Vårdprogram för postoperativt illamående för Patienter som ska genomgå en planerad operation inom mag-tarm

Transkript

1 Vårdprogram för postoperativt illamående för Patienter som ska genomgå en planerad operation inom mag-tarm Författare: Arbetsgrupp från avd 061/062: Blom Lisbeth, klinisk adjunkt Ericsson Mats, överläkare Hellberg Mona, undersköterska Jeppsson Lena, sjuksköterska Jönsson Anna-Lena, vård och kvalitetsutvecklare Jönsson Marie, sjuksköterska Lindahl Carin, sjuksköterska Persson Barbro, undersköterska Petersson Ann-Christine, sjuksköterska , rev

2 2 Bakgrund Kraven på hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens och insatser ökar. De bör ha ett vetenskapligt förhållningssätt och arbeta utifrån evidensbaserad omvårdnad för att ge en god och säker vård. Vårdpersonalen på kirurgavdelning upplever att ett stort antal patienter är illamående postoperativt. Orsaker till illamåendet kan vara en gastropares pre- och postoperativt samt att nerver skadas under operation. Vårdpersonalen upplever att patienter har olika svårighetsgrader av illamående. Det kan för vissa kvarstå upptill ett par veckor. Personalen upplever en maktlöshet av att inte kunna hjälpa patienten med detta samtidigt som patientens livskvalitet är kraftigt försämrad. Detta medför även en ökad kostnad för avdelningen vad det gäller antalet vårddagar. Syfte Syftet med projektet är att med utgångspunkt från avdelningens patienters och personals erfarenheter studera vad postoperativt illamående beror på för att kunna förebygga, bedöma, medicinskt behandla och åtgärda i omvårdnad. Detta avser de patienter som ska genomgå en planerad operation. Metod En arbetsgrupp har bildats bestående av Jan Axelsson, överläkare/docent med ersättare Mats Eriksson överläkare/docent, Ann-Christine Petersson sjuksköterska med ersättare Lena Jeppsson, Marie Jönsson sjuksköterska, Barbro Persson undersköterska, Mona Hellberg undersköterska, Lisbeth Blom klinisk adjunkt och Anna-Lena Jönsson vård och kvalitetsutvecklare. Gruppen har träffats en gång /månad. Vetenskapliga artiklar söktes för att läsas av gruppen och vara underlag för fortsatt diskussion i ämnet postoperativt illamående. De databaser som har använts är Pub Med och Cinahl med sökorden nausea, vomiting, abdominal surgery, nursing, postoperative. Den nya kunskapen kommer att spridas till övrig vårdpersonal för att gagna dessa patienters vård. Mål Målsättningen är att: vårdpersonalen ska ha erhållit kunskaper för att kunna förebygga postoperativt illamående. kunna bedöma graden av illamående. ha en plan för farmakologisk behandling och specifik omvårdnad. patienterna ska uppleva en ökad livskvalitet och personalen en ökad arbetstillfredsställelse. projektet ska resultera i ett vårdprogram för postoperativt illamående.

