Hälsokonsekvensbedömningar i kommuner, landsting och regioner. En studie av införandet av hälsokonsekvensbedömningar

Transkript

1 Hälsokonsekvensbedömningar i kommuner, landsting och regioner En studie av införandet av hälsokonsekvensbedömningar och behovet av stöd

2

3 Hälsokonsekvensbedömningar i kommuner, landsting och regioner En studie av införandet av hälsokonsekvensbedömningar och behovet av stöd

4 STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT, ÖSTERSUND 2009, R 2009:23 ISSN: ISBN: FÖRFATTARE: kent bergström OMSLAGSFOTO: Photos.com GRAFISK PRODUKTION: fryklunds TRYCK: Strömberg, Stockholm, 2009

5 Innehåll 5 Förord 6 Sammanfattning 7 Inledning Studiens bakgrund 7 Studiens syfte 8 9 Resultat Hälsokonsekvensbedömningar i kommuner, landsting och regioner 9 16 Analys och diskussion Yttre faktorer som påverkar organisationers HKB-arbete 16 Organisatoriska förutsättningar för framgångsrikt arbete med HKB 18 Fördelning av roller och ansvar mellan politiker och tjänstemän 21 Hinder och möjligheter för att använda HKB-verktyget 23 Stöd från Statens folkhälsoinstitut Arbetsuppgifter för Statens folkhälsoinstitut 27 Slutsatser 29 Upplägg och genomförande Urval 29 Datainsamling 30 Bearbetning, analys och presentation 30 Avgränsningar Bedömning av hälso- och miljökonsekvenser Hälsokonsekvensbedömning 32 Miljöbedömning av planer och program samt miljökonsekvensbedömning Hälsokonsekvensbedömning i praktiken Hälsokonsekvensbedömningar förbättrar folkhälsan 35 Gör hälsokonsekvensbedömningar inför viktiga beslut 36 Utgå från den nationella folkhälsopolitiken Litteratur 40 Mer att läsa

6 42 Bilagor Bilaga 1 42 Bilaga 2 44 Bilaga 3 46 Bilaga 4 49 Bilaga HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER

7 Förord Statens folkhälsoinstitut har regeringens uppdrag att utveckla metoder för hälsokonsekvensbedömningar (HKB) inom några strategiskt viktiga områden samt att stödja tillämpningen av HKB på central, regional och lokal nivå. Utgångspunkten för denna rapport har varit Statens folkhälsoinstituts regleringsbrev för budgetåret 2007 och Regeringens proposition 2007/08:110 En förnyad folkhälsopolitik. Syftet med rapporten är att kartlägga hur HKB används i kommuner och landsting, klargöra vilka hinder och möjligheter som finns samt få in förslag på vilken roll Statens folkhälsoinstitut kan ha i den fortsatta utvecklingen av HKB. Rapporten redovisar HKB-användningen i 40 kommuner och i samtliga landsting och regioner. I rapporten redovisas telefonintervjuer med sammanlagt 103 personer 59 tjänstemän och 44 politiker. Med hjälp av HKB kan beslutsfattare på ett systematiskt sätt få kunskap om de samlade hälsoeffekterna av ett politiskt beslut och därmed använda allmänna medel på ett bättre sätt. Det kan gälla beslut om projekt, planer, program, verksamheter eller enstaka åtgärder. HKB kan sägas vara ett stöd för planeringen och ett sätt att skapa ett mer allsidigt beslutsunderlag. Rapporten har skrivits av Kent Bergström, Andreas Johansson och Therese Räftegård Färggren, utredare vid Statens folkhälsoinstitut. Östersund, december 2009 Sarah Wamala Generaldirektör HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER 5

8 Sammanfattning Hälsan bestäms av faktorer både på individ- och samhällsnivå. De flesta av dessa faktorer är påverkbara, dels genom politiska beslut, dels genom individens egna beslut. För att skapa ett hälsosammare och mer hållbart samhälle är det därför viktigt att de styr- och uppföljningsmodeller som används inom kommunal, regional och nationell verksamhet inkluderar hälsoaspekter. Hälsokonsekvensbedömning (HKB) är ett viktigt medel i ett sådant systematiskt arbete. År 2001 genomförde dåvarande Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet en studie kring användningen av HKB i landsting och 2004 genomförde Statens folkhälsoinstitut en liknande studie men med fokus på HKB-användningen i kommuner. För att följa upp hur arbetet har fortskridit med HKB i både kommuner och landsting genomförde därför Statens folkhälsoinstitut under hösten 2007 och våren 2008 en ny studie. Syftet med den här studien var att kartlägga HKB-användningen, klarlägga faktorer som hindrar respektive möjliggör användning och belysa vilket behov av stöd som finns. Tjänstemän och politiker från samtliga landsting och från 40 kommuner har deltagit. HKB-användningen har förändrats både i kommuner och landsting och i båda fall har den minskat. Det är många faktorer som påverkar både hur man lyckas med att initiera och att vidmakthålla arbetet med HBK. Resultatet visar att de yttre förutsättningar som påverkar kommuner och landsting är viktiga och ibland avgörande för ett HKB-arbete. Det kan vara lagreglering eller integrering med andra konsekvensverktyg men också samverkan på lokal, regional och nationell nivå. Andra faktorer som är betydelsefulla och som utgör grunden för ett bra HKB-arbete är hur kommuner och landsting är organiserade. Det är till exempel viktigt att det finns en tydlig roll- och ansvarsfördelning mellan politiker och tjänstemän. Hur folkhälsa är integrerat i verksamheten är en annan viktig förutsättning. Likaså finns behov av att HKB-verktyget är flexibelt och håller hög kvalitet. Resultaten av denna studie är en bra grund och utgör ett värdefullt bidrag till det fortsatta utvecklingsarbete kring HKB som pågår på Statens folkhälsoinstitut. 6 HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER

