Information från från

Transkript

1 Information från från Läkemedelsverket Årgång 24 supplement Årgång 26 september nummer juni 2015 sid 44 Läkemedelsbehandling av hepatit C-virusinfektion hos vuxna och barn behandlingsrekommendation Mot bakgrund av att flera direktverkande antivirala läkemedel har godkänts i EU samt att det har tillkommit nya behandlingsdata, arrangerade Läkemedelsverket i samverkan med RAV (Referensgruppen för antiviral terapi) ett expertmöte i april i syfte att ta fram en ny behandlingsrekommendation. Några av de viktigaste nyheterna är att gruppen patienter som är prioriterade för att få behandling har vidgats och att interferon inte längre anges som rekommenderat behandlingsalternativ, utan endast bör ges undantagsvis efter en individuell risk-nyttabedömning. sid 10 Tema: Kliniska prövningar och licenser Ett läkemedel som ges till en patient i Sverige måste vara godkänt för försäljning i vårt land, men vilka möjligheter finns om alla godkända behandlingsalternativ är uttömda eller om det behövs en specialanpassning av en produkt till en patient? I detta temanummer kan du läsa om vilka alternativ som då finns att tillgå, till exempel att pröva en produkt under utveckling inom ramen för en klinisk prövning eller ett compassionate use-program, eller att genom licensförskrivning tillhandahålla en godkänd produkt som saknar försäljningstillstånd i Sverige. Temat ger också en inblick i hur Läkemedelsverket handlägger och utreder dessa olika tillståndsansökningar samt ger tips och råd till den som planerar att ansöka om klinisk prövning för ett läkemedel eller en medicinteknisk produkt. sid 31 Hållbarhet i evighet? Läkemedels hållbarhet är en ständig källa till oro och diskussioner, där många åsikter och myter florerar. Ibland ser man jämförelser med livsmedel som man kan äta så länge de inte luktar eller smakar illa. Med läkemedel är det tyvärr lite svårare I denna artikel försöker vi reda ut begreppen om bland annat hållbarhetstid, förvaringsanvisning och användningstid, vilket kan passa bra nu i sommartider. sid 80 TLV informerar approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialogue directiv efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathics informati inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devic narcotics public health quality registration regulations reliability risk/benefit safety scientific standardisati transparency vigilance approvals authorisation clinical trials communication competence cosmetics dialog directives efficacy environment evaluation guidelines harmonisation health economics herbals homeopathi information inspection laboratory analysis market surveillance medicinal products medical devices narcotics

2 LEDARSIDA Tydligare prioriteringar i den nationella läkemedelsstrategin Ett viktigt uppdrag som Läkemedelsverket ansvarar för sedan ett antal år är den nationella läkemedelsstrategin (NLS). Effektiv och rationell läkemedelsbehandling, oavsett var man bor i landet, är viktigt för mig som tillförordnad generaldirektör på Läkemedelsverket. Därför är det glädjande att regeringen vill prioritera dessa frågor i den nationella läkemedelsstrategin och pekar ut arbetet för en mer jämlik vård i hela landet och innovation som viktiga fokusområden inom strategin. Läkemedelsverket kommer under de närmaste åren arbeta för att samarbetet mellan våra systermyndigheter blir tätare och mer effektivt. Jag tror att den svenska folk- och djurhälsan har mycket att vinna på ett mer utvecklat samarbete med framför allt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV), vården och landstingen. I höst kommer den nya handlingsplanen för det fortsatta arbetet med den nationella läkemedelsstrategin, ett arbete som är avgörande för den framtida läkemedelsanvändningen i Sverige. Här har Läkemedelsverket som expertmyndighet, med sin stora erfarenhet och medicinska expertis, en viktig roll. Läkemedelsbehandling vid hepatit C Nyligen godkändes flera nya läkemedel för behandling av infektion med hepatit C-virus (HCV). Läkemedelsverket har i samverkan med Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) tagit fram nya behandlingsrekommendationer som presenteras i detta nummer. En av nyheterna är att fler av de svårast leversjuka nu kan få effektiv behandling. I Sverige anmäls årligen cirka patienter med nyupptäckt HCVinfektion. Världshälsoorganisationen (WHO) beräknar att det i hela världen finns ungefär 170 miljoner HCV-infekterade. I Sverige uppskattas idag cirka personer vara drabbade. Tema kliniska prövningar och licenser Ett läkemedel som ges till en patient i Sverige måste vara godkänt för försäljning i Sverige, men vilka möjligheter finns det när alla godkända behandlingsalternativ är uttömda? I detta nummer kan du läsa om de alternativ som finns att tillgå, till exempel att pröva en produkt under utveckling inom ramen för en klinisk prövning eller ett compassionate use-program, eller att genom licensförskrivning tillhandahålla en godkänd produkt som saknar försäljningstillstånd i Sverige. Köpa läkemedel via internet Läkemedelsverket arbetar med att informera allmänheten om hur man handlar läkemedel på rätt sätt och om riskerna med att handla läkemedel från osäkra källor, till exempel via internet. För att få mer information om omfattningen av problemen och om hur konsumenter i riskzonen resonerar, genomförde Läkemedelsverket förra året en undersökning tillsammans med TNS Sifo. Sammanlagt deltog personer i undersökningen. Resultatet av undersökningen visade bland annat att 40 % av de tillfrågade kan tänka sig att köpa receptbelagda läkemedel utan recept på internet. Informationsbroschyr på 28 språk Det är kanske lite tidigt att börja prata om svampplockning redan nu i början av sommaren, men snart är svampsäsongen här igen. Giftinformationscentralen (GIC) jobbar kontinuerligt med att minska antalet förgiftningstillbud i samband med svampplockning. Idag är icke svensktalade personer och turister överrepresenterade när det gäller antalet inkomna svampförgiftningar. Därför har GIC tagit fram en informationsbroschyr som översatts till 28 språk, om Sveriges giftigaste svampar. Det och mycket mer kan du läsa om i detta nummer. Sommarhälsningar från Uppsala Inger Andersson Tillförordnad generaldirektör Foto: Sveriges lantbruksuniversitet (SLU). Ansvarig utgivare: Catarina Andersson Forsman Information från Läkemedelsverket Box 26, Uppsala Telefon Telefax E-post: tidningsredaktionen@mpa.se Redaktion: Kristina Bergström, Christina Hambn, Ulrika Jonsson, Helén Liljeqvist och Sophia Persson Käll. Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Medicinsk information ISSN Tryck: Taberg Media AB, 2015 Har du ändrat adress? Vill du ha tidningen till en ny adress ber vi dig skicka både din nya och gamla adress till oss via e-post eller brev. 2 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:2015

3 INNEHÅLL Innehåll Nyheter och rapporter Egenvård med receptfria läkemedel... 4 Strukturerade läkemedelssamtal på apotek... 6 Många kan tänka sig handla receptbelagda läkemedel på internet utan recept... 8 Tema kliniska prövningar och licenser: När godkända läkemedel inte räcker till Kliniska prövningar i Sverige Värt att veta för dig som vill utföra en klinisk prövning Ny förordning om kliniska läkemedelsprövningar Compassionate Use Programme möjlighet för allvarligt sjuka patienter att få tillgång till läkemedel under utveckling Licenser Extemporeläkemedel, lagerberedning och rikslicens Hållbarhet i evighet? Barn och läkemedel vilka kunskapsluckor prioriteras inom somatisk barnsjukvård? Frågor om läkemedel till barn och under graviditet och amning Ny typ av nagellack kan ge upphov till hudbesvär Brister i märkningen och flera förbjudna ämnen i hårfärgningsprodukter EMA rekommenderar att samtidig användning av vissa hepatit C-läkemedel och amiodaron undviks Förslag till utveckling av kommunikation om läkemedelssäkerhet Försäljning av paracetamol i tablettform i detaljhandeln upphör 1 november Läkemedelsverket fortsätter att hitta avvikelser vid apotek Nya åtgärder för att minska risken för osteonekros i käken med zoledronsyra och denosumab Uppdaterade råd för användning av höga doser ibuprofen Giftinformationscentralen Giftinformationscentralen Läkemedelsbehandling av hepatit C- virusinfektion hos vuxna och barn Behandlingsrekommendation Bakgrundsdokumentation Naturalförlopp och behandlingsindikationer vid hepatit C Behandling av kronisk hepatit C-virusinfektion med interferonfria regimer Behandling och uppföljning av hepatit C vid levercirros Antiviral behandling av patienter före och efter levertransplantation Läkemedel som ingår i interferonfria behandlingsregimer mot hepatit C-virusinfektion Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket informerar TLV informerar Biverkningsblanketter Biverkningsrapportering, djur Biverkningsrapportering Anmälan om negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter Frågor till Läkemedelsverket Frågor till Läkemedelsverket Tidigare utgivna nummer Tidigare utgivna nummer INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:2015 3

