Sida 1 av 35. AID nr:.. Tentamen Läkarprogrammet T9, HT11 8LAA30/MSTA30 SLP Fall 1

Transkript

1 Sida 1 av 35 Fall 1 Året är 2004 och Ulla Britt Persson, som då är 60 år gammal, kontrolleras på lungmedicinska kliniken med anledning av bronchiolitis obliterans organizing penumonia (BOOP), som framgångsrikt behandlas med perorala kortikosteroider opererad och strålbehandlad på grund av bröstcancer hittills utan recidiv. Sedan ett halvår besväras Ulla Britt av gradvis tilltagande morgonstelhet i händer/fingrar (2 3 timmar) och belastningsömhet i främre trampet bilateralt. Analys av sänka, CRP, blodstatus, ANA, reumatoid faktor (RF) och anti CCP (som just introducerats i klinisk rutin) beställs och remiss skrivs till reumatologen för fortsatt utredning. Fyra veckor senare träffar du Ulla Britt på reumatologmottagningen. Hon medicinerar fortfarande med Prednisolon 5mg x1 med anledning av lungsjukdomen. Vid fysikalisk undersökning konstaterar du palpabla synoviter i MCP II III bilateralt, PIP II höger hand och PIP III vänster hand. Ulla Britt är också palpationsöm i dessa leder liksom i armbågarna. På sträcksidan av höger armbåge palperar du en elastisk, oöm och fritt förskjutbar subkutan resistens. Dessutom konstaterar du uttalad kompressionsömhet över MTP leder bilateralt. Fråga 1 (4 poäng) Vilken reumatisk sjukdom misstänker du på basen anamnestisk bakgrund och undersökningsfynd? Ange en sjukdom och motivera ditt svar.

2 Sida 2 av 35 Året är 2004 och Ulla Britt Persson, som då är 60 år gammal, kontrolleras på lungmedicinska kliniken med anledning av bronchiolitis obliterans organizing penumonia (BOOP), som framgångsrikt behandlas med perorala kortikosteroider opererad och strålbehandlad på grund av bröstcancer hittills utan recidiv. Sedan ett halvår besväras Ulla Britt över gradvis tilltagande morgonstelhet i händer/fingrar och belastningsömhet i främre trampet bilateralt. Från lungmedicinbeställs analys av sänka, CRP, blodstatus, ANA, RF och anti CCP och remiss skrivs till reumatologen för fortsatt utredning. Fyra veckor senare träffar du Ulla Britt på reumatologmottagningen. Hon medicinerar fortfarande med Prednisolon 5mg x1 med anledning av lungsjukdomen. Återkoppling: Du misstänker att Ulla Britt har reumatoid artrit på basen av typisk anamnes med smygande debut av morgonstelhet (> 60 minuter), symmetrisk ledvärk och belastningsömhet och konstaterad symmetrisk synovit i med engagemang av flera (>3) ledområden (MCP bilateralt, PIP bilateralt och sannolikt även MTP bilateralt) och ett misstänkt reumatiskt nodulus. Målref: T9C3, T9C21, T9C41, T9C59 Blodprover tagna via lungmedicin visade SR 43 mm/h, CRP 32 mg/l, lätt normocytär anemi och trombocytos. Reumatoid faktor positiv 80 IE/mL (ref. <30), anti CCP 860 enh/ml (ref <25) och ANA positiv med homogent mönster. Fråga 2 (tot 7 poäng) a. Med lab facit i hand; finns anledning att misstänka annan reumatisk sjukdom än RA? (1p) b. Beskriv med högst en mening vardera vad reumatoid faktor, anti CCP och ANA är! (3p) c. Rangordna de tre serologiska analyserna med avseende på diagnostisk specificitet för RA! (3p) Motivera dina svar kortfattat!

3 Sida 3 av 35 Året är 2004 och Ulla Britt Persson, som då är 60 år gammal, kontrolleras på lungmedicinska kliniken med anledning av bronchiolitis obliterans organizing penumonia (BOOP), som framgångsrikt behandlas med perorala kortikosteroider opererad och strålbehandlad på grund av bröstcancer hittills utan recidiv. Sedan ett halvår besväras Ulla Britt över gradvis tilltagande morgonstelhet i händer/fingrar och belastningsömhet i främre trampet bilateralt. Från lungmedicin beställs analys av sänka, CRP, blodstatus, ANA, reumatoid faktor och anti CCP och remiss skrivs till reumatologen för fortsatt utredning. Fyra veckor senare träffar du Ulla Britt på reumatologmottagningen. Hon medicinerar fortfarande med Prednisolon 5mg x1 med anledning av lungsjukdomen. Du misstänker att Ulla Britt har reumatoid artrit på basen av typisk anamnes med smygande debut av morgonstelhet (> 60 minuter), symmetrisk ledvärk och belastningsömhet och konstaterad symmetrisk synovit i med engagemang av flera (>3) ledområden (MCP bilateralt, PIP bilateralt och sannolikt även MTP bilateralt) och ett misstänkt reumatiskt nodulus. Blodprover tagna via lungmedicin visade SR 43 mm/h, CRP 32 mg/l, lätt normocytär anemi och trombocytos. Reumatoid faktor positiv 80 IE/mL (ref. <30), anti CCP 860 enh/ml (ref <25) och ANA positiv med homogent mönster. Återkoppling: Nej, utifrån laboratorieresultat finns ingen anledning att misstänka annan reumatisk sjukdom, då patienten med råge uppfyller klassifikationskriterier för RA (både ACR 87 och 2010 års kriterier). Reumatoid faktor är en familj autoantikroppar riktade mot Fc delen av IgG. Anti CCP betecknar ett test för antikroppar mot citrullinerade peptider/proteiner (ACPA). ANA är autoantikroppar riktade mot antigener i cellkärnor. Rangordning av diagnostisk specificitet för de tre serologiska testerna: 1: Anti CCP har mycket hög diagnostisk specificitet för RA (och är prognostiskt ogynnsamt) 2. RF har lägre specificitet än anti CCP, men betydligt högre än ANA. 3. ANA förekommer rel. ofta, men har inget praktiskt värde vid RA diagnostik! Målref: T9C3, T9C21, T9C41, T9C59 Fråga 3 (tot 4 poäng) Anti CCP positiv RA har således sämre prognos än anti CCP negativ RA. Det finns flera ärftliga och miljö /livsstilsfaktorer som innebär risk för utveckling av anti CCP positiv RA. Den starkaste hittills kända ärftliga faktorn har också betydelse för den hittills starkaste kända miljö /livsstilsfaktorn. a) Vilken är den starkaste kända miljö /livsstilsfaktorn för anti CCP positiv RA? (1p) b) Vilken är den starkaste kända ärftliga riskfaktorn utveckling av anti CCP positiv RA? (1 p) c) På vilket sätt interagerar dessa faktorer? (2 p)

