DEL 5 ÅLDRANDE OCH ÄLDRES VÄLFÄRD

Transkript

1 DEL 5 ÅLDRANDE OCH ÄLDRES VÄLFÄRD 181

2 182

3 Äldres levnadsstandard Kapitel 11 Äldres levnadsstandard Av Joachim Vogel (sociologiska inst., Umeå universitet 1 ) Göran Råbäck (SCB) Sammanfattning I detta kapitel ges en sammanfattande beskrivning av äldres materiella levnadsstandard i jämförelse med medelåldern (åldern år), dvs. före resp efter pensionering. Beräkningarna sker med ett särskilt ojämlikhetsindex med kontroll av olika sociala skiljelinjer, nämligen samhällsklass, kön, hushållstyp och region. Indexet baseras på 9 indikatorer på bostadsstandard och kapitalvaror, och renodlar generationsskillnader via multivariat analysteknik, med kontroll för kön, klass, familjeförhållanden och region. Pensionärerna har fått allt bättre levnadsstandard sedan 1980, och har närmat sig den yrkesaktiva befolkningens standard. Det finns en generell relativ standardökning som finns i alla delgrupper bland pensionärerna, i jämförelse med medelåldern. Det gäller yngre såväl som äldre pensionärer, såväl män som kvinnor, olika socioekonomiska grupper, samt ensamstående och samboende pensionärer. Den gemensamma och avgörande faktorn bakom denna gemensamma utveckling mot mindre generationsskillnader är ökande pensionsrättigheter, dels genom ATP-systemet, dels genom en långvarig sysselsättningsökning. Generationsskillnaderna är avsevärt större när vi jämför levnadsstandarden för medelåldern (45-64 år) med den äldre pensionärsgruppen (som vid intervjutillfället var år), än med den yngre (65-74 år) som relativt nyligen har gått i pension. Kvinnornas sysselsättningsökning under de aktiva åren bidrar således till att både kvinnors och deras mäns materiella standard har närmat sig de yrkesaktivas standard. Klasskillnaderna i levnadsstandard förlängs in i pensionsåldern. Skillnaderna mellan pensionerade arbetare och tjänstemän har inte heller minskat under perioden. Ensamstående pensionärers standard har fallit tillbaka, jämfört med samboende pensionärer, som också har haft en bättre inkomstutveckling (se kapitel 2). 1 Detta kapitel ingår i ett forskningsprogram kring åldrande och äldres välfärd vid Umeå universitet 183

4 Äldres levnadsstandard 1 Introduktion Det centrala temat i detta kapitel är åldrandets välfärdskonsekvenser, efter övergången i 65- årsåldern från yrkesarbete till pensionering. Åldrande medför en serie negativa övergångar i välfärdskarriären. I regel är det vändpunkter i negativ riktning, i form av minskad inkomst vid pensionering, tilltagande ohälsa, förlust av sociala nätverk i samband med pensionering, identitetsförlust genom förlusten av arbetsrollen, upplösning av familjeband (först genom barnens utflyttning och sedan partnerns död), den definitiva flyttningen från den invanda bostadsmiljön till en institution, och ibland övergången till ett liv som präglas av allvarlig sjukdom, förlorad funktionsförmåga, permanent plåga och tungt vårdbehov. Men det finns också positiva moment i övergången från arbete till pension, nämligen ökad fritid och möjlighet att utveckla gamla och nya intressen. Sådana övergångar är gemensamma erfarenheter för de flesta äldre. Vändpunkter i form av väsentliga välfärdsförändringar, både i negativ och positiv riktning är gemensamma för alla generationer. De kan vara av olika karaktär i olika åldrar, och de inträffar i varierande takt och omfattning, beroende på dels genomlevda periodeffekter, dels det nuvarande välfärdsförsörjningssystemet. Mycket talar för att välfärdsförlusterna i samband med åldrande kommer allt senare, om vi jämför med vad tidigare generationer har upplevt (dvs. genom jämförelser mellan olika tvärsnittsundersökningar). Jämfört med nyblivna pensionärer för några årtionden sedan har dagens nya pensionärer: upplevt mindre påfrestningar i arbetslivet under deras genomlevda liv har sjukvården blivit effektivare kvinnorna har haft väsentligt högre sysselsättning och därmed högre pensionsrättigheter ATP-systemet är nu fullt utbyggt och inkomstminskningen vid pensionering blir därmed mindre än tidigare. Allt flera pensionärer (i viss levnadsålder) kan leva ett allt längre och rikare liv, med god hälsa, god ekonomi och aktivare fritidsliv. Jämförelsen blir inte lika positiv när det gäller välfärdsförsörjningen under 90-talet genom välfärdsstaten. Det är mycket som talar för att: sparpolitiken dämpade ATP-pensioner och transfereringar till de äldre omsorgssektorn minskade, avgifterna ökade och omsorgen koncentrerades till de mest behövande. Dessa tendenser på 90-talet dämpar alltså den positiva bilden på längre sikt. I de nya mätningar av situationen som nu gjorts kring sekelskiftet är sådana effekter sammanvävda och präglar välfärdsfördelningen och utvecklingen för olika grupper. I detta kapitel ska vi belysa några centrala frågeställningar kring fördelningen av materiell standard mellan generationerna. I detta kapitel tittar vi närmare på pensionärsgenerationen (65-84-åringar) och jämför den systematiskt med medelåldern (45-64-åringarna). Vår målsättning är att mäta innebörden av övergången från yrkesliv till pensionärsliv för den materiella standarden. Medelåldern bildar här vår referenspunkt: Vilka skillnader föreligger mellan de båda generationerna? Hur har generationsskillnaderna förändrats sedan 1980? Hur ser generationsskillnaderna ut med avseende på andra skiljelinjer, som klass, kön och hushållstyp? Hur ter sig de svenska generationsskillnader i jämförelse med andra industriländer? Ansatsen i detta kapitel bygger på tvärsnittsjämförelser av åldersskillnader i fråga om materiell levnadsstandard varje år mellan 1980 och Dataunderlaget är 22 årliga undersökningar inom ramen för SCB:s löpande undersökningar av levnadsförhållanden (ULF). Det kan nämnas här att det finns ytterligare ett perspektiv på generationsskillnader, som är det longitudinella där vi istället studerar hur olika generationers materiella standard har utvecklats under deras liv. Här jämför vi istället de som för säg 10 år sedan var år med motsvarande grupp som har åldrats 10 eller 20 år, och intervjuas år senare. Genom jämförelser mellan olika födelsekohorter vid olika tidpunkter kan vi mäta hur stark nedtrappningen efter pensionen blev för olika kohorter. Detta perspektiv får vi dock återkomma till i ett annat sammanhang. 2 Teoretiska perspektiv Marknad, välfärdsstat och familj Fördelningen av materiella levnadsförhållanden bestäms av ett komplext samspel mellan marknaden, välfärdsstaten och familjen. På markna- 184

