Vill öka sjukvårdens kunskap om donationer

Transkript

1 NR KRONOR TIDNINGEN FÖR PERSONAL INOM TRANSPLANTATION OCH NJURSJUKVÅRD I NORDEN Fysisk träning ger resultat Njurfunktion återhämtades med intensiv behandling Bättre njursjukvård med insatser på vårdcentraler Øystein Jynge, transplantationskoordinator Vill öka sjukvårdens kunskap om donationer DIALÄSEN

2 Det är ditt liv, det är ditt beslut Hembehandling 1 ett möjligt första 2 alternativ för många patienter RR 2010_024 Baxter Medical AB Referenser: 1. Med hembehandling avses här peritonealdialys och hemhemodialys., 2.Heaf J. NDT Vol.17, 2002, Blagg CR. Nephrology Vol. 10, 2005

3 INNEHÅLL 16 Knut-Christian Gröntoft och Marie Portström hoppas att deras metod för att minska njursvikt ska användas i primärvården i hela Sörmlands landsting. Erica Lindblom 13 Avvakta med dialysstart tills patienten får uremiska symtom. 15 Per Åkes krönika: Bristande förtroende kan vara förödande Pilotprojekt: Bättre njursjukvård i Sörmland med nya insatser på vårdcentraler. 20 Kerstins njurfunktion återhämtades med intensiv behandling. 23 Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeförening. 26 Patienter med kronisk njursjukdom kan öka sin kondition, muskel styrka och funktionella status genom fysisk träning Bättre behandling och ekonomi? Uppdatera patientens medicinlista. 35 Nordiatrans: Satsa på en resa i Norden! 36 Sykehuset Telemark: Videokonferanse gir trygghet ved hjemmehemodialyse. 38 Svensk Förening för Medicinsk Teknik och Fysik Dialys: Blodförlust en risk vid dialysbehandling. 40 Verktyg för en trygg dialysstart Øystein Jynge och hans kollegor arbetar för att öka sjukvårdens kunskap om organdonationer. DIALÄSEN

4

5 NR KRONOR LEDARE TIDNINGEN FÖR PERSONAL INOM TRANSPLANTATION OCH NJURSJUKVÅRD I NORDEN NUMMER PIA LUNDSTRÖM ANSVARIG UTGIVARE Fysisk träning ger resultat Njurfunktion återhämtades med intensiv behandling Bättre njursjukvård med insatser på vårdcentraler Omslagsbild: Martina Holmberg Øystein Jynge, transplantationskoordinator Vill öka sjukvårdens kunskap om donationer Tidningen för personal inom transplantation & njursjukvård i Norden sänds till Transplantations- och njurmedicinska kliniker i Norden och medlemmar inom föreningarna alternativt nätverken: Nordiatrans, Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeförening, Svensk Njurmedicinsk Förening, Svensk Transplantationsförening, Svensk Förening för Medicinsk Teknik och Fysik-dialys, norska nefrologer, Dietisternas Riksförbunds referensgrupp i njurmedicin samt till övriga intresserade inom professionen. Dialäsen utkommer sex gånger per år med utgivningsveckor 6, 14, 22, 36, 44 och 51. Upplaga: exemplar (senaste TS kontroll exemplar.) Postadress: Tidningen Dialäsen, Getabocksvägen 4, Täby, Sverige. Tel/Fax: E-post: info@dialasen.com Hemsida: Ansvarig utgivare: Pia Lundström, pia.dialasen@telia.com Redaktionellt råd: Anna-Lena Byström, Ellinor Broms, Annette Lennerling och Ulla Winge Grafisk form: John Losciale, john@losciale.com Redaktion: Anna-Lena Byström, anna-lena.bystrom@comhem.se Ellinor Broms, ellinorbroms@gmail.com Annette Lennerling, annette.lennerling@vgregion.se Susanne Rydell, susanne@rydelltext.se Ulla Winge, sren.w@telia.com Illustration: Anna Svanfeldt, Tryckeri: Trydells Tryckeri AB, Laholm Annonsering: Se eller Artikelförfattare och annonsör svarar för innehållet i publicerat material. Redaktionen förbehåller sig rätten att redigera insända bidrag, dock utan att förvanska innehållet i materialet. All redaktionell text och bild lagras elektroniskt för att kunna publiceras på Dialäsens hemsida Författare som ej accepterar detta måste meddela förbehåll. I princip publiceras inte artiklar med sådant förbehåll. Tidningen Dialäsen ansvarar inte för inskickat obeställt material. Manusstopp för Dialäsen 6/2010 är den 12/11 med utgivning v 51. Manusstopp för 1/2011 är den 1/12 med utgivning v 6. Sänd din artikel skriven i Word till: pia.dialasen@telia.com. Komplettera gärna med fotografier som sänds separat per post eller högupplösta digitala bilder med minst 300 dpi. Mer information finner du på Adressändring: Medlemmar i Nordiatrans, SNF, STF, SNSF och MTF-D kontaktar respektive förening. Övriga läsare gör sin adressändring på Prenumerationsärenden: Tel: Kostnad för sex nummer år 2010 är 210 sek. Uppge om du tillhör någon av ovan nämnda föreningar så erhåller du tidningen genom din förening. ISSN: Riktlinjer ger struktur på självklarheter Nu har Sverige fått nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder med andra ord nationella riktlinjer för hälsa. Socialstyrelsen har valt fyra levnadsvanor som berör många människors hälsa och tar stora samhällsekonomiska resurser i anspråk. Det är tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor och fysisk inaktivitet. Målet med riktlinjerna är att vårdgivaren ska förmedla effektiva metoder och stöd för att påverka människor till bättre levnadsvanor. Praktiskt innebär det att vårdgivaren ställer fler frågor till patienterna om just levnadsvanor och att patienterna ska få stöd för att förändra till det bättre. Riktlinjerna ska också bidra till att vården blir mer likvärdig oavsett var man bor genom att vårdgivarna får samma kunskap att utgå ifrån. Vårdcentralen får en allt mer spännande och viktigare roll. Samtliga vårdcentraler borde genomföra namnskifte till»hälsocentralen«istället eller en vild idé att man har två olika receptioner/ingångar. En för»vård«och en för»hälsa«. Besökaren väljer vilken ingång han/hon ska ta vilket också ger en fingervisning vad man som individ själv vill och hoppas kunna uppnå med sitt besök. Vi vet alla att beroende på vilken inställning och val man gör så kan utgången ibland påverkas Det går att minska risken för njursvikt och behovet av dialys hos många patienter genom att arbeta preventivt inom njursjukvården. Två vårdcentraler i Eskilstuna har provat. Projektet inriktade sig på att hitta patienter med tecken på njurskador i form av proteinuri. Nu hoppas Marie Portström, distriktsläkare i Eskilstuna, och Knut-Christian Gröntoft, länsnefrolog, att metoden ska användas i primärvården i hela landstinget. Forskningen visar entydigt att patienter med kronisk njursjukdom oavsett ålder, fysiskt utgångsläge och grad av njursvikt kan öka sin kondition, muskelstyrka och funktionella status genom att träna. Längre fram i tidningen berättar verksamhetschef Naomi Clyne om hur njurkliniken i Lund ger njursjuka patienter verktyget för förbättrad hälsa. Pia Lundström DIALÄSEN