4 Sida 4 av 35 Året är 2004 och Ulla Britt Persson, som då är 60 år gammal, kontrolleras på lungmedicinska kliniken med anledning av bronchiolitis obliterans organizing penumonia (BOOP), som framgångsrikt behandlas med perorala kortikosteroider opererad och strålbehandlad på grund av bröstcancer hittills utan recidiv.sedan ett halvår besväras Ulla Britt över gradvis tilltagande morgonstelhet i händer/fingrar och belastningsömhet i främre trampet bilateralt. Från lungmedicin beställs analys av sänka, CRP, blodstatus, ANA, reumatoid faktor och anti CCP och remiss skrivs till reumatologen för fortsatt utredning. Fyra veckor senare träffar du Ulla Britt på reumatologmottagningen. Hon medicinerar fortfarande med Prednisolon 5mg x1 med anledning av lungsjukdomen. Du misstänker att Ulla Britt har reumatoid artrit på basen av typisk anamnes med smygande debut av morgonstelhet (> 60 minuter), symmetrisk ledvärk och belastningsömhet och konstaterad symmetrisk synovit i med engagemang av flera (>3) ledområden (MCP bilateralt, PIP bilateralt och sannolikt även MTP bilateralt) och ett misstänkt reumatiskt nodulus. Blodprover tagna via lungmedicin visade SR 43 mm/h, CRP 32 mg/l, lätt normocytär anemi och trombocytos. Reumatoid faktor positiv 80 IE/mL (ref. <30), anti CCP 860 enh/ml (ref <25) och ANA positiv med homogent mönster. Återkoppling: Bland faktorer inom miljö/livsstil är cigarettrökning den starkaste kända risken för utveckling av anti CCP positiv RA. Den starkaste ärftliga riskfaktorn är bärarskap av sk shared peitope (SE) d.v.s. en variant av klass II molekylen HLA DR4. Kombinationen av SEförekomst och rökning mångfaldigar risken att drabbas av anti CCP positiv RA. Varken rökning eller förekomst av SE är däremot riskfaktorer för utveckling av anti CCP negativ RA. Målref: T9C3, T9C21, T9C41, T9C59 Du fastställer diagnosen seropositiv (=RF positiv) RA hos Ulla Britt och inleder terapi med peroralt metotrexat (och folsyra för att motverka läkemedelsbiverkan). Dessutom höjs prednisolondosen tillfälligt till 15 mg x1 med veckovis nedtrappning till underhållsdosen 7,5 mg x1. Vidare uppmanar du till rökstopp! Röntgen händer & fötter utförs och visar att lederosioner redan har utvecklats i MTP V bilateralt; därtill kommenteras att patienten har tecken till generaliserad osteoporos. Ulla Britt märkte påtaglig förbättring i samband med kortisondosökningen, men efter 3 månader tycker Ulla Britt att tillståndet är ungefär som vid det första besöket på reumatologen och i status 3 månader efter det första besöket finner du fortfarande tecken till hög sjukdomsakitivet. Ulla Britt kompletterar nu metotrexat med sulfasalazin och hydroxiklorokin. Fråga 4 (2 poäng) Finns det anledning till förändrad läkemedelsstrategi på grund av tecken till osteoporos?

5 Sida 5 av 35 Året är 2004 och Ulla Britt Persson, som då är 60 år gammal, kontrolleras på lungmedicinska kliniken med anledning av bronchiolitis obliterans organizing penumonia (BOOP), som framgångsrikt behandlas med perorala kortikosteroider opererad och strålbehandlad på grund av bröstcancer hittills utan recidiv. Sedan ett halvår besväras Ulla Britt över gradvis tilltagande morgonstelhet i händer/fingrar och belastningsömhet i främre trampet bilateralt. Från lungmedicin beställs analys av sänka, CRP, blodstatus, ANA, reumatoid faktor och anti CCP (som just introducerats i klinisk rutin) och remiss skrivs till reumatologen för fortsatt utredning. Fyra veckor senare träffar du Ulla Britt på reumatologen. Hon medicinerar fortfarande med Prednisolon 5mg x1 med anledning av lungsjukdomen. Du fastställer diagnosen seropositiv RA och inleder terapi med peroralt metotrexat (20 mg en gång/v) och folsyra (för att motverka läkemedelsbiverkan). Dessutom höjs prednisolondosen tillfälligt till 15 mg x1 med veckovis nedtrappning till underhållsdosen 7,5 mg x1. Vidare uppmanar du till rökstopp! Röntgen händer & fötter utförs och visar att lederosioner redan har utvecklats i MTP V bilateralt; därtill kommenteras att patienten har tecken till generaliserad osteoporos. Ulla Britt märkte påtaglig förbättring i samband med kortisondosökningen, men efter 3 månader tycker Ulla Britt att tillståndet är ungefär som vid det första besöket på reumatologen och i status 3 månader efter det första besöket finner du fortfarande tecken till hög sjukdomsakitivet. Ulla Britt kompletterar nu metotrexat med sulfasalazin och hydroxiklorokin. Återkoppling: Även om kortison är känt som inducerare av osteopeni/osteoporos, finns andra påtagliga riskfaktorer i Ulla Britts fall, nämligen rökning och kronisk höginflammatorisk sjukdom. Kortison dämpar inflammation och kan därmed öka rörligheten och möjligheten att belasta skelettet, vilket motverkar osteoporos. Prednisolon i en dos av 7,5 mg x1 har visats bromsa lednära bendestruktion vid RA utan att öka risken för generell osteoporos! Prednisolon behandlingen bör fortgå i kombination med metotrexat, men med tillskott av bisfosfonat och kalcium/d vitamin. Då Ulla Britt varit recidivfri från bröstcancer >5 år finns ingen kontraindikation mot biologiska läkemedel. Behandlingen med metotrexat/prednisolon fortsätter, men sulfasalazin/hydroxiklorokin ersätts (efter tbc screening) med infliximab, det vill säga en TNF hämmare för periodisk intravenös infusion. Efter detta förbättras hon snabbt och mycket påtagligt! Under hösten 2009 drabbas Ulla Britt av non produktiv rethosta, som visar sig bero på bakteriell infektion. Man konstaterar också att hon fått cancer i det kvarvarande bröstet varför infliximab behandlingen utsätts! Ulla Britt opereras radikalt och strålbehandlas på nytt. Aktiviteten i den reumatiska sjukdomen ökar igen och nytillkomna lederosioner medför uppkomst av felställningar i händer/handleder, armbågar och fötter. Det visar sig dock att övergång från peroralt till subkutant administrerat metotrexat minskade graden av systemisk inflammation, minskade ledbesvären och ökade Ulla Britts välbefinnande avsevärt! Fråga 5 (2 poäng) Ge en tänkbar förklaring till att subkutant metotrexat kan vara effektivare än peroralt.

