regionalt vårdp rogram 2009 URININKONTINENS

Transkript

1 regionalt vårdp rogram 2009 URININKONTINENS

2 Innehållsförteckning Innehållsförteckning...2 I. Inledning...1 Definition...1 Förekomst...1 Konsekvenser...1 Syfte...1 Arbetsgruppens sammansättning...2 Medverkande...2 Medverkande...2 Klassifikation...3 Basal miktionsfysiologi...3 Neurogen blåsrubbning...4 Olika inkontinenstyper/miktionsstörningar...5 Andra begrepp i sammanhanget...6 Övriga tillstånd; fistlar, cystit och uretrit...7 II. Diagnostik och behandling...8 Basal utredning...8 Ytterligare undersökningar som kan göras i specialistvården...11 Ansträngningsinkontinens...12 Åtgärder/behandling i primär-/öppenvården...12 Åtgärder/behandling inom specialist-/slutenvården...14 Trängningssymtom/inkontinens...17 Åtgärder/behandling inom primär-/öppenvården...17 Viktiga synpunkter övriga åtgärder inom primär-/öppenvården...19 Åtgärder/behandling inom specialist-/slutenvården...20 Åtgärder/behandling inom urologi/urogynekologi...21 Blandinkontinens...22 Åtgärder/behandling inom primär-/öppenvården...22 Åtgärder/behandling inom specialist-/slutenvården...22 Blåstömningsproblem...23 Åtgärder/behandling...23 Urininkontinens hos geriatriska patienter...25 Förskrivning av inkontinensprodukter/hjälpmedel...25 Bäckenbottenträning...25 Blåsträning...25 Formulär...25 III. Avslut...26 Referenslista...27 Hur använder jag UDI 6 och IIQ 7?...29 Läckagetest...31

3 I. Inledning Definition Enligt ICS (International Continence Society) definieras urininkontinens som besvär av ofrivilligt urinläckage. Praktiskt kliniskt innefattar utredning och behandling även andra symtom från de nedre urinvägarna, ex trängningar utan läckage, dysuri och blåstömningssvårigheter. Förekomst Urininkontinens är ett vanligt problem som ökar med stigande ålder. Mellan % av alla kvinnor och cirka 5 % av alla män lider av inkontinens. Man kan förvänta sig ett ökat antal patienter med inkontinens de närmaste åren, dels p g a ökande andel äldre i befolkningen, dels att det blivit mer accepterat att tala om och söka hjälp för urininkontinens. Konsekvenser För individen medför urininkontinens ofta inskränkning i livsföringen och därmed utgör den ett socialt handikapp samt innebär försämrad livskvalitet. Samhällets totala kostnader för urininkontinens uppskattas till 2,8 4,4 miljarder, 1996 (SBU-rapport 2000). Kostnaden för inkontinenshjälpmedel i Västra Götaland uppgick till 148 miljoner år Syfte Vårdprogrammet syftar till att ge riktlinjer för utredning och behandling av urininkontinenta kvinnor så att utredning och behandling sker på ett strukturerat sätt inom kommun-, primäroch specialistvård. Vilken utredning och behandling som bör ske på respektive vårdnivå ska klart framgå liksom när remittering till specialistvården ska ske. Med ett klart definierat uppdrag för respektive nivå kan vården tydligt planeras inom kommun-, primär- och specialistvård, kunskaperna kan höjas och patienternas livskvalitet förbättras. 1

4 Arbetsgruppens sammansättning Medverkande Maud Ankardal, överläkare, KK, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg Corinne Pedroletti, överläkare, KK, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg PG Larsson, professor/överläkare, KK, Kärnsjukhuset i Skövde Ylva Danielsson, överläkare, KK, Kärnsjukhuset i Skövde Katarina Kylebäck, öppenvårdsgynekolog, Partille Basima Saadun, överläkare, KK, Sjukhuset i Lidköping Johanna Nyberg, specialistläkare, KK, Varberg Ulla-Beth Kroon, överläkare, KK, NU-sjukvården, Trollhättan Hans Hedelin, professor, FoU-centrum/urologkliniken, Kärnsjukhuset i Skövde Detta vårdprogram är en revidering och utvidgning av ett tidigare vårdprogram för Skaraborg. Medverkande C Anderström, överläkare, urologkliniken, Skövde Y Danielsson, överläkare, kvinnokliniken, Skövde H Hedelin, professor, överläkare, urologkliniken, Skövde I Jakobsson, distriktsläkare, vårdcentralen, Hjo B Johansson, uroterapeut, urologkliniken, Skövde PG Larsson, överläkare, kvinnokliniken, Skövde A Mårgård, uroterapeut, kvinnokliniken, Skövde B Saadun, överläkare, kvinnokliniken, Lidköping C Stadin, uroterapeut och sjukgymnast, kvinnokliniken, Skövde 2

5 Klassifikation Basal miktionsfysiologi I hjärnan finns inom pons det s k pontina miktionscentrum (se figur 1). En förutsättning för att miktionen ska ske samordnat med avslappning av urinröret samtidigt som blåsmuskulaturen drar sig samman är att primära miktionscentrum i pons har bibehållen funktion. På samma sätt är en bibehållen cerebral funktion en förutsättning för viljemässig styrning av det primära miktionscentrum (se figur 1). Under normala förhållanden fungerar blåsan och uretra som en välsynkroniserad enhet. I blåsans vägg finns sträckreceptorer som registrerar uttänjningsgraden. Under fyllnadsfasen bibehålls ett relativt lågt tryck i blåsan samtidigt som trycket i uretra är högt. Vid ml blåsfyllnad uppstår vanligen trängningar till vattenkastning, men dessa kan undertryckas om den viljemässiga styrningen fungerar. När miktionen påbörjas (detrusorn kontraheras) upprätthålls ett högre tryck i blåsan med samtidigt lågt uretramotstånd tills blåsan är tömd. Störs denna koordination mellan blåsa och uretra försvåras blåstömningen. För kontinens fordras som framgått att trycket i uretra överstiger blåstrycket. Blåsans detrusormuskel består av glatta fibrer som slutar i blåshalsområdet, där den inre sfinktern finns. Uretra består av både glatt och tvärstrimmig muskulatur. Uretras tvärstrimmiga muskulatur bildar den yttre sfinktern men omgivande bäckenbottenmuskulatur är viktig för att motverka snabba tryckstegringar i bukhålan och därmed upprätthålla kontinens. Den passiva kontinensen förutsätter god tonus i uretramuskulaturen, välfungerande ligamentmekanismer samt en väl vaskulariserad uretraslemhinna. 3

