SPASTICITET. mellan spänning och vila försvinner. Kan ge olika grad av förlamning, uttröttbarhet, försämrad känsel och risk för komplikationer.

Transkript

1 SPASTICITETSMOTTAGNINGEN VID NEUROREHAB SÄVAR GENOMFÖR KARTLÄGGNING, BEHANDLING OCH REHABILITERANDE INSATSER MED ICF- STRUKTUR Carina Lindfors

2 SPASTICITET. En motorisk rubbning orsakad av en skada i hjärna eller ryggmärg. Förlust av hämmande nervbanor ger en ökad, hastighetsberoende spänning i musklerna, Rubbningen leder till att den fina muskelkontrollen mellan spänning och vila försvinner. Kan ge olika grad av förlamning, uttröttbarhet, försämrad känsel och risk för komplikationer. 2

3 Multipel scleros. NÄR UPPSTÅR SPASTICITET? Stroke=Hjärnpropp/blödning. Traumatiska hjärnskador. Medfödda hjärnskador. Syrebrist i hjärnan. Ryggmärgsskada. Sjukdomar som drabbar hjärnan/ryggmärg tex ALS mfl. 3

4 HUR MÅNGA DRABBAS AV SPASTICITET? Ca 60 % av de med MS. Ca 75% av de med traumatiska hjärnskador. Ca 30% av de med stroke. 4

5 EN VANLIG DAG FÖR NY PATIENT TEAMBEDÖMNING Tidsschema för ny patient: SSK, Info & kartläggning enl. checklista SG AT Lunch LÄK Kaffe Samsyn i teamet Besked till patient (dagens bedömning) + ev. behandling 5

6 EN VANLIG DAG FÖR TEAMET! Läkare /ssk SG AT Kl Bedömn o info av ssk Kl Behandl Bedömn Bedömn Kl Bedömn Uppföljn Uppföljn Kl Kl Samsyn i teamet ang. dagens bedömn o uppföljningar. Besked till patienten och ev. behandlingar 6

7 FLÖDESSCHEMA Vecka 1: Kartläggning och spasticitetsbedömning: Läkare, SSK, SG och AT Team gemensam analys och beslut om åtgärd. Ev. fortsatt utredning SG/AT Dokumentation i gemensam teamanteckning: kartläggning = rehabplan Vecka 2: Injektions mott. Läkare, ssk samt ev.sjukgymnast Fungerande träningsrutiner skall finnas Ev. kompletterande rehabåtgärder, ortoser, träningsprogr. AT/SG Dokumentation i läkar- sjukgymnast- eller arbetsterapeutanteckning 7

8 Vecka 4-6 Uppföljning, Förväntningar, mål- uppfyllelse - AT/SG Utvärdering, upprepa spasticitetsbedömning Dokumentation i teamgemensam anteckning = uppföljning Vecka Förnyad behandling Läkare/ssk Måluppfyllelse AT/SG Forts. planering / teamet Ovanstående flödesschema pågår under ett års tid = fyra injektionstillfällen A. Åter för ny injektion? B. Rehabperiod? C. Annan åtgärd? Kirurgi -konsultation, ortoped, neurokirurg? D. Avslut överrapportera till annan rehabaktör vb Dokumentation i teamgemensam anteckning = avslut 8

9 LÄKARENS ROLL Anamnes och status Injektionsbehandling bedömning av dos, spädning och lokalisation utifrån teambedömning, information från patient, anhörig och/eller extern vårdgivare. Planering av injektionsintervall Konsultativ kommunikation med SG och AT, kollegor samt övriga externa kontakter t.ex. ortoped, handkirurg, neurolog Utbildning inom teamet Fortlöpande utvärdering av given behandling i samråd med övriga medlemmar i teamet 9

10 SJUKGYMNASTISK OCH ARBETSTERAPEUTISK ROLL Vid teambedömning Rörelse,- funktionsanalys Undersökning och bedömning av tonusökad muskulatur samt volontär aktivitet i antagonister Bedömning av spasticitetsgrad (skattning) av utlösande faktorer, triggermuskler Bedömning/mätning av ledrörlighet och muskellängd, dynamisk komponent eller kontraktur Identifiering av behandlingsansvarig SG/AT 10

11 PLANERING AV UPPFÖLJANDE BEHANDLING/TRÄNING Görs vb 2 veckor efter inj. Ombesörja ortostillverkning via AT/Spasticitetsmott, extern behandlande AT eller ortopedingengör. Information till behandlande kollega Instruktion om träning/ortosanvändning till patient, anhörig och/eller vårdare 11

12 UTVÄRDERING UPPFÖLJNING Görs alltid 4-6 veckor efter inj. Upprepa samma bedömningsinstrument. Vid behov komplettera med bedömningar som ej var genomförbara initialt. Uppföljning av målformulering och dokumentation 12