9 Inledning Studiens bakgrund Svensk HKB-utveckling under två faser Hälsokonsekvensbedömning (HKB), eller Health Impact Assessment (HIA) som är den internationella beteckningen, har använts sedan början av 1990-talet. EU visade tidigt intresse för metoden och den finns omnämnd i Maastrichtfördraget från Utvecklingen av HKB i Sverige har skett i två faser. Den första fasen pågick från mitten av 1990-talet och fram till 2001 och drevs av Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet. Då användes termen hälsokonsekvensbeskrivning. Den andra fasen startade 2002 och har sedan dess drivits av Statens folkhälsoinstitut. Under den första fasen utarbetades ett metodmaterial för HKB av politiska beslut på lokal och regional nivå, vilket presenterades i skriften Med fokus på hälsan (1). Metodmaterialet består av förslag till tre olika modeller (hälsofrågan, hälsomatrisen och hälsokonsekvensanalysen), allt från några enkla frågor till en mer avancerad analysmodell. I var och en av dessa modeller vägs synpunkter samman för att starta en process som beaktar hälsokonsekvenserna i beslutsfattandet. Under den andra fasen utvecklades vägledande underlagsmaterial som Statens folkhälsoinstitut publicerade i en rapport (2). Dessutom publicerades ett antal fallstudier om HKB, exempelvis om buller och luftföroreningar (3), vägtrafikprojekt (4), klimatförändringar och extrema väderhändelser (5), och hälsokonsekvenser i samband med fysisk planering (6). Hälsans bestämningsfaktorer Hälsans bestämningsfaktorer spänner över de flesta områden i livet, från individen till samhällsstrukturer (se figur 1). Huvuddelen av dessa faktorer är påverkbara, dels på en strukturell nivå genom politiska beslut, dels genom individens egna beslut. För att skapa ett hälsosammare och mer hållbart samhälle är det därför viktigt att de styr- och uppföljningsmodeller som används inom kommunal, regional och nationell verksamhet inkluderar hälsoaspekter. Hälsokonsekvensbedömning är tillsammans med välfärdsbokslut viktiga medel i ett sådant systematiskt arbete. HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER 7

10 Miljö Samhällsekonomiska strategier Trafik Utbildning Jordbruk Livsmedel Fritid & kultur Boende Alkohol Tobak Narkotika Matvanor Socialt stöd Sociala nätverk Individ Familj Sex och samlevnad Barns vuxenkontakter Fysisk aktivitet Sömnvanor m.m. Arbetsmiljö Arbetslöshet Socialförsäkring Socialtjänst Hälso-, sjukoch tandvård m.m. Ålder Kön Arv Figur 1. Hälsans bestämningsfaktorer efter originalet av Dahlgren/Whitehead 1991 (7). Statens folkhälsoinstitut har i uppdrag att bistå kommuner och landsting i deras utveckling och tillämpning av HKB. Med goda kunskaper om hur kommuner och landsting arbetar med HKB ökar möjligheten för Statens folkhälsoinstitut att effektivt stödja detta arbete. Studiens syfte Syftet med intervjustudien är att: få en bild av användningen av HKB i kommuner, landsting och regioner klarlägga vilka faktorer som hindrar respektive möjliggör användningen av HKB utreda vilket stöd som Statens folkhälsoinstitut kan bistå med. 8 HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER

11 Resultat Hälsokonsekvensbedömningar i kommuner, landsting och regioner HKB-användning i ett urval kommuner Användningen av HKB i de 40 undersökta kommunerna har förändrats mellan 2004 och 2007 (tabell 3 samt kartorna 3 och 4). År 2004 var det 12 kommuner som uppgav att de använde sig av HKB och 28 att de var intresserade och hade testat men inte fatta något formellt beslut om att använda metoden. Det var alltså ingen av de intervjuade kommunerna som inte använde eller provade HKB. Intervjuerna 2007/2008 visade att tio kommuner utvecklar eller använder HKB och att 30 kommuner inte alls gör det. Av de 12 kommuner som uppgav att de arbetade med HKB 2004 var det fyra som fortfarande gjorde det 2007/2008, åtta hade slutat helt och sex nya hade tillkommit som HKB-användare. HKB-användning i alla landsting och regioner mellan Användningen av HKB har förändrats i landets 21 landsting och regioner mellan 2001 och 2007 (tabell 4 och karta 3) uppgav tio landsting eller regioner att de använde HKB, fem att de hade börjat införa metoden, två att de fattat beslut och fyra att de inte hade någon HKB-verksamhet alls. Intervjuerna 2007 visade att det var sex landsting eller regioner som aktivt använde HKB, ett hade provat, tio att de inte hade provat alls och fyra att de hade slutat att använda metoden. Av de tio som uppgav att de använde HKB 2001 var det fyra som hade fortsatt att använda metoden medan sex hade slutat och två landsting eller regioner hade tillkommit som användare av HKB. Några utvalda intervjufrågor I tabell 2 sammanfattas svaren på några utvalda intervjufrågor. De rörde; Generell uppfattning om HKB, Faktorer som underlättar användningen av HKB, Faktorer som försvårar användningen av HKB och Uppfattningen om framtid och utveckling. HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER 9

12 Kommun Använder HKB Använder inte HKB Har fattat beslut om HKB Utvecklar/ använder HKB Använder inte HKB Avesta x x Bengtsfors x x Bromölla x x Dals-Ed x x Eda x x Eskilstuna x x Habo x x Hallsberg x x Helsingborg x x Hjo x x Järfälla x x Jönköping x x Kalmar x x Katrineholm x x Klippan x x Laholm x x Ludvika x x Lund x x Mullsjö x x Nacka x x Nordanstig x x Norrköping x x Norrtälje x x Nyköping x x Nynäshamn x x Orust x x Piteå x x Strömstad x x Sundsvall x x Sunne x x Svedala x x Söderhamn x x Timrå x x Tjörn x x Trosa x x Uddevalla x x Värnamo x x Örebro x x Örnsköldsvik x x Östersund x x Summa Tabell 1: Användningen av HKB i ett urval kommuner 2004 respektive HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER

13 Frågeställning Tjänstemän Politiker Generell uppfattning om HKB Faktorer som underlättar användningen av HKB Faktorer som försvårar användningen av HKB Uppfattning om framtid och utveckling av HKB Processen är viktigare än dess funktion som planeringsverktyg Ger bra beslutsunderlag Ger stöd i folkhälsoarbetet Ger administrativt merarbete Tveksam nytta med HKB God folkhälsokunskap Utbildningsplan Arbetsgrupper Rutiner för när HKB ska göras Sälja in arbetssättet innan användning Samverka med omvärlden Goda exempel Nationellt stöd Politisk vilja Avsaknad av politiska beslut och efterfrågan på HBK Svårt att tillämpa inom hälso och sjukvården Dålig förankring Krångligt verktyg Kompetens- och resursbrist Svårt att föra in något nytt Oklar roll- och ansvarsfördelning Ointresse för folkhälsofrågor Passar inte in i planeringsprocessen Positivt att tänka på konsekvenser före beslut Hitta sätt att välja vilka ärenden som behöver genomgå HKB Verktyget måste integreras med andra planeringsprocesser Politiken måste ta initiativ samt ge tydliga uppdrag och mandat Initiativ till arbete med HKB måste komma från nationell nivå Statens folkhälsoinstitut och SKL bör bjuda in till gemensam diskussion om HKB Det behövs återkommande utbildning i folkhälsa och HKB Ökat intresse för hälsofrämjande samt sjukdoms- och skadeförebyggande arbete inom hälsooch sjukvården Folkhälsofrågorna måste få en tydligare plats i den hållbara utvecklingen Ett HKB-verktyg måste kunna anpassas utifrån en grundmall Det behövs ett standardverktyg för att göra nationella jämförelser Det finns stort behov av stöd från Statens folkhälsoinstitut (t.ex. utbildning, processtöd, konferenser och seminarier) Det behövs en bra webbsida med stöd för HKBarbetet Hälsobokslut kan öppna vägen för HKB Ger bättre beslutunderlag Hälsan sätts i fokus Trubbigt verktyg utan nyanser Ger bara merarbete, en tidsödande metod God folkhälsokunskap Att arbeta med och få erfarenhet av HKB Utbildning Ett enklare verktyg Drivande personer Politiska initiativ och tydliga uppdrag Bred förankring Utveckling i små steg Aktivt lokalt folkhälsoarbete Långsiktig planering Låg folkhälsokunskap Otydlig nytta av HBK Politikerna driver inte frågan Man tycker att man redan tar hänsyn Kompetensbrist Resurskrävande arbetssätt Låg prioritet, ointresse Utrymme för subjektivt tyckande Omogen organisation Kan fördröja den politiska processen Behövs ett verktyg anpassat för hälso- och sjukvården Utbildning och kompetensutveckling Införandet måste få ta tid HKB en regional utvecklingsstrategi Folkhälsa måste bli tydligare på den politiska agendan Goda exempel Bättre marknadsföring av verktyget Koppling till hälsoekonomi Krav på utvärderingar Andra planeringsverktyg (t.ex. styrkort, SWOT och hälsoekonomiska bedömningar) utgör pusselbitar i en HKB De flesta vill kunna anpassa ett HKB-verktyg efter egna behov Det finns stort behov av stöd från Statens folkhälsoinstitut (t.ex. grundläggande politikerutbildning och vara spindeln i nätet ) HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER 11

14 Tabell 2: Uppfattningar om HKB bland tjänstemän och politiker i kommuner och landsting/ regioner. 12 HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER

15 Karta 1: Användningen av HKB i ett urval kommuner HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER 13

16 Karta 2: Användningen av HKB i ett urval kommuner Landsting eller region Använder HKB Prövar, utvecklar, använder HKB Har börjat införa HKB Har prövat HKB Har fattat beslut om HKB Har inte arbetat med HKB Inget svar Har slutat använda HKB Blekinge x x Dalarna x x Gotland x x Gävleborg x x Halland x x Jämtland x x Jönköping x x Kalmar x x Kronoberg x x Norrbotten x x Skåne x x Stockholm x x Sörmland x x Uppsala x x Värmland x x Västmanland x x Västerbotten x x Västernorrland x x Västra Götaland x x Örebro x x Östergötland x x Summa Tabell 3: Användningen av HKB i landsting och regioner 2001 och HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER

17 Karta 3: Användningen av HKB i landsting och regioner 2001 och HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER 15

18 Analys och diskussion Användningen av hälsokonsekvensbedömningar har minskat såväl inom de undersökta kommunerna som inom landsting och regioner (se tabellerna 1 och 3 samt kartorna 1, 2, 3 och 4). För att förklara denna förändring diskuterar vi i detta kapitel de faktorer som, enligt intervjupersonerna, underlättar respektive försvårar ett systematiskt arbete med HKB. I de fall det finns skillnader redovisas detta i den följande texten. Intervjusvaren har analyserats samt tematiserats och redovisas under rubrikerna Yttre faktorer som påverkar organisationers HKB-arbete, Organisatoriska förutsättningar för ett framgångsrikt arbete med HKB, Fördelning av roller och ansvar mellan politiker och tjänstemän, Hinder och möjligheter för att använda HKB-verktyget samt Stöd från Statens folkhälsoinstitut. Yttre faktorer som påverkar organisationers HKB-arbete Detta avsnitt handlar dels om hinder och möjligheter för HBK-arbete som har med regler, värderingar och terminologi att göra samt dels yttre faktorer av betydelse. Sammanfattande slutsatser Intervjuerna visar att lagreglering eller integrering med andra konsekvensverktyg som miljökonsekvensbeskrivning underlättar organisationers HKB-arbete. Samverkan på både lokal, regional och nationell nivå är också viktigt för att öka kunskapsutbyte och ge ytterligare stöd till arbetet med HKB. Lagreglering och redovisning tillsammans med MKB kan underlätta HKB-arbetet Arbetet med hälsokonsekvensbedömningar (HKB) regleras inte i lag, vilket en del av de intervjuade upplevt som ett hinder. I några fall jämför man med miljökonsekvensbeskrivningar (MKB), för vilka det finns regler. Det gäller t.ex. behovsbedömning, samråd, avgränsningar och innehåll. Det finns inte regler om när en HKB ska göras eller vad den ska innehålla, men det finns riktlinjer för när en HKB ska genomföras och hur den ska se ut (2, 10). Flera av de intervjuade menar att brist på lagreglering kan vara ett hinder för att HKB ska kunna initieras och bli en naturlig del av fysiska och sociala planeringsprocesser. Det finns en samstämmighet bland de intervjuade tjänstemännen och politikerna om att genomslagskraften skulle öka om HKB-verktyget kunde integreras med MKB. I miljöbalken sjätte kapitlet tredje paragrafen (12) står att syftet med en MKB är att för en verksamhet eller åtgärd identifiera 16 HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER

19 och beskriva de direkta och indirekta effekter som den planerade verksamheten eller åtgärden kan medföra dels på människor, djur, växter, mark, vatten, luft, klimat, landskap och kulturmiljö, dels på hushållningen med mark, vatten och den fysiska miljön i övrigt, dels på annan hushållning med material, råvaror och energi. Vidare är syftet att möjliggöra en samlad bedömning av dessa effekter på människors hälsa och miljön. Det finns svårigheter med en sådan integrering eftersom en planerad verksamhet kan ge betydande konsekvenser ur ett folkhälsoperspektiv men ändå inte omfattas av reglerna för MKB, det vill säga ge en betydande påverkan på miljön (läs mer i avsnittet Miljöbedömning av planer och program samt miljökonsekvensbedömning). Statens folkhälsoinstitut menar att detta talar för att HKB behöver vara ett eget verktyg som kan användas inom olika områden. När det gäller HKB-användningen i landsting och regioner uttryckte flera av de intervjuade politikerna och tjänstemännen att frågor som ligger närmast landstingens kärnverksamhet (vård och förebyggande arbete) inte lämpar sig för denna typ av konsekvensbedömning. Händelser i omvärlden påverkar organisationer Flera av de kommuner, landsting och regioner som i dag använder eller tidigare har använt hälsokonsekvensbedömningar framhåller att en anledning till att man började använda metoden i slutet av 1990-talet var utvecklingen i omvärlden och att arbetssättet låg i tiden. INTERNATIONELLA AKTÖRER En av de intervjuade kommunerna anser sig ha haft draghjälp från den internationella nivån genom sitt medlemskap i det internationella nätverket Healthy Cities. Medlemskapet har gjort det lättare för kommunen att införa och att utveckla verktyget genom att sätta frågan på kommunens agenda, möjliggöra erfarenhetsutbyte, främja frågans legitimitet och status och underlätta förankringsarbetet. NATIONELLA AKTÖRER Det samlade intervjumaterialet visar att en viktig faktor för att arbetet med HKB startade i Sverige var Landstingsförbundets och Sveriges kommunförbunds insatser (nuvarande SKL) bland annat genom att utveckla ett metodstöd (1). Det är i detta material som de flesta av de tillfrågade kommunerna, landstingen och regionerna har utgått från när de arbetat med HKB, även om lokala modifieringar förekommit. En tänkbar förklaring till att det HKB-verktyg som lanserades 2005 (2) inte har använts i så stor utsträckning är att det fordrar en mer omfattande process, vilket de flesta respondenter inte anser sig ha tid och resurser till. Enligt de intervjuade har de aktiviteter som de båda förbunden bedrev, för att väcka intresse, utbilda samt att möjliggöra dialog och erfarenhetsutbyte, haft stor betydelse och ökat legitimiteten kring HKB. Men det finns de som upplevt att det saknats stödjande resurser från den nationella nivån. Några intervjupersoner har också uttryckt en önskan om att det skulle finnas hjälp särskilt under uppstartsfasen. HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER 17

20 REGIONAL OCH LOKAL SAMVERKAN Intervjustudien visar att det är vanligt med samverkan mellan regional och lokal nivå, när det gäller lokalt folkhälsoarbete. I Skåne till exempel har ett antal kommuner fått stöd från regionen i sitt HKB-arbete. Flera landsting uttrycker att samverkan mellan olika regionala aktörer skulle bidra till ett större intresse och bättre kontinuitet i arbetet med HKB. I flera fall har landsting och regioner gett stöd till kommunernas HBK-arbete, men de har inte själva fått så stort stöd. Den stödstruktur som omger arbetet med HKB är inte lika utvecklad som motsvarigheten på miljösidan, MKB. Detta bekräftas av intervjupersoner från två av de kommuner som i någon mån använder sig av HKB. Man kan få hjälp av konsulter att genomföra en MKB och intervjupersonerna menar att ett liknande stöd troligen skulle underlätta arbetet med HKB. Statens folkhälsoinstitut menar att detta gäller särskilt för mindre kommuner som har mindre personella resurser. Organisatoriska förutsättningar för framgångsrikt arbete med HKB Huvudfrågan i detta avsnitt är hur organisationen bäst kan stödja arbetet med hälsokonsekvensbedömningar. Sammanfattande slutsatser För att man ska kunna utveckla ett framgångsrikt och hållbart HKB-arbete behövs ett beslut och att olika yrkesgrupper samarbetar. Men ett framgångsrikt HKB-arbete vilar också på en gemensam värde- och begreppsgrund kring hälsa och vikten av att det finns ett hälsoperspektiv. HKB-arbetet är också beroende av att man väljer ut lämpliga ärenden som bör genomgå en HKB. I denna urvalsprocess är det främst det övergripande nationella folkhälsopolitiska målet samt regionala och lokal behov som bör styra. Organisatorisk stabilitet Eftersom kommuner och landsting är politiska organisationer skiftar ledningen och det uppstår nya konstellationer. Med detta följer en regelbunden omsättning av personer på politiska positioner, och det sker naturligtvis personalförändringar även på tjänstemannanivå (20). Detta medför ibland att nyckelpersoner slutar och att processen i värsta fall avstannar. Av de personer som intervjuades uppfattas denna organisatoriska instabilitet som en försvårande faktor i arbetet med hälsokonsekvensbedömningar. I likhet med andra studiers resultat (21-24), visar även denna att det går lättare när många personer involveras aktivt i arbetet med att införa hälsokonsekvensbedömningar. Till exempel kan en arbetsgrupp med representanter från organisationens olika delar fungera som budbärare och skapa acceptans för ett nytt arbetssätt. Arbetsgruppen kan vara operativt ansvarig för att införa metoden, vilket tar tid. Försöker man genomföra arbetet för snabbt misslyckas det ofta. 18 HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER

21 Folkhälsoarbetets status Från intervjumaterialet framkommer att långtifrån alla kommuner, landsting och regioner ser folkhälsoarbete som en självklarhet. Ett stort antal av de tjänstemän som tillfrågats upplever att folkhälsofrågorna har haft och har låg status. I vissa fall betraktas det till och med som frivilligt arbete. Kunskap om folkhälsa är viktig för folkhälsoarbetets status och därmed möjligheten att introducera nya metoder som HKB. Det samlade intervjumaterialet pekar på att intresset för folkhälsoperspektivet i allmänhet och hälsokonsekvensbedömningar i synnerhet kommit och gått och kommit tillbaka. Det tycks som om såväl politiker som tjänstemän ofta skiftat fokus från HKB till andra modeller som konsekvensanalyser med ett bredare hållbarhetsperspektiv. Detta upplevs också försvåra arbetet med att förankra folkhälsoarbetet. Beslut som stödjer hälsokonsekvensbedömningar är betydelsefullt För att nå framgång är det viktigt med övergripande politiska beslut och att HKB blir inskrivet i planer och program. Politiker och tjänstemän måste vara överens om de ska lyckas med att införa en ny metod. Organisationen behöver sannolikt i viss mån anpassas och få nya rutiner för det dagliga arbetet med konsekvensbedömningar samt för samarbetet internt och externt. Delaktighet är ett nyckelbegrepp om HKB ska kunna förankras på alla berörda nivåer, och för att ge tyngd åt HKB-arbetet måste flera yrkesgrupper och funktioner samarbeta. Detta är något som också bekräftas i tidigare genomförda utvärderingar kring användningen av HKB i kommuner och landsting (21, 24, 25). Det behöver också finnas ett politiskt uppdrag som visar att organisationen ska arbeta med HKB. För att nödvändiga resurser ska avsättas och för att ge frågan legitimitet behövs beslut från den högsta ledningsgruppen, men det räcker inte utan även lägre chefer, oavsett om dessa är politiker eller tjänstemän, behöver stå bakom arbetet. Former för arbete med hälsokonsekvensbedömningar För att etablera och upprätthålla HKB-arbetet är organisationsstrukturen viktig. I organisationer som har en utvecklingsenhet eller en särskild enhet för folkhälsofrågor tycks det finnas bättre förutsättningar att initiera nya metoder som HKB än i organisationer som saknar detta stöd. Men det bästa vore om hälsokonsekvensbedömningar vore en självklar del av alla förvaltningars uppdrag. Många politiker menar att ständiga omorganiseringar försvårar etableringen av HKB och att det måste finnas en stabil struktur på tjänstemannanivå så att metoden kan bli den del i den dagliga verksamheten utan att processen påverkas av yttre faktorer. Dessutom måste det finnas en tydlig ansvarsfördelning på tjänstemannanivå. Dagens landsting och regioner är dessutom ofta decentraliserade vilket kan försvåra institutionaliseringen av en ny metod. Intervjuerna med landsting och regioner visar att det behövs en stabil organisatorisk struktur och ett gemensamt mål för att lyckas med införande av en ny metod som HKB. Det räcker inte med politiska beslut och utbildningar utan organisationsstrukturen måste vara mogen för folkhälso- HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER 19

