Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Tentamen

Transkript

1 SKRIFTLIG TENTAMEN 4 juni 2007 T11 Skrivningen består av följande fall Fall Totalt Delpoäng Amanda, 16 år 27 p Birgitta, 22 år 21 p Emma, 14 år 18 p Oscar, 12 mån 17 p Alice, 5 år 17 p Totalt 100 p Det här är en instruktion som Du får ha framme under hela provet. Din kod skriver Du på alla provsidor. Provet ska ligga till vänster om Dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När Du får tillstånd att börja skriva river Du av det översta bladet och vänder det rätt. Besvara frågorna på sidan och lägg den i tentamensmappen till höger om Dig. Först nu får Du riva av nästa ark i provet till vänster om Dig och vända det rätt, skriva Din kod, svara på frågorna och lägga i tentamensmappen. Var noga med att bara riva av ett blad åt gången! Avvikelser från dessa anvisningar, inklusive att ha mer än ett skrivningsblad på skrivytan samtidigt, betraktas som fuskförsök. LYCKA TILL! Ingemar Leijon Terminsansvarig Maria Rundberg Terminssekreterare 1

2 Amanda, 16 år (max 27 poäng) Amanda Lind, en 16 årig flicka har remitterats till Kvinnoklinikens mottagning då hon ännu inte har fått sin första menstruation. Amanda föddes i fullgången tid en okomplicerad förlossning. Under sina första levnadsår kontrollerades hon några gånger för ett svagt systoliskt blåsljud. Hon har två äldre syskon (en bror och en syster) vilka båda puberterat i normal ålder. Amanda är frisk, använder inga mediciner. Hon ska precis sluta 9:e klass med, förhoppningsvis, goda betyg. Fråga 1. (2 poäng): Vilka undersökningar gör du som gynekolog? 2

3 Amanda Lind, en 16 årig flicka har remitterats till Kvinnoklinikens mottagning då hon ännu inte har fått sin första menstruation. Amanda föddes i fullgången tid en okomplicerad förlossning. Under sina första levnadsår kontrollerades hon några gånger för ett svagt systoliskt blåsljud. Hon har två äldre syskon (en bror och en syster) vilka båda puberterat i normal ålder. Amanda är frisk, använder inga mediciner. Hon ska precis sluta 9:e klass med, förhoppningsvis, goda betyg. Gyn undersökning ej möjligt att genomföra. Yttre genitalia och bröst bedöms till Tanner stadium 3. Fråga 2. (1 poäng): Vad innebär denna klassifikation? 3

4 Amanda Lind, en 16 årig flicka har remitterats till Kvinnoklinikens mottagning då hon ännu inte har fått sin första menstruation. Amanda föddes i fullgången tid en okomplicerad förlossning. Under sina första levnadsår kontrollerades hon några gånger för ett svagt systoliskt blåsljud. Hon har två äldre syskon (en bror och en syster) vilka båda puberterat i normal ålder. Amanda är frisk, använder inga mediciner. Hon ska precis sluta 9:e klass med, förhoppningsvis, goda betyg. Gyn undersökning ej möjligt att genomföra. Yttre genitalia och bröst bedöms till Tanner stadium 3. Tannerklassifikationen innebär en bedömning av pubertetsutveckling genom bedömning av yttre genitalia/behåring och brösttillväxt (för pojkar testikelstorlek). Hennes längd är 148 cm och hon väger 45 kg. Du bestämmer dig för att gå vidare med ytterligare utredning. Fråga 3. (3 poäng): Ge förslag på utredning och motivera varje förslag. 4

5 Amanda Lind, en 16 årig flicka har remitterats till Kvinnoklinikens mottagning då hon ännu inte har fått sin första menstruation. Amanda föddes i fullgången tid en okomplicerad förlossning. Under sina första levnadsår kontrollerades hon några gånger för ett svagt systoliskt blåsljud. Hon har två äldre syskon (en bror och en syster) vilka båda puberterat i normal ålder. Amanda är frisk, använder inga mediciner. Hon ska precis sluta 9:e klass med, förhoppningsvis, goda betyg. Gyn undersökning ej möjligt att genomföra. Yttre genitalia och bröst bedöms till Tanner stadium 3.Tannerklassifikationen innebär en bedömning av pubertetsutveckling genom bedömning av yttre genitalia/behåring och brösttillväxt (för pojkar testikelstorlek). Hennes längd är 148 cm och hon väger 45 kg. Du bestämmer dig för att gå vidare med ytterligare utredning. Du kontrollerar FSH/LH och östradiol för att bedöma hypofys/ovarialaxeln. S-Prolaktin kontrolleras för att utesluta hyperprolaktinemi/prolaktinom.vidare tas ett prov för kromosomanalys. Du överväger CT av hypofysområdet men beslutar avvakta svaret på övriga prover. Efter en vecka har du svaren i ditt fack på mottagningen. Dessa visar lågt s-östradiol, högt FSH samt 45 X0/46XX. Fråga 4. (3 poäng): Tolka svaret av kromosomanalysen. Vad innebär det på cellulär nivåer och förklara hur det kan uppstå? 5

6 Amanda Lind, en 16 årig flicka har remitterats till Kvinnoklinikens mottagning då hon ännu inte har fått sin första menstruation. Amanda föddes i fullgången tid en okomplicerad förlossning. Under sina första levnadsår kontrollerades hon några gånger för ett svagt systoliskt blåsljud. Hon har två äldre syskon (en bror och en syster) vilka båda puberterat i normal ålder. Amanda är frisk, använder inga mediciner. Hon ska precis sluta 9:e klass med, förhoppningsvis, goda betyg. Gyn undersökning ej möjligt att genomföra. Yttre genitalia och bröst bedöms till Tanner stadium 3.Tannerklassifikationen innebär en bedömning av pubertetsutveckling genom bedömning av yttre genitalia/behåring och brösttillväxt (för pojkar testikelstorlek). Hennes längd är 148 cm och hon väger 45 kg. Du bestämmer dig för att gå vidare med ytterligare utredning. Du kontrollerar FSH/LH och östradiol för att bedöma hypofys/ovarialaxeln. S-Prolaktin kontrolleras för att utesluta hyperprolaktinemi/prolaktinom. Vidare tas ett prov för kromosomanalys. Du överväger CT av hypofysområdet men beslutar avvakta svaret på övriga prover. Efter en vecka har du svaren i ditt fack på mottagningen. Dessa visar lågt s-östradiol, högt FSH samt 45 X0/46XX. Fråga 5. (2 poäng): Vanligtvis brukar monosomi av autosomer medföra allvarliga biologiska effekter för individen, men monosomier och trisomier av könskromosomerna ger relativt milda effekter. Varför är det så? 6