3 3 Predisponerade faktorer för illamående Tidigare erfarenheter av illamående ex åksjuka Om kvinna, var i menstruationscykeln befinner hon sig (mår mest illa under menstruation) Om kvinna, i fertil ålder större risk för illamående Läkemedelsreaktioner ex smärtstillande med opioid Oro/ångest Överviktig Rörelse/förflyttning Operationsställe bukoperation större risk för illamående Hypotoni Typ av anestesi ffa generell anestesi Smärta (Hawthorn, 1995) Icke-rökare Operation längre än 60 minuter Användande av lustgas under operation Fördröjd tömning av magsäcken (Golembiewski, O brien, 2002). Åtgärder för att förebygga postoperativt illamående Preoperativ information till patient/närstående: om vad som kommer att ske och varför t ex vilken operation, hur lång tid den kommer att ta, vad som händer i stort efter operationen (detta minskar stress/oro vilket ger mindre benägenhet för illamående) använda tydlig och enkel terminologi så patient/närstående förstår förklara vanliga ord för oss inom vården, t ex ordet fasta vad det egentligen innebär berätta realistiskt - utan att överdriva - om sannolikheten för illamående och kräkningar samt vad illamående/kräkning kan bero på om att det finns omvårdnadsåtgärder som kan dämpa de emetiska besvären och fråga efter patientens egna önskemål informationen bör upprepas vid flera tillfällen (Hawthorn, 1995). Bedömning av patienten: Förvissa dig om att patienten inte har problem med illamående och kräkningar Fråga om kostvanor (mat som uppskattas/ogillas, födoämnesallergi) Tag reda på benägenheten för att kräkas i andra situationer Försäkra dig om att patienten är smärtfri Dokumentera längd och vikt Fråga om patientens förväntningar på operationen samt tankar om risk för illamående och kräkningar postoperativt Diskutera tidigare erfarenheter och bedöm om det finns predisponerade faktorer (ex åksjuka, kvinna i fertil ålder, vissa läkemedel, oro, övervikt, bukoperation, hypotoni, generell anestesi, smärta, icke-rökare) som gör patienten mer utsatt för illamående och

4 4 kräkningar samt om patienten har behandlats tidigare för illamående/kräkningar och hur reagerat då på den behandlingen. Kontakta inför hemgång v b en distriktsköterska eller kommunal hemtjänst (Hawthorn, 1995). Omvårdnadsåtgärder: För att förebygga illamående/kräkning: så bekvämt som möjligt i sängen, flyttas försiktigt, undvik ett alltför tidigt sittande i upprätt ställning. vid förflyttning i säng ej köra sängen för fort. fråga med jämna mellanrum patienten hur han/hon mår (inte alltid som patienten själv orkar säga ifrån om detta) och observera tecken på illamående som blekhet och kallsvettningar. ej starka lukter på rummet. kräkpåse och servetter tillhands men utom synhåll för patienten. servera ej mat innehållande mycket fett och kryddor (Hawthorn, 1995). Om patienten är illamående: ta reda på orsaken till illamåendet be patienten att beskriva sin känsla av illamående (ex må illa- kväljas- kräkas) pga att upplevelsen av denna känsla är individuell och vi använder olika ord och uttryck för detta be patienten visa på VAS hur hon/han upplever sitt illamående. kall fuktig handduk på pannan (Hawthorn, 1995). vila andas med lugna och djupa andetag (Golembiewski & O brien, 2002). Om patienten kräks: informera patienter som kräks att kudde kan hållas mot operationssåret på buken. avskildhet med skärm. kall fuktig handduk på pannan (Hawthorn, 1995). tvätta händer, ansikte och skölja munnen efteråt. munvård (Golembiewski & O brien, 2002). Alternativa behandlingsmetoder för att förebygga postoperativt illamående/kräkning: Akupunktur, akupressur och TENS har visat effekt postoperativt om patienten först har använt det preoperativt (Golembiewski & O brien, 2002). Avslappning Taktil stimulering/beröring kan användas som komplement pga lindrar smärta och oro, vilket förebygger illamående ( Nordin, 2000; Johansson-Hovstadius, Styvberg & Wendt, 2005) Musik kan användas som komplement i behandlning av postoperativt illamående (Ezzone, Baker, Rosselet & Terepka, 1998). Pepparmintsolja som aromterapi har visat viss evidens Isopropyl alkohol inhalation har visats kostnads- och kliniskt effektivt mot postoperativt illamående (Golembiewski & O brien, 2002).