22 arbete och HKB. När denna mognad finns kan den nya metoden få en mer självklar plats och betraktas som mer meningsfull. Kapacitet att frigöra resurser Intervjuerna pekar på att arbetet med HKB kan försvåras av brist på ekonomiska och personella resurser. Flera intervjupersoner menar att personalen inom kommuner och landsting har en relativt pressad arbetssituation och inte hinner öppna nya arbetsfält. Det kan uppfattas som ytterligare en börda läggs på en redan trängd verksamhet. Det behövs en gemensam syn på hälsobegreppet Begrepp är sällan neutrala. De tolkas och omtolkas beroende på vilket sammanhang de används inom och begreppet hälsa utgör inget undantag, något som flera intervjupersoner har kommenterat. De menar att namnet hälsokonsekvensbedömning kan försvåra arbetet med att skapa intresse för metoden eftersom hälsa uppfattas av många som ett individrelaterat fenomen, vilket i huvudsak omfattar frågor kring sjuk- och friskvård. Det här kan försvåra arbetet med att skapa intresse för HKB inom kommunerna. Mot bakgrund av detta resonemang menar flera intervjupersoner att ett steg mot att främja arbetet med HKB vore att byta namn till exempelvis social konsekvensbedömning eller hållbarhetsbedömning. Detta ska också ses mot bakgrund av att de intervjuade vill ha ett verktyg som omfattar fler perspektiv än vad som är fallet med HKB. Svårt att välja ärenden för hälsokonsekvensbedömningar Både denna studie och tidigare genomförda studier visar att det är svårt att avgöra vilka ärenden som ska konsekvensbedömas, och det betraktas som ett hinder i HKB-arbetet (21, 23). Ett flertal av de intervjuade anser att det är svårt att skapa bra struktur kring ärendehanteringen och HKB. Några framhåller att det är rimligt att anpassa urvalet till ärendets storlek och relevans. Vid mindre ärenden finns i vissa fall en önskan om att genomföra en snabbare form av HKB, medan det vid större ärenden kan vara aktuellt att genomföra en mer fullödig analys. Ett par av dem som intervjuats menar att det var just detta som det ursprungliga HKB-materialet (Hälsofrågan, Hälsomatrisen och Hälsoanalysen) var utformat för att möjliggöra. Av dessa tre varianter ger de två sistnämnda mer analytiska bedömningar som tar mer tid till skillnad från den första som är en enklare kartläggning. Det är, med stöd av intervjumaterialet, svårt att specificera vilka områden eller frågor som bör genomgå en konsekvensanalys i kommuner respektive landsting och regioner. Detta beror på att intervjumaterialet innehåller få exempel på HKB som skulle kunna ligga till grund för en diskussion om vilka ärenden som passar för konsekvensanalys. Statens folkhälsoinstitut menar att en ganska självklar, och samtidigt grov, utgångspunkt för att avgöra om man ska göra en HKB är att utgå från de ärendetyper som har tydlig koppling till hälsans bestämningsfaktorer och folkhälsofrågor. En första utgångspunkt för urvalsarbetet utgörs därför av folkhälsopolitikens övergripande mål, de elva målområdena samt de bestämningsfaktorer för hälsa som är kopplade till dessa. 20 HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER

23 Många av de intervjuade tjänstemännen och politikerna i kommunerna tycker det är svårt att koppla HKB till lokala mål och prioriteringar eftersom kommuner ofta ser så olika ut och har så olika behov och förutsättningar. Detta hinder nämner även en del intervjuade från landsting och regioner. För kommunernas del utgör de kommunala folkhälsoplanerna en självklar utgångspunkt, men även andra typer av måldokument kan ge vägledning i hur HKB kan kopplas till lokala mål och prioriteringar. När det gäller landsting och regioner menar ett flertal att HKB inte lämpar sig för deras uppgifter. De landsting och regioner som har arbetat med HKB menar dock att urvalsarbetet underlättas då man utgått från folkhälsoplaner och ärendets storlek och tyngd. Några menar att HKB bör aktualiseras när det gäller frågor och policyer som möjliggör positiv påverkan på hälsans bestämningsfaktorer eller som berör dynamiken mellan livsvillkor och levnadsvanor. Ett par landsting använder en checklista för att avgöra vilka ärenden som passar för en konsekvensanalys. En annan faktor som har underlättat urvalsarbetet, för både kommuner och landsting eller regioner, är att koppla HKB till välfärdsbokslut eller hälsa i bokslut. En del av de tillfrågade menar att detta har varit en framkomlig och framgångsrik väg för att identifiera vilka ärendetyper som är särskilt viktiga för att främja en jämnare fördelning av hälsan i befolkningen. Dessutom har denna koppling bidragit till en större förståelse för HKB. Sammantaget kan det konstateras att det inte går att dra några klara slutsatser kring vilken typ av ärenden som bör genomgå en HKB utan att ett urvalsförfarande måste baseras på varje enskild organisations behov och förutsättningar. Fördelning av roller och ansvar mellan politiker och tjänstemän I detta avsnitt diskuteras möjligheter och hinder i HKB-arbetet mot bakgrund av de olika aktörer och roller som finns inom kommuner, landsting och regioner. Sammanfattande slutsatser HKB-arbetet har i många fall försvårats på grund av bristande kunskaper i folkhälsa och förståelse för vad en HKB kan bidra till. Detta har resulterat i ett bristande engagemang hos både tjänstemän och politiker. Bättre kunskaper i folkhälsa hos till exempel politiker eller tjänstemän på chefspositioner kan ge ett framgångsrikt HKB-arbete. En tydlig roll- och ansvarsfördelning mellan politiker och tjänstemän har också visat sig vara en betydelsefull faktor. Både politiker och tjänstemän bör arbeta med hälsokonsekvensbedömningarna Frågan om vem eller vilka personer i en kommun, ett landsting eller en region som ska arbeta med hälsokonsekvensbedömningar förekommer i intervjumaterialet. Egentligen är det två besläktade frågor som berörs, dels om konsekvensanalyserna ska genomföras av tjänstemän eller politiker HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER 21