4 NYHETER OCH RAPPORTER Nyheter och rapporter Söker du nyheter om bristsituationer, indragningar eller säkerhetsfrågor? På vår webbplats, publicerar vi löpande information om detta, men även om större utredningar, lagändringar och mycket annat. Här följer artiklar om aktuella frågor vi vill informera om. Egenvård med receptfria läkemedel Läkemedelsverket har genom en rad studier sökt kartlägga användning, attityder, rådgivning och säkerhet rörande receptfria läkemedel, som har rapporterats till Socialdepartementet och publicerats i en rapport. Läkemedelsverkets (LV:s) uppdrag innebär att främja den svenska folkhälsan genom att den enskilda patienten och konsumenten ska få tillgång till läkemedel med god balans mellan nytta och risk. Detta innebär även att kontinuerligt följa upp säkerhets- och användningsmönster (Figur 1). I uppdraget ingår att besluta om marknadsföringstillstånd för receptfria läkemedel och godkänna försäljningsställen. När ett företag ansöker om receptfri status, görs en effektoch säkerhetsbedömning av aktuellt läkemedel. Det görs även en bedömning av om de sjukdomar och besvär som de aktuella läkemedlen är avsedda att användas för är lämpliga för egenvård. Beslutet fattas för varje enskild produkt, det vill säga för ett specifikt läkemedels beredningsform, styrka och förpackning, vilket innebär att samma läkemedelssubstans kan vara receptbelagd för en styrka men receptfri för en annan. Tillgängligheten av receptfria läkemedel har ökat i samband med att regeringen beslutade tillåta andra aktörer än öppenvårdsapotek, att från och med den 1 november 2009 sälja vissa receptfria läkemedel. Det är också en pågående trend sedan länge att fler läkemedel blir receptfria. Figur 1. Ett läkemedels livscykelperspektiv. Det förekommer att receptfria läkemedel förskrivs på recept och då dokumenteras det i journalens läkemedelslista, men majoriteten av de receptfria läkemedel som används finns inte med i journalen eftersom det är konsumenten själv som initierat användningen i egenvårdssyfte. Det är bara de läkemedel som har hämtats ut mot recept på ett apotek som registreras i Socialstyrelsens läkemedelsregister. Uppföljning och utvärdering av läkemedelsanvändning har traditionellt i första hand berört receptbelagda läkemedel. Syftet med den rapport som Läkemedelsverket genomfört är att kartlägga användning, attityder, rådgivning och säkerhet för receptfria läkemedel. Kartläggningen har skett mellan 2008 och 2013, det vill säga till övervägande del sedan vissa receptfria läkemedel får säljas i butiker utanför apotek. Läkemedelsverket vill med rapporten skapa ett underlag för fortsatt uppföljning av användningen av receptfria läkemedel för att bidra till en ökad patientsäkerhet och nytta. Den färdiga rapporten publicerades i sin helhet i samband med att den skickades in till Socialdepartementet i början av juni 2015 och den återfinns på Läkemedelsverkets webbplats, Med rapporten vill vi skapa ett underlag för fortsatt uppföljning av användningen av receptfria läkemedel Totalt har sex delstudier genomförts, där data har samlats in under olika perioder mellan 2008 och 2013 (Figur 2). Den första delstudien beskriver användningen av receptfria läkemedel i den allmänna befolkningen över 18 år. Delstudie 2 studerar ungdomars attityder till användningen av receptfria smärtläkemedel. I delstudie 3 observeras rådgivning kring användningen av receptfria läkemedel, dels på apotek och dels inom detaljhandeln. I delstudie 4 analyseras de frågor som allmänheten ställer till olika callcenter avseende receptfria läkemedel. I delstudie 5 beskrivs de biverkningsrapporter gällande receptfria läkemedel som konsumenterna själva anmält. Delstudie 6 är en översikt över förfrågningarna till Giftinformationscentralen (GIC) om negativa effekter som förgiftningar av receptfria substanser. Nedan sammanfattas rapportens resultat avseende receptfria läkemedel och användning, attityder, rådgivning och säkerhet. 4 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:2015

5 NYHETER OCH RAPPORTER Figur 2. Ingående delstudier i kartläggningen av receptfria läkemedel. 6. Samtal till Giftinformationscentralen om tillbud och förgiftningar 5. Konsumentrapporter om biverkningar 1. Allmänhetens användning och riskbedömning Kartläggning av receptfria läkemedel: användning, attityder, rådgivning och konsekvenser 4. Allmänhetens frågor till callcenter 2. Ungdomars uppfattning om läkemedel med fokus på receptfria analgetika 3. Försäljning av receptfria läkemedel hur gör personalen? Användning Baserat på en befolkningsenkät köper en majoritet av vuxna oftast sina receptfria läkemedel på apotek och de vanligaste motiven för val av inköpsställe är i fallande ordning: gammal vana, rådgivning, sortiment samt förtroende för personalen. För dem med hemmaboende barn är även öppettiderna ett skäl för val av inköpsställe. De flesta vuxna uppger att de har minst ett receptfritt läkemedel hemma, åtminstone något mot värk och feber. Utifrån en fokusgruppsstudie uppgav flickor i större utsträckning än pojkar att de använder läkemedel mot värk och feber och även på andra indikationer, till exempel för att må allmänt bättre, för att bli lugna eller för att sova bättre. Ungdomar uppgav även att det är lätt att få tag på receptfria läkemedel och att de framför allt får sina läkemedel av föräldrarna. Attityder Utifrån befolkningsenkäten anser få vuxna att receptfria läkemedel är helt ofarliga, oavsett hur de används. Nästan hälften instämmer i att det finns risker med receptfria läkemedel även då man följer anvisningarna på förpackningen. Dock tycker en majoritet att receptfria läkemedel inte bara ska användas på apoteks- eller sjukvårdspersonals rekommendation. I fokusgruppsstudien framkom att ungdomar anser att de känner till det de behöver veta om läkemedel mot värk och feber, men de hade samtidigt många frågor om hur de skulle användas. Ungdomar tror att de ibland kan ta läkemedel för ofta utan att vara medvetna om det själva. Vanor för hur receptfria läkemedel används grundläggs genom föräldrarnas användningsmönster. Rådgivning Baserat på befolkningsenkäten anger en stor majoritet att de frågar på apotek om de undrar över användning av receptfria läkemedel. Den näst vanligaste informationskällan är texten på läkemedelsförpackningarna och bipacksedlarna. Utifrån en observationsstudie framkom uppgifter om att personalens rådgivning inom såväl apotek som i detaljhandeln har brister och kan förbättras. Personalen på apotek ställde för få frågor i samband med de observerade scenarierna. I detaljhandeln får inte personalen ge råd om läkemedel, men där gavs förslag på läkemedel under graviditet vid över hälften av besöken som rörde detta scenario. Dessutom gav personalen i detaljhandeln ibland felaktiga råd och hänvisade oftast inte vidare till apotek eller sjukvård, när detta skulle ha gjorts. Cirka hälften av alla frågor till callcentren rör receptfria läkemedel mot värk och feber. Ungdomar är den åldersgrupp som i minst utsträckning vänder sig till callcenter. De uppger också att de inte heller får någon information i skolan om receptfria läkemedel. Det framkom i fokusgrupperna att de i stället får information om de receptfria läkemedel de använder från sina föräldrar. De flesta frågor till Läkemedelsupplysningen på Läkemedelsverket rörde eventuella risker för interaktion, medan frågorna till 1177 Vårdguiden, som ger sjukvårdsrådgivning och information, mestadels handlade om biverkningar och dosering. Säkerhet Det var få biverkningsrapporter (4 %) från konsumenter av läkemedel som köptes utan recept. En tiondel av dessa bedömdes som allvarliga. De biverkningsrapporter som kom in rörde till övervägande del kvinnor. Eftersom det var få inkomna rapporter, är det svårt att dra några slutsatser om biverkningsmönster. Var sjätte fråga till alla callcenter gällde redan inträffade biverkningar. En tredjedel av alla frågor om förgiftningar eller tillbud till GIC från vårdpersonal och allmänhet rör receptfria substanser. En av de vanligaste orsakerna till tillbudet är olycksfall, bland annat på grund av att det aktuella läkemedlet troligen förvaras lättillgängligt. I befolkningsstudien uppgav en femtedel att de förvarar sina receptfria läkemedel inlåsta, men de flesta receptfria läkemedel förvaras lättillgängligt, till exempel i badrumsskåpet. Hälften av alla samtal till GIC om receptfria substanser handlar om medel mot värk och feber och den i särklass vanligaste substansen som samtalen gäller är paracetamol. Antalet samtal med tillbud/förgiftningar med paracetamol ökade under studieperioden med 25 %. Läkemedelsverkets slutsatser Resultatet visar som förväntat att användningen av receptfria läkemedel är vanlig i Sveriges befolkning samt att dessa läkemedel i huvudsak används på ett ändamålsenligt sätt. Kartläggningen indikerar brister avseende förvaring och kassation av receptfria läkemedel ungdomars användning av receptfria läkemedel mot värk och feber rådgivningen på apotek och dagligvaruhandelns följsamhet till rådande regelverk vad gäller hänvisning till apotek och hälso- och sjukvård användningen av paracetamol. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:2015 5

