Rapport Modell för åtagandet kvälls- och helgöppna mottagningar i VG Primärvård.

Transkript

1 UTKAST Rapport Modell för åtagandet kvälls- och helgöppna mottagningar i VG Primärvård. Sammanfattning Vårdval VG Primärvård infördes den 1 oktober 2009 i Västra Götalandsregionen. Redan efter de inledande åren av införandet av vårdvalet har framförts kritik framför allt från regionens akutsjukhus mot att öppethållandet i VG Primärvård är otillräckligt och då främst under helgerna vilket påverkar patientflödet till sjukhusens akutmottagningar. Antalet besök i VG Primärvård har minskat de senaste åren, såväl dagtid som kvällar och helger, samtidigt som besöken till sjukhusens akutmottagningar ökat. Inför revideringen 2016 av krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård uppdrog hälso- och sjukvårdsdirektören åt en arbetsgrupp att ta fram ett förslag till modell för åtagandet kvällar och helger inom VG Primärvård som säkerställer en god tillgänglighet kvällar och helger, minskar inflödet av primärvårdspatienter till sjukhusens akutmottagningar samt möjliggör för regionen att styra lokaliseringen av primärvårdens jourcentraler. Utredningsarbetet skulle i första hand inriktas på en modell liknande den som tillämpas i region Skåne med anpassning av de förutsättningar som gäller i Västra Götalandsregionen. Arbetsgruppen föreslår en principmodell med ett frivilligt utökat jouruppdrag uppdelat i två kategorier; ett större utökat jouruppdrag (kategori 1) och ett mindre utökat jouruppdrag (kategori2). Det frivilliga utökade jouruppdraget är ett alternativ för vårdcentralerna till nuvarande jouruppdrag enligt krav- och kvalitetsboken. Kategori 1. Ett större utökat uppdrag - Ingående samverkande vårdcentraler ska tillsammans ha minst listade - Öppethållande: o Vardagar minst fem timmar efter klockan o Lördagar/söndagar/helgdagar minst 12 timmar - Mottagningen ska vara lokaliserad i anslutning/närheten till en akutmottagning vid de sjukhus regionen fastställer. Med närhet menas i det här sammanhanget gångavstånd från akutmottagningen. - Bemanning av primärtriagen vid sjukhusets akutmottagning med distriktssköterska under minst ovanstående tider samt dagtid minst 8 timmar. - I förekommande fall bemanning av helgöppen jourfilial vid plats/område som regionen fastställer Kategori 2. Ett mindre utökat uppdrag

2 - Ingående samverkande vårdcentraler ska tillsammans ha minst listade - Öppethållande: o Vardagar minst fem timmar efter klockan o Lördagar/söndagar/helgdagar minst 8 timmar o Mottagningen ska vara lokaliserad vid plats/område som regionen fastställer o I förekommande fall bemanning av helgöppen jourfilial vid plats/område som regionen fastställer Arbetsgruppen föreslår att modellen införs successivt vid de sjukhus/platser som regionen bedömer som mest angelägna samt vid de tidpunkter regionen anger. Arbetsgruppen föreslår också en utredning om en försöksverksamhet med en primärvårdslinje, bestående av allmänläkare och distrikts sköterska, på barnakuten vid SU/DSBUS. Detta motiveras av den speciella situationen vid akutmottagningen med en mycket stor andel barn dagtid, kvällar och helger som bör tas omhand av primärvården.

3 INNEHÅLL Sammanfattning 1. Bakgrund och uppdrag 2. Nuvarande jourverksamhet i VG Primärvård 3. Besöksstatistik Framtida utbudsstruktur för jourverksamheten i VG Primärvård 5. Hälsoval Skåne 6. Styrning mot en framtida utbudsstruktur för primärvårdens jourverksamhet inom ramen för nuvarande regelsystem i VG Primärvård och LOV. 6.1 Jämförelser mellan Västra Götaland och Skåne 6.2 Anpassningar till förutsättningar i VGR 6.3 Principmodell för jourverksamheten i VG Primärvård 7. Alternativa modeller 8. Överväganden 9. Förslag

4 1. Bakgrund och uppdrag Bakgrund Vårdval VG Primärvård infördes den 1 oktober 2009 i Västra Götalandsregionen (VGR). Förutsättningar och villkor för att bedriva vårdverksamhet inom VG Primärvård anges i en Krav- och kvalitetsbok (KoK) som revideras årligen. I Krav- och kvalitetsboken anges bl.a. vårdcentralernas ansvar för att vårdsökande har tillgång till hälso- och sjukvård även kvällar och helger i form av kvälls- och helgöppna mottagningar. Där anges också minsta öppethållandetider för mottagningarna. Allteftersom vårdvalet införts har framför allt från flera sjukhus i regionen framförts kritik mot att öppethållandet i VG Primärvård är otillräckligt och då främst under helgerna vilket påverkar patientinflödet till sjukhusens akutmottagningar. Inför revideringen av KoK 2015 tillsattes en arbetsgrupp för att göra en översyn av vårdcentralernas åtagande kvällar och helger. Arbetsgruppen föreslog bland annat att kravet på vårdcentralernas tillgänglighet skulle öka från nuvarande krav på minst 6 timmar till minst 8 timmar lördag/helg på minst en kvälls- och helgöppen mottagning inom fastställda samverkansområden. Samtidigt föreslog arbetsgruppen att förändringar i utbudstrukturen för åtagande kvällar och helger skulle utredas vidare. I en sådan utredning skulle bland annat beaktas regionstyrelsens beslut om utvecklingen av närsjukvårdscentrum samt regionstyrelsens beslut om regiongemensam produktionsplanering. I avvaktan på en sådan utredning av utbudstrukturen för åtagandet kvällar och helger i VG Primärvård gjordes inga förändringar i kraven på öppethållande i KoK Istället uppdrog hälsooch sjukvårdsdirektören i en uppdragshandling daterad åt en arbetsgrupp att ta fram en modell för åtagande kvällar och helger inom VG Primärvård inför beslut om detta i KoK Uppdrag Uppdraget syftar till att Säkerställa en god tillgänglighet kvällar och helger i VG Primärvård Minska inflödet av primärvårdspatienter till sjukhusens akutmottagningar Anpassa utbudsstrukturen för primärvårdens verksamhet på kvällar och helger till regionens utveckling av närsjukvårdscentra och akutmottagningar Utredningsarbetet ska utgå från tillämpliga delar i regionstyrelsens beslut om utvecklingen av närsjukvårdscentrum samt om gemensam produktionsplanering. I det sistnämnda beslutet uppdrar regionstyrelsen till hälso- och sjukvårdsutskottet att utreda och överväga förändringar av primärvårdens jourverksamhet i syfte att styra lokaliseringen av jourverksamheten. Utredningsarbetet ska i första hand inriktas på att utarbeta en modell som utgår från principen om ett frivilligt utökat uppdrag för vårdcentralerna ( Skånemodellen ) med anpassning till de förutsättningar som gäller i VGR.