6 CellCept (mykofenolatmofetil) L04 AA06 (Rx, F). Baserat på produktresumé Indikationer: Profylax mot akut transplantatavstötning efter njur-, hjärt- eller levertransplantation i kombination med ciklosporin och kortikosteroider. Varningar och försiktighet: CellCept skall inte användas under graviditet och är kontraindicerat vid amning. Förpackningar: CellCept finns i tabletter 500 mg, kapslar 250 mg, pulver till oral suspension 200 mg/ml, samt som pulver till koncentrat till infusionsvätska 500 mg. För aktuella priser och ytterligare information, se SE.CEL

7 NYHETER Fetma ökar risken för njurartärstenos hos njurtransplanterade Patienter som njurtransplanterats löper större risk att utveckla njurartärstenos i transplantatet om de lider av fetma, visar forskning som publicerats i tidskriften the Journal of Renal Care. Njurartärstenos står för tre fjärdedelar av de kärlkomplikationer som uppkommer efter transplantation. I studien ingick 360 njurtransplanterade patienter med en medelålder på 40 år (16-77) och som transplanterats med njure från levande icke besläktad donator. Sju procent av dessa utvecklade njurartärstenos. Riskfaktorer för att utveckla njurartärstenos efter transplantation var förutom BMI över 30 som ökade risken för njurartärstenos med 697 procent, genomgången tidigare njurtransplantation, förhöjda triglycerider, cytomegalovirusinfektion och ålder över 50 år. Tidig upptäckt och behandling av njurartärstenos, innan irreversibla skador har uppstått i den transplanterade njuren, kan möjliggöra återskapandet av fullt blodflöde med minimala risker för patienten. Källa: anna svanfeldt Utvärdering efter njurtransplantation med njure från hjärtdöda En tredjedel av de njurar som doneras från avlidna donatorer i Storbritannien, kommer från personer som avlidit efter hjärtstopp. I en studie, som nyligen publicerats i tidskriften the Lancet, har man undersökt vilka faktorer som påverkar transplantatfunktion och transplantatöverlevnad efter transplantation med njure från hjärndöd respektive hjärtdöd donator. I undersökningen ingick drygt 9000 vuxna patienter som njurtransplanterats under åren 2000 till Av dessa hade drygt 8000 transplanterats med njure från hjärndöd donator och 845 med njure från hjärtdöd donator. Utvärderingen visade att för de mottagare som transplanterades för första gången var det efter upp till fem år ingen skillnad i graftöverlevnad som berodde på donatorstyp. Det var inte heller någon skillnad i beräknad glomerulär filtrationsnivå (egfr) ett till fem år efter njurtransplantationen. För patienter som fått en njure från hjärtdöd donator fanns några faktorer som visade sämre transplantatöverlevnad. Dessa var ökande ålder på både donator och recipient, re-transplantationer och kall ischemitid över tolv timmar. Huvudförfattaren, professor Andrew Bradley från Cambridge universitet i England, menar att hjärtdöda donatorer representerar en extremt viktig och förbisedd källa av donatorer. Njurar från avlidna efter hjärtdöd har hög kvalitet och han anser att det här finns en potential att märkbart öka antalet njurtransplantationer. Källor: Summers DM, Johnson RJ, Allen J et al., Analysis of factors that affect outcome after transplantation of kidneys donated after cardiac death in the UK: a cohort study. Lancet Aug 18. [Epub ahead of print] DIALÄSEN

8 NYHETER Kommer extra protein och träning att hjälpa dialyspatienter? Forskare vid universitet i Illinois har fått medel från the National Institute of Health för att studera om proteintillägg och cykling under dialysbehandlingen kan hjälpa patienterna att bekämpa hjärt- kärlsjukdom och behålla fysiska funktioner. För patienter med njursvikt är hälsoproblemen många. De har en ökad risk att drabbas av vanliga hjärtsjukdomar och förkalkningar av kärlen. Många dialyspatienter är anemiska, de förlorar muskelmassa vilket ger försämrad fysisk funktion och är bensköra på grund av en abnorm mineralmetabolism. I samband med dialysbehandling förlorar patienten också aminosyror. Att få aminosyror som tillskott har varit rekommenderat länge men inga långtidsstudier av proteinersättning finns som kan visa om det är en effektiv behandling. Kombinationen av kronisk inflammation, förlust av aminosyror under dialysbehandling och ett ofta stillasittande liv gör att patienterna förlorar muskelmassa. Patienter med dialysbehandling tre till fyra dagar i veckan påverkas också negativt både känslomässigt och ekonomiskt. Många har långa resor till och från dialysavdelningen och det kan vara svårt att behålla ett arbete. All förbättring i fysisk funktion för denna patientgrupp är positiv. Källa: Carl-Gustav Groth svensk pionjär inom transplantation Carl-Gustav Groth Professor Gunnar Tydén, transplantationskirurgiska kliniken Karolinska universitetssjukhuset Huddinge, har som tidigare meddelats mottagit årets Carl- Gustav Groth Scandinavian Transplant Prize på kronor. Han fick priset för sina insatser inom pankreastransplantation, barnnjurtransplantation och AB0-inkompatibel njurtransplantation. Priset delades ut i samband med Scandinavian Transplantation Society XXV Congress i Helsingfors. Carl-Gustav Groth Scandinavian Transplant Prize är ett pris som belönar personer som gjort framstående insatser inom transplantationsområdet. Priset är instiftat av Astellas Pharma och tilldelas i första hand personer verksamma inom medicinska professioner och huvudsakligen vara utfört vid institutioner inom Norden. Priset delas ut vartannat år vid The Scandinavian Transplantation Society s möte och nästa gång blir det år CG Groth är professor emeritus i transplantationskirurgi vid Karolinska Institutet. Då Starzl gjorde de första lyckade levertransplantationerna på människa i Denver 1967, var Groth»a key member of the team«. Han blev chef för den transplantationskirurgiska kliniken på Huddinge sjukhus, och professor i transplantationskirurgi vid Karolinska Institutet. Verksamheten kom att omfatta njur-, pancreas-, lever-, benmärgs-, och ö cellstransplantationer. Man gjorde också pionjärinsatser beträffande transplantationer vid olika metaboliska sjukdomar. I början på 90-talet gjorde man en pilotstudie där man transplanterade insulinproducerande celler från gris till patienter med diabetes. Groth har lett flera multinationella studier beträffande nya immunosuppresiva läkemedel och var president i The Transplantation Society År 2006 fick han Medawarpriset, det främsta internationella priset inom transplantationsområdet. År 1983 inrättades på Groths förslag,»the Scandinavian Transplantation Society«och han valdes till föreningens första president. Källa: Karolinska Universitetssjukhuset, www3.svls.se/sektioner/tp/ 8 DIALÄSEN