7 Amanda Lind, en 16 årig flicka har remitterats till Kvinnoklinikens mottagning då hon ännu inte har fått sin första menstruation. Amanda föddes i fullgången tid en okomplicerad förlossning. Under sina första levnadsår kontrollerades hon några gånger för ett svagt systoliskt blåsljud. Hon har två äldre syskon (en bror och en syster) vilka båda puberterat i normal ålder. Amanda är frisk, använder inga mediciner. Hon ska precis sluta 9:e klass med, förhoppningsvis, goda betyg. Gyn undersökning ej möjligt att genomföra. Yttre genitalia och bröst bedöms till Tanner stadium 3.Tannerklassifikationen innebär en bedömning av pubertetsutveckling genom bedömning av yttre genitalia/behåring och brösttillväxt (för pojkar testikelstorlek). Hennes längd är 148 cm och hon väger 45 kg. Du bestämmer dig för att gå vidare med ytterligare utredning. Du kontrollerar FSH/LH och östradiol för att bedöma hypofys/ovarialaxeln. S-Prolaktin kontrolleras för att utesluta hyperprolaktinemi/prolaktinom. Vidare tas ett prov för kromosomanalys. Du överväger CT av hypofysområdet men beslutar avvakta svaret på övriga prover. Efter en vecka har du svaren i ditt fack på mottagningen. Dessa visar lågt s-östradiol, högt FSH samt 45 X0/46XX. Således har Amanda Turners syndrom med mosaicism. Du remitterar därför till barnkliniken för vidare omhändertagande. Dina kolleger på barnkliniken undersöker ytterligare och gör ett antal kontroller/konsultationer Fråga 6. (3 poäng): Vad/vilka? Motivera! 7

8 Amanda Lind, en 16 årig flicka har remitterats till Kvinnoklinikens mottagning då hon ännu inte har fått sin första menstruation. Amanda föddes i fullgången tid en okomplicerad förlossning. Under sina första levnadsår kontrollerades hon några gånger för ett svagt systoliskt blåsljud. Hon har två äldre syskon (en bror och en syster) vilka båda puberterat i normal ålder. Amanda är frisk, använder inga mediciner. Hon ska precis sluta 9:e klass med, förhoppningsvis, goda betyg. Gyn undersökning ej möjligt att genomföra. Yttre genitalia och bröst bedöms till Tanner stadium 3.Tannerklassifikationen innebär en bedömning av pubertetsutveckling genom bedömning av yttre genitalia/behåring och brösttillväxt (för pojkar testikelstorlek). Hennes längd är 148 cm och hon väger 45 kg. Du bestämmer dig för att gå vidare med ytterligare utredning. Du kontrollerar FSH/LH och östradiol för att bedöma hypofys/ovarialaxeln. S-Prolaktin kontrolleras för att utesluta hyperprolaktinemi/prolaktinom. Vidare tas ett prov för kromosomanalys. Du överväger CT av hypofysområdet men beslutar avvakta svaret på övriga prover. Efter en vecka har du svaren i ditt fack på mottagningen. Dessa visar lågt s-östradiol, högt FSH samt 45 X0/46XX. Således har Amanda Turners syndrom med mosaicism. Du remitterar därför till barnkliniken för vidare omhändertagande. Dina kolleger på barnkliniken undersöker ytterligare och gör ett antal kontroller/konsultationer Barnläkaren bedömer yttre utseendet, auskulterar hjärtat och finner ett strävt systoliskt blåsljud över basen, normala femoralispulsar och ett blodtryck, som är 100/65. TSH/T4 och leverstatus normala. Vidare remitteras Amanda till Klin Fys för UKG. Man finner bicuspida aortaklaffar men väs normalt flöde och ingen hemodynamisk betydelse. Audiometri utfaller normalt. Din kollega på barnkliniken tar också fram tillväxtkurvor från skolhälsovården och BVC. Fråga 7. (2 poäng): Tolka kurvorna. 8

9 Amanda Lind, en 16 årig flicka har remitterats till Kvinnoklinikens mottagning då hon ännu inte har fått sin första menstruation. Amanda föddes i fullgången tid en okomplicerad förlossning. Under sina första levnadsår kontrollerades hon några gånger för ett svagt systoliskt blåsljud. Hon har två äldre syskon (en bror och en syster) vilka båda puberterat i normal ålder. Amanda är frisk, använder inga mediciner. Hon ska precis sluta 9:e klass med, förhoppningsvis, goda betyg. Gyn undersökning ej möjligt att genomföra. Yttre genitalia och bröst bedöms till Tanner stadium 3.Tannerklassifikationen innebär en bedömning av pubertetsutveckling genom bedömning av yttre genitalia/behåring och brösttillväxt (för pojkar testikelstorlek). Hennes längd är 148 cm och hon väger 45 kg. Du bestämmer dig för att gå vidare med ytterligare utredning. Du kontrollerar FSH/LH och östradiol för att bedöma hypofys/ovarialaxeln. S-Prolaktin kontrolleras för att utesluta hyperprolaktinemi/prolaktinom. Vidare tas ett prov för kromosomanalys. Du överväger CT av hypofysområdet men beslutar avvakta svaret på övriga prover. Efter en vecka har du svaren i ditt fack på mottagningen. Dessa visar lågt s- östradiol, högt FSH samt 45 X0/46XX. Således har Amanda Turners syndrom med mosaicism. Du remitterar därför till barnkliniken för vidare omhändertagande. Dina kolleger på barnkliniken undersöker ytterligare och gör ett antal kontroller/konsultationer. Barnläkaren bedömer yttre utseendet, auskulterar hjärtat och finner ett strävt systoliskt blåsljud över basen, normala femoralispulsar och ett blodtryck, som är 100/65. TSH/T4 och leverstatus normala. Vidare remitteras Amanda till Klin Fys för UKG. Man finner bicuspida aortaklaffar men väs normalt flöde och ingen hemodynamisk betydelse. Audiometri utfaller normalt. Din kollega på barnkliniken tar också fram tillväxtkurvor från skolhälsovården och BVC. Tillsammans med din kollega på barnkliniken har ni nu behandlingskonferens. Puberteten induceras med försiktig administrering av östradiol i stigande dos. Ni funderar över ytterligare behandling. Fråga 8. (3 poäng): Finns skäl till annan behandling? Diskutera och motivera. 9