5 Arbetsorganisation Projektägare: Arbetsgrupp: Rose-Marie Nyborg, HSA Hans Johanson, projektledare, HSA Christel Sager Lund, HSA Katarina Orrbeck, HSA Referensgrupp: Agneta Hamilton, PrimÖr (representant privata vårdgivare VGPv) Ann-Katrin Schutz, HSNK Jan Carlström, HSA Jarl Torgerson, HSA Kate Abrahamsson, SU Mats Dahl, Kungälvs sjukhus Torbjörn Erneholm, Närhälsan (representant off vårdgivare VGPv) Arbetsgruppen har underhand diskuterat och stämt av utredningsarbetet med referensgruppen vid 6 gemensamma möten. Utredningsarbetet har även redovisats för Dialogforum för VG Primärvård vid två tillfällen och för beredningsgruppen till HSA:s ledningsgrupp vid två tillfällen. 2. Nuvarande jourverksamhet i VG Primärvård Uppdraget kvällar och helger enligt KoK I KoK för VG Primärvård anges att vårdcentralerna har ansvar för att vårdsökande har tillgång till hälso-och sjukvård även utanför vårdcentralens ordinarie 45 timmars öppethållande vardagar. Kvällsoch helgöppen mottagning ska vara öppen alla vardagar till minst kl och lördagar, söndagar och helgdagar under minst sex timmar. Åtagandet kan utföras i samverkan med andra vårdcentraler verksamma inom fastställda samverkansområden. Under öppethållandet ska på kvälls- och helgöppna mottagningar minst finnas tillgång för akuta insatser av läkare och sjuksköterska. På helger ska även finnas tillgång för sjuksköterskeinsatser för planerade åtgärder. Mottagningarna ska under öppethållandet vara tillgängliga per telefon och för direktbesök. I den följande texten används begreppet jourcentral synonymt med kvälls- och helgöppna mottagningar för primärvårdsverksamhet.

6 Befintliga jourcentraler (antal 28)

7 Synpunkter från vårdgivarna på nuvarande jourverksamhet Synpunkter på den nuvarande jourverksamheten i VG Primärvård har under utredningsarbetet inhämtats från olika håll. Dessa har inhämtats dels genom en enkät som skickats till verksamhetscheferna för samtliga jourcentraler inom VG Primärvård, dels genom besök vid jourcentraler och vårdcentraler samt från företrädare för primärvård, sjukhus och HSNK som ingått i en referensgrupp knuten till utredningsarbetet. Synpunkterna varierar men från vårdgivarna inom VG Primärvård anser man att nuvarande jourverksamhet i huvudsak fungerar ganska bra med undantag från vissa områden där framför allt samverkan mellan offentliga och privata vårdgivare fungerar dåligt. Samtidigt framförs kritik mot att nuvarande utbudstruktur och krav på öppethållande är onödigt resurskrävande. Det anses också vara alltför stora skillnader i kostnader för vårdgivarnas jouråtagande beroende på lokaliseringsort och hur stort patientunderlaget är. Detta är särskilt tungt för vårdcentraler som verkar i mindre tätbefolkade områden. Vidare framförs kritik mot indelningen i nuvarande samverkansområden som i en del fall inte följer invånarnas naturliga besöksströmmar. Från sjukhusen framförs kritik mot primärvårdens öppethållande vilket påverkar inflödet av patienter till sjukhusens akutmottagningar. Framför allt anser sjukhusen att primärvårdens öppethållande på lördagar och helger är otillräckligt. Sammanfattningsvis kan konstateras att det råder en diametral skillnad i den problembild som primärvården ger uttryck för jämfört med den problembild sjukhusen ger när det gäller primärvårdens jourverksamhet och belastningen av primärvårdspatienter på sjukhusens akutmottagningar. Tillgänglighet Tillgängligheten till primärvården förbättrades kraftigt de första åren efter införandet av VG Primärvård. Det gällde såväl dagtid som på kvällar och helger. De senaste två åren har emellertid tillgängligheten till vårdcentralerna och de kvälls- och helgöppna mottagningarna försämrats märkbart. Flera av jourcentralerna uppges vara fullbokade redan vid öppnandet på kvällen. Totalt har antalet besök på primärvårdens jourcentraler minskat. Samtidigt kan konstateras att inflödet till sjukhusens akutmottagningar ökar (se tabell nedan). Generellt har telefontillgängligheten dagtid till vårdcentralerna försämrats de senaste åren. Flera vårdcentraler har lagt ner sina s.k. drop-in mottagningar och erbjuder i stället några akuttider dagtid som ska bokas per telefon. Detta kan ha medfört att patienterna i högre utsträckning åker till sjukhusens akutmottagningar i stället för till sin vårdcentral/jourcentral. Sjukhusens akutmottagningar liksom sjukvårdsrådgivningen har möjlighet att via ett webbokningssystem boka tider på vårdcentralerna och jourcentralerna men denna möjlighet utnyttjas endast i mycket begränsad omfattning på grund av olika orsaker. Bland annat uppges att flera tycker att systemet är krångligt, att användarna har dålig kunskap om hur systemet ska användas samt att de bokningsbara tiderna som vårdcentralerna anger redan är upptagna. Informationen till invånarna om vart man ska vända sig vid behov av vård/vårdkontakt är ett viktigt instrument för att påverka patientströmmarna till rätt vårdnivå. Nuvarande information har stora