5 5 Tuggummi 3 gånger per dag (Moon, 2006). Ingefära minst 1 gram (Chaiykunapruk, 2005). Medicinska åtgärder: Extra syrgas (enligt ordination) pre- och postoperativt för att förebygga illamående postoperativt (Tong et al, 2003). Antiemetika enligt ordination. Alternativa läkemedel som kan vara aktuella vid postopertivt illamående se bilaga 4. Referenser Chaiykunapruk, et al (2005). The efficacy of ginger for the prevention of postoperative nausea and vomiting: metaanalysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 194, Ezzone, S., Baker, C., Rosselet, R. & Terepka, E. (1998). Music as adjunct to antiemetic therapy. Oncology Nursing Forum, Vol 25, No 9, Golembiewski, J. & O brien, D. (2002). A systematic approach to the management of postoperative nausea and vomiting. Journal of Perianesthesia Nursing, Vol 17, No 6 (december), Hawthorn, J. (1998). Illamående och kräkningar orsaker, behandling och omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. Johansson-Hovstadius, E., Styvberg, E-M. & Wendt, A. (2005). Beröringsmassage i rogivande syfte på intensivvårdspatienter. En utvärdering av vårdgivare och vårdtagare. Vård i Norden, 1, Moon M-A, (2006) Elsevier 20 februari Nordin, P. (2000). Taktil stimulering/beröring. (Uppsats specialistutbildning onkologisjuksköterska/sjuksköterska i cancervård 40p). Umeå: Umeå universitet, Institutionen för omvårdnad. Tong, J., et al. (2003). Consensus Guidelines for Managing Postoperative Nausea and Vomiting. International Anesthesia Research Society, 97, Odd-Muhrbeck, E., Lagerkranser,M. (2005). Postoperativt illamående och kräkningdokumentation, profylax och behandling maj 31]

6 6 KALLELSE / INFORMATIONSBREV TILL PATIENT SOM SKA OPERERAS Följande information finns med i brevet hem till patienten: (bilaga. 1b, 2b eller 3b) ANKOMSTSAMTAL på kirurgmottagningen Sjuksköterskans ansvar Följande riskfaktorer ska efterfrågas hos patienten: ev. problem ex illamående vid tidigare narkos vilken operation ex bukoperation stor risk läkemedel vilka ex opioider använder naturläkemedel, i så fall vilka om lätt för att bli åksjuk om blivit illamående vid tidigare lokalbedövning ärftliga faktorer av illamående kvinna, gravid, senaste mens ickerökare övervikt förekomst av smärta förekomst av oro Övriga frågor att ställa i ankomstsamtalet: kostvanor, ev. födoämnesallergi längd, vikt och BMI fråga efter patientens förväntningar på operationen om reagerat med postoperativt illamående vid tidigare operation och hur blivit behandlad då samt vilken effekt av den behandlingen ge skriftlig och muntlig information om vad som händer före, under och efter operationen information om att det är normalt att må illa postoperativt de patienter som är i riskzonen informeras om möjliga åtgärder som kan erbjudas för att förebygga och behandla postoperativt illamående: - akupressur-armband som appliceras på patientens handled på avdelningen innan patienten körs till operationsavdelningen - tuggummi Förundersökning av läkare Följa upp om något ytterligare har inträffat som påverkar planeringen som är gjord.