6 NYHETER OCH RAPPORTER Strukturerade läkemedelssamtal på apotek Strukturerade läkemedelssamtal syftar till att öka patientens förståelse för sin behandling, stödja följsamheten och undvika felaktig läkemedelsanvändning. Läkemedelsverket har kartlagt genomförbarheten av strukturerade läkemedelssamtal på apotek, och kommit fram till att samtalen går att genomföra, men att det bland annat förutsätter att apoteken har tillräckliga resurser för att genomföra samtalen samt att de identifierade juridiska frågorna utreds. Rapporten som beskriver pilotstudien skickades in till Socialdepartementet den 15 december 2014 och den finns också att läsa på Läkemedelsverkets webbplats Läkemedelsverket (LV) fick den 28 februari 2013 i uppdrag att initiera och utvärdera en försöksverksamhet med strukturerade läkemedelssamtal på apotek. Försöksverksamheten skulle utformas för en avgränsad patientgrupp och syfta till att uppnå ökad följsamhet till ordinerad behandling. I uppdraget ingick också att göra en bedömning av behovet av förändringar i befintlig lagstiftning, särskilt bestämmelser om sammanhållen journalföring i patientdatalagen (2008:355), till följd av en utbyggd verksamhet med strukturerade läkemedelssamtal på apotek. Uppdraget delrapporterades i form av en kunskapsöversikt den 27 september 2013 (se Delrapport om strukturerade läkemedelssamtal på apotek på Kunskapsöversikten baserades på en kartläggning av litteraturen samt på information inhämtad vid samrådsmöten och studiebesök. Efter en avstämning med Socialdepartementet begränsades försöket med strukturerade läkemedelssamtal på apotek till en studie av om det är möjligt att genomföra strukturerade läkemedelssamtal på svenska apotek. Dessutom beslutades att ingen informationsöverföring mellan apotek och förskrivare skulle ske inom ramen för studien på grund av begränsningar i resurser. Samråd skulle genomföras med bland annat företrädare för läkar- och farmaceutprofessionerna samt med företrädare för patientorganisationer. Skillnaden mellan ordinarie receptexpediering och den begränsade variant av strukturerade läkemedelssamtal som testades i denna studie är att man i de strukturerade läkemedelssamtalen specifikt eftersträvar samsyn mellan farmaceut och patient avseende åtgärder för att förbättra följsamheten till ordinerad behandling, vidare att samtalen sker på bokad tid, att man dokumenterar samtalets innehåll på individnivå och att det första samtalet följs upp med ytterligare ett bokat samtal. Studien omfattade patienter med receptförskrivna läkemedel mot astma eller kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) som hämtade ut sina läkemedel på ett av de apotek som ingick i studien, oberoende av om receptet var förskrivet för första gången eller inte. Interventionen (se Figur 1) innebar att patienten deltog i ett första samtal med en farmaceut om användningen av sina läkemedel mot astma eller KOL samt ett uppföljningssamtal efter 1 2 veckor, med fokus på följsamhet till ordinerad behandling inklusive hinder för följsamheten, till exempel bristande inhalationsteknik. Samtalen genomfördes huvudsakligen på öppenvårdsapotek och, när det gäller uppföljningssamtal, i vissa fall per telefon. Samtalen genomfördes på ett strukturerat sätt, baserat på en särskilt framtagen intervjuguide och dokumenterades skriftligt. Rapporten omfattar också information om de faktorer som kan tänkas påverka en eventuell implementering och långsiktig användning av strukturerade läkemedelssamtal på svenska apotek. Information om eventuella påverkande faktorer samlades in med hjälp av enkäter bland deltagande farmaceuter och patienter och dessutom via intervjuer med tio läkare. Vidare samlades information in vid utvärderingsseminarier med farmaceuter, Sveriges Apoteksförening och Läkemedelsakademin samt vid de samråd med företrädare för apoteksbranschen, läkar- och farmaceutprofessionerna, patientorganisationer och myndigheter som hölls före och efter studiens genomförande. Figur 1. Flödesschema för strukturerade läkemedelssamtal på apotek. Dag 0 Dag 7 14 Dag Inom 1 vecka Patient besvarar en webbenkät 1 2 veckor efter första samtalet Patient hämtar ut astma/kolläkemedel på apotek Farmaceut beskriver SLSstudien och tillfrågar patient om deltagande Patient tackar JA Tid bokas för första samtalet 1 2 veckor efter tackat JA Första samtal på apotek Andra samtalet på apotek eller via telefon Inom 1 vecka Patient tackar NEJ Läkemedel expedieras som vanligt vid nästa apoteksbesök Tid bokas för andra samtalet Studien avslutas Patient besvarar en webbenkät 6 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:2015

7 NYHETER OCH RAPPORTER Figur 2. Processen för det ursprungliga respektive det reviderade uppdraget som blev en pilotstudie av genomförbarhet. Uppdraget i sin ursprungliga form samverkan (remittering och återkoppling) med förskrivare ingår Det som genomförts Reviderat uppdrag - strukturerade läkemedelssamtal på apotek - ingen samverkan (remittering och återkoppling) med förskrivare Remittering från förskrivare alt. samråd med förskrivare avseende inkludering av specifik patient Inkludering av patienter på apotek Genomförande av samtal mellan farmaceut och patient på apotek Dokumentering av samtalens innehåll av farmaceut på apotek Återkoppling till förskrivare Det som genomförts Kartläggning bl.a. genom samråd av faktorer som kan påverka en eventuell implementering och långsiktig användning av strukturerade läkemedelssamtal på svenska apotek. Resultat I studien deltog 43 apotek med 66 farmaceuter under tre månader våren Data rapporterades från 36 apotek för 901 patienter. Av dessa patienter var det 338 som inte uppfyllde inklusionskriterierna, 321 som tackade nej till att delta och 242 som tackade ja. Av de 242 patienter som tackade ja deltog 196 i det första och 169 också i det andra samtalet. Tiden för inkludering i interventionen var i genomsnitt 9 minuter och tiden det tog att genomföra båda samtalen inklusive dokumentering av samtalets innehåll i intervjuguiden var i genomsnitt 43 minuter. Patienterna som deltog i de strukturerade samtalen tyckte att kontakten med farmaceuten var god (83 %) och att det som de upplevde som det viktigaste avseende deras läkemedelsanvändning togs upp under samtalet (98 %), samt att antalet samtal var lagom många (98 %). Nästan 90 % kunde tänka sig att delta i liknande samtal framöver och nästan 70 % av patienterna tyckte att deras läkare skulle kunna ha nytta av informationen från samtalen på apoteket. Vidare ansåg 80 % av patienterna att informationen från samtalen skulle kunna dokumenteras i den elektroniska patientjournalen. Både patienterna och farmaceuterna bedömde att de strukturerade läkemedelssamtalen var till nytta för patienternas användning av deras läkemedel mot astma eller KOL. Baserat på en sammanställning av avidentifierade patientfall uttryckte de tillfrågade läkarna att informationen från samtalen kunde vara till nytta i vården av patienter. En eventuell implementering och långsiktig användning av strukturerade läkemedelssamtal på svenska apotek underlättas av att såväl deltagande patienter som farmaceuter bedömde att patienterna hade nytta av samtalen i användning av sina läkemedel. Detta var en av synpunkterna som framkom i intervjuer med patienter, farmaceuter och vid de genomförda samråden. Vidare uttryckte patientorganisationerna en positiv inställning till den genomförda varianten av strukturerade samtal; de ville bland annat att patienten skulle kunna ta initiativ själv. Företrädare för apoteksbranschen uttryckte också en positiv inställning till samtalsmodellen. Detsamma gäller de myndigheter som var med på samrådsmötena, medan företrädare för läkarorganisationerna var mer tveksamma och kritiska. Samtalens mål är att förbättra följsamheten I samråden och intervjuerna framkom även att en implementering och långsiktig användning av de strukturerade samtalen skulle underlättas av om resurserna på de enskilda apoteken för denna typ av verksamhet upplevdes vara tillräckliga och om fler apotek hade tillgång till avskilt utrymme för samtal. Vidare skulle det underlättas om samverkan med förskrivare kunde ske, och då helst på ett tidseffektivt sätt genom till exempel elektronisk överföring av information avseende remittering av patienter till samtalen och återkoppling av samtalens innehåll till förskrivare. Vid samråden framkom tveksamheter från flera av aktörerna till att den lagstiftning som gäller för hälso-och sjukvården skulle omfatta de strukturerade samtalen. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:2015 7

8 NYHETER OCH RAPPORTER Läkemedelsverkets slutsatser Läkemedelsverket har genomfört en studie med strukturerade läkemedelssamtal på apotek med momenten involvering och inkludering av patienter, genomförande av två samtal och dokumentering av samtalen. Studien omfattade inte samverkan med förskrivare. Resultatet visar att den begränsade variant av strukturerade läkemedelssamtal som prövats går att använda med de begränsningar som redovisas i rapporten. Resultat från intervjuer, utvärderingsseminarier och samråd visar att en implementering och långsiktig användning av strukturerade läkemedelssamtal skulle underlättas av samverkan med förskrivare, dessutom av om apoteken hade tillräckliga resurser samt tillgång till ett användarvänligt och informationssäkert elektroniskt system för dokumentering och återkoppling av samtalen. I rapporten redogörs för vissa juridiska frågeställningar som har identifierats. Om samtalen genomförs i samverkan med förskrivare bör det enligt Läkemedelsverket närmare utredas om hälso- och sjukvårdslagstiftningen är den lämpligaste och mest ändamålsenliga regleringen av strukturerade läkemedelssamtal eller om det hellre bör införas regler som är anpassade till de förhållanden som gäller för apoteksverksamheten. Även i övrigt bör frågan om vilken reglering av de strukturerade läkemedelssamtalen som är mest ändamålsenlig närmare övervägas vid en eventuell implementering av de strukturerade läkemedelssamtalen. Läkemedelsverket tar inte ställning till om strukturerade läkemedelssamtal bör genomföras eller inte, det är endast genomförbarheten som har utretts. Arbetet har inte heller i detalj omfattat dokumenterade effekter av de strukturerade samtalen på patientnivå, till exempel påverkan på följsamhet till behandling eller patientens hälsostatus. Det är viktigt att notera att denna studie är en pilotstudie (Figur 2) som bidrar med en pusselbit, men att effekten av interventionen måste undersökas vidare. Många kan tänka sig handla receptbelagda läkemedel på internet utan recept En undersökning som Läkemedelsverket låtit göra visar att 40 % av de tillfrågade kan tänka sig att köpa receptbelagda läkemedel utan recept på internet. Det gäller bland annat läkemedel för behandling av värk, sömnproblem och infektioner. Bakgrund Sedan snart tio år har det varit möjligt att köpa receptbelagda läkemedel lagligt via internet i Sverige. Idag säljer alla apotekskedjor i Sverige läkemedel på detta sätt. Några siffror över omsättningen finns dock inte offentliggjorda. Samtidigt finns en uppsjö av webbplatser som inte tillhör godkända apotek och som utan tillstånd och tillsyn säljer receptbelagda läkemedel. Figur 1. Kan du tänka dig att köpa följande typer av receptbelagda läkemedel på internet, utan recept från sjukvårds- eller tandvårdspersonal? % Tveksamt, vet ej Kan tänka mig att köpa regelbundet Kan tänka mig att köpa då och då Kan tänka mig att köpa någon enstaka gång Kan inte tänka mig att köpa Hosta/luftrörsbesvär Smärta och värk Antibiotika/penicillin Potensmedel Sömn/insomning Ångestdämpande Bantningspiller Klimakteriebesvär P-piller Antidepressiva medel Prostatabesvär ADHD-läkemedel Injektion skönhet Hjärt-/kärlbesvär Dopningspreparat 8 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:2015