24 (eller båda), dels om det bara är vissa tjänstemän eller politiker ska engageras i arbetet. Använder man en modell med beställare och utförare är det oftast politiker som fungerar som beställare av det arbete som sedan utförs av tjänstemän. Uppfattningarna om ansvar och roller mellan beställare och utförare går isär bland intervjupersonerna. Det finns dock en samstämmighet om att HKB-arbetet bör genomföras av de handläggare som arbetar med HKBärenden. Det finns ingen praxis om alla eller ett urval tjänstemän bör arbeta med HKB. Såväl tjänstemän som politiker behöver således delta, men ha olika roller. Det är viktigt att politiska företrädare hela tiden involveras i arbetet. Denna slutsats har stöd både i intervjumaterialet och i en utvärdering av arbetet med hälsokonsekvensbedömningar i Örnsköldsviks kommun. Där framhålls att Den övergripande insikten från utvärderingen är att förutsättningarna för politiker att själva utföra HKB är begränsade. För att den ska vara ett hjälpmedel att kunna prioritera i den politiska beslutsprocessen krävs inblandning av både tjänstemän och politiker (26). Detta understryks också i både Amsterdamfördraget och WHO:s Health 21 (27). HKB måste efterfrågas från beställare Intervjumaterialet pekar tydligt på att arbetet med att införa och så småningom också etablera HKB kräver politisk delaktighet och intresse under alla delar av processen, något som också bekräftas av tidigare uppföljningar av HKB-arbete (21, 23, 24). Intervjuerna visar att politiskt deltagande ökar möjligheterna att lyckas. Flera intervjupersoner poängterar vidare att den politiska efterfrågan på HKB inte bara är nödvändig i ett initialt skede utan att den även behöver manifesteras efterhand som arbetet fortskrider. Ett sätt att manifestera intresse för och efterfrågan på hälsokonsekvensbedömningar som också har lyfts fram av både politiker och tjänstemän är att konsekvent återremittera de ärenden som inte beretts på ett tillfredsställande sätt. Därigenom sänds en tydlig signal till de personer som bereder ärendena att analyserna verkligen efterfrågas. Några kommuner, landsting och regioner anser att det krävs kunskap i folkhälsa om man ska kunna efterfråga HKB. Tvärprofessionell samverkan mellan utförare Intervjumaterialet visar att många av de tillfrågade upplever att de hälsokonsekvensanalyser som gjorts många gånger inte uppfyller de krav på kvalitet och objektivitet som behövs för att de ska få betydelse i besluten. En del av de intervjuade menar att processen kan bli omfattande och kräva stora resurser om kunskap ofta måste inhämtas från flera olika håll. När det gäller HKB innebär detta att utföraren behöver ha en fördjupad kunskap kring folkhälsa och hälsans bestämningsfaktorer. Flera av de intervjuade tjänstemännen menade att bristen på kunskap om folkhälsa och hälsans bestämningsfaktorer leder till att beslutsunderlagen urvattnas, vilket i sin tur leder till att tjänstemännen förlorar intresset för uppgiften. Upplevelsen av att en arbetsuppgift är meningslös och känslan av att inte kunna utföra den ordentligt försvårar rimligtvis arbetet med att vid- 22 HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER

25 makthålla en metod inom en organisation. Bristen på fördjupad kunskap kombinerad med stor tidspress resulterar i subjektiva och illa underbyggda analyser. Sammantaget kan sägas att det är meningsfullt att samla olika kompetenser om det leder till resultat som känns trovärdiga för både utföraren och beställaren. Kunskap en kritisk faktor hos både beställare och utförare Intervjumaterialet tyder på att intresset för folkhälsa, eller åtminstone för HKB, har minskat sedan verktyget introducerades under slutet av talet. Detta har i flera fall resulterat i att HKB inte kunnat uppfylla de förväntningar som funnits bland dem som arbetat med verktyget. Flera intervjupersoner pekar på att man i organisationen upplever att handläggare inte förmått leverera förväntade resultat. Detta har medfört att nyttan med metoden inte tydliggjorts. En annan aspekt som framkommit ur materialet är att folkhälsa, som vetenskaplig disciplin, kan inte betraktas som ett fritt valt arbete utan måste få den status som behövs för att metoder såsom HKB ska bli en del av samhällets beslutsprocesser. För detta krävs kunskap och förståelse från både utförare och beställare. Statens folkhälsoinstitut bedömer att det sannolikt är tjänstemän och politiker med goda kunskaper om folkhälsa som bidrar till att ge HKB en högre status. Men det räcker inte, även personer med expertkunskaper inom relevanta sakområden måste engageras för att analyserna ska kunna uppfylla ställda krav. Hinder och möjligheter för att använda HKB-verktyget I detta avsnitt diskuteras de möjligheter och hinder som tjänstemän och politiker har upplevt när de har använt HKB-verktyget och som har påverkat både införande och vidmakthållandet av HKB-arbetet. Sammanfattande slutsatser Det finns en efterfrågan på ett flexibelt HKB verktyg. Samtidigt skiljer sig de HKB som utförs med hjälp av existerande verktyg sett till både tillvägagångssätt och innehåll. För att säkerställa kvaliteten på en HKB behöver vi utveckla metodens form och innehåll. HKB-användandet har minskat under 2000-talet Intervjuerna visar att hälsokonsekvensbedömningar (HKB) användes mindre 2007 än i början av 2000-talet. Många av de intervjuade menar att minskningen till viss del beror på HKB-verktyget (se nedanstående). Men det är viktigt att komma ihåg att de flesta som intervjuats i denna studie har svarat mot bakgrund av erfarenheter från det HKB-verktyg som Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet lanserade 1998 (1). En del har inte uppfattat att Statens folkhälsoinstitut har vidareutvecklat konceptet och att det sedan 2005 finns en vägledning (2). Det är därför svårt att bedöma vad de tillfrågade tjänstemännen och politikerna tycker om denna HKB-modell. HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER 23