7 7 OMHÄNDERTAGANDE PREOPERATIVT PÅ VÅRDAVDELNING Patienten kommer därefter till vårdavdelning dagen före operation eller på operationsdagens morgon alternativt förmiddag. Sjuksköterskans och undersköterskans ansvar Att läsa i patientens dokumentation från ankomstsamtalet där det står skrivet om och vilka riskfaktorer patienten har för postoperativt illamående Informera om VAS och dess användningsområde om illamående Följa upp med patienten den information som han/hon har fått inför operationen, höra om han/hon har förstått eller har några ytterligare frågor Berätta realistiskt utan att överdriva om sannolikheten för illamående och kräkningar samt vad illamående/kräkning kan bero på De patienter som är i riskzonen informeras om möjliga åtgärder som kan erbjudas för att förebygga och behandla postoperativt illamående: - akupressur-armband som appliceras på patientens handled på avdelningen innan patienten körs till operationsavdelningen - tuggummi Läkarens ansvar Ordination enl. avdelningens generella läkemedelslista och syrgas enl.ordination. OMHÄNDERTAGANDE PÅ OPERATIONSAVDELNING Utifrån patientens riskfaktorer för postoperativt illamående tas det hänsyn till vilken anestesiform som ska användas. OMHÄNDERTAGANDE PÅ UPPVAKNINGSAVDELNING Lugn miljö Undvik parfymer och dofter på patienten själv och personer i hans/hennes omgivning eftersom detta påverkar illamående. Tänk på att ha kräkpåse och servetter tillhands men utom synhåll för patienten Höja patientens huvudända etappvis och arbeta försiktigt vid omvårdnadsåtgärder Servera sval och välsmakande dryck efter önskemål i ett glas Föra vätske- och energilista Fråga med jämna mellanrum patienten hur han/hon mår (inte alltid som patienten orkar säga ifrån om detta) och observera tecken på illamående som blekhet och kallsvettning Ev akupressur-armband Syrgas enl. ordination

8 8 OMHÄNDERTAGANDE POSTOPERATIVT PÅ VÅRDAVDELNING Kör sängen lugnt från postop till avdelning Lugn miljö Undvik parfymer och dofter på patienten själv och personer i hans/hennes omgivning eftersom detta påverkar illamående. Tänk på att ha kräkpåse och servetter tillhands men utom synhåll för patienten Höj patientens huvudända etappvis och arbeta försiktigt vid omvårdnadsåtgärder Fråga med jämna mellanrum patienten hur han/hon mår (inte alltid som patienten själv orkar säga ifrån om detta) och observera tecken på illamående som blekhet och kallsvettning Första dagen efter operationen erbjuds patienten tuggummi 3 stycken per dag tills det att magen har kommit igång Påminn patienten som har MP3-spelare/CD-spelare med skivor att gärna använda denna Ev akupressur-armband Om möjligt gå ut på balkongen och hämta frisk luft Sitta i matsalen om möjligt Beställa liten portion mat Servera sval och välsmakande dryck efter önskemål i ett glas Informera patienten om att äta vad hon/han själv orkar, behöver ej äta upp hela portionen Föra vätske- och energilista Vid illamående: Läkemedel enl.ordination Be patienten visa på VAS hur hon/han upplever sitt illamående Kall fuktig handduk på pannan Vila Be patienten andas med lugna och djupa andetag Höj under huvudet vid sängläge Ta om möjligt reda på orsaken till illamåendet Be patienten att beskriva sin känsla av illamående (exempel må illa/kväljas/kräkas) Vid kräkning: Avskildhet med skärm Kall fuktig handduk på pannan Informera patienten som kräks att kudde kan hållas mot operationssåret på buken Låta patienten sitta upp eller ligga på sidan Observera och mäta kräkningen Ev V-sond, efter ordination vid upprepade kräkningar Var noga med att patienten tvättar händer, ansikte och sköljer munnen efteråt God munhygien och vid behov munvård

9 9 UTSKRIVNING OCH PLANERING Kontakta inför hemgång vid behov en distriktsköterska eller kommunal hemtjänst Omvårdnadsepikrisen ska innehålla omvårdnadsstatus, åtgärder, utvärdering om det postoperativa illamåendet Vb. antiemetika med sig hem Kontakt med patienten i hemmet från avdelningen DOKUMENTATION Dokumentera under vårdtiden patientens omvårdnadsstatus samt åtgärder. Uppdatera vid förändring.