8 brister i detta avseende. Det gäller såväl regionens information till invånarna som de olika vårdgivarnas information på sina hemsidor m.m. 3. Besöksstatistik Tabell: Läkarbesök jourcentraler VG Primärvård och akutmottagningar Ökningen av inflödet till sjukhusens akutmottagningar gäller regionens samtliga akutsjukhus över hela perioden De största procentuella ökningarna över perioden har skett vid SKAS/Skövde samt SU/Östra och SU/Sahlgrenska. Under 2014 ökade antalet läkarbesök (ej inskrivningsbesök) på sjukhusens akutmottagningar med sammanlagt besök (5 %). De största ökningarna skedde då på SU/DSBUS och SKAS/Skövde medan däremot besöken minskade på SU/Östra och NU/NÄL. Barnakuten på SU/DSBUS hade den största ökningen läkarbesök av samtliga akutsjukhus på kvällar och helger under 2014 (11 % kvällar och 11 % helger). Antalet läkarbesök kvällar och helger i VG Primärvård minskade under perioden med besök (-10 %). Under 2014 minskade besöken med (-4 %). Detta kan förklaras av färre utbudspunkter och till en del också av minskat öppethållande. En annan förklaring kan vara att man vid införandet av VGPv fokuserade starkt på tillgänglighet. I Göteborg minskade antalet jourcentraler under från sex till fyra. Totalt minskade antalet läkarbesök kvällar och lördagar/helger i VG Primärvård i Göteborg (inkl Primärvårdsakuten Mölndal) under 2014 med Under samma tid ökade antalet läkarbesök (ej inskrivningsbesök) till SU:s fyra akutmottagningar med sammanlagt En arbetsgrupp inom HSA:s analysenhet har redovisat en uppföljning och analys av akutflöden till regionens akutsjukhus för perioden I denna redovisas bland annat en sammanställning över andelen invånare i olika åldersgrupper som gjort minst 1 besök på akutmottagning jämfört med andelen invånare som gjort minst 1 besök på jourcentral i VG Primärvård. Av sammanställningen framgår att det över perioden har skett en förskjutning från jourcentral till akutmottagning av andelen barn 0-6 år som besökt jourcentral respektive akutmottagning Andelen barn 0-6 år besök jourcentral primärvård 38 % 30 % Andelen barn 0-6 år besök akutmottagning sjukhus 30 % 34 %

9 4. Framtida utbudsstruktur för jourverksamheten i VG Primärvård - förändring Vid en förändring av nuvarande utbudsstruktur för jourcentraler i VG Primärvård bör eftersträvas en optimal struktur som säkrar invånarnas behov av tillgång till primärvård kvällar och helger och som är anpassad till regionens utveckling av sjukhusstrukturen med uppbyggnaden av olika närsjukvårds- /specialistsjukvårdscentrum. En sådan förändring bör utgå från följande kriterier: - Lokaliseringen av vissa större jourcentraler bör ske i anslutning till akutsjukhusens akutmottagningar i syfte att styra patienterna till rätt vårdnivå - Lokaliseringen av andra jourcentraler ska i tillämpliga delar anpassas till regionens uppbyggnad av närsjukvårdscentrum/specialistsjukvårdscentrum - Incitament för att styra primärvårdspatienter till dagtid - Tillgodose att regionens invånare har rimliga avstånd till jourcentraler i primärvården - Fritt val för patienterna att välja jourcentral oavsett vilken vårdcentral patienterna valt i vårdvalet De krav som gäller innehåll och kompetens för jourcentraler i VG Primärvård i dag bör även gälla i en framtida utbudstruktur. På mottagningarna ska under öppethållandet minst finnas tillgång för akuta insatser av läkare och sjuksköterska. På helger ska även finnas tillgång för sjuksköterskeinsatser för planerade åtgärder. Mottagningarna ska under öppethållandet vara tillgängliga per telefon och för direktbesök. Läkare på jourcentraler ska bemannas av specialist i allmänmedicin eller annan specialistläkare med erfarenhet av primärvård eller ST-läkare i allmänmedicin. Behovet av jourverksamhet i primärvården skiljer sig mellan olika delar av regionen vad gäller såväl omfattning och innehåll som lokalisering. I utredningsarbetet har vi identifierat tre nivåer för primärvårdens jourverksamhet. Nivå 1. Till denna nivå räknas större jourcentraler med upptagningsområde på mer än ca invånare och som ska vara lokaliserade i nära anslutning till akutmottagningarna vid regionens akutsjukhus. Dessa mottagningar bör ha öppet på vardagskvällar till minst klockan 22 samt timmar på lördagar, söndagar och helgdagar. Mottagningarna ska samverka med akutmottagningarna för att styra patienterna till rätt vårdnivå. Nivå 2. I denna nivå ingår medelstora eller större jourcentraler med upptagningsområden på ca invånare eller fler. Dessa mottagningar bör i möjligaste mån lokaliseras till eller i närheten av regionens specialistsjukvårdscentrum/närsjukvårdscentrum. Mottagningar bör ha ett öppethållande på vardagskvällar till minst klockan 22 samt 8-10 timmar på lördagar, söndagar och helger. Nivå 3. I denna nivå ingår mindre jourcentraler med upptagningsområden på invånare och med ett avstånd på minst 5-6 mil till närmaste jourcentral enligt nivå 1 eller 2 ovan. För dessa mindre mottagningar bör det vara tillräckligt med ett öppethållande med 4-6 timmar på lördagar, söndagar och helgdagar. Däremot bedöms att dessa mottagningar inte behöver ha öppet kvällstid på vardagar.