5 Äldres levnadsstandard den (arbetsmarknaden) skapas resurser (arbetsinkomster, pensionsrätter) som kan utnyttjas för materiell konsumtion. De viktigaste faktorerna relaterade till marknaden är sysselsättningsgrad och arbetslöshet, samt spridningen av marknadsinkomster (lön, kapitalavkastning). Hög sysselsättningsgrad, låg arbetslöshet och små löneskillnader leder till större jämlikhet ifråga om materiell standard. Välfärdsstaten reducerar den ojämlikhet som genereras på arbetsmarknaden. Välfärdsstaten utjämnar inkomstbortfall vid sjukdom, arbetsoförmåga, arbetslöshet och i hög ålder. Välfärdsstaten bidrar även vid ungdom (utbildning, studiestöd) och vid andra försörjningsproblem (genom familjepolitik, vård och omsorg, socialbidrag etc). Familjen utgör det mest ursprungliga försörjningssystemet, vars roll alltmera har övertagits av marknaden och välfärdsstaten. Samlevnad i olika typer av hushåll ger betydande välfärdsfördelar, men också ömsesidigt försörjningsansvar. Stora familjer utnyttjar stordriftsfördelar genom att kunna samutnyttja bostäder och materiella tillgångar och de utgör också ofta ett särskilt stöd för personer med svaga inkomster. Förändringar i hushållsbildningen i landet, genom ökning av separationer, ökning av andelen ensamstående och genom förändringar i fertilitet kan alltså få konsekvenser för jämlikheten ifråga om materiell levnadsstandard. Marknad, välfärdsstat och familj samverkar till en komplex fördelningsstruktur, som är unik i tid och rum. Det är denna struktur som vi följer i detta kapitel över tid (för Sverige under perioden , med inriktning på de äldres situation jämfört med medelåldern). Sverige och övriga nordiska länder har traditionellt haft relativt hög jämlikhet ifråga om materiella levnadsförhållanden genom en unik kombination av begränsade marknadseffekter (hög sysselsättning, låg arbetslöshet, små löneskillnader) och en omfattande och starkt omfördelande välfärdsstat (socialförsäkring, generella pensionssystem, höga skatter, offentliga tjänster). Å andra sidan bör en kraftigare och växande hushållssplittring i de nordiska länderna (mindre hushåll, fler ensamförsörjare, få åldringar som bor hos sina barn) bidra till högre ojämlikhet. Sociala skiljelinjer Ojämlikhet manifesteras och kan mätas i form av skillnader mellan stora befolkningsgrupper. Under inverkan av samspelet mellan marknad, välfärdsstat och familj skapas ett speciellt mönster av välfärdsskillnader mellan olika befolkningsgrupper, som varierar mellan länder och över tid, som även präglar människors uppfattning om social rättvisa, politisk opinionsbildning och partipolitik. Dessa skillnader kan betecknas som sociala skiljelinjer eller fördelningsdimensioner: Mellan samhällsklasser eller socioekonomiska grupper (arbetare, tjänstemän); Mellan kön (kvinnor, män); mellan generationer (ungdom, medelålder, pensionärsålder); Mellan olika hushållstyper (ensamstående, samboende, ensamföräldrar, flerbarnsföräldrar osv); Mellan regioner (storstäder och landsort). Samspelet mellan marknad, välfärdsstat och familj bestämmer välfärdsskillnaderna mellan sådana befolkningsgrupper. Skillnaderna kan vara mer eller mindre omfattande, och de kan öka när villkoren på marknaden förändras (t.ex. i samband med ökande pensionsnivåer). Välfärdskarriärer och periodeffekter När vi studerar välfärdsförsörjningen i olika åldrar ser vi effekterna av arbetsmarknadens, välfärdsstatens och familjens bidrag, dels i nutid, dels effekter från tidigare perioder. Vi kan se välfärd som en karriär, som sträcker sig över vår livstid, där vi successivt förvärvar resurser, omsätter resurser och ackumulerar resurser och välfärdsutfall. Karriärperspektivet understryker att tidigare perioders välfärdsproduktion sätter sin prägel på framför allt äldre generationers välfärdssituation. Exempelvis har de allra äldsta utsatts för större påfrestningar i arbetslivet, vilket rimligen bör ha haft långsiktiga hälsoeffekter som märks i pensionsåldern. Jämfört med tidigare perioder har även medicinska framsteg bidragit till längre liv och hälsa. Till periodeffekterna hör även sysselsättningsökningen (fram till 1990) resp. utbyggnaden av ATP-systemet, som gett allt högre pensionsrättigheter som faller ut längre fram under ålderdomen. Som positiva effekter för dagens pensionärer kan vi även räkna in senioritet på bostadsmarknaden, där långvarig inflation och stark hyressplittring mellan äldre och nya bostäder påverkat såväl förmögenhetsbildningen som nuvarande boendekostnader. Dessa centrala periodeffekter, dvs. allmänna arbetsmiljöförbättringar, medicinska framsteg, sysselsättningsökning, ökande pensionsrättigheter, och senioritet på bostadsmarknaden bör också vara avgörande för välfärdsökningar i vidare mening inom andra välfärdskomponenter. Det är alltså mycket som talar för välfärdsökningar på 185

6 Äldres levnadsstandard bred front under senare årtionden, särskilt i de övre åldrarna. 90-talet kan visa sig vara ett undantag i detta avseende. Tidigare rapportering visar att den allmänna välfärdsökningen inom de flesta områden i det närmaste har avstannat (Vogel och Häll, 1997; Vogel, Häll, Johansson och Skjöld 2000) och att sparpolitiken haft särskilt negativa konsekvenser för pensionärsgenerationen. 2 Metod Beräkningarna sker med ett särskilt ojämlikhetsindex med kontroll av olika sociala skiljelinjer, nämligen ålder, samhällsklass, kön, hushållstyp och region. Indexet baseras på 9 indikatorer på bostadsstandard och kapitalvaror som renodlar generationsskillnader via multivariat analysteknik. Urvalet av sociala indikatorer Ojämlikhetsindex har beräknats för ett större antal indikatorer på materiell standard. Materiell standard kan i princip beskrivas på tre sätt: via inkomster, löpande konsumtion och materiella tillgångar. I detta kapitel redovisas det senare. Inkomster ger av flera skäl (underrapportering, falskdeklaration, periodiska förskjutningar) en mindre tillförlitlig bild av den mera långsiktiga materiella standarden. Löpande konsumtion (hushållens utgifter) finns inte lättillgängliga i årlig tidsseriestatistik på mikronivå. Däremot ger SCB:s årliga undersökningar av levnadsförhållanden (ULF) en omfattande information om tillgångar i form av kapitalvaror, bostadsstandard och bostadsutrustning. Dessa data ger en god bild av hushållens materiella standard, och de håller hög mätteknisk kvalitet. Indexberäkningarna i detta kapitel har genomförts för följande indikatorer för vilka fullständiga data fanns tillgängliga för i princip hela perioden : 1. Har hög utrymmesstandard (mer än ett (sov)rum per person, kök och vardagsrum oräknat 2 2. Bor i småhus 3. Tillgång till fritidshus 4. Tillgång till bil 5. Tillgång till husvagn 1 För vissa indikatorer saknas data för enstaka år. I dessa fall sker interpolering. Vi analyser där högre tjänstemän ingår utgår av tekniska skäl tillgång tillfrys (andelen närmar sig där 100 procent). 2 Det innebär att enpersonshushåll har minst 3 rum och kök, och tvåpersonshushåll har minst 4 rum och kök. 6. Tillgång till båt 7. Tillgång till daglig tidning 8. Tillgång till diskmaskin 9. Tillgång till frys Beräkning av ojämlikhetsindex Beräkningarna gäller den vuxna befolkningen i åldern år utan barn, med de särredovisningar efter sociala skiljelinjer som beskrivs längre fram. Ett stickprov av ca personer har intervjuats under perioden 1980 till Bortfallet ligger kring 20 procent. Den metod som används i detta kapitel utgår från ett antal parvisa jämförelser av pensionärsgenerationen (personer år) med medelåldern (45-64 år). Dessa generationsskillnader studeras sedan närmare med avseende på ytterligare skiljelinjer (social klass, kön och hushållstyp). Beträffande social klass jämförs äldre arbetare med arbetare i medelåldern, och analogt tjänstemän i båda generationer. Beträffande hushållstyp jämförs ensamstående äldre med yngre ensamstående, och analogt samboende äldre med yngre samboende. Det ojämlikhetsindex som används i detta kapitel har utvecklats inom SCB för trendanalyser och sedermera komparativa studier av välfärdsfördelningen (Ribe 1987, Vogel m fl 1986, samt Vogel 1997). Indexet är en utveckling av logistisk regressionsanalys, med tillägg för ytterligare modellspecifikationer. Indexet har följande egenskaper. 1. Två jämförelsegrupper väljs att representera en viss social skiljelinje, t.ex. äldre arbetare (som vi jämför med yngre arbetare) 2. För ett antal indikatorer på materiella tillgångar (se ovan) beräknar vi skillnaden i andelen som har respektive nyttighet i de båda jämförelsegrupperna. Sedan bildar vi ett index över samtliga 9 nyttigheter (med lika vikt för indikatorerna) 3. Ojämlikhetssindexet motsvarar denna procentuella differens, som således kan variera mellan +100 och innebär att alla i referensgruppen (vilket är den andra gruppen, i detta fall yngre arbetare) har nyttigheten, men ingen i den förstnämnda redovisningsgruppen (pensionärer). Vid -100 är relationen omvänd. Vid ett indextal på noll råder jämlikhet mellan de båda grupperna: lika stora andelar i båda åldersgrupper har då tillgång till respektive nyttighet (i medeltal) 4. Via logistisk regressionsanalys konstanthåller vi effekter av andra skiljelinjer, t.ex. kön, klass, hushållstyp och region. Metoden in- 186

