State of the Art - Öppenvinkelglaukom

Transkript

1 State of the Art - Öppenvinkelglaukom Viktig information till läsarna: Författarna till detta dokument, eventuella granskare och utgivaren av dokumentet har gjort stora ansträngningar för att försäkra sig om att behandlingar, läkemedel och doseringar som nämns i dokumentet är korrekta och att informationen i dokumentet ansluter sig till vetenskap och klinisk erfarenhet vid publikationstillfället. Kunskapen om olika sjukdomstillstånd och deras behandling förändras dock successivt. Kontinuerlig forskning, ökande klinisk erfarenhet, rimliga åsiktsskillnader mellan olika auktoriteter, unika aspekter på den enskilda kliniska situationen och möjligheten av felaktighet i dokumentet pga den mänskliga faktorn under framställandet av ett dokument, kräver dock att läsaren använder sitt eget individuella omdöme, när vederbörande fattar kliniska beslut, och att läsaren om nödvändigt kontrollerar informationen i dokumentet via andra kunskapskällor. Läsaren uppmanas särskilt att noga genomläsa fabrikantens produktinformationen för varje läkemedel, innan det förskrives eller administreras, speciellt om läkemedlet är obekant för läsaren eller om det användes sällan. Innehåll Definitioner Epidemiologi Riskfaktorer och riskindikationer Prevention och screening Etiologi och patogenes Symptom och klinisk bild Utredning, diagnostik Uppföljning Framtiden - pågående forskning och utveckling Referenser Dokumentinformation Mer information finns i Kliniska riktlinjer - Öppenvinkelglaukom Vårdprogram vid glaukom - Riktlinjer för handläggning av öppenvinkelglaukom och okulär hypertension Definitioner Öppenvinkelglaukom I Svenska Glaukomklubbens och Sveriges Ögonläkarförenings "Riktlinjer för handläggning av öppenvinkelglaukom och okulär hypertension" (bilaga) anges: "Glaukom är en sjukdom, som karakteriseras av skador i synnerven med åtföljande synfältsdefekter och karakteriseras av långsam försämring". En annan definition av öppenvinkelglaukom kan vara: Öppenvinkelglaukom är en främre opticusneuropati med åtföljande synfältsdefekter. Kammarvinklarna är öppna. Intraokulära trycket är på något sätt involverat i sjukdomsprocessen. Dessa definitioner lämnar frågan om sjukdomens patogenes öppen och ger inget klart besked om ögontrycket vid glaukom och är därför diffusa jämfört med många andra definitioner. I moderna läroböcker/texter varierar definitionerna, men ögontrycket har fortfarande en betydelsefull plats. I Becker-Shaffers mycket spridda lärobok om glaukom (Hoskins och Kass 1989) definierades glaukom

2 således som en störning i ögats struktur eller funktion, som kan stoppas eller lindras genom en tillräcklig sänkning av det intraokulära trycket. Shields (1992) lägger fortfarande hela skulden på ögontrycket och skriver att glaukom kan vara "those situations in which the intraocular pressure is too high for normal functioning of the optic nerve head", för att sedan skriva att detta är en grov förenkling. Denna sistnämnda definition är särskilt tveksam idag, när orsaken till öppenvinkelglaukom ter sig som en allt öppnare fråga. American Academy of Ophthalmology är försiktigare. I deras Preferred Practice Pattern Primary Open Angle Glaucoma (AAO Quality of Care Committee, 1992) undviker man sådana funderingar avseende sjukdomsorsak och begränsar sig till att påpeka typiska sjukdomstecken, bl a att sjukdomen är bilateral och karakteriseras av tecken på glaukomatös synnervsskada genom synnervens eller det retinala nervfiberlagrets utseende eller synfältsdefekter, debut i vuxen ålder, öppna kammarvinklar med normalt utseende, avsaknad av faktorer som leder till sekundärglaukom. Man påpekar att de flesta patienter utan behandling uppvisar ett intraokulärt tryck över 21 mmhg någon gång under sjukdomsförloppet. Med vår nuvarande brist på kunskap om sjukdomens patogenes (jämför nedan) torde för närvarande den här initialt angivna svenska definitionen på öppenvinkelglaukom vara den lämpligaste. Man skiljer på primära och sekundära öppenvinkelglaukom. De förstnämnda inkluderar s.k. simplexglaukom och lågtrycksglaukom, som numera ofta kallas normaltrycksglaukom. I Sverige brukar också exfoliationsglaukom inkluderas i gruppen primära öppenvinkelglaukom. Detta dokument behandlar enbart primära öppenvinkelglaukom. Simplexglaukom Simplexglaukom har öppen kammarvinkel och de tre klassiska diagnostiska tecknen förhöjt ögontryck, papillskada och synfältsdefekt utan pseudoexfoliationssyndrom eller tecken på sekundärglaukom. Exfoliationsglaukom Exfoliationsglaukom har de tre klassiska diagnostiska tecknen förhöjt ögontryck, papillskada och synfältsdefekt samt dessutom pseudoexfoliationssyndrom. Pseudoexfoliationsglaukom eller capsulareglaukom är andra benämningar på samma tillstånd. Normaltrycksglaukom Ögon med typiska glaukomförändringar i synfält och synnervspapill men med normalt ögontryck har en variant av öppenvinkelglaukom, som benämns normaltrycksglaukom, tidigare lågtrycksglaukom. Okulär hypertension Okulär hypertension är förhöjt ögontryck utan tecken på skador i synnervspapill och synfält. Tabell 1: De tre viktigaste diagnostiska tecknen vid simplexglaukom, normaltrycksglaukom, okulär hypertension och exfoliationsglaukom.. Simplexglaukom Normaltrycksglaukom Exfoliationsglaukom Okulär hypertension Ögontryck Förhöjt Normalt Förhöjt Förhöjt Synfält Patologiskt Patologiskt Patologiskt Normalt

3 Papillmorfologi Patologisk Patologisk Patologisk Normal Exfoliationer Ej närvarande Kan finnas Närvarande Kan finnas Epidemiologi Uppgifter om glaukomförekomst har på senare år vanligen baserats på en glaukomdefinition, som liknar den ovan angivna "svenska". Glaukomskadorna är irreversibla. Så vitt man vet har glaukompatienter samma mortalitet/överlevnad som alla andra av samma ålder och kön (Bengtsson 1984). Åldersspecifika prevalensdata kan därför användas för att uppskatta incidensen av glaukom (Podgor och medarbetare 1983). Eftersom de flesta studier av glaukomprevalensen i befolkningar av europeisk härkomst visar en exponentiellt stigande funktion, prevalens (%) = 0,0059 x e 0,08 x åldern (Quigley 1996), har man dragit slutsatsen att incidensen av glaukom också stiger med åldern och att hög ålder medför ökad risk för glaukom. Det förtjänar dock att påpekas att prevalensen av öppenvinkelglaukom stiger lineärt med åldern i befolkningar av afrikansk eller asiatisk härkomst (Quigley 1996). I utvecklade länder brukar ungefär hälften av alla manifesta glaukom vara kända. Detta var även fallet i Malmö, där en hälsoundersökning åren av personer födda ledde till upptäckten av 430 tidigare okända manifesta öppenvinkelglaukom. Tillsammans med registeruppgifter om tidigare kända glaukom kan resultatet av malmöstudien när det gäller glaukomförekomsten enklast sammanfattas på följande sätt: incidensen är för män 0,3% per år efter 60 och för kvinnor 0,2% per år efter 55. Riskfaktorer och riskindikatorer Ovanstående rubrik förutsätter att man skiljer på riskfaktorer, riskindikatorer och symptom. Så har hitintills inte ofta varit fallet när det gäller glaukom. I stället har bruket att definiera glaukom och dess förstadier med hjälp av förmodade riskfaktorer lett till mer eller mindre svårgenomskådade cirkelbevis. Nedan kommenteras kort några av de faktorer som oftast nämns i diskussioner om glaukomets orsaker. Det intraokulära trycket är på alla sätt intimt förknippat med glaukom. Personer som har glaukom utvecklar ofta förr eller senare en mer eller mindre kraftig stegring av ögontrycket. Personer med högt ögontryck visar sig ofta förr eller senare ha glaukom. Hos patienter med snabbt progredierande glaukomskador är trycket ofta högre än hos andra. Ögontrycket anses också allmänt vara den viktigaste riskfaktorn för glaukom. En rad observationer ger dock anledning till försiktighet. Öppenvinkelglaukom har oftast ett långt förstadium med upprepade blödningar men normalt ögontryck (Bengtsson 1989). I Japan är glaukomprevalensen relativt hög trots att ögontrycket är relativt lågt och inte stiger med åldern (Shiose och medarbetare 1991). I Baltimore har personer med afrikanskt ursprung mycket högre glaukomprevalens än vita, trots att ögontrycken är lika höga i de båda befolkningsgrupperna (Sommer och medarbetare 1991). På Barbados har man funnit att glaukom, hypertoni och diabetes alla är mycket vanliga, att hypertoniker och diabetiker har höga ögontryck, men också att prevalensen glaukom inte är högre hos diabetiker och hypertoniker än hos andra personer (Leske och medarbetare 1995). Sänkning av ögontrycket med timolol har ännu inte visat sig ha en statistiskt säkerställd effekt på