10 5. Hälsoval Skåne Utredningsarbetet ska enligt uppdragshandlingen i första hand inriktas på en modell som utgår från ett frivilligt utökat uppdrag enligt Skånemodellen men med anpassning till de förutsättningar som gäller i VGR. I Hälsoval Skåne har vårdcentralerna ansvar för att tillse att de på vårdcentralen förtecknade medborgarnas behov av öppenvård akut blir tillgodosett även utanför kontorstid. Med öppenvård akut menas att senast inom 24 timmar ska bedömning och eventuell behandling kunna ske. Uppdraget kan tillgodoses genom samverkan mellan flera vårdcentraler i en kvälls- och helgöppen mottagning (KHM). Frivilligt utökat uppdrag Från och med år 2014 kan vårdcentralerna i Hälsoval Skåne alternativt ta ett utökat uppdrag för kvälls- och helgöppen mottagning i två nivåer. Det större utökade akutuppdraget: - Ingående vårdcentraler har tillsammans mer än förtecknade - Minst ha öppet vardagar klockan , samt helger/helgdagar klockan Mottagningen ska vara lokaliserad i omedelbar anslutning till sjukhusets akutmottagning - Bemanning av akutmottagningens primärtriage med distriktssköterska under minst ovanstående tider. Det mindre utökade uppdraget: - Ingående vårdcentraler har tillsammans mer än förtecknade - Minst öppet vardagar klockan , samt helger/helgdagar klockan Ersättning för utökat akutuppdrag - Det större utökade akutuppdraget genererar en ersättning till sammanslagningen med kr per månad (from 2015) - Det mindre utökade akutuppdraget genererar en ersättning till sammanslagningen med kr per månad (from 2015) Om en vårdcentral inom Hälsoval Skåne tar emot en patient som är förtecknad på annan vårdcentral inom Hälsoval Skåne och om besöket görs vardagar mellan klockan och 22.00, eller under lördag/söndag/helgdag, erhåller vårdcentralen en besöksersättning på kronor (år 2015) under förutsättning att det är ett läkarbesök eller besök hos sjuksköterska. Motsvarande belopp blir en kostnad för den vårdcentral där patienten är förtecknad. Etableringar Vid årsskiftet 2014/2015 fanns det 7 kvälls- och helgöppna mottagningar (KHM) i Hälsoval Skåne som åtagit sig ett utökat akutuppdrag. Det större utökade akutuppdraget: - KHM vid SUS/Malmö

11 - KHM vid SUS/Lund - KHM vid Helsingborgs sjukhus Det mindre utökade akutuppdraget: - KHM i Hässleholm (i anslutning till lokalsjukhuset) - KHM i Ängelholm (i anslutning till lokalsjukhuset) - KHM i Kristianstad (planeras för det större utökade akutuppdraget i anslutning till akutsjukhuset) - KHM I Eslöv (fristående från sjukhus) Framgångsfaktorer Etableringar har skett succesivt under 2014 med början i april. Erfarenheterna och underlag för besöksstatistik mm är av förklarliga skäl begränsade med tanke på den relativt korta tid som de utökade uppdragen funnits. Enligt de kontakter som arbetsgruppen haft med företrädare för såväl Hälsoval Skåne som utförare inom primärvård och sjukhus i Skåne är erfarenheterna hittills mycket positiva. Detta vidimerades också vid det studiebesök arbetsgruppen gjorde vid SUS/Malmö och SUS/Lund i november De framgångsfaktorer som varit viktiga för införandet av de utökade akutuppdragen för kvälls- och helgöppna mottagningar i Hälsoval Skåne är bl.a. - Bra samverkan mellan offentliga och privata vårdgivare i Hälsoval Skåne - Gemensam triagehandbok öppen akutvård för sjukhus, primärvård och Hög ersättning per besök (läkare, sjuksköterska) för patienter förtecknade på annan vårdcentral och motsvarande avdrag ( straffavgift ) för vårdcentraler där patienten är förtecknad - Förhållandevis hög ersättning för täckningsgrad (har finansierat en sjuksköterska från primärvården vid akutmottagningens primärtriage även dagtid vid vissa akutsjukhus). 6. Styrning mot en framtida utbudsstruktur för primärvårdens jourverksamhet inom ramen för nuvarande regelsystem i VG Primärvård och LOV 6.1. Jämförelser mellan Västra Götaland och Skåne Geografi och befolkning Yta (kkm) Avstånd(mil) Befolknings- Täthet N-S / V-Ö mängd inv/kkm VGR / Skåne / Ovanstående tabell visar på stora skillnader när det gäller den geografiska ytan, avstånden och befolkningstätheten mellan Västra Götaland och Skåne.

12 Av den totala folkmängden i Västra Götaland är ca hälften bosatta i Göteborgsområdet, d.v.s. Göteborgs stad med kranskommuner. I Skåne bor ca 35 % av befolkningen Malmö/Lund-området. Västra Götaland har betydligt fler glesbygdsområden än Skåne. Av Västra Götalands 49 kommuner är det 13 kommuner som har färre än invånare varav 4 kommuner har färre än invånare. Av Skånes 33 kommuner är det 2 kommuner som har färre än invånare och ingen som har färre än invånare. Grunduppdraget för kvälls- och helgöppna mottagningar i VG Primärvård kontra Hälsoval Skåne. Kraven på utförarna att tillgodose att vårdsökande har tillgång till hälso-och sjukvård även kvällar och helger är olika i VG Primärvård och Hälsoval Skåne. Till skillnad mot VG primärvård ställs i Hälsoval Skåne inga krav på öppethållande eller tider för öppethållande kvällar och helger. Vid eventuell samverkan mellan vårdcentraler i en kvälls- och helgöppen mottagning anges inga samverkansområden utan det är det upp till vårdgivarna att avgöra vilken/vilka vårdcentraler man vill samverka med. Ekonomisk styrning I VG Primärvård har varje vårdcentral kostnadsansvar för besök som de personer som har sitt vårdval vid vårdcentralen gör vid andra vårdcentraler samt kvälls- och helgöppna mottagningar inom VG Primärvård. Kostnaden per besök är för läkarbesök 500 kronor och för besök hos andra yrkeskategorier 300 kronor. Detta gäller oavsett om besöket görs på dagtid eller jourtid (kvällar/helger). När en vårdcentral inom VG Primärvård utför hälso- och sjukvårdstjänster för invånare som valt en annan vårdcentral ger det en intäkt enligt samma prislista. I Hälsoval Skåne betalar vårdcentralen 300 kronor till Uppdragsgivaren för förtecknade medborgares besök dagtid vid annan vårdcentral i Hälsoval Skåne oavsett vårdgivarkategori. Om besöket sker mellan klockan till 22.00, eller under lördag, söndag eller helgdag är kostnaden för vårdcentralen kr per besök om det är ett läkarbesök eller besök hos sjuksköterska. Den vårdcentral eller kvälls- och helgöppen mottagning som tar emot en patient som är förtecknad på en annan vårdcentral inom Hälsoval Skåne erhåller motsvarande ersättning. Den förhöjda kostnaden/besöksersättningen kvällar och helger är en starkt bidragande orsak för vårdcentralerna i Hälsoval Skåne att medverka i de utökade akutuppdragen En annan skillnad i ersättningssystemen mellan VG Primärvård och Hälsoval Skåne gäller täckningsgraden där Hälsoval Skåne har en större utväxling än VG Primärvård, dvs en ökning av täckningsgraden ger en förhållandevis högre ersättning i Hälsoval Skåne. Detta har bl.a. visat sig vara ett incitament för vårdcentralerna att medverka i primärtriagen vid sjukhusens akutmottagningar dagtid i det större utökade akutuppdraget. Sjukhusstruktur Även sjukhusstrukturen, både till antal och innehåll, skiljer sig mellan VGR och Region Skåne. I Skåne finns 10 sjukhus varav 4 akutsjukhus och 6 lokalsjukhus. I VGR finns 18 sjukhus/sjukhusbyggnader varav 8 för närvarande klassas som akutsjukhus. Två av akutsjukhusen är inriktade på vissa målgrupper, nämligen SU/DSBUS som är inriktat mot barn och

