PROJEKTSLUTRAPPORT Samordnad rehabilitering

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "PROJEKTSLUTRAPPORT Samordnad rehabilitering"

Transkript

1 PROJEKTSLUTRAPPORT Samordnad rehabilitering Titel: PROJEKTSLUTRAPPORT Samordnad rehabilitering Projekt: Stimulansmedel Idnr: Delprojekt: Samordnad rehabilitering Idnr: Beställare: Socialtjänsten, Håkan Littzell, äldreomsorgschef Version: 1.0 Skriven av: Birgitta Hänström Söderlund Datum: Godkänd av: Projektets styrgrupp Datum: Text Projektwebbplats:

2 Slutrapport Samordnad rehabilitering 1(45) Innehållsförteckning FÖRÄNDRINGSHISTORIK... 2 RELATERADE DOKUMENT INFORMATION OM PROJEKTET RESURSER BEGREPP OCH DEFINITIONER Rehabiliterande förhållningssätt Specifik rehabilitering Allmän rehabilitering - vardagsrehabilitering EFFEKTMÅL PROJEKTMÅL ORGANISATION RUTINER FÖR RAPPORTERING OCH KOMMUNIKATION GENOMFÖRANDE UTBILDNINGSSATSNING FÖR HEMTJÄNSTEN SAMVERKAN ATT UTVECKLA EN MEDVETENHET OM FÖRHÅLLNINGSSÄTTET PROJEKTRESULTAT JÄMFÖRT MED PROJEKTMÅL UTFALL PROJEKTMÅL INDIKATION EFFEKTMÅL UTFALL TIDPLAN PROCESSUTVÄRDERING Metod Kartläggning och process Lärandeprocessen Samverkansprocessen Att utveckla ett förhållningssätt Analys Modell för att införa ett rehabiliterande förhållningssätt och en samordnad rehabilitering Förslag på fortsatt arbete ÖVERLÄMNING/LEVERANS AV PROJEKTET ERFARENHETER OCH OBSERVATIONER KOMMENTARER FRÅN PROJEKTET REFERENSER OCH LITTERATUR BILAGOR... 36

3 Slutrapport Samordnad rehabilitering 2(45) Förändringshistorik Version Datum Status och eventuell förändringsorsak Utfärdare Slutrapport Samordnad rehabilitering Birgitta Hänström Söderlund Text Text Text Text Text Text Text Text Text Text Text Text Text Text Text Text Text Text Text Text Text Text Text Text Text Text Text Text Relaterade dokument Version Datum Benämning Beslutsinstans 1.1 Text Projektplan Samordnad rehabilitering Styrgrupp 1.0 Text 1.0

4 Slutrapport Samordnad rehabilitering 3(45) 1 Information om projektet Samordnad rehabilitering är ett samverkansprojekt mellan Sundsvalls kommun och Primärvården i Sundsvall. Projektet utvecklades som ett led i utvecklingen mot en sammanhållen hemsjukvård och det övergripande målet är att stödja och underlätta kvarboende med kvalitet för äldre. För att klara att bo hemma med funktionsnedsättning efter ex stroke, är det viktigt att det stöd som ges syftar till att stärka och bibehålla funktioner. Inom ramen för projektet skulle därför en samsyn kring äldres behov av rehabilitering i hemmet utvecklas. Verksamheten inom pilotområdet; Hemtjänst Centrum 1 och 2 (senare enbart Centrum) samt Allégården, skulle leda till att en gemensam modell utvecklades för hur rehabiliteringen i hemmet ska kunna utföras startade en utveckling av rehabiliteringsprocessen i äldreomsorgen i Sundsvalls kommun och följande har hittills genomförts: Utbildningssatsning för vårdpersonal. Mellan 2006 och 2008 utbildade rehabenhetens arbetsterapeuter och sjukgymnaster ett 90- tal omvårdnadspersonal i rehabilitering och aktivering. I utbildningen varvades teori och praktik i syfte att stärka personalen i sin roll att leda/ utföra vardagsrehabilitering inom äldreboenden och hemtjänst. De som utbildats kallas i denna rapport rehabombud. Korttidsprojektet, med ökad bemanning av arbetsterapeut och sjukgymnast. 1 Utredning av socialtjänstens rehabiliteringsverksamhet. 2 I utredningen gjordes bland annat en omvärldsanalys där ett antal trender presenterades. Trenderna pekade mot att alltmer av vården av äldre kommer att ske i hemmen, och att ansvaret för detta kommer att ligga hos kommunerna. När utredningen genomfördes hade redan över hälften av landets kommuner tagit över hemsjukvården för de äldre med hemtjänst, och utredningar visade att detta skulle komma att ske i hela landet inom några år. En skiss till projektet bifogades utredningen, och några månader senare skrevs projektplanen. Som ett led i denna utveckling mot att alltmer rehabilitering kommer att ske i hemmen startades detta samverkansprojekt i oktober Syftet är att tillsammans med primärvården formulera en samsyn och utveckla väl fungerande rutiner för hur äldres behov av rehabilitering i hemmet ska tillgodoses. På bara några år har den rehabilitering som genomfördes vid slutenvårdens rehabiliteringsavdelningar minskat i och med att patienter idag går tillbaka till hemmet allt tidigare. Detta har medfört att en stor del av ansvaret för rehabilitering idag ligger på dels primärvårdsrehab och dels på kommunerna i form av allmän rehabilitering. Socialstyrelsens föreskrifter 2008:20 beskriver kommunernas och landstingens gemensamma ansvar för re/habilitering, och denna föreskrift är utgångspunkt för detta projekt. I vägledningen beskrivs målgrupper med behov som förutsätter samverkan mellan slutenvård, primärvård och kommun. I detta projekt var avsikten att förbättra samverkan när det gäller gruppen äldre personer med behov som förutsätter samverkan: Äldre personer med multisjukdom, hjärtsvikt, stroke, demenssjukdom, behov av vård i livets slutskede. Med äldre menar vi personer 65 år och äldre, som bor hemma och har bistånd enligt SoL 4 Kap 1. 1 Gustafsson, Kristoffersson Hänström Söderlund 2009

5 Slutrapport Samordnad rehabilitering 4(45) 1.1 Resurser Tidsperiod: Projektet startade och avslutas Delprojektledare 100% Arbetsterapeut 100% Arbetsterapeut 200% Sjukgymnast 100% Sjukgymnast 200% Distriktsarbetsterapeut 20% Distriktssjukgymnast 20% Arbetsterapeut hemrehab 20% Sjukgymnast hemrehab 20% Projektledare 15% Tid motsvarande deltagande i Personal i hemtjänstgrupper studiecirklar Tid motsvarande deltagande i Biståndshandläggare Områdeschefer i deltagande områden studiecirklar och möten Tid för möten 1.2 Begrepp och definitioner I Socialdepartementets Riktlinjer och villkor för stimulansmedel till äldre beskrivs att rehabilitering är en förutsättning för att enskilda personer ska kunna återfå förmågor efter ex en stroke eller fraktur och att brister i rehabiliteringen medför ett ökat behov av hemtjänst och platser i särskilt boende. Man beskriver bland annat att ett rehabiliterande förhållningssätt behöver utvecklas och att vårdpersonal behöver handledning i rehabiliteringsmetoder. 3 Det som skiljer rehabprocessen från andra vårdprocesser är att brukaren är medprocucent, en aktör med produktivt viktiga uppgifter i processen. Dessutom sker produktion och mottagande i princip samtidigt. 4 Detta innebär att motivation för aktivt deltagande är mycket viktigt vid all rehabilitering och att alla medarbetare arbetar med att engagera brukarna i det som ska göras är en förutsättning Rehabiliterande förhållningssätt Ett rehabiliterande förhållningssätt innebär att det skapas en miljö där omsorgstagaren, utifrån sina förutsättningar, kan bibehålla sin identitet, funktionsnivå och självständighet. Vid ett sådant förhållningssätt ser omsorgspersonalen som sin uppgift att dels identifiera det som omsorgstagaren kan göra själv, tillåter och uppmuntrar henne att göra det, dels därefter utför den del av uppgiften som omsorgstagaren är oförmögen att klara. 5 3 Socialdepartementet, Socialstyrelsen, Om rehabiliteringsprocessen - innebörd och tillämpning, Andersson, 2006

6 Slutrapport Samordnad rehabilitering 5(45) Under projektet har vi arbetat med att skapa en definition för ett rehabiliterande förhållningssätt som vi kan använda i Sundsvalls kommun: (se även bilaga 5) Mer delaktighet och mer oberoende för den enskilde Att ha en stödjande och inte hjälpande inriktning Att stödja den enskilde att upptäcka och använda egna resurser Att i arbetet utgå från den nivå den enskilde befinner sig på just nu Specifik rehabilitering Den specifika rehabiliteringen i ordinärt boende utförs av primärvårdens sjukgymnast och arbetsterapeut. Den är relaterad till och kräver kunskap om den aktuella sjukdomen eller skadan och den behandling som återvinner funktionsförmågan. Allt arbete med specifik rehabilitering lyder under hälso- och sjukvårdslagen (HSL), vilket bland annat innebär att arbetet måste delegeras om arbetsuppgiften ska utföras av annan än legitimerad personal. 6 Den specifika rehabiliteringen består bland annat av träning, behandling och utprovning av hjälpmedel. Handledning till omvårdnadspersonal är en del av den specifika rehabiliteringen. 7 Primärvårdsrehab är distriktsarbetsterapeuter (dat) och distriktssjukgymnaster (dsg). Hemrehab arbetar med rehabilitering i hemmen, som ett alternativ för rehabilitering i sluten vård. Arbetsterapeut och sjukgymnast arbetar i team under en begränsad tid, ofta tre månader, med patienter i behov av tidig och intensiv rehabilitering i hemmet Allmän rehabilitering - vardagsrehabilitering Den allmänna rehabiliteringen är oberoende av sjukdom och kan utföras av all vårdpersonal med hjälp av handledning. Med den allmänna rehabiliteringen, eller vardagsrehabiliteringen, kopplas träningen till aktiviteter i vardagen. Arbetet utgår från ett rehabiliterande förhållningssätt. Information om hur en insats bör utföras kan fås via en skriftlig eller muntlig instruktion från arbetsterapeut eller sjukgymnast. Den allmänna rehabiliteringen lyder under socialtjänstlagen (SoL). Den allmänna rehabiliteringen kan utföras i samband med all vård och omsorg utifrån ett rehabiliterande förhållningssätt. Det innebär ex att uppmuntra till egen aktivitet när det gäller förflyttningar, att gå istället för att använda rullstol Effektmål De övergripande målen i projektet är: Att stödja och underlätta kvarboende för äldre, med bibehållen grad av oberoende och livskvalitet Att äldreomsorgen har ett rehabiliterande förhållningssätt som grund för arbetet och att medvetenheten om arbetssättet är hög i hela organisationen Att utveckla samverkan genom väl utvecklade och fungerande rutiner för hur behov av rehabilitering i hemmet ska tillgodoses 6 Zingmark Socialstyrelsen. Kompetensbeskrivningar för sjukgymnaster och arbetsterapeuter 8 Zingmark, 2008

7 Slutrapport Samordnad rehabilitering 6(45) 1.4 Projektmål Projektets resultatmål är: En definition på vad rehabiliterande förhållningssätt betyder för oss i Sundsvalls kommun finns utarbetad All personal i pilotområdet ska ha genomgått utbildning i rehabiliterande förhållningssätt (undersköterskor, vårdbiträden, sjuksköterskor, biståndshandläggare, områdeschefer inom Hemtjänst Centrum 1 och 2 samt Allégården) Politiker, chefer och styrgrupp har deltagit i föreläsning om rehabiliterande förhållningssätt Alla arbetsterapeuter, sjukgymnaster och rehabassistenter vid rehabenheten har genomgått utbildning i handledning av personal I pilotområdet ska arbetet med att utveckla team kring den äldre ha initierats och de yrkesgrupper som ska ingå i teamen ska vara klarlagda Det är klarlagt för alla yrkesroller i teamet kring den äldre vad rehabiliterande förhållningssätt innebär i respektive profession kopplat till det dagliga arbetet Rehabombudens uppgifter är klarlagda i pilotområdet Utbildning i rehabiliterande förhållningssätt för personal i hemtjänsten är påbörjad i ytterligare några hemtjänstgrupper Mål som gäller samverkan med primärvården: Gemensam handledarutbildning för arbetsterapeuter och sjukgymnaster Utveckla en modell för hur den äldres behov av rehabilitering ska tillgodoses. I modellen kan ingå nya arbetssätt, riktlinjer och rutiner Skapa arenor för möten 1.5 Organisation Beställare: Håkan Littzell, äldreomsorgschef Styrgrupp: Håkan Littzell, äldreomsorgschef, Ulla Johansson, MAS, Britt- Marie Wedin, MAS, Karin Holmin, verksamhetschef, Eva Jonsson, områdeschef handläggningsenheten, Lena Bergstén, verksamhetschef vårdcentralen Gilleberget, Ingwor Jonasson, områdeschef rehabenheten, vårdcentralen Gilleberget, Åsa Swan, projektledare Stimulansmedel Projektgrupp kommunen: Birgitta Hänström Söderlund, delprojektledare, Beth Abrahamsson, sjukgymnast, Anneli Kristoffersson, arbetsterapeut, Lotta Jakobsson, sjukgymnast, Åsa Altin Nyberg, arbetsterapeut Projektgrupp primärvården: Ingrid Sehlin, arbetsterapeut, Camilla Lindahl, sjukgymnast, Katarina Öckerstedt Nyberg, arbetsterapeut Hemrehab, Helena Nordvall, sjukgymnast Hemrehab

8 Slutrapport Samordnad rehabilitering 7(45) 1.6 Rutiner för rapportering och kommunikation Kommunens projektgrupp har träffats kontinuerligt med fysiska träffar. Vid dessa träffar har rapportering till delprojektledare skett. Vid projektstart skedde träffarna varje vecka med en fast tid och minnesanteckningar fördes. Vid den geografiska utvidgningen av projektet har träffarna inte kunnat ske på samma tid, eftersom studiecirklar har tillkommit på mötesdagen. Det sista halvåret har därför träffarna varit mer oregelbundna. Projektgruppen från primärvården har träffat kommunens delprojektledare under hela projekttiden. Vid starten av projektet var dessutom arbetsterapeut och sjukgymnast från kommunen med, men med allt fler studiecirklar kunde dessa inte delta lika ofta. Upplägget av informationsinsatser till hemtjänstgrupperna har följt en uppgjord mall: Första kontakt: Områdeschefer har kontaktats av delprojektledaren i god tid före kursstarter. Via telefon har en information om projektet getts, och därefter har områdeschefen fått ta ställning till om man velat delta vid den utbildningsomgång som startat. Samtliga områdeschefer som har kontaktats har tackat ja. En chef har bett att få delta vid senare tillfälle. Efter delprojektledarens information har cirkelledarna bokat tid för att komma till respektive hemtjänstgrupp vid deras APT. Vid denna information har cirkelledarna berättat om upplägget av studiecirklar och om praktiska frågor. Denna infoträff har också haft syftet att klargöra att studiecirklarna innebär att deltagarna själva ska vara aktiva och att det inte handlar om en utbildning i form av föreläsningar om fakta. Under studiecirkelns gång har delprojektledare, cirkelledare och områdeschefer i respektive område träffats med olika intervall. Områdescheferna har fått studiematerialet. I pilotområdet hölls dessa träffar månadsvis med agenda och minnesanteckningar för varje möte. Olika uppgifter fördelades mellan deltagarna. Ett gemensamt dokumentarkiv har funnits under N/. Detta har använts för minnesanteckningar, närvarolistor, kursupplägg mm. Styrgruppen. Styrgruppsmöten har hållits månadsvis, där lägesrapport har lämnats via huvudprojektledaren. Delprojektledaren har därmed förutsatt att informationen har gått i linjen via äldreomsorgschef verksamhetschefer områdeschefer medarbetare.