9 Bättre skydd för transplanterade som lägger till 100 dagars medicinering Biosyntetiska hornhinnor kan ersätta donerade Hornhinnan (lat cornea) är ögats yttersta hinna och består av ett genomskinligt lager av proteinet kollagen samt celler som skyddar och medverkar vid fokusering. Om hornhinnan skadas eller av andra orsaker blir ärrig, kan synen försämras så mycket att hornhinnan behöver bytas ut. Det råder brist på donerade hornhinnor för transplantation i hela världen varför behovet av alternativa lösningar är stort. Forskare i Linköping och Ottawa har utvecklat ett biosyntetisk material av korslagda trådar av mänskligt kollagen där ögats egna omogna hornhinneceller och nerver kan växa in. Implantatet sys sedan fast i kanterna av den gamla hornhinnan. I Linköping opererades 2007 tio patienter, som då väntade på hornhinnetransplantation, istället med biosyntetiska hornhinnor. De har följts upp noggrant sedan dess och resultaten efter två år visar att sex av tio har fått bättre syn. Celler och nerver har växt in i implantatet och återskapat en hornhinna med samma egenskaper som originalet. Patienterna har inte haft några avstötningsepisoder och inte heller behövt immundämpande läkemedel. Det här är den första studien i världen som visar att en konstgjord hornhinna kan integreras i det mänskliga ögat. Forskarna planerar nu för nya studier där man ska undersöka om de biosyntetiska hornhinnorna också kan användas för att bota andra ögonsjukdomar. För ytterligare information finns artikeln publicerad: Fagerholm P, Lagali NS, Merrett K et al., A biosynthetic alternative to human donor tissue for inducing corneal regeneration: 24-month follow-up of a phase 1 clinical study. Sci Transl Med. 2010;2(46):46. Källa : Njurtransplanterade som inte har genomgått Cytomegalovirus (CMV) infektion innan transplantationen får vanligen behandling med ett antiviralt läkemedel (Valcyte ) i 100 dagar. Forskare på universitet i Alberta har upptäck att om tiden fördubblas, det vill säga att patienterna i stället behandlas med det antivirala läkemedlet under 200 dagar, minskar risken för CMV infektion signifikant. Studien visade att andelen CMV-infektioner under första året efter transplantation minskade från 36,8 procent till 16,8 procent. Resultaten från denna multicenterstudie där 326 patienter från 65 centrum i 13 länder runt om i världen ingick finns publicerade i tidskriften American Journal of Transplantation. Källa: Protein kan fördubbla njurens livslängd Enligt forskare kan en transplanterad njures livstid dubbleras genom att man använder ett nytt proteinläkemedel. Mirocept hindrar uppkomsten av skadliga inflammatoriska reaktioner i blodkärlen. Preliminära forskningsresultat visar att läkemedlet inte bara hjälper den transplanterade njuren att fungera längre, utan också skyddar njuren under transporten till operationssalen. Försöken med läkemedlet har hittills gjorts på 16 njurpatienter och nu ska ytterligare 300 studeras. Man beräknar att läkemedlet ska finnas tillgängligt på marknaden om fyra år. Källa: DIALÄSEN

10 NYHETER Utlysning av 2010 års GELIN STIPENDIER En sämre blodsockerbalans ger ökad risk för komplikationer senare i livet, som skador på ögon, njurar, nerver och blodkärl. Men många barn och unga i Sverige med typ 1 diabetes har inte tillräckligt bra blodsockerbalans. Framför allt gäller detta flickor i tonåren, enligt en doktorsavhandling vid Linköpings universitet. Avhandlingen av Lena Hanberger, doktorand i pediatrik och barndiabetessköterska belyser kvaliteten inom barndiabetesvården i Sverige ur olika perspektiv. Resultaten visar att bara en tredjedel av patienterna nådde behandlingsmålen. Av en enkätstudie framgår att sjukdomen även påverkade livskvaliteten negativt, också detta främst hos tonårsflickor. Med stöd av data från över mottagningsbesök ur det nationella diabetesregistret konstaterades att två tredjedelar av de barn och ungdomar som ingick i studien inte nådde behandlingsmålen och därmed löper ökad risk för följdsjukdomar. Slutsatsen är att vårdkvaliteten inte är tillfredsställande och behöver förbättras. För att vårdkvaliteten ska kunna förbättras behöver det psykosociala stödet från barndiabetesteamen anpassas efter ålder och kön. Ett klart och samstämmigt budskap från ett enigt team verkar ha fördelaktig effekt. En webbportal med information om diabetes och möjlighet att kommunicera med andra som har sjukdomen och vårdpersonal kan vara ett användbart komplement till de traditionella verktyg som finns för patientutbildning och information. Avhandlingen Quality of Care in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes - Patients and Healthcare Professionals Perspectives är publicerad på LiU Electronic Press, se urn.kb.se/resolve?urn=urn:nb n:se:liu:diva Källa Linköpings universitet Lena Hanberger Kvaliteten inom barndiabetesvården måste höjas kronor Kan sökas av vårdpersonal som är verksamma inom transplantationsområdet. Stipendiet kan delas mellan två sökanden och är avsett för att finansiera kompetensutveckling hos vårdpersonal som är verksamma inom transplantationsområdet kronor Kan sökas av kliniskt verksamma forskare inom transplantationsområdet. Tilldelas en sökande och är avsett för utveckling av den kliniska kompe tensen hos personer som bedriver forskning inom transplantationsområdet, med speciell inriktning på bukorgan. Stipendiet skall finansiera studier/praktik vid en klinik eller institution utanför Sverige. Ytterligare information och ansökningsblanketter finns på Stiftelsen Professor Lars- Erik Gelins Minnesfond. Box 12053, Göteborg. Telefon: Fax: info@gelinfonden.org Senaste ansökningsdatum 12 november DIALÄSEN