13 ungdomar och SU/Mölndal som har särskild inriktning på ortopedpatienter. Övriga sjukhus, dvs de 10 sjukhus som inte klassas som akutsjukhus, varierar i storlek och innehåll. Flera av de mindre sjukhusen (lokalsjukhus) har ingen sluten vård utan endast begränsad öppenvårdsverksamhet. I VGR pågår för närvarande ett strukturutvecklingsprojekt i syfte att bygga upp olika typer av närsjukvårdscentrum/specialistsjukvårdscentrum i anslutning till flera av regionens lokalsjukhus Anpassning till förutsättningar i VGR De skilda förutsättningar som finns för VGR respektive Region Skåne gör att det inte går att kopiera Skånemodellen i sin helhet utan en anpassning måste i så fall göras till de förutsättningar och förhållanden som gäller för VGR och VG Primärvård. En utgångspunkt för utformningen av en modell för kvälls- och helgöppna mottagningar i VGR är Regionstyrelsens beslut från 2013 att regionen ska styra lokaliseringen av jourverksamheten i VG Primärvård samt att uppbyggnaden av närsjukvårdscentrum ska beaktas i tillämpliga delar. Frivilligt åtagande En fråga är om regionens styrning av lokaliseringen av jourverksamheten i VG Primärvård kan ske genom ett frivilligt utökat uppdrag enligt modell Skåne eller om det måste ske på ett annat sett, t.ex. genom ett obligatoriskt krav på alla vårdcentraler i VG Primärvård att anpassa sina kvälls- och helgöppna mottagningar till en av regionen fastställd utbudsstruktur. Ett frivilligt utökat uppdrag kan vara ett alternativ till nuvarande grunduppdrag för vårdcentralernas jourverksamhet i VG Primärvård enligt KoK-boken. Det innebär att de vårdcentraler, som åtar sig ett frivilligt utökat uppdrag, också har uppfyllt grunduppdraget och vice versa att för de vårdcentraler som inte går med i ett frivilligt utökat uppdrag gäller nuvarande grunduppdraget enligt Krav- och kvalitetsboken. Ett frivilligt åtagande kan ske inom ramen för nuvarande regelsystem för VG Primärvård om åtagandet är känt och öppet för alla vårdcentraler i VG Primärvård att medverka i. Ett införande av ett obligatoriskt krav för vårdcentralerna i VG Primärvård att lokalisera sina mottagningar till utbudspunkter som regionen fastställer skulle däremot medföra relativt stora förändringar i de villkor och förutsättningar som gäller för vårdcentralerna i VG Primärvård idag. Konsekvenserna av detta är svåra att överblicka. Det är också tveksamt om en sådan förändring är förenlig med lagen om valfrihet (LOV) som bl.a. anger att det är vårdgivarna som ska avgöra sin lokalisering. En risk med frivilligt åtagande kan vara att inga eller bara ett fåtal av vårdcentralerna åtar sig ett utökat uppdrag och att regionen därmed inte får en utbudsstruktur för primärvårdens jourverksamhet som harmonierar med regionen sjukvårdsstruktur i övrigt, t.ex. akutsjukhusen och lokalsjukhusen/närsjukvårdcentrum. Å andra sidan har regionen alltid möjlighet att uppdra åt den egna organisationen som ingår i VG Primärvård att åta sig ett frivilligt utökat uppdrag och samtidigt inbjuda andra aktörer att medverka och därigenom styra lokaliseringen för den primärvård som drivs i egen regi. I villkoren för ett frivilligt utökat uppdrag inom VG Primärvård kan ställas krav på storlek (t.ex. antal listade), lokalisering och uppdragets innehåll. Regionen kan också påverka vårdgivarnas intresse för att medverka i ett frivilligt utökat uppdrag med ekonomiska incitament. Ett frivilligt utökat uppdrag kan begränsas till att gälla lokalisering till platser som regionen anger, t.ex. några eller alla akutsjukhus eller något/några av regionens andra sjukhus.

14 Ett frivilligt utökat uppdrag behöver inte heller ha exakt samma innehåll på alla platser utan kan variera, t.ex. kan en lokalisering till ett visst sjukhus innehålla krav på att även bedriva en jourfilial med helgöppen mottagning på annan ort, t.ex. vid ett mindre lokalsjukhus. Vidare behöver en modell med frivilligt utökade uppdrag inte införas i hela regionen samtidigt utan kan ske successivt med början på de orter/platser som regionen anser mest angelägna och ekonomiskt motiverade. Samverkansområden I ett frivilligt utökat uppdrag ska inte behövas några begränsningar i form av samverkansområden utan det är upp till vårdcentralerna att samverka oavsett vårdcentralens lokalisering. För de vårdcentraler som inte medverkar i ett frivilligt utökat uppdrag gäller dock nuvarande grunduppdrag för jourverksamheten med fastställda samverkansområden Principmodell för jourverksamheten i VG Primärvård Som ett alternativ för vårdcentralerna i VG Primärvård föreslås en modell med ett frivilligt utökat uppdrag med kvälls- och helgöppna mottagningar. Liksom i Skåne föreslås att ett sådant uppdrag kan indelas i två huvudkategorier: Ett större utökat uppdrag (kategori 1) och ett mindre utökat uppdrag (kategori 2) Kategori 1. Ett större utökat uppdrag - Ingående samverkande vårdcentraler ska tillsammans ha minst listade - Öppethållande: o Vardagar minst fem timmar efter klockan o Lördagar/söndagar/helgdagar minst 12 timmar - Mottagningen ska vara lokaliserad i anslutning/närheten till en akutmottagning vid de sjukhus regionen fastställer. Med närhet menas i det här sammanhanget gångavstånd från akutmottagningen. - Bemanning av primärtriagen vid sjukhusets akutmottagning med distriktssköterska under minst ovanstående tider samt dagtid minst 8 timmar. - I förekommande fall bemanning av helgöppen jourfilial vid plats/område som regionen fastställer Kategori 2. Ett mindre utökat uppdrag - Ingående samverkande vårdcentraler ska tillsammans ha minst listade - Öppethållande: o Vardagar minst fem timmar efter klockan o Lördagar/söndagar/helgdagar minst 8 timmar o Mottagningen ska vara lokaliserad vid plats/område som regionen fastställer o I förekommande fall bemanning av helgöppen jourfilial vid plats/område som regionen fastställer Ersättning/ekonomiska incitament Den extra ersättning som utgår för de utökade uppdragen bör baseras på principen om att ersättningen ska motsvara de merkostnader som de utökade uppdragen medför för de samverkande vårdcentralerna.