4 incidensen av synfältsdefekter hos patienter med okulär hypertension (Rosetti och medarbetare 1993). Även om det visar sig att sänkning av ögontrycket förbättrar prognosen vid redan manifest glaukom, kan det alltså finnas skäl att betvivla att öppenvinkelglaukom vanligen har ett förhöjt ögontryck som primär orsak. Huruvida åldern bör anses vara en riskfaktor eller en riskindikator kan diskuteras, men är väl närmast av akademiskt intresse. Som riskfaktor lider åldern av svagheten att den är opåverkbar. Som riskindikator minskas dess betydelse av att stigande ålder medför kortare överlevnad lika väl som ökad glaukomprevalens. När det gäller ras är förhållandet närmast det motsatta. Glaukom är inte bara vanligare hos personer av afrikanskt ursprung utan börjar också tidigare, har sämre spontan prognos och anses mera svårbehandlat än hos vita. Dock är att märka att bristen på samband mellan öppenvinkelglaukom och blodgruppsmarkörer talande för afrikanskt ursprung uppgivits vara oförenlig med en genetisk förklaring till skillnaden i glaukomprevalens mellan svarta och vita (Leske 1996). Studier av öppenvinkelglaukomets ärftlighet lider av svårigheterna att ställa diagnosen glaukom och, när man förlitar sig på patienternas uppgifter, på svårigheter att skilja mellan grå och grön starr. Glaukom är signifikant vanligare hos syskon men inte hos föräldrar eller barn till glaukompatienter (Tielsch och medarbetare 1994). Sambandet är svagt och skulle liksom när det gäller ögontrycket och blodtrycket eventuellt kunna förklaras av den gemensamma miljön snarare än av genetiska faktorer (Bengtsson 1976, Bengtsson och medarbetare 1979). Närsynthet anses vara en riskfaktor för glaukom. Uppmärksammas bör dock att myopa oftare än andra söker ögonläkare, att myopa papiller ibland liknar glaukomatösa samt att bakre staphylom ger synfältsdefekter. Även när det gäller diabetes har man anledning att betvivla riktigheten av den gamla uppfattningen. Diabetes ger ofta upphov till regelbundna ögonkontroller och dessutom till ett lätt förhöjt ögontryck. Sannolikheten att diagnosen glaukom ställs är därför högre hos diabetiker än hos andra. I populationsstudier har man däremot inte funnit något samband mellan diabetes och glaukom, när detta definieras utan hänsyn till det intraokulära trycket (Tielsch och medarbetare 1995, Leske och medarbetare 1995). Sammanfattningsvis är vårt vetande om öppenvinkelglaukomets riskfaktorer begränsat och osäkert. Dess praktiska användbarhet är föga betydande och har länge överskattats. Prevention och screening Öppenvinkelglaukom är en vanlig, oftast dubbelsidig sjukdom som utan lätt iakttagbara symptom långsamt ger tilltagande irreversibla skador och i värsta fall kan leda till total blindhet. Om den aktuella synen på öppenvinkelglaukomet som en starkt åldersrelaterad ärftlig sjukdom visar sig korrekt, blir förväntningarna på framtida möjligheter till primär prevention tyvärr små. Den traditionella metoden att genom tryckmätning och trycksänkning upptäcka och behandla okulär hypertension omfattas numera med mindre entusiasm än tidigare. Orsakerna är i korthet följande: Okulär hypertension är vanligt, tillståndet kroniskt och verksamheten därför mycket resurskrävande, även om den delvis överlämnas till sköterskor. Incidensen av synfältsdefekter hos patienter med okulär hypertension är betydligt högre än hos befolkningen i övrigt, men ändå relativt låg (cirka 2% per år). I stället utvecklas synfältsdefekter regelmässigt hos personer med normalt men stigande ögontryck. En metaanalys av möjligheterna att förhindra glaukomutveckling vid okulär hypertension genom trycksänkning har inte visat på någon klar behandlingseffekt (Rosetti och medarbetare 1993), och problemet studeras ånyo i en stor kontrollerad studie - OHTS - se Framtiden (nedan). Påpekas bör, att även om krav på tryckscreening numera är betydligt mindre vanliga än tidigare, råder det fortfarande full enighet om att personer med ögontryck över 25 mmhg eller med exfoliationer och ögontryck över 20 mmhg, bör kontrolleras om än med längre intervaller än tidigare (upp till två år) och att personer med upprepade tryck över 35 mmhg bör kontrolleras mycket ofta (t ex var tredje månad)

5 eller behandlas, även om de inte har klara tecken på skador på synnerven. American Academy of Ophthalmology rekommenderar att personer som kan antas löpa ökad risk att få glaukom genomgår en fullständig ögonundersökning med perimetri vare sig ögontrycket är förhöjt eller ej, och pekar ut den del av befolkningen som har afrikanskt ursprung som en grupp med klart förhöjd risk (AAO Preferred Practice Pattern 1992). I Sverige ter sig möjligheterna att minska skadeverkningarna av öppenvinkelglaukom något annorlunda. Föga hopp finns om att vi utan någon form av glaukomscreening skall kunna identifiera någon större grupp med tillräckligt hög risk för att mera ingående och tidskrävande undersökningar som t ex perimetri skulle kunna anses motiverade. Om det visar sig att behandlingen av manifest glaukom är mera effektiv än den av okulär hypertension bör man här troligen i stället inrikta sig på att, med mera begränsade insatser för varje individ, undersöka så stor del av befolkningen över 60 eller 65 år som möjligt. Erfarenheterna från hälsoundersökningarna av personer i Malmö och Helsingborg i samband med EMGT-studien (se nedan Framtiden) talar för att enkla papillfotografier kan bedömas i stort antal på kort tid med tillräcklig säkerhet för att göra det fullt möjligt att, vid synfältsundersökning av cirka 5% av de fotograferade, upptäcka cirka 2% tidigare okända manifesta glaukom bland i övrigt oselekterade nyblivna pensionärer. Huruvida genomförandet av ett sådant program i full skala vore praktiskt möjligt och sakligt motiverat är däremot ännu högst osäkert. Tills vidare måste vi nöja oss med att framhålla att man hos personer över 60 år som själva söker ögonläkare bör bedöma papillen med avseende på förekomsten av glaukomskador vare sig trycket är förhöjt eller ej. Diagnosen manifest glaukom bör dock förbehållas patienter med återkommande synfältsdefekter vilka ha en utbredning, som stämmer med papillernas utseende och inte kan förklaras på annat sätt. Etiologi och patogenes Orsaken eller orsakerna till öppenvinkelglaukom är okända eller åtminstone osäkra. Monografier om glaukom har vanligen inte något särskilt kapitel om sjukdomens patogenes. Detta kan förstås bäst om man har viss kännedom om den historiska bakgrunden. Kopplingen mellan förhöjt intraokulärt tryck och glaukom var tidigare så stark att man ofta inte skilde mellan de två tillstånden. Istället ansågs varje patient med förhöjt ögontryck ha glaukom. Stora undersökningar av ögontryck i befolkningen hade givit en god uppfattning om tryckets fördelning (Leydhecker och medarbetare 1958). Olyckligtvis definierades ett abnormt ögontryck som ett värde som översteg medelögontrycket hos normala (cirka 16 mmhg) med mer än två standarddeviationer (SD = 2.5 mmhg). Det ansågs självklart att glaukomatösa synfälts- och papillskador orsakades av förhöjt ögontryck, och forskning avseende sjukdomsorsakerna fokuserades på kammarvinkeln. Man ville bättre förstå den ökning av utflödesresistansen i kammarvattencirkulationen som orsakade den ögontrycksförhöjning som man betraktade som orsak till skador i synnervspapillen och därmed också i synfunktionen. Skador av samma typ som dem man ser vid glaukom hos patienter med normalt ögontryck ansågs sällsynta. Man ansåg att sådana ögon tidigare hade haft förhöjt ögontryck, att de glaukomliknande skadorna berodde på genomgången opticusinfarkt, var medfödda eller berodde på intrakraniell sjukdom. Ända fram till senare år har neuroradiologisk undersökning rekommenderats närmast rutinmässigt hos patienter med glaukomskador men normalt ögontryck. Flera epidemiologiska studier har emellertid visat att sambandet mellan skador och ögontryck inte är enkelt. En stor andel av patienterna med papillskador och synfältsdefekter har normalt ögontryck (Bankes och medarbetare 1968, Hollows & Graham 1966, Armaly 1965, Bengtsson 1989, Leske 1983). Sådana patienter har s.k. normaltrycksglaukom, tidigare benämnt lågtrycksglaukom. Dessutom visar majoriteten av patienterna med förhöjt ögontryck inga glaukomskador. Diagnosen är då okulär hypertension. Det är allmänt accepterat idag att det inte finns någon väldefinierad trycknivå som är helt säker. Istället antas oftast att tryckkänsligheten varierar kraftigt beroende på individuella riskfaktorer, där hereditet, refraktion och allmänsjukdomar spelar stor roll. Två patogenetiska hypoteser ställs ofta mot varandra: Den mekaniska (tryck-) hypotesen och den