6 Neurogen blåsrubbning Neurologiska sjukdomar och skador kan påverka de nedre urinvägarnas funktion med inkontinens och/eller blåstömningssvårigheter som resultat. Tre huvudtyper kan urskiljas beroende på vilken nivå inom nervsystemet som drabbats (blandformer kan förekomma till exempel vid MS). 1. Ohämmad blåsa (en form av neurogen detrusoröveraktivitet). Ses vid skador på högre centralnervösa nivåer som vid demens, Mb Parkinson och vid skador på det pontina miktionscentrat som efter stroke, traumatiska hjärnskador och hjärntumörer. 2. Spinal reflexblåsa (en form av neurogen detrusoröveraktivitet). Ses vid skador på ryggmärgen ovanför spinala miktionscentra på S2 S4-nivå. Även här ses ett bortfall av den viljemässiga kontrollen av blåsfunktionen och dessutom en hyperreflexi där inte bara blåsfyllnad utan yttre stimuli kan utlösa reflektoriska blåskontraktioner och läckage. Är skadan komplett förloras också förmågan att uppleva blåsfyllnad. Samordningen mellan detrusor- och uretrafunktionen är inte sällan också störd (detrusorsfinkterdyssynergi). Urinblåsan kontraheras då mot en helt eller delvis kontraherad uretra med höga blåstryck med risk för njurskador och läckage som resultat. Liknande former av dyssynergi kan även ses vid skador på centralnervös nivå. 3. Autonom blåsa uppkommer vid skador på och perifert om spinala miktionscentrum på S2 S4-nivå. Förbindelsen med CNS bryts och detrusorfunktionen slås ut med hög residualurin eller total oförmåga att tömma blåsan som resultat. Ses vid tumörer, progressiva nervsjukdomar och traumatiska skador som drabbar ryggmärgen på S2 S4-nivå, vid missbildningar som myelomeningocele och som en komplikation till större kirurgiska ingrepp i lilla bäckenet som rektumamputation och radikal hysterektomi. 4

7 Olika inkontinenstyper/miktionsstörningar Urininkontinens är inte en diagnos utan ett symtom som kan ha olika orsaker. Man brukar göra indelning enligt följande: 1. Ansträngningsinkontinens (eng stress incontinence) är läckage i samband med ökat buktryck (t ex hopp, lyft, hosta) utan samtidig detrusorkontraktion. Orsaken är ofta en insufficient sfinkterfunktion i uretra. Ansträngningsinkontinens är vanlig hos kvinnor men ovanlig hos män där den ofta är iatrogen (sekundär till prostatakirurgi). 2. Trängningsinkontinens (eng urgency incontinence) är ett ofrivilligt läckage som uppkommer i samband med trängning till miktion. Överaktiv blåsa definieras enl ICS som trängning med eller utan inkontinens, oftast med täta miktioner och nattliga miktioner. Urodynamiskt noteras ofrivilliga detrusorkontraktioner under blåsans fyllnadsfas och ofta en positiv Bohrs isvattentest. Enligt ICS indelas överaktiv blåsa i två kategorier: detrusorhyperreflexi som har neurogen orsak respektive detrusoröveraktivitet som anses ha okänd orsak. Den vanligaste patientgruppen är den med idiopatisk överaktivitet. Trängningssymtom med läckage kan även förekomma vid bakteriell blåskatarr, vid uretrit men också vid maligna tumörer som ovarialcancer och urinblåsecancer samt vid olika neurologiska sjukdomar. 3. Blandinkontinens är en kombination av ansträngningsutlöst läckage och trängningsinkontinens. 4. Överflödes-/överrinningsinkontinens, även kallad ischuria paradoxa, kan förekomma vid urinretention och är oftast då resultat av avflödeshinder eller detrusorsvaghet. Patienten tömmer endast små skvättar beroende på tryckstegring i buken eller resterande aktivitet i blåsmuskeln, vanligast hos äldre män. Det höga trycket kan fortledas till övre urinvägarna och leda till hydronefros och i vissa fall orsaka uremi. 5

8 Andra begrepp i sammanhanget Diabetescystopati: en speciell variant av perifer neurogen blåsrubbning, som sannolikt initialt orsakas av nedsatt blåssensibilitet p g a diabetesneuropati. Symtomen är infrekvent vattenkastning, känsla av ofullständig tömning, krystning och svag stråle. Diabetesblåsan blir allt mer hypoton och tömningssvårigheter kan leda till stora residualmängder och i vissa fall även överrinningsinkontinens. Hypoton blåsa kan även förekomma vid manifest övertänjd blåsa. Om detrusormuskeln står utspänd allt för länge, ex vid långvarig medvetslöshet eller narkos utan urinavledning, förstörs kontraktionsförmågan. Dessa patienter kan riskera att få bestående blåstömningsproblem (detrusorinsufficiens). Dysuri: smärta vid vattenkastning. Nokturi: nattligt uppvaknande på grund av behov av att tömma blåsan. Således betecknar detta nattlig vattenkastning i vaket tillstånd i motsats till nattlig enures som avser vattenkastning i sovande tillstånd. Polyuri: definieras urinutsöndring över 40 ml/kg kroppsvikt och dygn. För person som väger 70 kg motsvarar detta mer än ml/dygn. Frequency: täta miktioner. Enligt ICS ny definition the complaint by the patient who considers that she voids too often by day. Urgency: svåra snabbt påkomna trängningar utan inkontinens. Enligt ICS the complaint of sudden compelling desire to pass urine which is difficult to defer. 6

9 Övriga tillstånd; fistlar, cystit och uretrit Fistlar ger oftast ett kontinuerligt läckage men ibland enbart ett diskret droppläckage. Globalt sett torde komplicerad förlossning vara vanligast orsak till vesikovaginal fistel. I västvärlden däremot är fistlar som orsak till inkontinens sällsynta men kan förekomma som komplikation till kirurgi och strålbehandling. Uretrit, urinrörskatarr, är vanligt förekommande. Symtomen är täta trängningar. Smärta kan förekomma under och efter miktion, inte sällan också över blåsan och ut i ryggen. Palpationsömhet över uretra är vanligt förekommande. Uretrit är inte förenat med bakteriuri (negativ urinodling). STD (chlamydia trachomatis och mycoplasma genitalum) kan hos yngre vara en orsak till uretrit. Vid uretrocystoskopi ses ofta rodnad och svullnad i uretra och i trigonumområdet. Hos äldre kvinnor kan orsaken vara sköra slemhinnor till följd av östrogenbrist. Åkomman är oftast svårbehandlad och kausal behandling saknas. Antibiotika, till exempel Doxycyklin, kan ge lindring. Upprepade vidgningar av uretra med metallsond (Hegarstift) följt av lokal applikation av kortison/antibiotika har använts med varierande resultat. Silverkloridsköljningar av blåsan har tidigare använts för att söka lindra symtomen men med mycket tveksam effekt, eventuellt kan blockad med lokalanestetika i blåshalsen prövas. Kronisk cystit, d v s en kvarstående inflammation av urinblåsan, kan ha flera orsaker. Symtomen inkluderar oftast täta trängningar och urgency med inslag av trängningsinkontinens. Smärtor över blåsan är inte ovanligt. Orsaken kan vara en bakteriell infektion som kvarstår efter avslutad antibiotikabehandling. Detta ses ofta vid diabetes och hos postmenopausala kvinnor. Strålbehandling, t ex vid gynekologisk cancer, kan också ge upphov till kronisk cystit. Ofta dröjer det flera år efter strålbehandling innan symtomen uppträder. En speciell form är interstitiell cystit en åkomma som huvudsakligen drabbar postmenopausala kvinnor. Symtomen är svår frequency, urgency, suprapubiska smärtor, dysuri och ofta mikroskopisk eller makroskopisk hematuri. Orsaken är okänd och kausal behandling saknas. Sjukdomen är kronisk. Diagnosen ställs på biopsier från blåsväggen. Utredning och initial behandling av de olika formerna av kronisk cystit, speciellt interstitiell cystit, bör om möjligt överlåtas åt urologspecialist. Blåstumör kan ge en liknande symtombild och speciellt vid samtidig hematuri är cystoskopi en viktig del i utredningen. Enligt nya teorier orsakas detta p g a skador i det s k GAG-lagret i urinblåsan. Blåsslemhinnans ytepitel skyddas av ett proteinskikt bestående av glukosaminoglukaner (GAG). Vid defekter i detta proteinskikt kan toxiska produkter i urinen irritera blåsan och därmed utlösa ökad detrusoraktivitet. 7