6 Sida 6 av 35 Året är 2004 och Ulla Britt Persson, som då är 60 år gammal, kontrolleras på lungmedicinska kliniken med anledning av bronchiolitis obliterans organizing penumonia (BOOP), som framgångsrikt behandlas med perorala kortikosteroider opererad och strålbehandlad på grund av bröstcancer hittills utan recidiv. Sedan ett halvår besväras Ulla Britt över gradvis tilltagande morgonstelhet i händer/fingrar och belastningsömhet i främre trampet bilateralt. Från lungmedicin beställs analys av sänka, CRP, blodstatus, ANA, reumatoid faktor och anti CCP (som just introducerats i klinisk rutin) och remiss skrivs till reumatologen för fortsatt utredning. Fyra veckor senare träffar du Ulla Britt på reumatologen. Hon medicinerar fortfarande med Prednisolon 5mg x1 med anledning av lungsjukdomen. Du fastställer diagnosen seropositiv RA och inleder terapi med peroralt metotrexat (20 mg en gång/v) och folsyra (för att motverka läkemedelsbiverkan). Dessutom höjs prednisolondosen tillfälligt till 15 mg x1 med veckovis nedtrappning till underhållsdosen 7,5 mg x1. Vidare uppmanar du till rökstopp! Röntgen händer & fötter utförs och visar att lederosioner redan har utvecklats i MTP V bilateralt; därtill kommenteras att patienten har tecken till generaliserad osteoporos. Ulla Britt märkte påtaglig förbättring i samband med kortisondosökningen, men efter 3 månader tycker Ulla Britt att tillståndet är ungefär som vid det första besöket på reumatologen och i status 3 månader efter det första besöket finner du fortfarande tecken till hög sjukdomsakitivet. Ulla Britt kompletterar nu metotrexat med sulfasalazin och hydroxiklorokin. Då Ulla Britt varit recidivfri från bröstcancer >5 år finns ingen kontraindikation mot biologiska läkemedel. Behandlingen med metotrexat/prednisolon fortsätter, men sulfasalazin/hydroxiklorokin ersätts (efter tbc screening) med infliximab, d.v.s. en TNF hämmare för periodisk intravenös infusion. Efter detta förbättras hon snabbt och mycket påtagligt! Under hösten 2009 drabbas Ulla Britt av non produktiv rethosta, som visar sig bero på bakteriell infektion. Man konstaterar också att hon fått cancer i det kvarvarande bröstet varför infliximab behandlingen utsätts! Ulla Britt opereras radikalt och strålbehandlas på nytt. Aktiviteten i den reumatiska sjukdomen ökar igen och nytillkomna lederosioner leder till uppkomst av felställningar i händer/handleder, armbågar och fötter. Det visar sig dock att övergång från peroralt till subkutant administrerat metotrexat minskade graden av systemisk inflammation, minskade ledbesvären och ökade Ulla Britts välbefinnande påtagligt! Återkoppling: Det är inte ovanligt att bristande effekt av medicinering med metotrexattabletter kan förklaras av bristande upptag från tarm till blod (vilket kan analyseras igenom blodprovtagning efter oralt intag). Här kan det vara motiverat att utreda ev. bakomliggande tarmsjukdom (t.ex. celiaki). Målref: T2C16, T4C11 Ulla Britt, som nu är 67 år gammal, har flera riskfaktorer för benskörhet och ordinerades bisfosfonater och calcium +d vitamin per os för att förebygga utveckling av osteoporos och osteoporosfrakturer. Fråga 6 (2 poäng) Hur fungerar bisfosfonater?

7 Sida 7 av 35 Året är 2004 och Ulla Britt Persson, som då är 60 år gammal, kontrolleras på lungmedicinska kliniken med anledning av bronchiolitis obliterans organizing penumonia (BOOP), som framgångsrikt behandlas med perorala kortikosteroider opererad och strålbehandlad på grund av bröstcancer hittills utan recidiv.sedan ett halvår besväras Ulla Britt över gradvis tilltagande morgonstelhet i händer/fingrar och belastningsömhet i främre trampet bilateralt. Du fastställer diagnosen seropositiv RA och inleder terapi med peroralt metotrexat (20 mg en gång/v) och folsyra (för att motverka läkemedelsbiverkan). Dessutom höjs prednisolondosen tillfälligt till 15 mg x1 med veckovis nedtrappning till underhållsdosen 7,5 mg x1. Vidare uppmanar du till rökstopp! Röntgen händer & fötter utförs och visar att lederosioner redan har utvecklats i MTP V bilateralt; därtill kommenteras att patienten har tecken till generaliserad osteoporos. Under hösten 2009 drabbas Ulla Britt av non produktiv rethosta, som visar sig bero på bakteriell infektion. Man konstaterar också att hon fått cancer i det kvarvarande bröstet. Ulla Britt opereras radikalt och strålbehandlas på nytt. Aktiviteten i den reumatiska sjukdomen ökar igen och nytillkomna lederosioner leder till uppkomst av felställningar i händer/handleder, armbågar och fötter. Det visar sig dock att övergång från peroralt till subkutant administrerat metotrexat minskade graden av systemisk inflammation, minskade ledbesvären och ökade Ulla Britts välbefinnande påtagligt! Ulla Britt, som nu är 67 år gammal, har flera riskfaktorer för benskörhet och ordinerades bisfosfonater och calcium +dvitamin per os för att förebygga utveckling av osteoporos och osteoporosfrakturer. Återkoppling: Bisfosfonater fäster till benytan och digereras av osteoklaster. Väl i osteoklasten kommer substansen bland annat att påverka mevalonate signalvägen och resulterar i osteoklastens apoptos. Detta leder till minskad benresorption. Målref: T9:2:44, T9:3:82 Rökning, inflammatorisk sjukdom, cortisonbehandling har nämnts som riskfaktorer för osteoporosutveckling. Fråga 7 (2 poäng) Vilka andra riskfaktorer är väsentliga? Fråga 8 (2 poäng) Förklara begreppen DEXA och FRAX. och ange de kriterier som gäller för osteoporosdiagnoser. Fråga 9 (1 poäng) Vilka kriterier ska vara uppfyllda för bisfosfonatbehandling?