9 Slutrapport Samordnad rehabilitering 8(45) 2 Genomförande För att kunna genomföra projektet på ett bra sätt delade delprojektledaren upp arbetet i tre delar. Dessa delar har varit 1) Utbildningssatsning för hemtjänsten, 2) Samverkan och 3) Att utveckla en medvetenhet om förhållningssättet. Delarna beskrivs nedan. 2.1 Utbildningssatsning för hemtjänsten I projektets inledningsskede genomfördes en granskning vad gäller utbildningsmaterial och hur arbetet med ett rehabiliterande förhållningssätt har lagts upp på andra ställen i landet. Ett flertal kontakter togs med andra kommuner som arbetat med samma område. Genomgången visade att många kommuner har arbetat i projekt och utvecklingsarbeten med ett rehabiliterande förhållningssätt, bland annat Östersund sedan 1997, Östhammar, Helsingborg, Gotland, Tyresö, Gävle, samt Piteå och Skellefteå som har pågående projekt. Flera kommuner hade utvecklat eget utbildningsmaterial som vi tog del av. Det utbildningsmaterial som slutligen valdes är utarbetat av Nestor FoU- center och har utvärderats. En sammanfattning av materialet finns som bilaga 1. Vi valde dessutom att komplettera materialet med ett häfte som utarbetats av Lisa Andersson, som är en av dem som arbetat länge med att utveckla rehabiliterande förhållningssätt i äldreomsorgen i Sverige. Inom hemtjänsten fanns personal som tidigare gått utbildningar inom rehabiliterande förhållningssätt, även om kursen inte kallades så. Några hade deltagit i Kompetensstegen, och några hade deltagit i en utbildning som genomfördes på 90- talet. De flesta hade dock inte gått någon samlad kurs inom ämnet. Valet av pedagogisk metod var viktigt, både för att kunna möta de olika nivåer av kunskap som fanns i grupperna och för att uppnå syftet med utbildningen. Syftet med utbildningen i rehabiliterande förhållningssätt bestämdes till: o Öka medvetenheten om vad det innebär att arbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt som grund i arbetet o Genom att i diskussioner sätta ord på vad som görs och prioriteras i vårdarbetet, samt hur det utförs o Inspirera till att ändra arbetssätt och prioriteringar o Vara ett stöd i att formulera rehab/ Aktiveringsmål utifrån vårdtagarens behov Studiecirklarna har hållits i grupper med ca 8 personer i varje grupp och med en arbetsterapeut och en sjukgymnast som ledare. Man har träffats vid åtta tillfällen, tre timmar varje gång. Momenten i studiecirkeln är: åtta träffar med genomgångar, praktiska övningar, patientfall och diskussionsfrågor, individuell handledning, besök från primärvårdsrehab, hemrehab och biståndshandläggare samt reflektion efter kurs. I kursen ingår att lära sig använda en checklista för ett rehabiliterande förhållningssätt där mål för rehabilitering och aktivitet sätts. Eftersom träffarna hålls varannan vecka tar det ca 4 månader att genomföra studiecirkeln.

10 Slutrapport Samordnad rehabilitering 9(45) Tabell 1 visar de aktiviteter som genomfördes när det gäller del 1 i projektet: Utbildningssatsning för hemtjänsten. Tabell 1 Aktiviteter i projektet: Utbildningssatsning för hemtjänst Aktivitet Antal kurser Antal deltagare som Tidsperiod fullföljt kurs Studiecirkel Centrum Nov dec 2010 och Allégården Avslutningsseminarium 2 halvdagar 55 Dec 2010 Centrum o Allégården Studiecirkel Nacksta Aug maj 2011 och 2 Studiecirkel Bergsåker, Kovland, Selånger 7 51 September juni 2011 Studiecirklar Haga, Skönsberg 6 43 Oktober juni 2011 Studiecirklar Liden 2 18 April- juni 2011 Studiecirklar Skönsmon 2 pågår Start maj 2011 Individuell handledning Nov juni 2011 Summa Utbildning för vikarier 1 14 Maj 2011 Uppföljningsträffar 33-2 mån efter avslutad kurs Ytterligare 30 personer har påbörjat studiecirkel men av olika anledningar (sjukskrivning, tjänstledig, föräldraledig) avbrutit kursen eller deltagit endast tre gånger eller färre, varför de inte räknas med i denna tabell. Några personer som arbetar natt har inte haft individuell handledning. Sammanlagt har 264 studiecirkelträffar hållits under denna projektperiod.

11 Slutrapport Samordnad rehabilitering 10(45) 2.2 Samverkan Flera olika aktiviteter för att förbättra samverkan har pågått under hela projekttiden. Den viktigaste aktiviteten alla kategorier är alla de möten mellan olika grupper som har kommit till stånd tack vare projektet. Det handlar om möten mellan personal som arbetar i olika hemtjänstgrupper, mellan distriktsarbetsterapeut och -sjukgymnast och hemtjänstgrupper, mellan arbetsterapeut och sjukgymnast och områdeschef, mellan de arbetsterapeuter och sjukgymnaster som varit studiecirkelledare och personal. Dessutom har biståndshandläggarna träffat både personal vid besök i studiecirklarna och arbetsterapeut och sjukgymnast. Inom projektgruppen för Stimulansmedel har träffar hållits regelbundet varannan vecka. Dessa träffar har också stimulerat samverkan då alla deltagare haft kontakter i olika grupper och har kunnat delge erfarenheter från dessa möten. I projektets inledningsskede ingick även handledning för alla projektmedarbetare i Stimulansmedel. Denna handledning innebar möjligheter till fördjupad reflektion och bidrog i hög utsträckning till projektets utveckling. I februari 2010 hölls en utbildning i handledning för arbetsterapeuter och sjukgymnaster i både kommunen och primärvården. Syftet med kursen var dels att träna och diskutera handledning, dels samverkan mellan kommunens och primärvårdens rehabenheter. Ledare för utbildningen var Magnus Zingmark, som länge arbetat som arbetsterapeut i Östersunds kommun och varit delaktig i deras utveckling mot team i hemtjänsten. En fortbildning till biståndshandläggare har utvecklats och genomförts inom projektet. Vi utvecklade utbildningen som en studiecirkel, där antalet träffar var fyra gånger á 1.5 timme. Tre kurser med 6-9 deltagare har genomförts. Syftet med fortbildningen var att öka förståelsen för vad förhållningssättet innebär och vad detta betyder i det dagliga arbetet. Hur biståndsbeslutet skrivs är viktigt för hur insatsen ska utföras, att ex skriva stöd och handräckning istället för hjälp. Ett gemensamt syfte för alla aktiviteter i område Samverkan har varit att deltagarna i aktiviteterna ska bidra till att bygga modellen för samverkan i rehabilitering. Delprojektledaren har därför dokumenterat vid alla möten, och byggstenar från ett stort antal möten finns därmed med i den modell som presenteras i denna slutrapport. På så sätt har många medarbetare, i både kommun och landsting, medverkat i denna utveckling. Rutiner för kommunikation är en nyckelfaktor för att samverkan ska kunna fungera. Alla bitar är ännu inte på plats när det gäller denna kommunikation. Många möten har hållits med samverkansparten primärvården. Landstinget anser att informationsöverföringen är viktig och vill att en del av kommunikationen ska föras via de pärmar som finns hemma hos vårdtagaren, med dennes samtycke.

12 Slutrapport Samordnad rehabilitering 11(45) I tabell 2 redovisas de aktiviteter som har genomförts för att förbättra samverkan när det gäller rehabilitering i hemmen. Tabell 2 Aktiviteter i projektet: Samverkan Extern samverkan med PV Kartläggning Omvärldsbevakning Gemensam fortbildning för att skapa en gemensam värdegrund Aktivitet Definition av gemensam värdegrund, problemidentifiering, utvecklat lösningsförslag Kontakter, litteratur, studiebesök till Skellefteå Handledarutbildning Deltagare Hela projektgruppen (primärvården 4 pers + kommunen 3 pers) Kommunens projektgrupp Hela projektgruppen + hela PVrehab + Kommunens rehabenhet Hela projektgruppen Utbildningsdag med Lisa Andersson ( Kramfors, mars 2010) Äldreomsorgsdagarna med tema Projektgruppens dat, dsg, Bemötande (Stockholm, okt 2010) kommunens at, sg, 2 bhl Metod- och modellutvecklindiecirklajektteam Info till hemtjänstpersonal i stu- Dat + dsg + Hemrehabs pro- Hembesök i team Dat + dsg Provat funktionella patientstatus Dat + dsg vid hembesök Vårdtagarmöten med hemtjänstgrupper Dat + dsg Utbildning i tekniska hjälpmedel Dat + dsg till hemtjänstgrupper Utveckling av blanketten Hemsjukvårdsuppdrag Hemrehabs projektteam Utbildning till hela PVrehab: Kommunens delprojektledare Hemsjukvårdsuppdrag och deltagande + Hemrehabs projektteam i vårdtagarmöten och + dat, dsg studiecirklar Övrigt. Hsl- uppdrag. Möten med vårdutvecklare, enhetschef Kommunens delprojektleda- Rutiner för kommunikation och verksamhetschef vid re landstinget Intern samverkan Aktivitet Deltagare Gemensam värdegrund Samtal o träffar med områdeschefer Samtal o träffar med handläggningsenheten Biståndshandläggarnas besök i studiecirklarna Projektgruppen + oc Projektgruppen + bhl Bhl +deltagarna

13 Slutrapport Samordnad rehabilitering 12(45) Metod- och modellutveckling Gemensam arbetsgrupp för att utveckla samverkan med handläggningsenheten Utbildning till biståndshandläggare Användning av rehabchecklista Projektgruppen + biståndshandläggare Projektgruppen + biståndshandläggare Projektgruppen PV= Primärvården, PVrehab = primärvårdsrehab, dat= distriktsarbetsterapeut, dsg = distriktssjukgymnast, at = arbetsterapeut, sg = sjukgymnast, oc = områdeschef, bhl = biståndshandläggare 2.3 Att utveckla en medvetenhet om förhållningssättet För att hela organisationen ska ha en medvetenhet om vad det innebär att ha ett rehabiliterande förhållningssätt krävs både utbildning och information. Såväl ledning som personal måste ha förstått att det finns både allmän och specifik rehabilitering, och att den allmänna är det som personal gör i det dagliga arbetet med vårdtagarna. Att vårdtagaren ska vara så delaktig som möjligt i tex en förflyttning är en självklarhet om man har ett rehabiliterande förhållningssätt. Då blir samverkan med arbetsterapeut och sjukgymnast viktig så att personalen har kännedom om hur delaktig en person kan vara, så att hjälpmedel inte används i onödan. Ett ex är att en del av den sträcka som personen kan gå ska den klara själv, för att sedan förflyttas i rullstol den sista biten. Det viktiga är att stöd ges när det behövs, inte tidigare. De aktiviteter vi har genomfört när det gäller att utveckla medvetenhet om förhållningssättet visas i tabell 3. Tabell 3 Aktiviteter i projektet: Utveckla medvetenhet Målgrupp Aktivitet Styrgrupp Info via huvudprojektledare Info från projektgruppen. Delat ut material: Att få leva tills jag dör - om ett rehabiliterande synsätt. Inbjudan till utbildningsdag: Lisa Andersson Områdeschefer Infoträffar + kontinuerliga möten Utbildningsdag: Lisa Andersson Föreläsning Rehab i gränslandet mellan HSL och SoL Personal i hemtjänsten Studiecirklar Individuell handledning Utbildningsdag: Lisa Andersson Biståndshandläggare Fortbildning Utbildningsdag: Lisa Andersson Föreläsning Rehab i gränslandet mellan HSL och SoL Vårdtagare och deras anhörigsätt Utvecklat ett infoblad om rehabiliterande förhållnings- Cirkeldeltagare från Centrum och Allégården Fokusgruppintervjuer före och Reflekterande samtal Seminarier om hur vi kan arbeta vidare efter kursen. Utbildningsdag: Lisa Andersson Cirkeldeltagare i övriga områden Samtal efter kursen Utbildningsdag: Lisa Andersson

14 Slutrapport Samordnad rehabilitering 13(45) 3 Projektresultat jämfört med projektmål 3.1 Utfall projektmål Tabell 4 visar att nästan alla mål som sattes upp för projektet har nåtts. Mål nr 3 kan inte nås till sin helhet. Mål nr 7 föll bort. Tabell 4 Utfall projektmål Sundsvalls kommun 1. En definition på vad rehabiliterande förhållningssätt betyder för oss i Sundsvalls kommun finns utarbetad 2. All personal i pilotområdet ska ha genomgått utbildning i rehabiliterande förhållningssätt 3. Politiker, chefer och styrgrupp har deltagit i föreläsning om rehabiliterande förhållningssätt 4. Alla arbetsterapeuter, sjukgymnaster och rehabassistenter vid rehabenheten har genomgått utbildning i handledning av personal 5. I pilotområdet ska arbetet med att utveckla team kring den äldre ha initierats och de yrkesgrupper som ska ingå i teamen ska vara klarlagda 6. Det är klarlagt för alla yrkesroller i teamet kring den äldre vad rehabiliterande förhållningssätt innebär i respektive profession kopplat till det dagliga arbetet 7. Rehabombudens uppgifter är klarlagda i pilotområdet 8. Utbildning i rehabiliterande förhållningssätt för personal i hemtjänsten är påbörjad i ytterligare några hemtjänstgrupper Definitionen har tagits fram och finns i form av ett informationsblad (bilaga 3) Utbildning i rehabiliterande förhållningssätt har hållits för målgrupperna Två föreläsningsdagar har hållits då bland annat dessa målgrupper var inbjudna. 5 politiker deltog, ett fåtal oc samt MAS deltog. Äo- chef, vc och styrgrupp deltog inte varför målet inte kan nås inom projekttiden. Handledarutbildning för arbetsterapeuter, sjukgymnaster och rehabassistenter vid rehabenheten genomfördes i februari 2010 Teamutvecklingen kring den äldre har initierats vad gäller rehabilitering Vad förhållningssättet innebär är klarlagt för de grupper som gått utbildning i rehabiliterande förhållningssätt Detta mål föll bort då inga aktiva rehabombud fanns i Centrums hemtjänstgrupp Utbildning har påbörjats i ytterligare åtta hemtjänstområden

15 Slutrapport Samordnad rehabilitering 14(45) De gemensamma målen med primärvården bestämdes tillsammans med landstingets vårdutvecklare vid projektstarten. Även dessa mål har nåtts. Utveckla en modell för hur den äldres behov av rehabilitering ska tillgodoses. I modellen kan ingå nya arbetssätt, riktlinjer och rutiner Tabell 5 Utfall projektmål gemensamma med primärvården Gemensamma mål med primärvården Gemensam handledarutbildning för arbetsterapeuter och sjukgymnaster Gemensam handledarutbildning för arbetsterapeuter, sjukgymnaster och rehabassistenter vid rehabenheten och primärvårdsrehab genomfördes i februari 2010 En modell har utvecklats och prövats i pilotområdet. Denna finns beskriven under rubrik Skapa arenor för möten Arenor för möten har skapats 3.2 Indikation effektmål Att stödja och underlätta kvarboende för äldre, med bibehållen grad av oberoende och livskvalitet Några av de faktorer som påverkar möjligheten till kvarboende är den äldres förmåga att sköta påklädnad, hygien och dagliga aktiviteter samt rörlighet. 9 Med ett mer aktivt och rehabiliterande förhållningssätt kan personalen i större utsträckning underlätta och bidra till att dessa förmågor bibehålls. På så sätt skapas gynnsammare förutsättningar för att den enskilde ska kunna hålla sig aktiv och därmed så självständig som möjligt. Att äldreomsorgen har ett rehabiliterande förhållningssätt som grund för arbetet och att medvetenheten om arbetssättet är hög i hela organisationen I de områden där utbildningarna har genomförts har medvetenheten om vikten av ett rehabiliterande förhållningssätt blivit högre. Att utveckla samverkan genom väl utvecklade och fungerande rutiner för hur behov av rehabilitering i hemmet ska tillgodoses All samverkan kring en patient, brukare eller vårdtagare sker lokalt, där personen finns. De som ska samverka måste ha samma uppfattning om vilka behov och förutsättningar som finns när det gäller personen. Samverkan innebär att parterna känner tillit och respekt för varandra. För att uppnå detta behöver man träffas i mindre grupper för att lyssna och lära av varandra. Under projekttiden har det i pilotområdet etablerats sådana möten mellan primärvården och hemtjänstgrupperna. Detta har lett till att samverkan i detta område nu fungerar väl. 9 Åhlfeldt 2007

16 Slutrapport Samordnad rehabilitering 15(45) 3.3 Utfall tidplan I ursprunglig tidplan var projektslut När projektet utvidgades för att omfatta fler hemtjänstområden förlängdes tidplanen med tre månader och slutdatum sattes till Alla aktiviteter i projektet har tidplanerats noggrant, och tidplanerna har hållits. 3.4 Processutvärdering Att införa ett rehabiliterande förhållningssätt är en långsiktig process. Denna process består av flera moment som tillsammans bildar en aktivitet som i sin tur genererar processen Ett förändrat arbetssätt. Vi har tex arbetat med de olika momenten i en studiecirkel (cirkelträffar, handledning, besök från distriktsarbetsterapeut och - sjukgymnast, biståndshandläggare, reflektion efter kurs) för att generera aktiviteten Utbildning för hemtjänstpersonal. Tillsammans med övriga aktiviteter i projektet framskrider processen Ett förändrat arbetssätt. Alla de aktiviteter vi genomfört i projektet finns beskrivna under rubriken Genomförande. De moment som ingår i aktiviteterna finns däremot inte beskrivna i detalj. Processen att införa ett Rehabiliterande förhållningssätt Aktivitet 1: Utbildning för hemtjänst Cirkelträffar Handledning Besök PV Besök Bhl Reflektion efter kurs Aktivitet 2: Samverkan Hembesök i team HSLuppdrag Vårdtagarmöte Kommunikation via pärm Arbetsgrupp med bhl Figur 1. Exempel på moment och aktiviteter i processen Att genomföra en processutvärdering innebär att systematiskt följa och dokumentera genomförandet av ex ett projekt. I en processutvärdering studeras förutsättningarna för att de uppställda målen nås, det vill säga analysera hur och varför målen har nåtts eller inte. I detta projekt har processen följts och dokumenterats av delprojektledaren, vilket betyder att processen har följts både med närhet och med distans. Meningen med att följa processen har varit att ge möjlighet till en fortlöpande kunskaps- och utvecklingsprocess under projektets gång. Kontinuerliga samtal har förts mellan del- och huvudprojektledare vad gäller processen. Huvudprojektledaren har sedan vidarebefordrat dessa tankar till