7 Äldres levnadsstandard nebär att de båda jämförelsegrupperna ges samma struktur i dessa avseenden 5. Det numeriska på indexet är jämförbart inte bara mellan år utan också mellan sociala skiljelinjer (t.ex. generation). Vi kan alltså uttala oss om vilka skiljelinjer som är starkare relaterade till materiell ojämlikhet, och hur dessa skillnader utvecklats över tid och varierar mellan olika länder. Tolkning av indextalen i diagrammen Diagram 1 visar medelvärdet för ojämlikhetsindexet beräknat över de 9 indikatorer som presenterades i början av kapitlet. Beräkningar har här genomförts genom parvisa jämförelser mellan olika grupper. Positivt värde innebär att den förstnämnda gruppen har lägre materiell standard än den andra gruppen (i medeltal över de 9 indikatorerna). Årsskattningarna utgörs av glidande treårsmedelvärden, för att utjämna effekter av stickprovsosäkerheten för enskilda år. Teknisk kommentar Vi har i detta kapitel valt att spegla materiell ojämlikhet via konkret levnadsstandard som mäts via indikatorer på bostadsstandard och hushållens tillgång till kapitalvaror. Det är av mättekniska skäl mer tillförlitligt än löpande inkomster. Däremot är konsumtionsutvecklingen enligt dessa indikatorer mer trögrörlig, och följer inkomstsituationen med fördröjning. Minskade ekonomiska resurser (t ex efter pensionering) leder ofta inte till att man omedelbart väljer (eller kan välja) att avstå från nyttigheterna. Man säljer inte bilen eller diskmaskinen, utan nyttigheterna får längre livslängd. Man ersätter dom senare, eller väljer att inte ersätta dem alls när de inte längre fungerar. Ojämlikheten övergår således från art till kvalitet. Sådana trender kan inte mätas med vårt index. Till bilden hör att indexberäkningarna genomförs med en fast uppsättning nyttigheter (som bygger upp indexet). De flesta nyttigheter genomgår en mer eller mindre snabb diffusionsprocess, där de först etableras i resursstarka grupper och senare sprids till breda folklager. Det innebär att ett index som baseras på en fast uppsättning av nyttigheter sakta kommer att utvecklas mot minskad ojämlikhet. Tendensen gäller för de flesta indikatorer, men undantagsvis går trenden i motsatt riktning om nyttigheterna blir mer exklusiva. Det gäller flera nyttigheter under krisåren i början av 90-talet (t.ex. bilinnehav). 3 Pensionärernas levnadsstandard Yngre och äldre pensionärer Diagram 1 inleder nu en diagramserie där vi visar hur äldres materiella levnadsstandard har utvecklats sedan 1980 i jämförelse med olika referensgrupper. I diagram 1 jämförs olika åldrar bland de äldre (65-74 resp år) med personer i medelåldern (45-64 år), dvs åldrarna före normal pensionsålder. De flesta i medelåldern är väletablerade på arbetsmarknaden och har nått den inkomstnivå som sedan också kommer att bli avgörande för pensionen, och därmed för den materiella standarden under pensionsåren. Våra beräkningar visar hur den materiella standarden trappas ned efter 65-årsåldern, och hur denna nedtrappning har utvecklats sedan Beräkningarna sker med kontroll av andra sociala skiljelinjer (kön, klass, familj och region; se avsnitt 2). Vårt ojämlikhetsindex visar att generationsskillnaderna har minskat långsiktigt sedan Pensionärerna levnadsstandard har alltså alltmer närmat sig levnadsstandarden bland dem som nu är i medelåldern. I diagram visar vi en tidsserie över generationsskillnaderna varje år mellan 1980 och Det är en tvärsnittsjämförelse år för år som är sammansatt av flera effekter. Här jämförs pensionärer (som gick i pension approximativt under de senaste 20 åren, dvs de som under året blev år) med de som samma år var i medelåldern (45-64-åringar), som nu befinner sig på toppen av sin karriär och har inkomster och övriga villkor som tillhör en annan arbetsmarknad och samhällsekonomi. Eftersom vi jämför olika födelsekohorter med varandra inverkar således dels periodeffekter av gårdagens arbetsmarknad, samhällsekonomi och pensionssystem (pensionärsgruppen), dagens arbetsmarknad och samhällsekonomi (dagens yrkesaktiva), och välfärdsstatens effektivitet för båda generationerna. Sett ur ett jämlikhetsperspektiv, och om man ser våra resultat i ljuset av ett informellt generationskontrakt mellan yrkesaktiva och pensionärer, kan vi nu se i diagram 1 hur generationsskillnaderna har förändrats sedan Pensionärerna har närmat sig den yrkesaktiva medelåldern, men det är fortfarande en markant skillnad i levnadsstandard. Det är också vad som förutsätts i generationskontraktet, där pensionsnivåerna förutsätts ligga klart under de yrkesarbetandes inkomster. 187

8 Äldres levnadsstandard Diagram 1 Ojämlikhet i materiell levnadsstandar , med inriktning på äldres relativa situation i jämförelse med medelåldern. Ojämlikhetsindex beräknat över 9 indikatorer. Parvisa jämförelser av två åldersgrupper. Regressionsmodell med kontroll för klass, kön, hushållstyp och region. Positivt indextal betyder att den förstnämnda gruppen har lägre materiell standard /45-64 år /65-74 år Minskningen av generationsskillnaderna var särskilt stark i början av 80-talet under inverkan av ATP-reformen. ATP fick då fortlöpande effekt på pensionärernas inkomster, i takt med att allt fler nya pensionärer fick full ATP och ersatte äldre pensionärer som inte hann få full ATP. Pensionsrättigheterna ökade också genom den stora sysselsättningsökningen under 70- och 80- talen, vilket särskilt bidrog till en kraftig minskning av generationsskillnaderna längre fram under 90-talet. Detta gäller särskilt kvinnor. När vi jämför yngre och äldre pensionärer (65-74 resp år) ser vi att de yngres standard ligger närmare referensgruppen ( åringar), dvs standardminskningen i samband med övergången (65-74-åringar) är relativt liten och minskar dessutom över tid. Det är en sammansatt effekt av att pensioneringen inträffade relativt nyligen och av skillnader ifråga om pensionsrättigheter (baserade på ATPsystemets etablering resp. sysselsättningsgraden under de yrkesaktiva åren). De yngre pensionärerna (65-74 åringar, som nyligen har pensionerats) har ofta ännu inte anpassat sin levnadsstandard till sin nya inkomstsituation. Många nyttigheter är relativt trögrörliga. Minskad inkomst leder ofta inte till att man omedelbart väljer att avstå från nyttigheterna (man säljer inte diskmaskinen eller bilen), utan nyttigheterna får längre livslängd (de ersätts senare eller man avstår när de inte längre är användbara). Anpassningen till den lägre inkomsten efter pensionering sker med fördröjning. De äldre pensionärernas (75-84 år) standard avviker avsevärt mer från medelålderns. Det beror på att de pensionerades ca 10 år tidigare än de yngre, delvis under ett sämre pensionssystem, och med lägre pensionsrättigheter även pga. lägre sysselsättning under de aktiva åren (det gäller särskilt kvinnor). De har dessutom varit i pension 10 år längre och har hunnit anpassa konsumtion och livsstil till den lägre inkomstnivån. Vidare har hälsa och livsstil bidragit ytterligare till att standardskillnaderna avviker från medelåldern (färre åker på semester, har bil och fritidshus osv.). 188