11 Hjärttransplantationer över blodgruppsgränserna ger kortare väntetider Martina Holmberg Ett intensivt utvecklingsarbete vid Karolinska universitetssjukhuset avseende blodgruppsinkompatibla transplantationer har resulterat i att sådana njurtransplantationer nu utförs rutinmässigt med avsevärt förkortade väntetider som resultat. Som en följd av detta har det beslutats att också införa denna teknik vid hjärttransplantationer. Syftet är att öka möjligheterna att finna lämpliga donatorshjärtan och därmed korta väntetiderna. Genom att acceptera även blodgruppsinkompatibla hjärtan ökar sannolikheten för att finna ett lämpligt hjärta med cirka 35 procent. De första två blodgruppsinkompatibla hjärttransplantationerna har genomförts med utmärkt resultat och ytterligare 4 av 11 patienter på väntelistan är för närvarande accepterade för sådana transplantationer. Källa: Karolinska universitetssjukhuset Njurförening stärker forskning och utveckling i norra Sverige Harry Strandberg, Njurföreningen Västerbotten överlämnar kronor för forskning till Lennart Lundberg och Bernd Stegmayr på Umeå universitetssjukhus. Njurföreningarna i Norr, det vill säga Västernorrland, Jämtland/Härjedalen, Västerbotten och Norrbotten överlämnade kronor till forskning och utvecklingsarbete i den norra regionen. Forskningen syftar i första hand till att klarlägga och förebygga risker som kan finnas med långvarig dialysbehandling. Det är främst två saker som har undersökts, mikrobubblor i dialysvätskan, och elektroniska strömmar som eventuellt kan överföras till patienterna. Inom detta projekt har dessutom en medicintekniker avlagt en doktorsavhandling i samma ämne. Inom ramen för detta projekt finns även två forskningsdoktorander, den ene i Östersund, och den andre i Skellefteå. Hela projektet leds av Bernd Stegmayr, som är adjungerad professor i Umeå. Det känns mycket bra att kunna bidra till denna utveckling i Norr, säger Harry Strandberg, ordförande för Njurföreningen i Västerbotten, vi måste kraftsamla på alla sätt för att kunna hävda denna viktiga specialitet i övre Norrland. Källa: Njurföreningen Västerbotten DIALÄSEN

12 Zemplar nu som Nu introduceras Zemplar i ny beredningsform, kapsel 1 µg och 2 µg Effektiv Selektiv Preventiv Indikationen omfattar CKD stadie 3, 4 och 5. SWE/108/27Apr2009 Zemplar kapsel är indicerat för profylax och behandling av sekundär hyperparatyreoidism hos patienter med kronisk njurinsufficiens, (Stadie 3 och 4) och patienter med kronisk njursvikt (Stadie 5), som behandlas med hemodialys eller peritoneal dialys. Zemplar Kapsel: (A11CC07): Receptbelagt läkemedel. Profylax och behandling av sekundär hyperparatyreoidism hos patienter med kronisk njurinsufficiens, (Stadie 3 och 4) och patienter med kronisk njursvikt (Stadie 5), som behandlas med hemodialys eller peritoneal dialys. Pris: För aktuellt pris se Senaste översyn av produktresume För dosering, kontraindikationer, varningar och försiktighet samt övrig information se Abbott Scandinavia AB Box 509, SOLNA telefon

13 NYHETER Ideal tidpunkt för dialysstart Det har på senare år funnits en trend att påbörja kronisk dialysbehandling tidigt, innan patienten fått uremiska symtom eller uttalade vätskebalansproblem, som varit de viktigaste traditionella indikationerna för dialysstart. Förespråkarna för tidig dialysstart har menat att allvarliga komplikationer kan undvikas med denna strategi och flera internationella riktlinjer har angivit att dialys bör startas vid GFR ml/min per 1,73 m 2. I»Initiating Dialysis Early and Late study«(ideal-studien) har patienter med kronisk njursvikt med beräknat GFR ml/min randomiserats till tidig (GFR ml/min) eller sen (GFR 5-7 ml/min) dialysstart. GFR beräknades med Cockcroft-Gault-formel med normalisering till 1,73 m 2 kroppsyta. Studien presenterades på årets ERA-EDTA kongress i München och publicerades on-line samma eftermiddag i New England Journal of Medicine. Åttahundratjugoåtta patienter (medelålder 60,4 år, 65 % män, 43 % hade diabetes mellitus) från 32 dialysenheter i Australien och Nya Zeeland inkluderades i studien under 9 år. Peritonealdialys var första behandling hos 44 % av patienterna. Mediantiden till att påbörja behandling var i gruppen med tidig dialystart 1,8 månader och i gruppen med sen start 7,4 månader. GFR vid dialysstart var 12,0 ml/min i tidig-start och 9,8 ml/min i senstartgruppen. Vid beräkning med MDRD-formeln var GFR vid start 9,0 respektive 7,2 ml/min. Tre fjärdedelar av patienterna i gruppen med sen start började dialysbehandling tidigare än vid GFR 7 ml/min huvudsakligen på grund av uremiska symtom. Skillnaden i beräknad GFR vid dialysstart blev därför mindre än vad som angivits i studieprotokollet. Under en medianuppföljningstid i 3,6 år observerades inga skillnader i dödlighet eller andra komplikationer. Studien var öppen, en blind studie med denna design är inte möjlig att genomföra, och bedöms vara välgjord utan uppenbara brister. Även om skillnaden i njurfunktion var liten är ett halvårs skillnad innan dialys påbörjas kliniskt relevant. Den viktigaste slutsatsen av studien är att man utan risk kan avvakta med dialysstart tills patienten får uremiska symtom eller svårkontrollerade elektrolyt- och vätskebalansproblem och att en fix gräns för beräknad GFR inte är av värde för beslutet att påbörja behandling. Text Peter Bárány, Njurmedicinkliniken, Karolinska universitetssjukhuset peter.barany@karolinska.se Källa: N Engl J Med 2010; 363: Kiruna får dialysavdelning Om ett år ska den nya dialysavdelningen på Kiruna sjukhus stå färdig. Den nya avdelningen betyder att sex njurpatienter i Kiruna kommer att slippa åka 24 mil tre gånger i veckan för dialys. Det innebär också att en njurspecialist och fyra sjuksköterskor kommer att nyanställas på Kiruna sjukhus. - Det här betyder bättre dialysmöjligheter för hela Malmfälten. Kiruna och Gällivare kommer att kunna ta emot patienter även från andra städer för gästdialys. Det tror jag är ett mervärde för vårt län, säger Agneta Granström (MP). Kostnaden för den nya avdelningen blir ungefär 10 miljoner kronor och ska stå färdig att börja användas nästa höst. Källa: Norrländska Socialdemokraten DIALÄSEN