10 II. Diagnostik och behandling Kvinnans uretra är kort och slutningsmekanismen är mindre effektiv än mannens. För kontinens är det alltid viktigt att bäckenbottenmuskulaturen är i gott skick. Uretras upphängning till bäckenet vid de pubouretrala ligamenten är en annan viktig faktor för bevarad kontinens. Under graviditet och förlossning utsätts bäckenbotten för påfrestning. Risk finns för bristningar, slitskador i bäckenbottens vävnader men även tryckskador med denervering som följd kan förekomma. Specifika receptorer känsliga för östrogen finns i vagina och uretraslemhinnan samt i bäckenbottens muskulatur och bindväv. Vid klimakteriet, när östrogennivåerna sjunker, kan därför förändringar inträda som kan inverka på miktion och kontinens. I både uretra och vagina blir mukosan tunnare och sämre vaskulariserad. Vaginalfloran ändras. Detta kan leda dels till obehag och sveda i uretra, dels ökad frekvens av UVI. Basal utredning Syftet med utredningen är att försöka fastställa eventuell bakomliggande orsak till inkontinensen och att få en uppfattning om graden av besvär. Detta för att ge lämplig behandling och välja lämplig vårdnivå (se bilaga Riktlinjer för handläggning av urininkontinens i öppenvården ). Den basala utredningen (punkt 1 7) bör huvudsakligen kunna utföras via primärvården alternativt öppenvården. 1a. Anamnes: av betydelse är sjukdomar/symptom såsom diabetes, hjärtsvikt, astma/bronkit obs rökning? Cerebrala skador (tia, stroke, demens), neurologisk sjukdom (ex MS, Parkinson), diskbråck samt rörelsehinder kan också inverka. Dessutom förekomst av UVI:er, operationer i främst urogenitalsfären samt eventuell strålbehandling mot lilla bäckenet. Genomgångna graviditeter/förlossningar. Tarmfunktion inklusive avföringsinkontinens bör kartläggas. Aktuell medicinering viktigt (diuretika, psykofarmarka, litium etc). 1b. Miktionsanamnes är av stor vikt för att kartlägga typ av läckage. Läckage vid fysisk ansträngning (gympa, hopp etc)? Läckage vid hosta, nysning etc? Läckage vid trängning/plötslig kissnödighetskänsla? Nattligt läckage? Provocerat läckage vid vattenljud, exempelvis rinnande vatten? Nyckel-i-låset-fenomen? Blåstömningsproblem, nedsatt blåsfyllnadskänsla? För gradering av urinläckage fråga om typ av inkontinensskydd (trosskydd/binda) används, om den blir våt/fuktig eller endast används för säkerhets skull. Antal byten/dygn? Hur besvärande är läckaget? Individuell bedömning. För en yngre kvinna som är mer aktiv kan ett mindre läckage utgöra större besvär än för en äldre mindre aktiv kvinna. Obs kort anamnes (<1 år) på trängningar eller smärtor i blåstrakten bör föranleda utredning med cystoskopi och vaginalt ultraljud. För att utesluta eventuell bakomliggande urogenital malignitet remittera till urolog/gynekolog. 8

11 2a. Miktionslista är ett viktigt verktyg i utredningen. Patienten noterar under en period (vanligen två dygn) tidpunkt för urinering och urinvolymer samt läckagetillfällen och förekomst av trängning. Normala värden är dygnsvolymer ml beroende på vätskeintag. Blåskapacitet (största miktionsvolym) varierar ml. Miktionsfrekvens 4 8 miktioner/dygn och nykturi 0 2 ggr anses normala. 2b. Vätskelista: utifrån miktionslistan får man en god bild om miktionsvanor, vätskekonsumtion och kan så föra en diskussion omkring detta. Vätskeintag över 2 liter bör reduceras. Dryck som kaffe, te, öl, juice samt ibland även vegetarisk kost kan ge ökad urinmängd (Obs! Vid riktigt stora dygnsvolymer kan diabetes insipidus i sällsynta fall vara orsaken). 3. Urinprov (ECUR-sticka): vid kvarstående hematuri måste tumör i urinvägarna uteslutas (utredning med cystoskopi samt urografi alternativt ultraljud njurar), glukosuri som kan ge polyuri kan indikera en dåligt reglerad diabetes eller odiagnostiserad nydebuterad diabetes mellitus. Eventuell urinodling för att utesluta infektioner. Vid recidiverande UVI var god se separat utgiven skrift Riktlinjer för diagnostik och behandling av urinvägsinfektion" Vid mikroskopisk hematuri (2+ eller mer vid upprepad mätning) och samtidiga trängningssymtom remittera till urolog. 4a. Status: allmän fysiologisk undersökning. Det är också viktigt att värdera patientens funktionsförmåga, både fysisk rörlighet och mental funktion (en äldre patient kan p g a rörelsehinder ha svårt att hinna fram till toaletten). Bukpalpation är viktig (utspänd blåsa/resistens?). Kardiopulmonellt status, ev benödem etc. 4b. Gynekologisk undersökning: för att i första hand utesluta bäckenresistens, även beaktande av bäckenbottenfunktion och eventuell slemhinneatrofi. Vad sker vid krystning? Föreligger prolaps cysto-/rektocele eller uterusdescens? Eventuell uretra-wheeling (se sid 12). Enkel bedömning av knipförmågan kan göras vid vaginalpalpation. Grad I Ingen förnimmelse av knip. Grad II Förnimmelse av knip men ej runt om fingrar. Grad III Bra knip runt om fingrar men ej lyft av bäckenbotten. Grad IV Bra knip runt om och lyft av bäckenbotten. Vid oklart palpationsfynd eventuell tumör i lilla bäckenet (adnexresistens, myomatös uterus) remiss till gynekolog för vaginalt ultraljud. Efter ovanstående utredning kan man urskilja tre huvudgrupper av patienter: I. Ren ansträngningsinkontinens. II. Trängningssymtom med eller utan läckage. III. Blandinkontinens. Se Bilaga Riktlinjer för handläggning av urininkontinens i öppenvården. 9