13 SJUKSKÖTERSKANS- TSO S ROLL Skriver in patienten med fokus på information om våra rutiner Tar emot kompletterande uppgifter, Lämnar skriftlig information angående Botulinumtoxin.(verkan o biverkan) Praktiska förberedelser inför injektionsgivande. Administrera toxinet Sedvanliga TSO uppgifter - planerings och patientschema - boka tider för teambedömning, läkarbesök och uppföljningar - praktiska arrangemang med t.ex hjälpmedel 13

14 VAD SPELAR SPASTICITET FÖR ROLL? Svårighet att använda armar och ben. Kan försvåra ADL. Kan påverka tal och svalg. Ökad inaktivitet kan ge konsekvenser. Kan påverka sömnen, ge trötthet, energilöshet. Kan ge smärta, och besvärliga spasmer. Kan påverka urinblåsa, tarm, sexliv mm. 14

15 VAD KAN FÖRVÄRRA SPASTICITETEN? Urinvägsbesvär, blås-/njursten, spastisk blåsa Förstoppning, hemorrojder Infektioner, nageltrång Oro/ångest, stress. Smärta. Yttre stimuli, obekvämt sittande, trånga kläder Kontrakturer Djup ventrombos 15

16 EGENSKATTAD SPASTICITET OCH KOMPLETTERANDE UNDERSÖKNING VAS-skalan Dagbok Självskattning av konsekvenser. (Alla patienter får i kallelsen ett spasticitetsformulär att besvara och ta med sig till mottagningsbesöket.) Instrumentell rörelseanalys Videofilm, foto Elektromyografi (EMG) Rörelselaboratorium (kinematik, kinetik) 16

17 Vår Spasticitetsmottagning erbjuder en kombinations behandling med rehabmöjligheter BoNT-injektioner + Ortoser Sjukgymnastik träning 17

18 ICF- SOM BAS FÖR EN BEHANDLINGSPLAN VID SPASTICITET Anamnes utifrån ett top down perspektiv som utgår ifrån patientens: Upplevda problem förväntningar? Påverkar aktuellt problem dvs. spasticiteten patientens delaktighet i livet? Om svar ja! Gå vidare med utredning/kartläggningen med hjälp av följdfrågor som: 18

19 På vilket sätt är din delaktighet begränsad? - vad är svårt att klara av? - i vilka situationer? - hur ofta / hur gör du? På vilket sätt kommer upplevda förväntningar att göra dig mer delaktig? Fortsätt med noggrann kartläggning av : Omgivningsfaktorer, personliga & miljö Funktions bedömning = rörelseförutsättningar Aktivitets bedömning = rörelseförmåga 19

20 Del 1 Funktionstillstånd/funktionshinder Del 2 Omgivningsfaktorer Kroppsfunktion och struktur (rörelseförutsättning) Aktivitet Delaktighet (rörelseförmåga/rörelsebeteende) Miljöfaktorer (Omgivningsfaktorer) Personliga faktorer Delmål/ plan Förbättra/bibehålla rörlighet/styrka/ uthållighet i: a. höft/knä/fotled axel/armbåge/hand/ fingrar b. minska spasticitet öka motorisk kontroll c. Minska smärta i höften För att: a. kunna stå (på tipp) b. hygien/påklädning c. tillgodose sitt rörelsebehov/ återuppta bassängbad. - personlig ass - bristande kontinuitet + Råd o Stöd - saknar fungerande ståmöjligheter - Låg motivation, t.ex. pga. tidigare erfarenheter - Ser inte de långsiktiga vinsterna med träningen Åtgärder a.+ b+c Inj. botulinum toxin träning/behandling utforma program rutiner för daglig träning.. * Daglig ståträning - med AT utreda/ståmöjl. stol/tipp - utforma rutiner med ass. - utforma kontrakt och rutiner med Råd o Stöd Med SG/ AT Råd o Stöd Diskutera alternativ Motivationsarbete -förhållningssätt -närstående informeras -Nätverksstöd Utvärdering Upprepning av bed instrument enl. mall ex mätning: -tonusbedömn, Asworth, -Rörligh/styrka/uthållighet. ROM - sittställning - rörelseanalys vid förfl. Video Vid uppföljning beskriva rapport från samtliga aktörer -funktionella vinster a. kan stå dagligen - minskat hjälpbehov + ansvarsfördelning mellan inblandade aktörer fungerar + har dagliga ståmöjligheter Vid uppföljning + Är motiverad att fortsätta. + Glad att slippa pump + Glad att slippa ont i höft 20