6 cirkulatoriska. Enligt den mekaniska hypotesen orsakas glaukomskadorna direkt av det förhöjda intraokulära trycket. Detta skulle kunna ske genom deformering av lamina cribrosa och rubbningar i axoplasmatiskt flöde. Enligt den cirkulatoriska hypotesen medieras de fortfarande tryckinducerade skadorna genom kompression av små blodkärl i synnervspapillen ledande till ischemi och undergång av axoner. Att papillblödningar ofta förekommer vid glaukom kan tas som ett stöd för cirkulationshypotesen. Mekaniska skador antas ibland dominera vid högtrycksglaukom, cirkulatoriska vid lågtrycksglaukom. Både enligt den cirkulatoriska och den mekaniska hypotesen orsakas skadorna alltså av ett ögontryck, som är för högt för det individuella ögat. En tredje hypotes är svensk (Krakau 1981, Bengtsson, Krakau och Holmin 1983). Bengtsson och Krakau har framlagt hypotesen att glaukomskador initialt uppstår i synnervspapillen utan någon relation till det intraokulära trycket. Det förhöjda ögontrycket skulle istället kunna vara sekundärt till papillskadorna - en slags parallell till förhållandet vid proliferativ diabetesretinopati med sekundära förändringar i kammarvinkel och därav följande sekundärglaukom. Detta kan stämma med epidemiologiska observationer att patienter med tidigt glaukom oftast har normala ögontryck några år, innan glaukomskadorna först kan påvisas (Bengtsson 1989). Det är utan tvivel så att 1. många patienter med tidiga glaukomskador har normaltrycksglaukom, 2. manifest normaltrycksglaukom ofta föregås av en mångårig fas utan påvisbara glaukomskador men med upprepade papillblödningar, 3. starkt förhöjt ögontryck är associerat med glaukomskador, särskilt tydligt vid sekundära glaukom och i experimentella modeller. Dessa fakta kan stå i överensstämmelse med att glaukomskador ofta startar vid helt normala ögontrycksnivåer, möjligen som en cirkulatorisk sjukdom i synnervspapillen, men att förhöjt intraokulärt tryck sekundärt eller primärt, kan aggravera sjukdomsförloppet. I andra fall föreligger primärt förhöjt ögontryck. Om dessa antaganden är riktiga, kan de förklara resultaten av ett mycket stort antal studier. Symptom och klinisk bild Subjektiva symptom Kroniskt öppenvinkelglaukom har ett långdraget och symptomfattigt förlopp. Inte förrän sent i sjukdomsprocessen får patienten subjektiva symptom, då oftast synnedsättning. Sjukdomen är i princip bilateral, men ofta asymmetrisk. Det är vanligt att den diagnostiseras, när patienten söker för nedsatt syn på ena ögat med avancerat sjukdom i detta öga och med tydliga glaukomskador, men inga symptom i det andra ögat. Patienten rapporterar inte sällan lätt periodisk värk i ena eller båda ögonen, men detta symptom är ospecifikt och torde inte orsakas av sjukdomen annat än vid mycket höga trycknivåer. Det förtjänar att påpekas att huvudvärk inte hör till sjukdomsbilden, och kroniskt öppenvinkelglaukom ingår alltså inte bland de sjukdomar, som bör misstänkas och uteslutas vid en huvudvärksutredning. Ej heller skall rodnad eller irritation leda till misstanke om kroniskt öppenvinkelglaukom. Det vanligaste subjektiva symptomet, synnedsättning, uppträder inte förrän sent i förloppet. Diagnos och klinisk bild Sjukdomsdiagnosen är beroende av att man kan påvisa sjukdomsskador i synnervspapillen, synfältet eller i det retinala nervfiberlagret. Förhöjt ögontryck ensamt är inte tillräckligt för att ställa diagnosen kroniskt öppenvinkelglaukom, åtminstone inte i avsaknad av mycket höga ögontryck (över mmhg) - jfr Epidemiologi. Som framgår ovan benämns istället förhöjt ögontryck utan tecken på glaukomskador okulär hypertension. Vid glaukom uppkommer skador i synnervspapillen vars topografi ändras. Genesen till skadorna är inte fastlagd (se Patogenes). Skadorna i papillen leder till axonförlust. Sådan axonförlust är samtidigt

7 manifest i det transparenta retinala nervfiberlagret. Om axonförlusten är massiv eller om den är starkt lokaliserad och fundus välpigmenterad kan nervfiberlagerdefekterna ofta ses vid oftalmoskopi, särskilt i rödfritt ljus. Annars är nervfiberlagerdiagnostik oftast osäker utan speciell och krävande nervfiberlagerfotografering. Istället grundas oftast glaukomdiagnosen på synfältsundersökning och inspektion eller fotografering av papillen. Synnervspapillen Vid glaukom sker en förlust av papillvävnad - axoner - såväl som gliavävnad och blodkärl. Substansförlusten ger en ökning av papillexkavationens storlek. Traditionellt har man alltid angett just den ökade papillexkavationen som det typiska tecknet på glaukom. Avancerat glaukom åtföljs också nästan alltid av en stor papillexkavation, som är lätt att känna igen som sjuklig. Att bedöma enbart exkavationens storlek tillåter emellertid ingen säker och tidig glaukomdiagnostik, eftersom papillexkavationens storlek varierar kraftigt hos friska personer. Papillexkavationens storlek uttrycks ofta som den s.k. CD-kvoten (efter engelskans cup/disc ratio). CD-kvoten, som kan variera från 0 (vid en helt oexkaverad papill) till 1 (vid en totalexkaverad papill), indikerar exkavationens storlek som del av papilldiametern. Synnervspapillen varierar avsevärt, med ungefär en faktor på 1:2, i storlek mellan olika människor, och den normala exkavationens storlek är starkt beroende av papilldiametern (Bengtsson 1976) (Figur 1). Det neurala brämets bredd varierar avsevärt mycket mindre än papill- och exkavationsstorlekarna. Friska papillers CD-kvoter visar alltså stor variation (Figur 2), mellan 0 och 0.8. Värden på 0.6 och däröver är mindre vanliga, men ändå ger en bedömning av enbart exkavationens storlek ingen god diagnostik. Något bättre blir sådana diagnostiska försök om man jämför CD-kvoterna i patientens två ögon, men inte ens då är metoden bra - sådana exkavationsskillnader mellan ögonen förklaras också till största delen av fysiologiska skillnader i papillstorlek. Tidiga glaukomskador är ofta fokala. Diagnostiskt är det därför bättre att koncentrera sig på bredden av den kvarvarande nervvävnaden, det neurala papillbrämet, än på exkavationen. Normalt skall brämet vara ungefär jämntjockt - d.v.s. bredden skall vara relativt konstant runt papillcirkumferensen (Jonas och medarbetare 1988). När asymmetri föreligger hos normala papiller är brämet vanligen smalast på temporalsidan. Lokaliserad förtunning av papillbrämet är vanligt vid tidigt glaukom, och då bildas s.k. notches oftast nära övre eller nedre papillpolen (Figur 3). De är ofta associerade med papillblödningar och lätta att känna igen. I mer avancerade sjukdomsstadier kvarstår de ofta, men de kan bli mindre distinkta när det neurala brämet reduceras mer och mer. Vid glaukomprogress är förändringen ofta en generell ökning av papillexkavationen, initialt kombinerad med en breddning av de lokaliserade förändringarna (Figur 4). Vid drastisk minskning av det intraokulära trycket, t.ex. efter trabekulektomi, kan man se en minskning av exkavationen. Till en del är ändringen snabb och beror på att lamina cribrosa ej längre buktar bakåt lika mycket. Sådana förändringar av exkavationsdjupet kan åstadkommas akut i experimentella situationer. En annan, ofta övergående, bidragande orsak kan vara ödem inducerat av lågt ögontryck. Papillblödningar Papillblödningar som tecken på glaukom beskrevs 1970 av Begg och medarbetare (1970), men hade på 1800-talet nämnts av såväl Bjerrum som Schnabel. Det är numera allmänt känt att papillblödningar är vanliga vid glaukom. Även om många författare anger att papillblödningar förekommer bara hos en del av alla glaukompatienter, finns det mycket som tyder på att de förekommer hos alla patienter med kroniskt öppenvinkelglaukom (Bengtsson, Holmin och Krakau 1981). Blödningarna är intermittenta och kvarstår några veckor för att sedan ofta återkomma i nästan samma lokalisation (Figur 5); (Heijl 1986). Hos de flesta patienter kan blödningar ses bara vid vissa besök. Sannolikheten kan vara 10-25%. Blödningar är oftast lokaliserade i kanten av notchbildningar på papillen (Bengtsson 1980, Airaksinen och Tuulonen 1984). Öppenvinkelglaukom har oftast ett långt förstadium med upprepade blödningar men normalt ögontryck (Bengtsson 1989), och blödningar föregår ofta nervfiberlagerdefekter (Airaksinen, Mustonen och Alanko 1981).

