a t t journalinformation från och med den 1 december 2015 ska visas via elektronisk direktåtkomst, samt

Transkript

1 BESLUTSUNDERLAG 1/ Dnr: RS Regionstyrelsen Att tillgängliggöra journalinformation till invånare och patienter via Internet är ett högt prioriterat mål i landstingens, regionernas och kommuners handlingsplan för ehälsoområdet (Center för ehälsa i samverkan, idag Inera). Där står bland annat att alla invånare i Sverige ska kunna läsa all journalinformation från både vård och omsorg under Ineras styrelse har den 9 april 2014 fastställt ett nationellt regelverk för den enskildes direktåtkomst till vårdinformation via internet. Regelverket har föregåtts av en remissrunda i samtliga landsting/regioner inklusive Östergötland och innehåller en uppsättning av grundläggande och valbara regler. Alla e-tjänster som visar journalinformation för patienter ska följa regelverket, detta bland annat för att säkerställa lagkraven på menprövning. Region Östergötlands regelverk utgår utöver det nationella regelverket även från de i Jönköping och Kalmar. Under våren 2015 tillsattes en arbetsgrupp bestående av olika representanter från bland annat vårdverksamheten, facken, etiska rådet, juridiken och IT som arbetade fram det lokala regelverket för Östergötland som innehåller både regler och undantag för den enskildes direktåtkomst gällande sin journal via nätet. Under processen med regelverket kontaktades även en del verksamhetschefer som berörs av undantagen. Regionstyrelsen föreslås BESLUTA a t t journalinformation från och med den 1 december 2015 ska visas via elektronisk direktåtkomst, samt a t t Regler för Journalen som e-tjänst i Östergötland fastställs av regiondirektören. Mats Uddin Tf Regiondirektör Josefin Bjäresten Tf Ekonomidirektör

2 1/5 Förslag till regelverk ska fastställas av Regiondirektören A, Grundläggande regler Dessa regler ska uppfyllas hos alla sjukvårdshuvudmän som erbjuder e-tjänster för direktåtkomst till journalinformation. 1. Den enskilde ska identifieras genom säker inloggning 2. Den enskilde ska få upplysningar om vart man ska vända sig för att få hjälp att förstå journalinformationen, samt i vilken mån journalinformationen är begränsad 3. Vuxna personer från 18 år ska ha direktåtkomst till sin egen journalinformation 4. Vårdnadshavare ska ha direktåtkomst till sina barns journalinformation till de fyller 13 år 5. Vuxna personer ska kunna utse andra vuxna personer till ombud och ge dem direktåtkomst till journalinformation 1 6. Barn upp till 17 år ska inte ha direktåtkomst till sin egen journalinformation 7. Den enskilde ska kunna försegla sin journal och ska därefter inte ha direktåtkomst till sin journalinformation 8. Den enskilde ska ha möjlighet att kontrollera åtkomstlogg och därigenom få information om vilken vårdpersonal och eventuella ombud som har öppnat journalen 1 Datainspektionen har tagit ett beslut att ombudsfunktionen i strider mot lagen. På nationell nivå avvaktas resultatet av ett överklagande innan eventuella ändringar görs i det nationella regelverket och den tekniska applikationen.

3 2/5 B, Lokala regler Region Östergötland Enligt det nationella regelverket har varje sjukvårdshuvudman möjlighet att välja lokala regler. För Region Östergötland gäller följande lokala regler. 9. Journalinformation ska vara tillgänglig för den enskildes direktåtkomst endast om den är signerad/vidimerad. Osignerad journalinformation görs dock tillgänglig för den enskildes direktåtkomst efter 14 dagar. 10. Den enskilde ska välja om hen ska ta del av tillgänglig journalinformation direkt eller med 14 dagars fördröjning. 11. Journalanteckningar som kategoriserats med sökordet Tidiga hypoteser ska inte vara tillgänglig för den enskildes direktåtkomst. 12. Journalanteckningar som kategoriserats med sökordet Våldsutsatthet ska inte vara tillgänglig för den enskildes direktåtkomst. 13. Journalanteckningar som kategoriseras med sökordet Tredje person ska inte vara tillgänglig för den enskildes direktåtkomst. 14. Journalinformation från vårdenheter där sjukvårdshuvudmannen genom ett beslut bedömt att en manuell menprövning bör göras inför utlämning, ska inte vara tillgänglig för den enskildes direktåtkomst. 15. Journalinformation från yrkeskategorier där sjukvårdshuvudmannen genom ett beslut bedömt att en manuell menprövning bör göras inför utlämning ska inte vara tillgänglig för den enskildes direktåtkomst. 16. Informationen som visas via nätet är från och med det datumet som invånarna i Östergötland får tillgång till sin journal som e-tjänst. Journalhandlingar från en tidigare vårdkontakt kan även i fortsättningen begäras ut i pappersform.