14 NYHETER Steve Jobs bakom ny donationslag i Kalifornien En ny lag i Kalifornien tvingar de med körkort att ta ställning till organdonation. Initiativtagare till lagen är ingen mindre än Apples vd Steve Jobs. Efter förra årets levertransplantation har Apples vd Steve Jobs ägnat stor möda åt att förmå fler amerikaner att bli organdonatorer. Ett antal telefonsamtal med Kaliforniens guvernör Arnold Schwarzenegger har nu resulterat i en ny lag som stipulerar att alla med nytagna eller förnyade körkort ska ta ställning till om man vill donera organ eller inte. På så sätt väntas antalet tillgängliga donatorer i delstaten öka. Cirka 400 kalifornier dog under 2009 i väntan på en levertransplantation. Källa: macworld.idg.se Barn med risk för diabetes ska följas i 15 år TEDDY- studien har sedan 2004, med hjälp av navelsträngsblod, identifierat skånska barn som har en ökad ärftlig risk att få diabetes. Nu fortsätter studien med uppföljning av 2500 av dessa barn tills de blir 15 år. Forskarna hoppas att TEDDY- studien ska ge svar på varför barn utvecklar diabetes. Typ 1 diabetes drabbar nästan 1,5 procent av alla barn som föds i Sverige. Det betyder att över 800 barn och ungdomar insjuknar varje år. De allra flesta som får typ 1 diabetes har vissa ärftliga förutsättningar för att få sjukdomen. Genom att göra ett test kan man ta reda på om en individ har större eller mindre risk att insjukna. Typ 1 diabetes har blivit vanligare och det är nu klarlagt att barnen insjuknar i allt yngre åldrar. I Sverige insjuknar två barn per dag i typ 1 diabetes. Under de senaste 30 åren har fallen med typ 1 diabetes fördubblats. Varför det är så vet man inte. Genom TEDDY-studien vill vi få svar på varför en del barn får diabetes medan andra inte får sjukdomen, trots att de har samma ärftliga förutsättningar, säger professor Åke Lernmark vid Lunds universitet som ansvara för studien. Om vi ska lära oss att förebygga sjukdomen måste vi identifiera den utlösande orsaken. TEDDY är en internationell studie som bedrivs i Skåne, Finland, Tyskland och USA och som bekostas av National Institutes of Health, den amerikanska hälsovårdsmyndigheten. Totalt har nyfödda testas, varav i Skåne. Av de testade skånska barnen hade 7,5 procent förhöjd risk för typ 1 diabetes jämfört med 6,5 procent i Finland och mindre än 5 procent i de övriga länderna. Med föräldrarnas godkännande kommer 2500 av de skånska barnen att följas tills de blir 15 år. Hittills har sammanlagt 18 svenska TEDDY-barn utvecklat diabetes. I samtliga fall visste forskarna, genom prover som tagits på TEDDYmottagningarna, att de var på väg att få diabetes. Man kunde i förväg se att barnen hade utvecklat antikroppar mot de insulinbildande cellerna. Tack vare att barnen var med i studien och vi kunde identifiera dessa antikroppar kunde vi förhindra ett allvarligt sjukdomsförlopp hos samtliga, konstaterar Åke Lernmark. Källa: Lunds universitet Rekordtransplanterad kvinna blir läkare En brittisk kvinna som fått hjärta, lungor, lever och njure transplanterade känner sig inte färdig med vården. Nu har hon utbildat sig till läkare. Allison John är född med sjukdomen cystisk fibros och fick en ny lever som 15-åring. Ett par år senare byttes hennes hjärta och lungor ut. Medicinen hon tog för att inte organen skulle stötas bort påverkade en njure, vilket ledde till att även den måste ersättas. Därmed blev hon den första kvinnan i Storbritannien som fått fyra stora organ transplanterade, rapporterar ABC News. Nu har Allison John utbildat sig till läkare vid Cardiff University. Hennes första jobb blir som underläkare vid sjukhuset Neville Hall Hospital i Abergavenny. Just nu är jag i min bästa form någonsin. Jag är väldigt förväntansfull på framtiden, säger hon till ABC News. Källa: Dagens Medicin 14 DIALÄSEN

15 KRÖNIKA PER ÅKE ZILLÉN PATIENT Partnerbyte och kontinuitet All sjukvård och i synnerhet vård av kroniskt sjuka bygger på förtroende. Vi patienter måste ha förtroende för dem vi möter inom sjukvården, annars känns det inte så bra vare sig för oss eller för dem. Och sjukvårdens personal måste ha förtroende för att vi patienter gör så gott vi kan för att genomföra vår del av behandlingen. Ett gott, ömsesidigt förtroende bidrar till att resultatet av behandlingen blir så bra som möjligt. Ett dåligt förtroende kan omintetgöra de bästa ambitioner och i värsta fall allvarligt försvåra ett bra behandlingsresultat. Men förtroende i meningen»lita på«är i grunden en väldigt personlig sak. Riktigt förtroende»jag litar hundra procent på dig«kan egentligen bara förekomma mellan två individer. Att ha fullt förtroende för något mer abstrakt, som en institution eller klinik till exempel, är svårare. Att helt och fullt lita på alla experter är det inte många som gör - längre. Och det gäller också sjukvårdens alla olika experter. Att helt lita på alla patienter är inte heller möjligt. Som tandläkare har jag erfarenheten att många människor betraktar tandläkare i allmänhet med viss eller stor skepsis. Samtidigt säger de allra flesta att»min tandläkare är bra«. En anledning till denna skillnad är att alla vuxna alltid haft möjlighet att välja tandläkare. Har man inte trivts med en tandläkare har man helt enkelt bytt till någon annan ända tills man hittat en som man känner förtroende för. Inom njursjukvården finns sällan motsvarande möjlighet för oss patienter att välja vare sig klinik, njurläkare eller njursköterska. Till att börja med finns det oftast ingen annan, alternativ klinik att gå till. Man blir kallad till den klinik, som fått remissen. Och sen fördelas vi patienter på de läkare, som finns på kliniken. Likadant med sköterskor.» Väldigt få patienter vill eller vågar dock föreslå ett byte av läkare eller sköterska. Det ingår liksom inte i ett normalt patientbeteende. «Uppstår ömsesidigt förtroende, då fungerar man som partners, som jobbar tillsammans för bästa möjliga resultat. Uppstår inte ett ömsesidigt förtroende eller om förtroendet sviktar för ena parten eller för bägge, då går det grus i partnerskapet. Den rent medicinska behandlingen kan vara exakt densamma, men om förtroendet sviktar, då sviktar också tilltron till behandlingen.»tron kan försätta berg«är ett talesätt, som fungerar också inom vården. Och det gäller lika mycket tron att allt ska bli bra som övertygelsen att allt kommer att gå åt skogen. Och allt däremellan. Förtroende eller inte förtroende kan mycket väl vara skillnaden mellan framgång och misslyckande. Kontinuitet i vården och i en bra relation är en viktig och positiv faktor i behandlingen. Men en kontinuitet av bristande förtroende kan vara förödande för bägge parter. Väldigt få patienter vill eller vågar dock föreslå ett byte av läkare eller sköterska. Det ingår liksom inte i ett»normalt«patientbeteende. Och det är inte lätt att be att få byta, det kan ju tas illa upp. Läkare och sköterskor kan också uppleva bristande förtroende som något av ett misslyckande och det gör inte saken lättare. Därför skulle en mer öppen och accepterande attityd till»byte av partner«kunna bidra till en lösning av relationsknutar. Initiativet till en sådan öppning måste komma från vårdens sida. Man tar sitt professionella ansvar genom att söka nya vägar om och när en relation i vården har gått i stå. Ett partnerbyte kan då bli den nystart - med nya perspektiv och nya möjligheter som bägge parter behöver. Per Åke Zillén pazillen@telia.com DIALÄSEN