17 Slutrapport Samordnad rehabilitering 16(45) styrgrupp och äldreomsorgsledning. Dessutom har lägesrapporter skrivits. Det som har skett i ett skede av projektet har sedan använts i den fortsatta utvecklingen av projektet, och också delgivits styrgruppen i form av förslag på nya pilotprojekt, nya aktiviteter i pågående projekt samt nya utbildningar. Övergripande frågeområden för utvärderingen har varit: Hur har studiecirkeln som metod fungerat som processverktyg? Har arbetet i projektet förenklat samverkan? Har arbetet i projektet bidragit till en ökad medvetenhet om ett rehabiliterande förhållningssätt? Metod Utvärderingen är baserad på intervjuer, enkäter, seminarier, anteckningar från möten samt reflektioner från cirkelledarna. Dessutom har värdeflödesanalys använts för att göra en nutidskarta och därefter en önskad framtidskarta. Värdeflödesanalysen gjordes som en del i Lean- utbildning och genomfördes tillsammans med projektgruppen från primärvården. I den modell som presenteras har uppgifter från alla dessa källor använts som grund. Projektet har utvärderats genom att ta del av personalens uppfattningar och erfarenheter om hur arbetet ska bedrivas för att möta behovet av rehabilitering och aktivitet i hemmet hos äldre. Syftet med att utveckla arbetsformen ett rehabiliterande förhållningssätt är att bidra till att äldre behåller funktioner och förmågor under så lång tid som möjligt för att därigenom klara att bo hemma. Delprojektledaren genomförde fokusgruppintervjuer i pilotområdet före och efter genomförd utbildning. De som har intervjuats är vårdpersonal, områdeschefer, biståndshandläggare, primärvårdens distriktsarbetsterapeut och sjukgymnast, distriktssköterska samt Hemrehabs arbetsterapeut och sjukgymnast. Sammanlagt har 20 intervjuer genomförts. Frågeområdena var rehabiliterande förhållningssätt, de äldres rehabiliteringsbehov, kontakter, samverkan och uppföljning. Samtalen med cirkeldeltagarna har fyllt flera syften. Dels som en del i utvärderingen, men också som en del i utvecklandet av förhållningssättet med reflekterande frågor. Delprojektledaren har i samtalen knutit ihop gruppens tankar och som en del i reflektionen ställt frågan: Vad behöver du för att kunna arbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt? Meningen med detta är att de sedan ska arbeta vidare i sina hemtjänstgrupper med dessa frågor. Vid varje kursslut har en enkät för kursvärdering delats ut. Denna finns med som bilaga 4. Enkäten innehåller frågor om studiecirkeln som form och om dess innehåll.

18 Slutrapport Samordnad rehabilitering 17(45) Kartläggning och process I ett första skede av projektet gjordes en kartläggning av hur samverkan inom rehabilitering fungerade före projektstart. Kartläggningen visade ett antal förbättringsområden: Kontaktansvar Individuell plan med mål och checklista, tid för att göra detta vid första besök Rutiner för kommunikation Möjlighet till instruktion och handledning från arbetsterapeut och sjukgymnast Kunskap saknades om medicinsk diagnos, ex stroke, fraktur. Kunskap om varandras arbetssätt (hemtjänstgrupp respektive primärvårdsrehab och hemrehab) var också bristfällig. I processen har sedan faktorer inom dessa områden tagits fram som viktiga för att kunna utveckla arbetet med ett rehabiliterande förhållningssätt och samverkan i hemtjänsten Kontaktansvar och Individuell plan med mål Vid projektstart blev det tydligt att genomförandeplaner inte hade funktionen av individuell plan, som ett verktyg för personalen med mål och arbetssätt att nå målen. Personalen som deltog i studiecirklarna fick nya insikter och började fråga efter både ett utökat kontaktansvar och genomförandeplaner med mål för vårdtagarna. Detta diskuterade delprojektledaren med områdescheferna i pilotområdet, som påtalade att personalen inte fått någon utbildning i social dokumentation. I studiecirklarna får personalen lära sig att sätta Rehabiliterings/Aktiverings- mål (ReAkt- mål) varför vi i projektgruppen ansåg att utbildningen skulle bli ännu bättre om personalen också fick lära sig mer om genomförandeplaner. I samtal med huvudprojektledaren formulerades önskemål om en utökning av projektet med utbildning i social dokumentation. Utifrån detta beslutade styrgruppen om detta och utbildning i social dokumentation för hemtjänstens personal pågår nu som ett delprojekt Rutiner för kommunikation Något utvecklat samarbete kring dessa vårdtagare med behov av rehabilitering i hemmet fanns inte vid projektstart och det fanns heller inga tillfällen till möten mellan hemtjänstpersonal och primärvårdsrehab. Det fanns inga rutiner för hur och när dessa yrkesgrupper skulle träffas för instruktion och handledning. Det fanns ingen återkoppling till hemtjänsten efter att en person haft ex en fraktur. Detta innebar att personalen inte visste hur och om en person fick belasta sitt ben eller arm efter hemkomst från sjukhuset. De visste inte heller hur personen skulle förflyttas eller hur aktiv den kunde vara själv. Den kontakt som fanns var telefonsamtal till distriktsarbetsterapeut när ett hjälpmedel behövdes. Inom hemtjänstgruppen i pilotområdet fanns dessutom dåliga möjligheter till informationsöverföring till varandra. Detta medförde att om distriktsarbetsterapeut gav instruktion till en medarbetare var det inte säkert att denna information gavs vidare.

19 Slutrapport Samordnad rehabilitering 18(45) Möjlighet till instruktion och handledning från arbetsterapeut och sjukgymnast Vid projektstart fanns nästan ingen möjlighet till instruktion och handledning. Distriktsarbetsterapeut hade vid några tillfällen instruerat om hjälpmedel, men distriktssjukgymnast hade inte haft möjlighet till detta. Hemrehab och primärvårdsrehab hade önskemål om a) parallellträning i form av HSL- insats b) vardagsrehabilitering i form av SoL- insats När hemrehab har en träningsperiod med en vårdtagare är det speciellt viktigt att denne får samtidig parallellträning. Med detta menas att hemtjänstens personal dels tränar rehabilitering efter instruktion från hemrehab, men också att vardagen blir så aktiv som möjligt. Det kan innebära att veta hur en förflyttning ska göras med delaktighet från vårdtagaren eller att stå eller gå några extra steg. Före projektstart var det stora problem att få detta att fungera, det kunde ta månader innan det kom igång Kunskapsbrist Vid starten av projektet fanns bristfällig kunskap om hur hemrehab och primärvårdsrehab arbetar med rehabilitering i hemmen, och hur kommunen bör följa upp detta. Motsvarande fanns otillräcklig kunskap hos primärvården om hur hemtjänst och handläggningsenhet arbetar. Det fanns också bristfällig kunskap om vad som räknades som HSL- insats och vad som hörde till SoL när det gäller rehabilitering. Den oklara gränsen mellan HSL och SoL ledde ofta till att den allmänna rehabiliteringen inte blev utförd. Biståndshandläggare och områdeschef kunde anse att ex gå några steg ingick i HSL, medan rehabpersonal tänkte att det ingick i vardagsrehabiliteringen. På så vis bollades hemrehab mellan biståndshandläggare och områdeschef. För att få allmän rehabilitering utförd kunde biståndshandläggare tycka att det skulle ingå i aktivitet, när det i själva verket handlade om att utföra arbetet på ett annat sätt Lärandeprocessen Den del av projektet som har bestått av utbildning för hemtjänstpersonal har haft fokus på arbetsplatsnära lärande. På så sätt kan en kvalitetsutveckling ske i verksamheten som består av en process hos var och en där ett nytt förhållningssätt ska förstås och tränas in. Det handlar om att lära sig göra på nya sätt i vardagssituationer, att ta vara på tillfällen där den enskilde kan uppmuntras att vara mer aktiv själv. För att nå målet rehabiliterande förhållningssätt valdes undervisningsmetod med omsorg. Delprojektledarens pedagogiska erfarenhet var, att för att kunna åstadkomma en förändringsprocess i grupperna krävdes en ganska lång tid tillsammans med handledarna. Det skulle också finnas tid till reflektion och diskussion mellan deltagarna, och med handledarna. Det var också viktigt att deltagarna skulle vara delaktiga och engagerade. Litteraturgenomgången visade också på vikten av balans mellan teori och praktiska övningar eftersom arbetet är praktiskt. Valet föll på att arbeta med studiecirkel som metod där möjligheten till dialog är stor, och där handledarna kan ställa frågor och inte föreläsa. I en studiecirkel träffas man ett antal gånger under flera månader vilket också var förenligt med syftet för utbildningen. Denna process på flera månader har varit viktig för resultatet.

20 Slutrapport Samordnad rehabilitering 19(45) Hur har studiecirkeln som metod fungerat som processverktyg? Den utbildningsmetod som valdes har visat sig fungera väl som processverktyg. Kursvärderingarna visar att utbildningarna har genererat både diskussioner och reflektion hos deltagarna, vilket är förutsättningar för att utveckla ett nytt förhållningssätt. Cirkelledarna beskriver utvecklingen hos deltagarna som en process där några i gruppen kan vara skeptiska till arbetssättet i början av kurserna men mot slutet av kursen istället frågar efter uppföljande kurser. I grupperna får de chansen att reflektera, cirkelledarna kommer inte med pekpinnar, utan deltagarna blir sedda och lyssnade på. Detta medför att de själva kommer på lösningar, det handlar om att tänka i det lilla, tex att en person kan lyfta fötterna utanför sängen själv. Från början finns ibland attityden att det krävs mer tid för att arbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt. Efter hand blir allt fler medvetna om att det ofta istället handlar om att med rätt stöd kan den äldre själv utföra en liten sak, ex sträcka fram glasögonen så att personen kan ta på sina egna glasögon istället för att personalen rutinmässigt sätter på dem. Cirkelledarna beskriver också att många av deltagarna under kursens gång lär sig att sätta små mål för vårdtagarna och även att tänka i mål. Att arbeta genom att sätta upp små mål är en framgångsfaktor för att lyckas med att arbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt, eftersom det bidrar till att uppmuntra till egen aktivitet. Vid intervjuer med personal efter kurs uppger många att de saknar tid för reflektion och rutiner för kommunikation när det gäller vårdtagarna. Den diskussionen fanns inte före kurs, vilket indikerar att deltagarna blivit mer medvetna om hur viktigt detta är. De fick också beskriva vad de tyckte att ett rehabiliterande förhållningssätt är. Efter kurs beskrevs det av pilotgrupperna som att det är viktigt att ha en helhetssyn, att se människan som frisk, att låta människan fortsätta att vara någon och att få uppleva livsglädje. Gruppdeltagarna ansåg också att det var viktigt med integritet, självbestämmande och värdighet i omsorgen. Sättet att beskriva ett rehabiliterande förhållningssätt var mer ingående efter kurs och visade att deltagarna har tagit till sig stor kunskap om förhållningssättet. Områdeschefen i pilotområdet uttrycker att det har varit en mycket bra form av utbildning, just studiecirkelformen. Att det var personal med från olika grupper har uppskattats särskilt, eftersom de gett varandra olika erfarenheter. Det har medfört att man fått ett större utbyte och mer kunskap. Att det var så välplanerat med tider som passade grupperna, och att man fick vikarieersättning underlättade också deltagandet. Cirkelledarna berättar om att tankesättet håller på att förändras i grupperna, att det känns som att det är på väg att hända något. Deltagarna i grupperna lyfter nu själva frågor till sina chefer om att de vill ha vårdtagarmöten och ett utvecklat kontaktansvar. Det finns nu en kommunikation inom grupperna och också med biståndshandläggarna via deras besök i studiecirklarna. Vid den individuella handledningen har rehabchecklistan fyllts i och deltagaren har fått träna att sätta mål för vårdtagaren. Den arbetsterapeut eller sjukgymnast som handleder har då fått möjlighet att se hur aktiv en vårdtagare kan vara i ex en duschsituation, och har därmed kunnat ge förslag till förbättringar som på sikt kan leda till att vårdtagare kan klara mer på egen hand. Detta har gett möjlighet till reflektion över hur förhåll-

21 Slutrapport Samordnad rehabilitering 20(45) ningssättet kan omsättas i praktiken. Utifrån denna reflektion är det sedan möjligt att arbeta på ett annorlunda sätt, och att vid ev fortsatt handledning kunna ställa frågor för att utvecklas vidare. Vid delprojektledarens besök i grupperna har det visat sig att i flera av grupperna har personalen ordnat med pärmar som ska fungera som kommunikation till distriktsarbetsterapeut, distriktssjukgymnast och distriktssköterska. I några områden utanför pilotområdet har man också påbörjat att ha vårdtagarmöten. För att bibehålla det goda resultatet av utbildningssatsningen är det önskvärt med återkommande tillfällen till reflektion och handledning. I annat fall finns risken att kunskaperna inte kommer till användning. Områdeschefen i pilotområdet anser att det blir svårt att fortsätta med rehabiliterande förhållningssätt om kontakten med primärvården försämras. Att vi inte har nån återkoppling, det behöver vi, vi kan inte luta oss tillbaka och tro att nu tänker vi i den här tanken. För det gör vi inte. För det är klart att vi kan tänka, men vi måste hela tiden ha en diskussion kring det här. Och det förmår ju inte jag hålla i, så är det ju. Det behövs fortsatt stöd också från cirkelledarna, med kanske en halv temadag per år som uppföljning. Som cirkelledare har man en viktig uppgift att leda och styra diskussionen, men man ska inte ha rollen som expert. Det är en viktig balansgång så att träffarna inte blir föreläsningstillfällen, utan tillfällen till reflektion och lärande från deltagarnas nivå. Under projekttiden har delprojektledaren och studiecirkelledarna träffats kontinuerligt för att delge varandra erfarenheter från träffarna. Detta har blivit en slags egen handledning Samverkansprocessen Vad menar vi med samverkan? Samverkan förutsätter att man har en samsyn om det man ska samverka kring, att man har kunskap om skillnader i uppdrag och verksamhet samt att man kommunicerar med varandra. Kartläggningen vid projektstart visade att det fanns brister vad gällde alla dessa områden. Bristande kommunikation är den enskilt största orsaken till att samverkan inom rehabilitering är bristfällig. I detta projekt menar vi den kommunikation som behövs för att rehabiliteringen ska fungera på ett tillfredsställande sätt. Ex när en patient kommer hem från sjukhuset efter en fraktur måste distriktsarbetsterapeut/ distriktssjukgymnast ha kännedom om detta för att snabbt kunna bedöma behov av hjälpmedel. Hemtjänsten måste få kännedom om förmåga till förflyttning, vilket stöd behöver vårdtagaren? Och biståndshandläggaren i sin tur måste få veta om vårdtagaren förbättras/ försämras i sin förmåga så att biståndet kan förändras i motsvarande grad. Kommunikationen måste alltså fungera mellan: Dat/ dsg - hemtjänst Hemrehab - hemtjänst At/sg SV - At/sg PV - at/sg PV + Hemrehab - Hemtjänst Biståndshandläggare - områdeschef - hemtjänst - At/sg PV