8 Vi kan idag inte besvara frågan om papillblödningar är ett specifikt tecken på glaukomskada. I populationsundersökningar återfinns papillblödningar hos en liten del av annars till synes friska personer (Bengtsson 1990). Vi vet att vissa av dem så småningom utvecklar manifest glaukom med nervfiberlager-, papill- och synfältsdefekter, ofta i denna ordning, men vi vet inte hur ofta det sker. Blödningarnas orsak är också okänd. Många tror att de är tecken på embolisering eller arteriell infarkt, men de kan lika gärna vara av venöst ursprung. Synfält vid glaukom Synfältsdefekterna vid glaukom är resultatet av skador i synnervspapillen. Ett relativt stort antal axoner måste skadas innan synfältsdefekter kan påvisas. Hur stora skadorna måste vara innan synfältsdefekter uppkommer är ofullständigt känt och siffran beror såväl på den använda synfältstekniken som på skadornas fördelning i papillen. I ett mycket citerat arbete har Quigley (1982) hävdat att så mycket som 40% av axonerna kan förloras innan synfältsdefekterna påvisas, men dessa resultat var baserade på ett mycket litet antal ögon och den använda manuella synfältstekniken var mindre känslig än dagens tekniker. Det står tämligen klart att synfältsdefekter kan påvisas vid mindre uttalad axonförlust, när papillskadan är mer fokal än när den är mer utspridd. Frågan om lokal och diffus synfältsförlust har uppmärksammats mycket alltsedan datorperimetri blev mer allmän. Många författare hävdade tidigt att diffus synfältsskada var allmän, d.v.s. att en generell minskning av kontrastkänsligheten var ett vanligt fynd vid tidigt glaukom. Sådan diffus synfältsskada resulterar i en allmän sänkning av "the island of vision". Andra författare hävdade motsatsen - att tidigt glaukom mycket sällan eller aldrig resulterade i homogen nedsättning av känsligheten, utan att lokaliserade, formade synfältsdefekter var regeln vid tidigt glaukom. Med tiden har dessa motsättningar i uppfattningen till största delen överbryggats och man är nu tämligen enig om att de tidigast påvisbara synfältsdefekterna nästan alltid är lokaliserade (Åsman och Heijl, 1994), men att tilltagande synfältspåverkan i sjukdomens senare stadier resulterar i både ökande utbredning av de formade defekterna och en tilltagande komponent av diffus, homogen nedsättning av ljuskänsligheten. Detta är av betydelse diagnostiskt (jämför nedan), då mediegrumlingar ger just diffus, homogen minskning av känsligheten. Tidig synfältspåverkan kan uppträda var som helst i synfältet, inklusive i ovanliga fall i synfältets temporala delar. I tidiga stadier dominerar de nasala defekterna, och som regel startar defekterna i det centrala 30 -synfältet. Få defekter missas om undersökningen begränsas till detta område. De klassiska synfältsdefekterna vid glaukom är paracentrala skotom, bågskotom (Bjerrumskotom) och nasala steg. Det är självklart att en begränsad randstående papillskada vid papillens övre eller nedre poler slår ut ett brett bågformat knippe axoner och därför resulterar i ett Bjerrumskotom i den motsatta synfältshalvan (Figur 6). Axonerna i det retinala nervfiberlagret är systematiskt organiserade så att de djupare trådarna kommer från retinalområden på längre avstånd från synnervspapillen, medan de ytligare trådarna har ett kortare förlopp. Därigenom ger en fokal papillskada, som inte omfattar det neurala brämets hela bredd ett paracentralt skotom (Figur 7). En mer diffus papillskada med en koncentrisk ökning av exkavationen är sällan absolut symmetrisk. De temporala axonernas bågformade förlopp runt macula och det temporala rafet förklarar varför en sådan diffus men inte helt symmetrisk axonförlust i papillen resulterar i nasala steg. Nasala synfältsdefekter är mycket vanliga i tidiga stadier av glaukom. När man förlitade sig på manuell perimetri inom glaukomdiagnostiken, hade en stor majoritet av alla patienter nasala defekter vid den tidpunkt då synfältspåverkan först kunde påvisas (Werner, Drance 1977). Förstorad blind fläck, Seidelskotom (ett litet bågformat skotom sammanhängande med blinda fläcken) och s.k. baring of the blind spot ansågs tidigare vara typiska tidiga glaukomatösa synfältsdefekter, men idag vet vi att Seidelskotom och förstorad blind fläck är ovanliga vid glaukom och att baring of the blind spot finns i många normala ögon. Glaukomatösa synfältsdefekter kännetecknas av stor variabilitet. Innan klara och reproducerbara synfältsdefekter kan påvisas, finner man ofta lätta, icke reproducerbara sänkningar av kontrastkänsligheten inom ett relativt litet område av synfältet (Figur 8). Denna fas, när lätta störningar kan påvisas omväxlande med till synes normala resultat, varar ofta under två till tre år, ibland längre. Dessa tidiga störningar påvisas lättast med datorstyrd tröskelperimetri.

9 Intraokulära trycket Som framgår ovan var ögontrycket tidigare helt avgörande för diagnosen glaukom. Så är inte längre fallet. Alla oftalmologer vet att normaltrycksglaukom är vanligt, liksom okulär hypertension. Utveckling av glaukom kan alltså inte säkert förutses eller uteslutas vid någon trycknivå. Dock står det alldeles klart att associationen mellan ögontryck och glaukomskador är mycket tydlig. Prevalensen och incidensen av glaukom stiger kraftigt med ökande trycknivå och förhöjt ögontryck är en riskindikator eller en riskfaktor för progress vid manifest glaukom. Några absoluta gränser för vad som är ett säkert ögontryck kan alltså inte fastställas. Större försiktighet är emellertid motiverad vid högre trycknivåer. Stadieindelning Glaukom stadieindelas oftast baserat efter synfältsdefekternas omfattning. Aulhorns stadieindelning (Aulhorn, Karmeyer 1977) är den mesta använda och grundades naturligtvis på manuella synfält. Den omfattar fem stadier. Figur 9 visar datorsynfält från dessa stadier: Stadium 1. Enbart relativa defekter. Stadium 2. Fläckformiga eller bågformade defekter utan förbindelse med blinda fläcken. Stadium 3. Bågformade absoluta defekter med förbindelse med blinda fläcken med eller utan nasalt genombrott. Stadium 4. Utbredda ringformiga eller halvt ringformiga defekter med bevarad central synfältsö. Stadium 5. Centrala ön förlorad, enbart temporal rest. Särskilt med dagens bristande kunskap om sjukdomens patogenes är denna klassifikation attraktiv, då den är baserad på synfunktion. Andra stadieindelningar har föreslagits, t.ex. en som går från förstadier, som leder till förändringar i kammarvattencirkulationens avflöde, till förhöjt intraokulärt tryck och påverkan på synnerv och synfält (Ritch och medarbetare 1996). Utredning, diagnostik Anamnes och utredning Anamnesen vid misstänkt eller manifest glaukom behöver inte vara särskilt omfattande, men bör ge uppgifter om glaukomhereditet, särskilt hos föräldrar och syskon. Andra ögonsjukdomar, samt allmänsjukdomar och behandling, är också av betydelse. Vid val av behandling är kännedom om lungoch hjärtsjukdomar särskilt betydelsefullt, framförallt då beta-blockerande ögondroppar mycket ofta blir aktuella som behandling. De viktiga undersökningsmetoderna är bland annat inriktade på att påvisa glaukomatösa skador, genom synfältsundersökning och bedömning av papilltopografi och retinalt nervfiberlager. Dessutom måste ögontryckets nivå bedömas, liksom kammarvinkelkonfigurationen, och man måste bedöma om exfoliationssyndrom, pigmentspridningssyndrom eller tecken på uveit föreligger. Papillen Diagnostik Hos patienter med tidigt och misstänkt glaukom är bedömning av papilltopografin lika viktig som synfältsundersökning. Ofta finns synliga papillskador, innan klara synfältsdefekter kan påvisas. I sena sjukdomsstadier med mycket litet kvarvarande neuralt bräm kan papillbedömning inte längre visa om sjukdomen är stabil. Papillbedömning bör ske med direkt oftalmoskopi; indirekt oftalmoskopi ger en liten bild där små

10 förändringar lätt kan förbises. Bäst granskas papillen stereoskopiskt genom dilaterad pupill, t.ex. med Volklins eller fundusglas. Pga de stora normala variationerna i papilldiameter bör glaukomdiagnos inte i första hand bedömas på grundval av CD-kvoter. Stora papiller har normalt stora exkavationer och om papillen är liten kan CD-kvoten vara liten även om synfältsdefekter finns. Lokaliserad förtunning av det neurala papillbrämet (notchbildning) uppträder tidigt och är patognomisk om den är randstående eller nästan randstående. Sådana fynd har stort diagnostiskt värde om de föreligger runt övre och nedre papillpolerna. Ett smalt bräm temporalt har avsevärt mindre diagnostiskt värde; brämet hos normala är smalast temporalt (Jonas, Gusek och Naumann 1988). Papillblödningar är starka indikatorer på glaukomsjukdom. Ögon med glaukom har ofta prominent peripapillär atrofi, men detta fynd är inte tillräckligt specifikt för att utgöra mer än ett stöd vid diagnosen. Nervfiberlagret är ofta svårt att bedöma hos äldre, lätt pigmenterade, nordiska patienter. Defekter ses lättast i rödfritt ljus. Att påvisa progress För uppföljning är man beroende av en dokumentation av tidigare papillutseende. En verbal beskrivning kan knappast längre uppfattas som tillräcklig härvidlag, utan istället bör papilltopografin om möjligt dokumenteras fotografiskt. Teckningar är ett mindre bra alternativ. Stereofotografier är inte nödvändiga och erbjuder vissa nackdelar om de inte tas med fast stereobas. Om moderna icke-mydriatiska kameror används på dilaterade ögon, kan de flesta fotografer erhålla fotografier av mycket hög kvalitet. En subjektiv bedömning av konsekutiva papillfoton är den bästa metoden i rutinbruk idag för att bedöma eventuella förändringar med tiden. Flickerchronoskopi är en svensk metod, som rätt använd tillåter upptäckt av mycket små förändringar (Bengtsson B och Krakau CET 1979; Heijl 1993A). Mera arbetskrävande metoder för att kvantifiera papillfynden, t.ex. genom digital planimetri och efterföljande statistisk analys, har aldrig vunnit någon spridning. Modern datoriserad bildbehandling håller emellertid nu på att etableras som en attraktiv metod att upptäcka förändringar (Figur 10) - jämför Framtiden nedan. Det är troligt att sådana metoder i framtiden kommer att göra bedömningar av förändringar av papilltopografin till en viktig parameter vid skötseln av patienter med öppenvinkelglaukom. Idag är så inte fallet; i praktiken baseras bedömningen av patienter med manifest glaukom till allra största delen på synfältsfynden. Synfält Diagnostik och behandling av glaukom syftar ytterst till att förebygga subjektiva synstörningar. Genom synfältsundersökning kan synskador dokumenteras och följas under en mycket lång tid, innan de blir störande för patienten. Ibland står det alldeles klart för undersökaren att glaukomatösa skador föreligger trots att resultaten av synfältsundersökningen är helt normala. Det kan t.ex. föreligga tidig men klar papillpåverkan i kombination med intermittenta papillblödningar. Som regel utgör emellertid synfältsdefekter det definitiva tecknet på öppenvinkelglaukom. Val av undersökningsteknik Glaukomatösa synfältsdefekter kan regelmässigt påvisas flera år tidigare med datorstyrd än med manuell perimetri (Dyster-Aas, Heijl och Lundqvist, 1980). Kinetisk isopterperimetri med Goldmanns perimeter kan inte längre anses vara tillfyllest om man vill påvisa tidiga glaukomatösa synfältsstörningar.