26 Ett mer dynamiskt HKB-verktyg efterfrågas Ett antal av de intervjuade menar att en faktor som försvårat initieringen av HKB-verktyget i den ordinarie verksamheten är att många upplever verktyget som komplicerat och att det tar mycket tid i anspråk. För att verktyget ska få genomslag krävs att det är enkelt men ändå möjliggör djupa analyser som ger meningsfulla resultat. Kommuner, landsting och regioner arbetar med många typer av konsekvensanalyser och vill därför att alla checklistor och konsekvensanalyser ska hänga samman. Flera av de olika konsekvensanalyserna omfattar också områden som kan täckas in av en HKB, under förutsättning att rätt kompetens kan kopplas till analysen. En annan svårighet med de verktyg som använts är att de inte anses kunna anpassas efter den verklighet och de områden som kommuner och landsting arbetar inom. Det är ett problem som speciellt kommit till uttryck i många landsting som har upplevt att verktygen inte går att använda på huvuddelen av de vård- och hälsofrågor som landstingen arbetar med. Vidare visar intervjumaterialet att det finns ett behov av ett verktyg som består av kvalitetssäkrade grundingredienser till vilken det sedan, efter lokala behov, skulle kunna göras tillägg. Ett exempel är Region Skånes HKB-verktyg (28) där man utgår från Statens folkhälsoinstituts modell men har modifierat denna för att passa den egna organisationen. Stöd från Statens folkhälsoinstitut Huvudfokus i detta avsnitt är att fastställa på vilket sätt Statens folkhälsoinstitut kan stödja det fortsatta arbetet med hälsokonsekvensbedömningar. Statens folkhälsoinstitut bör vara en aktiv nationell samordnare för att hålla HKB-arbetet aktuellt Resultaten av denna intervjustudie visar att bristen på samverkan mellan lokal, regional och nationell nivå leder till att det blir svårare för kommuner och landsting att vidmakthålla och vidareutveckla HKB-arbetet. En fungerande samverkan skulle ge möjlighet till erfarenhetsutbyte och kunskapsöverföring och man vill därför att en nationell aktör tar på sig en samordnande roll för aktörer som arbetar med HKB. Man vill också samordna sig i nätverk för att ytterligare fördjupa erfarenhetsutbyten mellan kommuner, och landsting och regioner. Ett gemensamt HKB-nätverk skulle inte bara underlätta erfarenhetsutbyte och kunskapsöverföring utan skulle även ge HKB-arbetet legitimitet i den egna organisationen. Man ser Statens folkhälsoinstitut som en given drivande aktör i av ett sådant nätverk. Statens folkhälsoinstituts kunskap och erfarenheter behöver spridas Att introducera HKB innebär att utveckla rutiner för vilka ärenden om ska genomgå HKB, vem som ska göra analyserna och att förankra arbetet inom olika delar av organisationen. Arbetet med att hitta en struktur som passar en kommun eller ett landsting utför man bäst på egen hand. Flera av de intervjuade menar att det kräver en bred kunskap som inte alltid finns 24 HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER

27 och dessutom menar man att det ofta krävs mycket kunskap och erfarenhet för att introducera en ny metod i en pressad organisation. Statens folkhälsoinstitut ses i detta sammanhang som en aktör som skulle kunna bistå med kunskap kring metoden och dess implementering, stödja arbetet och vara öppen för att diskutera både möjligheter och svårigheter i HKB-arbetet. Efterfrågan är även stor på målgruppsanpassade utbildningar och informationstillfällen, till exempel för politiker och tjänstemän. De intervjuade vill att Statens folkhälsoinstitut erbjuder sådana utbildningsinsatser och gör evidensbaserade kunskapssammanställningar för att ge mer kunskap och tyngd till HKB-arbetet. Kvalitetssäkrade metoder och utvärderingsmöjligheter är viktiga hörnstenar i HKB-verktyget Många av de intervjuade har erfarenhet av att HKB-analyser inte följs upp eller är kvalitetssäkrade. De anser att både kvalitetssäkrade metoder, som bygger på evidens, och fler utvärderade resultat skulle stärka HKB:s legitimitet och status. Det finns därför ett behov av att Statens folkhälsoinstitut arbetar vidare med att skapa kvalitetssäkrade metoder samt utvecklar mallar för att utvärdera hälsokonsekvensbedömningar, för att på ett effektivt sätt kunna påvisa vad olika beslut och analyser gett för resultat. HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER 25

28 Arbetsuppgifter för Statens folkhälsoinstitut Behovsinventering och dialog är viktiga utgångspunkter för att nå de långsiktiga mål som satts upp för HKB-arbetet: I ett långsiktigt perspektiv ska användningen av vetenskapligt grundad HKB bland svenska offentliga organisationer på lokal, regional och central nivå vara utbredd och hålla en hög kvalitet i ett jämförande internationellt perspektiv. För att nå det långsiktiga målet har Statens folkhälsoinstitut ambitionen att - skapa målgruppsanpassade och skräddarsydda HKB-utbildningar - utveckla ett webbverktyg för HKB - verka för att samordna konsekvensbedömningar inom ramen för de sociala- och miljömässiga dimensionerna i den hållbara utvecklingen - verka för en ökad koppling mellan HKB och välfärdsbokslut. 26 HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER

29 Slutsatser Det är av största vikt att en hälsokonsekvensbedömning (HKB) lyfter fram jämlikhet i hälsa. Handläggningsprocesserna i kommuner, landsting och regioner kan underlättas av att konsekvensverktyg samredovisas, exempelvis miljökonsekvensbeskrivningar (MKB) och HKB. Det finns svårigheter med en sådan samredovisning, eftersom en planerad verksamhet kan ge betydande konsekvenser ur ett folkhälsoperspektiv samtidigt som den inte omfattas av reglerna för MKB. Detta talar för att HKB behöver vara ett eget verktyg som kan användas inom olika områden. Intervjumaterialet visar att arbetet med HKB prioriteras i större utsträckning på regional och lokal nivå när nationella aktörer aktivt deltar i implementeringsarbetet med kunskaps- och metodutveckling och erfarenhetsförmedling. Kontinuitet i arbetet och samverkan mellan aktörer som Statens folkhälsoinstitut och Sveriges kommuner och landsting, är därför önskvärt. Intervjuerna visar att bristen på samverkan är ett hinder som försvårar både att få igång och att vidmakthålla arbetet med HKB. En ökad ömsesidig samverkan mellan lokala och regionala aktörer underlättar därför arbetet. En viktig utgångspunkt i urvalet av vilka ärenden som kan hälsokonsekvensbedömas bör vara det övergripande folkhälsopolitiska målet, de 11 målområdena samt de bestämningsfaktorer som är kopplade till dessa. Dessutom bör man prioritera utifrån de lokala och regionala behoven. Urvalsprocessen kan också underlättas om man kopplar HKB till välfärdsbokslut och hälsa i bokslut och utgår från de folkhälsoplaner och mål som utarbetats. Intervjumaterialet visar att arbetet med att införa HKB i en kommun eller ett landsting underlättas om det först finns en förståelse och ett stöd för folkhälsoarbetet i organisationen. För att skapa förståelse och befästa HKB-arbetet i hela organisationen är det viktigt att skapa ett brett samarbete, till exempel genom en arbetsgrupp med representanter från olika delar av organisationen. Intervjumaterialet visar att det inte räcker med beslut om att använda HKB på vare sig den politiska nivån eller tjänstemannanivån. För en mer lyckad implementering krävs också tvärprofessionell samverkan. HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER 27