22 Slutrapport Samordnad rehabilitering 21(45) Har arbetet i projektet förenklat samverkan? För att ett rehabiliterande förhållningssätt ska kunna utvecklas och fungera i vården och omsorgen om vårdtagare krävs vissa förutsättningar. Dessa är bland annat att det finns en individuell plan med tydliga mål, att kontaktansvaret fungerar tillfredsställande och att det finns rutiner för kommunikation medarbetarna emellan. Efter projektstart visade det sig att dessa förutsättningar inte fanns i pilotområdet. I processen har därför projektgruppen arbetat med att stötta områdeschefer i att utveckla dessa förutsättningar. Ett ex är att vi vid en utvecklingsdag i en personalgrupp provat att använda rehabchecklistan i genomförandeplanen. Rutiner för Kommunikation Idag i pilotområdet är kommunikationen förbättrad på många sätt. Den har förbättrats både mellan distriktsarbetsterapeut/ distriktssjukgymnast och områdeschef och mellan rehab och gruppen. Områdeschefen i pilotområdet har deltagit aktivt och varit ett stöd för samverkan. Dessutom har delprojektledaren deltagit aktivt i processen genom att regelbundet träffa dels primärvårdsrehab och dels områdeschefen. 1) Vårdtagarmöte Den kanske viktigaste pusselbiten i modellen som tagits fram är vårdtagarmöten, där delar av hemtjänstgruppen och distriktsarbetsterapeut och distriktssjukgymnast deltar. Mötena har vuxit fram under projekttiden och har nu funnit en bra form. Syftet är att diskutera hur hälso- och sjukvårdsfrågor hos vårdtagarna ska kunna lösas på ett bra sätt. Områdeschefen leder oftast mötena och ser till att fokus ligger på rehab. Från början provades att hålla mötena tillsammans med distriktssköterska men det blev för mycket innehåll för att det skulle fungera på ett bra sätt. Nu hålls möten med rehab varannan vecka och möten med distriktssköterska varannan vecka i pilotområdet. En framgångsfaktor har varit att de vårdtagarmöten som hållits har bidragit till att personalen har uppmanats att formulera vad som är problemet i stället för att direkt ge förslag på en lösning. I det skrivblock som nu finns i lokalen i Centrum finns blad för rehab, där personalen skriver ner vad de vill ta upp nästa gång arbetsterapeut/ sjukgymnast kommer. En vidareutveckling av vårdtagarmötena kan vara att dokumentera mötena på ett bra sätt, så att alla kan ta del av vad som sagts. Ett förslag som framförts till områdeschefen är att ha en mall med kolumner för problem, åtgärd, lösning. 2) Pärm Pärmen som finns hemma hos vårdtagaren kan användas för att kommunicera på ett bättre sätt. Ex kan en distriktssjukgymnast skriva att bedömning har gjorts, klarar att gå 2 meter med bälte, fallrisk. På så sätt kan personalen ta del av denna information direkt, utan att behöva vänta på att vårdtagarmöte ska hållas. Personalen kan då också skriva en anteckning för att ge information tillbaka till distriktssjukgymnasten. Önskemålet från landstinget är att föra en del av kommunikationen via dessa pärmar. Kommunens verksamhetschefer har ännu inte tagit ställning till hur detta kan genomföras. Idag är det olika i olika hemtjänstgrupper hur denna kommunikation genomförs. I denna pärm lämnas också instruktioner från Hemrehab och primärvårdsrehab när det

23 Slutrapport Samordnad rehabilitering 22(45) gäller både vardagsrehab och HSL- uppdrag, dvs specifik rehabilitering som ska utföras av hemtjänstpersonal. 3) Rapport I pilotområdet har man förbättrat sina möjligheter till muntlig kommunikation genom att införa en gemensam tid för rapport, dagligen. 4) HSL- uppdrag Blanketten Hemsjukvårdsuppdrag (bilaga 3) har hittills mest använts av sjuksköterskorna i primärvården. Under projekttiden har blanketten utvecklats så att även primärvårdsrehab kan använda den. Speciellt hemrehab använder den för att parallellträning ska börja utföras av hemtjänstpersonalen. Blanketten ska användas om personalen behöver utföra specifik rehabilitering som ingår i HSL. Det kan handla om specifik trappträning, talträning, träningsprogram direkt efter fraktur upp till en viss nivå. Uppdraget har ett mål och är begränsat i tid. 5) Dialog med områdeschef om HSL Idag förs en dialog mellan områdeschef och rehab vid behov av HSL- uppdrag. I pilotområdet sker dialogen vid vårdtagarmötet och per telefon. Före projektet bollades hemrehab runt mellan områdeschef och biståndshandläggare. Nu har båda lärt sig mer om hur arbetssättet fungerar, och då är det lättare att vända sig till rätt person från början. Det har blivit tydligare för alla parter. 6) Möjlighet till instruktion och handledning från arbetsterapeut och sjukgymnast Före projektet förekom ingen handledning från arbetsterapeut/sjukgymnast. Distriktsarbetsterapeut hade ibland instruktion när det gällde något hjälpmedel. Om distriktsarbetsterapeut ville boka möte med hemtjänstpersonal var det svårt att få till en tid att träffas. Efter projektet uppger också hemrehab att de har kunnat boka möten med personal som kommit för instruktion, något som förut varit väldigt svårt att boka. Vid ett tillfälle fick personalen se att en person kunde utföra mycket mer än vad de hade trott, de hade inte vetat att personen hade så bra förmåga, utan hade lyft personen. I och med denna instruktion i förflyttning blev personen mer aktiv i vardagssituationer. 7) Primärvårdsrehab förändrat arbetssätt Primärvårdens distriktsarbetsterapeut och distriktssjukgymnast anser att det är en stor tillgång att både arbetsterapeut och sjukgymnast gör hembesök. Tidigare har arbetsterapeut, men oftast inte sjukgymnast, gjort hembesök och nästan bara kunnat arbeta kompensatoriskt. Projekttiden har medfört att både arbetsterapeut och sjukgymnast kunnat arbeta med träning så att hjälpmedel inte alltid måste sättas in, om ex styrka och balans förbättras. 8) Hemrehab Hemrehab uppger att de nu har möjlighet till bättre kontakt med biståndshandläggare och områdeschef. Kontakten är mer naturlig och man har lärt sig mer om varandras områden. Det är nu lätt att skriva ett HSL- uppdrag, det är ingen områdeschef som ifrågasätter det. Även när det gäller att få tid till aktivitet inom SoL upplever hemrehab en förenkling; där de förut fick hålla på i flera veckor för att få till stånd vardagsrehabilitering går det nu mycket snabbare när de själva kan kontakta mottagningsgruppen.

24 Slutrapport Samordnad rehabilitering 23(45) Hemrehab anser att projektet har påverkat deras möjligheter till kontakter med hemtjänsten avsevärt. Just att primärvården och kommunen tillsammans har utvecklat olika möjligheter till samverkan i kombination med att både personal och biståndshandläggare har fått utbildning tror de är det som gjort projektet så lyckat. Hemrehabs projektteam har i stor utsträckning bidragit till den metodutveckling som kommit till stånd i projektet. De har stor kunskap om hur rehabilitering hemma hos äldre kan utföras och har delat med sig av denna kunskap. Kunskapsbrist Glappet mellan kommunen och primärvården har minskat. Detta visar sig på så sätt att det förekommer fler kontakter och mer diskussioner runt patienten. Primärvårdsrehab upplever att samarbetet med hemtjänsten i pilotområdet har gett resultat. Att personalen börjat tänka mer rehabinriktat visar sig genom att de vill resonera med distriktsarbetsterapeut och distriktssjukgymnast om ett ärende istället för att beställa ett hjälpmedel som enda åtgärd, vilket varit vanligt förut. Områdeschefen uttrycker det som att man har lärt känna varandra under projekttiden, att både arbetsterapeut och sjukgymnast är så nära dem nu. Det har blivit mer naturligt att ta hjälp av arbetsterapeut och sjukgymnast, det är lätt att diskutera de här frågorna nu. Projektet har tydliggjort för fler inom primärvården att denna patientgrupp numer finns hemma i ordinärt boende med stora rehabbehov. Hemrehab och distriktet behöver utveckla sin interna kommunikation än mer för att kunna samverka på ett bättre sätt när det gäller dessa patienter. Denna brist på kommunikation har uppmärksammats i detta projekt. Det är fortfarande så att alla inblandade inte alltid vet när andra vårdgivare är inkopplade hos en vårdtagare. Medvetenheten om att samverkan är nödvändig för att tillgodose den äldres behov av rehabilitering i hemmet har ökat i båda organisationerna under projekttiden. Skattning av samverkan Via intervjuerna har en bedömning gjorts av hur utbredd samverkan var före och efter projektet. Vilka kontakter hade man och kände man till vilka arbetsterapeut och sjukgymnast var? Vilka rutiner för kommunikation fanns dels till rehab och dels inom gruppen? Före projektet fanns nästan ingen samverkan alls mellan distriktssjukgymnast och hemtjänstgrupp, inte någon kunde uppge namnet på den distriktssjukgymnast som arbetade i området. Däremot fanns en liten samverkan mellan distriktsarbetsterapeut och gruppen med dess områdeschef. Biståndshandläggarna och gruppen hade en liten samverkan. Efter projektet har samverkan förbättrats avsevärt i pilotområdet när det gäller gruppens samverkan med distriktsarbetsterapeut och distriktssjukgymnast samt med områdeschef. Kontaktvägarna är idag vårdtagarmöten, telefon, mail samt det block som finns i lokalen, där personalen skriver saker de vill ta upp på nästa vårdtagarmöten. Dessutom skrivs idag HSL- uppdrag/rehab, något som inte förekom före projektet. Det är främst Hemrehab och distriktssjukgymnast som skriver detta. För att ge instruktion om hur något ska utföras kan distriktssjukgymnast och distriktsarbetsteapeut boka tid för ett hembesök tillsammans med personal. Detta fungerar idag smidigt, vilket det inte gjorde före projektet. Den relation som byggts upp mellan primärvårdsrehab och personal har

25 Slutrapport Samordnad rehabilitering 24(45) bidragit till att dessa hembesök nu både är lätta att boka in och genomföra. Nu tycker personal att det är viktigt att träffa distriktssjukgymnast och distriktsarbetsterapeut och då kommer man på utsatt tid. Vid intervjuerna uppges att det tar lång tid att bygga en relation mellan patient, personal och ex arbetsterapeut. Vid byten av personal, både i kommunen och inom rehab, tappar relationen fart, och ett nytt samarbete måste byggas upp. Även mellan tes- samordnare och primärvårdsrehab förekommer idag mailkontakt. Även i några av de andra områdena där utbildning pågår kan en förändring märkas mot mer samverkan. Personal i en hemtjänstgrupp som aldrig tidigare ringt till primärvårdsrehab har nu hört av sig angående rehabilitering. Men fortfarande saknas ofta feedback till hemrehab om hur det går för någon vårdtagare. Intern samverkan Kartläggningen visade att behovet av förbättrad samverkan också handlade om förbättrad kommunikation inom hemtjänstgruppen, och med handläggningsenheten. Kommunikation inom gruppen Före projektet fanns inga tider för gemensamma möten när det gällde vårdtagare, utan överrapportering skedde sporadiskt och på lunchrasten. Skriftlig dokumentation när det gäller rehabinsatser förekom inte alls mellan gruppens deltagare Efter: inom pilotområdet har man nu förändrat sina starttider på morgonen, så att alla börjar samma tid, kl 7. Tidigare kunde man börja olika tider. Anledningen är att man ville få bättre möjlighet till rapport mellan varandra. Det fungerar mycket bättre nu än före projektet, om än inte optimalt. Man har också delat in sig i arbetsgrupper, för att på så sätt få bättre kontinuitet och ett förbättrat kontaktansvar. Samverkan med Handläggningsenheten Vid projektstarten intervjuade delprojektledaren några av biståndshandläggarna. Biståndshandläggare hade nästan ingen kontakt med primärvårdsrehab före projektstart, utan hänvisade istället den äldre till vårdcentral. De hade heller inte mycket kontakt med personal. Vid enstaka hembesök kunde en personal vara med. Delprojektledaren tog kontakt med områdeschefen och ett antal möten hölls. Där framkom önskemål om såväl fortbildning som en utökad samverkan. Därefter beslutades att dels starta en arbetsgrupp med deltagare från handläggningsenheten och projektgruppen och dels genomföra en fortbildning för biståndshandläggarna. När fortbildningen för biståndshandläggarna avslutades var det meningen att den gemensamma arbetsgruppen skulle ta vid för att vidareutveckla de idéer till samverkan mellan handläggningsenheten och rehab som kommit fram under utbildningarna. Planeringen var att utveckla ett pilotprojekt för samverkan, där arbetsterapeut och sjukgymnast skulle ge underlag för bedömning till biståndshandläggarna. Vid styrgruppsmöte beslutades att ett projekt med tydlig avgränsning skulle utvecklas. Ett antal studiebesök planerades för att ta del av hur andra kommuner arbetat med dessa frågor, och kontakt togs med bla Kramfors som hade genomfört ett liknande projekt. Under februari 2011 ändrades förutsättningarna för utvecklingen av detta pilotprojekt varför den vidare planeringen avbröts.

26 Slutrapport Samordnad rehabilitering 25(45) Som en del i den interna samverkan kan också biståndshandläggarnas besök i studiecirklarna ses. Vid besöket berättar biståndshandläggare om sitt arbete och möjlighet till frågor finns. Både personal och biståndshandläggare uttrycker spontant att dessa besök har gjort att man har förstått mer av varandras arbete. Det har funnits ett stort behov av att träffas personligen och få klarlägga en del missförstånd som har funnits. Ex har biståndshandläggare förklarat att förenklad insats är ett politiskt beslut och syftet med insatsen. I projektets slutfas finns en förbättrad samverkan mellan biståndshandläggare och personal som visar sig genom att flera av biståndshandläggarna frågar efter kontaktansvarig när det är dags för uppföljning av biståndsbeslut. Denne kan då följa med på hembesök och berätta vad vårdtagaren klarar av och på så sätt kan biståndet bättre följa det verkliga behovet Att utveckla ett förhållningssätt Ett av de övergripande målen med projektet är att äldreomsorgen ska ha ett rehabiliterande förhållningssätt som grund för arbetet. För att lyckas med detta krävs att hela organisationen är medveten om de förutsättningar som behövs. Att som personal förändra ett omvårdande arbetssätt till ett rehabiliterande förhållningssätt är en stor omställning. Den utvecklingsprocess som påbörjats kan liknas vid ett paradigmskifte, och stöd från chefer och ledning är därför en nödvändighet Har arbetet i projektet bidragit till en ökad medvetenhet om ett rehabiliterande förhållningssätt? I intervjuer och vid studiecirkelträffar framkommer att processen mot ett mer rehabiliterande förhållningssätt har kommit igång hos många av deltagarna. Deltagare i studiecirklarna börjar efter ett tag att fråga efter vissa saker på sina APT. De saker som tas upp är att de vill ha vårdtagarmöten och de vill utveckla ett kontaktansvar. De vill också arbeta i mindre områden. Att få fortsatt handledning är också ett önskemål. Studiecirkeln som form har bidragit till att kunna utveckla förhållningssättet. Studiecirkel var en fantastisk form. Jag tror att det är så vi ska satsa på utbildning, för då blir det mycket mer bestående. Man har möjlighet att i lugn och ro få till sig nånting. Och under flera tillfällen. Och diskutera, fundera, höra hur andra gör. Jag tror inte alltid man bara ska vara den egna gruppen. Det ger så mycket att träffa andra. Nu frågar de efter mycket saker, tänker på mycket saker. Nu var det nån som ville träna i trappen. (Områdeschef) I pilotområdet har man nu delat in sig i olika arbetslag för att kunna arbeta med kontaktansvaret på ett bättre sätt. Efter föreläsningen med Lisa Andersson fick man inspiration att vara två personer med lika ansvar, vilket man nu provar. I ett längre perspektiv hoppas man då få bättre kontinuitet och därmed kunna arbeta mer med ett rehabiliterande förhållningssätt.

27 Slutrapport Samordnad rehabilitering 26(45) Vårdtagarmötena tillsammans med distriktsarbetsterapeut och distriktssjukgymnast har stor betydelse för att kunna upprätthålla ett rehabiliterande förhållningssätt. Där finns möjlighet att fråga och få feedback, och att regelbundet träffa arbetsterapeut och sjukgymnast gör att diskussionen om rehabilitering hålls levande. Mötena blir både tillfälle till att ge och få info men blir också ett lärtillfälle. Motsvarande har kontaktansvaret en mycket stor betydelse för att kunna upprätthålla ett rehabiliterande förhållningssätt. För att kunna ge precis det stöd som behövs krävs kännedom om vårdtagarens förmåga. Och via kontaktansvarig som har gjort en rehabchecklista finns denna kännedom. Kontaktansvarig kan se när behov av stöd från distriktsarbetsterapeut och distriktssjukgymnast behövs, eftersom kontaktansvarig kan följa utvecklingen i förmåga. När detta utvecklas ytterligare kan kontaktansvarig ha som rutin att berätta för de andra hur olika uppgifter ska utföras. Och också berätta om varför man ska göra på ett visst sätt, att det finns ett mål för vårdtagaren. Fortbildning till biståndshandläggare Syftet med utbildningen var att öka förståelsen för vad förhållningssättet innebär i det dagliga arbetet som biståndshandläggare. Tre grupper genomfördes och många intressanta diskussioner hölls. Den grundläggande frågan var Vad innebär det för en biståndshandläggare att ha ett rehabiliterande förhållningssätt? I kursen fick deltagarna själva besvara denna fråga, och i huvudsak kom detta fram i de tre grupperna: - Hur intervjun genomförs är väldigt viktigt. Att frågorna ställs som öppna, och med grundfrågan `Vad klarar du av själv, för att få fram vilka resurser personen har. Att i intervjun bekräfta den enskilde och dennes resurser, så att övervård motverkas. - Hur insatsplanen skrivs, vilka ord som används. Att vad som är viktigt för den äldre beskrivs med ord som stöd och handräckning så att det blir tydligt för den enskilde och den anhörige samt personalen att det är stöd som ska ges. - Att beskriva tydliga mål som går att verkställa. Att tidsbegränsa besluten. - Att biståndshandläggarna ger information om det rehabiliterande förhållningssättet vid möten med den enskilde och deras anhöriga. Så att dessa inte tror att det är en servicetjänst som ges, utan tex ett stöd för att kunna duscha.