10 Amanda Lind, en 16 årig flicka har remitterats till Kvinnoklinikens mottagning då hon ännu inte har fått sin första menstruation. Amanda föddes i fullgången tid en okomplicerad förlossning. Under sina första levnadsår kontrollerades hon några gånger för ett svagt systoliskt blåsljud. Hon har två äldre syskon (en bror och en syster) vilka båda puberterat i normal ålder. Amanda är frisk, använder inga mediciner. Hon ska precis sluta 9:e klass med, förhoppningsvis, goda betyg. Gyn undersökning ej möjligt att genomföra. Yttre genitalia och bröst bedöms till Tanner stadium 3.Tannerklassifikationen innebär en bedömning av pubertetsutveckling genom bedömning av yttre genitalia/behåring och brösttillväxt (för pojkar testikelstorlek). Hennes längd är 148 cm och hon väger 45 kg. Du bestämmer dig för att gå vidare med ytterligare utredning. Du kontrollerar FSH/LH och östradiol för att bedöma hypofys/ovarialaxeln. S-Prolaktin kontrolleras för att utesluta hyperprolaktinemi/prolaktinom. Vidare tas ett prov för kromosomanalys. Du överväger CT av hypofysområdet men beslutar avvakta svaret på övriga prover. Efter en vecka har du svaren i ditt fack på mottagningen. Dessa visar lågt s- östradiol, högt FSH samt 45 X0/46XX. Således har Amanda Turners syndrom med mosaicism. Du remitterar därför till barnkliniken för vidare omhändertagande. Dina kolleger på barnkliniken undersöker ytterligare och gör ett antal kontroller/konsultationer. Barnläkaren bedömer yttre utseendet, auskulterar hjärtat och finner ett strävt systoliskt blåsljud över basen, normala femoralispulsar och ett blodtryck, som är 100/65. TSH/T4 och leverstatus normala. Vidare remitteras Amanda till Klin Fys för UKG. Man finner bicuspida aortaklaffar men väs normalt flöde och ingen hemodynamisk betydelse. Audiometri utfaller normalt. Din kollega på barnkliniken tar också fram tillväxtkurvor från skolhälsovården och BVC. Tillsammans med din kollega på barnkliniken har ni nu behandlingskonferens. Puberteten induceras med försiktig administrering av östradiol i stigande dos. Ni funderar över ytterligare behandling. Efter några års behandling med östrogen/gestagen och tillväxthormon har Amanda nått en normal längd och börjat menstruera. Man har ändrat medicineringen från estradiol till kombinerade p-piller. Amanda har läst mycket, både i böcker och på nätet och hon har frågor kring sina p-piller och effekter. Fråga 9. (6 poäng): Redogör, gärna i tabellform, för olika positiva och negativa effekter av kombinerade p-piller. Ange sannolik bakomliggande mekanism. 10

11 Amanda Lind, en 16 årig flicka har remitterats till Kvinnoklinikens mottagning då hon ännu inte har fått sin första menstruation. Amanda föddes i fullgången tid en okomplicerad förlossning. Under sina första levnadsår kontrollerades hon några gånger för ett svagt systoliskt blåsljud. Hon har två äldre syskon (en bror och en syster) vilka båda puberterat i normal ålder. Amanda är frisk, använder inga mediciner. Hon ska precis sluta 9:e klass med, förhoppningsvis, goda betyg. Gyn undersökning ej möjligt att genomföra. Yttre genitalia och bröst bedöms till Tanner stadium 3.Tannerklassifikationen innebär en bedömning av pubertetsutveckling genom bedömning av yttre genitalia/behåring och brösttillväxt (för pojkar testikelstorlek). Hennes längd är 148 cm och hon väger 45 kg. Du bestämmer dig för att gå vidare med ytterligare utredning. Du kontrollerar FSH/LH och östradiol för att bedöma hypofys/ovarialaxeln. S-Prolaktin kontrolleras för att utesluta hyperprolaktinemi/prolaktinom. Vidare tas ett prov för kromosomanalys. Du överväger CT av hypofysområdet men beslutar avvakta svaret på övriga prover. Efter en vecka har du svaren i ditt fack på mottagningen. Dessa visar lågt s-östradiol, högt FSH samt 45 X0/46XX. Således har Amanda Turners syndrom med mosaicism. Du remitterar därför till barnkliniken för vidare omhändertagande. Dina kolleger på barnkliniken undersöker ytterligare och gör ett antal kontroller/konsultationer. Barnläkaren bedömer yttre utseendet, auskulterar hjärtat och finner ett strävt systoliskt blåsljud över basen, normala femoralispulsar och ett blodtryck, som är 100/65. TSH/T4 och leverstatus normala. Vidare remitteras Amanda till Klin Fys för UKG. Man finner bicuspida aortaklaffar men väs normalt flöde och ingen hemodynamisk betydelse. Audiometri utfaller normalt. Din kollega på barnkliniken tar också fram tillväxtkurvor från skolhälsovården och BVC. Tillsammans med din kollega på barnkliniken har ni nu behandlingskonferens. Puberteten induceras med försiktig administrering av östradiol i stigande dos. Ni funderar över ytterligare behandling. Efter några års behandling med östrogen/gestagen och tillväxthormon har Amanda nått en normal längd och börjat menstruera. Man har ändrat medicineringen från estradiol till kombinerade p-piller.amanda har läst mycket, både i böcker och på nätet och hon har frågor kring sina p-piller och effekter. Fråga 10. (2 poäng): Efter detta svar känner sig ändå Amanda trygg med sina p-piller men det finns något hos Turnerkvinnor i allmänhet och Amanda i synnerhet som kräver extra vaksamhet vid p-pillerförskrivning. Vad? 11

12 Birgitta, 22 år (max 21 poäng) Birgitta Svensson, 22 år, är gravid för första gången. Hon är frisk frånsett viss hösnuva, har inga mediciner utöver nässpray. Barnmorskan på mödravården, som just träffat Birgitta i hennes vecka 12, frågar Dig om Birgitta skall gå på extra läkarkontroller. Orsaken till barnmorskans fråga är att Birgitta har berättat att hon föddes förtidigt och vägde bara 2 kilo. Fråga 1. (2 poäng): Vad svarar Du barnmorskan och varför? 12

13 Birgitta Svensson, 22 år, är gravid för första gången. Hon är frisk frånsett viss hösnuva, har inga mediciner utöver nässpray. Barnmorskan på mödravården, som just träffat Birgitta i hennes vecka 12, frågar Dig om Birgitta skall gå på extra läkarkontroller. Orsaken till barnmorskans fråga är att Birgitta har berättat att hon föddes förtidigt och vägde bara 2 kilo. Du tyckte det vore bra att veta mer om Birgitta, så Du träffade henne på MVC i Birgittas grav vecka 14. Hon berättar då att hennes mamma dött i hjärtinfarkt för 2 år sedan, och att hon tror att mamman blev sjuk under graviditeten, oklart på vilket sätt. Birgitta föddes med kejsarsnitt. Vid Din undersökning finner Du Birgitta helt normalstor, gyn u.a, BT och urinprov u.a. Fråga 2. (2 poäng): Bör Du kontrollera Birgitta på något speciellt sätt under graviditeten? 13

14 Birgitta Svensson, 22 år, är gravid för första gången. Hon är frisk frånsett viss hösnuva, har inga mediciner utöver nässpray. Barnmorskan på mödravården, som just träffat Birgitta i hennes vecka 12, frågar Dig om Birgitta skall gå på extra läkarkontroller. Orsaken till barnmorskans fråga är att Birgitta har berättat att hon föddes förtidigt och vägde bara 2 kilo. Du tyckte det vore bra att veta mer om Birgitta, så Du träffade henne på MVC i Birgittas grav vecka 14. Hon berättar då att hennes mamma dött i hjärtinfarkt för 2 år sedan, och att hon tror att mamman blev sjuk under graviditeten, oklart på vilket sätt. Birgitta föddes med kejsarsnitt. Vid Din undersökning finner Du Birgitta helt normalstor, gyn u.a, BT och urinprov u.a. Du tog extra lab.prover, koagulationsprover inklusive APC-resistens test. Samtliga prover var normala. Du ordinerade extra BT kontroller hos barnmorskan från v 24. Nästa gång Du ser Birgitta är hon på ett extrabesök i hennes 28:e graviditetsvecka. Barnmorskan har satt upp henne sist på dagen, då hennes BT stigit och ligger på 150/105 hos barnmorskan. Hon har ingen äggvita i urin, hon mår bra, jobbar i affär och tycker att det går bra. Fråga 3. (1 poäng): Vad gör Du? 14