11 För undersökning av patienter med diagnosen okulär hypertension kan man använda såväl datorstyrd tröskelperimetri som supraliminell screening. Numera används oftast tröskelperimetri, som har fördelen att kunna påvisa tidig synfältspåverkan under den tidiga fas som föregår definitiva, reproducerbara defekter (Figur 8). Man bör välja ett program som testar det centrala synfältet, och en sådan undersökning som täcker området ut till från fixationspunkten är tillfyllest. Antalet testade punkter är ofta mellan femtio och åttio (Figur 11). Glaukomatösa synfältsskador är sällan mycket fokala och även de tidigaste defekterna breder ut sig över ett område som omfattar flera testpunkter (Heijl, 1993B). Risken att skotom skall försvinna mellan testpunkterna är alltså liten. I Sverige är Competer-, Humphrey- och ringperimetrarna vanliga. De första två är konventionella i det att de använder sig av vanliga vita eller nästan vita stimuli mot en vit bakgrund. Stimuli vid ringperimetri är helt annorlunda. Alla metoderna är lämpliga för glaukomperimetri. Klara bevis för att undersökning med ringperimetri skulle vara känsligare eller mindre känslig än med perimetrar med konventionella stimuli saknas. Glaukomatösa synfältsdefekter progredierar långsamt, både genom att deras ytutbredning ökar och genom att defekternas djup tilltar. Tolkning av synfält, identifiering av defekter Ofta är synfältstolkning oproblematiskt. Redan när man ser på en gråskalerepresentation (Figur 11) framgår att resultatet antingen är klart normalt eller abnormt, men det är vanligt med resultat som inte genast kan klassificeras med säkerhet och utan svårighet. Som grundregel bör patienter som givit osäkra resultat omtestas vid annat tillfälle eller testresultatet lämnas utan avseende. Många datorperimetrar erbjuder tolkningshjälp. Ett viktigt första steg är en jämförelse mellan det föreliggande resultatet och det ålderskorrigerade normalsynfältet. Dessa jämförelser visas i deviationskartor, som anger hur mycket det uppmätta tröskelvärdet i varje testad punkt avviker från medelvärdet i samma punkt hos normalpersoner av samma ålder (Figur 11). Tröskelvariationen hos uppmätta synfält är starkt eccentricitetsberoende, varför grunda sänkningar har större klinisk betydelse i det paracentrala synfältet än längre perifert. Signifikansen framgår av sannolikhetskartor som numera finns tillgängliga för flera perimetrar (Heijl och medarbeterare 1989), Figur 11. Man har ofta utnyttjat asymmetrier mellan de övre och nedre synfältshalvorna för att diagnostisera glaukomdefekter. Sådana skillnader utgör en viktig del av basen för små expertsystem för synfältsanalys. Glaucoma Hemifield Test (Åsman och Heijl 1992), en del av Humphreyperimeterns Statpacprogram, är det mest kända exemplet (Figur 11). Det har hög sensitivitet och specificitet (Katz och medarbetare 1991). Eftersom lokaliserad synfältspåverkan har en helt dominerande betydelse tidigt i sjukdomsförloppet, medan diffus synfältspåverkan är ett senare tecken och oftast beror på katarakt eller mios, är det ändamålsenligt att koncentrera sig på de lokaliserade defekterna när man söker efter glaukominducerad synfältspåverkan. Detta sker helt naturligt vid konventionell granskning av Goldmannsynfält. I datorsynfält elimineras den diffusa komponenten i s.k. patternkartor (Figur 12). Det är särskilt betydelsefullt att koncentrera sig på denna typ av synfältsrepresentation i ögon med mediegrumlingar och misstänkt glaukom. Det finns flera synfältsmönster som ofta resulterar i falskt positiva tolkningar. Patienter som saknar tidigare erfarenhet av datorperimetri får ofta ett till synes koncentriskt inskränkt synfält (Figur 13). Liknande men osymmetriska, skarpt avgränsade defekter beror ofta på felaktigt placerade korrektionslinser (Figur 14). En mild sänkning av känsligheten uppåt är vanlig och beror på lätt ptos eller framträdande supercilium (Figur 15). Allt sammantaget är sänkningar nära fixationspunkten mycket säkrare indicier på glaukomatös synskada, än sänkningar längre perifert. Att påvisa progress

12 Glaukomatösa synfältsdefekter karakteriseras av stor variation. Uppmätta synfältsresultat kan därför variera ganska mycket även om undersökningarna skett med så kort intervall att något strukturellt underlag för förändring inte kan föreligga. Man kan därför nästan aldrig påvisa säker progress mellan två enstaka tester. Istället bör en sådan bedömning basera sig på en hel serie undersökningsresultat. Man bör vara medveten om att insättning av miotika eller ökande katarakt bidrar med en diffus sänkning av ljuskänsligheten. Därför är det ofta lämpligt att titta på patternkartor även när man skall bedöma om glaukomatös synfältsprogress föreligger. Tröskelvariationen i glaukomsynfält beror av funktionen i punkten, så att variationen är större i abnorma punkter än i normala. Därför betyder en sänkning av känsligheten mer om den sker från normala eller nära normala värden, än om den utgör en uppmätt sänkning i en redan tidigare abnorm punkt. Den praktiska betydelsen är att det i uppföljningssammanhang kan vara lämpligt att koncentrera sig mer på synfältsdefekternas utbredning än på deras djup (Figur 16). Tonometri Ögontrycket mäts bäst med applanationstonometri. Även vid nyupptäckt kroniskt glaukom i fall med mycket höga trycknivåer bör man avstå från att omedelbart ge trycksänkande behandling, utan istället ta tillbaka patienten för upprepade tryckmätningar, då det senare kan visa sig vara av mycket stor betydelse att ha en god uppfattning om patientens obehandlade trycknivåer. Dagtryckkurva, d v s upprepade mätningar under samma dag, är lämplig innan behandling påbörjas och gärna senare i samband med ändrad behandling. Det finns många felkällor vid applanationstonometri (Whitacre och Stein 1993). Viktigast är att se till att den precorneala filmen innehåller adekvat mängd fluorescein och att den undersökta patienten tittar rakt fram och undviker Valsalvamanövrar. Undersökarbias och upprepad trycktagning kan leda till att felaktiga, oftast för låga, värden registreras. Behandling Behandling av öppenvinkelglaukom har som syfte att sänka det intraokulära trycket. Som ovan angivits finns för närvarande inget säkerställt orsakssamband mellan måttligt förhöjda ögontryck och glaukomskada, och tryckreduktion vid glaukom har nämnts som ett bra exempel på en vanlig behandling som ej bevisats vara effektiv (Eddy och Billings 1987). Även om orsakssambandet är oklart, klara positiva resultat från kontrollerade kliniska studier saknas och många tecken kan stödja hypotesen att trycket mer skulle kunna vara ett symptom på glaukom än dess orsak (Krakau 1981), är det statistiska sambandet mellan förhöjt ögontryck och glaukomskada tydligt även vid måttligt förhöjda nivåer (Odberg 1987). Detta samband förefaller särskilt tydligt i klinisk praxis, t.ex. vid ensidiga glaukom. Med tanke på avsaknaden av andra typer av terapi är det därför logiskt att effektiv tryckreduktion eftersträvats och eftersträvas av de allra flesta kliniskt verksamma läkare vid diagnostiserat glaukom med skador på synnervspapill och/eller synfält. Vid glaukombehandling eftersträvar man så effektiv tryckreduktion som möjligt utan biverkningar eller med minimala sådana. Man använder sig däremot inte längre av en absolut tryckgräns som tidigare då 21 mmhg, den övre gränsen för "normalt ögontryck", var en sådan gräns. Istället används nu ofta begreppet måltryck. Några fasta regler för detta finns inte, men ofta är måltrycket vad som uppfattas som en "avsevärd" eller "betydelsefull" minskning från den obehandlade trycknivån, vilken anses ha varit "för hög" för ögat, som utvecklat glaukomskador. Måltrycket sättes lägre vid mer omfattande skador, då riskerna är större att patientens subjektiva syn skall ha påverkats när ytterligare sjukdomsprogress kan påvisas vid klinisk uppföljning. Om sjukdomsprogress konstaterats trots behandling, definieras måltrycket istället med utgångspunkt från de trycknivåer som uppmätts under denna behandling. Oftast påbörjas alltså behandling med metoder som ger få biverkningar, ögondroppar med få biverkningar eller laserbehandling, medan behandlingsmetoder som ger större besvär, kirurgisk behandling, vissa typer av ögondroppar och peroral tryckreducerande behandling ges först om de förra metoderna bedömts ge otillräcklig effekt. "Terapistege"