12 Kompletterande utredning i öppenvård som kan utföras om behov finns, se följande punkt 5 till Hostprovokationstest med patient i gynläge och med ml blåsfyllnad utan trängning där hosta ger påvisbart trycksynkront läckage (notera eventuell samtidig uretrawheeling). Om detta läckage upphävs vid ensidigt parauretralt stöd är Bonneys test positiv. 6. Hemtest/PAD-test (läckagemätning) ger en objektiv kvantifiering av urinläckaget. Under ett eller två dygn väger patienten själv inkontinensskydden vid regelbundna byten. Enskilda läckage upp till 2 g/skydd är svårbedömt (viktökningen kan vara svett eller flytning). Gränsen för sannolikt urinläckage anses vara cirka 8 g/dygn. Inkontinensen måste dock bedömas individuellt, ex för en yngre kvinna som är mer aktiv kan ett mindre läckage utgöra större besvär än för en äldre patient. 7. Residualurinmätning. Residualurin kontrolleras vid blåstömningssvårigheter (bladderscan bör användas då blåstappning medför större risk för infektion). Om urinretention föreligger analyseras S-kreatinin. Hos en ung frisk person brukar residualvolymen understiga 50 ml, hos äldre över 60 år bör den inte vara mer än ml, men volymen bör alltid ställas i relation till blåsans maximala kapacitet. Tänk på att residualbestämning kan behöva upprepas då flera felkällor finns. Residualurinen kan bli felaktigt hög om patienten kissar på uppmaning utan att ha haft behov av att tömma blåsan, om hon känner sig stressad och spänd eller om intagit urindrivande medel. En fylld ändtarm kan också bidra till en förhöjd resurin. Observera att hos kvinnor med prolaps/cystocele kan blåstömningsproblem finnas som även ger residualurin. Vid nedsatt blåsfyllnadskänsla kan diabetesneuropati eller annan neurologisk sjukdom/skada misstänkas (finns andra symtom som ex nedsatt sensibilitet i perineum eller analtonus?). Prolaps/cystocele med blåstömningsproblem remitteras till gynekolog. Vid nedsatt blåstömningsförmåga remittera till urolog. 10

13 Ytterligare undersökningar som kan göras i specialistvården 1. Cystoskopi bör göras vid hematuri, kort anamnes på trängningssymtom och oklara smärtor i blåstrakten för att utesluta i första hand blåstumör. 2. Cystometri, beskriver blåsmuskelns funktion. Patienten är vaken och medverkar. Urinblåsan fylls med vätska via en dubbelkateter införd via uretra. Med hjälp av samtidig registrering av tryck och volym under fyllnad och tömningsfas (miktion) kan blåsans sensivitet, kapacitet och eftergivlighet samt detrusoraktivitet mätas. Cystometri kan vara av värde speciellt vid kraftigt avvikande miktionslista samt vid misstanke om neurologisk sjukdom som orsak till patientens besvär. Utfallet ger en hjälp i att prognostisera lyckandechansen vid en eventuell behandling som operation. De flesta patienter har genomfört någon typ av behandling innan det blir aktuellt med cystometri. 3. Uretratryckmätning: används för att mäta uretratrycket som kan beskrivas i olika parametrar, UPP, MUCP, FUL eller URP. Används vid misstanke om ISD (Internal Sphinkter Deficiency) som är vanligare hos äldre kvinnor med kort och stel uretra. De har ofta stora läckage även vid små ansträngningar som att resa sig från en stol eller vid gång på slät mark. UPP MUCP FUL URP Uretral Pressure Profile Maximal Uretral Closure Pressure Functional Uretral Length Uretral Resistens Pressure 4. Utvidgat provokationstest: alternativ undersökning för kvantifiering av ansträngningsläckage, som ofta görs på kvinnokliniken inför planerad operation. Urinblåsan fylls då med cirka 300 ml koksalt, observera att blåsfyllnaden ej får utlösa trängning och inte överskrida patientens funktionella blåskapacitet (se miktionslistans maxvolym). Patienten får sedan, beroende på sin fysiska förmåga, göra en enkel standardiserad aktivitet. Den fysiska aktiviteten kan variera från 1 5 min. Patienten ska ex göra 20 jämfota hopp, 20 indianhopp och 20 hopp med benen isär. Om kvinnan är äldre kan aktiviteten kanske enbart bestå i att hosta 10 ggr och resa sig från en stol. För att ytterligare skärpa testen kan man göra med eller utan båge. En Contrellebåge eller inkontinensring införs då i vagina och patienten får göra samma hopp/aktivitet. Testen kan då ge besked om vad en eventuell upplyftning av uretra kan ge för resultat. 5. Kvantifieringstest enligt SU-modellen. Med 300 ml natriumklorid i blåsan utför patienten följande övningar: 1. Hosta hårt 5 gånger. 2. Spring på stället under 1 minut. 3. Tvätta händerna i rinnande kallt vatten i 1 minut. 4. Jämfotahopp på stället i en halv minut. 5. Därefter väger man bindan och noterar vikten av det totala läckaget. Man har också under testets gång noterat vilka moment som orsakat läckage. 6. Slutligen anger man hur stor volym patienten mikterar. 6. Läckagetest. För beskrivning och formulär, se bilaga. 11