15 Birgitta Svensson, 22 år, är gravid för första gången. Hon är frisk frånsett viss hösnuva, har inga mediciner utöver nässpray. Barnmorskan på mödravården, som just träffat Birgitta i hennes vecka 12, frågar Dig om Birgitta skall gå på extra läkarkontroller. Orsaken till barnmorskans fråga är att Birgitta har berättat att hon föddes förtidigt och vägde bara 2 kilo. Du tyckte det vore bra att veta mer om Birgitta, så Du träffade henne på MVC i Birgittas grav vecka 14. Hon berättar då att hennes mamma dött i hjärtinfarkt för 2 år sedan, och att hon tror att mamman blev sjuk under graviditeten, oklart på vilket sätt. Birgitta föddes med kejsarsnitt. Vid Din undersökning finner Du Birgitta helt normalstor, gyn u.a, BT och urinprov u.a. Du tog extra lab.prover, koagulationsprover inklusive APC-resistens test. Samtliga prover var normala. Du ordinerade extra BT kontroller hos barnmorskan från v 24. Nästa gång Du ser Birgitta är hon på ett extrabesök i hennes 28:e graviditetsvecka. Barnmorskan har satt upp henne sist på dagen, då hennes BT stigit och ligger på 150/105 hos barnmorskan. Hon har ingen äggvita i urin, hon mår bra, jobbar i affär och tycker att det går bra. Vid återbesöket är Birgitta lite andfådd rund om kinderna. Hon har haft lite svårt att sova de senaste nätterna. I status noterar Du att Birgitta har svullnat generellt, BT är 160/110 och hon har 2-3+ i äggvita/u Fråga 4. (3 poäng): Vad blir Dina åtgärder? 15

16 Birgitta Svensson, 22 år, är gravid för första gången. Hon är frisk frånsett viss hösnuva, har inga mediciner utöver nässpray. Barnmorskan på mödravården, som just träffat Birgitta i hennes vecka 12, frågar Dig om Birgitta skall gå på extra läkarkontroller. Orsaken till barnmorskans fråga är att Birgitta har berättat att hon föddes förtidigt och vägde bara 2 kilo. Du tyckte det vore bra att veta mer om Birgitta, så Du träffade henne på MVC i Birgittas grav vecka 14. Hon berättar då att hennes mamma dött i hjärtinfarkt för 2 år sedan, och att hon tror att mamman blev sjuk under graviditeten, oklart på vilket sätt. Birgitta föddes med kejsarsnitt. Vid Din undersökning finner Du Birgitta helt normalstor, gyn u.a, BT och urinprov u.a. Du tog extra lab.prover, koagulationsprover inklusive APC-resistens test. Samtliga prover var normala. Du ordinerade extra BT kontroller hos barnmorskan från v 24. Nästa gång Du ser Birgitta är hon på ett extrabesök i hennes 28:e graviditetsvecka. Barnmorskan har satt upp henne sist på dagen, då hennes BT stigit och ligger på 150/105 hos barnmorskan. Hon har ingen äggvita i urin, hon mår bra, jobbar i affär och tycker att det går bra. Vid återbesöket är Birgitta lite andfådd rund om kinderna. Hon har haft lite svårt att sova de senaste nätterna. I status noterar Du att Birgitta har svullnat generellt, BT är 160/110 och hon har 2-3+ i äggvita/u Vid inkomsten till förlossningen läggs Birgitta till sängs, BT-kontroller varannan timme, urinmätning, blodstatus/leverstatus/koagulationsprover. CTG körs och u-ljud beställs. Kortikosteroider ges. Du är själv förlossningsjour samma natt som Birgitta lades in. Under kvällen blir Birgitta lite orolig, tungandad och hon klagar på huvudvärk. Fråga 5. (4 poäng): Förklara den kliniska situationen ur patofysiologisk synvinkel, vad som sker just nu med Birgitta och varför. Vilken terapi förordar Du? 16

17 Birgitta Svensson, 22 år, är gravid för första gången. Hon är frisk frånsett viss hösnuva, har inga mediciner utöver nässpray. Barnmorskan på mödravården, som just träffat Birgitta i hennes vecka 12, frågar Dig om Birgitta skall gå på extra läkarkontroller. Orsaken till barnmorskans fråga är att Birgitta har berättat att hon föddes förtidigt och vägde bara 2 kilo. Du tyckte det vore bra att veta mer om Birgitta, så Du träffade henne på MVC i Birgittas grav vecka 14. Hon berättar då att hennes mamma dött i hjärtinfarkt för 2 år sedan, och att hon tror att mamman blev sjuk under graviditeten, oklart på vilket sätt. Birgitta föddes med kejsarsnitt. Vid Din undersökning finner Du Birgitta helt normalstor, gyn u.a, BT och urinprov u.a. Du tog extra lab.prover, koagulationsprover inklusive APC-resistens test. Samtliga prover var normala. Du ordinerade extra BT kontroller hos barnmorskan från v 24. Nästa gång Du ser Birgitta är hon på ett extrabesök i hennes 28:e graviditetsvecka. Barnmorskan har satt upp henne sist på dagen, då hennes BT stigit och ligger på 150/105 hos barnmorskan. Hon har ingen äggvita i urin, hon mår bra, jobbar i affär och tycker att det går bra. Vid återbesöket är Birgitta lite andfådd rund om kinderna. Hon har haft lite svårt att sova de senaste nätterna. I status noterar Du att Birgitta har svullnat generellt, BT är 160/110 och hon har 2-3+ i äggvita/u. Vid inkomsten till förlossningen läggs Birgitta till sängs, BT-kontroller varannan timme, urinmätning, blodstatus/leverstatus/koagulationsprover. CTG körs och u-ljud beställs. Kortikosteroider ges. Du är själv förlossningsjour samma natt som Birgitta lades in. Under kvällen blir Birgitta lite orolig, tungandad och hon klagar på huvudvärk. Du ordinerar CVK, kollar BT som stigit till 190/115, varför Du ger Nepresol i.v. CTG-kurvan visar nu decelerationer, varför Du beslutar att förlösa Birgitta omgående med sectio. Fråga 6. (3 poäng): Vad bör du tänka på vid nersövningen vid sectio? 17