15 För det större utökade uppdraget enligt kategori 1 bör utgå en ersättning från regionen till de samverkande vårdcentralerna på sammanlagt xxx kronor per månad. Denna ersättning beräknas motsvara merkostnaderna för ett ökat öppethållande på helgerna från 6 timmar till 12 timmar samt ökade kostnader för bemanning med en distriktsköterska i akutmottagningens primärtriage. Om det i uppdraget även ingår att bedriva en eller flera helgöppna jourfilialer utgår ytterligare ersättning per månad och jourfilial. För det mindre utökade uppdraget enligt kategori 2 bör utgå en ersättning från regionen till de samverkande vårdcentralerna på sammanlagt xxx kr per månad vilket beräknas motsvara merkostnaderna för ökat öppethållande på helgerna från nuvarande 6 timmar till 8 timmar. Om det i uppdraget även ingår att bedriva en eller flera helgöppna jourfilialer utgår ytterligare ersättning per månad och jourfilial. Ersättning och kostnadsansvar vid besök Om en kvälls- och helgöppen mottagning enligt kategori 1 eller 2 tar emot besök från personer som är listad vid annan vårdcentral än de som samverkar i den kvälls-och helgöppna mottagningen görs ett förhöjt avdrag på den vårdcentral där patienten är listad och motsvarande ersättning tillfaller den kvälls- och helgöppna mottagningen. Kostnadsavdraget respektive ersättningen för dessa besök föreslås vara dubbla beloppet mot vad som gäller dagtid, d.v.s. - Läkarbesök kronor - Besök hos sjuksköterska 600 kronor En fullskalig tillämpning av föreslagna principmodellen med ett frivilligt utökat uppdrag enligt kategori 1 och 2 i en framtida utbudsstruktur skulle innebära 8 kvälls- och helgöppna mottagningar med det större utökade uppdraget enligt kategori 1 och 4-5 kvälls- och helgöppna mottagningar med det mindre utökade uppdraget enligt kategori 2. Därtill kommer ett antal helgöppna jourfilialer (ca 3-4). Genomförande Nuvarande utbudsstruktur anses fungera relativ väl på flera håll och behovet av utökade jouruppdrag ser olika ut i regionen. Flertalet av aktörerna inom VG Primärvård anser jourverksamheten numera funnits sina former och är nöjda med nuvarande regelsystem. Kritiken mot det nuvarande systemet kommer främst från flera av akutsjukhusen som anser att alltför många patienter kommer till sjukhusens akutmottagningar som istället borde tas om hand av primärvården För närvarande synes det inte finnas behov eller motiv för ett fullskaligt genomförande av principmodellen i hela regionen. Ett genomförande bör istället ske successivt med början vid något eller några sjukhus/platser som bedöms som mest angelägna. När det gäller att minska inflödet av primärvårdspatienter till sjukhusens akutmottagningar synes behovet i dagsläget vara störst vid barnakuten/dsbus, Mölndals sjukhus samt Skövde sjukhus. Om etablering vid något/några av dessa sjukhus/platser eller eventuellt annat sjukhus faller väl ut kan beslut tas om en fortsatt utökning i ett senare skede. 7. Alternativa modeller

16 I den referensgrupp som varit knuten till utredningen har diskuterats olika alternativ för att lösa några av de problem som förknippas med primärvårdens tillgänglighet. Dessa har då fokuserats på att minska inflödet av primärvårdspatienter till sjukhusens akutmottagningar samt att säkerställa primärvårdens tillgänglighet kvällar och helger. Ett sådant alternativ kan vara att placera distriktssköterskor från primärvården på sjukhusens akutmottagningar dagtid samt kvällar och helger med uppgift att medverka i akutmottagningarnas primärtriage. Efter bedömning av patientens behov av vård kan distriktssköterskan hänvisa till eller boka tid hos aktuell vårdcentral eller kvälls- och helgmottagning. Distriktssköterskan kan också på plats utföra enklare medicinska åtgärder. För att en sådan lösning ska kunna minska inflödet till akutmottagningarna krävs samtidigt att öppethållandet på primärvårdens kvälls- och helgöppna mottagningar ökar framför allt på helgerna. Bemanningen av distriktssköterska på akutmottagningen kan lösas på olika sätt, antingen genom någon form av uppdrag till vårdcentraler inom VG Primärvård inom vissa områden eller genom ett riktat uppdrag till regionens Beställd primärvård. I det senare fallet skulle en sådan beställning kunna vara en utökning av sjukvårdsrådgivningens uppgifter. Ett annat alternativ som diskuterats är inrättande av en primärvårdslinje på sjukhusens akutmottagningar. En sådan lösning liknar den som prövats på Mölndals sjukhus akutmottagning (Akutsjukvård på Rätt Vårdnivå). Primärvårdslinjen skulle bestå av allmänläkare och distriktssköterska och vara bemannad dagtid samt kvällar och helger. Ansvaret för bemanningen av primärvårdslinjen ska i detta alternativ ingå i uppdraget för vårdcentralerna i VG Primärvård. Detta skulle kunna ske genom ett frivilligt tilläggsuppdrag för vårdcentraler inom ett visst område. Distriktssköterskan skulle medverka i akutmottagningens primärtriage med att bedöma och hänvisa patienter till rätt vårdnivå. I de fall det är primärvårdspatienter som av olika skäl inte kan eller bör hänvisas till vårdcentral eller kvälls-och helgöppen mottagning tas dessa omhand av akutmottagningens primärvårdslinje. Om de patienter som tas omhand av primärvårdslinjen på akutmottagningen är listade på annan vårdcentral än den eller de vårdcentraler som har uppdraget att bemanna och driva primärvårdslinjen betalar vårdcentralen där patienten är listad en avgift per besök till VGR. Avgiften används för att finansiera kostnaderna för primärvårdslinjen. Ett problem, som bl.a. visat sig i projektet Akutsjukvård på rätt vårdnivå på Mölndals sjukhus är svårigheten att bemanna primärvårdslinjen med allmänläkare. En orsak till detta är den brist på allmänläkare som för närvarande råder. När det gäller kvälls- och helgöppna mottagningar i VG Primärvård ställs inga absoluta krav på bemanning med läkare som är specialist i allmänmedicin. Dessa mottagningar kan istället bemannas med annan specialistläkare med erfarenhet av primärvård eller med ST-läkare i allmänmedicin. Detsamma bör gälla primärvårdslinjen på en akutmottagning. En tanke som förts fram är att bemanna primärvårdslinjen med ST-läkare i allmänmedicin som gör sin specialisttjänstgöring på sjukhusen. 8. Överväganden Enligt de direktiv arbetsgruppen haft att utgå ifrån ska arbetsgruppen ta fram ett förslag till modell för åtagande kvällar och helger inom VG Primärvård som säkerställer en god tillgänglighet kvällar och helger i VG Primärvård, minskar inflödet av primärvårdspatienter till sjukhusens akutmottagningar