28 Slutrapport Samordnad rehabilitering 27(45) Analys I detta projekt har fokus legat på processen att hitta möjliga vägar för att kunna införa ett rehabiliterande förhållningssätt och en bättre samverkan i kommunens hemtjänst. Många träffar har hållits för att få möjlighet att lyfta frågor om hur vi ska arbeta för att hitta ett sätt att samverka. Fokus har alltså legat på att hitta hur vi ska arbeta, inte på att hitta snabba lösningar. I pilotområdet har flera möjligheter provats innan en modell med lyckat resultat togs fram. Samverkan sker nu betydligt smidigare än före projektstart. Att resultatet blivit så lyckat beror till stor del på att alla inblandade har haft möjlighet att träffas och ge återkoppling till varandra. De nya rutiner som behöver införas enligt projektets resultat har ännu inte implementerats i verksamheten, utan bara i pilotområdet. I pilotområdet har rutinerna införts med lyckat resultat. I övriga områden där utbildning pågår, måste verksamhetscheferna tydliggöra vad som gäller för områdescheferna. Ambitionsnivån enligt vår modell är hög. Den innebär att medarbetarna i hemtjänsten inte bara ska läsa och förstå mål för vårdtagaren, utan också att de själva ska sätta mål, som sedan ska följas upp. När målet är nått ska ett nytt mål sättas upp osv. I projektet har vi arbetat efter principen att vi vill att hemtjänsten ska fråga efter det de behöver veta om vårdtagare och om rehabilitering, dvs ett dragande. Vi har alltså inte tryckt ut information från primärvården till hemtjänsten, och vi har heller inte kommit med färdiga lösningar. Detta har gett som resultat att hemtjänstgruppen nu frågar efter att rehab ska komma till vårdtagarmöten, och primärvårdsrehab vill också komma till träffarna med hemtjänstpersonalen. Kort sagt, man har hittat en gemensam arena för samverkan Modell för att införa ett rehabiliterande förhållningssätt och en samordnad rehabilitering Nedan presenteras den modell som utvecklats i projektet för att införa ett rehabiliterande förhållningssätt och samordnad rehabilitering. De olika stegen i modellen beskrivs mer utförligt på de efterföljande sidorna. Modellen läses bäst nedifrån och upp. På basnivån ligger utbildning, som sedan byggs på med ett utökat kontaktansvar och kommunikation mm.

29 Slutrapport Samordnad rehabilitering 28(45) RF = rehabiliterande förhållningssätt, vt- möte = vårdtagarmöte, oc = områdeschef, bhl = biståndshandläggare, PVrehab = primärvårdsrehab, at = arbetsterapeut, sg = sjukgymnast Figur 2 Modell för att införa ett rehabiliterande förhållningssätt och en samordnad rehabilitering Under arbetet med projektet har det tydliggjorts att arbetet mot ett mer rehabiliterande förhållningssätt är en omfattande process. För att åskådliggöra detta kan processen indelas i nivåer eller steg som följer på varandra. Nivå 1: Förutsättningar finns för ett rehabiliterande förhållningssätt Hemtjänstpersonal har utbildning i rehabiliterande förhållningssätt. Denna pågår och kommer att ges till alla hemtjänstområden. Kontaktansvar finns fördelat och det med ett fördelat ansvar vad gäller vissa praktiska uppgifter. Rehabchecklista fylls i av kontaktansvarig, något mål fylls i. Placeras i pärm hos vårdtagaren. Något slags vårdtagarmöte genomförs. Deltagare från hemtjänstens personal och områdeschef samt arbetsterapeut och/ eller sjukgymnast från vårdcentralen. En pärm finns som används för att kommunicera med rehab. Hemtjänstens personal vet vem de ska kontakta angående rehabilitering och hjälpmedel (namngiven arbetsterapeut och sjukgymnast).

30 Slutrapport Samordnad rehabilitering 29(45) Hemrehab/ Primärvårdsrehab skriver HSL- uppdrag för specifik rehab, så att parallellträning kan starta omgående. Instruktion till personal ges av arbetsterapeut/ sjukgymnast vid en träff hos vårdtagaren. Nivå 2: På väg mot team Biståndshandläggare och områdeschefer har utbildning i rehabiliterande förhållningssätt. Kontaktansvarig är ansvarig för rehabkontakter med primärvården och hemrehab. Kontaktansvarig kan ta emot delegering vad gäller vissa rehabuppgifter. Rehabchecklistan finns hos alla, mål för rehabilitering och aktivitet finns nerskrivna. Rutiner för muntlig och skriftlig kommunikation mellan medarbetare i hemtjänsten finns: pärm och rapport. Den skriftlig rutinen finns för kommunikation mellan medarbetare när det gäller vardagsrehabilitering, ex i pärm hos vårdtagare. Vårdtagarmöten genomförs regelbundet. Hemrehab/ Primärvårdsrehab kontaktar områdeschef/ biståndshandläggare för fortsatt dialog om HSL- uppdrag och vardagsrehabilitering. Det finns en dialog mellan biståndshandläggare och personal när det gäller uppföljning av biståndsbeslut. Nivå 3: Fungerande team med den enskilde i fokus Politiker och ledning har utbildning i rehabiliterande förhållningssätt. Kontaktpersonen kan klara vissa rehabuppgifter utan delegering. Kontaktpersonen är ansvarig för rehabkontakter med primärvården, hemrehab och slutenvården. Vid ett första besök hemma hos vårdtagare deltar kontaktansvarig, arbetsterapeut och sjukgymnast. Checklista med mål skrivs. Denna följs upp regelbundet av kontaktansvarig. Teammedlemmar är undersköterska/ vårdbiträde, sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, områdeschef, biståndshandläggare.

31 Slutrapport Samordnad rehabilitering 30(45) Rutiner för både muntlig och skriftlig kommunikation finns mellan alla teammedlemmar. Teammöten hålls regelbundet. Regelbunden handledning till hemtjänstpersonal från arbetsterapeut och sjukgymnast. I projektet har endast en inledande handledning ingått. Ett förslag är därför att fortsätta med handledning på regelbunden basis. Fortsatt och utvecklad handledning till vårdpersonal från arbetsterapeut och sjukgymnast är nödvändig för att bibehålla ett rehabiliterande förhållningssätt. Kontaktpersonen har ansvar för vardagsrehabilitering när det gäller sina vårdtagare och får instruktion från arbetsterapeut/ sjukgymnast. Biståndshandläggare kommunicerar med den enskilde om vad ett rehabiliterande förhållningssätt innebär innan bistånd sätts in. Ett infoblad om detta delas ut. Detta medför en flexibilitet i bistånd och utförande som gynnar delaktighet. Arbetsterapeut och sjukgymnast möter den enskilde före beslut om bistånd, bedömer ADL och funktionsförmåga och lämnar underlag till biståndsbedömare. Det finns en hög medvetenhet om förhållningssättet i hela organisationen Förslag på fortsatt arbete Utifrån våra erfarenheter har projektgruppen kontinuerligt under projektets gång provat nya idéer och lagt fram förslag till styrgruppen. En del förslag har verksamheten arbetat vidare med, medan andra förslag har lämnats utan åtgärd. Individuella planer och tid för första besök Hinder: I ett tidigt skede uppmärksammades att det var sällsynt att individuella planer skrevs för vårdtagarna, och att ingen särskild tid avsattes för det första besöket. Åtgärd 1: Under en utvecklingsdag i pilotområdet testade vi en ny genomförandeplan där vi hade integrerat rehabchecklistan i samma plan. Tyvärr avsattes för lite tid, men det visade ändå att det skulle vara möjligt att arbeta på detta sätt. Åtgärd 2: Pilotområdets områdeschefer fick i uppdrag att påtala behovet av att särskild tid avsattes för första besöket, ur perspektivet att personalen behöver tid för att bedöma vad personen kan klara själv, med hjälp av en rehabchecklista. Från våren 2011 finns den nya insatsen som ska heta första besök, och tiden för det är 1 timme. Åtgärd 3: Utbildning i social dokumentation infördes som ett eget delprojekt. Utbildningen har följt de områden där studiecirklarna i rehabiliterande förhållningssätt varit, i den mån det varit möjligt. Åtgärd 4: En arbetsgrupp som fick i uppdrag att se över genomförandeplanen startades. Denna grupp insåg dock inte värdet av att integrera rehabchecklistan, varför de istället lagt fram ett förslag att använda en renodlad genomförandeplan. I ett senare skede i processen med att införa ett rehabiliterande förhållningssätt kan rehabchecklistan integreras i genomförandeplanen.

32 Slutrapport Samordnad rehabilitering 31(45) Fortsatt utbildningssatsning Eftersom utbildningssatsningen fallit så väl ut är vårt förslag att satsningen dels ska fortsätta så att den genomförs inom alla hemtjänstområden, men också inom särskilt boende. Beslut finns nu att utbildningen fortsätter för hela hemtjänsten. Nestor FoUcenter har bearbetat utbildningsmaterialet till särskilt boende och har genomfört studiecirklar där. Vi har visat materialet för övriga inom rehabenheten. Utbildningsmaterial att använda vid implementering Hinder: Vid mötena med områdeschefer uttrycktes farhågor om hur de skulle kunna fortsätta stimulera till fortsatt arbete enligt förhållningssättet. Åtgärd: Vid kontakter med Magnus Zingmark i Östersund har delprojektledaren fått kännedom om ett internetbaserat utbildningsmaterial för personal i äldreomsorgen. Materialet har fokus på kontaktmannaskapet och hur viktigt det är bla för att kunna arbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt. Delprojektledaren har gått igenom materialet och sett goda möjligheter med att använda det dels i pågående studiecirklar men dessutom som en fortsättning och implementering av den utbildningssatsning vi gör. Efter kontakt med producenten av materialet angavs ett pris. Detta förmedlades till styrgruppen och verksamhetscheferna i augusti Tyvärr tog inte styrgruppen upp förslaget. Kontaktansvaret Hinder: Vid projektstart fanns i pilotområdet inte ett fungerande system för kontaktansvaret. Omorganiseringar och ett nytt planeringssystem hade gjort att det inte längre fungerade. Personalen arbetade inom ett stort område och inga prioriteringar gjordes för att hålla en god kontinuitet. Detta försvårade ett arbete med ett rehabiliterande förhållningssätt som kräver att personalen har kännedom om vilken funktionsnivå den enskilde har. Åtgärd: Problemet lyftes i ett tidigt skede till verksamhetscheferna, via huvudprojektledaren och direkt. När allt fler i personalen gått studiecirkeln började många fråga efter att få arbeta mer aktivt med kontaktansvar, vilket också successivt har återinförts i pilotområdet. En liknande utveckling har skett i de flesta områden vi har deltagit med utbildningssatsningen. Efter föreläsningen med Lisa Andersson blev det ännu tydligare hur viktigt det är med ett fungerande kontaktansvar. Det finns också en förståelse för att kontaktansvaret innebär mer än att utföra sysslor; att det är ett ansvar det handlar om. Flera grupper har börjat med att dela kontaktansvaret på två personer som Lisa Andersson förespråkar, med ett första mål att de ska besöka sin vårdtagare 1-2 ggr/vecka. Flexibelt bistånd Hinder: Vid hemgång från sjukhus ges ofta bistånd med mycket insatser. Ibland kan en vårdtagare förbättras i hög grad efter en kort period hemma. Då är det extra viktigt att biståndet inte fortsätter på den höga nivå som krävdes i början. I flera områden har personal påtalat problemet med ett bistånd som fortsätter trots att de har försökt säga att det inte längre behövs. I projektgruppen har vi därför utvecklat en tanke om att testa en modell för att få ett ännu mer flexibelt bistånd. Åtgärd: Föreslagit ett pilotprojekt med att testa en modell i en hemtjänstgrupp, där vårdtagaren får stöd av arbetsterapeut och sjukgymnast efter hemkomst från sjukhuset.

33 Slutrapport Samordnad rehabilitering 32(45) Ta tillvara fler kompetenser vid behovsbedömning Arbetsterapeut och sjukgymnast kan ge underlag till biståndshandläggarna vid deras bedömning av bistånd. Under projektet har vi sett ett behov av detta, och i arbetsgruppen med handläggarna arbetade vi med ett förslag hur det skulle kunna fungera. Vårt förslag i oktober 2010 var att arbeta med detta i ett pilotområde för att utarbeta bra arbetsformer som sedan kunde överföras till hela kommunen. Styrgruppen var positiv, men planerna ändrades sedan. I nästa fas i detta processarbete bör det ingå att än tydligare involvera arbetsterapeut och sjukgymnast i bedömning av förmåga och funktion när det gäller bedömning av insatser från hemtjänsten. 4 Överlämning/leverans av projektet Avslutskriterier för detta projekt var: En arbetsmodell framtagen i samverkan mellan kommunen och primärvården för hur äldres behov av rehabilitering i hemmet ska tillgodoses. Modellen ska vara prövad och väl inarbetad i pilotområdet. Implementering i ytterligare hemtjänstområden ska vara påbörjad. Uppdraget i projektet var att i samverkan med primärvården formulera en samsyn och utveckla rutiner för hur den äldres behov av rehabilitering i hemmet ska tillgodoses. I pilotområdet har vi hunnit genomföra utbildning för hela personalgruppen, vi har haft regelbundna träffar såväl med områdeschef som med primärvårdsrehab. Den noggranna planering som också följts har burit frukt så att relationen mellan primärvårdsrehab och områdeschef inklusive gruppen nu är sådan att en samsyn på den äldres behov av rehabilitering kan sägas ha vuxit fram. I pilotområdet finns nu regelbundna mötesforum och övriga kontaktvägar och rutiner är väl upparbetade. Därmed är projektets uppdrag slutfört. Den del av projektet som utgör utbildningsinsats för hemtjänsten kommer att fortsätta så att hela hemtjänsten kommer att få genomgå utbildningen. Ansvaret för detta är överlämnat till områdeschefen för rehabenheten. Styrgruppen har valt att enbart fortsätta med utbildningssatsningen i de övriga områdena, utan det omfattande processarbete som har genomförts i pilotområdet. Pilotområdet: Pilotområdets områdeschef har tagit över de samverkansuppgifter som behövs för kontakterna med primärvårdsrehab. Övriga hemtjänstgrupper: Respektive områdeschef har ansvar för implementering av modellen. Primärvården: Delprojektledaren har överlämnat resultat vad gäller samverkan och rutiner i den modell som prövats i pilotområdet till verksamhetschefen för vårdcentralen Gilleberget och områdeschefen för primärvårdsrehab vid möte med dessa. Deras intention är att fortsätta arbeta med modellen, bland annat med vårdtagarmöten och HSLuppdraget för rehab. Tanken är att delta vid vårdtagarmöten 2ggr/ månad, när det gäller distriktsarbetsterapeut och 1g/månad när det gäller distriktssjukgymnast i alla områden. När det gäller hembesök i team kommer dessa att utföras i den utsträckning som anses möjlig. Besöken i studiecirklarna i de nya hemtjänstområdena kommer att fortsätta.

34 Slutrapport Samordnad rehabilitering 33(45) Handläggningsenheten: Biståndshandläggarnas roll som den första som träffar vårdtagare och deras anhöriga är avgörande. Vid den första informationen om vad det innebär att få hemtjänst måste det tydliggöras att det som beviljas är stöd till olika insatser, inte att insatserna i sin helhet ska utföras av personalen. Delprojektledaren har presenterat projektresultatet med modellen för styrgruppen. Dessutom har hela projektgruppen träffat verksamhetschef Karin Holmin och delgivit erfarenheter samt meddelat vilka åtgärder som behöver göras för att implementeringen ska kunna fortsätta. Dokument som behöver sparas finns i vårt gemensamma arkiv N. Rest: Informationsöverföring i pärmar hemma hos patient. Beskedet från landstingets vårdutvecklare är att informationsöverföring kring patienten är mycket viktigt och att distriktsarbetsterapeut och distriktssjukgymnast måste få veta hur patient mår inför nästa bedömning. Detta kan ske via de pärmar som finns hemma hos patienten, med dennes samtycke. I pärmen ska ex rehabplanen förvaras, när sådan finns. 5 Erfarenheter och observationer En svårighet i projektet har varit bristande återkoppling från ledningen. När frågor har lyfts till en högre nivå har de haft en tendens att försvinna, vilket har visat sig genom att det helt enkelt inte har kommit något svar. Verksamhetscheferna har inte i tillräcklig utsträckning fört diskussionen med områdescheferna hur projektets resultat ska implementeras. Arbetssättet för projektets genomförande har följt PDCA, fram till och med Check- fasen. Projektet planerades noggrant och mål sattes på olika nivåer. I genomförandefasen genomfördes de aktiviteter som planerades, med några undantag: deltagare från styrgrupp och ledning uteblev från den utbildningsdag som planerats in för att uppfylla målet Politiker, chefer och styrgrupp har deltagit i föreläsning om rehabiliterande förhållningssätt. Samverkan med biståndshandläggarna avbröts. Detta har medfört att medvetenheten om rehabiliterande förhållningssätt ännu inte har nått den nivå som behövs för att kunna utveckla ett rehabiliterande förhållningssätt i hemtjänsten.