8 Sida 8 av 35 Året är 2004 och Ulla Britt Persson, som då är 60 år gammal, kontrolleras på lungmedicinska kliniken med anledning av bronchiolitis obliterans organizing penumonia (BOOP), som framgångsrikt behandlas med perorala kortikosteroider opererad och strålbehandlad på grund av bröstcancer hittills utan recidiv.sedan ett halvår besväras Ulla Britt över gradvis tilltagande morgonstelhet i händer/fingrar och belastningsömhet i främre trampet bilateralt. Du fastställer diagnosen seropositiv RA och inleder terapi med peroralt metotrexat (20 mg en gång/v) och folsyra (för att motverka läkemedelsbiverkan). Dessutom höjs prednisolondosen tillfälligt till 15 mg x1 med veckovis nedtrappning till underhållsdosen 7,5 mg x1. Vidare uppmanar du till rökstopp! Röntgen händer & fötter utförs och visar att lederosioner redan har utvecklats i MTP V bilateralt; därtill kommenteras att patienten har tecken till generaliserad osteoporos. Under hösten 2009 drabbas Ulla Britt av non produktiv rethosta, som visar sig bero på bakteriell infektion. Man konstaterar också att hon fått cancer i det kvarvarande bröstet. Ulla Britt opereras radikalt och strålbehandlas på nytt. Aktiviteten i den reumatiska sjukdomen ökar igen och nytillkomna lederosioner leder till uppkomst av felställningar i händer/handleder, armbågar och fötter. Det visar sig dock att övergång från peroralt till subkutant administrerat metotrexat minskade graden av systemisk inflammation, minskade ledbesvären och ökade Ulla Britts välbefinnande påtagligt! Ulla Britt, som nu är 67 år gammal, har flera riskfaktorer för benskörhet och ordinerades bisfosfonater och calcium +d vitamin per os för att förebygga utveckling av osteoporos och osteoporosfrakturer. Återkoppling: Viktiga riskfaktorer för osteoporos är ålder, hereditet, tidigare frakturer. DEXA (dual energy x ray absorbtiometry). FRAX( fracture Risk Assesment). Låg bentäthet (DEXA< 2,5 sd),. Manifest osteoporos innebär låg bentäthet + en låg energi fraktur eller annan riskfaktor. Evaluering av riskfaktorer med FRAX. FRAX >15% risk för fraktur utreds med DEXA, FRAX >30% risk behandlas med bisfosfonater. Målref: T9:2:44, T9:3:82 Ny information + fråga på nästa sida!

9 Sida 9 av 35 Ulla Britt har försökt att ta långa promenader för att förbättra sin allmänna kondition och för att stärka sitt skelett. Under årets första snöfall råkar hon halka omkull och skadar sin vänstra höft. Hon kommer snabbt med ambulans till akutmottagningen där hon röntgas. Se bifogade röntgenbild. Bild. Fråga 10 (1 poäng) Vilken diagnos ställer du med ledning av röntgenbilden?

10 Sida 10 av 35 Året är 2004 och Ulla Britt Persson, som då är 60 år gammal, kontrolleras på lungmedicinska kliniken med anledning av bronchiolitis obliterans organizing penumonia (BOOP), som framgångsrikt behandlas med perorala kortikosteroider opererad och strålbehandlad på grund av bröstcancer hittills utan recidiv.sedan ett halvår besväras Ulla Britt över gradvis tilltagande morgonstelhet i händer/fingrar och belastningsömhet i främre trampet bilateralt. Du fastställer diagnosen seropositiv RA och inleder terapi med peroralt metotrexat (20 mg en gång/v) och folsyra (för att motverka läkemedelsbiverkan). Dessutom höjs prednisolondosen tillfälligt till 15 mg x1 med veckovis nedtrappning till underhållsdosen 7,5 mg x1. Vidare uppmanar du till rökstopp! Röntgen händer & fötter utförs och visar att lederosioner redan har utvecklats i MTP V bilateralt; därtill kommenteras att patienten har tecken till generaliserad osteoporos. Under hösten 2009 drabbas Ulla Britt av non produktiv rethosta, som visar sig bero på bakteriell infektion. Man konstaterar också att hon fått cancer i det kvarvarande bröstet. Ulla Britt opereras radikalt och strålbehandlas på nytt. Aktiviteten i den reumatiska sjukdomen ökar igen och nytillkomna lederosioner leder till uppkomst av felställningar i händer/handleder, armbågar och fötter. Det visar sig dock att övergång från peroralt till subkutant administrerat metotrexat minskade graden av systemisk inflammation, minskade ledbesvären och ökade Ulla Britts välbefinnande påtagligt! Ulla Britt, som nu är 67 år gammal, har flera riskfaktorer för benskörhet och ordinerades bisfosfonater och calcium +d vitamin per os för att förebygga utveckling av osteoporos och osteoporosfrakturer. Ulla Britt har försökt att ta långa promenader för att förbättra sin allmänna kondition och för att stärka sitt skelett. Under årets första snöfall råkar hon halka omkull och skadar sin vänstra höft. Hon kommer snabbt med ambulans till akutmottagningen där hon röntgas. Återkoppling: Du ställer diagnosen cervikal höftfraktur, vilken också benämns medial collumfraktur. Målref: T9:2:23, T9:3:79 Fråga 11 (1 poäng) Vilka kliniska observationer/undersökningar skulle säkert ha givit misstanke på höftfraktur.

11 Sida 11 av 35 Året är 2004 och Ulla Britt Persson, som då är 60 år gammal, kontrolleras på lungmedicinska kliniken med anledning av bronchiolitis obliterans organizing penumonia (BOOP), som framgångsrikt behandlas med perorala kortikosteroider opererad och strålbehandlad på grund av bröstcancer hittills utan recidiv.sedan ett halvår besväras Ulla Britt över gradvis tilltagande morgonstelhet i händer/fingrar och belastningsömhet i främre trampet bilateralt. Du fastställer diagnosen seropositiv RA och inleder terapi med peroralt metotrexat (20 mg en gång/v) och folsyra (för att motverka läkemedelsbiverkan). Dessutom höjs prednisolondosen tillfälligt till 15 mg x1 med veckovis nedtrappning till underhållsdosen 7,5 mg x1. Vidare uppmanar du till rökstopp! Röntgen händer & fötter utförs och visar att lederosioner redan har utvecklats i MTP V bilateralt; därtill kommenteras att patienten har tecken till generaliserad osteoporos. Under hösten 2009 drabbas Ulla Britt av non produktiv rethosta, som visar sig bero på bakteriell infektion. Man konstaterar också att hon fått cancer i det kvarvarande bröstet. Ulla Britt opereras radikalt och strålbehandlas på nytt. Aktiviteten i den reumatiska sjukdomen ökar igen och nytillkomna lederosioner leder till uppkomst av felställningar i händer/handleder, armbågar och fötter. Det visar sig dock att övergång från peroralt till subkutant administrerat metotrexat minskade graden av systemisk inflammation, minskade ledbesvären och ökade Ulla Britts välbefinnande påtagligt! Ulla Britt, som nu är 67 år gammal, har flera riskfaktorer för benskörhet och ordinerades bisfosfonater och calcium +d vitamin per os för att förebygga utveckling av osteoporos och osteoporosfrakturer. Ulla Britt har försökt att ta långa promenader för att förbättra sin allmänna kondition och för att stärka sitt skelett. Under årets första snöfall råkar hon halka omkull och skadar sin vänstra höft. Hon kommer snabbt med ambulans till akutmottagningen där hon röntgas. Du ställer diagnosen cervikal höftfraktur, vilken också benämns medial collumfraktur. Återkoppling: Undersökning av höftleden avseende in och utåtrotation framkallar smärta. Benet ligger utåtroterat och förkortat. Målref: T9:2:23, T9:3:79 Ulla Britt ådrog sig en cervikal höftfraktur (medial collumfraktur). Hennes ben var utåtroterat och förkortat. Rotationsrörelser i höften framkallade smärtor. Hon opererades inom 24 timmar. Fråga 12 (2 poäng) Vilken typoperation bör man välja? Motivera val av metod ange för och nackdelar med olika metoder!