18 Birgitta Svensson, 22 år, är gravid för första gången. Hon är frisk frånsett viss hösnuva, har inga mediciner utöver nässpray. Barnmorskan på mödravården, som just träffat Birgitta i hennes vecka 12, frågar Dig om Birgitta skall gå på extra läkarkontroller. Orsaken till barnmorskans fråga är att Birgitta har berättat att hon föddes förtidigt och vägde bara 2 kilo. Du tyckte det vore bra att veta mer om Birgitta, så Du träffade henne på MVC i Birgittas grav vecka 14. Hon berättar då att hennes mamma dött i hjärtinfarkt för 2 år sedan, och att hon tror att mamman blev sjuk under graviditeten, oklart på vilket sätt. Birgitta föddes med kejsarsnitt. Vid Din undersökning finner Du Birgitta helt normalstor, gyn u.a, BT och urinprov u.a. Du tog extra lab.prover, koagulationsprover inklusive APC-resistens test. Samtliga prover var normala. Du ordinerade extra BT kontroller hos barnmorskan från v 24. Nästa gång Du ser Birgitta är hon på ett extrabesök i hennes 28:e graviditetsvecka. Barnmorskan har satt upp henne sist på dagen, då hennes BT stigit och ligger på 150/105 hos barnmorskan. Hon har ingen äggvita i urin, hon mår bra, jobbar i affär och tycker att det går bra. Vid återbesöket är Birgitta lite andfådd rund om kinderna. Hon har haft lite svårt att sova de senaste nätterna. I status noterar Du att Birgitta har svullnat generellt, BT är 160/110 och hon har 2-3+ i äggvita/u. Vid inkomsten till förlossningen läggs Birgitta till sängs, BT-kontroller varannan timme, urinmätning, blodstatus/leverstatus/koagulationsprover. CTG körs och u-ljud beställs. Kortikosteroider ges. Du är själv förlossningsjour samma natt som Birgitta lades in. Under kvällen blir Birgitta lite orolig, tungandad och hon klagar på huvudvärk.du ordinerar CVK, kollar BT som stigit till 190/115, varför Du ger Nepresol i.v. CTG-kurvan visar nu decelerationer, varför Du beslutar att förlösa Birgitta omgående med sectio. Risken för aspiration,förebyggs med att Birgitta får Na-citrat.Hon får ligga på vä.sida för att undvika tryck på v cava inf. Birgitta förlöses på en gosse som väger 950 g och som skriker omedelbart vid framfödandet. Alldeles vid induktion av anestesin får Birgitta toniska kloniska kramper. Fråga 7. (2 poäng): Hur behandlar Du tillsammans med narkosläkaren Birgittas kramper akut och på ngt dygns sikt? 18

19 Birgitta Svensson, 22 år, är gravid för första gången. Hon är frisk frånsett viss hösnuva, har inga mediciner utöver nässpray. Barnmorskan på mödravården, som just träffat Birgitta i hennes vecka 12, frågar Dig om Birgitta skall gå på extra läkarkontroller. Orsaken till barnmorskans fråga är att Birgitta har berättat att hon föddes förtidigt och vägde bara 2 kilo. Du tyckte det vore bra att veta mer om Birgitta, så Du träffade henne på MVC i Birgittas grav vecka 14. Hon berättar då att hennes mamma dött i hjärtinfarkt för 2 år sedan, och att hon tror att mamman blev sjuk under graviditeten, oklart på vilket sätt. Birgitta föddes med kejsarsnitt. Vid Din undersökning finner Du Birgitta helt normalstor, gyn u.a, BT och urinprov u.a. Du tog extra lab.prover, koagulationsprover inklusive APC-resistens test. Samtliga prover var normala. Du ordinerade extra BT kontroller hos barnmorskan från v 24. Nästa gång Du ser Birgitta är hon på ett extrabesök i hennes 28:e graviditetsvecka. Barnmorskan har satt upp henne sist på dagen, då hennes BT stigit och ligger på 150/105 hos barnmorskan. Hon har ingen äggvita i urin, hon mår bra, jobbar i affär och tycker att det går bra. Vid återbesöket är Birgitta lite andfådd rund om kinderna. Hon har haft lite svårt att sova de senaste nätterna. I status noterar Du att Birgitta har svullnat generellt, BT är 160/110 och hon har 2-3+ i äggvita/u. Vid inkomsten till förlossningen läggs Birgitta till sängs, BT-kontroller varannan timme, urinmätning, blodstatus/leverstatus/koagulationsprover. CTG körs och u-ljud beställs. Kortikosteroider ges. Du är själv förlossningsjour samma natt som Birgitta lades in. Under kvällen blir Birgitta lite orolig, tungandad och hon klagar på huvudvärk.du ordinerar CVK, kollar BT som stigit till 190/115, varför Du ger Nepresol i.v. CTG-kurvan visar nu decelerationer, varför Du beslutar att förlösa Birgitta omgående med sectio. Risken för aspiration,förebyggs med att Birgitta får Na-citrat.Hon får ligga på vä.sida för att undvika tryck på v cava inf. Birgitta förlöses på en gosse som väger 950 g och som skriker omedelbart vid framfödandet. Alldeles vid induktion av anestesin får Birgitta toniska kloniska kramper. Birgitta tillfrisknar, efterförloppet är förhållandevis okomplicerat. Nästa gång Du ser Birgitta är på en efterkontroll på MVC. Birgitta har många frågor. Fråga 8. (4 poäng): Förklara på basal nivå vad hon drabbats av ge en relativt detaljerad beskrivning av hur denna sjukdom uppkommer. 19

20 Emma, 14 år (max 18 poäng) Emma är 14 år och har en orolig uppväxt bakom sig med skilsmässa mellan föräldrarna när hon var 7 år. Sedan dess har hon flyttat mellan föräldrarnas nya familjer och känt sig utanför överallt. Hon var tidigt ute i kompisgäng och drog omkring på stan på kvällarna. Första samlaget minns hon inte, det var på en fest och hon var full. Nu har hon träffat Erik som är sju år äldre. Han är med i ett mycket tuffare gäng där det handlar om lite större pengar i omlopp. Erik har motorcykel och jobb säger han. Emma är störtförälskad och känner sig äntligen ha fått någon som bryr sig om henne. Inför Erik vill hon vara vuxen, och har inte kommit sig för att ta upp frågan om preventivmedel, vilket hon inte har. Emma har nu till sin fasa insett att hon är gravid. Hon tror att mensen hoppat över 2 gånger, men hon vet inte när hon hade den senast. Emma kommer till dig på Kvinnokliniken och vill göra abort. Du gör ett ultraljud som visar ett foster i vecka 8+3. Hon förbjuder dig att berätta något för föräldrarna. Fråga 1. (4 poäng): Vilken abortmetod vill du föreslå Emma? Motivera ditt val! Beskriv ordagrant hur du skulle utforma informationen till Emma, vad som kommer att hända henne och hur efterförloppet kommer att bli, samt varför du väljer att rekommendera metoden till henne! 20