10 Bilaga:1 Läkemedelsbehandling vid (postoperative nausea and vomiting) PONV Mediciner kan användas både som profylax och behandling mot PONV. Det är ofta bättre att ge förebyggande behandling till riskpatienter än att vänta till illamående och kräkningar redan kommit. 1. Serotoninreceptorantagonister (SRA) SRA har bra effekt vid vårdrelaterat illamående och kräkningar och utvecklades för att behandla illamående och kräkningar inom onkologin. SRA verkar genom att blockera serotoninreceptorer i magtarmkanalen i kräkcentrum i hjärnan. Preparaten ondansetron (Zofran ), tropisetron (Navoban ) och granisetron (Kytril ) har även visat sig ha god effekt vid PONV. Mest dokumenterat är Zofran. Vid profylax ges 8 mg intravenöst eller 16 mg peroralt. För behandling av PONV hos patienter som inte fått profylax räcker det ofta med mindre doser 1 mg Zofran intravenöst. Biverkningar (huvudvärk) är relativt sällsynta. 2. Vagolytika (antikolinergika) Dessa verkar genom att blockera nervimpulser, som via vagusnerverna medieras från magtarmkanalen till hjärnan. De mest använda preparaten är atropin och scopolamin, eftersom de passerar blodhjärnbarriären. Scopolamin administreras som plåster (Scopoderm ), medan atropin injiceras subcutant eller intravenöst. Preparaten har en del besvärande bieffekter, varav problem med synen (ackomodationsrubbningar) och muntorrhet är vanligast. 3. Kortikosteroider De preparat som har mest dokumenterad antiemetisk effekt är dexametason (Dexacortal ), betametason (Betapred ) och prednisolon (Prednisolon ). Verkningsmekanismen är inte helt kartlagd, men man spekulerar om att steroider hämmar frisättning av serotonin från magtarmkanalen. Preparaten verkar också inflammationshämmande och därmed också smärtstillande. Den antiemetiska effekten av dexametason är mest gynnsam vid sen PONV. De mest använda doserna är 8-10 mg Dexametason, men även lägre doser anses ha lika god effekt. Några bieffekter av dessa doser har inte rapporterats. 4. Klonidin Klonidin (Catapresan ) används vanligen som blodtryckssänkande medicin och för att minska abstinenssymtom vid utsättning av opioider. Preparatet har även visat sig ha god verkan vid PONV. Givet intravenöst (2 µg/kg kroppsvikt) har preparatet en effekt jämförbar med serotoninreceptorantagonister. 5. Motilitetsstimulerande läkemedel Metoklopramid (Primperan ) används mest för att stimulera motiliteten i magtarmkanalen. Det har även visat sig blockera dopaminerga receptorer i kräkcentrum. I metaanalyser har man inte kunnat påvisa någon effekt mot PONV hos vuxna. Det är möjligt att den använda dosen (10 mg) har varit för låg. Vid cytostatikainducerat illamående rekommenderas en intravenös infusion med 1-2 mg/kg kroppsvikt under 15 minuter. Tomas Grape

11 Bilaga:1 6. Neuroleptika Droperidol (Dridol ) har dokumenterad vid PONV. Det blockerar bl. a. dopaminreceptorer som åstadkommer den profylaktiska effekten mot illamående. Redan mycket små doser <0,3 mg verkar profylaktiskt mot illamående. Den kräkningshämmande effekten är dosberoende upp till 2,5 mg. Preparatet kan ge förlängd QT-tid och arytmier. Detta har dock ifrågasatts. Dock rekommenderar Läkemedelverket vid kända riskfaktorer för hjärtarytmi att EKG kontrolleras och serumelektrolyter kontrolleras. Dessutom bör EKGövervakning ske 2-3 timmar efter administreringen. 7. Kombinationsbehandling PONV orsakas vanlighen av flera faktorer och mekanismerna är inte helt klarlagda. Därför är det ofta motiverat att använda en cocktail bestående av 3 eller 4 läkemedel. En använd kombination är dexametason 4 mg, onandsetron 4 mg, droperidol 1,25 mg och metoklopramid 10 mg. Effekten av dessa preparat är oberoende av varandra. Tomas Grape