17 samt möjliggör för regionen att styra lokaliseringen av primärvårdens jourverksamhet så att denna kan anpassas till regionens utveckling av närsjukvårdscentrum och akutmottagningar. De alternativ som skisseras ovan med distriktssköterska i akutmottagningarnas primärtriage samt en primärvårdslinje med primärvårdsläkare på akutmottagningarna bör kunna uppfylla syftet att minska inflödet av primärvårdspatienter till akutmottagningarna. Om det också kombineras med ett krav på ökat öppethållande på helgerna på de kvälls- och helgöppna mottagningarna, t.ex. ett krav på minst 8-10 timmars helgöppet på minst en eller två mottagningar inom respektive samordningsområde, så bör detta bidra till att även säkerställa tillgängligheten kvällar och helger i VG Primärvård. Dessa alternativ uppfyller dock inte kravet att regionen ska kunna styra lokaliseringen av kvälls- och helgöppna mottagningar i primärvården. Den principmodell som redovisats ovan, och som är en anpassning av Skånemodellen till de förhållanden och förutsättningar som gäller i VGR, bör däremot kunna tillgodose kraven såväl på regionens styrning av lokaliseringen av kvälls- och helgöppna mottagningar som på ökad tillgänglighet kvällar och helger samt att minska inflödet av primärvårdspatienter på akutmottagningarna. Modellen kan tillämpas vid de sjukhus eller platser som regioner anger och införas successivt med beaktande av angelägenhetsgrad och de olika förutsättningar som gäller i regionen. En risk med modellen kan visserligen vara att ingen eller inte tillräckligt många vårdcentraler vill åta sig ett frivilligt utökat jouruppdrag och att regionen därför inte får den utbudsstruktur som eftersträvas. Denna risk kan bland annat motverkas genom regionens möjligheter att som ägare påverka den egna primärvårdsorganisationen som storleksmässigt uppfyller kraven på de flesta av de platser som kan bli aktuella för de utökade jouruppdragen. En annan teoretisk - risk kan vara att alla vårdcentraler inom ett större område samverkar i ett frivilligt utökat jouruppdrag enligt t.ex. kategori 1 och att det därför inte blir någon ytterligare jourcentral inom området tvärtemot vad regionen vill ha. Denna risk kan motverkas genom att det ingår i det utökade uppdraget att bedriva en eller flera jourfilialer vid vissa platser. Dessutom har regionen även i detta fall möjligheter att påverka den egna organisationen och dess lokalisering. Ytterligare en risk är den nuvarande bristen på specialister i allmänmedicin. I principmodellen ställs emellertid inga krav på att jourcentralerna måste vara bemannade med specialist i allmänmedicin utan dessa mottagningar kan även bemannas med andra specialister med erfarenhet av primärvård samt ST-läkare i allmänmedicin. Enligt vad som framkommit hittills i utredningsarbetet synes inflödet av primärvårdspatienter vara allra störst på akutmottagningarna vid SU/DSBUS och SU/Mölndal samt SKAS/Skövde. På barnakuten vid SU/DSBUS, som har hela Storgöteborg som upptagningsområde, uppskattas att ca 50 % av de barn och ungdomar som kommer till akutmottagningen istället skulle kunna tas omhand i primärvården. Detta gäller såväl dagtid som kvällar, lördagar och helger. På akutmottagningen vid SU/Mölndal, som inom ortopedi har hela Storgöteborg som upptagningsområde, uppskattas att ca 80 % av de ortopedpatienter som kommer ( gående ) till akutmottagningen kan bedömas av primärvården. För att minska inflödet av patienter till sjukhusens akutmottagningar borde ett införande av principmodellen med ett större utökat jouruppdrag för primärvården enligt kategori 1 starta i anslutning till något eller några av dessa sjukhus. Varken SU/Östra inklusive SU/DSBUS eller SKAS/Skövde har i dagsläget någon jourmottagning för primärvård lokaliserad inom sjukhusområdet. Närmaste jourcentral för SU/Östra/DSBUS är