9 NYHETER OCH RAPPORTER Läkemedelsverket bedriver sedan snart tio år ett arbete för att informera allmänheten om hur man handlar läkemedel på rätt sätt och om riskerna med att handla läkemedel från osäkra källor, till exempel på internet. För att få mer information om omfattningen av problemen och om hur konsumenter i riskzonen resonerar, lät Läkemedelsverket i höstas TNS Sifo genomföra en webbaserad undersökning med vuxna personer bosatta i Sverige. Många kan tänka sig köpa receptbelagda läkemedel utan recept få har gjort det Av de tillfrågade uppger 1 % att man handlat receptbelagda läkemedel mot hosta, potensproblem och smärta på internet utan recept. Samtidigt uppger 40 % av de tillfrågade att man kan tänka sig att handla läkemedel från någon av de uppräknade grupperna av receptbelagda läkemedel på internet utan recept. Exempelvis kan 22 % av dem som svarat tänka sig att köpa receptbelagda läkemedel mot smärta och värk (Figur 1). Unga män bosatta i storstäder är mer benägna att handla receptbelagda läkemedel på internet utan recept än andra. Trots att många uppenbarligen är beredda att göra detta uppger ändå många att de är väl medvetna om riskerna. Nätapotek som tillhandahåller recept Det är osäkert hur den svarande uppfattat vad som är att handla utan recept. Idag finns det internetapotek i andra EU-länder som säljer receptbelagda läkemedel i samband med online-konsultation utan att det behöver vara i strid med gällande nationella regler. Köparen får fylla i ett antal frågor om sin hälsa på webbplatsen i samband med läkemedelsköpet, och i paketet som sedan kommer hem i brevlådan följer det med ett recept utskrivet av internetapotekets läkare. Även i Sverige förekommer förskrivning av läkemedel på distans via webbplatser, men Läkemedelsverket har inte sett detta kombineras med läkemedelsförsäljning. Det är oklart hur vanligt förekommande online-konsultation är och om företeelsen påverkat utfallet i undersökningen. Det går dock att konstatera att 13 % av de tillfrågade anger att det är viktigt för dem att nätapoteket också tillhandahåller receptet. Av dem som handlat receptbelagda läkemedel på internet anger 6 % Jag behöver inte träffa en läkare först som ett skäl att handla receptbelagda läkemedel på internet. Den nationella apotekssymbolen visar vägen Internetförsäljning av läkemedel kan ha fördelar för konsumenten, men budskapet till konsumenten är enkelt. Det går inte att med blotta ögat se om läkemedel har bra kvalitet eller inte. Enda sättet att veta vad man får är att handla från rätt kanaler. Receptbelagda läkemedel får bara säljas av godkända apotek. Alla godkända apotek i Sverige ska skylta med den nationella apotekssymbolen (Figur 2), även på apotekskedjornas webbplatser. I sommar införs dessutom en ny och klickbar symbol, som alla som har rätt att sälja läkemedel på internet inom EU ska skylta med. Läs hela rapporten om undersökningen på Läkemedelsverkets webbplats: fliken Publikationer/Rapporter/Kontroll av läkemedelsprodukter och narkotika/ Figur 2. Den nationella apotekssymbolen. Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:2015 9

10 NYHETER OCH RAPPORTER Tema kliniska prövningar och licenser: När godkända läkemedel inte räcker till Enligt lagstiftningen måste ett läkemedel som ska ges till en patient i Sverige vara godkänt för försäljning i vårt land. Men vad finns det för möjligheter om alla godkända behandlingsalternativ är uttömda eller om det behövs en specialanpassning av en produkt till en patient? I detta temanummer ger Enheten för kliniska prövningar och licenser en överblick över de alternativ som då finns att tillgå och de krav som gäller för att få tillstånd från Läkemedelsverket för att till exempel inom ramen för en klinisk prövning eller ett så kallat compassionate use-program, få möjlighet att pröva en produkt under utveckling. Eller för att genom licensförskrivning få tillhandahålla en godkänd produkt som saknar försäljningstillstånd i Sverige. Temat ger också en inblick i hur Läkemedelsverket handlägger och utreder dessa olika tillståndsansökningar samt ger tips och råd till den som planerar att ansöka om klinisk prövning för ett läkemedel eller en medicinteknisk produkt. Vi vill också uppmärksamma att den EU-gemensamma lagstiftningen för såväl läkemedel som medicintekniska produkter har genomgått eller genomgår förändringar som kommer att implementeras inom några år. I detta nummer ger vi en uppdatering av vad den nya EU-förordingen för kliniska läkemedelsprövningar, (EU) nr 536/2014, kommer att innebära för framtida ansökningar om klinisk prövning. Kliniska prövningar i Sverige Antalet kliniska läkemedelsprövningar har minskat i Sverige sedan mitten av 2000-talet. Hur ser den senaste statistiken på området ut och kan vi säga något om framtidens prövningar? Vad gör Läkemedelsverket för att stärka den kliniska forskningen i Sverige? Detta är frågor vi försöker besvara i denna artikel. Inledning Kliniska prövningar utgör en viktig del i utvecklingen av nya ändamålsenliga läkemedel och medicintekniska produkter samt för att följa upp användningen av dessa produkter inom vården. Som en del av det medicinska utvecklingsarbetet bidrar dessutom de kliniska prövningarna till samhällsnyttan genom att främja kompetensutveckling och utbildning inom såväl hälso- och sjukvården som universitet och högskolor. Under många år har antalet kliniska läkemedelsprövningar i Sverige minskat (se Figur 1). Främst är det de företagssponsrade prövningarna som har gått ned. Detta beror bland annat på en kombination av att de globala läkemedelsföretagen i större utsträckning koncentrerar prövningar till färre länder och till tillväxtmarknader samt att det är svårt att få utrymme för klinisk forskning inom svensk sjukvård. Figur 1. Antal inkomna ansökningar om klinisk läkemedelsprövning åren Källa: EudraCT/Läkemedelsverket. 10 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:2015

11 NYHETER OCH RAPPORTER Nationellt engagemang för att stärka den kliniska forskningen i Sverige För att vända denna trend samt främja den kliniska forskningen i Sverige gjordes under två resultatorienterade utredningar: Prövningar för svensk medicin, lett av Kungl. Ingenjörsvetenskapsakademien (1), samt Ingrid Petersons statliga utredning Starka tillsammans 2). Båda initiativen som involverat såväl hälso- och sjukvård, akademi, industri som myndigheter, däribland Läkemedelsverket pekar på vikten av att förbättra samarbete och samordning för att stimulera klinisk forskning. Ett antal konkreta förslag finns för att vända den negativa trenden. Bland annat har ett nationellt center för klinisk forskning inrättats i Göteborg med uppgift att bland annat samordna de regionala noderna för kliniska prövningar som finns kopplade till universitetssjukhusen. Utredningarna har också visat på att det finns utrymme att förbättra de regulatoriska processerna och det nationella samarbetet mellan myndigheter. Implementering av ny lagstiftning om kliniska läkemedelsprövningar inom de kommande åren förväntas bidra med sådan förbättring, bland annat genom att en koordinerad handläggning av ansökningar om kliniska prövningar mellan Läkemedelsverket och berörd etikprövningsnämnd införs. Om man genomför en klinisk prövning i mer än ett europeiskt land kommer sökanden enbart att behöva göra en ansökan via en gemensam EU-portal. Mer om den nya lagstiftningen finns att läsa i artikeln Ny förordning om kliniska läkemedelsprövningar i detta nummer. Ett antal konkreta förslag finns för att vända den negativa trenden Nationell statistik och tendenser på området kliniska prövningar Läkemedelsverkets statistik för kliniska prövningar under en 10-årsperiod Läkemedelsprövningar Vi följer kontinuerligt utvecklingen av kliniska läkemedelsprövningar genom att studera statistik från den så kallade EudraCT-databasen som samlar data från alla ansökningar om kliniska läkemedelsprövningar som görs i Europa. Då relativt få ansökningar avslås (cirka 1 2 % per år) ger denna statistik en god uppfattning om antalet kliniska läkemedelsprövningar som påbörjas i Sverige. Som nämnts ovan visar statistiken på en nedgång av antalet företagsprövningar under de senaste tio åren (Figur 1). Idag hanterar vi strax under 300 ansökningar per år jämfört med drygt 400 för tio år sedan. Den markanta minskningen under åren tror vi främst reflekterar det allmänna ekonomiska läget i Europa under den tiden. I kontrast till företagssponsrade prövningar under de senaste tio åren har antalet kliniska läkemedelsprövningar från akademiska prövare inte följt samma nedåtgående trend. Med viss fluktuation har antalet akademiska prövningar legat relativt stabilt runt cirka 80 prövningar per år (variation mellan 66 prövningar år 2011 och 95 prövningar år 2011). Det är också värt att poängtera att även om den totala minskningen av prövningar nationellt är oroväckande, så är Sverige sett till befolkningsantal ändå fortfarande att betrakta som ett betydelsefullt land för klinisk prövning. Medicintekniska prövningar Läkemedelsverket handlägger och utreder även anmälningar om kliniska prövningar med medicintekniska produkter. Här har antalet anmälningar legat på runt anmälningar per år (se Tabell I) och det finns inga tydliga tecken på trendbrott inom detta område. En ny förordning för medicintekniska produkter är under förhandling inom unionen som bland annat berör kliniska prövningar av dessa produkter. Det kommer dock att dröja några år innan den förordningen är på plats och vi vet hur den kommer att påverka det medicintekniska området. Tabell I. Antal anmälningar om klinisk prövning med medicinteknisk produkt. År Antal inkomna anmälningar Källa: Läkemedelsverket. Statistik och tendenser för prövningar i tidig respektive sen fas Den nedgång vi sett i antalet prövningar i Sverige har berört prövningar i alla faser, men har under åren varit särskilt markant för prövningar i fas I och fas IV (Figur 2). För prövningar i tidig fas var AstraZenecas beslut att flytta fas I-studier från Sverige till andra regioner i världen samt den efterföljande nedläggningen av Quintiles fas I-enhet i Sverige troligtvis viktiga bidragande orsaker. Under 2012 och 2013 observerades en nedgång också av akademiska fas I-studier (Figur 3). Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket finns på INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:

12 NYHETER OCH RAPPORTER Figur 2. Antal ansökningar företagssponsrade kliniska läkemedelsprövningar i Sverige Källa: EudraCT/Läkemedelsverket. Figur 3. Antal ansökningar om akademiska kliniska läkemedelsprövningar i Sverige Källa: EudraCT/Läkemedelsverket. Enligt EudraCT-statistik från 2014 handlade vi under det gångna året 274 ansökningar om klinisk läkemedelprövning, varav 193 gällde företagsponsrade prövningar och 81 akademiska prövningar. Det är återigen de företagssponsrade prövningsansökningarna som minskat ytterligare något jämfört med 2013 (218 ansökningar av 295 handlagda ansökningar). Denna nedgång är framför allt kopplad till en nedgång av företagssponsrade fas II-prövningar (Figur 2). Orsaken bakom denna nedgång är i dagsläget oklar. När det gäller de akademiska prövningarna visar statistiken från 2014 på en återhämning av den tidigare nedgången i tidig fas (Figur 3). Om denna tendens fortsätter vore det mycket positivt ur ett nationellt perspektiv eftersom kompetensen inom tidig läkemedelsutveckling är viktig att bibehålla i Sverige. När det gäller prövningar i sen fas (III och IV) har andelen fas III-studier (som också är den vanligaste prövnings-typen) legat relativt konstant på cirka 140 stycken per år under perioden För fas IV-prövningar noterades en nedgång under 2012 av såväl industrisponsrade som prövarinitierade studier som sedan återhämtat sig till en nivå på 50 prövningar sammanlagt per år. Intressant för 2014 är en tendens till ökad andel industrisponsrade fas IV-prövningar. 12 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:2015

13 NYHETER OCH RAPPORTER Figur 4. Fas I-prövningar i Sverige med produkt av biologiskt respektive kemiskt ursprung. Källa: EudraCT/Läkemedelsverket. Vilka typer av produkter och nya terapier studeras i prövningar i tidig fas? Vi har också gjort en närmare genomgång av statistiken med fokus på ansökningar om fas I-studier under de senaste fem åren, för att få en uppfattning om vilka typer av produkter eller inom vilka områden nya terapier är att vänta (Figur 4). Det vi ser är kanske inte oväntat en trend mot en ökad andel produkter av biologiskt ursprung (till exempel monoklonal antikropp eller annat rekombinant protein, vaccin eller läkemedel för avancerad terapi). Hela 50 % (16/32) av ansökningarna om fas I under 2014 gällde utvärdering av ett sådant prövningsläkemedel. Ökningen av denna typ av produkt är inte lika tydlig sett till antalet prövningar, vilket indikerar en numerär minskning av prövningar med produkter av kemiskt ursprung. Bland terapiområdena dominerar onkologiområdet (cirka en tredjedel av prövningarna), följt av neurologiska eller psykiatriska indikationer och hjärta/kärl. Hela 50 % av ansökningarna om fas I under 2014 gällde utvärdering av produkter av biologiskt ursprung Framtidens prövningar Vilka typer av prövningar förutser vi kommer att öka under de kommande åren? Avancerade terapier De senaste årtiondenas snabba utveckling inom bioteknologi och regenerativ medicin har lett till utveckling av nya avancerade terapier såsom genterapi, cellterapi och vävnadstekniska produkter och, med dessa, möjligheten att erbjuda helt nya behandlingsmöjligheter för tidigare svårbehandlade sjukdomar. En stor del av denna utveckling drivs av akademisk forskning, även om de globala läkemedelsföretagen på senare år visat ett ökat intresse för denna produktgrupp. I och med implementeringen av den EU-gemensamma förordningen om läkemedel för avancerad terapi (1394/2007) för sex år sedan klassas många av dessa terapier som läkemedel. Detta innebär bland annat att man, för en systematisk klinisk utvärdering av en sådan produkt i Sverige, behöver ansöka om tillstånd för klinisk läkemedelsprövning från Läkemedelsverket. Som följd av detta har vi också sedan 2009 sett en ökning av prövningsansökningar som gäller avancerad terapi, även om dessa typer av produkter fortfarande utgör en relativt liten andel av alla prövningar (cirka 4 6 ansökningar per år av cirka 300 totalt). Även om antalet prövningar med läkemedel för avancerad terapi fortfarande är relativt få har vi under de senaste åren, på såväl nationell som europeisk nivå, sett en tydlig ökning av rådgivningar som rör tidiga utvecklingsprogram för dessa produkter (källa: Läkemedelsverket/EMA). Detta visar på en växande aktivitet inom området och ger en indikation om att antalet ansökningar om prövningar med läkemedel för avancerad terapi kommer att öka under de närmaste åren. Registerstudier I Skandinavien och inte minst i Sverige finns ett stort antal patientregister inom vården. Ett mindre antal av dessa så kallade kvalitetsregister innehåller data om läkemedel och deras effekter. De senaste åren har intresset ökat för att använda dessa register i kliniska studier för att kunna utvärdera behandlingar i ett större patientmaterial i klinisk praxis. Framför allt används registren i icke-interventionella studier som inte kräver tillstånd från Läkemedelsverket, men vi har också under de senaste åren sett en del ansökningar om klinisk läkemedelsprövning från både akademiska prövare och läkemedelsindustri, där insamling av data är tänkt att ske genom befintliga eller nyskapade register. Randomiserade registerstudier (RRCT) är exempel på en typ av klinisk prövning som innebär att patienter i den vanliga sjukvården randomiseras till olika behandlingar, men där resultatet av behandlingen följs upp inom ramen för ett befintligt register med patientdata. INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:

14 NYHETER OCH RAPPORTER Vi ser, utifrån förfrågningar, att gränsdragningen mellan vad som kräver tillstånd för klinisk läkemedelsprövning och vad som inte kräver tillstånd från Läkemedelsverket är oklar för många. Läkemedelsverkets föreskrift (LVFS 2011:19) om kliniska läkemedelsprövningar på människor beskriver vad som är en klinisk läkemedelsprövning. Vill man få det ytterligare belyst har EU-kommissionen tagit fram ett dokument med frågor och svar, i vilket man också kan hitta ett beslutsträd som stöd för när en studie är att betrakta som en klinisk läkemedelsprövning (3). Vi bidrar med expertkunskap om tidig läkemedelsutveckling vid vetenskaplig eller regulatorisk rådgivning Hur kan Läkemedelsverket stödja kliniska prövningar i Sverige? Som en del av vårt övergripande mål arbetar vi på Läkemedelsverket och Enheten för kliniska prövningar kontinuerligt för att på olika sätt förbättra stödet till dem som vill göra kliniska läkemedelsprövningar i Sverige. Även om vi inte kan sänka våra krav på en produkts kvalitet, effekt och säkerhet kan vi, genom att ge relevant och lättillgänglig information om regelverket, möjliggöra för sökanden att göra rätt från början när prövningen utformas och ansökningsdokumentationen sätts samman. På så sätt så kan många onödiga frågor undvikas och fler prövningar godkännas redan efter 30 dagar. För närvarande pågår bland annat arbete med att utöka enhetens webbplats med relevant och bra information som rör kliniska prövningar För att ytterligare stärka stödet till klinisk prövning har vi etablerat ett samarbete med de regionala noderna för kliniska prövningar. Vi är ofta ute och föreläser om god klinisk sed (GCP) och regelverk för kliniska prövningar, till exempel i Läkemedelsakademins regi. När det gäller våra bedömningar har vi internationellt överenskomna riktlinjer att förhålla oss till. Sådana riktlinjer utvecklas kontinuerligt, om än långsamt, baserat på vetenskapligt grundade erfarenheter där Läkemedelsverket är engagerat i normerande arbete på EU-nivå. En annan viktig del i vår verksamhet som syftar till att stödja utvecklingen är att vi bidrar med expertkunskap om tidig läkemedelsutveckling och klinisk prövning vid vetenskaplig eller regulatorisk rådgivning. Hur kan man nå oss med frågor kring kliniska prövningar? Grundläggande frågor kring kliniska prövningar kan besvaras av oss via registrator@mpa.se eller genom telefonkontakt med kansliet för kliniska prövningar (se Faktaruta 1). Faktaruta 1. Kontaktuppgifter till kansliet för kliniska prövningar. Telefon Mån fre: kl (Vecka 26 33: Tis och tors kl ) E-post: registrator@mpa.se Referenser 1. Kungl. Ingenjörvetenskapsakademien. Tillväxtmedicin för kliniska studier-slutrapport från Prövningar för svensk medicin. April 2014 [ ] Regeringen. Statens offentliga utredningar (SOU) 2013:87 - Starka tillsammans. December 2013 [ ]. se/content/1/c6/23/09/39/6c0f2d00.pdf 3. European commission. VOLUME 10 NOTICE TO APPLICANTS Questions & Answers Clinical Trial Documents. April 2006 [ ]. clinical_trial_qa_april_2006_en.pdf Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se 14 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:2015