16 Det går att minska risken för njursvikt och behovet av dialys hos många patienter. Ett pilotprojekt i Sörmland visar att tydliga mål, rutiner och checklistor räcker långt. Två vårdcentraler har provat. Nu hoppas Marie Portström, distriktsläkare i Eskilstuna, och Knut-Christian Gröntoft, länsnefrolog, att metoden ska användas i primärvården i hela landstinget. Nya insatser på vårdcentralen ger bättre njursjukvård Knut-Christian Gröntoft och Marie Portström är övertygade om att det går att hjälpa många patienter som riskerar att drabbas av njursvikt. Egentligen handlar det om att arbeta mer målinriktat, på ett sätt som alla nog skulle vilja arbeta. Men i praktiken är det ibland svårt att få till det målinriktade arbetet och det krävs en del extra insatser, säger Knut-Christian Gröntoft. Tankarna på att förbättra det förebyggande hälsoarbetet har funnits länge i Sörmland. Redan i början av 2000-talet beslutade landstinget att satsa mer för att förebygga njursvikt. I bakgrunden fanns flera utredningar som handlade om hur vården kunde utvecklas, till exempel genom mer omfattande screening. Mälarsjukhuset, i Eskilstuna, är Sörmlands största sjukhus och till sjukhuset kommer över patientbesök per år. Knut-Christian Gröntoft arbetar som överläkare på sjukhuset. Han har också ansvar som länsnefrolog och leder landstingets satsning på förebyggande arbete inom njursjukvården. Marie Portström var under projekttiden distriktsläkare i primärvården i Eskilstuna. Hon är sammankallande i expertgruppen som har haft i uppdrag att komma med förslag om hur primärvården ska arbeta för att förebygga njursvikt. Det handlar både om att hitta praktiska arbetsmetoder för att identifiera patienter i riskzonen och om att bidra med tydliga behandlingsrekommendationer. Två vårdcentraler i Eskilstuna, Torshälla och Tunafors, valde att vara med i pilotprojektet och pröva de nya arbetsmetoderna. Tillsammans har de två vårdcentralerna ett 80- tal patienter som var lämpade att ingå i pilotstudien. Projektet inriktade sig på att hitta patienter med tecken på njurskador i form av proteinuri.» Utgångspunkten är att arbeta preventivt inom njursjukvården. Men en annan av de stora vinsterna med arbetet är att patienternas risk för kardio-vaskulär sjukdom minskar «Vi vet att cirka 30 procent av diabetikerna är berörda och uppskattar att samma sak gäller cirka 15 procent av hypertonikerna, säger Knut-Christian Gröntoft. Tanken är alltså att nå dessa patienter och att sätta in en ännu mer målinriktad behandling. Projektet satte upp målvärden för blodtryck, lipider, HbA1c och albumin/kreatininkvot. Utgångspunkten är att arbeta preventivt inom njursjukvården. Men en annan av de stora vinsterna med arbetet är att patienternas risk för kardio-vaskulär sjukdom minskar, säger Knut-Christian Gröntoft. Förenklat uttryckt har projektet gått ut på att vårdcentralen ska identifiera dessa patienter. Därefter ska vårdcentralerna med hjälp av utökad provtagning, målinriktad behandling och noggrann uppföljning hjälpa patienterna att nå de olika målvärdena. På 60- och 70-talen var ju urinprov standardförfarande inom primärvården. På ett sätt kan man säga att projektet har återinfört urinprovet i primärvården, i alla fall för de här grupperna, säger Knut-Christian Gröntoft. En viktig del av provtagningen var också utökad blodtrycksmätning. I hemmet. Båda vårdcentralerna som ingick i projektet skaffade fler mätare för hemblodtryckmätning. Det har fungerat väldigt bra. Det underlättar för sjuksköterskor och undersköterskor som inte behöver göra alla mätningar på vårdcentralen, dessutom vet vi att resultaten blir säkrare med mätning i hemmet, konstaterar Marie Portström. Projektets arbetsmetod bygger på enkelhet. Vi mäter få saker och vi förenklade under projektets gång. 16 DIALÄSEN

17 Fler provtagningar, till exempel urinprov, och fler hemblodtrycksmätningar var några av delarna i projektet. Knut-Christian Grönström är länsnefrolog och Marie Portström var under projekttiden distriktsläkare. DIALÄSEN