12 Sida 12 av 35 Året är 2004 och Ulla Britt Persson, som då är 60 år gammal, kontrolleras på lungmedicinska kliniken med anledning av bronchiolitis obliterans organizing penumonia (BOOP), som framgångsrikt behandlas med perorala kortikosteroider opererad och strålbehandlad på grund av bröstcancer hittills utan recidiv.sedan ett halvår besväras Ulla Britt över gradvis tilltagande morgonstelhet i händer/fingrar och belastningsömhet i främre trampet bilateralt. Du fastställer diagnosen seropositiv RA och inleder terapi med peroralt metotrexat (20 mg en gång/v) och folsyra (för att motverka läkemedelsbiverkan). Dessutom höjs prednisolondosen tillfälligt till 15 mg x1 med veckovis nedtrappning till underhållsdosen 7,5 mg x1. Vidare uppmanar du till rökstopp! Röntgen händer & fötter utförs och visar att lederosioner redan har utvecklats i MTP V bilateralt; därtill kommenteras att patienten har tecken till generaliserad osteoporos. Under hösten 2009 drabbas Ulla Britt av non produktiv rethosta, som visar sig bero på bakteriell infektion. Man konstaterar också att hon fått cancer i det kvarvarande bröstet. Ulla Britt opereras radikalt och strålbehandlas på nytt. Aktiviteten i den reumatiska sjukdomen ökar igen och nytillkomna lederosioner leder till uppkomst av felställningar i händer/handleder, armbågar och fötter. Det visar sig dock att övergång från peroralt till subkutant administrerat metotrexat minskade graden av systemisk inflammation, minskade ledbesvären och ökade Ulla Britts välbefinnande påtagligt! Ulla Britt, som nu är 67 år gammal, har flera riskfaktorer för benskörhet och ordinerades bisfosfonater och calcium +d vitamin per os för att förebygga utveckling av osteoporos och osteoporosfrakturer. Ulla Britt har försökt att ta långa promenader för att förbättra sin allmänna kondition och för att stärka sitt skelett. Under årets första snöfall råkar hon halka omkull och skadar sin vänstra höft. Hon kommer snabbt med ambulans till akutmottagningen där hon röntgas. Du ställer diagnosen cervikal höftfraktur, vilken också benämns medial collumfraktur. Ulla Britt ådrog sig en cervikal höftfraktur (medial collumfraktur). Hennes ben var utåtroterat och förkortat. Rotationsrörelser i höften framkallade smärtor. Hon opererades inom 24 timmar. Återkoppling: Cervikala höftfrakturer opereras antingen med osteosyntes ( typ två parallella spikar/skruvar) eller endoprotes. Med tanke på Ulla Britts ledsjukdom och osteoporos bör total höftprotes användas. Målref: T9:2:23, T9:3:79 Med tanke på Ulla Britts övriga sjukdomar (reumatoid artrit, osteoporos) opererades hon inte med en osteosyntesmetod utan med en total höft protes. Halvprotes är ett sämre val, eftersom man kan förvänta sig förslitning av acetabulumbrosket, med tanke på aktivitetskrav och ålder. Fråga 13 (3 poäng) Det finns flera typer av höftfrakturer. Redogör för de olika höftfrakturtypernas utseende, samt föreslå lämplig behandling!

13 Sida 13 av 35 Året är 2004 och Ulla Britt Persson, som då är 60 år gammal, kontrolleras på lungmedicinska kliniken med anledning av bronchiolitis obliterans organizing penumonia (BOOP), som framgångsrikt behandlas med perorala kortikosteroider opererad och strålbehandlad på grund av bröstcancer hittills utan recidiv.sedan ett halvår besväras Ulla Britt över gradvis tilltagande morgonstelhet i händer/fingrar och belastningsömhet i främre trampet bilateralt. Du fastställer diagnosen seropositiv RA och inleder terapi med peroralt metotrexat (20 mg en gång/v) och folsyra (för att motverka läkemedelsbiverkan). Dessutom höjs prednisolondosen tillfälligt till 15 mg x1 med veckovis nedtrappning till underhållsdosen 7,5 mg x1. Vidare uppmanar du till rökstopp! Röntgen händer & fötter utförs och visar att lederosioner redan har utvecklats i MTP V bilateralt; därtill kommenteras att patienten har tecken till generaliserad osteoporos. Under hösten 2009 drabbas Ulla Britt av non produktiv rethosta, som visar sig bero på bakteriell infektion. Man konstaterar också att hon fått cancer i det kvarvarande bröstet. Ulla Britt opereras radikalt och strålbehandlas på nytt. Aktiviteten i den reumatiska sjukdomen ökar igen och nytillkomna lederosioner leder till uppkomst av felställningar i händer/handleder, armbågar och fötter. Det visar sig dock att övergång från peroralt till subkutant administrerat metotrexat minskade graden av systemisk inflammation, minskade ledbesvären och ökade Ulla Britts välbefinnande påtagligt! Ulla Britt, som nu är 67 år gammal, har flera riskfaktorer för benskörhet och ordinerades bisfosfonater och calcium +d vitamin per os för att förebygga utveckling av osteoporos och osteoporosfrakturer. Ulla Britt har försökt att ta långa promenader för att förbättra sin allmänna kondition och för att stärka sitt skelett. Under årets första snöfall råkar hon halka omkull och skadar sin vänstra höft. Hon kommer snabbt med ambulans till akutmottagningen där hon röntgas. Du ställer diagnosen cervikal höftfraktur, vilken också benämns medial collumfraktur. Ulla Britt ådrog sig en cervikal höftfraktur (medial collumfraktur). Hennes ben var utåtroterat och förkortat. Rotationsrörelser i höften framkallade smärtor. Hon opererades inom 24 timmar. Med tanke på Ulla Britts övriga sjukdomar (reumatoid artrit, osteoporos) opererades hon inte med en osteosyntesmetod utan med en total höft protes. Halvprotes är ett sämre val, eftersom man kan förvänta sig förslitning av acetabulumbrosket, med tanke på aktivitetskrav och ålder. Återkoppling: Höftfrakturer utgörs av cervikala, trochantära och subtrochantära frakturer. De cervikala opereras med parallella skruvar/spikar eller endoproteser. De trochantära med olika typer av plattor med skruvar eller spikar (t,ex Twin Hook platta, glidskruv och platta), kort märgspik med glidskruv i collum(kort gammaspik). De subtrochantära opereras med en lång märgspik med glidskruv i collum eller lång platta med glidskruv. Målref: T9:2:23, T9:3:79 Osteosyntes med spikar/skruvar/plattor av cervikala höftfrakturer är ofta associerat med postoperativa komplikationer. Fråga 14 (4 poäng) Varför är cervikala höftfrakturer associerade med komplikationer? Ange vilka komplikationer som inträffar och några faktorer som bidrar och motivera.