30 Ett framgångsrikt HKB-arbete möjliggörs genom aktivt engagemang från personer med beslutsmandat, till exempel politiker och tjänstemän på chefspositioner. Folkhälsokunskap är en viktig faktor om HKB ska få fäste och användas i en organisation. Politiker och chefstjänstemän (dvs. personer på beställarfunktioner) behöver därför få utbildning i folkhälsoarbete generellt och om HKB specifikt. För att åstadkomma mer djuplodande och objektiva bedömningar behövs samordning mellan olika kompetenser. Att införa HKB kan medför att organisationer behöver förändras. Det är därför viktigt att personer med beslutsmandat aktivt deltar i arbetet med HKB för att ge implementeringsprocessen legitimitet, öka dess genomförbarhet och stärka dess relevans. Det är således nödvändigt att denna målgrupp engageras i en fortlöpande dialog om folkhälsopolitik i allmänhet och HKB i synnerhet. Eftersom det finns skillnader mellan kommuner och landsting behöver också HKB-verktyget kunna anpassas till varje enskild organisations behov och förutsättningar. Det finns en önskan om att kunna välja metod och förhållningssätt utifrån vilket problem som ska lösas och vilka resurser som finns till förfogande. HKB bör kvalitetssäkras, både vad gäller form och innehåll, för att få kallas hälsokonsekvensbedömning. När HKB-verktyget utvecklas ska det vara möjligt att anpassa till olika ambitionsnivåer. 28 HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER

31 Upplägg och genomförande Urval Statens folkhälsoinstitut genomförde år 2004 en studie kring användningen av hälsokonsekvensbedömning (HKB). Den var en del av den nationella folkhälsoenkäten och gav svar på frågan om vilka kommuner som vid den tidpunkten använde HKB. Den studien riktade sig till landets samtliga kommuner. Av dessa svarade 40 kommuner att de arbetade med HKB, eller att de hade fattat beslut om att börja eller hade börjat införa HKB. Det är dessa 40 kommuner som nu återigen har följts upp. Urvalet har grupperats enligt Sveriges kommuner och landstings kommungruppsindelning från 2005 (se tabell 4). Samtliga 21 landsting och regioner ingår i undersökningen. Förutom intervjuerna med tjänstemän, enligt ovan, har fördjupade intervjuer även genomförts bland utvalda politiker. Kommungrupp Beskrivning Antalet kommuner i Sverige Storstäder Kommun med en folkmängd som överstiger invånare. Förortskommun Kommun där mer än 50 procent av nattbefolkningen pendlar till arbetet i någon annan kommun. De flesta till någon av storstäderna. Större städer Kommun med invånare samt en tätortsgrad överstigande 70 procent. Pendlingskommuner Kommun där mer än 40 procent av nattbefolkningen pendlar till arbetet i någon annan kommun. Glesbygdskommuner Kommun med mindre än 7 invånare per km2 och mindre än invånare. Varuproducerande kommuner Övriga kommuner, > invånare Övriga kommuner, invånare Kommun med mer än 40 procent av nattbefolkningen mellan 16 och 64 år, anställda inom varutillverkning och industriell verksamhet. Kommun som inte hör till någon av tidigare grupper och har mer än invånare. Kommun som inte hör till någon av tidigare grupper och har invånare. Antalet kommuner i studien Övriga kommuner, > invånare Kommun som inte hör till någon av tidigare grupper och har mindre än invånare Summa Tabell 4. Sveriges kommuner och landstings kommungruppsindelning. HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER 29

32 Urval av intervjupersoner Urvalet av tjänstemän som skulle intervjuas gjordes dels via kommuners, landstings och regioners webbplatser, dels genom kontakt med avdelningar och enheter som har ett särskilt ansvar för folkhälsofrågor. Politikerna valdes i huvudsak ut med stöd av webbplatser och vi tog i första hand kontakt med kommunal- och landstingsråd samt ordföranden i nämnder och utskott med ansvar för folkhälsofrågor. Om dessa inte hade möjlighet att delta i en intervju så hänvisade de vidare till någon annan lämplig person. Vid urvalet hade vi ingen strävan att intervjua samma personer som vid tidigare intervjutillfällen (2001 och 2004). Fokus har legat på funktion i stället för person. Sammanlagt intervjuades 103 personer, varav 59 tjänstemän (37 i kommuner och 22 i landsting eller regioner) och 44 politiker (13 i kommuner och 31 i landsting eller regioner). Både tjänstemän och politiker intervjuades med stöd av en intervjuguide (bilaga 1 och bilaga 2). I bilaga 4 redovisar vi vilka olika kategorier av tjänstemän och politiker som intervjuades i landsting och regioner samt politikernas fördelning mellan olika partier. Datainsamling För att på bästa sätt försöka belysa vilka möjligheter och hinder som kommuner, landsting och regioner har upplevt med HKB-arbetet var frågorna i telefonintervjuerna (se bilagorna 1 och 2) öppna så att den intervjuade kunde resonera mer kring varje fråga (8). De intervjuade har varit både tjänstemän och politiker i några utvalda kommuner (40 st.) och i samtliga landsting och regioner (21 st.). Intervjuerna gjordes av Statens folkhälsoinstitut via telefon och svaren bearbetades i direkt anslutning till intervjuerna. Data från telefonintervjuerna kompletterades genom insamling och analys av annat underlagsmaterial, till exempel tidigare genomförda uppföljningar om tillämpningen av HKB (se bilaga 3), metodmaterial samt material på kommuners, landstings och regioners webbplatser. Bearbetning, analys och presentation Det insamlade underlagsmaterialet och den information som kom fram i samband med telefonintervjuerna bearbetades och analyserades i följande steg: 1. Genomläsning och sammanfattning av underlagsmaterialet 2. Sammanställning fråga för fråga (alla svar på en fråga samlade) 3. Sammanfattning fråga för fråga 4. Tematisering av sammanställningen under övergripande rubriker 30 HKB I KOMMUNER, LANDSTING OCH REGIONER