14 Ansträngningsinkontinens Ofrivilligt läckage i samband med ökat buktryck utan detrusorkontraktion beror på försämrad slutningsmekanism i urinröret. Läckaget uppträder i direkt anslutning till hosta, nysning eller fysisk aktivitet såsom tunga lyft, hopp, jogging. Ofta kan patienten förutse i vilken situation läckaget kommer och anpassa sin aktivitet efter detta. I allmänhet är läckaget litet men kan i vissa situationer bli stort. Typiskt är dock att patienten läcker småskvättar utan att känna urinträngning. Dygnsvolmen och miktionsfrekvensen är ofta normal men kan avvika då patienten ibland i förebyggande syfte tömmer blåsan. Vid ren ansträngningsinkontinens föreligger normal blåskapacitet, d v s patienten har ofta mer än 300 ml i morgonvolym. Etiologin till ansträngingsinkontinens är sannolikt till stor del degenerativa förändringar i bindväven, vilket drabbar uretra och blåshalsen samt kanske framför allt dess upphängningsmekanism och fixation. Vid gynundersökning kan man ofta ser hur urinröret roterar nedåt vid krystning (uretra-wheeling). Vid hypermobil uretra ses läckage vid ökat buktryck (vid fysisk ansträngning). Positivt hostprovokationstest föreligger om trycksynkront urinläckage ses vid hoststöt. En annan variant av läckage kan ses vid lågt vilotryck i uretra, ISD (Internal Sphincter Deficiency). Patienten kan då läcka redan vid låga buktryck, ex då hon reser sig upp eller vänder sig i sängen. Denna försämring av slutningsmekanismen kan orsakas av olika neurologiska skador, ex diskbråck. En stel öppetstående lågtrycksuretra kan även i vissa fall förekomma efter strålbehandling eller tidigare underlivsoperation. Ibland kan man även se andra tecken på svaghet i bäckenbotten (ex cystocele). Vid större cystocele kan ansträngningsläckage maskeras av knickbildning på uretra så att patienten snarare har blåstömningsproblem (residualurin). Om patienten blir opererad eller cystocelet reponeras med prolapsring kan hon därmed i vissa fall bli inkontinent. Åtgärder/behandling i primär-/öppenvården Medicinjustering kronisk hosta, förstoppning kan förvärra besvären. Var god se avsnittet Viktiga synpunkter/åtgärder sid 19. Lokal östrogenbehandling är en omtvistad fråga och har inte visat några säkra effekter i vetenskapliga studier. Till postmenopausala kvinnor kan dock lokal terapi med lågdosöstrogen övervägas. Viktreduktion har vid övervikt en gynnsam effekt på inkontinens. Bäckenbottenträning syftar till att förbättra styrkan och uthålligheten i muskulaturen, träna upp funktioner neuromuskulärt och öka muskelmassan. Innan träningen måste kvinnan först lära sig att hitta bäckenbottenmuskulaturen och kontrahera den på rätt sätt, vilket är en förutsättning för att träningen ska ge någon effekt alls. Således bör vaginal palpation utföras. Ett träningsprogram rekommenderas inkluderande styrketräning med maximala kontraktioner samt uthållighetsträning med submaximala och snabba maximala kontraktioner. Bäckenbottenträning, som bör ske under ledning av uroterapeut eller utbildad fysioterapeut, har visat sig ha varierande effekt på ansträngningsinkontinens. Långtidseffekten har också visat sig vara relativt god, på liten eller moderat inkontinens, men träningen behöver utföras också efter det att det egentliga programmet är slutfört. Primärvården kan med fördel handha bäckenbottenträningen. Flera sjukgymnaster har utbildning i detta. 12

15 Utvärdering: vid rätt utförd bäckenbottenträning bör patienten förbättras efter tre månader. Vid utebliven förbättring remitteras patienten till kvinnoklinik för bedömning och ställningstagande till operation. Inkontinensring respektive kontinensbåge: eventuell utprovning av hjälpmedel. I vissa fall kan patienten vara hjälpt av ring eller båge. Contrelle är en mjuk båge som patienten själv kan föra in i slidan i samband med fysisk aktivitet. Den passar bäst för patienter med läckage vid förutsägbara tillfällen. Om patienten blir hjälpt av kontinensbåge ger det stöd för att ansträngningsläckage föreligger. 13

16 Åtgärder/behandling inom specialist-/slutenvården Operation Efter ej framgångsrik konservativ behandling är flera olika operationsmetoder möjliga och tillgängliga. Den nu vanligaste inkontinensoperationen TVT (Tension free Vaginal Tape) är ett relativt enkelt polikliniskt ingrepp som utförs i lokalbedövning och tar cirka minuter. Oftast kan patienten kissa inom några timmar och får gå hem med sjukskrivning 1-2 veckor. Patienten bör avstå från kraftig fysisk ansträngning de två första veckorna. Vidare avrådes från coitus ytterligare två veckor och aktivitet som rida, cykla då det finns en liten risk för erosion av bandet, som kan medföra ytterligare behov av kirurgi. Övriga komplikationer kan förekomma, t ex blödning eller skador på urinblåsan, men är inte vanliga. I övrigt blåstömningssvårigheter, trängningar och urinvägsinfektioner. Postoperativa besvär med smärtor är ringa. Indelning kan ske i: Klassisk retropubisk TVT Ett 10 mm brett band av permanent polypropylene-material införs via en liten incision under uretras mitt. Med två speciella nålar förs sedan bandet åt vardera sidan om uretra, upp bakom symfysen och ut på främre bukväggen. Bandet justeras sedan till rätt position, det ska fungera som stöd under uretra utan upplyftning och spänning. Slynga via obtorator-routen Prolene-bandet läggs i stället genom formen obtorator med hjälp av speciellt utformade nålar. Det finns två olika varianter där skillnaden är från vilket håll som nålarna förs dit, TVT-O (inifrån ut) respektive TOT (utifrån in). Skillnaden mellan de båda metoderna är liten men den förstnämnda är mer väldokumenterad. Det finns inga påvisbara generella skillnader i effekt eller komplikationsrisk mellan den klassiska eller obtoratormetoden. Däremot har klassisk TVT längre uppföljningstid, mer än tio år. Båda metoderna har fördelar på vissa patientkategorier, ex är obtoratormetoden att föredra för en patient som är tidigare opererad ad modum Burch. För patientsäkerheten är det därför viktigt att operatören är familjär med den metod som används, då för varje ny metod den enskilde kirurgen lär sig ser man en learning curve med fler komplikationer och möjligen sämre resultat. Alternativa fabrikat med andra band, där vävteknik och bandlängd varierar samt andra former och utseenden på nålarna, finns tillgängliga. Dock utan att det finns någon nämnvärd 14

17 dokumentation. Dessa alternativa metoder är inte utbytbara och kan därför inte anses vara likvärdiga i en eventuell upphandling. Det finns flera nya operationsmetoder. Dessa bör utvärderas inom ramen för kliniska studier. Relativa kontraindikationer Nedsatt detrusorfunktion vid residualurin eller anamnestiskt tecken på blåstömningsproblem som att patienten krystar för att tömma urinen. För att utesluta nedsatt detrusorfunktion bör urodynamisk utredning göras med cystometri/tryckflödesmätning. ISD i samband med fixerad uretra. Detrusorinstabilitet vid kraftiga trängningar med eller utan läckage. Särskilda synpunkter på följande patientkategorier Kraftig obesitas det finns ingen strikt BMI-gräns för operation, men obesitas är associerat till inkontinens och medför ökade risker i samband med operation samt ger i viss utsträckning sämre resultat. Hög ålder ålder är också korrelerat till något sämre resultat vid operation, möjligen kopplat till delvis annorlunda patogenes och ökad frekvens ISD. Kvinnans biologiska ålder och generella hälsa har större avgörande betydelse än den kronologiska åldern, när det gäller ställningstagande till operation. Inkontinens och prolaps vid samtidig symtomgivande prolaps opereras först prolapsen och härefter värderas och opereras eventuellt kvarvarande inkontinens. OBS! Utredningskrav inför operation av renodlad ansträngningsinkontinens. 1. Anamnes, använd gärna formulär. 2. Miktionslista två dygn. Normalvärden: blåskapacitet maxvolym > 300 ml, medelmiktionsvolym > 200 ml, dygnsvolym 1 2 liter, frekvens < 8/d. 3. Urinprov, snabbsticka (ev odling). 4. Gynekologisk undersökning. Uteslutande av bäckenresistens eller större myom. Värdering av eventuell samtidig prolaps. Bedömning av bäckenbottenmuskulatur. 5. Residualurin < 100 ml. 6. Objektiv kvantifiering av läckaget: - Hostprovokationstest i gynläge, ml i blåsan utan trängningssymtom, där hosta ger påvisbart trycksynkront läckage, eventuellt kombinerat med Bonneys test. Om inget läckage ses måste ytterligare test som påvisar läckage göras. Alternativa tester Se sid PAD-test 1 2 dygn, gärna i samband med miktionslista. - Utvidgat provokationstest. - Provokationstest enligt SU-modell. En del av dessa undersökningar kan vara utförda i primärvården och behöver då inte upprepas. Utöver ovanstående utredningar ska konservativ behandling, inklusive bäckenbottenträning under tre månader, vara prövad och utvärderad. Utvärdering av kirurgi ska ske genom deltagande i gynop-registret. 15