14 Sida 14 av 35 Året är 2004 och Ulla Britt Persson, som då är 60 år gammal, kontrolleras på lungmedicinska kliniken med anledning av bronchiolitis obliterans organizing penumonia (BOOP), som framgångsrikt behandlas med perorala kortikosteroider opererad och strålbehandlad på grund av bröstcancer hittills utan recidiv.sedan ett halvår besväras Ulla Britt över gradvis tilltagande morgonstelhet i händer/fingrar och belastningsömhet i främre trampet bilateralt. Du fastställer diagnosen seropositiv RA och inleder terapi med peroralt metotrexat (20 mg en gång/v) och folsyra (för att motverka läkemedelsbiverkan). Dessutom höjs prednisolondosen tillfälligt till 15 mg x1 med veckovis nedtrappning till underhållsdosen 7,5 mg x1. Vidare uppmanar du till rökstopp! Röntgen händer & fötter utförs och visar att lederosioner redan har utvecklats i MTP V bilateralt; därtill kommenteras att patienten har tecken till generaliserad osteoporos. Under hösten 2009 drabbas Ulla Britt av non produktiv rethosta, som visar sig bero på bakteriell infektion. Man konstaterar också att hon fått cancer i det kvarvarande bröstet. Ulla Britt opereras radikalt och strålbehandlas på nytt. Aktiviteten i den reumatiska sjukdomen ökar igen och nytillkomna lederosioner leder till uppkomst av felställningar i händer/handleder, armbågar och fötter. Det visar sig dock att övergång från peroralt till subkutant administrerat metotrexat minskade graden av systemisk inflammation, minskade ledbesvären och ökade Ulla Britts välbefinnande påtagligt! Ulla Britt, som nu är 67 år gammal, har flera riskfaktorer för benskörhet och ordinerades bisfosfonater och calcium +d vitamin per os för att förebygga utveckling av osteoporos och osteoporosfrakturer. Ulla Britt har försökt att ta långa promenader för att förbättra sin allmänna kondition och för att stärka sitt skelett. Under årets första snöfall råkar hon halka omkull och skadar sin vänstra höft. Hon kommer snabbt med ambulans till akutmottagningen där hon röntgas. Du ställer diagnosen cervikal höftfraktur, vilken också benämns medial collumfraktur. Ulla Britt ådrog sig en cervikal höftfraktur (medial collumfraktur). Hennes ben var utåtroterat och förkortat. Rotationsrörelser i höften framkallade smärtor. Hon opererades inom 24 timmar. Med tanke på Ulla Britts övriga sjukdomar (reumatoid artrit, osteoporos) opererades hon inte med en osteosyntesmetod utan med en total höft protes. Halvprotes är ett sämre val, eftersom man kan förvänta sig förslitning av acetabulumbrosket, med tanke på aktivitetskrav och ålder. Återkoppling: Osteosynteshaveri. Non union, caputnecros (late segmentell collaps). Osteoporos ger dåligt fäste för spikar/skruvar. Insufficient blodcirkulation till caput collum efter frakturen. 3 blodflöden till caput collum som avbryts vid frakturtillfället. Målref: T9:2:23, T9:3:79 Ulla Britt har behandlats med bisfosfonater, calcium + d vitamin, trots detta har hon drabbats av en typisk osteoporosfraktur. DEXA undersökning ( 3.5 s.d.) bekräftar diagnosen grav osteoporos trots bisfosfonatbehandling. Fråga 15 (3 poäng) Vilka andra osteoporosbehandlingar finns det? Förklara verkningsmekanismerna för andra behandlingar än bisfosfonater.

15 Sida 15 av 35 Återkoppling: Denosumab, antikropp som blockerar RANK ligand signalering på osteoclasterna. PTH analoger intermittent har en anabol effekt på osteoblaster. Strontium påverkar både bennedbrytning och benbildning. SERM (selektiva östrogen receptor modulerare) anabol effekt på osteoblaster. Målref: T9:2:44, T9:3:82

16 Sida 16 av 35 Fall 2 Börje är 49 år. Han har varit på en kongressresa till Australien och avslutade vistelsen där med några dagars semester då han solade och simmade och snorklade mycket. Han återvänder hem, och trött efter den långa flygresan stupar han i säng. Nästa morgon vaknar han och känner sig frusen och allmänt olustig. Han har också ont i höger underben som är svullet. Han tar tempen och den är 39 grader. Han ringer sjukvårdsupplysningen och frågar vad han ska göra och får rådet att uppsöka primärvårdsakuten. Där är väntrummet fullt med väntande och Börje får så småningom komma in till den jäktade jourläkaren. Man finner att höger ben är svullet med pitting ödem över ankeln och fotryggen. Det är lätt konsistensökat och klart varmt och också intensivt rodnat. Börje förnekar i övrigt besvär, och låter bra på hjärta och lungor. Fråga 1 (2 poäng) Vilka differentialdiagnostiska alternativ överväger du baserat på tillgänglig information? Motivera! Målref: Stadiemål: analysera och värdera symptom, undersökningsfynd och sjukdomsförlopp utifrån struktur samt humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer, T9C66

17 Sida 17 av 35 Börje är 49 år. Han har varit på en kongressresa till Australien och avslutade vistelsen där med några dagars semester då han solade och simmade och snorklade mycket. Han återvänder hem, och trött efter den långa flygresan stupar han i säng. Nästa morgon vaknar han och känner sig frusen och allmänt olustig. Han har också ont i höger underben som är svullet. Han tar tempen och den är 39 grader. Han ringer sjukvårdsupplysningen och frågar vad han ska göra och får rådet att uppsöka primärvårdsakuten. Där är väntrummet fullt med väntande och Börje får så småningom komma in till den jäktade jourläkaren. Man finner att höger ben är svullet med pitting ödem över ankeln och fotryggen. Det är lätt konsistensökat och klart varmt och också intensivt rodnat. Börje förnekar i övrigt besvär, och låter bra på hjärta och lungor. Trombos kan ge bensvullnad och den långa immobiliseringen under flygresan kan predisponera. Jourläkaren bedömde dock sjukdomsbilden som erysipelas, pga den ganska höga febern och lokalstatus med kraftig rodnad, och Börje skulle kunna ha ådragit sig en infektion då han simmat och gått barfota. Fråga 2 (2 poäng) Vad orsakar erysipelas och hur skall det behandlas? Målref: Stadiemål: värdera sjukdomsbilder samt självständigt kunna insätta och genomföra terapi och uppföljning vid vanliga somatiska och psykiska sjukdomar.