18 Enkelhet och tydliga rutiner är några av framgångsfaktorerna bakom projektet i Sörmland, enligt Knut- Christian Gröntoft och Marie Portström. Ju enklare upplägget är desto lättare är det att följa och då blir också resultaten bättre, säger Knut-Christian Gröntoft. Mätningarna omfattade albumin/kreatininkvot och ett mått på njurfunktionen i form av egfr. Dessutom ingick mätning av blodtryck, lipider, HbA1c, vikt och midjemått. Projektet innebar att flera patienter fick en utökad be- FAKTA Urvalet av patienter Patienterna som ingick i pilotstudien valdes utifrån flera kriterier. Patienterna skulle vara yngre än 80 år och bo i vanligt boende samt ha en albumin/kreatininkvot > 3 och /eller ett e-gfr mellan 30 och 60 ml/min. Under projektets gång bestämde sig expertgruppen för att förenkla och slopa e-gfr-kriteriet eftersom albumin/kreatininkvoten har starkast korrelation till risken för att utveckla njursvikt. Vårdcentralerna hittade dessa patienter dels bland gruppen diabetiker, som normalt lämnar urinprov i samband med besök på vårdcentralen, och dels bland patienter med diagnosen högt blodtryck. I praktiken innebar det alltså att många patienter som under en viss period kom till vårdcentralen och hade diagnosen högt blodtryck fick lämna ett prov de inte brukar lämna urinprov för att kontrollera förekomsten av proteinuri. Vårdcentralerna anpassade också arbetet med att hitta patienterna efter sina lokala förutsättningar. I det ena fallet gick en sjuksköterska igenom patienter med diagnos hypertoni och/ eller diabetes för att se om dessa uppfyllde inklusionskriterierna. Projektet pågick under ett år, från november 2007 fram till november år handling. Och Knut-Christian Gröntoft och Marie Portström är nöjda med resultaten. Många av de patienter som ingick i pilotprojektet visade förbättrade värden i slutet av studien, jämfört med värdena vid start. Bland annat var det en större andel patienter som nådde målvärdet 130/80 vid blodtrycksmätningarna (se separat ruta med fler exempel på mätvärden i projektet). För patienterna innebär det här naturligtvis fördelar i form av minskade risker för framtida sjukdom, i form hjärt- och kärlsjukdom och njursvikt, säger Knut-Christian Gröntoft. Landstinget har också startat en hälsoekonomisk utvärdering av projektet, alltså en analys av de totala kostnaderna och hur stora besparingarna kan bli för landstinget. Projektet har lett till en viss ökning av kostnader, till exempel i form av fler provtagningar och laboratorieanalyser. Det krävs också några extra arbetstimmar per vecka för den person som tar ett samordningsansvar på vårdcentralen. Däremot är det inte säkert att läkemedelskostnaderna behöver öka. Fler patienter behandlades med blodtryckssänkande ACE-hämmare under projektet jämfört med innan projektstarten, däremot minskade användningen av angiotensinreceptorblockerare (ARB) bland de patienter som deltog i projektet. Den sammanlagda effekten innebär en besparing av läkemedelskostnader. Men det vore bra att få en helhetsbild av insatserna, i hur hög grad det lönar sig med det här extra arbetet sett ur ett ekonomiskt perspektiv, säger Marie Portström. Hon och Knut-Christian Gröntoft hoppas på en fortsättning i hela landstinget. Totalt skulle patienter 18 DIALÄSEN

19 Bättre mätvärden efter projektet Många patienter fick bättre värden under tiden som det förebyggande arbetet med njurhälsa pågick i Sörmland. Det är bara en liten grupp patienter som ingår i studien, men värdena är intressanta, konstaterar Knut-Christian Gröntoft och Marie Portström. Här är några exempel på resultat i projektet. Mätvärde Före projektet Efter projektet Blodtryck systoliskt medelvärde (median; range) 142,7 (140; ) 134,1 (130; ) Andel som uppnår 28 % måltryck systoliskt 33 % <130 Blodtryck diastoliskt medelvärde (median; range) 79,6 (80; ) 73,7 (75; ) Andel som uppnår måltryck diastoliskt <80 41 % 62 % ACR medelvärde (median; range) Andel med ACR 3,0 17,4 (5,7;0,5-148) 25 % 35 % 25,8 (5,3; 0,4-659) kunna vara berörda på alla 24 vårdcentraler i länet, enligt projektets beräkningar. De politiska besluten om en eventuell fortsättning väntas under hösten. Internationella studier tyder på att 10 procent av befolkningen har tecken på njursjukdom i form av proteinuri och/eller nedsatt njurfunktion. Det har inte kunnat visas på samma sätt att det är så många berörda i Sverige, men det handlar om många patienter, konstaterar Knut-Christian Gröntoft. Egentligen handlar insatserna för det förebyggande arbetet inte om några enorma förändringar, enligt honom. Men det är många små förändringar som kräver stora arbetsinsatser. Det låter enkelt, men i praktiken är det krävande när man ska gå in och ändra i rutiner och processer. Förändringarna berör också många områden, alltifrån laboratoriepersonal till it-system, säger Knut-Christian Gröntoft. Marie Portström betonar att en avgörande faktor också är att någon har ett övergripande ansvar på varje vårdcentral. En projektansvarig sjuksköterska är a och o för att få arbetet att fungera, säger hon. Tips för förebyggande arbete på vårdcentraler lärdomar av arbetet i Eskilstuna Se till att nå ut med information till alla på vårdcentralerna. Se till att få läkarna att acceptera arbetssättet. Se till att någon, till exempel en distriktssköterska, får resurser att arbeta med samordningsansvar. Det är några av lärdomarna från pilotprojektet i Eskilstuna. Om det förebyggande arbetet för bättre njurhälsa ska fungera på vårdcentralerna krävs samordning. Ofta är det bra om en distriktssköterska kan ta det ansvaret på varje vårdcentral, tycker Marie Portström. Någon måste vara spindeln i nätet. Han eller hon är ovärderlig både som samordnare och som ansvarig för att informera på vårdcentralen. Det kan vara att informera nyanställda eller vikarierande läkare som arbetar en kort tid. Andra viktiga faktorer för att projektet ska fungera är att det finns enkla lathundar, gärna i form av checklistor, som olika personalgrupper kan följa. Dessutom krävs kontinuerlig information och uppföljning till alla som arbetar på vårdcentralerna. Det krävs ett genomtänkt implementeringsarbete där det handlar om att entusiasmera all personal. Och det räcker kanske inte att åka ut en gång och prata om det här, det krävs återkommande möten och uppföljning. Alla hjälpmedel och i form av checklistor och liknande måste presenteras noggrant. Ett lyckat projekt kräver dessutom att patienterna får ett tydligt informationsmaterial eller på annat sätt får informationen. Ytterligare en framgångsfaktor är att arbetet anpassas efter de lokala förutsättningarna, enligt Marie Portström. Även om vi bidrar med checklistor, rutiner och rekommendationer måste vårdcentralerna kunna implementera det på sitt eget sätt. Det råder väldigt olika förutsättningar på olika vårdcentraler. Text Susanne Rydell Foto Erica Lindblom DIALÄSEN