35 Slutrapport Samordnad rehabilitering 34(45) Kontrollfasen har pågått under maj och juni Processen avbryts utan att invänta resultaten från pilotområdet. I december 2010 fanns indikationer på att resultaten i pilotområdet var mycket goda varför den fortsatta satsningen kunde ha diskuterats och planerats med projektgruppen. Vi kan alltså konstatera att i detta projekt hade inte projektledningen det förändringsmandat som skulle behövas för att kunna genomföra detta utvecklingsarbete i sin helhet. Projektmiljö Projektgruppens sammansättning har varit mycket tillfredställande och medarbetarna har kompletterat varandra på ett mycket bra sätt. Tre av projektmedarbetarna har lång erfarenhet av att som distriktsarbetsterapeut respektive -sjukgymnast arbeta i primärvården, vilket varit en stor tillgång i detta utvecklingsarbete. Delprojektledaren har pedagogisk utbildning och erfarenhet vilket har bidragit till både valet av och att utforma studiecirklarna till bra lärmiljöer. 6 Kommentarer från projektet Projektgruppen beskriver ett mycket lyckat och intressant projekt. Mottagandet ute i hemtjänstgrupperna har varit mycket bra, med engagerade deltagare. Att implementera nya arbetssätt och metoder och att mönstra ut gamla tar tid. Konsten är att våga låta det ta tid, och att se utvecklingen som en process med många moment. I detta projekt har vi startat processen mot ett mer rehabiliterande förhållningssätt med en fungerande samverkan inom rehabilitering. Vi har noga genomfört en probleminventering och handlat utifrån denna. Utbildning för personalen är en del i att införa ett rehabiliterande förhållningssätt, en annan är att skapa goda relationer så att samverkan kan utvecklas. För att göra detta krävs arenor för möten och samtal. Utmaningen är att ha mod att fortsätta det påbörjade arbetet mot ett mer rehabiliterande förhållningssätt i kommunens vård- och omsorgsarbete så att alla omfattas av samma värdegrund när det gäller rehabilitering. Slutord från delprojektledaren Vårt övergripande syfte med projektet var att formulera en samsyn och utveckla rutiner för hur den äldres behov av rehabilitering i hemmet ska tillgodoses. I vårt pilotområde har vi lyckats med detta. Det finns en samsyn och ett gott samarbete mellan arbetsterapeut/ sjukgymnast och hemtjänstpersonalen samt områdeschef. Flera av biståndshandläggarna är insatta i vad det innebär att ha ett rehabiliterande förhållningssätt. Arbetsterapeut/sjukgymnast från primärvården kan nu ringa och diskutera med såväl biståndshandläggare som områdeschef hur den fortsatta rehabiliteringen ska läggas upp, och vilka insatser som krävs för detta. Rutinerna för kommunikation har förbättrats både vad gäller arenor för möten och skriftligt. Arbetsterapeut/ sjukgymnast har möjlighet att både delta i vårdtagarmöten med personal och att boka möten för instruktion / handledning. Med andra ord har vi i en modell som vi testat i pilotområdet lagt grunden till hur en väl fungerande rehabilitering för äldre i ordinärt boende kan se ut, med grundtanken att arbete i team är den bästa lösningen. Därmed har vi startat en utvecklingsprocess i riktning mot ett rehabiliterande förhållningssätt i samverkan inom äldreomsorgen.

36 Slutrapport Samordnad rehabilitering 35(45) 7 Referenser och litteratur Arman, Rebecca, Aktivitet och självständighet. Ett studiematerial om vardagsrehabilitering, FoU i Väst, 2005 Andersson, Lisa, Att få leva tills jag dör om ett rehabiliterande synsätt, 2006 Fokusgruppintervjuer med personal i Sundsvalls kommun och primärvården Västernorrland Gustafsson, Marie och Kristoffersson, Anneli, Korttidssatsning Rehab. En arbetsmodell, 2009 Hänström Söderlund, Birgitta, Rehabilitering inom äldreomsorgen. Kartläggning, omvärldsanalys och utvecklingsförslag, 2009 Lundgren, Marianne och Odebo, Leena, Om studiecirklar och lärande kring rehabiliterande förhållningssätt, FoU i Väst, 2011 Månsson, Maritha mfl, Vardagsrehabiliteringens roll inom kommunens hemtjänst, Rapport från FoU- Jämt 2006:1 Nestor FoU- center, Rehabiliterande & aktiverande förhållningssätt, studiehandledning, 2007 SFS, Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) SFS, Socialtjänstlagen (2001:453) Socialstyrelsen, Samverkan i re/habilitering en vägledning, 2008 Socialstyrelsen, Kompetensbeskrivningar för arbetsterapeuter och sjukgymnaster Socialstyrelsen, Om rehabiliteringsprocessen - innebörd och tillämpning, 2000 SOSFS 2008:20, Socialstyrelsens författningar och allmänna råd om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering Zingmark, Magnus, Utvärdering av handledning inom hemrehabilitering. Rapport från FoU- Jämt 2006:2 Zingmark, Magnus, Överlåtelse och kommunikation av rehabiliteringsinsatser i gränslandet mellan socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen, Rapport från FoU- Jämt 2008:4 Zingmark, Magnus, föreläsning 24 maj 2010

37 Slutrapport Samordnad rehabilitering 36(45) Regeringen, Socialdepartementet, Riktlinjer och villkor för användning av medel till vård och omsorg om äldre personer, Bilaga till regeringsbeslut Åhlfeldt, Emanuel, mfl Vardagsrehabilitering inom äldreomsorgen, Nestor FoU- centers skriftserie nr 02/07 Östhammars kommun, Värdighet i vardagen och en känsla av sammanhang genom uppmuntran, stöd och motivation, Bilagor 1 Utbildningens innehåll 2 Rehabchecklista 3 HSL- uppdrag 4 Enkät kursvärdering 5 Infoblad om rehabiliterande förhållningssätt

38 Slutrapport Samordnad rehabilitering 37(45) Bilaga 1 Utbildningens innehåll Utbildningen i studiecirklar Rehabiliterande och aktiverande förhållningssätt Utbildningen består av tre delar: 1) Studiecirkel Studiecirklarna utgår från vardagsrehabilitering och ska ge verktyg och kunskap för ett rehabiliterande och aktiverande förhållningssätt för det dagliga arbetet i hemtjänsten. Studiecirkeln består av åtta träffar á tre timmar. Träffarna är en gång varannan vecka. Tillfälle 1 Tillfälle 2 Tillfälle 3 Tillfälle 4 Tillfälle 5 Tillfälle 6 Tillfälle 7 Tillfälle 8 Vardagsrehabilitering för äldre Att klara aktiviteterna i vardagen Förhållningssätt vid stroke och Parkinsons sjukdom Förhållningssätt vid ledsjukdomar och frakturer Arbetsteknik och ergonomi Strategier i vardagen Bemötande ett givande och tagande Samarbete med den äldre i centrum 2) Handledning Samtidigt som studiecirkeln pågår får deltagarna ett handledningstillfälle av den arbetsterapeut/ sjukgymnast som leder cirkeln. Utbildningen är då individuell och förlagd till den äldres hem. Syftet är att förhållningssättet ska sättas in i sitt sammanhang i det vardagliga arbetet. Tillsammans ska personal och handledare hitta nya arbetssätt för att förbättra den äldres vardag. Vad som görs i specifika situationer samt hur och varför det genomförs tydliggörs genom handledningen. 3) Rehabchecklista Checklistan är ett verktyg för personalen för att kartlägga och dokumentera de äldres förmågor. Den är ett redskap för att identifiera hur insatserna ska utformas rehabiliterande och aktiverande. I checklistan finns elva aktiviteter som värderas utifrån tre nivåer: klarar av, klarar av med stöd och klarar inte alls. Deltagarna får under kursen och handledningen lära sig använda denna checklista, och även att sätta mål för den äldre. Kontaktansvarig fyller i den tillsammans med den äldre, och de försöker också hitta lämpliga mål att träna mot, som ska vara ett kortsiktigt mål. ( se bilaga 2)

39 Slutrapport Samordnad rehabilitering 38(45) Bilaga 2 Rehabiliterande förhållningssätt Checklista Namn Kontaktansvarig Datum Fylls i av kontaktansvarig tillsammans med den äldre. Diskutera vilka områden som den äldre har önskemål om att bli mer delaktig i, därefter formuleras arbetssätt och mål. Klarar: klarar hela aktiviteten med eller utan hjälpmedel, men utan personstöd eller hjälp. Med stöd: klarar aktiviteten med personstöd eller i behov av förberedelser av annan person. Inte alls: utför inte aktiviteten alls, oavsett orsak. Klarar Med stöd Inte alls Beskriv kort hur nedanstående aktiviteter utförs och om något hjälpmedel används. Förflyttningar inomhus Förflyttningar utomhus Daglig hygien Dusch Av/påklädning Toalettbesök Äta och dricka Tillagning av mat Inköp Städning Tvätt och klädvård Övriga aktiviteter

40 Slutrapport Samordnad rehabilitering 39(45) Mål Önskar bli mer delaktig i Rehabiliterings - Aktiveringsmål:

41 Slutrapport Samordnad rehabilitering 40(45) Bilaga 3 Hemsjukvårdsuppdrag Anhörig Patient Personnr Namn Adress Telefon Uppdragsgivare... Vårdorsak Insatser Överlämnande av läkemedel från dosett/apo-dos enligt ordinationshandling och personlig delegering. Antal tillfällen: Iordningsställande av läkemedel från originalförpackning enligt medicinlista eller tillfällig ordination och personlig delegering. Antal tillfällen: Ögondroppar enligt ordinationshandling och personlig delegering. Antal tillfällen: Insulingivning enligt ordinationshandling och personlig delegering. Antal tillfällen: Stödstrumpor enligt ordination Rehabiliteringsinsatser Övrigt Beskriv insatsen forts på baksidan Beslut Datum Underskrift Datum planerad uppföljn Dokumentet sparas 3 år hos distriktssköterskan, därefter gallring. Dok 277 Kopia hos hemtjänstgruppen.

PROJEKTPLAN Samordnad rehabilitering

PROJEKTPLAN Samordnad rehabilitering PROJEKTPLAN Samordnad rehabilitering Titel: PROJEKTPLAN Samordnad rehabilitering Projekt: Stimulansmedel Idnr: Siffor Delprojekt: Samordnad rehabilitering Idnr: 17735 Beställare: Socialtjänsten Håkan Littzell

Läs mer

PROJEKTPLAN. Kompetenshöjning i demens för personal på äldreboende Sundvalls kommun

PROJEKTPLAN. Kompetenshöjning i demens för personal på äldreboende Sundvalls kommun PROJEKTPLAN Kompetenshöjning i demens för personal på äldreboende Sundvalls kommun Titel: PROJEKTPLAN kompetenshöjning i demens för personal på äldreboende Sundsvalls kommun Projekt: Stimulansmedel Idnr:

Läs mer

Trygghetsteam i Linköpings kommun. En biståndsbedömd insats

Trygghetsteam i Linköpings kommun. En biståndsbedömd insats Trygghetsteam Trygghetsteam i Linköpings kommun En biståndsbedömd insats Presentation Verksamhetschef Marie- Louise Pilemalm Tfnr 013-26 37 38 E-mail: marpil@linkoping.se Målgrupp Äldre personer som har

Läs mer

1(8) Rehabilitering och habilitering. Styrdokument

1(8) Rehabilitering och habilitering. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-06-02 114 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad av Upprättad 2014-06-26 Reviderad 2015-05-04

Läs mer

PROJEKTSLUTRAPPORT. Kvalitetshöjning i omvårdnad vid BPSD symtom

PROJEKTSLUTRAPPORT. Kvalitetshöjning i omvårdnad vid BPSD symtom 1(8) PROJEKTSLUTRAPPORT Kvalitetshöjning i omvårdnad vid BPSD symtom Titel: PROJEKTSLUTRAPPORT Projekt: Kvalitetshöjning i omvårdnad vid BPSD symtom Idnr: Siffor Delprojekt: Text Idnr: Siffor Beställare:

Läs mer

Äldreomsorgskontoret Utbildning av omsorgspersonal

Äldreomsorgskontoret Utbildning av omsorgspersonal Äldreomsorgskontoret Utbildning av omsorgspersonal -i ett rehabiliterande och aktiverande förhållningssätt PROJEKTPLAN Utbildning av omsorgspersonal i ett rehabiliterande och aktiverande förhållningssätt

Läs mer

En utvärdering efter två år i Projekt Rehabilitering för äldre

En utvärdering efter två år i Projekt Rehabilitering för äldre LILLA EDETS KOMMUN KommunRehab Sjukgymnastik/Arbetsterapi En utvärdering efter två år i Projekt Rehabilitering för äldre Nytt arbetssätt för att förbättra kvaliteten på rehabiliteringen riktat mot personer

Läs mer

Bättre liv för sjuka äldre

Bättre liv för sjuka äldre Bättre liv för sjuka äldre Nationell satsning» Så mycket bättre Ledningsgrupp i länet (SocialKOLA) Samverkansprojekt Kramfors och Sollefteå kommun, Kramfors och Sollefteå primärvård Sollefteå sjukhus Bättre

Läs mer

Riktlinje för rehabilitering i hemmet Örebro kommun

Riktlinje för rehabilitering i hemmet Örebro kommun 2011-04-13 Vv 172/2010 Rev. 2011-10-04, 2011-11-29, 120214 Riktlinje för rehabilitering i hemmet Örebro kommun Innehållsförteckning Bakgrund...3 Syfte...3 Grundkomponenter...3 Definition av rehabilitering...4

Läs mer

till vägledning för biståndsbedömning enligt SoL/äldreomsorg till vägledning för verkställighet, hemtjänst och särskilt boende inom äldreomsorgen

till vägledning för biståndsbedömning enligt SoL/äldreomsorg till vägledning för verkställighet, hemtjänst och särskilt boende inom äldreomsorgen Diarienummer: Mål, uppdrag och planer Bilaga 3 till vägledning för biståndsbedömning enligt SoL/äldreomsorg Salutogen vardagsrehabilitering Bilaga 2 till vägledning för verkställighet, hemtjänst och särskilt

Läs mer

Arbetsteknik och rehabiliterande arbetssätt. Slutrapport

Arbetsteknik och rehabiliterande arbetssätt. Slutrapport Sida: 1 (8) Arbetsteknik och rehabiliterande arbetssätt Slutrapport Viviann Pettersson Lisbeth Johansson Katja Andersson Åsa Hägglund- Larsson Sida: 2 (8) Innehåll 1 Bakgrund...3 1.1 Syfte och mål... 2

Läs mer

Utredning med anledning av rapporterad brist i utförande av insats (utebliven insats) enligt 14 kap. 3 SoL (Lex Sarah)

Utredning med anledning av rapporterad brist i utförande av insats (utebliven insats) enligt 14 kap. 3 SoL (Lex Sarah) UTREDNING 1 (5) Vår handläggare Lars Olsson, utredare Ert datum Er beteckning Utredning med anledning av rapporterad brist i utförande av insats (utebliven insats) enligt 14 kap. 3 SoL (Lex Sarah) Bakgrund

Läs mer

Samverkansriktlinjer enligt 3 f HSL, 2 kap. 7 SoL och SOSFS 2007:10/2008:20

Samverkansriktlinjer enligt 3 f HSL, 2 kap. 7 SoL och SOSFS 2007:10/2008:20 1 Samverkansriktlinjer enligt 3 f HSL, 2 kap. 7 SoL och SOSFS 2007:10/2008:20 SAMORDNAD INDIVIDUELL PLANERING MELLAN LANDSTINGETS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD OCH KOMMUNERNAS SOCIALTJÄNST SAMT SAMORDNING AV INSATSER

Läs mer

för rehabilitering och funktionsbevarande arbetssätt

för rehabilitering och funktionsbevarande arbetssätt Omvårdnadsförvaltningen 2013-12-03 SID 1 (10) Samverkansrutiner för rehabilitering och funktionsbevarande arbetssätt SID 2 (10) Detta dokument har tagits fram under 2012 och 2013 av en arbetsgrupp med

Läs mer

Förstärkt rehabilitering. Projektplan. Upprättad

Förstärkt rehabilitering. Projektplan. Upprättad Förstärkt rehabilitering Upprättad stärkt rehabilitering20071126.doc Ansvarig: Krister Nerman Förvaltning: Södra Innerstaden stadsdelsförvaltning Enhet: Vård och omsorg för Innehållsförteckning 1. Bakgrund...