15 NYHETER OCH RAPPORTER Värt att veta för dig som vill utföra en klinisk prövning Kliniska prövningar är en central del i utvecklingen av nya medicinska produkter och behandlingsrutiner. De görs för att under välkontrollerade former dokumentera en produkts effekt (eller prestanda för en medicinteknisk produkt) samt säkerhet. Resultaten från kliniska prövningar utgör en viktig del av den dokumentation som krävs för att få ett läkemedel godkänt för försäljning och är ofta ett krav för att en medicinteknisk produkt ska kunna CE-märkas och sättas på marknaden. Försökspersonernas säkerhet är i fokus vid bedömning av en klinisk prövning. Alla kliniska prövningar som genomförs i Sverige, oavsett om det gäller läkemedel eller medicintekniska produkter, behöver tillstånd från Läkemedelsverket. Enheten för kliniska prövningar och licenser (KP & L) handlägger och utreder varje år cirka 300 ansökningar om tillstånd för klinisk läkemedelsprövning, och tillsammans med Enheten för medicinteknik även ett 30-tal så kallade anmälningar om klinisk prövning av medicinteknisk produkt. Förklaring av termer ses i Faktaruta 1. Alla kliniska prövningar som genomförs i Sverige behöver tillstånd från Läkemedelsverket Två olika regelverk anger kraven för klinisk prövning De krav samhället ställer på kliniska läkemedelsprövningar och klinisk prövning med medicintekniska produkter utgår från två skilda EU-regelverk som införlivats i svensk lag. Baserat på dessa har Läkemedelsverket utformat ett flertal föreskrifter, exempelvis Läkemedelsverkets föreskrift (LVFS 2011:19) om kliniska läkemedelsprövningar på människor. Föreskriften beskriver vilka allmänna krav som ska uppfyllas för att få genomföra en klinisk läkemedelsprövning och vilka dokument en ansökan om klinisk prövning ska innehålla. På Läkemedelsverkets webbplats finns mer information om kliniska prövningar med läkemedel ( eller medicintekniska produkter ( bland annat en sammanställning över regelverk och ytterligare vägledning till hur man ansöker om/anmäler en klinisk prövning till Läkemedelsverket. Där finns också länkar till den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) och Swedish Standards Institute (SIS), som har ett stort antal internationellt överenskomna vetenskapliga (tekniska) riktlinjer samlade, som specificerar hur en viss produkts effekt eller prestanda och säkerhet ska dokumenteras. Flera olika experter bidrar till bedömningen av kliniska prövningar Procedurerna för att handlägga en ansökan om klinisk läkemedelsprövning eller en anmälan om klinisk prövning med medicinteknisk produkt är likartade. Även om bedömningen av en klinisk läkemedelsprövning respektive en medicinteknisk prövning baseras på två olika regelverk är det övergripande syftet med granskningen detsamma. Syftet är att se till att den kliniska prövningen är utformad så att försökspersonerna skyddas från onödiga risker samt att resultatet av studien blir vetenskapligt korrekt. För medicinteknik är det också viktigt att granska att produkten har de prestanda som tillverkaren uppger. Det första som sker när ansökan/anmälan kommit in till prövningskansliet på KP & L är en kontroll av att nödvändiga dokument finns med, en så kallad validering. Därefter fördelas ansökningen utifrån typ av produkt samt indikation till olika experter med speciell kompetens att bedöma de olika delarna av ansökan. För till exempel en läkemedelsprövning delas ansökan till farmaciutredare, prekliniker och kliniker samt vid behov även till statistiker och farmakokinetiker (Figur 1). Många av kompetenserna finns inom KP & L, men vid behov kopplas experter från andra enheter på Läkemedelsverket in, exempelvis en kliniker specialiserad på medicintekniska produkter eller med annan specialistkompetens, eller en veterinär (i de fåtal ärenden som gäller klinisk prövning på djur). När delutredningarna är klara görs en sammanvägd bedömning en så kallad sluthandläggning av en läkare vid KP & L. För medicintekniska produkter sker den i samråd med läkare vid Enheten för medicinteknik. Denna primära handläggning tar ungefär 30 dagar. Sökanden, eller sponsorn som det också kallas, för prövningen har därefter tio dagar på sig att komplettera eventuella brister och oklarheter. Om inga brister identifierats beviljas för en klinisk läkemedelsprövning tillstånd för prövningen. För en medicinteknisk produkt meddelas att det inte finns några hinder för att starta prövningen. Samtliga nummer av Information från Läkemedelsverket finns på INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:

16 NYHETER OCH RAPPORTER Faktaruta 1. Förklaring av termer. Anmälda organ (notified bodies) Anmälda organ är fristående aktörer på medicinteknikområdet, ackrediterade av sina medlemsländer. De har delegerats rätten att uttala att en produkt uppfyller regelverkets krav. Tillverkare av medicintekniska produkter kan fritt välja bland de anmälda organ som har kompetens inom det aktuella produktområdet. CE-märkning CE-märket är en försäkran från tillverkaren att produkten uppfyller tillämpliga krav i EU:s regelverk för medicintekniska produkter. Bland annat innebär försäkran att produkten har den prestanda tillverkaren uppger och att den kliniska nyttan överväger eventuella risker när produkten används på föreskrivet sätt. För enklare produkter med låg riskklass är det tillverkaren själv som försäkrar att produkten uppfyller de regler som gäller för medicintekniska produkter inom EU. För produkter med medelhög eller hög riskklass ska ett så kallat anmält organ bistå och övervaka tillverkarens arbete med att verifiera att kraven efterlevs, vilket bekräftas med en EC-certifiering. Specialanpassade och egentillverkade medicintekniska produkter CE-märks inte men de ska ändå uppfylla det medicintekniska regelverkets krav. Referenssäkerhetsinformation (RSI) Referenssäkerhetsinformationen är en viktig del av dokumentationen av prövningsläkemedlet och utgör underlaget för sponsors bedömning om en allvarlig biverkning av prövningsläkemedlet kan anses vara förväntad. RSI:n är en del av produktresumén eller prövarhandboken och beskriver vilka incidenter (biverkningar) som kan förväntas av prövningsläkemedlet och anger typ, svårighetsgrad och frekvens för kända biverkningar och vilka försiktighetsåtgärder som bör iakttas. Riskklass Medicintekniska produkter indelas i olika riskklasser: I, II a, II b och III, utifrån risker som patienten kan utsättas för på grund produktens konstruktion, tillverkningssätt eller användning. Några faktorer som vägs in vid klassificeringen är bland annat användningstid, om produkten är invasiv eller ej och om den avger energi till patienten. Bedömningen kan i regel göras av tillverkaren när det gäller klass I-produkter, men för högre riskklasser sker klassificeringen i samarbete med ett anmält organ. Sponsor En fysisk eller juridisk person, vanligen produktens tillverkare, som ansvarar för initiering och planläggning av en klinisk prövning och att den sedan genomförs planenligt. Sponsor svarar för att överenskommelse träffas med huvudmannen för berörd vårdgivare om att genomföra prövningen. Om klinisk prövare och/eller dennes huvudman svarar för initiering och planläggning av prövningen intar dessa rollen som sponsor. Figur 1. Exempel på vad olika utredare granskar i en ansökan om klinisk läkemedelsprövning. Statistiker Är studiedesignen adekvat och dimensionerad för att besvara studiens frågeställningar? Hur ska studien utvärderas? Hur hanteras bortfall av patienter? Kliniker* Styrker rationalen behovet av studien? Är studiedesignen och utfallsmåtten lämpliga? Är inklusions- och exklusionskriterier acceptabla, dosvalet rimligt och metoder/ prover för uppföljning av säkerhet relevanta? Är nytta/risk-balansen positiv för studien? Är patienten beslutskompetent och kan förstå patientinformationen? Sluthandläggare* Uppfyller protokollet regulatoriska krav, t.ex. god klinisk sed (GCP)? Är den övergripande bedömningen att prövningen är godtagbar eller ej? Farmaciutredare Tillverkas, märks och hanteras prövningsläkemedlet på ett säkert och kontrollerat sätt? Uppfyller märkningstexten kraven? Är läkemedlets kemiska och farmaceutiska egenskaper tillräckligt dokumenterade? Prekliniker Finns stöd för studiens rational inklusive dosregim samt säkerhet, utifrån in vitro-data och relevanta djurmodeller? Har potentiellt kliniskt relevanta fynd i toxstudier i djur hanterats i studieprotokollet? Farmakokinetiker Är dosvalet lämpligt för tänkt studiepopulation? Finns interaktionsproblematik? Finns behov av dosjustering för vissa patientgrupper (t.ex. med nedsatt njur- och leverfunktion)? Omfattningen av granskningen kan variera, t.ex. beroende på om prövningen gäller en godkänd produkt eller en produkt under utveckling. * Klinisk bedömning och sluthandläggning görs ofta av samma person (en läkare vid Enheten för kliniska prövningar och licenser). Vid behov konsulteras en regulatorisk utredare eller en specialist utanför enheten. 16 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:2015