18 Para-/periuretral injektion med bulkmedel Det finns flera olika preparat och tekniker, men behandlingsmetoden har generellt lägre lyckandefrekvens och kortare duration än traditionell kirurgi. Den kan vara ett gott alternativ för vissa patientkategorier, som fått recidiv, ej blivit bra efter TVT, kvinnor med ISD eller som ej kan erbjudas kirurgi. Metoden behöver studeras vidare och användas företrädesvis inom ramen för kliniska studier. Farmaka Den farmakologiska behandlingen duloxetin som finns tillgänglig mot ansträngningsinkontinens har mycket biverkningar, är dyr och tolereras dåligt. Duloxetin, vilken är ett antidepressivt medel, hämmar återupptaget av serotonin och noradrenalin i nervceller och antas därmed öka tonus i uretra. 16

19 Trängningssymtom/inkontinens Vid trängningsinkontinens sker ofrivilligt läckage i samband med trängning. Trängningskänslan kan ibland vara mer eller mindre uttalad. Ibland förekommer ofrivilliga detrusorkontraktioner som patienten kan ha svårt att hämma, s k motorisk urge. Vid sensorisk urge har patienten en stabil detrusor men oförmåga att hålla urinen beroende på att blåsfyllnaden är så smärtsam eller obehaglig att en blåstömning inte kan hållas tillbaka. Patienten har alltså svårt att hinna fram till toaletten. Läckagevolymerna kan variera från små till stora. Den typiska miktionslistan visar frekventa miktionstillfällen även nattetid och små medelvolymer (mindre än 200 ml), nedsatt blåskapacitet med inga eller få blåsvolymer över 300 ml (överaktiv blåsa, se sid 5). Etiologin kan vara åldersbetingade förändringar, slemhinneatrofi p g a östrogenbrist, lokalt i blåsans detrusormuskel där kollageninlagringen ökar varvid elasticiteten avtar. Även skador efter strålbehandling eller upprepade svåra UVI:er kan ha liknande effekt. Psykologiska faktorer kan också påverka symtomatologin. Oftast är dock orsaken okänd. Patienten, som har en tydlig upplevelse av blåsfyllnad, kan hamna i en ond cirkel där hon för att förebygga trängning och eventuellt läckage tömmer blåsan allt oftare. Därmed minskar blåsvolymen/ kapaciteten som i sin tur ger frekventare miktion. Kvinnor med trängningsproblematik utgör således en heterogen grupp. Majoriteten har en godartad bakomliggande orsak, såsom urogenital atrofi och/eller sensorisk urge men i den här gruppen finns även patienter med allvarligare sjukdomar. En patient med nytillkommet trängningssymtom bör snabbt få komma till läkare. Orsaken kan vara akut UVI, blåssten, ovarialtumör, malignitet i blåsan eller genitalsfären. Uretrit av olika genes kan främst hos kvinnor bidra till trängningsinkontinens. Vid neurologisk sjukdom kan trängningsinkontinens också vara tecken på blåstömningsproblem (se sid 10 respektive 23). Nytillkomna trängningssymtom är en varningssignal. Patienten bör bedömas av läkare för ställningstagande till utredning. Remiss till gynekolog för kompletterande gynekologisk undersökning inklusive vaginalt ultraljud samt cystoskopi. Efter att bakomliggande orsak av allvarligare art har uteslutits kan patienten återremitteras för fortsatt behandling via primärvården. Åtgärder/behandling inom primär-/öppenvården Genomgång av miktionslistan är viktig. Vid stora dygnsvolymer bör vätskelista göras för att reducera stora vätskeintag. Medicinjustering: diuretikadoser och sedativa bör ses över. Var god se avsnittet Viktiga synpunkter övriga åtgärder sid 19. Lokal östrogenbehandling bör erbjudas kvinnor postmenopausalt. Här finns något bättre dokumenterad effekt vad avser sensorisk urge (ibland kan även patienter med systematisk östrogenbehandling ha tecken på urogenital atrofi och kan behöva tillägg av lokalterapi). Blåsträning med utgångspunkt från miktionslistan. Ett träningsprogram syftar till att återge patienten den nervösa kontrollen av blåsmuskeln och bäckenbotten. Man försöker träna patienten att successivt öka miktionsintervallen enligt ett uppgjort schema. När en trängning uppstår före utsatt tid ska patienten försöka hålla tillbaka trängningen och därmed 17

20 ökad den funktionella blåskapaciteten. Behandlingen inkluderar även information om nedre urinvägarnas fysiologi. För att blåsträningen ska lyckas krävs en välmotiverad och aktiv patient. För den kognitivt handikappade gäller i stället toalettassistans med regelbundna rutiner. Bäckenbottenträning: en vältränad bäckenbotten underlättar att hålla emot trängning. Effekt har visats även för patienter med bland- och trängningsinkontinens. För att uppnå bra resultat krävs dock att patienten är aktiv och välmotiverad. Farmakologisk terapi: blåsans detrusorfunktion via kolinerga nerver. Ett flertal antikolinerga medel finns riktade mot olika muskarina receptorer. I blåsans vägg/detrusormuskel finns receptorer av subtyp M1 och M3, dessa finns även på andra ställen i kroppen såsom spottkörtlar. Muntorrhet är därför en vanlig biverkan. Även andra sidoeffekter såsom ackommodationsstörning, tachycardi men även dyspepsi och obstipation förekommer. Behandling med dessa antimuskarina preparat är kontraindicerat vid trångvinkelglaukom, myastenia gravis och även vissa gastrointestinala sjukdomar, var god se FASS. Risken för urinretention i terapeutiska doser är liten men bör beaktas om misstanke om störd blåsfunktion föreligger. Viss försiktighet även till äldre (lägre dosering) då det finns förvirringstillstånd beskrivna. Preparaten insätts vanligen för kontinuerligt bruk en period, därefter utvärdering. Dock kan för vissa patienter ibland vara aktuellt att ta medlen enbart vid behov. Antikolinergika kan ges både peroralt och transdermalt. Alternativa hjälpmedel t ex P-bag och änglapotta samt fristående toalettstol kan ibland vara till nytta vid nattliga trängningar för patienter med nedsatt rörelseförmåga. Utvärdering: vid utebliven förbättring kan det i vissa fall vara aktuellt med remittering till kvinnoklinik/uroterapimottagning. 18