18 Sida 18 av 35 Börje är 49 år. Han har varit på en kongressresa till Australien och avslutade vistelsen där med några dagars semester då han solade och simmade och snorklade mycket. Han återvänder hem, och trött efter den långa flygresan stupar han i säng. Nästa morgon vaknar han och känner sig frusen och allmänt olustig. Han har också ont i höger underben som är svullet. Han tar tempen och den är 39 grader. Han ringer sjukvårdsupplysningen och frågar vad han ska göra och får rådet att uppsöka primärvårdsakuten. Där är väntrummet fullt med väntande och Börje får så småningom komma in till den jäktade jourläkaren. Man finner att höger ben är svullet med pitting ödem över ankeln och fotryggen. Det är lätt konsistensökat och klart varmt och också intensivt rodnat. Börje förnekar i övrigt besvär, och låter bra på hjärta och lungor. Trombos kan ge bensvullnad och den långa immobiliseringen under flygresan kan predisponera. Jourläkaren bedömde dock sjukdomsbilden som erysipelas, pga den ganska höga febern och lokalstatus med kraftig rodnad, och Börje skulle kunna ha ådragit sig en infektion då han simmat och gått barfota. Erysipelas orsakas oftast av betahemolytiska streptokocker grupp A och skall behandlas med Penicillin V peroralt, alternativt initialt iv. Penicillin V vid svårare sjukdom med allmänsymptom och t ex kräkningar. Börje ordineras V penicillin 2 g x 3 i 10 dagar. Inom ett par dagar sjunker febern och den mest intensiva rodnaden och ömheten lägger sig också. Underbenet är dock fortfarande svullet och känns hårt, och efter 3 dagar tycker Börje att svullnaden snarast tilltar och det smärtar ordentligt i vaden när han går. Han söker nu sin ordinarie vårdcentral där Du är vikarierande underläkare. Vid undersökningen finner Du att Börje är opåverkad och afebril. Underbenet är svullet och konsistensökat och Börje ömmar vid palpation fa baktill i vaden. Fråga 3 (2 poäng) Vad gör du nu? Målref: T8C51, T9C66

19 Sida 19 av 35 Börje är 49 år. Efter utlandsvistelse och lång flygresa drabbas han av erysipelas, behandlas med penicillin men besvären går inte över utan svullnaden av höger ben tilltar ånyo efter några dagar. Han söker nu sin ordinarie vårdcentral där Du är vikarierande underläkare Vid undersökningen finner Du att Börje är opåverkad och afebril. Underbenet är svullet och konsistensökat och Börje ömmar vid palpation framför allt baktill i vaden. Du kan inte utesluta djup ventrombos. Efter att man kontrollerat att han har normalt p kreatinin och att inga andra kontraindikationer föreligger, ger Du en injektion lågmolekylärt heparin, och remitterar Börje för undersökning. Vid det sjukhus Du remitterar till används ultraljud för trombosdiagnostik. I svaret på ultraljudsundersökningen läser man: Trombos i v fibularis och muskelven mynnande i denna, i v poplitea och trombens proximala begränsning ses i distala låret 1 dm proximalt om knävecket. Fråga 4 (1 poäng) I vilket kärl finns trombens proximala begränsning? Målref: Stadiemål: analysera och värdera symptom, undersökningsfynd och sjukdomsförlopp utifrån struktur samt humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer. Börje frågar: Varför har just jag fått en blodpropp? Jag trodde att det mest drabbar äldre personer. Fråga 5 (3 poäng) Ange sex riskfaktorer för venös tromboembolism! Målref: Stadiemål: analysera och värdera risker för uppkomst av sjukdom hos en enskild individ och kunna initiera preventiva åtgärder, T8C51 Fråga 6 (2 poäng) Utöver att ordineras antikoagulantia, vilka behandlingsrekommendationer och råd får Börje? Målref: Stadiemål: analysera och värdera val av diagnostiska metoder och behandlingar utifrån struktur samt humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer.

20 Sida 20 av 35 Börje är 49 år. Efter utlandsvistelse och lång flygresa drabbas han av erysipelas, behandlas med penicillin men besvären går inte över utan svullnaden av höger ben tilltar ånyo efter några dagar. Han söker nu sin ordinarie vårdcentral där Du är vikarierande underläkare. Vid undersökningen finner Du att Börje är opåverkad och afebril. Underbenet är svullet och konsistensökat och Börje ömmar vid palpation framför allt baktill i vaden. Du kan inte utesluta djup ventrombos. Du ger därför en injektion lågmolekylärt heparin, och remitterar Börje för undersökning. Vid det sjukhus Du remitterar till används ultraljud för trombosdiagnostik. Man påvisar att Börje har trombotisering av underbensvener,v poplitea och proximal begränsning i v femoralis superficialis dx. Riskfaktorer för djup ventrombos är tidigare trombos, operation/trauma, immobilisering, övervikt, malignitet, infektion, östrogen, koagulationsrubbning, hereditet. Börje ordineras kompressionsstrumpa och att ha benet i högläge i perioder under dagarna. I övrigt får han gå och röra sig som vanligt. Fråga 7 (2 poäng) Målref: Stadiemål: analysera och värdera symptom, undersökningsfynd och sjukdomsförlopp utifrån struktur samt humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer, T8C51, T9 pyramid: Fysisk aktivitet Vad är mekanismen för att immobilisering är förknippat med ökad risk för ventrombos?

21 Sida 21 av 35 Börje är 49 år. Efter utlandsvistelse och lång flygresa drabbas han av erysipelas, behandlas med penicillin men besvären går inte över utan svullnaden av höger ben tilltar ånyo efter några dagar. Han söker nu sin ordinarie vårdcentral där Du är vikarierande underläkare. Vid undersökningen finner Du att Börje är opåverkad och afebril. Underbenet är svullet och konsistensökat och Börje ömmar vid palpation framför allt baktill i vaden. Du kan inte utesluta djup ventrombos. Du ger därför en injektion lågmolekylärt heparin, och remitterar Börje för undersökning. Vid det sjukhus Du remitterar till används ultraljud för trombosdiagnostik. Man påvisar att Börje har trombotiserring av underbensvener,v poplitea och proximal begränsning i v femoralis superficialis dx. Immobilisering ger ett minskat venöst återflöde och lägre flödeshastighet i venerna vilket ökar risken för trombocytaggregation. Börje sätts in på warfarin och behandlas i tre månader. Besvären ger med sig ganska snart men han använder sin kompressionsstrumpa. En månad efter att Börje slutade med warfarinet vaknar han en morgon och tycker att hela högerbenet känns stumt och litet svullet. Besvären är inte identiska med de tidigare men då Börje är lite vaksam efter sin tidigare trombos, så söker han akut för besvären. Denna gång har han inte varit immobiliserad innan besvären kom. I ert samtal framkommer det att Börjes yngre syster har haft en djup ventrombos och deras gemensamma mamma har haft flera blodproppar. Fråga 8 (3 poäng) Målref: Pyramid T8: Koagulationskaskad Nämn den i Sverige allra vanligast ärftliga koagulationsrubbningen och beskriv denna rubbning och mekanismen varför den ger ökad trombosrisk.