18 Gamlestadens jourcentral. För sjukhuset SKAS/Skövde är närmaste jourcentral lokaliserad i gemensamma lokaler vid vårdcentralerna Billingen och Norrmalm, ca 3,7 km från sjukhuset. Inom sjukhusområdet SU/Mölndal har däremot primärvården sedan en längre tid en jourcentral där flera både offentliga och privata vårdcentraler i VG Primärvård samverkar. Dessutom har på sjukhusets akutmottagning under tiden mars 2013 och februari 2014 pågått ett projekt Akutsjukvård på Rätt Vårdnivå med en primärvårdslinje med allmänmedicinsk personal inne på akutmottagningen. Därför bör det finnas goda förutsättningar för införa och pröva ett större utökat jouruppdrag för primärvården enligt kategori 1 på SU/Mölndal. Även vid Kungälvs sjukhus har primärvården sedan länge en jourcentral som är lokaliserad i samma byggnad som sjukhusets akutmottagning och där offentliga och privata vårdcentraler i VG Primärvård samverkar. Kungälvs sjukhus har efter beslut i regionstyrelsen fått en utökad roll och uppgift inom akutsjukvården i Göteborgsområdet. Mot bakgrund av den samverkan som är etablerad mellan vårdgivarna inom området samt sjukhusets utökade akutuppdrag bedöms förutsättningarna vara goda för att införa och pröva ett större utökat jouruppdrag för primärvården enligt kategori 1 även vid Kungälvs sjukhus. Förutsättningarna för att lokalisera en primärvårdsjourcentral vid SU/DSBUS skiljer sig i vissa avseenden ifrån vad som gäller för regionens övriga akutsjukhus. DSBUS är ett barn- och ungdomssjukhus beläget inom samma sjukhusområde som SU/Östra. En lokalisering av en jourcentral med ett större utökat jouruppdrag för primärvården enligt kategori 1 i anslutning till eller i närheten av DSBUS akutmottagning bör rimligtvis inte avgränsas till att enbart ta emot barn och ungdomar utan bör även kunna ta emot vuxna som besöker akutmottagningen vid SU/Östra. För att lösa de specifika problemen för barnakuten med ett stort inflöde av barn och ungdomar som bör tas hand om i primärvården kan en bättre lösning vara att inrätta en primärvårdslinje inne på barnakuten vardagar dagtid och kvällar samt helger. Enligt nuvarande KoK-bok finns möjligheten för regionen att på försök pröva en sådan lösning. Övrigt Oavsett vilken modell eller lösning som väljs är det framför allt inom två områden förbättringar behöver göras för att patienterna ska kunna omhändertas på rätt vårdnivå. Det ena handlar om att förbättra informationen till regionens invånare om vart man ska vända sig vid behov av vård. Det gäller dels den övergripande information som regionen ger till invånarna, dels vårdcentralernas och sjukhusens information till vårdsökarna via websidor och dylikt. Det andra området handlar om IT-stödet till vårdgivarna för bokning av tider för patienterna. Det nuvarande webbaserade bokningssystemet borde kunna användas i större omfattning och vara ett aktivt hjälpmedel för att styra patienterna till rätt vårdnivå. Fortfarande upplevs på flera håll en del praktiska problem som försvårar användningen. En del av problemen ligger på vårdcentralerna som inte tillhandahåller bokningstider i den omfattning som krävs. Andra problem hänger samman med användningen av systemet som av en del upplevs som krångligt. Vidare behöver ansvaret för och organisationen kring systemet tydliggöras. Även patienternas möjligheter att boka tid på vårdcenralerna via nätet behöver förbättras. Genom förbättrad information och ökad kunskap om vart man ska vända sig samt genom bättre ITstöd för bokning ökar möjligheterna för patienterna att omhändertas på rätt vårdnivå.

19 9. Förslag Mot bakgrund av ovanstående föreslår arbetsgruppen följande. 1) Krav- och kvalitetsboken 2016 I Krav- och kvalitetsboken (kap 2.4.1) skrivs in en text om att regionen kan komma att från och med 2016 successivt införa ett frivilligt utökat jouruppdrag för vårdcentralerna i VG Primärvård enligt redovisad principmodell ett större utökat jouruppdrag (kategori 1) och ett mindre utökat jouruppdrag (kategori 2) vid tidpunkt och plats som regionen fastställer. De frivilligt utökade jouruppdragen kommer att vara ett alternativ till nuvarande jouruppdrag vid kvälls- och helgöppen mottagning i VG Primärvård. I Krav- och kvalitetsboken, kap 6.3.1, görs följande tillägg: Om patientens besök görs vid en kvälls- och helgöppen mottagning med ett frivilligt utökat jouruppdrag enligt kategori 1 eller kategori 2 är kostnaden kronor per läkarbesök och 600 kronor per besök hos sjuksköterska. När en kvälls- och helgöppen mottagning enligt kategori 1 eller 2 tar emot en patient som valt en annan vårdcentral än de som samverkar i den kvälls- och helgöppna mottagningen ger detta en intäkt med kronor per läkarbesök och 600 kronor per besök hos sjuksköterska. 2) Införande av frivilligt utökat jouruppdrag Under förutsättning att lämpliga lokaler kan ställas till förfogande föreslås att en tillämpning av ett frivilligt utökat jouruppdrag enligt kategori 1 påbörjas vid SU/Mölndal, SKAS/Skövde och Kungälvs sjukhus och att en utvärdering görs av dessa innan beslut tas om ytterligare införande. 3) Försöksverksamhet primärvårdslinje på barnakuten SU/DSBUS Med hänsyn till den speciella situation som gäller för barnakuten på SU/DSBUS mycket hög andel barn (ca 50 %) som bör tas hand om i primärvården såväl dagtid vardagar som kvällar och helger föreslås en försöksverksamhet med en primärvårdslinje inne på akutmottagningen bemannad av allmänläkare och distriktsköterska. Läkarbemanningen kan även utgöras av ST-läkare i allmänmedicin. Finansieringen av primärvårdslinjen skulle kunna ske, helt eller delvis, genom att de vårdcentraler vars patienter tas omhand av primärvårdslinjen får ett kostnadsavdrag motsvarande det som gäller när vårdcentralens patienter gör besök vid andra vårdcentraler eller kvälls- och helgöppna mottagningar. Enligt Krav- och kvalitetsboken 2015 har Västra Götalandsregionen rätt att genom politiska beslut bedriva regionala försöksprojekt i syfte att utveckla VG Primärvård. Innan beslut fattas om en försöksverksamhet vid akutmottagningen på SU/DSBUS behöver frågan utredas ytterligare, bland annat ansvaret för drift och bemanning, finansieringen och överensstämmelse med LOV. 4) Information till invånarna En samlad översyn med förslag till förbättringar bör göras av den information som lämnas till invånarna om vart man ska vända sig vid behov av vård/vårdkontakt. Det gäller såväl den information som regionen ger till invånarna som den information vårdgivarna ger till patienterna. Budskap och information måste också vara samma oavsett om de kommer från vårdcentralerna, sjukhusen eller 1177.

20 5) IT-webbokning En översyn behöver även göras avseende det webbaserade bokningssystemet som sjukhusen och 1177 idag utnyttjar. För arbetsgruppen Hans Johanson Projektledare, HSA