21 Viktiga synpunkter övriga åtgärder inom primär-/öppenvården Glukosuri: tänk på att dåligt reglerad diabetes även kan ge ökade urinvolymer. Hjärtsvikt kan ge nattlig ödemabsorbtion, nykturi och läckage. För att undvika vätskeretention under dagen kan det vara nödvändigt att insätta diuretika på morgonen. Venös insufficiens: på samma sätt kan vätskeabsorbtion ske vid ödem. I dessa fall är det kanske bättre att undvika diuretika och i stället ordinera ökad fysisk aktivitet, högläge samt stödstrumpor. Diuretika som ger snabb blåstömning kan vid detrusorinstabilitet provocera blåskontraktioner. Fundera över vilket diuretika som passar patienten bäst, kort- eller långverkande. Vid hypertoni kanske man kan överväga att byta diuretika till ett preparat med annan verkningsmekanism. Vid muntorrhet kan salivpiller för att motverka ökat vätskeintag prövas (Obs! Biverkan av läkemedel som tricykliska antidepressiva och antikolinergika medel). Vid rörelsehandikapp som gon-/coxatros finns ofta svårigheter att hinna till toaletten. Patienter som är beroende av rollator kan ha svårt att ta sig fram p g a höga trösklar och kan då behöva hjälp med anpassning av bostaden. Tänk på att läkemedel typ psykofarmaka, sömnmedel och lugnande preparat speciellt hos äldre har dämpande cerebral effekt så att signalen om blåsfyllnad inte uppfattas och blåstömningsreflexen inte i tid bromsas. Det är viktigt att ta hänsyn till patientens mentala och fysiska funktioner. Den dementa eller mentalt handikappade patienten kan glömma eller ha svårt att förmedla sina behov. Toaletträningsmetoden som innebär att man påminner eller hjälper patienten till toaletten är här viktigt för att underlätta kontinens. Detsamma kan gälla för den äldre rörelsehindrade diabetikern med nedsatt blåsfyllnadskänsla. Obstipation bör undvikas. Bulkmedel som kräver stora vätskemängder bör bytas ut. Vid symtom av IBS kan tarmreglerande medel prövas. Tänk på att kroniska luftrörsbesvär kan ge ökad påfrestning på bäckenbotten. En patient med astma eller annan obstruktiv ljungsjukdom bör därför optimeras i sin behandling för att undvika hosta vilket utlöser läckage. Av samma skäl bör patienter uppmuntras sluta röka. Rökavvänjning kan även ha betydelse vid trängningssymtom då nikotinprodukter kan irritera blåsslemhinnan. Nokturi nattlig vattenkastning (se avsnittet Klassifikation ). Att vara tvungen att gå upp flera gånger nattetid för att kissa kan vara mycket störande. Vid reducerad blåskapacitet är det ofta viktigt att begränsa vätskeintaget innan sänggående, speciellt kaffe och te. Vid överaktiv blåsa kan blåshämmande medel (antikolinerga) ibland ha gynnsam effekt. I vissa fall kan en ökad urinproduktion nattetid bero på förändring i utsöndring av ADH, varför man kan överväga att pröva Desmopressin, en syntetisk vasopressinanalog som registrerats för nattlig polyuri. Observera risken för hyponatriumi (S-Na bör kontrolleras var god se FASS). Vid behandling av äldre patient krävs extra försiktighet. Tänk på att frekventa nattliga vattenkastningar kan orsakas av latent hjärtinsufficiens och ödemresorbation. Behandlingen då är i stället insättande av diuretika eller korrektion av tidigare insatt medicinering. 19

22 Åtgärder/behandling inom specialist-/slutenvården Blåsträning kombinerat med bäckenbottenträning och antikolinergisk behandling är de viktigaste. Om ingen förbättring uppnås eller om de farmakologiska bieffekterna inte kan accepteras kan följande prövas: Elektrostimulering syftar till att aktivera reflexmekanismer som har hämmande effekt på blåsan. Denna behandling utförs via uroterapeut. Vanligtvis används elektroder placerade i vagina och/eller rektum. Elektroderna förbinds med en yttre enhet som skickar strömimpulser. Det finns små apparater för hemmabruk och större för stationär behandling på mottagningen. Behandlingens intensitet bör vara så kraftig som möjligt eftersom den är den avgörande faktorn för effektiviteten av stimuleringen. Vid maximal stimulering på kliniken rekommenderas två behandlingar/vecka om 20 minuter vardera under 5 6 veckor. TENS: transkutan elektrostimulering av nervbanor som utgår från samma segment i ryggmärken (S2 S3) som de som styr urinrör och blåsa. Stimuleringen sker via häftelektroder som sätts på huden mellan anus och genitalia, alternativt på korsryggen. TENS kan även ges mot nervus tibialis som går via samma neuron centralt som nervus pudendus. Ett flertal studier talar för att elektrostimulering har effekt vid trängningsinkontinens men resultaten varierar beroende på patientval, behandlingstid och intensitet samt metod och utrustning. Kontraindicerat för elektrostimulering och TENS är bl a pacemaker, graviditet och UVI. Akupunktur: tunna nålar sätts in med roterande rörelse i speciella punkter som är lämpliga för blåsan. Patienten ska känna en domnande känsla där nålarna sitter. De brukar sitta kvar i 20 minuter. Behandlingen sker ett par ggr/vecka under 6 12 veckor. Syftet med behandlingen är att dämpa de sensoriska impulserna från blåsan. Enligt SBU är dock bevisgraden låg för effekten. Obs! Kontraindicerat för patient med ökad blödningsbenägenhet respektive ökad infektionskänslighet som diabetes, hjärtklaffsopererad, kronisk njursjukdom och cirkulationsinsufficiens samt hepatit, HIV och graviditet. Bieffekter som dåsighet och eufori kan förekomma. Utvärdering - frågeformulär som används före respektive efter behandling, se bilaga (eventuellt vid behov även ny miktionslista). Vid svår trängningsinkontinens som inte förbättras av ovanstående behandling kan det ibland vara aktuellt med remittering till urologklinik. 20