21 Emma är 14 år och har en orolig uppväxt bakom sig med skilsmässa mellan föräldrarna när hon var 7 år. Sedan dess har hon flyttat mellan föräldrarnas nya familjer och känt sig utanför överallt. Hon var tidigt ute i kompisgäng och drog omkring på stan på kvällarna. Första samlaget minns hon inte, det var på en fest och hon var full. Nu har hon träffat Erik som är sju år äldre. Han är med i ett mycket tuffare gäng där det handlar om lite större pengar i omlopp. Erik har motorcykel och jobb säger han. Emma är störtförälskad och känner sig äntligen ha fått någon som bryr sig om henne. Inför Erik vill hon vara vuxen, och har inte kommit sig för att ta upp frågan om preventivmedel, vilket hon inte har. Emma har nu till sin fasa insett att hon är gravid. Hon tror att mensen hoppat över 2 gånger, men hon vet inte när hon hade den senast. Emma kommer till dig på Kvinnokliniken och vill göra abort. Du gör ett ultraljud som visar ett foster i vecka 8+3. Hon förbjuder dig att berätta något för föräldrarna. Emma föreslås medicinsk abort eftersom denna är effektiv och kan göras upp till en graviditetslängd av 63 dagar. Metoden tolereras väl även av tonåringar. Hon rekommenderas också att träffa klinikens kurator. Till Emma skulle man kunna säga: Du kommer till kliniken och tar en tablett, som innehåller ett ämne som motverkar det könshormon som underhåller graviditeten. Detta kan i sig framkalla aborten. Ca 2 dygn senare kommer du tillbaka till kliniken. Då får du fyra tabletter inlagda i slidan. Dessa sätter igång mensliknande smärtor, som har till uppgift att stöta ut graviditeten. Du får också smärtlindrande tabletter om du vill. Det är vanligt att man blöder under missfallet och de första timmarna kan du också ha rejäla smärtor. Därför vill vi att du stannar på kliniken under 4-6 timmar efter det att du fått tabletterna i slidan, så att vi kan ge dig mer smärtlindring om det behövs. Du kommer att få en tid för ett återbesök 2-4 veckor efter aborten. Då gör vi ett graviditetstest och kontrollerar att du mår bra och hör om du har frågor om ditt preventivmedel. Efter aborten är det vanligt att man har småblödningar i några veckor. Det brukar kännas bra att man inte behöver göra ett ingrepp i livmodern och suga ut eller skrapa ut graviditeten. Med den här metoden kan man säga att man framkallar ett missfall på ungefär samma sätt som kroppen gör när något har gått fel. Speciellt för dig som är så ung tror vi att det är bra att låta kroppen få sköta det själv, eftersom det då finns mindre risker för komplikationer. Fråga 2. (2 poäng): Redogör för hur du hanterar Emmas begäran om att inte informera föräldrarna och motivera ditt ställningstagande! 21

22 Emma är 14 år och har en orolig uppväxt bakom sig med skilsmässa mellan föräldrarna när hon var 7 år. Sedan dess har hon flyttat mellan föräldrarnas nya familjer och känt sig utanför överallt. Hon var tidigt ute i kompisgäng och drog omkring på stan på kvällarna. Första samlaget minns hon inte, det var på en fest och hon var full. Nu har hon träffat Erik som är sju år äldre. Han är med i ett mycket tuffare gäng där det handlar om lite större pengar i omlopp. Erik har motorcykel och jobb säger han. Emma är störtförälskad och känner sig äntligen ha fått någon som bryr sig om henne. Inför Erik vill hon vara vuxen, och har inte kommit sig för att ta upp frågan om preventivmedel, vilket hon inte har. Emma har nu till sin fasa insett att hon är gravid. Hon tror att mensen hoppat över 2 gånger, men hon vet inte när hon hade den senast. Emma kommer till dig på Kvinnokliniken och vill göra abort. Du gör ett ultraljud som visar ett foster i vecka 8+3. Hon förbjuder dig att berätta något för föräldrarna. Emma föreslås medicinsk abort eftersom denna är effektiv och kan göras upp till en graviditetslängd av 63 dagar. Metoden tolereras väl även av tonåringar. Hon rekommenderas också att träffa klinikens kurator. Till Emma skulle man kunna säga: Du kommer till kliniken och tar en tablett, som innehåller ett ämne som motverkar det könshormon som underhåller graviditeten. Detta kan i sig framkalla aborten. Ca 2 dygn senare kommer du tillbaka till kliniken. Då får du fyra tabletter inlagda i slidan. Dessa sätter igång mensliknande smärtor, som har till uppgift att stöta ut graviditeten. Du får också smärtlindrande tabletter om du vill. Det är vanligt att man blöder under missfallet och de första timmarna kan du också ha rejäla smärtor. Därför vill vi att du stannar på kliniken under 4-6 timmar efter det att du fått tabletterna i slidan, så att vi kan ge dig mer smärtlindring om det behövs. Du kommer att få en tid för ett återbesök 2-4 veckor efter aborten. Då gör vi ett graviditetstest och kontrollerar att du mår bra och hör om du har frågor om ditt preventivmedel. Efter aborten är det vanligt att man har småblödningar i några veckor. Det brukar kännas bra att man inte behöver göra ett ingrepp i livmodern och suga ut eller skrapa ut graviditeten. Med den här metoden kan man säga att man framkallar ett missfall på ungefär samma sätt som kroppen gör när något har gått fel. Speciellt för dig som är så ung tror vi att det är bra att låta kroppen få sköta det själv, eftersom det då finns mindre risker för komplikationer. Jag förklarar för Emma att det är bra för henne att tala med i alla fall en av sina föräldrar, eftersom hon nog behöver stöd under och efter abortingreppet. Jag skulle också berätta att de flesta flickor som säger att föräldrarna inget får veta ändå berättar och blir väldigt nöjda med det. De allra flesta föräldrar vill veta att deras dotter genomgår abort för att kunna hjälpa henne, och tycker att det skulle vara mycket värre om dottern skulle gå igenom detta utan att de fick försöka bistå henne. Om hon efter kuratorskontakten fortfarande inte vill att föräldrarna skall informeras betraktar jag henne i detta avseende som vuxen och respekterar hennes önskan, även om det egentligen är emot lagen. Fråga 3. (2 poäng): Vilken preventivmedelsmetod vill du rekommendera Emma att använda efter aborten? Motivera ditt förslag! 22

23 Som preventivmedel får Emma kombinerade p-piller, om ingen kontraindikation finns. Hon är i behov av ett säkert skydd, som hon förfogar över för att inte hamna i en liknande situation igen. Fråga 4. (2 poäng): När du undersöker Emma ber hon dig kolla en knöl som hon hittat i underlivet. Du konstaterar att vad hon känt är en hymenalflik. När du berättar om detta förstår du att hon inte vet just något om hur hon ser ut i underlivet eller vad strukturerna heter. Du ritar upp en skiss (se nedan) och berättar vad olika delar heter och vilken funktion de har. Namnge på svenska alla de strukturer som är markerade med ett streck på bilden nedan! 23