13 Patienter med glaukom med papillskador och förhöjt ögontryck behandlas nästan alltid. Hos gamla patienter med små skador och måttlig tryckstegring bör man dock överväga möjligheten att följa patienten utan behandling. Patienter med normaltrycksglaukom och inte alltför stora skador kan följas utan behandling så länge progress ej påvisats. Vid öppenvinkelglaukom är förstahandsterapin oftast någon typ av beta-blockerande ögondroppar. Som tilläggsterapi ges därefter ofta kolsyreanhydrashämmare i form av ögondroppar, miotika eller laserbehanding. Nyligen har ett prostaglandinderivat för lokalt ögonbruk godkänts. För korttidbehandling finns nu även en alfa-agonist. Först i senare stadier kommer filtrerande ingrepp ifråga. Primär laserbehandling är inte ovanligt och har väl dokumenterad effekt (se nedan). Medicinsk glaukombehandling Den primära effekten av all glaukombehandling idag är en sänkning av ögontrycket. I framtiden kan man mer förvänta sig att förmågan att påverka sjukdomsprogressen kommer att vara avgörande vid val av preparat. Idag är emellertid effekten på ögontrycket, biverkningsprofilen och doseringsintervall de faktorer som avgör val av preparat. Målet är att reducera ögontrycket till en nivå som om möjligt förhindrar progress. En kombinationsbehandling med 2-3 läkemedel med olika verkningsmekanism blir ofta nödvändig. En möjlig additiv effekt är således en viktig faktor vid val av preparat. Nuvarande glaukomläkemedel inverkar på olika delar av kammarvattendynamiken. Kammarvätskan bildas av ciliarutskotten i ögats bakre kammare, går sedan genom pupillen till främre kammaren och lämnar sedan ögat via vävnaderna i kammarvinkeln, endera via det trabekulära avflödet eller genom det uveosklerala avflödet (Figur 17). Ögontryckets nivå (IOP = intraocular pressure) bestäms av kammarvattenproduktionen (F), det uveosklerala flödet (U), avflödesvägarnas facilitet (C) och trycket i de episklerala venerna (P ev ) enligt följande: IOP = (F - U)/C + P ev I praktiken beror förhöjt ögontryck så gott som alltid på låg facilitet, d.v.s. avflödesmotståndet har ökat. Med undantag av P ev kan numera samtliga faktorer som styr ögontrycket påverkas farmakologiskt. Nedan presenteras dessa farmaka i det avsnitt av kammarvattendynamiken där de förväntas ha huvuddelen av sin trycksänkande funktion. Kammarvattenproduktion Kammarvattnet bildas genom sekretion från ciliarutskotten. Dagtid produceras 2-3 µl kammarvatten per minut, nattetid µl/minut (Brubaker 1991). Ciliarepitelet består av två lager, ett pigmenterat mot stromat och ett opigmenterat mot bakre kammaren. Sekretionen sker i klyftorna mellan de opigmenterade cellerna (Nilsson och Bill 1994) (Figur 18). Ett Na/K-ATPase i cellväggen åstadkommer ett utåtriktat nettoflöde av Najoner. Även negativa joner, HCO3 - och Cl -, lämnar cellen, och på så sätt fås en hyperosmolär lösning i klyftorna mellan de opigmenterade cellerna och vatten dras in i bakre kammaren. Karbanhydrasinhibitorer Tillgång till HCO3 - krävs således för en normal kammarvattenproduktion. Enzymet karbanhydras katalyserar bildandet av HCO3 - från OH - och CO2. Peroral karbanhydrasinhibitorer som acetazolamid och diklofenamid reducerar kammarvattenproduktionen med 30-40% (Brubaker 1991). I full dos ger de perorala karbanhydrasinhibitorerna besvärliga biverkningar, och många patienter avbryter behandlingen pga dessa (Lichter och medarbetare 1978). Vanligt förekommande biverkningar är trötthet, illamående, aptit- och håglöshet och gastrointestinala störningar. Sådan karbanhydrashämmare ökar också risken för kalciumnjursten pga reduktion av citratutsöndringen i urinen. Dessa biverkningar är dosberoende

14 och beror på inhiberat karbanhydras i andra vävnader. Karbanhydrasinhibitorerna uppvisar stora likheter med sulfonamider och kan ge upphov till samma allergiska och toxiska reaktionerna som dessa, i första hand agranulocytos, trombocytopeni och aplastisk anemi. De föga fettlösliga karbanhydrasinhibitorerna acetazolamid eller diklofenamid penetrerar inte hornhinnan. Dorzolamid är en mer fettlöslig karbanhydrasinhibitor som nyligen introducerats för topikal behandling av glaukom (Wilkerson och medarbetare 1993). Topikal karbanhydrashämning ger inga dosberoende systembiverkningar. Risk för icke dosberoende överkänslighetsreaktioner kan dock inte uteslutas. Adrenerga betablockare Ciliarepitelet är försett med betaadrenerga receptorer, i första hand beta 2 -receptorer. Stimulation av de betaadrenerga receptorerna aktiverar adenylat cyklas via ett stimulatoriskt guaninnukleotidbindande protein (G-protein) och ökar produktionen av camp från ATP (Figur 19). Den icke selektiva betablockaren timolol sänker kammarvattenproduktionen med 30-40% under dagtid. På natten är tonus på den adrenerga betareceptorn så låg att blockad av receptorn inte har någon större inverkan på den basala, nattliga kammarvattenproduktionen (Topper och Brubaker 1985, Brubaker 1991). Systemeffekter är inte negligerbara med topikal behandling med betablockare, och kontraindikationerna är därför desamma som för peroral behandling. Den kardioselektiva betablockaren betaxolol sänker också kammarvattenproduktionen trots att den är relativt selektiv för adrenerga beta 1 -receptorer (Gaul et.al 1989). Sannolikt når den koncentrationer i ciliarepitelet som är tillräckliga för att också blockera också beta 2 -receptorer (Vuori et.al 1993). Risken för systemeffekt, framförallt vid nedsatt lungfunktion, är mindre uttalade med den kardioselektiva blockeraren betaxolol. Apraklonidin På ciliarepitelet finns också en alfa 2 -adrenerg receptor kopplad via ett inhibitoriskt G-protein till adenylatcyklas (Figur 19). Stimulering av denna receptor minskar således kammarvattenproduktionen och därmed ögontrycket. Apraklonidin är en nyligen introducerad alfa 2 -agonist som har en kammarvattenproduktionssänkande effekt av samma storleksordning som betablockerare (Koskela och Brubaker 1991). Preparatet förhindrar en akut tryckstegring efter laserbehandling i ögats främre segment. I detta avseende är det effektivare än andra glaukomfarmaka, något som talar för en effekt utöver en reduktion av kammarvattenproduktionen (Robin 1991). Kammarvattenavflödet Man talar om två olika avflödesvägar, det trabekulära och det uveosklerala avflödet. Det trabekulära avflödet innebär att kammarvatten lämnar främre kammaren genom trabekelverket in till Schlemms kanal och därifrån via kollektorkanaler till de episklerala venerna (Figur 17). Detta förefaller vara den viktigaste avflödesvägen hos människan. Det uveosklerala flödet innebär att kammarvatten sipprar genom irisroten och ciliarmuskeln ut i det suprachoroidala rummet. Kolinerga agonister De kolinerga agonisterna ökar avflödet genom trabekelverket genom att den kontraherade muskeln drar i skleralsporren vilket leder till att plattorna i trabekelverket separeras. Därigenom sänks avflödesmotståndet (Kaufman och Bàràny 1976). Registrerade preparat för glaukombehandling är pilokarpin, karbakol och fysostigmin i kombination med pilokarpin. Vid normal dosering har de kortverkande kolinerga agonisterna inga signifikanta systembiverkningar, och ögonbiverkningarna beror på deras fysiologiska effekter på irissfinktern och ciliarmuskeln, d.v.s. mios och - hos yngre personer - varierande grad av myopi. Dessa lokala biverkningar kan reduceras med pilokarpinlameller, som fungerar som depåpreparat med konstant utlösningshastighet av små mängder pilokarpin. Adrenalin

15 Verkningsmekanismen för adrenalin och den esterifierade analogen dipivalylepinefrin är inte helt klarlagd men är sannolikt i huvudsak en ökning av avflödet genom trabekelverket. Adrenalin har ringa effekt på kammarvattenproduktionen under dagtid när nivån på cirkulerande katekolaminer är hög, men höjer kammarvattenproduktionen något på natten (Topper och Brubaker 1985). De främsta lokalbiverkningarna är en reaktiv hyperemi, adenokroma inlagringar och en tendens till allergiska reaktioner. I ögon där linsen tagits bort har adrenalinögondroppar också visat sig kunna ge upphov till ett cystiskt ödem i gula fläcken i 10-20%. Adrenalinögondroppar kan ge upphov till allvarliga systembiverkningar. Två droppar av en enprocentig lösning innebär en dos inte långt från maximaldosen för adrenalin. Samma intraokulära koncentration uppnås med 0.1% dipivalylepinefrin som med 1% epinefrin. De lokala ögonbiverkningarna är sannolikt av samma storleksordning för de två preparaten, men risken för systembiverkningar är väsentligt reducerad med dipivalylepinefrin. Prostaglandinanaloger Det har länge varit känt att prostaglandiner i låga doser sänker ögontrycket på djur. De senaste åren har det visats att detta också gäller människan. Prostaglandin F 2alfa sänker ögontrycket effektivt på människor men lokala ögonbiverkningar i form av ögonrodnad och irritation och t.o.m. värk har förhindrat klinisk användning. En nyligen registrerad analog, latanoprost (13,14-dihydro-15R-17-fenyl- 18,19,20-trinor-prostglandin F 2alfa -isopropylester) ger cirka 20-30% reduktion av ögontrycket och har få lokala och allmänna biverkningar - dock med ett undantag. Latanoprost, liksom naturligt förekommande prostaglandiner, kan orsaka en melaninökning i de melanocyter som finns i irisstromat (Alm och Stjernschantz 1995) och kan vid långtidsbehandling medföra en färgförändring av iris. En ökad brunpigmentering har setts framför allt i ögon med en grön eller blå iris som redan har bruna områden runt pupillen. I ögon med grönbrun iris är sannolikheten för att det sker en färgförändring 60-70% efter ett års behandling, men en färgförändring av en rent blå iris är ovanlig, åtminstone vid behandling upp till två år, vilket är den längsta redovisade behandlingstiden. Inga patologiska cellförändringar har påvisats och pigmentförändringen av iris har sannolikt endast kosmetisk betydelse. Prostaglandiner har ingen effekt på kammarvattenproduktionen, och djurförsök talar för att en ökning av det uveosklerala flödet kan svara för en betydande del av ögontrycksreduktionen. Behandlingsprinciper Vid medikamentell behandling av glaukom skall man sträva efter att med så enkel behandling som möjligt åstadkomma en sänkning av ögontrycket till en nivå som om möjligt förhindrar progress. Korrekt applicering av ögondroppar är ingen enkel procedur och det är en fördel om behandlingen kan inskränkas till 1-2 dostillfällen per dag. Topikala betablockerare är som regel förstahandspreperat. Den beta1-selektiva blockaren betaxolol ger mindre risk för försämrad lungfunktion, men har en något mindre effektiv trycksänkande effekt än de icke selektiva blockerarna. Kolinergika är alternativa förstahandspreparat särskilt i fall där beta-blockerare är kontraindicerade. Såväl orala som topikala karbanhydrasinhibitorer har en additiv effekt till betablockare och kolinergika. Väljer man att kombinera ett läkemedel som sänker kammarvattenproduktionen med ett som ökar avflödet finns kombinationspreparat med den icke selektiva beta-blockaren timolol och pilokarpin, 20 eller 40 mg/ml. Den nyligen lanserade prostaglandinanalogen latanoprost ger minst samma grad av trycksänkning som övriga medel. Det är dock ännu för tidigt att fastställa dess roll i glaukombehandlingen. Lasertrabekuloplastik Under 70-talet försökte man med växlande men oftast enbart kortvarig framgång sänka det intraokulära trycket genom olika typer av laserbehandling av trabekelverket, oftast syftande till att skapa mikrokanaler mellan främre kammaren och Schlemms kanal (Krasnov 1973, Worthen och Wickham 1974). Wise och Witter beskrev emellertid 1979 en metod för laserbehandling, som inte syftade att skapa någon direkt ny utflödesväg. Metoden benämndes lasertrabekuloplastik (LTP), visade sig effektiv, vann snabb spridning och är sedan länge etablerad som en rutinmetod inom glaukombehandling. Teknik