9 Äldres levnadsstandard Diagram 2 Ojämlikhet i materiell levnadsstandar , med inriktning på äldres relativa situation i jämförelse med medelåldern. Särredovisning efter kön. Ojämlikhetsindex beräknat över 9 indikatorer. Parvisa jämförelser av två grupper. Regressionsmodell med kontroll för klass, hushållstyp och region. Positivt indextal betyder att den förstnämnda gruppen har lägre materiell standard ens.kv65-84/sambo.kv65-84 år m65-84 /m45-64 år kv65-84/kv45-64 år 5 0 k65-84/m65-84 år Under de allra senaste åren ser vi åter en ökning av generationsskillnaderna, som skulle kunna tyda på att pensioner och de yrkesaktivas inkomster rörde sig i otakt. Här kan man möjligen tänka sig en effekt av lägre uppräkning av pensionerna än reallönerna. Analyser av de disponibla inkomsterna enligt SCB:s inkomststatistik (se kapitel 1) visar dock att pensionsinkomster har utvecklats avsevärt sämre än den yngre generationens inkomster. Kvinnor och män Pensionärslivet ter sig ganska annorlunda för kvinnor och män. Många av de könsskillnader som finns på arbetsmarknaden och under de yrkesaktiva åren förlängs även in i pensionsåldern. Kvinnor har ofta haft lägre sysselsättning och inkomster än män, och de får sedan lägre pensionsrättigheter eftersom deras sammanlagda sysselsättning har varit kortare än mäns. Kvinnor lever också längre och överlever i regel sina män med cirka 6 år. Det innebär att hushållsekonomin under de sista åren blir väsentligt sämre, eftersom stordriftsfördelen i samboendet försvinner (tidigare). De flesta kvinnor drabbas alltså av två genomgripande inkomstminskningar, en i samband med pensioneringen och ytterligare en när partnern avlider (Vogel m fl 2000). Diagram 2 visar att både kvinnor och män i pensionsåldern har sämre standard än kvinnor resp. män i medelåldern. För båda könen har vi dock registrerat en successiv ökning av pensionärernas relativa standard, särskilt under 90- talet. Könsskillnaderna består emellertid under perioden, men båda könen avviker nu allt mindre från medelåldern. Om vi istället jämför pensionerade kvinnor med pensionerade män så är skillnaderna relativt små. Definitionsmässigt delar samboende män och kvinnor materiella tillgångar som utnyttjas gemensamt av hushållsmedlemmarna, t.ex. bostads, hushållsmaskiner etc. Eventuella könsskillnader som vi mäter med vårt index hänger således samman med ensamstående kvinnors och mäns villkor. De ensamstående utgör emellertid en relativt liten minoritet och ger därför ett 189

10 Äldres levnadsstandard litet bidrag till ett sammanfattande index för jämförelse av samtliga kvinnor och män. Sett över tjugoårsperioden är nivån relativt oförändrad. I diagram 2 ingår även en jämförelse av kvinnor i pensionsåldern som är (eller har blivit) ensamstående med samboende kvinnor i medelåldern. Denna beräkning fångar upp effekterna av de två normala övergångar som de flesta kvinnor konfronteras med, nämligen först utträdet ur arbetslivet och sedan förlust av partnern. Diagram 2 visar att ensamstående kvinnliga pensionärer är en extremt utsatt grupp. Klasskillnader i pensionsåldern En viktig målsättning bakom ATP var utjämning av ekonomiska resurser mellan arbetare och tjänstemän i pensionsåldern. I diagram 3 genomförs jämförelser av arbetare (a) med dels högre tjänstemän, dels den större gruppen av tjänstemän på mellan och hög nivå. När nu tittar på klasskillnaderna bland äldre, så tycks den målsättningen nu till någon del förverkligad, om vi räknar inom varje socioekonomisk grupp, dvs. arbetare resp. tjänstemän på olika nivåer. Gapet mellan pensionärsåldern och medelåldern har nämligen minskat generellt, relativt sett ungefär lika mycket bland arbetare och tjänstemän (diagram 3, gråa linjer, avtagande trend). Vi har här inte tillgång till äldre statistik, men förmodligen var gapet tidigare ännu större, framför allt på arbetarsidan. Fortfarande finns det dock en klar skillnad mellan grupperna. Pensionerade arbetare står (relativt sett) längre ifrån (dagens) arbetare i yrkesaktiv ålder än tjänstemännen gör. Om vi nu ser på klasskillnaderna inom pensionärsgruppen (genom jämförelse mellan pensionerade arbetare och tjänstemän) så är skillnaderna i stort sett oförändrade sedan 1980 (diagram 3, svarta linjer). Klasskillnaderna i pensionsåldern består således i relativ mening, och i absolut mening är de uppflyttade till en högre nivå under 20-årsperioden (levnadsstandarden har allmänt sett ökat avsevärt sedan 1980). Diagram 3 Ojämlikhet i materiell levnadsstandard , med inriktning på äldres relativa situation i jämförelse med medelåldern. Särredovisning efter socioekonomisk grupp. Ojämlikhetsindex beräknat över 8 indikatorer. Parvisa jämförelser av två grupper. Regressionsmodell med kontroll för kön, hushållstyp och region. Positivt indextal betyder att den förstnämnda gruppen har lägre materiell standard a65-84/htjm65-84 år 25 a65-84/htjm65-84 år 20 a65-84/h+mtjm65-84 år a65-84/a45-64 år htjm65-84/htjm45-64 år 5 m+htjm65-84/m+htjm45-64 år

11 Äldres levnadsstandard Diagram 4 Ojämlikhet i materiell levnadsstandard , med inriktning på äldres relativa situation i jämförelse med medelåldern. Särredovisning efter familjesituation. Ojämlikhetsindex beräknat över 9 indikatorer. Parvisa jämförelser av två grupper. Regressionsmodell med kontroll för kön, klass och region. Positivt indextal betyder att den förstnämnda gruppen har lägre materiell standard ensamkv65-84/sambokv45-64 år ensam65--84/sambo65-84 år 20 ensam65-84/ensam45-65 år sambo65-84/sambo45-65 år Samboende och ensamstående pensionärer Många äldre, i första hand kvinnor, får uppleva en dramatisk sänkning av levnadsstandarden i två steg, först vid pensioneringen, och sedan när partnern faller ifrån då samboendets stordriftsfördelar försvinner. I diagram 4 visas äldre ensamståendes levnadsstandard i jämförelse med yngre, resp. med äldre samboende. Både ensamstående äldre och samboende äldre har närmat sig levnadsstandarden som gäller för motsvarande hushållstyp i medelåldern (diagram 4, gråa linjer). Det är samma trend som vi redan har sett för olika åldrar bland pensionärerna (diagram 1), de båda könen (diagram 2), och för socioekonomiska grupper (diagram 3). Trenden är möjligen något svagare för ensamstående. Ett annat sätt att mäta hushållstypens betydelse för materiell standard är att jämföra ensamstående äldre (65-84 år) med samboende äldre (diagram 4, svart linje). Här ser vi för det första att det finns betydande skillnader i levnadsstandard, och för det andra att skillnaderna dessutom har ökat sedan Resultaten tyder på mekanismer som verkar till de ensamståendes nackdel. Förklaringen ligger förmodligen till stor del i att samboendes inkomster har ökat mer än ensamståendes inkomster (se även kapitel 2). Vi har länge haft en sysselsättningsökning bland samboende kvinnor, vilket leder till ökade pensioner längre fram i pensionsåldern. En annan hypotes är att samboendets stordriftfördelar kan ha ökat under 20-årsperioden, t ex genom att bostadskostnaden väger allt tyngre i hushållsbudgeten (ökning av hyror, fastighetsskatter, energi och andra avgifter). I detta sammanhang 191