17 NYHETER OCH RAPPORTER Om ansökan efter kompletteringen fortfarande inte kan accepteras, eller kompletteringen inte kommit in i tid, avslås/ avstyrks ansökan. Normalt tar det maximalt 60 dagar att handlägga en ansökan/anmälan om klinisk prövning. För prövningar med gen- eller cellterapiprodukt, liksom prövningar där genetiskt modifierade organismer ingår är dock handläggningstiden 90 dagar. För xenogen cellterapi finns ingen begränsning i handläggningstid. I denna artikel återges intervjuer av två medarbetare på myndigheten. Vi hoppas att du som läsare ska få större förståelse för hur arbetet med kliniska prövningar ser ut och varför. Läkemedelsverkets ambition är att myndigheten ska uppfattas mer som ett stöd än som ett hinder för den kliniska forskningen och den enskilda forskaren. Cecilia Ahlin, klinisk utredare. Kliniska prövningar av läkemedel Cecilia Ahlin är docent och specialist i onkologi och gynekologisk onkologi med mångårig klinik- och forskningserfarenhet som onkolog vid Örebro universitetssjukhus. Möjligheten att förkovra sig vetenskapligt inom den snabba utveckling som sker inom området onkologi fick henne att söka sig till Läkemedelsverket, där hon sedan ett år arbetar som klinisk utredare vid Enheten för kliniska prövningar och licenser. Vilka delar i en prövningsansökan tittar ni särskilt noga på? Som kliniker gör jag en vetenskaplig och regulatorisk bedömning av de kliniska delarna i en prövningsansökan. Jag tittar till exempel på att det finns en vetenskapligt underbyggd rational för prövningen inklusive vald dosering samt att primära och sekundära utfallsmått är relevanta och valida. Särskilt fokus lägger jag sedan på att stämma av att alla identifierade risker samt potentiella risker har tagits omhand i protokollet. Jag utgår då från produktresumén (om produkten är godkänd) eller prövarhandboken samt prövarens nyttariskbedömning. Jag bedömer om inklusions- och exklusionskriterier är anpassade till den aktuella patientpopulationen samt att säkerhetsuppföljningen hanterar identifierade och möjliga risker: Är monitoreringen och uppföljningstiden tillräcklig, finns behov av en säkerhetskommitté, finns tydliga stoppkriterier definierade samt finns rutiner för rapportering av incidenter och biverkningar? Som kliniker ansvarar jag också för att utifrån alla delutredningar bedöma den övergripande nytta-riskbalansen för prövningen och fatta beslut om en ansökan kan godkännas. Ibland behöver vi ytterligare information för att kunna fatta beslut och sponsorn har då tio dagar på sig att besvara våra frågor. Ofta är svaren tillräckliga och prövningen blir godkänd. Inte sällan behövs tvärvetenskapliga diskussioner. Det kan till exempel gälla om det finns stöd från prekliniska data för vald dosregim, om potential för interaktionsrisker är tillräckligt belyst i protokollet eller att produktföroreningar som kan innebära risk för patienten har identifierats. Det kan också vara bra att veta att vi har rutiner för att kvalitetssäkra våra beslut, dels med kollegor med samma specialisering, dels på högre nivå i ett verksgemensamt multidisciplinärt forum. Kliniker ansvarar för att bedöma den övergripande nytta-riskbalansen för prövningen Enligt din erfarenhet, vad är det oftast för typ av brister du ser i en ansökan från en akademisk prövare? När det brister i en ansökan handlar det ofta om att dokumentationen, exempelvis protokollet, är otydligt formulerat eller att det finns en osäkerhet kring på vilken detaljnivå data ska beskrivas eller att vissa uppgifter helt enkelt saknas. Det är oftast kopplat till att prövaren är oerfaren i att sätta samman prövningsdokumentationen. Läkemedelssäkerhet, regeländringar, medicinteknik eller något annat vad vill du läsa om i Information från Läkemedelsverket? Tipsa redaktionen via tidningsredaktionen@mpa.se INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:

18 NYHETER OCH RAPPORTER Ibland missar sökanden att ange i följebrevet var i ansökningsdokumentationen den så kallade referenssäkerhetsinformationen går att hitta. Det kan tyckas vara en petig detalj men att det finns med bidrar till att vi snabbt kan bedöma risknivån av prövningen. Andra brister kan vara att inklusions- och/eller exklusionskriteriererna inte stämmer överens med uppgifterna i produktresumén alternativt prövarhandboken. Det kan till exempel vara att kontraindikationer eller potentiella läkemedelsinteraktioner inte beaktats. Det kan också vara att sponsor inte tydligt redovisat vilka stoppkriterier som gäller för att avbryta behandlingen eller vilka så kallade Adverse events of special interest man ska vara uppmärksam på under prövningen. Gå i förväg igenom vilka regler och lagar du som prövare förväntas följa Enheten för kliniska prövningar och licenser får ibland kritik av akademiska prövare som tycker att det ställs onödigt petiga frågor i samband med en prövningsansökan och som anser att Läkemedelsverket hämmar läkemedelsutveckling. Har ni förståelse för denna kritik? Vi måste vara ödmjuka och ha förståelse för den frustration som vi möter hos läkare som är djupt engagerade i att förbättra vård och behandling av sina patienter. Samtidigt är det vårt ansvar som myndighet att se till att prövningen uppfyller EU-reglerna och de internationellt överenskomna riktlinjer som gäller för kliniska läkemedelsprövningar. Reglerna ska se till att prövningarna utformas så att resultaten har en hög vetenskaplig validitet och inte utsätter patienterna för onödiga risker. Det långsiktiga målet med all klinisk läkemedelsforskning är att patienterna får tillgång till nya ändamålsenliga produkter. De regulatoriska kraven är också desamma oavsett om det är ett företag eller en akademisk prövare som står bakom en prövningsansökan. Däremot kan vi som myndighet säkert göra ännu mer för att bättre kommunicera vilka kraven är och varför de finns. Eftersom det bara finns utrymme för en frågerunda i proceduren för kliniska prövningar så lägger vi stor vikt vid att formulera tydliga frågor. Ibland kan dessa frågor uppfattas som byråkratiska. Där kanske vi behöver bli mer pedagogiska i motiveringen till våra frågor. Vad har du då för tips och råd till akademiska prövare som vill göra en klinisk läkemedelsprövning men som inte har så mycket erfarenhet av detta? Ett generellt råd är att inte tveka att ta hjälp av någon som vet hur man gör. Det kan vara en kollega med erfarenhet av kliniska prövningar. Numera finns också en regional klinisk prövningsenhet vid de flesta universitetssjukhus, dit akademiska prövare kan vända sig för att få hjälp med utformning av studieprotokollet samt ansökan om klinisk prövning. På de flesta universitetssjukhus finns också statistiker som kan hjälpa till med att utforma en bra studiedesign. Gå också gärna in på vår hemsida för kliniska prövningar ( Där finns mycket matnyttigt för den som behöver sätta sig in i regelverket eller som behöver konkreta råd om hur ett bra protokoll utformas. På vår webbplats finns också svar på vanliga frågor om Good Clinical Practice (GCP) och Good Manufacturing Practice (GMP) samt länkar till regelverk och vägledningar som berör kliniska prövningar. Vilka är dina råd vid utformandet av ansökningsdokumentationen? Var gärna övertydlig. Genom att undvika begrepp som enligt klinisk praxis och istället beskriva i klartext hur till exempel uppföljningen av patienterna kommer att utföras undviks många onödiga frågor. Lägg ner extra kraft på den övergripande nytta-riskbedömningen i protokollet. Beskriv och diskutera relevansen av alla identifierade och möjliga risker, möjliga situationer som kan uppstå och hur detta kommer att hanteras. Ta ställning till om fertila kvinnor kan ingå i studien och, om så är fallet, ange vilka krav på graviditetstestning och antikonception som ställs. Bra råd om vad som bedöms som tillräcklig antikonception finns beskrivna i en ny vägledning framtagen av Clinical Trials Facilitation Group. Dokumentet Recommendations related to contraception and pregnancy testing in clinical trials kan laddas ner från Heads of Medicines Agencies (HMA) webbplats, (1). Gå igenom vilka regler och lagar du som prövare förväntas följa, till exempel riktlinjerna för god klinisk sed (Good Clinical Practice, GCP) innan du börjar utforma protokollet och andra dokument i ansökan. Vi har förståelse för att GCP ibland uppfattas som byråkratiskt men det är viktigt att förstå att syftet är att säkerställa försökspersonernas säkerhet och att resultaten från studien blir utvärderbara och solida. Om protokollet är utformat enligt kraven i GCP undviks många onödiga frågor från oss (både vetenskapliga och regulatoriska). För den som dragit sig för att lägga tid på att utforma och ansöka om läkemedelsprövning vill jag ge rådet att inte se regelverket som ett omöjligt hinder utan som en hjälp till att bedriva forskning med hög kvalitet. Ett bra första steg mot en läkemedelsprövning kan vara att ta kontakt med en kollega med stor erfarenhet av kliniska prövningar för att bolla sin idé, diskutera hur man tar frågeställningen vidare och därefter kontakta den regionala kliniska prövningsenheten för konkret hjälp med utformandet av prövningen och ansökan. På Läkemedelsverket finns också en uttalad vilja att försöka hjälpa akademiska prövare över ribban. Detta gör vi genom att vara tillgängliga för frågor och diskussioner och ge regulatoriskt stöd i form av rådgivningar. Vi erbjuder också kostnadsfria protokollrådgivningar eller vetenskapliga rådgivningar för akademiska prövare. Även om man befinner sig i en tidig fas av utvecklingen så finns det möjlighet att diskutera den fortsatta läkemedelsutvecklingen med oss (exempelvis diskutera farmaceutisk eller preklinisk utveckling eller diskutera särskilda frågor vid utformning av protokollet). Andra anpassningar Läkemedelsverket har gjort i syfte att underlätta för akademiska prövare är att vi kan bevilja kostnadsbefrielse från ansökningsavgiften för klinisk läkemedelsprövning (i dag SEK). Vi kan också godta att ett studieläkemedel förskrivs via recept istället för att tillhandahållas kostnadsfritt för de deltagande patienterna (gäller endast godkända läkemedel) och vi kan hjälpa till 18 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:2015