21 Behandling av Spasticitet.

22 BEHANDLINGSSTRATEGIER: 1.Undvik det som ökar besvären. 7. Kirurgi, nervavskärning, hand kir, ortopedi. 2. Rehabilitering, Sjukgymnastik Avoidtriggers 6. Intrathekal pump 5. Botulinumtoxin 3. Ortoser, hjälpmedel. 4. Tablettbehandling. German MS spasticity management guidelines plus possible situation of cannabinoids derivatives. Ref: Haas Expert Rev. Neurother. 11; 3-8

23 SPASTICITET BRA ELLER DÅLIGT? Nej Ger spasticiteten problem? Påverkas funktion Är spasticiteten smärtsam Ja Identifiera mål Prevention inför framtida problem Nej Utreda eventuella utlösande faktorer såsom sår, stress infektioner Ja Initiera spasticitets behandling Behandla och eliminera dessa 23

24 VAD VILL VI UPPNÅ? Förbättrat funktionstillstånd ökad delaktighet inom personlig vård, förflyttning etc Förebygga led-, muskelstelhet, skelettkomplikationer deformiteter, höftluxation, scolios, sår Smärtlindring muskel och ledsmärtor Kosmetik Pre-postop komplement? Finns det funktionella vinster med spasticiteten? Reducering av spasticitet är ofta en kombination av behandlingar& regim. 24

25 SJUKGYMNASTISKA ÅTGÄRDER VID SPASTICITET Påverka muskellängd Stimulera muskelfunktion Öka kroppsmedvetande Stimulera sensoriska receptorer 25

26 ÅTGÄRDER FÖR ATT PÅVERKA MUSKELLÄNGDEN Aktiva/Passiva rörelser Stretching/Passiv töjning Ståträning Positionering sitt/ligg, magläge Bendelare Splint Ortos Seriegipsning 26

27 27

28 BEHANDLINGSSTRATEGIER: 1.Undvik det som ökar besvären. 7. Kirurgi. Avoidtriggers 6. Intrathekal pump 2. Sjukgymnastik 5. Botulinumtoxin 3. Ortoser, hjälpmedel. 4. Tablettbehandling. German MS spasticity management guidelines plus possible situation of cannabinoids derivatives. Ref: Haas Expert Rev. Neurother. 11; 3-8

29 4.TABLETTBEHANDLING: Baklofen, Lioresal. Gabapentin (Neurontin). Diazepam (Stesolid). Dantrolene (Dantrium). Tizanidin (Sirdalud, Zanaflex) Klonidin (Catapresan) Clonazepam (Iktorivil). 29

30 5. BOTULINUMTOXIN Naturligt förekommande substans (protein) Produceras av Clostridium botulinum bakterie BTX typ A - renat för medicinskt bruk Effekt inom 2-7 dagar Varaktig 2-3 månader, försvinner helt Godkänt av FDA (USA)

31 31

32 INJEKTIONSGIVNING 32

33 Andra användningsområden Spasticitet- trauma, MS, spinalskadade Dysfoni Hyper salivation Bruxism Strabism Myofacial smärta Huvudvärk/ Migrän Spastisk blåsa Analfissurer

34 SAMMANFATTNING; En spasticitetsbehandling för FOKAL spasticitet som har väldokumenterad effekt, är övergående, ger sällan biverkningar. Endast som ett komplement till annan behandling, tex tänjning, träning, ev skenor mm 34

35 6. INTRATEKALT BAKLOFEN Baklofen ges direkt in i ryggmärgsvätska via en inopererad pump. Mindre biverkning och bättre effekt än peroral medicinering. Nackdelar Kostsam behandling Risk för infektion av implantat Pump måste bytas var 5 6 år Påfyllning av pump (flera ggr/år) 35

36 36

37 7. KIRURGI OCH SPASTICITETSBEHANDLING Kirurgiska åtgärder Neurokirurgiska åtgärder Ortoped- och handkirurgiska åtgärder Selektiv dorsal rhizotomi Neurotomi av perifera nerver Sentransposition/-förlängning Tenotomi Myotomi Osteotomi Steloperation 37

38 AVSLUTNINGSKRITERIER Hur avslutar vi och VEM TAR ÖVER??? Uppnått behandlingsmål där fortsatt handläggning och rehabinsatser kan utföras av annan vårdgivare. Patienten sannolikt mer hjälpt av annan rehabaktör/ handläggare där spasticitetsteamet ej är nödvändig, som vid undermålig effekt av botulinumtoxin eller ersatts med peroral medicinsk behandling, drogpump och/eller kirurgisk intervention. Dålig patient compliance eller otillräckliga resurser för uppföljande behandling av patient i ordinarie boende/vårdform. Överrapportera till nästa steg i vårdrehabkedjan.!! 38

39 TACK FÖR ER UPPMÄRKSAMHETEN! 39