12 Äldres levnadsstandard kan man erinra om att samboendets stordriftsfördelar inte beaktas i inkomstbeskattningen. 4 Internationell utblick Bedömningar av välfärdsfördelningen kräver referenspunkter, som i detta kapitel ges dels genom tidsjämförelse (Sverige ), dels genom internationell jämförelse (mellan EUländerna). Under 1994 genomfördes i 14 EUländer (exkl. Österrike) likartade levnadsnivåundersökningar. I en rapport till EU-kommissionen har en serie analyser genomförts, parallella med trendanalyserna på det svenska ULF-materialet som inledde detta kapitel (Vogel 1997, kapitel 14, Vogel 1999, Vogel 2002a, Vogel 2002b). Även i detta fall arbetar vi med ett sammanfattande index, som bygger på följande sex indikatorer som fanns tillgängliga i samtliga länders undersökningar: 1. Hög disponibel inkomst, dvs. minst 150 procent av medelinkomsten inom respektive land; 2. Frånvaro av trångboddhet (enligt norm 3); 3. Hög utrymmesstandard; 4. Tillgång till diskmaskin; 5. Tillgång till bil; 6. Tillgång till fritidsbostad. Ojämlikhetsindexen är beräknade liksom tidigare, och som medelvärden för de ovannämnda sex indikatorerna, samt med kontroll för kön, ålder, klass, och familj (diagram 5). Resultaten visar att de svenska generationsskillnaderna är relativt höga i internationell jämförelse, liksom i de andra nordiska länderna. Vi har ett sammanhållet nordiskt kluster (svart stapel) med höga indexvärden, som visar att pensionärer i Norden (Sverige, Finland, Danmark) har sämre levnadsstandard jämfört med medelåldern; vidare ett sydeuropeiskt kluster med mycket låga indextal (ljusgrått), och ett mellanliggande mellaneuropeiskt kluster (mörkgrått). Standardskillnader mellan pensionsåldern och medelåldern har i huvudsak att göra med inkomstnivå (arbetsinkomster resp pensioner) och variationer i försörjningsbörda. När det gäller skillnader mellan länder finns det avsevärda skillnader i pensionsrättigheter grundade i traditionell sysselsättningsgrad som varierar avsevärt, traditionell pensionsålder och pensionssystemens ersättningsnivåer. En viktig faktor är emellertid även familjetraditionen. I Sydeuropa är det relativt vanligt att särskilt ensamstående gamla, särskilt gamla med låga pensioner, flyttar till sina vuxna barn, och delar deras hushåll och därmed de nyttigheter som ingår i ojämlikhetsindexet. Sannolikt är det ett selektivt urval av gamla med dåliga pensioner och hälsobrister som framför allt bor med sina vuxna barn. Dessa svaga grupper bor i Norden nästan alltid i egna hushåll. Storfamiljerna i Sydeuropa innebär väsentliga stordriftsfördelar, som framför allt gynnar pensionärsgenerationen. Här kan vi alltså konstatera att den sydeuropeiska familjen tar ett större ansvar för anhörigas välfärd, och kompenserar därmed den svagare roll som arbetsmarknad och välfärdsstat spelar i dessa länder. Arbetsmarknadens bidrag till välfärdsförsörjningen är svagare, genom väsentligt lägre sysselsättningsgrad (särskilt för kvinnor) vilket senare ger lägre pensionsnivå. Välfärdsstaten ger sämre transfereringar och sämre offentlig service än i Sverige. Diagram 5 Materiell ojämlikhet mellan generationer i EU-länder. Ojämlikhetsindex för åringar i jämförelse med åringar. Kontroll för klass, kön, hushållstyp och region. Källa: ECHP 1994 och nordiska undersökningar. PT I LUX GR SP F IRL UK D NL B Sveriige DK FI Index 5 Diskussion Äldres levnadsförhållanden bestäms till stor del av de perioder de har genomlevt under sin livstid. Arbetsmarknadsförhållanden (dåtidens arbetskraftsefterfrågan, lönestruktur och arbetsmiljö) präglar framtida pensionsnivåer och hälsa. I detta kapitel har vi jämfört levnadsstandarden för pensionärsbefolkningen (65-84 år) och den äldre befolkningen i yrkesaktiv ålder (45-64 år) vid samma tidpunkt. Vi har genomfört sådana beräkningar varje år mellan 1980 och 2001 (s.k. jämförelse med upprepade tvärsnittsstickprov). Beräkningarna har genomförts med ett ojämlikhetsindex som baseras på 9 indikatorer på mate- 192