Läs mer

PROJEKTSLUTRAPPORT Kompetenshöjning inom social dokumentation i. hemtjänst/servicehus i Sundsvalls kommun

PROJEKTSLUTRAPPORT Kompetenshöjning inom social dokumentation i. hemtjänst/servicehus i Sundsvalls kommun PROJEKTSLUTRAPPORT Kompetenshöjning inom social dokumentation i hemtjänst/servicehus i Sundsvalls kommun Titel: PROJEKTSLUTRAPPORT Kompetenshöjning inom social dokumentation i hemtjänst/servicehus i Sundsvalls

Läs mer

Projekt Lärandeorganisation i Älvsjö stadsdel

Projekt Lärandeorganisation i Älvsjö stadsdel Projekt Lärandeorganisation i Älvsjö stadsdel Slutrapport 2009-01-09 Hans Stavrot Hans Stavrot arbetade vid tidpunkten för projektet som regionchef på Omsorgshuset i Älvsjö stadsdel. Projektet handleddes

Läs mer

PROJEKTSLUTRAPPORT Överföring av hemsjukvård. - Utreda förutsättningar

PROJEKTSLUTRAPPORT Överföring av hemsjukvård. - Utreda förutsättningar PROJEKTSLUTRAPPORT Överföring av hemsjukvård - Utreda förutsättningar Titel: PROJEKTSLUTRAPPORT Överföring av hemsjukvård Projekt: Överföring av hemsjukvård Idnr: Delprojekt: Utreda förutsättningar Idnr:

Läs mer

Ansökan till Socialstyrelsen om stimulansmedel för att utveckla äldreomsorgen

Ansökan till Socialstyrelsen om stimulansmedel för att utveckla äldreomsorgen ENSKEDE-ÅRSTA-VANTÖRS STADSDELSFÖRVALTNING AVDELNINGEN FÖR ÄLDR EOMSORG TJÄNSTEUTLÅTANDE SID 1 (7) 2010-06-29 Handläggare: Marie Kelpe Telefon: 08 508 20583 Till Enskede-Årsta-Vantörs stadsdelsnämnd Ansökan

Läs mer

Utarbetad av Åsa Gustavsson Skapat datum

Utarbetad av Åsa Gustavsson Skapat datum Socialförvaltningen Dokumentnamn Rehabiliterande förhållningssätt arbetsmetod Fastställt av Martina Nordin Regelverk SOL Verksamhet Hemtjänst Utarbetad av Åsa Gustavsson Skapat datum 100311 Gäller fr.o.m.

Läs mer

Bilaga 3b: Kvalitetsuppföljning LOV Checklista.

Bilaga 3b: Kvalitetsuppföljning LOV Checklista. Bilaga 3b: Kvalitetsuppföljning LOV Checklista. Område Krav Krav Uppföljning Kvalitet/planering och Entreprenören skall ha en årlig uppföljning verksamhetsplan där det beskrivs hur arbetet skall uppfylla

Läs mer

SAMVERKANSRUTINER. (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND

SAMVERKANSRUTINER. (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND SAMVERKANSRUTINER (enligt SOSFS 2009:6) FÖR HANTERING AV EGENVÅRD I SÖRMLAND Egenvård ska erbjuda möjligheter till ökad livskvalitet och ökat välbefinnande genom självbestämmande, ökad frihetskänsla och

Läs mer

Rehabiliteringsprocessen i Lunds kommun

Rehabiliteringsprocessen i Lunds kommun Rehabiliteringsprocessen Fastställd av vård- och omsorgsnämnden 2011-02-16 1(7) Elisabeth Fagerström 046-35 55 58 elisabeth.fagerstrom@lund.se Rehabiliteringsprocessen i Lunds kommun Bakgrund En utredning

Läs mer

Slutrapport 2010. Samtalsledare och reflektionsgrupper. Siv Tagesson

Slutrapport 2010. Samtalsledare och reflektionsgrupper. Siv Tagesson Slutrapport 2010 Samtalsledare och reflektionsgrupper Delprojektet har utbildat samtalsledare och startat upp reflektionsgrupper på kommunens gruppboenden för personer med en demenssjukdom. Satsningen

Läs mer

Samverkansriktlinjer enligt 3 f HSL, 2 kap. 7 SoL och SOSFS 2007:10/2008:20

Samverkansriktlinjer enligt 3 f HSL, 2 kap. 7 SoL och SOSFS 2007:10/2008:20 1 Samverkansriktlinjer enligt 3 f HSL, 2 kap. 7 SoL och SOSFS 2007:10/2008:20 SAMORDNAD INDIVIDUELL PLANERING MELLAN LANDSTINGETS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD OCH KOMMUNERNAS SOCIALTJÄNST SAMT SAMORDNING AV INSATSER

Läs mer

PROJEKTSLUTRAPPORT Överföring av hemsjukvård. - Beslutsprocess

PROJEKTSLUTRAPPORT Överföring av hemsjukvård. - Beslutsprocess PROJEKTSLUTRAPPORT Överföring av hemsjukvård - Beslutsprocess Titel: PROJEKTSLUTRAPPORT Överföring av hemsjukvård Projekt: Överföring av hemsjukvård Idnr: Delprojekt: Beslutsprocess Idnr: Beställare: Landstingsstyrelsen

Läs mer

Gränsdragning av Sjukvård och Egenvård samt Biståndsbeslut och samordning av det praktiska stödet till den enskilde

Gränsdragning av Sjukvård och Egenvård samt Biståndsbeslut och samordning av det praktiska stödet till den enskilde Riktlinje med rutiner Utgåva nr 1 sida 1 av 5 Dokumentets namn Gränsdragning av Sjukvård och Egenvård samt Biståndsbeslut och samordning av det praktiska stödet till den enskilde Utfärdare/handläggare

Läs mer

Etiskt förhållningssätt mellan landsting och kommun. Vi vill samverka för att människor ska få god vård- och omsorg på rätt vårdnivå.

Etiskt förhållningssätt mellan landsting och kommun. Vi vill samverka för att människor ska få god vård- och omsorg på rätt vårdnivå. Etiskt förhållningssätt mellan landsting och kommun Vi vill samverka för att människor ska få god vård- och omsorg på rätt vårdnivå. Vi ska ha respekt för varandras uppdrag! Vilket innebär vi har förtroende

Läs mer

Prioriteringsordning för AT/SG inom kommunens hemteam

Prioriteringsordning för AT/SG inom kommunens hemteam Prioriteringsordning för AT/SG inom kommunens hemteam Rehabilitering inom Östersunds kommun Vård- och omsorgsnämnden har sedan år 2000, genom utökning av resurser, prioriterat ett rehabiliterande arbetssätt

Läs mer

Projektplan STIL-Lindeprojektet 2011-10-01 2013-03-31

Projektplan STIL-Lindeprojektet 2011-10-01 2013-03-31 Vård och Omsorg 1. Bakgrund Projektplan STIL-Lindeprojektet 2011-10-01 2013-03-31 STIL som står för Stärkt kontaktmannaskap, Trygghet, Inflytande, Livskvalitet. STIL- Lindeprojektet har sin utgångspunkt

Läs mer

Remissvar Motion (V) Inför konkurrens på lika villkor inom Hemtjänsten/hemsjukvården, dnr 17KS396

Remissvar Motion (V) Inför konkurrens på lika villkor inom Hemtjänsten/hemsjukvården, dnr 17KS396 Sid 1 (5) 2017-12-04 Dnr 17ON320 Yttrande Handläggare Lisa Hartung, Lena Isokivelä Omvårdnadsnämnden Remissvar Motion (V) Inför konkurrens på lika villkor inom Hemtjänsten/hemsjukvården, dnr 17KS396 Förslag

Läs mer

Projektspecifikation

Projektspecifikation Handläggare Vårt diarienummer Datum Sidan 1(9) 2010-04-19 Projektspecifikation Projekt: Kost/Nutrition 2262 Beställare: Äldreomsorgsförvaltningen Skriven av: Wera Ekholm Datum: 100407 Godkänd av: Karin

Läs mer

Nyhetsbrev Trygghetsteam

Nyhetsbrev Trygghetsteam Nyhetsbrev Trygghetsteam Utfärdad av: Marie-Louise Pilemalm, Sida 1 av 5 Innehållsförteckning 1 Start av Trygghetsteam... 3 2 Vilka ingår i Trygghetsteamet... 3 3 Bakgrund varför Trygghetsteam... 3 4 Målgrupp...

Läs mer

Kontaktman inom äldreomsorg

Kontaktman inom äldreomsorg Kontaktman inom äldreomsorg Oktober 2004 Christina Julin Elizabeth Kisch Juvall 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SID 1. Sammanfattning 3 2. Process kontaktmannaskap 3 3. Syfte 3 4. Metod 3 5. Resultat av enkätundersökning

Läs mer

Projekt Så mycket bättre Sammanhållen vård och omsorg

Projekt Så mycket bättre Sammanhållen vård och omsorg Projekt Så mycket bättre Sammanhållen vård och omsorg Samverkansprojekt Sollefteå sjukhus - slutenvården Primärvård i Sollefteå och Kramfors kommun Äldreomsorgen i Sollefteå och Kramfors kommun Pågår april

Läs mer

Hemsjukvård Kommunrehab Mölndal

Hemsjukvård Kommunrehab Mölndal 2018-07-04 Hemsjukvård Kommunrehab Mölndal Presentation av Verksamhetsförlagd utbildning för arbetsterapeutprogrammet Hemsjukvårdsenheten i Mölndals stad är till för personer som av olika orsaker inte

Läs mer

Verksamhetsplan för Bryggarens hemtjänstområde

Verksamhetsplan för Bryggarens hemtjänstområde Verksamhetsplan2009-2011 för Bryggarens hemtjänstområde Reviderad 20110104 Till grund för enhetens verksamhet är Förvaltningen för omsorg och hälsas verksamhetsplan 2009-2011 Vision Vi är till för att

Läs mer

Projektspecifikation

Projektspecifikation Handläggare Vårt diarienummer Datum Sidan 1(9) 2011-03-02 Projektspecifikation Projekt: Läkemedel projektnummer 2265 Beställare: Äldreomsorgsförvaltningen Skriven av: Eva Almén-Åström Datum: 100209 Godkänd

Läs mer

1(11) Egenvård. Styrdokument

1(11) Egenvård. Styrdokument 1(11) Styrdokument 2(11) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-09-08 148 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad 3(11) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

Metod Samma distriktssköterskor som 2007. Kontakterna har skett via hembesök och telefon.

Metod Samma distriktssköterskor som 2007. Kontakterna har skett via hembesök och telefon. Redovisning av 2008 års projekt Hembesök av distriktssköterska till sjuka äldre över 65 år som inte är inskrivna i hemsjukvården, för Primärvårdsområdena, och Bakgrund För beviljade medel från stimulansbidrag

Läs mer

Lönekriterier. för sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Generella utgångspunkter för lönebildning. Syftet. Metod. Viktning

Lönekriterier. för sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Generella utgångspunkter för lönebildning. Syftet. Metod. Viktning Lönekriterier för sjukgymnaster och arbetsterapeuter ÖSTERSUND VÅRD- OCH OMSORGS- FÖRVALTNINGEN Generella utgångspunkter för lönebildning Lönebildning och lönesättning ska bidra till att arbetsgivaren

Läs mer

till vägledning för biståndsbedömning enligt SoL/äldreomsorg till vägledning för verkställighet, hemtjänst och särskilt boende inom äldreomsorgen

till vägledning för biståndsbedömning enligt SoL/äldreomsorg till vägledning för verkställighet, hemtjänst och särskilt boende inom äldreomsorgen Diarienummer: Mål, uppdrag och planer Bilaga 2 till vägledning för biståndsbedömning enligt SoL/äldreomsorg Hemplaneringsteam Bilaga 1 till vägledning för verkställighet, hemtjänst och särskilt boende

Läs mer

Kalmar kommun. Kalmar kommun 65 000 inv. Kalmar län ung. 220 000 inv. Omsorgsförvaltningen personal: 1 395 personer (1 176 åa)

Kalmar kommun. Kalmar kommun 65 000 inv. Kalmar län ung. 220 000 inv. Omsorgsförvaltningen personal: 1 395 personer (1 176 åa) Kalmar kommun Kalmar kommun 65 000 inv. Kalmar län ung. 220 000 inv. Omsorgsförvaltningen personal: 1 395 personer (1 176 åa) Särskilda boendeplatser 550 Hemsjukvårdspatienter c:a 890 Omsorgstagare med

Läs mer

Syfte/process 2011-12-07. Margaretha Häggström

Syfte/process 2011-12-07. Margaretha Häggström Margaretha Häggström Processledare, Senior Göteborg Medarbetaren Göteborgaren Ekonomin Verksamheten Syfte/process Kompetensmodellen syftar till att utifrån verksamhetens uppställda mål leda, utveckla och

Läs mer

Projektplan Vårdplaneringsprocessen

Projektplan Vårdplaneringsprocessen 1 Projektplan Vårdplaneringsprocessen Eva Hällgren Projektledare 2 Syfte och Mål Bakgrund Processen för såväl samordnad vårdplanering i samband med utskrivning från slutenvården, som för den fortsatta

Läs mer

Hemsjukvård i Hjo kommun

Hemsjukvård i Hjo kommun Hemsjukvård i Hjo kommun Kommunal hälso- och sjukvård Kommunal hälso- och sjukvård/hemsjukvård är till för dig som bor i en särskild boendeform eller i bostad med särskild service vistas på en biståndsbedömd

Läs mer

SVANEN HEMTJÄNST AB KVALITETSBERÄTTELSE 2015/2016

SVANEN HEMTJÄNST AB KVALITETSBERÄTTELSE 2015/2016 KVALITETSBERÄTTELSE 2015/2016 Verksamheten leds av verksamhetsansvarig, fyra enhetschefer, fyra arbetsledare och två samordnare. Kompetenserna inom företagets ledning är socionom, jurist, ekonom och IT.

Läs mer

PLAN. Stadskontoret. Plan för vård- och omsorgsverksamheten i Malmö stad. Lättläst

PLAN. Stadskontoret. Plan för vård- och omsorgsverksamheten i Malmö stad. Lättläst PLAN Stadskontoret Plan för vård- och omsorgsverksamheten i Malmö stad Lättläst Innehåll Inledning... 3 1. Du ska kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över din vardag... 5 2. Du

Läs mer

Trygg Hemma. Teamet som ger dig en trygg och fungerande tillvaro efter din sjukhusvistelse

Trygg Hemma. Teamet som ger dig en trygg och fungerande tillvaro efter din sjukhusvistelse Trygg Hemma Teamet som ger dig en trygg och fungerande tillvaro efter din sjukhusvistelse Trygg Hemma teamet Teamet ska ge dig förutsättningar att så långt det är möjligt få komma tillbaka till din invanda

Läs mer

PROJEKTDIREKTIV. Timrå Kommun SocialförvaltningenTimrå Kommun Socialförvaltningen. Titel:

PROJEKTDIREKTIV. Timrå Kommun SocialförvaltningenTimrå Kommun Socialförvaltningen. Titel: Timrå Kommun SocialförvaltningenTimrå Kommun Socialförvaltningen PROJEKTDIREKTIV Titel: PROJEKTDIREKTIV Uppföljning av biståndsbeslut Projekt: Bemanningsekonomi Idnr: Siffor Delprojekt: Uppföljning av

Läs mer

RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION I GENOMFÖRANDET AV INSATSER. Äldreomsorg och omsorg kring personer med funktionsnedsättning

RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION I GENOMFÖRANDET AV INSATSER. Äldreomsorg och omsorg kring personer med funktionsnedsättning Äldreomsorg och omsorg kring personer med funktionsnedsättning RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION I GENOMFÖRANDET AV INSATSER Socialtjänstlagen (SoL, 2001:453) Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade

Läs mer

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård

Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård SOCIALFÖRVALTNINGEN Annika Nilsson, 0554-191 56 annika.nilsson@kil.se 2013-12-06 Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSANSVAR Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och

Läs mer

Kvalitet och värdegrund i vården.

Kvalitet och värdegrund i vården. 1 Kvalitet och värdegrund i vården. Inledning Vi är måna om att personerna som får vård och omsorg av oss har det så bra som möjligt. Du som arbetar inom omsorgen är viktig i det arbetet. I den här broschyren

Läs mer

Uppdragsbeskrivning för Demensteamet

Uppdragsbeskrivning för Demensteamet Dokumentnamn: Uppdragsbeskrivning för Demensteamet Skapad av: Bodil Evertsson, MAR, Christina Taraldsson, handläggare Beslutad av: Robert Brandt, biträdande förvaltningschef Gäller från: 1 januari 2013

Läs mer

Välkommen till. vår hemtjänst

Välkommen till. vår hemtjänst Välkommen till vår hemtjänst Vi har alltid nära hem till dig Vi har alltid nära hem till dig Hemtjänsten i Kungsbacka kommun är namnet på den kommunala hemtjänsten. Vi som arbetar här är anställda av kommunen.

Läs mer

Hemsjukvård Kommunrehab Mölndal

Hemsjukvård Kommunrehab Mölndal 2018-07-04 Hemsjukvård Kommunrehab Mölndal Presentation av Verksamhetsförlagd utbildning för fysioterapeutprogrammet Hemsjukvårdsenheten i Mölndals stad är till för personer som av olika orsaker inte kan

Läs mer

Trygg hemtjänst i Mörbylånga kommun

Trygg hemtjänst i Mörbylånga kommun Trygg hemtjänst i Mörbylånga kommun Vi tar uppdraget på allvar Hemtjänsten i Mörbylånga kommun har till uppgift att se till att du kan bo kvar hemma så länge som möjligt och känna dig trygg i ditt hem.