16 Lasertrabekuloplastik utförs poliklinisk. Enbart droppanestesi behövs. Den av Wise och Witter (1989) anvisade tekniken har ändrats obetydligt sedan den ursprungligen beskrevs. Via en gonioskopilins, eller eventuellt Ritchs lins, appliceras argonlasereffekter med 50 µm diameter och 100 msek duration mot den pigmenterade delen av trabekelverket. Det saknar sannolikt betydelse om effekterna träffar i främre eller bakre delen av det pigmenterade trabekelverket (Rouhainen och medarbetare 1988). Man använder en effekt som nätt och jämt ger avblekning eller lätt bubbelbildning (Figur 20) vilket vanligen motsvarar mw. I allmänhet eftersträvar man att sätta effekterna på ett sådant avstånd att 100 täcker hela cirkumferensen. Man kan behandla hela cirkumferensen i en session, men detta ger mer biverkningar i form av postoperativa trycktoppar (se nedan under komplikationer), än om behandlingen fraktioneras så att halva cirkumferensen behandlas i en session och den andra halvan i en annan. Ofta nöjer man sig primärt med att behandla halva kammarvinkelhalvan, då detta ger nästan samma tryckreduktion som om hela cirkumferensen behandlas (Weinreb och medarbetare 1983, Heijl 1984, Lustgarden och medarbetare 1984). Om otillräcklig effekt uppnås kan man senare komplettera med laserbehandling av den obehandlade kammarvinkelhalvan. Postoperativt ges ofta steroider i form av ögondroppar, men sådana är inte obligata. Resultat I allmänhet används LTP när tillfredsställande tryckreglering inte längre erhålles med medikamentell terapi, som patienten tolerar väl. Det är då oftast inte möjligt att avsluta patientens medikamentella terapi efter laserbehandlingen, men det är ibland möjligt att minska droppterapin (Pollack, Robin och Sax 1983; Horns och medarbetare 1983). Det är mer sannolikt att den medicinska terapin kan minskas i ögon med exfoliationsglaukom (Spaeth och medarbetare 1983). Frekvensen "lyckat behandlingsresultat" efter LTP beror på många faktorer, som typen av glaukom, patientens ålder, sjukdomsstadiet, det intraokulära trycket före behandling, graden av pigmentering i kammarvinkeln, men framförallt på definitionen av framgångsrik behandling. En detaljerad genomgång av resultaten kan inte göras här, men generellt kan sägas att dessa åtminstone på kort sikt ofta är bättre vid exfoliationsglaukom och vid mer välpigmenterat trabekelverk, vid mindre avancerad sjukdom och vid måttligt i motsats till kraftigt förhöjda ögontryck. Behandlingsresultaten är sämre hos yngre patienter (Safran och medarbetare 1984). Viktig information ger flera randomiserade studier där LTP jämförs med farmakologisk terapi. Dessa visar att resultaten av LTP väl kan mäta sig med dem som erhålls med ögondroppar (se nedan - primär lasertrabekuloplastik). Långtidseffekterna av LTP har ofta ifrågasatts. Få studier har dock haft så lång uppföljning som de tioårsresultat som Wise publicerade Där hade en stor del av de behandlade ögonen ögontryck under 21 mmhg ännu efter 7-10 år. Det är sannolikt att durationen av behandlingseffekterna är kortare vid exfoliationsglaukom än vid simplexglaukom (Pohjanpelto 1983; Higginbotham och Richardson 1986), men goda långtidseffekter har rapporterats av t.ex. Sherwood och Svedbergh (1985). Primär lasertrabekuloplastik När LTP ges som förstahandsterapi kallas den för primär lasertrabekuloplastik. Kontrollerade studier har visat att den trycksänkande effekten är jämförbar eller bättre än den som erhålls med timolol (The Glaucoma Laser Trial Research Group 1989, 1990, Tuulonen och medarbetare 1989) eller pilokarpin (Bergeå och medarbetare 1994). Förnyad behandling Förnyad LTP ger inte samma goda resultat som den första behandlingen, och flera författare har rapporterat direkt dåliga resultat, med sämre tryckreduktion och mer frekventa postoperativa trycktoppar (Richter och medarbetare 1987, Messner och medarbetare 1987). Andra har erhållit bättre resultat. (Grayson och medarbetare 1988, Weber och medarbetare 1989). Dessa studier har ofta utförts

17 relativt kort tid efter en primärt lyckad laserbehandling. Många glaukomspecialister har intrycket att resultaten vid förnya behandling är betydligt bättre om behandling utförs först flera år efter den initiala behandlingen. Förnyad behandling brukar inte ha god effekt om den första trabekuloplastiken gav liten effekt. Behandlande läkare bör vara medveten om och informera patienten om de sämre resultaten ifall förnyad LTP övervägs. Komplikationer En orsak till att LTP fått så stor spridning är att behandlingen i allmänhet kan ske komplikationsfritt. Den viktigaste komplikationen är postoperativa trycktoppar de första timmarna eller dagarna efter ingreppet. Sådana har rapporterats i måttligt hög frekvens i de flesta studier. Mycket höga tryck kan förekomma. Riskerna minskar om behandlingen fraktioneras (Kitazawa och medarbetare 1984, Heijl 1984). Man har inte lyckats förebygga postoperativa trycktoppar med antiinflammatoriska farmaka (steroider, indometacin, flurbiprofen). Däremot har apraklonidin ögondroppar (Iopidine ) god effekt (Robin och medarbetare 1987). Apraklonidin kan rekommenderas särskilt till högriskpatienter. Indikationer för lasertrabekuloplastik Vid primärt öppenvinkelglaukom är LTP indicerat när tillräcklig trycksänkning inte erhålles med väl tolererad medicinsk terapi och innan filtrerande kirurgi övervägs. Undantag finns; således kan LTP ibland bara fördröja nödvändig kirurgi hos patienter med mycket högt ögontryck, särskilt i kombination med dåligt pigmenterat trabekelverk. Å andra sidan kan LTP ensamt ibland ofta normalisera obehandlade tryck på över 40 mmhg vid exfoliationsglaukom. Primär lasertrabekuloplastik är ett mycket rimligt behandlingsalternativ idag och särskilt attraktivt för patienter med exfoliationsglaukom, patienter som har svårt att klara av droppbehandling och patienter där farmakologisk behandling kan förväntas ge biverkningar. Kirurgisk behandling Trabekulektomi är den enda vanliga operationstypen vid öppenvinkelglaukom. Den utförs med varierande frekvens i olika delar av landet. Vid de stora ögonklinikerna i Malmö och Lund utfördes t.ex mindre än 10 operationer per invånare, i Karlstad och Skellefteå mer än 10 gånger så många. Vid trabekulektomi skapas en täckt fistel mellan främre kammaren och det subkonjunktivala rummet. Operationen sker i lokalanestesi. Tekniken är relativt standardiserad, men genomgås inte här. I de flesta fall (75-90%) leder operationen till normalt intraokulärt tryck och kompletterande behandling med ögondroppar behövs inte (Wilson 1977). Resultaten är goda även vid avancerad sjukdom (Jerndal och Lundström 1980). Utsikterna till gott resultat är avsevärt sämre vid inflammatoriska glaukom, efter tidigare trabekulektomi, vid afaki, hos svarta och hos yngre patienter. På senare år har man behandlat sådana högriskpatienter med 5-fluorouracil (5-FU) postoperativt, vilket avsevärt förbättrat långtisprognosen (The Fluorouracil Filtering Surgery Study Group, 1989). De allra senaste åren har en ännu starkare antimetabolit, mitomycin, kommit till användning. Komplikationer är vanliga vid eller efter trabekulektomi. En stor del av patienterna, kanske hälften, får katarakt i det opererade ögat. I samband med operationen förekommer choroidalavlossning, hypotoni, upphävd främre kammare och någon gång endoftalmit. Även på längre sikt är risken för endoftalmit ökad efter fistulerande ingrepp. Komplikationerna efter trabekulektomi är allmänt sett lägre än efter tidigare vanliga icke täckta fistulerande procedurer. Senare års användning av cytotoxiska substanserna 5-FU och mitomycin har emellertid lett till en ökning av allvarliga komplikationer som endoftalmit (Wolner och medarbetare 1991). Mitomycin bör inte användas allmänt; komplikationerna är alltför vanliga, allvarliga och svårbemästrade. Permanent läckage ur filtrationsblåsan med persisterande hypotoni och risk för endoftalmit förekommer relativt ofta efter mitomycin.