13 Äldres levnadsstandard riell standard, och med kontroll av kön, socioekonomisk grupp, familjesituation och region. Generationskontraktet Våra data visar hur det informella generationskontraktet har utfallit, dvs vilken levnadsstandard som den yrkesaktiva befolkningen i praktiken har tillerkänt pensionärsgenerationen. Innehållet i generationskontraktet är sammansatt av pensionsutbetalningar som finansieras av efterföljande generationers inbetalningar, och av välfärdstatens transfereringar, skatter, avgifter och tjänster. Det är en komplex väv som är föremål för successiva förändringar och anpassning till ändrade förutsättningar (t.ex. demografisk utveckling, samhällsekonomisk utveckling). Om man nu ser på tidsserien över pensionärsgenerationens relativa levnadsstandard (relativt till medelåldern), så kan man konstatera att pensionärerna har fått allt bättre levnadsstandard sedan 1980, och har närmat sig den yrkesaktiva befolkningens standard. Detta gäller ända fram till mitten av 90-talet, men därefter ökar såväl skillnaderna i levnadsstandard som i disponibel inkomst (se även kapitel 2). Vi ser också att det är frågan om en generell relativ standardökning som finns i alla delgrupper bland pensionärerna, bland yngre såväl som äldre pensionärer, bland män och kvinnor, bland olika socioekonomiska grupper, och bland ensamstående och samboende pensionärer. Den gemensamma och avgörande faktorn bakom denna utveckling mot mindre generationsskillnader är ökande pensionsrättigheter, dels genom ATP-systemet, dels genom en långvarig sysselsättningsökning. Man kan alltså konstatera att generationskontraktet har förbättrats avsevärt till pensionärsgenerationens fördel. Det har skett genom politiska beslut (ATP-reformen) och genom egna insatser från dagens pensionärskollektiv (ATP-inbetalningar, ökad sysselsättning under de aktiva åren). De äldsta pensionärerna Generationsskillnaderna är avsevärt större när vi jämför medelåldern (45-64 år) med den äldre pensionärsgruppen (som vid intervjutillfället var år), än med den yngre (65-74 år) som relativt nyligen har gått i pension (diagram 1). Skillnaden består i att de äldre pensionerades under ett väsentligt påvrare pensionssystem, där de äldsta som vi intervjuade 1980 inte berördes av ATP-systemet, medan de flesta som intervjuades omkring år 2000 hade full ATP. Därtill kommer att kvinnornas pensionsrätter hade ökat dramatiskt (genom den ökade kvinnosysselsättningen) vilket lyfte hushållsekonomin även efter pensioneringen. Diagram 1 visar att ungefär hälften av avståndet till medelålderns levnadsstandard hade nederoderats under en halv generation, från åldersgruppen år till åldern år. Jämförelsen mellan yngre pensionärer och äldre pensionärer påverkas emellertid också av förändringar i livsstil som följer av högre ålder och avtagande rörlighet. I indexet ingår bl.a. semesterresor, tillgång till båt och bil. En åldersbetingad omprioritering mot annan konsumtion som ligger utanför de 9 indikatorer som hanteras i ojämlikhetsindexet kan därför ge en underskattning av de äldstas levnadsstandard. Den övergripande tendensen är emellertid att även de äldstas levnadsstandard alltmer utvecklas mot ett ungdomligare konsumtionsmönster. Man har fått allt bättre ekonomiska resurser för att förlänga livsstilen från de yrkesaktiva åren. Trots dessa tolkningsproblem är emellertid skillnaderna i indexnivåer för äldre och yngre pensionärer betydande. De är en tankeställare om att generationskontraktet under hela perioden sedan 1980 har varit mer uttunnat med ökande levnadsålder. Indexuppräkning av pensionerna (om den är effektiv) är tänkt att anpassa och bevara relationerna mellan yrkesaktiva och pensionärer. Den andra viktiga komponenten är pensionärernas levnadskostnader, som innehåller ett stort inslag av konsumtion för sjukvård, tandvård, medicin, hemtjänst och färdtjänst, som utförs och till stor del finansieras via offentliga sektorn. Ökningar av egenavgifter i sjukvård och omsorg, och neddragningar av tjänsterna drabbas i allt högre omfattning de äldsta pensionärerna, och bidrar till att generationskontraktet alltmer urholkas för de äldsta. Jämställdhet på gamla dar Både för kvinnor och män föreligger minskade avstånd till medelålderns levnadsstandard. Likheten är ett uttryck för att de flesta lever i parförhållanden där mäns och kvinnors samlade inkomster bestämmer hushållets utrustning. Minskningen kan till stor del tillskrivas kvinnorna, som genom ökad sysselsättning har fått större pensionsrätter som sedan har kommit hushållen till del. Kvinnornas sysselsättningsökning bidrar således till både mäns och kvinnors materiella standard. Klasskillnaderna i pensionsåldern Såväl pensionerade arbetare som tjänstemän har närmat sig levnadsstandarden för yrkesarbetande arbetare resp. tjänstemän under 22-årsperioden. Generationsskillnaderna är emellertid fortfarande större när det gäller arbetare. 193

14 Äldres levnadsstandard Diagram 3 visar att klasskillnaderna förlängs in i pensionsåldern. Skillnaderna i levnadsstandard mellan pensionerade arbetare och tjänstemän har inte heller minskat under perioden. Samboende och ensamstående pensionärer Både samboende och ensamstående pensionärer har närmat sig levnadsstandarden för ensamstående resp. samboende i medelåldern. Inom pensionärsgruppen har emellertid de ensamståendes standard fallit tillbaka, jämfört med samboende pensionärer. Samboende pensionärer har haft en bättre inkomstutveckling (se kapitel 2). En annan hypotes är att samboendets stordriftfördelar kan ha ökat under 20-årsperioden, t ex genom att bostadskostnaden väger allt tyngre i hushållsbudgeten (ökning av hyror, fastighetsskatter, energiutgifter och andra avgifter). Det är just ensamstående pensionärer som framstår som den mest utsatta pensionärsgruppen. Skillnaderna mellan ensamstående och samboende pensionärer är numera större än skillnaderna mellan pensionerade arbetare och högre tjänstemän (diagram 3 och 4). Familj har således större betydelse för levnadsstandarden än klass. Den mest negativa välfärdskarriären får kvinnor vara med om. De flesta kvinnor konfronteras med två övergångar som var och en innebär en drastisk sänkning av den disponibla inkomsten, nämligen först vid utträdet ur arbetslivet och sedan vid förlust av partnern. Kvinnors pensio ner är i regel lägre än mäns. Kvinnor är i regel några år yngre än sina män, och har längre livslängd, vilket innebär att de i genomsnitt lever 6 år som änkor. Det är väsentligt färre män som upplever denna negativa karriär. Om vi jämför ensamstående kvinnor över 64 år med samboende kvinnor som är år får vi en bild av den maximala nedtrappning vi har hittat i vårt material. Indexvärdena ligger här nära 40, vilket är den genomsnittliga procentuella skillnaden mellan de båda grupperna för de 9 indikatorerna. Här ser vi alltså att generationskontraktet har tunnats ut betänkligt, när det gäller just ensamstående kvinnliga pensionärer. Huvudorsakerna bör här ligga hos välfärdsstaten. Efterlevandepensionerna har begränsats och beskattningen beaktar inte längre (frånvaron av) stordriftsfördelar sedan sambeskattningen avskaffades. I jämförelsen mellan ensamstående och samboende följer man alltså inte principen om beskattning efter bärkraft. Ensamstående kvinnors pensioner förskjuts således ned mot garantipensionen. Tidigare longitudinella beräkningar (Vogel, Johansson, Häll och Skjöld 2000) har visat att den disponibla inkomsten för samboende pensionärer har fallit realt från 146 procent av fattigdomsgränsen (referensnivå) till 114 procent för dem som då hade blivit ensamstående 8 år senare. I mitten av 90-talet låg nästan varannan ensamstående pensionär i 80-årsåldern under fattigdomsgränsen. 194

15 Äldres levnadsstandard Referenser Vogel, J (1997): Living Conditions and Inequality in the European Union. Eurostat: Population and Social Conditions E/ Luxembourg Vogel, J (1999): The European Welfare mix: institutional Configuration and Distributional Outcome in Sweden and the European Union. A Longitudinal and Comparative Perspective. Social Indicators Research 48. Vogel, Häll, Johansson och Skjöld (2000): Äldres levnadsförhållanden Rapport 93 i serien Levnadsförhållanden. SCB. Vogel, J. (2002a): Towards a Typology of European Welfare Production: Summary and Conclusions. I Mayer, K-U, Habich, R och Glatzer, W (editors): Sozialstaat und Sozialberichterstattung. Leverkusen: Leske + Budrich. Vogel, J. (2002b): Ageing and Living Conditions of the Elderly: Sweden Social Indicators Research 59. Vogel, J (publiceras 2003): European Welfare Production: Institutional Configuration and Distributional Outcome. With contributions by Töres Theorell, Stefan Svallfors, Heinz- Herbert Noll and Bernard Christoph. Kluwer Academic Publishers, Doordrecht, Holland. 195