19 NYHETER OCH RAPPORTER med att lägga in biverkningsrapporter i europeiska biverkningsdatabasen, EudraVigilance. Vad är Voluntary Harmonisation Procedure (VHP)? Om en prövning ska gå i flera länder i Europa finns möjlighet att få en koordinerad och harmoniserad bedömning i berörda länder genom en procedur kallad VHP. Det är ett samarbetsprojekt mellan läkemedelsmyndigheter inom Europa som utvecklats och drivs genom Clinical Trials Facilitation Group (CTFG) under HMA. I VHP-proceduren skickas ansökan om tillstånd för klinisk läkemedelprövning till ett särskilt VHP-kansli vid Paul-Erlich Institute i Tyskland. Ansökan ska i stort innehålla samma typ av dokument som vid nationell ansökan om klinisk läkemedelsprövning. Den bedöms av de länders myndigheter som är berörda av prövningen under ledning av en av myndigheterna (så kallad referensmyndighet). VHP-utredningen rekommenderar ett beslut och följs sedan av ett kortare nationellt ansökningssteg där det formella beslutet om tillstånd för prövningen fattas. På vår webbplats för kliniska prövningar finns mer information om vad VHP innebär samt länkar till vägledningar om hur du ansöker om en multinationell prövning genom denna procedur. Vart vänder man sig för råd kring ansökan om till exempel en klinisk prövning? Det går alltid bra att skicka e-post via registrator@mpa.se eller att ringa till oss. Kontakta kansliet för kliniska prövningar (kontaktinformation finns i Faktaruta 1 på sidan 14) som hjälper dig att komma till rätt person. Vissa grundläggande frågor kan vi besvara direkt, om de är mer komplexa kan vi föreslå att ni ansöker om rådgivning från Läkemedelsverket. Kliniska prövningar av medicintekniska produkter Jan Thorelius, klinisk utredare vid Enheten för medicinteknik, svarar här på frågor om kliniska prövningar av medicintekniska produkter. Han har lång klinisk erfarenhet, bland annat som thoraxkirurg vid Akademiska sjukhuset, mångårig erfarenhet av klinisk forskning och har disputerat inom hjärtkirurgi vid Uppsala universitet. Vad fick dig att välja att arbeta på Enheten för medicinteknik? Efter över 30 års kliniskt arbete, varav mer än 25 inom hjärtkirurgi, utlystes en intressant tjänst på Läkemedelsverket. Den passade mig bra eftersom jag tidigare inom min kliniska verksamhet arbetat en hel del med högriskprodukter som exempelvis implantat och min avhandling rörde hjärtmetabolism under hjärtkirurgiska ingrepp. Jag trivdes väldigt bra med mitt arbete på sjukhuset, men såg samtidigt denna tjänst som en utmaning och det kändes naturligt och spännande att kunna byta bana efter alla år. Medicinteknik är ett mycket intressant område. Redan idag finns cirka produkter på marknaden och antalet ökar kraftigt. Det mest expansiva området för närvarande är mjukvarusystem, allt från smartphone-appar till komplicerade medicinska informations- och journalsystem. En klinisk prövning är en del av den kliniska utvärderingen Vad är din roll på Läkemedelsverket? Den omfattar flera saker, bland annat bedömning och beslutstagande gällande kliniska prövningar, men även vad gäller klinisk utvärdering (varav kliniska prövningar utgör en del av underlaget i den kliniska utvärderingen). Jag har också en rad andra uppgifter, som tillsynsärenden avseende produkter på marknaden, inspektioner av pågående kliniska prövningar och anmälda organ. Jag deltar också i expertarbete i olika grupper på svensk respektive EU-nivå och är kontaktperson i ärenden inom och utom Läkemedelsverket. Inte minst roligt är all kontakt jag får med forskare, enskilda och företag som har frågor eller vill diskutera medicinteknik. Jan Thorelius, klinisk utredare. När behöver man göra en klinisk prövning med en medicinteknisk produkt? I korthet, när det inte finns tillräckligt med kliniska data som visar att en produkt uppfyller det medicintekniska regelverkets krav. Innan en medicinteknisk produkt (Faktaruta 2) får sättas på marknaden måste tillverkaren visa just detta. Bland annat ska produktens konstruktion vara dokumenterad, alla tänkbara risker ska ha belysts och hanterats, och det ska finnas kliniska belägg för att produkten fungerar ändamålsenligt och säkert. Tillverkaren visar detta genom att göra en klinisk utvärdering av produkten. En klinisk prövning är en del av den kliniska utvärderingen och måste INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:

20 NYHETER OCH RAPPORTER Faktaruta 2. Vad är en medicinteknisk produkt? En medicinteknisk produkt definieras enligt lagen om medicintekniska produkter (SFS 1993:584) som en produkt, vilken enligt tillverkarens uppgift ska användas, separat eller i kombination med annat, för att hos människor 1. påvisa, förebygga, övervaka, behandla eller lindra en sjukdom, 2. påvisa, övervaka, behandla, lindra eller kompensera en skada eller en funktionsnedsättning, 3. undersöka, ändra eller ersätta anatomin eller en fysiologisk process, eller 4. kontrollera befruktning. Om en produkt uppnår sin huvudsakligen avsedda verkan med hjälp av farmakologiska, immunologiska eller metaboliska medel är den dock inte en medicinteknisk produkt utan ett läkemedel och behandlas efter lagar och föreskrifter som avser sådana. göras om det inte redan finns kliniska data i form av vetenskaplig litteratur eller tidigare prövningar som räcker. Generellt gäller att produkter i låg riskklass (klass I, exempelvis plåster och glasögon) oftast kan CE-märkas utan klinisk prövning, medan implantat och högriskprodukter (klass III, exempelvis pacemakers och hjärtklaffar) i de allra flesta fall ska utvärderas i klinisk prövning. Även många produkter i medelhög riskklass (klass II a och II b) genomgår kliniska prövningar eftersom andra kliniska data som visar att regelverkets krav uppfylls inte är tillräckliga. Centralt är att en klinisk prövning alltid är nödvändig när uppgifter om produktens prestanda, säkerhet och kliniska nytta inte kan fås på annat sätt än att utvärdera produkten på människa. En klinisk prövning ska även göras på en redan CE-märkt produkt för att kunna utöka eller ändra produktens användningsområde. Med några få undantag (som finns beskrivna på vår webbplats) ska alla kliniska prövningar med medicintekniska produkter anmälas till Läkemedelsverket samt till etikprövningsnämnden. Oavsett om man är akademisk prövare eller företag gäller samma regler Hur går en utredning av en anmälan om medicinteknisk prövning till, vilka delar tittar ni särskilt noga på? Ansvaret för att handlägga och bedöma en anmälan om medicinteknisk prövning delas mellan Enheten för kliniska prövningar och licenser (KP & L) och Enheten för medicinteknik. Flera olika experter vanligtvis en kliniker, prekliniker och statistiker granskar att produkten och prövningen uppfyller regelverkets krav. Viktiga aspekter som jag granskar är till exempel vilka risker som identifierats i riskanalysen för produkten, att steriliseringsmetoden är kontrollerad så att det inte finns risk för infektion, att valda så kallade endpoints är relevanta, hur patienterna följs med avseende på säkerhet och att uppföljningstiden är adekvat. Jag tittar också på om patientdokumentationen är relevant och lätt att förstå, om brukarhandledningen är tillräckligt välutformad och hur man har angett att eventuella tillbud kommer att handläggas. Till sist görs även här en sammanvägd bedömning, en sluthandläggning, av utredare vid KP & L i samråd med utredare vid medicintekniska enheten. I den händelse att kraven på dokumentationen inte uppfylls kommer vi att begära in ytterligare information eller komma med krav på ändringar. Därefter kommer vi med ett yttrande, som formuleras på så sätt att Läkemedelsverket antingen inte ser några hinder för prövningen att genomföras, eller att det finns hinder. Oavsett om man är akademisk prövare eller företag gäller samma regler, att prövningar ska genomföras i enlighet med det medicintekniska regelverkets krav. Vad är det oftast för typ av brister du ser i en anmälan om medicinteknisk prövning? Några särskilda tips och råd du vill dela med dig av? Det viktigaste rådet inför prövning av en medicinteknisk produkt lyder helt kort: Gör rätt från början! Ett viktigt initialt steg är att studera hur en klinisk prövningsanmälan för medicinteknik ska vara utformad. En introduktion till detta hittar man på vår webbplats, Eventuella brister i anmälan är ofta kopplat till hur erfaren sponsorn är i att utforma anmälningsdokumentationen. Företag med stor erfarenhet av medicintekniska prövningar har sällan problem med att sätta ihop dokumentationen så att det tydligt framgår att produktspecifika krav har uppfyllts och att prövningen är utformad i enlighet med god klinisk sed för medicintekniska produkter. Däremot har mindre erfarna sponsorer, som enskilda forskare och mindre företag, inte alltid tillgång till hjälp med att skriva dokumentationen. För dessa är det inte ovanligt att det behövs en omfattande process med kompletteringar och ändringar för att Läkemedelsverket ska kunna godta dokumentationen. Ett råd till en mindre erfaren sponsor är därför att tidigt i utvecklingsprocessen etablera ett samarbete med ett konsultföretag eller ett anmält organ. De flesta regulatoriska avvikelser brukar återfinnas i prövningsplanen, Clinical Investigational Plan (CIP), eller handla om att uppgifter inte är samstämmiga mellan de olika dokumenten eller mellan anmälan om medicinteknisk prövning och ansökan till etikprövningsnämnd. 20 INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 4:2015