Läs mer

Rapport Demensnätverk

Rapport Demensnätverk HEMVÅRDS FÖRVALTNINGEN Planerat startdatum: 2003 Planerat slutdatum: Beställare: Anneli Bjärnhag, enhetschef, förebyggande verksamhet Uppdragstagare: Eva Persson, demensundersköterska, demensteamet Rapport

Läs mer

Rutin för hemrehabilitering

Rutin för hemrehabilitering 1(5) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2008-01 Gäller från och med: 2008-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Anette Björk, Enhetschef

Läs mer

Tjänsteskrivelse Styrgrupp för projektet intensivstöd för ökad självständighet

Tjänsteskrivelse Styrgrupp för projektet intensivstöd för ökad självständighet VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE FÖRVALTING 2015-01-22 DNR SN 2015.011 TORBJÖRN NYQVIST SID 1/1 TORBJORN.NYQVIST@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse Styrgrupp för projektet intensivstöd för

Läs mer

Beställning och informationsöverföring, riktlinjer

Beställning och informationsöverföring, riktlinjer Vård- och äldreomsorgsförvaltningen Dokumenttyp: Dokumentet gäller för personalkategori: Fastställt av, befattning och namn: Fastställelsedatum: Eventuellt diarienummer: Riktlinje Sjuksköterska, fysioterapeut,

Läs mer

Utveckling av lärandemiljö. Tryggare och kunnigare personal i samverkan bidrar till ökad säkerhet för patienterna.

Utveckling av lärandemiljö. Tryggare och kunnigare personal i samverkan bidrar till ökad säkerhet för patienterna. Utveckling av lärandemiljö Tryggare och kunnigare personal i samverkan bidrar till ökad säkerhet för patienterna. Utmaningar En snabb medicinsk utveckling i kombination med en åldrande befolkning ökar

Läs mer

Verksamhetsplan för Hemvårdsområdet Hästen

Verksamhetsplan för Hemvårdsområdet Hästen Verksamhetsplan för Hemvårdsområdet Hästen Socialnämnden 2006-04-26 2 Verksamhetsplan för hemvården Hästen... 3 Uppdrag... 3 Värdegrund synsätt... 3 Respektfullt bemötande... 3 Engagemang... 3 Flexibilitet...

Läs mer

Verksamhetsuppdrag för förflyttningsinstruktörer på vårdboende

Verksamhetsuppdrag för förflyttningsinstruktörer på vårdboende VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN Hälso och sjukvårdesnheten rehab 2011-07-27, 2011-09-28, 2015-11-23 Samordnare för förflyttningsinstruktörer Verksamhetsuppdrag för förflyttningsinstruktörer på vårdboende

Läs mer

Överenskommelse om samverkan mellan landstinget och kommunerna angående bedömning av egenvård

Överenskommelse om samverkan mellan landstinget och kommunerna angående bedömning av egenvård Överenskommelse om samverkan mellan landstinget och kommunerna angående bedömning av egenvård Samverkansrutin i Östra Östergötland Del 1 Den överenskomna processen Del 2 Flödesschema Del 3 Författningen

Läs mer

Dagrehabrutin. Syfte och omfattning. Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 1(5)

Dagrehabrutin. Syfte och omfattning. Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 1(5) Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 1(5) Dokument ID: 09-51441 Fastställandedatum: 2014-02-11 Giltigt t.o.m.: 2017-02-11 Upprättare: Berit M Fredriksson Fastställare: Berit Fredriksson Dagrehabrutin Innehåll

Läs mer

Tankar & Tips om vardagsutveckling

Tankar & Tips om vardagsutveckling Tankar & Tips om vardagsutveckling Sammanställning från gruppdiskussioner på kompetensombudsträff den 16 september 2010. Till Kompetensombudspärmen, under fliken Verktygslåda Temat under denna förmiddag

Läs mer

Rutin för användande av Cambio Cosmic Link i Växjö kommun

Rutin för användande av Cambio Cosmic Link i Växjö kommun 2015-02-18 Rutin för användande av Cambio Cosmic Link i Växjö kommun Vad är Link? Link är ett verktyg/system för att förenkla den samordnade vårdplaneringen mellan slutenvården, kommunen och primärvården.

Läs mer

Bedömning av egenvård, riktlinjer för region Jämtland / Härjedalen och kommunerna i Jämtlands län

Bedömning av egenvård, riktlinjer för region Jämtland / Härjedalen och kommunerna i Jämtlands län för region Jämtland / Härjedalen Version: 4 Ansvarig: 2(12) ÄNDRINGSFÖRTECKNING Version Datum Ändring Beslutat av Datum 1. 2014-12-11 2. 2015-01-12 redigering 3 2015-02-06 4 2015-03-30 Nyutgåva baserad

Läs mer

Verksamheten för personer med psykiska funktionsnedsättningar

Verksamheten för personer med psykiska funktionsnedsättningar 1(8) LSS Verksamheten för personer med psykiska funktionsnedsättningar i Hylte kommun Verksamhetstillsyn genomförd av Arbetsmiljöverket, Länsstyrelsen i Hallands län och Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet

Läs mer

Riktlinje gällande egenvård. Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck, MAS Margareta Oswald, MAR

Riktlinje gällande egenvård. Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck, MAS Margareta Oswald, MAR Dokumentets namn Riktlinje gällande egenvård, bedömning, planering och samverkan Riktlinje gällande egenvård Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck, MAS Margareta Oswald, MAR Utgåva nr 2 Datum 090924 sida

Läs mer

Rutin för samordnad vårdplanering, Somatik

Rutin för samordnad vårdplanering, Somatik Rutin för samordnad vårdplanering, Somatik Särskilt boende Senast reviderad 2008-06-25 Syfte och ansvar Syftet med en samordnad vårdplanering är att den enskilde tillsammans med alla berörda enheter skall

Läs mer

Projekt: Fallprevention Svedala kommun

Projekt: Fallprevention Svedala kommun Projekt: Fallprevention Svedala kommun Projektperiod: 110901-121231 Projektledare: Sofia Fredriksson, Leg sjukgymnast Projektansvarig: Anita Persson, Mas Yvonne Lenander, Enhetschef Hemsjukvården Beskrivning

Läs mer

Ställningstagande om rehabilitering inom kommunal verksamhet

Ställningstagande om rehabilitering inom kommunal verksamhet Ställningstagande om rehabilitering inom kommunal verksamhet Ställningstagande om rehabilitering inom kommunal verksamhet, 2016 Sveriges Arbetsterapeuter Layout: Ulf Lundberg Foto: Colourbox www.arbetsterapeuterna.se

Läs mer

PREVENTIVT ARBETSSÄTT MED SENIOR ALERT SOM KVALITETSINDIKATOR BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE. Slutrapport för förbättringsarbete

PREVENTIVT ARBETSSÄTT MED SENIOR ALERT SOM KVALITETSINDIKATOR BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE. Slutrapport för förbättringsarbete PREVENTIVT ARBETSSÄTT MED SENIOR ALERT SOM KVALITETSINDIKATOR BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE Slutrapport för förbättringsarbete Sammanhållen vård och omsorg Härjedalen 2013-10-01 Bakgrund/problembeskrivning

Läs mer

Riktlinje för bedömning av Egenvård

Riktlinje för bedömning av Egenvård RIKTLINJE Dokumentnamn RUTIN Riktlinje för bedömning av Egenvård Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Medicinskt ansvarig sjuksköterska Gäller from: 2017-11-01 Gemensam med Regionen: Nej Gäller

Läs mer

Hälso- och sjukvårdsenheten

Hälso- och sjukvårdsenheten Hälso- och sjukvårdsenheten Före hemsjukvårdsövertagandet: 60 personer, främst sjuksköterskor och arbetsterapeuter Ansvar för hälso- och sjukvård och hjälpmedel i särskilt boende Efter övertagandet av

Läs mer

Äldre med omfattande vårdbehov utan kommunal insats

Äldre med omfattande vårdbehov utan kommunal insats Revisionsrapport* Äldre med omfattande vårdbehov utan kommunal insats Kompletteringsgranskning till Hallandsgemensam granskning Landstinget Halland Mars 2007 Christel Eriksson Bo Thörn Innehållsförteckning

Läs mer

Omvårdnadsförvaltningen

Omvårdnadsförvaltningen Omvårdnadsförvaltningen Datum 2006-10-17 Rev: 2007-09-12 Rev: 2009-10-15 Arbetsgrupp 2006 Arbetsgrupp 2009 Marie Fasth-Pettersson Lisbeth Eriksson Katarina Schuurman Ulrika Hernant Anita Jäderskog Caroline

Läs mer

STARTBIDRAG 2012 TILL SPECIALISERADE HEMTJÄNSTGRUPPER MED INRIKTNING MOT PERSONER ÖVER 65 ÅR MED DEMENSSJUKDOM ELLER KOGNITIV FUNKTIONSNEDSÄTTNING

STARTBIDRAG 2012 TILL SPECIALISERADE HEMTJÄNSTGRUPPER MED INRIKTNING MOT PERSONER ÖVER 65 ÅR MED DEMENSSJUKDOM ELLER KOGNITIV FUNKTIONSNEDSÄTTNING ÄLDREFÖRVALTNINGEN UTVECKLING OCH UTBILDNING Lotta Burenius 08 508 36 202 SID 1 (6) 2012-02-20 DNR 070101/2012 pm STARTBIDRAG 2012 TILL SPECIALISERADE HEMTJÄNSTGRUPPER MED INRIKTNING MOT PERSONER ÖVER

Läs mer

Äldreomsorgsplan för Sandvikens Kommun

Äldreomsorgsplan för Sandvikens Kommun Äldreomsorgsplan för Sandvikens Kommun Förslag från äldreomsorgsnämnden 2005-07-06 122 Dnr KS2006/50 1.1 Vision Framtidens äldreomsorg skall utvecklas mot att det ska finnas små marknära enheter i varje

Läs mer

Kvalitet inom äldreomsorgen

Kvalitet inom äldreomsorgen Revisionsrapport* Kvalitet inom äldreomsorgen Mora kommun Februari 2009 Inger Kullberg Innehållsförteckning 1 Sammanfattande bedömning...3 2 Inledning och bakgrund...4 2.1 Revisionsfråga...5 2.2 Revisionsmetod...5

Läs mer

Klargör vad som ingår i biståndshandläggarens samordnande ansvar. Bilaga 4.

Klargör vad som ingår i biståndshandläggarens samordnande ansvar. Bilaga 4. Lokal rutin för personal inom Stockholms stads äldreomsorg och Landstingets hälso- och sjukvård för samverkan och upprättande av samordnad individuell plan (SIP) Version 2016-08-26 1 Version 2016-08-26

Läs mer

Att arbeta med våld i nära relationer. Ingrid Hjalmarson Eva Norman

Att arbeta med våld i nära relationer. Ingrid Hjalmarson Eva Norman Att arbeta med våld i nära relationer Ingrid Hjalmarson Eva Norman Utvärderingar om Våld i nära relationer Kommunernas och hälso- och sjukvårdens ansvar för insatser mot våld SoL 5 kap reglerar insatserna

Läs mer

Eksjö kommuns HEMTJÄNST. Kvalitet, delaktighet och flexibilitet ger självbestämmanderätt och integritet

Eksjö kommuns HEMTJÄNST. Kvalitet, delaktighet och flexibilitet ger självbestämmanderätt och integritet Eksjö kommuns HEMTJÄNST Kvalitet, delaktighet och flexibilitet ger självbestämmanderätt och integritet Det trygga alternativet Vi lovar att du ska känna dig trygg med ditt val av Eksjö kommuns hemtjänst

Läs mer

Överenskommelse om samverkan mellan Regionen Östergötland och kommunerna i Östergötland gällande egenvård

Överenskommelse om samverkan mellan Regionen Östergötland och kommunerna i Östergötland gällande egenvård Dok-nr 23893 Författare Camilla Salomonsson, verksamhetsutvecklare, Verksamhetsutveckling vård och hälsa Version 1 Godkänd av Giltigt fr o m Rolf Östlund, närsjukvårdsdirektör, Gemensam stab NSC 2018-04-17

Läs mer

KVALITETSREDOVISNING

KVALITETSREDOVISNING KVALITETSREDOVISNING Budgetenhet Äldreomsorg 2012 ENHET/ BUDGETENHET Äldreomsorg TIDSPERIOD 2012 FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR KVALITET GRUNDFAKTA OM ENHETEN Äldreomsorg/hälso- och sjukvård omfattar gemensam verksamhet,

Läs mer

TID. efter behov. » kvalitetssäkrade bedömningar för vård på lika villkor. Beställd tid i äldreomsorgen 1

TID. efter behov. » kvalitetssäkrade bedömningar för vård på lika villkor. Beställd tid i äldreomsorgen 1 TID efter behov» kvalitetssäkrade bedömningar för vård på lika villkor Beställd tid i äldreomsorgen 1 Sammanfattning 3 Förutsättningar 4 Bakgrund 4 Problemformulering 5 Syfte 5 Avgränsningar 5 Kartläggning

Läs mer

Blekinge landsting och kommuner Antagen av LSVO Tillämpning Blekingerutiner- Egenvård/Hälso- och sjukvård

Blekinge landsting och kommuner Antagen av LSVO Tillämpning Blekingerutiner- Egenvård/Hälso- och sjukvård Tillämpning Blekingerutiner- Egenvård/Hälso- och sjukvård Blekingerutin för samverkan i samband med möjlighet till egenvård. Socialstyrelsen gav 2009 ut en föreskrift om bedömningen av om en hälso- och

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012, Adium Omsorg AB, Varberg

Patientsäkerhetsberättelse 2012, Adium Omsorg AB, Varberg Patientsäkerhetsberättelse 2012, Adium Omsorg AB, Varberg Verksamheten startade 12 mars 2007, efter godkännande/certifiering av Varbergs kommun. Verksamhetens kontor är beläget med adress, Bandholtzgatan

Läs mer

Delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter riktlinje

Delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter riktlinje Delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter riktlinje Inledning Delegering innebär att en person som är legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal genom beslut överlåter en eller flera arbetsuppgifter till

Läs mer

Område Rehabilitering

Område Rehabilitering Redovisning av avslutade projekt och aktiviteter finansierade av statliga stimulansbidrag för utveckling av vården och omsorgen om äldre personer. Område Rehabilitering KomSam projektet Äldreenheten, Nacka

Läs mer

Kommunicera engagerat med patienter. Lyssna. Ge patienten ett adekvat utrymme i dialogen. Visa respekt och empati.

Kommunicera engagerat med patienter. Lyssna. Ge patienten ett adekvat utrymme i dialogen. Visa respekt och empati. Bedömningsformulär AssCe* för verksamhetsförlagd utbildning på grundnivå, i sjukgymnastprogrammet. Studenten ska kunna I. Kommunikation och undervisning 1. Kommunicera med och bemöta patienter. Kommunicera

Läs mer

Slutrapport Rehabilitering

Slutrapport Rehabilitering Slutrapport Rehabilitering Syftet med förändringsarbetet vid Kinnaborg har varit att skapa korttidsvård med ett funktionsbevarande och rehabiliterande arbetssätt. Delprojektet har finansierats av statliga

Läs mer

Informationsöverföring. kommunikation med landstinget - uppföljande granskning

Informationsöverföring. kommunikation med landstinget - uppföljande granskning www.pwc.se Revisionsrapport Jenny Krispinsson Augusti 2015 Informationsöverföring och kommunikation med landstinget - uppföljande granskning Gällivare kommun Innehållsförteckning 1. Sammanfattande bedömning...

Läs mer

Bilder: istockphoto och Stock.xchng. Social dokumentation. inom äldreomsorgen. kortversion av två projektrapporter

Bilder: istockphoto och Stock.xchng. Social dokumentation. inom äldreomsorgen. kortversion av två projektrapporter Bilder: istockphoto och Stock.xchng kortversion av två projektrapporter Social dokumentation inom äldreomsorgen PROJEKTET Syfte Att förbättra den sociala genomförandedokumentationen i äldreomsorgen, med

Läs mer

Äldreomsorg och omsorg kring personer med funktionsnedsättning

Äldreomsorg och omsorg kring personer med funktionsnedsättning Äldreomsorg och omsorg kring personer med funktionsnedsättning RIKTLINJER FÖR DOKUMENTATION I GENOMFÖRANDET AV INSATSER Socialtjänstlagen (SoL, 2001:453) Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade

Läs mer

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen

Läs mer

Dokumentation inom äldreomsorgen redovisning av strategi för hur bristerna i dokumentation ska åtgärdas

Dokumentation inom äldreomsorgen redovisning av strategi för hur bristerna i dokumentation ska åtgärdas ENSKEDE-ÅRSTA-VANTÖRS STADSDELSFÖRVALTNING AVDELNINGEN FÖR ÄLDR EOMSORG TJÄNSTEUTLÅTANDE SID 1 (6) 2009-04-30 Handläggare: Gunweig Högberg Telefon: 08-508 20 505 Till Enskede-Årsta-Vantörs stadsdelsnämnd

Läs mer

Övertagande av hemsjukvård Skellefteå Svar: 170/351=48%

Övertagande av hemsjukvård Skellefteå Svar: 170/351=48% Övertagande av hemsjukvård Skellefteå : 170/351=48% 1. Bakgrundsinformation Besvarad av: 170 (97%) Ej besvarad av: 5 (3%) Ange inom vilket yrke du arbetar 1 Biståndshandläggare 20 (12%) 2 Hemtjänstchef

Läs mer