16 Äldres levnadsstandard 196

17 Kranskärlssjukdomar bland äldre Kapitel 12 Kranskärlssjukdomar bland äldre Effekter av yrke och livsstil Av Sven-Erik Johansson och Jan Qvist Sammanfattning De dominerande sjukdomarna i åldrarna över 64 år är hjärt-kärlsjukdomar, varav kranskärlssjukdomar är vanligast Män har ca 70 procent större risk att insjukna i kranskärlssjukdomar än kvinnor. Skillnaden i återstående medellivslängd mellan män och kvinnor vid 65 års ålder minskade mellan 1982 och 2002 från 3,8 till 3,1 år De socioekonomiska skillnaderna i insjuknande i kranskärlssjukdomar består efter pensionsåldern F.d. arbetare, lägre tjänstemän och företagare/lantbrukare i åldrarna över 64 år har högre insjuknandetal i kranskärlssjukdomar än f.d. högre/mellan tjänstemän Det finns ett starkt samband mellan nedsatt, självrapporterat hälsotillstånd och kranskärlssjukdomar. F.d. arbetare och lägre tjänstemän rapporterar sämre hälsotillstånd än f.d. högre/mellan tjänstemän, vilket i någon mån bidrar till att klargöra skillnader i förekomsten av kranskärlssjukdomar Även riskfaktorerna diabetes och högt blodtryck är avsevärt vanligare bland f.d. arbetare, lägre tjänstemän och företagare/lantbrukare än bland f.d. högre/mellan tjänstemän F.d. arbetare, lägre tjänstemän och företagare/lantbrukare har även större inskränkningar i ADL (activities of daily living) än f.d. högre/mellan tjänstemän Olikheter i livsstil mellan de socioekonomiska grupperna är till arbetarnas nackdel även efter pensioneringen. Bland dem finns en högre andel rökare, färre som motionerar och en större andel som lider av fetma. Detta bidrar bara i viss mån till att ytterligare förklara de socioekonomiska skillnaderna i förekomsten av kranskärlssjukdomar Att öka den fysiska aktiviteten bland äldre i befolkningen är ett angeläget folkhälsomål 197

18 Kranskärlssjukdomar bland äldre 1 Inledning Det finns en tydlig trend i de flesta västländer mot en minskning av sjuklighet/dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar (al-roomi et al, 1989; Thom, 1989; LaVecchia et al, 1998). I Sverige halverades dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar mellan 1980 och 1997 i åldrarna år (Socialstyrelsen, 2001). Minskningen gäller även kranskärlssjukdom 1 som utgör hälften av hjärtkärlsjukdomarna. Kranskärlssjukdomar (sjukdomar som drabbar hjärtats blodkärl, bl.a. hjärtinfarkt) är kroniska sjukdomar som främst drabbar medelålders och äldre personer. Under år 2001 tillhörde ca 21 procent av samtliga dödsfall denna dödsorsaksgrupp. Bakgrunden till uppkomsten av dessa sjukdomar är starkt knuten till människors levnadsförhållanden och de senaste årens nedgång av sjukligheten har ackompanjerats av en förändrad medvetenhet om livsstilens betydelse. Den minskade dödligheten före 75 års ålder och den ökande medellivslängden i Sverige förklaras i stor utsträckning av nedgången i dödlighet i hjärtkärlsjukdomar. Det finns dock betydande skillnader mellan olika samhällsgrupper, vilket här kommer att tilldra sig vårt främsta intresse. Studier från norra England och Malmö visar att minskningen av dödligheten framför allt skett i mer välbärgade bostadsområden (Marmot et al, 1975; Malmström et al, 1999). Andra studier från Storbritannien visar också att bland individer med låg social status minskade inte sjukligheten och dödligheten i kranskärlssjukdomar under 1980-talet (Marmot et al, 1986). Vågerö (1991) har visat att de ökade klasskillnaderna i dödlighet i Sverige under perioden till främst berodde på en relativt sett mindre dödlighetsnedgång för arbetare än för de övriga, särskilt bland män. En del av förklaringen var skillnader i nedgången i hjärtkärlsjukdomar. I Sverige minskade dödligheten i kranskärlssjukdomar i nästan alla socioekonomiska grupper mellan och , och särskilt för män (Socialstyrelsen, 2001). Dödligheten bland kvinnliga ej facklärda arbetare var däremot oförändrad under tidsperioden. Man kan också notera att själva insjuknandet i kranskärlssjukdomar minskade med 20 procent från 1987 till 1997 (Socialstyrelsen, 2001). Kranskärlssjukdomar har en sammansatt orsaksstruktur även om man bortser från arvets betydelse. Man kan grovt skilja mellan arbetslivsexponering (ackumulerade effekter av arbetsmiljöproblem under individens livstid) och andra riskfaktorer, dvs. miljöinflytanden i vid bemärkelse utanför arbetssfären. Hit kan man räkna livsstilseffekter såsom rökning, kost, motion, övervikt, men också riskfaktorer relaterade till privatlivet såsom familjerelationer och sociala nätverk, ekonomisk stress, boendemiljö, fritidsvanor, m.m. Samhällsklasser är laddade med sådana miljöeffekter (i och utanför arbetet). Samband mellan klass och sjukdom kan dels gå direkt (från arbetsmiljö till ohälsa) dels indirekt via livsstil. I det senare fallet bidrar även faktorer som utbildning och kunskaper om en hälsobefrämjande livsföring, traditioner, fritidsintressen osv. Ett annat sätt att särskilja olika typer av riskfaktorer är att dela upp dem i allmänna och specifika (Valkonen, 1987). De allmänna avser den sociala ställningens påverkan på flera olika typer av sjukdomsförlopp. De specifika består av särskilda riskfaktorer i livsstil och arbetsmiljö, som påverkar risken för en särskild sjukdom eller grupp av sjukdomar. I denna studie, som gäller hela 1990-talet, undersöks för de äldre sambandet mellan klasstillhörighet, som bestämts genom yrket under de aktiva åren, och kranskärlsjukdomar. Vi renodlar effekten genom att kontrollera andra determinanter (kön, ålder). I tillägg studerar vi också eventuell inverkan av livsstilsfaktorer (rökning, motion, övervikt), för att kontrollera om livsstil skulle kunna förklara socioekonomiska variationer i kranskärlssjukdomar (indirekt samband, med livsstil som förmedlande variabel), eller om sambandet kvarstår även efter kontroll av livsstil. Insjuknanderisken mäts som antalet inträffade fall av kranskärlssjukdomar i förhållande till antalet individer under en tidsperiod. Den sociala bakgrunden beskrivs huvudsakligen med en socioekonomisk indelning, SEI. Enligt denna klassificeringsgrund delas befolkningen in i huvudgrupperna f.d. arbetare, tjänstemän, företagare och jordbrukare. Ett stort problem vid studier av sjuklighet/dödlighetsskillnader är att det inte kan uteslutas att olika selektionsfenomen kan påverka riskskillnader mellan olika befolkningsgrupper (Vågerö, 1991) (health selection hypothesis). Hälsa kan påverka yrkesval och klasstillhörighet. Den allmänna bedömningen är dock att det främst är den sociala situationen som påverkar sjuklighet och dödlighet (social causation hypothesis). Selektionsmöjligheten bör dock hållas i åtanke vid tolkningen av resultaten i fortsättningen. Eftersom vi koncentrerar studien till de äldre bör man tänka på att själva åldrandet antagligen har betydelse för sambanden. En del av analysen ägnas därför åt stabiliteten av den sociala ställningens effekter för insjuknande i kranskärlsjukdom. I ett särskilt avsnitt kontrollerar vi för hälsoskillnader ( allmänna hälsotillståndet ) som finns redan vid intervjun (varierar starkt mellan åldersgrupper). Vi tar därmed hänsyn till redan inträffade hälsoskillnader och renodlar därigenom den sociala betydelsen för insjuknanderiskerna (CHD) under studieperioden. 1 Eng.: Coronary Heart Disease (CHD) 198