24 Emma är 14 år och har en orolig uppväxt bakom sig med skilsmässa mellan föräldrarna när hon var 7 år. Sedan dess har hon flyttat mellan föräldrarnas nya familjer och känt sig utanför överallt. Hon var tidigt ute i kompisgäng och drog omkring på stan på kvällarna. Första samlaget minns hon inte, det var på en fest och hon var full. Nu har hon träffat Erik som är sju år äldre. Han är med i ett mycket tuffare gäng där det handlar om lite större pengar i omlopp. Erik har motorcykel och jobb säger han. Emma är störtförälskad och känner sig äntligen ha fått någon som bryr sig om henne. Inför Erik vill hon vara vuxen, och har inte kommit sig för att ta upp frågan om preventivmedel, vilket hon inte har. Emma har nu till sin fasa insett att hon är gravid. Hon tror att mensen hoppat över 2 gånger, men hon vet inte när hon hade den senast. Emma kommer till dig på Kvinnokliniken och vill göra abort. Du gör ett ultraljud som visar ett foster i vecka 8+3. Hon förbjuder dig att berätta något för föräldrarna. Emma föreslås medicinsk abort eftersom denna är effektiv och kan göras upp till en graviditetslängd av 63 dagar. Metoden tolereras väl även av tonåringar. Hon rekommenderas också att träffa klinikens kurator. Till Emma skulle man kunna säga: Du kommer till kliniken och tar en tablett, som innehåller ett ämne som motverkar det könshormon som underhåller graviditeten. Detta kan i sig framkalla aborten. Ca 2 dygn senare kommer du tillbaka till kliniken. Då får du fyra tabletter inlagda i slidan. Dessa sätter igång mensliknande smärtor, som har till uppgift att stöta ut graviditeten. Du får också smärtlindrande tabletter om du vill. Det är vanligt att man blöder under missfallet och de första timmarna kan du också ha rejäla smärtor. Därför vill vi att du stannar på kliniken under 4-6 timmar efter det att du fått tabletterna i slidan, så att vi kan ge dig mer smärtlindring om det behövs. Du kommer att få en tid för ett återbesök 2-4 veckor efter aborten. Då gör vi ett graviditetstest och kontrollerar att du mår bra och hör om du har frågor om ditt preventivmedel. Efter aborten är det vanligt att man har småblödningar i några veckor. Det brukar kännas bra att man inte behöver göra ett ingrepp i livmodern och suga ut eller skrapa ut graviditeten. Med den här metoden kan man säga att man framkallar ett missfall på ungefär samma sätt som kroppen gör när något har gått fel. Speciellt för dig som är så ung tror vi att det är bra att låta kroppen få sköta det själv, eftersom det då finns mindre risker för komplikationer. Jag förklarar för Emma att det är bra för henne att tala med i alla fall en av sina föräldrar, eftersom hon nog behöver stöd under och efter abortingreppet. Jag skulle också berätta att de flesta flickor som säger att föräldrarna inget får veta ändå berättar och blir väldigt nöjda med det. De allra flesta föräldrar vill veta att deras dotter genomgår abort för att kunna hjälpa henne, och tycker att det skulle vara mycket värre om dottern skulle gå igenom detta utan att de fick försöka bistå henne. Om hon efter kuratorskontakten fortfarande inte vill att föräldrarna skall informeras betraktar jag henne i detta avseende som vuxen och respekterar hennes önskan, även om det egentligen är emot lagen. Som preventivmedel får Emma kombinerade p-piller, om ingen kontraindikation finns. Hon är i behov av ett säkert skydd, som hon förfogar över för att inte hamna i en liknande situation igen. Emma blir lättad när hon får reda på att det inte var något farligt men börjar samtidigt gråta. Beskriver att hon under en längre tid, i månader känt sig nere, haft svårt att sova och vaknat tidigare på morgnarna. Ingenting känns roligt, det går dåligt i skolan men hon försöker vara tuff och låtsas som ingenting utåt. Har ingen hon kan prata med ingen förstår henne. Emma mjuknar i slutet på samtalet och du bedömer henne som måttligt deprimerad. Fråga 5. (2 poäng): Vad gör du och varför? 24

25 Emma är 14 år och har en orolig uppväxt bakom sig med skilsmässa mellan föräldrarna när hon var 7 år. Sedan dess har hon flyttat mellan föräldrarnas nya familjer och känt sig utanför överallt. Hon var tidigt ute i kompisgäng och drog omkring på stan på kvällarna. Första samlaget minns hon inte, det var på en fest och hon var full. Nu har hon träffat Erik som är sju år äldre. Han är med i ett mycket tuffare gäng där det handlar om lite större pengar i omlopp. Erik har motorcykel och jobb säger han. Emma är störtförälskad och känner sig äntligen ha fått någon som bryr sig om henne. Inför Erik vill hon vara vuxen, och har inte kommit sig för att ta upp frågan om preventivmedel, vilket hon inte har. Emma har nu till sin fasa insett att hon är gravid. Hon tror att mensen hoppat över 2 gånger, men hon vet inte när hon hade den senast. Emma kommer till dig på Kvinnokliniken och vill göra abort. Du gör ett ultraljud som visar ett foster i vecka 8+3. Hon förbjuder dig att berätta något för föräldrarna. Emma föreslås medicinsk abort eftersom denna är effektiv och kan göras upp till en graviditetslängd av 63 dagar. Metoden tolereras väl även av tonåringar. Hon rekommenderas också att träffa klinikens kurator. Till Emma skulle man kunna säga: Du kommer till kliniken och tar en tablett, som innehåller ett ämne som motverkar det könshormon som underhåller graviditeten. Detta kan i sig framkalla aborten. Ca 2 dygn senare kommer du tillbaka till kliniken. Då får du fyra tabletter inlagda i slidan. Dessa sätter igång mensliknande smärtor, som har till uppgift att stöta ut graviditeten. Du får också smärtlindrande tabletter om du vill. Det är vanligt att man blöder under missfallet och de första timmarna kan du också ha rejäla smärtor. Därför vill vi att du stannar på kliniken under 4-6 timmar efter det att du fått tabletterna i slidan, så att vi kan ge dig mer smärtlindring om det behövs. Du kommer att få en tid för ett återbesök 2-4 veckor efter aborten. Då gör vi ett graviditetstest och kontrollerar att du mår bra och hör om du har frågor om ditt preventivmedel. Efter aborten är det vanligt att man har småblödningar i några veckor. Det brukar kännas bra att man inte behöver göra ett ingrepp i livmodern och suga ut eller skrapa ut graviditeten. Med den här metoden kan man säga att man framkallar ett missfall på ungefär samma sätt som kroppen gör när något har gått fel. Speciellt för dig som är så ung tror vi att det är bra att låta kroppen få sköta det själv, eftersom det då finns mindre risker för komplikationer. Jag förklarar för Emma att det är bra för henne att tala med i alla fall en av sina föräldrar, eftersom hon nog behöver stöd under och efter abortingreppet. Jag skulle också berätta att de flesta flickor som säger att föräldrarna inget får veta ändå berättar och blir väldigt nöjda med det. De allra flesta föräldrar vill veta att deras dotter genomgår abort för att kunna hjälpa henne, och tycker att det skulle vara mycket värre om dottern skulle gå igenom detta utan att de fick försöka bistå henne. Om hon efter kuratorskontakten fortfarande inte vill att föräldrarna skall informeras betraktar jag henne i detta avseende som vuxen och respekterar hennes önskan, även om det egentligen är emot lagen. Som preventivmedel får Emma kombinerade p-piller, om ingen kontraindikation finns. Hon är i behov av ett säkert skydd, som hon förfogar över för att inte hamna i en liknande situation igen. Emma blir lättad när hon får reda på att det inte var något farligt men börjar samtidigt gråta. Beskriver att hon under en längre tid, i månader känt sig nere, haft svårt att sova och vaknat tidigare på morgnarna. Ingenting känns roligt, det går dåligt i skolan men hon försöker vara tuff och låtsas som ingenting utåt. Har ingen hon kan prata med ingen förstår henne. Emma mjuknar i slutet på samtalet och du bedömer henne som måttligt deprimerad. Du tar en mer utförlig anamnes avseende nedstämdhet/depression (hereditet, dygnsvariation, aptit, självmordstankar) inklusive suicidbedömning. Behöver en samtalskontakt och fortsatt bedömning varför du föreslår en BUP kontakt. Fråga 6. (2 poäng): Vad kan man se för skillnader mellan en depression hos barn/ungdomar och vuxna? 25