20 »Förra sommaren upptäckte man på vårdcentralen att jag hade låga blodvärden och remitterade mig till akuten, därifrån skickades jag till njuravdelningen. Jag förstod ingenting, eller rättare sagt tog inte emot information. Det var helt enkelt för mycket.«kerstin hade drabbats av myelom. Behandling med nya möjligheter K erstins berättelse är typisk. Hon är en tidigare ganska frisk kvinna med lindriga astmabesvär. Hon sökte sig först till vårdcentralen med ganska diffusa symtom, kom sedan till sjukhuset och fick veta att hon hade drabbats av en elakartad blodsjukdom med komplikation i form av svår njursvikt. Dialysbehandling startades 14 dagar senare. Kerstin berättade efteråt:»allt kom så plötsligt. Jag som har varit ganska frisk hela mitt liv, blev svårt sjuk och kunde inte förstå vad som hänt.«myelom är en svår blodsjukdom med malign växt av plasmaceller i benmärgen. Plasmacellerna producerar immunoglobulin, så kallad M-komponent, som kan detekteras i serum och urin. Fria lätta kedjor (FLK) är komponenter av immunoglobulin som vanligtvis utsöndras via njurarna. Vid myelom ökar mängden av FLK tusentals gångar och det kan leda till tubulära skador. Upp till 50 procent av patienter med nyupptäckt myelom har redan fått en njurskada. För procent av patienterna debuterar myelom som akut njursvikt. Enligt den senaste rapporten från Svenskt njurregister (SNR), med totalt patienter rapporterade i aktiv uremi vård mellan 1991 och 2008, hade 436 (2,25 procent) myelom som orsak till njursvikt. I Eskilstuna har vi i dagsläget fyra myelompatienter, två av dem behandlas med peritonealdialys, en med hemodialys och en patient har en delvis återställd njurfunktion efter cirka två månaders hemodialysbehandling. Hon kommer till sina mottagningsbesök med sådan livsglädje att alla vi på dialysavdelningen känner att vi verkligen har uträttat någonting mycket bra. Men så var det inte från början. Kerstin var trött och chockad av beskedet om sin blodsjukdom och Kerstin och hennes doktor träffas regelbundet på njurmottagningen. Besöken börjar glesas ut och de vågar vara optimistiska. njursvikt. Diagnosen bekräftades med benmärgsbiopsi och njurbiopsi. Man satte in behandling med Velcade och Dexacortal för att bromsa växten av plasmaceller och startade hemodialys. Några dagar senare började vi en mer avancerad hemodialysbehandling. Behandlingen som vi gav Kerstin är fortfarande sällsynt. Den är arbetskrävande för personalen och tröttsam för patienten, dessutom är den kostsam. Det så kallade myelomfiltret, Theralyte High Cut-off filter, är framtaget för att kunna dialysera bort delar av FLK, kappakedjor och lambdakedjor, vars koncentrationer i blodet ligger så högt att njurarna inte klarar belastningen och allvarliga skador utvecklas. Att ta bort FLK från blod och urin skulle kunna rädda tubulära celler. Det finns två möjligheter. Den ena är att minska plasmacellernas produktion av FLK, den andra är att dialysera bort dem. Den första positiva rapporten angående myelomfilter kom från Queen Elizabeth Hospital i Birmingham, Hutchinson s group. 19 patienter utvecklade njursvikt på grund av myelom och blev dialysberoende. Myelomfilter användes till dessa patienter och 13 av dem kunde senare avsluta dialysbehandlingen. En stor internationell randomiserad studie,»european Trial of Free Light Chain Removal by Extended Haemodialysis in Cast Nephropathy«, pågår just nu. Vi har använt samma behandlingsprotokoll som används i denna studie. Det är en kombination av modern medicinsk behandling och intensiv high cut-off filterdialys som leder till minskad koncentration av FLK och därmed underlättas återhämtning av njurfunktionen. Filtrets membran har ovanligt stora porer som släpper igenom molekyler i storlek upp till dalton, inklusive FLK och albumin. För att ta bort tillräcklig mängd 20 DIALÄSEN

21 science photo library Myelomcell en malign vit blodcell som färgats i så kallad transmissionselektronmikroskopi (TEM). Plasmacellerna producerar antikroppar och är en viktig del av kroppens immunförsvar. Myelom är en ovanlig cancerform i plasmacellerna. av FLK krävs sex till åtta timmar långa dagliga behandlingar flera dagar i rad. Först när koncentrationen av FLK har sjunkit rejält kan man glesa ut dialysbehandlingarna till varannan dag. Jag frågade Kerstin:»Hur var det att ligga så många timmar i dialysen?«hon sa:»ja, det var jobbigt med sju timmars dialys, men allting går ju. Det beror på att personalen var bra. De var alla intresserade att allt fungerar och att man står ut med behandlingen. De tittade till mig, skaffade en bra madrass, peppade mig och hjälpte till att hålla koll på tiden när de sa - nu är det bara fyra timmar kvar!«filtret som vi använde släpper igenom FLK men även flera gram albumin, kalium och magnesium med mera. Vi gjorde noggranna kontroller av saltbalansen i blodet hos patienten före och efter varje dialys och kompenserade förlusterna med extra tillförsel av till exempel albumin, kalium och magnesium. Behandlingseffektiviteten kontrollerades genom att mäta halten av FLK i serum före och efter dialys vid var femte behandling. Man kunde se en minskning av koncentrationen av FLK redan efter insättning av Velcade och Dexacortal behandling och varje dialysbehandling förbättrade läget. FLK-koncentrationen vid behandlingsstart gick ned från mg/l för lambdakedjor (normalt <26 mg/l) till 15 mg/l. För kappakedjor låg koncentrationen mellan 10 mg/l och 14 mg/l efter sista dialysbehandling. Totalt fick patienten 14 behandlingar med high cut-off filter och sex med ett konventionellt dialysfilter under drygt en månads tid. Vi träffas för regelbundna kontroller på njurmottagningen och Kerstin kontrolleras också av en hematolog. Hennes njurar återhämtar sig sakta och senaste kreatininkoncentrationen i plasma har sjunkit till 147 µmol/l, beräknad glomerulär filtrationshastighet är 32 ml/min. Besöken glesas ut och vi vågar vara optimistiska. I dag säger Kerstin:»Jag mår bra! Tycker jag! Tänker mycket på sådant som man inte tänkte på förut. Jag följer en diet, träffar en njursviktsköterska. Snart ska jag på grillfest. Har glömt nu. Det var inte så jobbigt som man tror.«text Lilian Zezina, överläkare, Medicinkliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna E-post: lilian.zezina@dll.se DIALÄSEN