19 Kranskärlssjukdomar bland äldre 2 Undersökningsmaterialet Denna uppföljningsstudie, från 1988/89 fram till 2000, innehåller uppgifter om sjuklighet/dödlighet kombinerat med uppgifter från urvalsundersökningen ULF (SCBs årliga undersökningar av levnadsförhållanden), som avser levnadsförhållanden i Sverige inom en mängd olika områden. Detta ger möjligheter att få en djup insikt om den sociala bakgrundens och livsstilens betydelse för olikheter i sjuklighet. I analyserna används data som omfattar alla åldrar över 64 år baserade på enbart direktintervjuade. Uppföljningsdata I åldersgrupperna över 64 år, totalt individer, intervjuade , insjuknade 712 i kranskärlssjukdomar under uppföljningstiden fram till 31 dec enligt patientregistret som matchats på ULF. De som insjuknat inom 2 år före intervjun har uteslutits ur analyserna. Socioekonomisk grupp Den socioekonomiska indelningen (SEI) görs i huvudsak med hjälp av uppgifter om individernas yrken. I ULF får alla en socioekonomisk tillhörighet som baseras på tidigare yrke (ej förvärvsarbetande). Kvinnor som aldrig yrkesarbetat tilldelas mannens SEI-kod. SEI för pensionärer kan också betraktas som en indikator på social ställning och i stor utsträckning tidigare arbetsmiljö. Den socioekonomiska klassifikationen görs enligt följande schema. relativa risknivån 1. Övriga socioekonomiska grupper jämförs med denna referensnivå 2 (modell I). Tabell 1 Sjuklighetsindex för kranskärlssjukdomar (med 95 % -igt konfidensintervall) för olika socioekonomiska grupper i åldersgruppen 65 år. Totalt för män och kvinnor intervjuade , samt standardiserat för kön och ålder. Variabel Socioekonomisk grupp Modell I Tjänstemän Högre/mellan 1 (Referens) Lägre 1,42* (1,06-1,91) Företagare/Lantbrukare 1,37* (1,06-1,78) Arbetare Ej facklärd/facklärd 1,39* (1,11-1,74) * p < 0,05 och (*) p < 0,10 Diagram 1 Sjuklighetsindex för kranskärlssjukdomar med 95 % -igt konfidensintervall för olika socioekonomiska grupper i åldern 65 år enligt modell I i tabell 1. 2,5 2,0 Socioekonomisk indelning (SEI) 1,5 Högre tjänstemän/ Tjänstemän på mellannivå Lägre tjänstemän Företagare/Lantbrukare Ej facklärda arbetare/facklärda arbetare 1,0 Utöver SEI studeras sjukligheten i relation till individernas livsstil och allmänna hälsotillstånd (se bilaga 1). I alla sjukdoms/dödlighetsanalyser tas hänsyn till olikheter i ålders- och könssammansättningen mellan de grupper som jämförs. 0,5 0,0 Högre/m ellan Lägre Företagare/ tjänstem an tjänstem an lantbrukare Arbetare 3 Socioekonomiska sjuklighetsskillnader I tabell 1 och diagram 1 visas kranskärlssjukdomars relativa risknivåer för de olika socioekonomiska grupperna. Vid jämförelser mellan risknivåerna väljs en av dem som referensgrupp. Vi har valt f.d. högre/mellan tjänstemän, vars sjuklighetsnivå får den 2 Analysen har utförts med hjälp av Cox-regression (SAS). Resultaten anges endast som relativa risker mellan olika kategorier av en given variabel (proportionell modell). Att faktorer för ålder och kön ingår i modellen betecknas i fortsättningen som standardisering. Risknivåerna för dessa faktorer redovisas inte. Signifikant skillnad i en risknivå anges med * (5-procents nivån) och (*) (10- procentsnivån). 199

20 Kranskärlssjukdomar bland äldre Resultaten visar att f.d. lägre tjänstemän, företagare/lantbrukare och ej facklärda arbetare har cirka 40 procent högre risk att insjukna i kranskärlssjukdomar än f.d. högre/mellan tjänstemän (modell I). I de yrkesaktiva åldrarna har arbetare omkring samma överrisk jämfört med mellan/högre tjänstemän. Då det gäller äldre personer visade även Whitehallstudien (Marmot och Shipley, 1996) att skillnaderna i dödlighet mellan olika SEI-grupper efter pensionsåldern kvarstår åtminstone till 89 års ålder. Skillnaderna var dock lägre än bland aktiva. En möjlig förklaring kan vara selektionseffekter, varvid sjuka individer dött i tidigare åldrar (Guralnik et al., 1993). Kranskärlssjukdomar efter SEI och kön Män och kvinnor har ungefär samma grundmönster för de socioekonomiska effekterna på sjukligheten (tabell 2). Män har generellt ca 80 procent högre risk att insjukna i kranskärlssjukdomar än kvinnor oavsett socioekonomisk grupp. Skillnaden mellan de socioekonomiska grupperna är dock något mindre bland kvinnor. Fortsättningsvis analyseras materialet gemensamt för män och kvinnor (ger robustare skattningar) men med standardisering för könsfaktorn i de olika modellerna. Tabell 2 Insjuknandetal för kranskärlssjukdomar i olika socioekonomiska grupper (antal fall per personår) i åldersgruppen 65 år efter kön och totalt samt standardiserat för ålder Variabel Män Kvinnor Totalt Socioekonomisk grupp Tjänstemän Högre/mellan Lägre Företagare/Lantbrukare Arbetare Ej facklärd/facklärd Totalt Inverkan av olika hälsoproblem vid intervjun Olika hälsoproblem bland de äldre skiljer sig åt mellan olika sociala grupper. När studien påbörjas finns dessa skillnader i viss utsträckning redan från början. De hälsoproblem som tas upp samvarierar med kranskärlssjukdomar. Funktionsnedsättning och ADL Under senare år har funktionsförmågan ökat bland de äldre. Det finns dock stora socioekonomiska skillnader då det gäller funktionsförmågan. F.d. facklärda arbetare har ca 70 procent större risk för inskränkningar i ADL (activities of daily living) 3 jämfört med f.d. högre/mellan tjänstemän, när man standardiserar för ålder och kön 4. Motsvarande för f.d. företagare/lantbrukare är 80 procent och för f.d. lägre tjänstemän ca 50 procent. Personer med inskränkningar i ADL har en betydande överrisk (ca 60 procent) för att insjukna i kranskärlssjukdomar jämfört med de som inte har något ADL-hjälpbehov (standardisering för ålder och kön). Efter standardisering även för ADL i modellen (tabell 3) så har samtliga socioekonomiska grupper utöver referensgruppen ca procent högre risker än f.d. högre/mellan tjänstemän. Skillnader i ADL bidrar således endast marginellt till att förklara de ursprungliga skillnaderna i insjuknande mellan de socioekonomiska grupperna. Tabell 3 Sjuklighetsindex (kranskärlssjukdomar) med 95%-igt konfidensintervall i åldrarna 65 år indelade efter socioekonomisk grupp, standardiserat för kön, ålder och ADL Variabel Modell 1 Socioekonomisk grupp Tjänstemän: Högre/mellan 1 (Referens) Lägre 1,40* (1,04-1,88) Företagare/Lantbrukare 1,33* (1,02-1,71) Arbetare Ej facklärd/facklärd 1,34* (1,07-1,67) * p < 0,05 och (*) p < 0,10 Diabetes och högt blodtryck Två särskilt viktiga riskfaktorer för kranskärlssjukdomar är diabetes och högt blodtryck. Personer med diabetes har 100 procent högre risk för kranskärlssjukdomar än icke-diabetiker, när man standardiserar för kön och ålder. F.d. arbetare har ca 115 procent högre risk för diabetes än f.d. högre/mellan tjänstemän, när man standardiserar för kön och ålder, medan f.d. lägre tjänstemän och företagare/lantbrukare har 43 respektive 150 procent högre risk än f.d. högre/mellan tjänstemän 5. I en modell 3 Personer med funktionsnedsättning (har rörelsehinder: kan ej ta en kortare promenad eller stiga på en buss) som ej klarar av städning, inköp av livsmedel eller matlagning har inskräkningar i ADL. 4 Överrisken är en approximation (oddskvot beräknad genom logistisk regression). I bilaga 2 finns motsvarande andelar efter SEI redovisade men de är inte standardiserade för ålder och kön. 5 Se föregående fotnot. 200