18 Vid kroniskt primärt öppenvinkelglaukom är trabekulektomi i allmänhet indicerad vid progressivt glaukom, där ögontrycket är oreglerat och möjligheterna till acceptabel medicinsk behandling uttömts och lasertrabekuloplastik utförts. Uppföljning Glaukom Naturalhistorien vid öppenvinkelglaukom är dåligt känd. Gamla åsikter att obehandlad sjukdom leder till blindhet är uppenbart orimliga, vilket bl.a. framgår av att ungefär hälften av alla patienter med glaukom också i hög ålder är ovetande om sin sjukdom och odiagnosticerade. Patienter med normaltrycksglaukom har ofta följts utan terapi och visat långsam sjukdomsprogress. Någon djupare kunskap om naturalförloppet torde inte bli tillgänglig förrän den nu pågående Early Manifest Glaucoma Trial (se nedan under Framtiden) slutförs. Det finns i storleksordningen patienter med diagnostiserat glaukom i Sverige och dessa utgör en mycket stor grupp i ögonsjukvården, den näst största efter patienter med katarakt. Öppenvinkelglaukom är en kronisk sjukdom som kräver livslång uppföljning och behandling. Dessutom finns stora grupper patienter med ökad risk för glaukom, vilka också bör blir föremål för kontroll. Viktigast är patienter med okulär hypertension och personer i släkter där många utvecklat sjukdomen. Idag finns ganska stor variation över landet vad gäller de resurser som används inom glaukomvården. I syfte att åstadkomma att sjukvårdsresurser för glaukomsjukvård i Sverige skall komma att användas på ett så effektivt och välmotiverat sätt som möjligt, utarbetade och antog Svenska Glaukomklubben 1995 "Riktlinjer för handläggning av öppenvinkelglaukom och okulär hypertension" (bilaga). Sveriges Ögonläkarförening har rekommenderat dessa riktlinjer. Patienter med öppenvinkelglaukom och god tryckreglering och/eller långsam sjukdomsprogress bör kontrolleras 1-2 gånger per år. Tonometri utförs varje gång och synfält 1-2 gånger per år. Tätare synfältsundersökningar kan vara motiverade när handläggningen av patienten är mycket beroende av synfältsstatus, t.ex. när hygglig tryckreglering inte kan åstadkommas utan avsevärda nackdelar för patienten. Enbart tryckmätning är befogat t.ex. efter terapiändring. Upprepade papillfoton är av värde utom i sjukdomens slutstadier, då mycket lite nervvävnad återstår. Vid dåligt reglerat tryck, terapiskifte osv krävs tätare uppföljning och tryckmätningar. Kontrollerna kan fördelas mellan en ögonläkare och en ögonsjuksköterska, men patienter med glaukomskador bör få tillfälle att träffa en ansvarig läkare årligen. Okulär hypertension Patienter med okulär hypertension kan i allmänhet följas utan behandling om ögontrycket understiger 30 à 35 mmhg. Årligen utvecklar enbart 1-2% av patienterna glaukomskador. Risken är starkt korrelerad till trycknivån och ökar kraftigt med ökande tryck. Profylaktiskt trycksänkning har inte kunnat visas minska incidensen av glaukom (Rosetti och medarbetare 1993). Efter en initial period med tätare kontroller är det rimligt att patienter med okulär hypertension definierat som ögontryck >= 25 mmhg kontrolleras vart eller vartannat år. Kontrollerna inriktas på att påvisa eventuella glaukomskador med hjälp av synfältsundersökning och kontroll av papillens och/eller det retinala nervfiberlagrets topografi. Dessutom utförs naturligtvis tonometri. Mera frekventa kontroller kan vara motiverade vid samtidig förekomst av t.ex. pseudoexfoliationer, goniodysgenesi eller glaukom hos nära släktingar. Positiv hereditet, exfoliationer Personer med glaukom hos nära släktingar (föräldrar, syskon och barn) bör kontrolleras exempelvis var fjärde till femte år, kanske från 50 års ålder. I släkter med många glaukomfall bör kontrollerna ske oftare och tidigare, framförallt om släktingarna fått sjukdomen i lägre åldrar.

19 Exfoliationssyndrom är mycket frekvent hos äldre patienter och utgör som isolerat fynd ingen anledning till kontroller. Framtiden - pågående forskning och utveckling Prevention och behandling Kontrollerade studier som utförs nu och kommer att vara avslutade inom en femårsperiod kommer att ha avgörande betydelse för prevention och behandling av patienter med öppenvinkelglaukom. De tre viktigaste, betecknande nog samtliga med stöd från the National Institutes of Health, skildras nedan. The Early Manifest Glaucoma Trial och the Ocular Hypertension Treatment Study (nedan) angriper nyckelfrågorna om nuvarande glaukombehandling är effektiv och om glaukomskador kan förebyggas med trycksänkande behandling. För närvarande råder osäkerhet härvidlag, och därför kan man t.ex. starkt ifrågasätta värdet av glaukomscreening. Om de båda nämnda studierna kommer att visa på tydlig behandlingseffektivitet så ändras emellertid dagens grundförutsättningar helt, och det kan komma att visa sig befogat och effektivt att söka upp och identifiera den stora andel patienter med glaukom som ännu ej diagnostiserats. Om dessa studier å andra sidan visar att den använda tryckreducerande behandlingen saknar eller endast har små effekter, kommer detta att utgöra ett starkt incitament till att pröva alternativa behandlingssätt vid öppenvinkelglaukom, t.ex. alternativ som befordrar blodflöde, minskar riskerna för trombos eller skyddar neurala celler. EMGT The Early Manifest Glaucoma Trial är en prospektiv, randomiserad klinisk studie finansierad av National Institutes of Health (NIH) och Medicinska Forskningsrådet. Studien pågår sedan 1992 och, har sitt kliniska centrum vid Ögonkliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö och sitt datacentrum vid Dept of Preventive Medicine, SUNY, Stony Brook. Patienter med nyupptäckt obehandlat glaukom randomiseras till en behandlingsarm med betablockare plus ALT eller en obehandlad arm och kvarstannar i denna arm tills säkerställd progress föreligger eller i minst fyra år. Studiens huvudsyften är att se om insatt behandling påverkar sjukdomsförloppet, att klarlägga naturalförloppet och att identifiera riskfaktorer för framtida progress. Rekryteringen till studien sker huvudsakligen genom populationsscreening av cirka malmö- och helsingborgsbor och beräknas avslutas vid årskiftet 1996/97. AGIS The Advanced Glaucoma Laser Trial (AGIS) är en randomiserad prospektiv klinisk multicenterstudie (The AGIS Investigators 1994). Den pågår sedan flera år i USA. Här jämförs resultaten av LTP med dem som erhålles med trabekulektomi hos patienter som inte är reglerade genom medikamentell terapi. ALT kan följas av trabekulektomi och vice versa om otillräckligt resultat uppnås. Resultatet av studien kommer att kunna belysa de två metodernas fördelar och nackdelar i en vanlig klinisk situation. Den kan också komma att visa om resultatet av trabekulektomi påverkas av föregående LTP. OHTS I den prospektiva, randomiserade Ocular Hypertension Treatment Study studeras om medicinsk trycksänkande behandling är gynnsam för patienter med okulär hypertension, här definierad som förhöjt ögontryck med normala synfält och synnervspapiller patienter har rekryterats vid 21 centra. Uppföljningstiden är upp till sju år. Till OHTS har kopplats sidostudier med blå-gul perimetri och bildanalys av synnervspapillen. Diagnostik Perimetri

20 Inom diagnostiken är datorstyrd synfältsundersökning etablerad som den kanske viktigaste metoden för diagnos och absolut den viktigast för uppföljning. Förbättringar i använd teknik förekommer fortfarande. Nyare forskningsresultat tyder på att synfältsdefekter ofta kan upptäckas tidigare med s.k. blågul perimetri, d.v.s. om blåa stimuli mot en gul bakgrund med hög luminans används istället för vita stimuli mot vit bakgrund som nu är standard (Johnson och medarbetare 1993). Många felkällor finns emellertid, och metoden är därför ännu inte lämpad som klinisk rutinmetod (Wild 1995). Andra typer av psykofysiska undersökningsmetoder undersöks, t ex "motion detection perimetry" som också har potential. Det är också möjligt att dagens vanliga stimulusstorlek, som motsvarar Goldmann storlek III, inte är optimal. Samtidigt har synfältstekniken förbättrats på annat sätt. Effektivare testlogiker har utvecklats de senaste åren, som möjliggör en halvering av undersökningstiden med bibehållen mätnoggrannhet (Heijl 1995). Dessa är nu på väg att etableras som rutinmetoder. Datoriserad bildbehandling Diagnostiska metoder baserade på datoriserad bildbehandling av fundusbilder utvecklas nu snabbt. Det rör sig såväl om tredimensionella bilder genererade med konfokal laserscanningtomografi och rastertomografi, som om försök att mäta det retinala nervfiberlagrets tjocklek med ocular coherence tomography eller sk. laserpolarimetri. Tredimensionell konfokal laserscanningtomografi används nu på flera hundra kliniker och håller på att etablera sig som en standardmetod (Burk och medarbetare 1993). Bildbehandlingsmetoderna är fortfarande så nya att tolkningen av resultaten är svår. Uppgiften försvåras av normala papillers stora variationer. Ofta anförs att man inte skall hoppas att bildbehandlingsmetoderna skall bli till större hjälp i glaukomdiagnostiken, men att de är utmärkt lämpade för uppföljning. Detta är nog en förenkling. Känsliga och specifika metoder för diagnostisk tolkning av tredimensionella bilder börjar komma fram så att normala och glaukomatösa synnervspapiller kan åtskiljas ganska väl (Mikelberg och medarbetare 1995, Gundersen, Heijl och Bengtsson 1996). Samtidigt finns det problem med uppföljning, stora slumpvariationer som varierar i olika delar av papillen och svårigheter att definiera optimala referensplan, som inte påverkas av sjukdomsprogress. Bilder Bild 1 Små och stora papiller från normalpersoner. De små papillerna (Figur 1a, Figur 1b) har små exkavationer, medan de stora papillerna (Figur 1c, Figur 1d) också har stora exkavationer. Fig 1a