22 Sida 22 av 35 Börje är 49 år. Efter utlandsvistelse och lång flygresa drabbas han av erysipelas, behandlas med penicillin men besvären går inte över utan svullnaden av höger ben tilltar ånyo efter några dagar. Han befinns ha en djup ventrombos, sätts in på warfarin och behandlas i tre månader. Besvären ger med sig ganska snart men han använder sin kompressionsstrumpa. En månad efter att Börje slutade med warfarinet vaknar han en morgon och tycker att hela högerbenet känns stumt och litet svullet. Besvären är inte identiska med de tidigare men då Börje är lite vaksam efter sin tidigare trombos, så söker han akut för besvären. Denna gång har han inte varit immobiliserad innan besvären kom. I ert samtal framkommer det att Börjes yngre syster har haft en djup ventrombos och deras gemensamma mamma har haft flera blodproppar. En ärftlig avvikelse som predisponerar för ventrombos är APC resistens, som är en mutation i faktor V vid första klyvningsstället för aktiverat protein C vilket gör att faktor V inaktiveras långsammare av protein C än normalt, ( överkurs : dessutom ingår protein Cs inaktivering av faktor VIII också långsammare för att faktor V är en kofaktor till protein C i detta steg och kofaktorfunktionen försämras också). Risken för en första venös trombos är ökad 3 5 ggr, risken för återfall ca 40%. Du tycker inte att status denna gång är särskilt övertygande, och du tror främst att det handlar om oro denna gång. Du väljer därför att trots de anamnestiska uppgifterna, avstå från att ge lågmolekylärt heparin. För säkerhets skull remitterar du Börje till en ultraljudsundersökning av benets vener. Trombosundersökning visar dock trombotisering i hela vägen upp i låret. När man undersöker med ultraljud finner man ett normalt andningsvarierande flöde i v femoralis communis på den vänstra (friska) sidan, men ingen andningsvariation av flödet på den högra. Fråga 9 (2 poäng) Målref: Stadiemål: analysera och värdera symptom, undersökningsfynd och sjukdomsförlopp utifrån struktur samt humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer. Förklara patofysiologiskt dessa fynd! Fråga 10 (2 poäng) Vilka åtgärder vidtar du nu? Målref: T8C51, T9C95

23 Sida 23 av 35 Börje är 49 år. Efter utlandsvistelse och lång flygresa drabbas han av erysipelas, behandlas med penicillin men besvären går inte över utan svullnaden av höger ben tilltar ånyo efter några dagar. Han befinns ha en djup ventrombos, sätts in på warfarin och behandlas i tre månader. Besvären ger med sig ganska snart men han använder sin kompressionsstrumpa. En månad efter att Börje slutade med warfarinet vaknar han en morgon och tycker att hela högerbenet känns stumt och litet svullet. I ert samtal framkommer det att Börjes yngre syster har haft en djup ventrombos och deras gemensamma mamma har haft flera blodproppar. Trombosundersökning visar trombotisering i hela vägen upp i låret. När man undersöker med ultraljud finner man ett normalt andningsvarierande flöde i v femoralis communis på den vänstra (friska) sidan, men ingen andningsvariation på den högra. Av det kan man sluta sig till att på höger sida sträcker sig tromben upp i v iliaca ( vilket gör att de variationer i buktrycket som man har med andningen inte fortplantas till venen och påverkar dess avflöde). Tromben går sannolikt inte upp i v cava inferior eftersom den inte påverkar avflödet från det friska benet. Börje hänvisas direkt till akutmottagningen för vidare handläggning. När han sitter i väntrummet och väntar på sin tur känner han sig plötsligt svimfärdig och har svårt att få luft, och han klagar över smärta till vänster i bröstet. Sköterskan lägger in honom i ett undersökningsrum och kopplar ett EKG, en kollega till dig tar en artärblodgas, och undersöker Börje och tar reda på vad som hände. Fråga 11 (4 poäng) Vad tror du kan ha hänt? Varför togs artärblodgas och vad förväntar du dig att den visar? Målref: T8C51, T9C125, T9 pyramid: Blodgaser, Hypoxi, Ventilation, Perfusion

24 Sida 24 av 35 Börje är 49 år. Efter utlandsvistelse och lång flygresa drabbas han av erysipelas, behandlas med penicillin men besvären går inte över utan svullnaden av höger ben tilltar ånyo efter några dagar. Han befinns ha en djup ventrombos, sätts in på warfarin och behandlas i tre månader. Besvären ger med sig ganska snart men han använder sin kompressionsstrumpa. En månad efter att Börje slutade med warfarinet vaknar han en morgon och tycker att hela högerbenet känns stumt och litet svullet. I ert samtal framkommer det att Börjes yngre syster har haft en djup ventrombos och deras gemensamma mamma har haft flera blodproppar. Trombosundersökning visar trombotisering i hela låret, och upp i v iliaca. Börje hänvisas direkt till akutmottagningen för vidare handläggning. När han sitter i väntrummet och väntar på sin tur känner han sig plötsligt svimfärdig och har svårt att få luft, och han klagar över smärta till vänster i bröstet. Sköterskan lägger in honom i ett undersökningsrum och kopplar ett EKG, en kollega till dig tar en artärblodgas, och undersöker Börje och tar reda på vad som hände. Man misstänker att Börje drabbats av lungemboli. Artärblodgas visar i typiska fall lågt PO2 pga ventilations perfusionsrubbning, och lågt PCO2 pga hyperventilation. Fråga 12 (2 poäng) Vilka EKG förändringar kan ses vid lungemboli? Målref: T9C124

25 Sida 25 av 35 Börje är 49 år. Efter utlandsvistelse och lång flygresa drabbas han av erysipelas, behandlas med penicillin men besvären går inte över utan svullnaden av höger ben tilltar ånyo efter några dagar. Han befinns ha en djup ventrombos, sätts in på warfarin och behandlas i tre månader. Besvären ger med sig ganska snart men han använder sin kompressionsstrumpa. En månad efter att Börje slutade med warfarinet vaknar han en morgon och tycker att hela högerbenet känns stumt och litet svullet. I ert samtal framkommer det att Börjes yngre syster har haft en djup ventrombos och deras gemensamma mamma har haft flera blodproppar. Trombosundersökning visar trombotisering i hela vägen upp i låret. Börje hänvisas direkt till akutmottagningen för vidare handläggning. När han sitter i väntrummet och väntar på sin tur känner han sig plötsligt svimfärdig och har svårt att få luft, och han klagar över smärta till vänster i bröstet. Man misstänker att Börje drabbats av lungemboli. Artärblodgasanalys visar PO2 8.7 kpa, PCO2 3.9 kpa. Fråga 13 (2 poäng) Vilken handläggning av Börje föreslår du under den närmaste timmen, med början på akutmottagningen? Målref: T8C51, T8C15