23 Åtgärder/behandling inom urologi/urogynekologi 1a. Instillation i blåsan av läkemedel, exempelvis Oxybutynin applicerat intravesikalt för att dämpa blåsaktivitet. 1b. Instillation i blåsan av silverkloridlösning. 1c. Nya behandlingar finns idag, vilka ges som blåsinstallation med preparat som inte räknas som läkemedel utan medicinsk tekniska produkter. Indikationen är en svårbehandlad överaktiv blåsa, kroniskt recidiverande cystit, interstitiell cystit samt cystit efter strålbehandling (se sid 7). En mindre patientgrupp med uttalade och nästintill invalidiserande trängningssymtom finns där tidigare beskriven traditionell behandling inte fungerar. Det vore därför önskvärt att kunna erbjuda dessa patienter ett annat behandlingsalternativ. Tidigare har urologen handlagt dylika patienter men eftersom man där har hög arbetsbelastning med framför allt prostatacancer kommer dessa kvinnor med trängningsproblem att få låg prioritet. Frågan är då vem som ska ta hand om dessa patienter. Kostnaden är ett problem eftersom de inte kan hänföras till läkemedel. Följande behandlingar sker via urologkliniken: 2. Intravesikal injektion med Botulintoxin, där blockering sker via acetylkolinreceptorer och av afferenta nerver. 3. Nervrotsstimulering via pacemakerimplantation. 4. Kirurgi: a. Clamcystoplastik, blåsförstorande ingrepp i syfte att öka blåskapaciteten. b. Urindeviation med urostomi eller Brickerblåsa. 21

24 Blandinkontinens Se respektive avsnitt angående ansträngningsinkontinens och trängningsinkontinens. Definitionsmässigt skiljer man mellan: blandinkontinens, då kvinnan besväras av läckage både vid trängningar och ansträngning eller hosta/nysning och ansträngningsinkontinens med trängningar utan läckage. Åtgärder/behandling inom primär-/öppenvården En kombination av ansträngnings- och trängningsinkontinens är ofta förekommande och kan vara svår att handlägga. Utredningen här är lika viktig för att utesluta bakomliggande allvarligare orsaker (se trängningssymtom på föregående sida). Om man har anledning att misstänka eventuell malignitet ska utredning för detta prioriteras. Därefter inriktas behandlingen i första hand på den komponent som dominerar. Tänk på att det är viktigt att se helhetsbilden av patientens situation. Vad påverkar livskvaliteten mest? Vid inkontinens av blandtyp där ansträngningsläckaget är mycket besvärande kan det givetvis bli aktuellt med operation. Patienten bör då först ha genomgått adekvat bäckenbottenträning samt trängningskomponenten ha åtgärdats så att tillräcklig funktionell blåskapacitet har uppnåtts (minst 300 ml). Åtgärder/behandling inom specialist-/slutenvården Hur den preoperativa utredningen för dessa kvinnor skiljer sig från den som gäller för ren ansträngningsinkontinens kan beskrivas utifrån en glidande skala där de kvinnor som har en mindre del av trängningsläckage och normal miktionslista inte behöver utredas ytterligare, till att man med allt mer dominans av trängningar genomför en eller flera av ovanstående: behandlingsförsök cystometri cystoskopi innan en operation. Vid allt för stora trängningsbesvär och vid avvikande resultat enligt ovan är det inte aktuellt att operera. Kvinnor med blandinkontinens kan i många fall ha en god effekt av operation mot sin ansträngningskomponent, men kontinenseffekten är mer kortvarig då recidiv eller återkomst av trängningskomponenten ofta ses redan efter några år. En testperiod med inkontinensring eller kontinensbåge kan vara vägledande för om operation kan vara aktuellt. 22

25 Blåstömningsproblem Överflödesinkontinens är ovanlig och ses vid mycket stora residualurinmängder. Patienten klarar bara att tömma en mindre del av volymen varje gång och går därför på toaletten ofta och är inkontinent dessemellan. Hos kvinnor är avflödeshinder sällsynt. I vissa fall kan dock ett stort cystocele ge knickbildning av uretra och därmed blåstömningsproblem. Detrusorinsufficiens med bristande kontraktionsförmåga i blåsmuskeln kan vara resultat av övertänjning och kan ge stora residualurinmängder. Vid långvarig medvetslöshet utan urinavledning finns risk för bestående blåsmuskelskada, s k hypoton blåsa. Även vid tillstånd med nedsatt blåsfyllnadskänsla finns risk för övertänjning, ex vid förlossnings-eda då det krävs övervakning av blåstömningen och vid behov blåstappning. Det är också viktigt att tänka på att läkemedel med antikolinerg effekt, såsom antidepressiva och psykofarmaka, kan verka hämmande på blåsans detrusormuskulatur. Blåstömningsproblem med urinretention kan ibland ge symtom med recidiverande UVI (se sid 10, ang residualurinbestämning). Vid neurologisk sjukdom eller cerebral lesion kan orsaken ofta vara en störning i miktionsreflexen. Således kan som vid MS och diabetesneuropati blåstömningsproblem förekomma samtidigt med trängningsinkontinens. Inkontinens sekundärt till neurologiska sjukdomar och skador, frånsett cerebral vaskulär lesion och demens, utgör dock endast en liten del av inkontinens hos kvinnor men är samtidigt ett besvärligt diagnostiskt och terapeutiskt problem. Utredningen kräver ofta samarbete med urologisk/neurologisk expertis. Patient med normalt gynekologiskt status men med nedsatt blåstömningsförmåga remitteras till urolog. Åtgärder/behandling Vid kroniska besvär med ofullständig tömning, där patienten inte upplever trängning eller blåsfyllnadskänsla, bör patienten uppmanas att kasta vatten på bestämda tider. För att tömma blåsan ordentligt bör s k triple voiding tillämpas och somliga patienter måste också krysta i samband med miktionen för att tömma blåsan. Triple voiding innebär att man upprepar blåstömningen tre gånger vid varje vattenkastningstillfälle. Töm blåsan tills den känns tom, ändra läge och eventuellt krysta lite vid slutet av miktionen för att tömma ytterligare. Härefter reser man sig från toalettstolen, går en liten runda innan man sätter sig igen och försöker tömma ytterligare urin. Proceduren kan upprepas ännu en gång inom 10 minuter. Kateterbehandling kan dock ibland bli aktuell vid nedsatt blåstömningsförmåga med residualurin. Observera att kvarliggande kateter bör användas endast som tillfällig åtgärd vid blåstömningsproblem och hos patienter där annan åtgärd är omöjlig. Detta då långtidsbruk av kvarkateter medför bakteriuri och risk för infektion samt blåssten. RIK Ren Intermittent Kateterisering där patienten själv tappar blåsan med regelbundna intervall att föredra, då infektioner här är ett mindre problem än vid kvarkateter. Incidensen av bakteriuri i urinen är 1 3 %/kateteriseringstillfälle. Om RIK används 1 4 ggr dagligen beräknas bakteriuri inträffa 1 4 ggr under 100 dagar. RIK tappning av blåsan sker under rena men ej sterila förhållanden, d v s vanlig handtvätt, inga handskar samt enkel avtvättning kring urinröret. Kateterisering bör ske regelbundet och tiderna anpassas till den s k funktionella blåskapaciteten samt det 23