26 Emma är 14 år och har en orolig uppväxt bakom sig med skilsmässa mellan föräldrarna när hon var 7 år. Sedan dess har hon flyttat mellan föräldrarnas nya familjer och känt sig utanför överallt. Hon var tidigt ute i kompisgäng och drog omkring på stan på kvällarna. Första samlaget minns hon inte, det var på en fest och hon var full. Nu har hon träffat Erik som är sju år äldre. Han är med i ett mycket tuffare gäng där det handlar om lite större pengar i omlopp. Erik har motorcykel och jobb säger han. Emma är störtförälskad och känner sig äntligen ha fått någon som bryr sig om henne. Inför Erik vill hon vara vuxen, och har inte kommit sig för att ta upp frågan om preventivmedel, vilket hon inte har. Emma har nu till sin fasa insett att hon är gravid. Hon tror att mensen hoppat över 2 gånger, men hon vet inte när hon hade den senast. Emma kommer till dig på Kvinnokliniken och vill göra abort. Du gör ett ultraljud som visar ett foster i vecka 8+3. Hon förbjuder dig att berätta något för föräldrarna. Emma föreslås medicinsk abort eftersom denna är effektiv och kan göras upp till en graviditetslängd av 63 dagar. Metoden tolereras väl även av tonåringar. Hon rekommenderas också att träffa klinikens kurator. Till Emma skulle man kunna säga: Du kommer till kliniken och tar en tablett, som innehåller ett ämne som motverkar det könshormon som underhåller graviditeten. Detta kan i sig framkalla aborten. Ca 2 dygn senare kommer du tillbaka till kliniken. Då får du fyra tabletter inlagda i slidan. Dessa sätter igång mensliknande smärtor, som har till uppgift att stöta ut graviditeten. Du får också smärtlindrande tabletter om du vill. Det är vanligt att man blöder under missfallet och de första timmarna kan du också ha rejäla smärtor. Därför vill vi att du stannar på kliniken under 4-6 timmar efter det att du fått tabletterna i slidan, så att vi kan ge dig mer smärtlindring om det behövs. Du kommer att få en tid för ett återbesök 2-4 veckor efter aborten. Då gör vi ett graviditetstest och kontrollerar att du mår bra och hör om du har frågor om ditt preventivmedel. Efter aborten är det vanligt att man har småblödningar i några veckor. Det brukar kännas bra att man inte behöver göra ett ingrepp i livmodern och suga ut eller skrapa ut graviditeten. Med den här metoden kan man säga att man framkallar ett missfall på ungefär samma sätt som kroppen gör när något har gått fel. Speciellt för dig som är så ung tror vi att det är bra att låta kroppen få sköta det själv, eftersom det då finns mindre risker för komplikationer. Jag förklarar för Emma att det är bra för henne att tala med i alla fall en av sina föräldrar, eftersom hon nog behöver stöd under och efter abortingreppet. Jag skulle också berätta att de flesta flickor som säger att föräldrarna inget får veta ändå berättar och blir väldigt nöjda med det. De allra flesta föräldrar vill veta att deras dotter genomgår abort för att kunna hjälpa henne, och tycker att det skulle vara mycket värre om dottern skulle gå igenom detta utan att de fick försöka bistå henne. Om hon efter kuratorskontakten fortfarande inte vill att föräldrarna skall informeras betraktar jag henne i detta avseende som vuxen och respekterar hennes önskan, även om det egentligen är emot lagen. Som preventivmedel får Emma kombinerade p-piller, om ingen kontraindikation finns. Hon är i behov av ett säkert skydd, som hon förfogar över för att inte hamna i en liknande situation igen. Emma blir lättad när hon får reda på att det inte var något farligt men börjar samtidigt gråta. Beskriver att hon under en längre tid, i månader känt sig nere, haft svårt att sova och vaknat tidigare på morgnarna. Ingenting känns roligt, det går dåligt i skolan men hon försöker vara tuff och låtsas som ingenting utåt. Har ingen hon kan prata med ingen förstår henne. Emma mjuknar i slutet på samtalet och du bedömer henne som måttligt deprimerad. Du tar en mer utförlig anamnes avseende nedstämdhet/depression (hereditet, dygnsvariation, aptit, självmordstankar) inklusive suicidbedömning. Behöver en samtalskontakt och fortsatt bedömning varför du föreslår en BUP kontakt. Hos barn och unga ser man oftare: *Mer irritabilitet, frustration. *Låg självkänsla. *Mer psykosomatiska symtom. *Vanligare med komorbiditet (ångest, CD). *Färre neurovegitativa symtom. *Större risk för återfall. *Oftare omslag i mani. *Ökad suicidrisk. *Oftare dåligt psykosocialt fungerande. Emma accepterar efter ett långt övertalande samtal en remiss till BUP. Hon får där en halvakut besökstid en vecka senare. Vid den första bedömningen uppfattas Emma som måttligt deprimerad men samtalet kommer mycket att fokusera på Emmas känsla av att inte känna sig uppskattad och omtyckt, att hon tappar humöret hemma såväl när hon är hos modern (där hon för närvarande bor) som när hon är hos fadern och hans nya familj. Ingenstans känner hon sig välkommen. Tycker att hon bara är till problem. Upplever sig själv som ful och otymplig men förnekar såväl självskadebeteende som suicidtankar. Hon beskriver sin relation till Erik som beundrande men den sker mycket på hans villkor. Känner sig ofta utnyttjad och har svårt att leva upp till Eriks krav på bl.a. sex med stora variationer och minst en gång om dagen. Oroas också av att Erik gjort en del olagligheter med mindre inbrott och häleri, att han ofta ljuger och lätt hamnar i bråk och slagsmål. Emma blir under samtalet alltmer talför och säger till slut att du är den första person hon vågat tala så mycket med. Fråga 7. (2 poäng): Vilken behandling skulle du som BUP behandlare - vilja föreslå Emma? 26