4 3/5 Bilaga till regelverket i Östergötland Information som ska exkluderas Följande verksamheter, enheter eller yrkeskategorier ska undantas från : Genetiska utredningar Onkogenetisk mottagning Smittspårning inkl. sexuellt överförda sjukdomar Ungdomsmottagning Barnahus Psykiatrisk vård vuxenpsykiatrin, barn- och ungdomspsykiatrin, rättspsykiatrin, barnhälsovårdens psykologer TS- mottagningen (transsexuella) Multidisciplinär konferens Komplementjournalen (KIBI) Donation Reproduktion (RMC)/provrörsbefruktning (IVF) Abortmottagning Genetiska utredningar Genetiska utredningar syftar till att identifiera mutationer (förändringar i vår arvsmassa) som kan orsaka sjukdom. Vid den allmängenetiska mottagningen handläggs frågeställningar kring misstänkt eller konstaterad ärftlig sjukdom. Här ges även genetisk information vid missfallsproblematik, ofrivillig barnlöshet och fosterdiagnostik. Östergötland bedriver satellitmottagning i Kalmar och Jönköpings läns landsting. Onkogenetisk mottagning Onkogenetisk regionmottagning utreder patienter med ökad risk att utveckla cancer och erbjuder rådgivning till riskpatienter och remittenter. Smittspårning inkl. sexuellt överförda sjukdomar Syftet med smittspårning är att finna de personer som är smittade för att ge lämplig vård och stöd, samt råd och förhållningsregler för att därmed minska risken för att fler smittas. Smittspårning kan därför innehålla information om en tredje person. Ungdomsmottagning På Ungdomsmottagningen kan alla som är 13 till och med 25 år boka tid för möte med barnmorska, dietist, kurator, sex- och samlevnadsinformatör och tobaksavvänjare. Unga kontaktar mottagningen vid frågor om kroppsutveckling, sexuell identitet, preventivmedelsrådgivning, akut p-piller, graviditetstest, och sexuellt överförbara infektioner. Mottagningen testar klamydia, HIV och hepatit B. Det finns också fall där ungdomar som kommer till mottagningen är under 13 år. Barnahus Barnahus drivs av barn- och ungdomspsykiatriska kliniken och socialtjänsten i samverkan med åklagare, polis, barnläkare med flera. Verksamheten har ett team som är specialiserat på utredning av när barn misstänks vara utsatta för barnmisshandel eller sexuella övergrepp. Barnahus ska vara en trygg, barnvänlig miljö där barnet slipper slussas runt mellan myndigheter.

5 4/5 Psykiatrisk vård Psykiatrisk vård finns under närsjukvården i Östergötlands olika länsdelar och består av öppenoch slutenvård samt akutvård. Inom klinikerna arbetar läkare, psykologer, kuratorer, sjuksköterskor, skötare, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, dietist samt administrativ personal. Det finns också vårdpersonal inom primärvården som t.ex. skriver intyg enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård. Vuxenpsykiatrin riktar sig till personer som är 18 år gamla och äldre. Barn- och ungdomspsykiatrin, BUP, är en del av regionens så kallade specialistsjukvård och tar hand om de barn och ungdomar som bedöms ha störst behov av psykiatriskt stöd eller vård. Bup tar emot barn upp till 18 år. Som i all annan sjukvård förs journaler över besöken på Bup, de är sekretessbelagda och personalen har tystnadsplikt. Psykologerna på Barnhälsovårdsenheten arbetar med barn 0-6 år och deras föräldrar på föräldrarnas uppdrag och tar emot muntliga remisser främst från BVC-sjuksköterskorna, vid konsultationer/via telefon. Barnhälsovårdsenheten ligger under närsjukvården/primärvården. Rättspsykiatrisk vård syftar till att ge förutsättningarna för patienten att återanpassas till samhället. Återanpassningen ska ske på ett för patienten och samhället säkert samt humant sätt vilket förhindrar återinsjuknande i psykisk ohälsa, återfall i brott och återintagning. TS- mottagningen (transsexuella) På TS mottagningen görs en könsbytesutredning vars syfte är att fastställa eller utesluta diagnosen transsexualism. Den som vill genomgå en utredning bör ta kontakt med sin vårdcentral och be om en remiss till könsidentitetsutredning, det är möjligt att man remitteras till en psykolog först. De utredningar som görs är omfattande och känsliga, berör flera verksamheter samt att det kan gälla patienter som kommer från andra delar av landet. Eftersom utredningen är så omfattande är det viktigt att undanta hela TS- processen. Multidisciplinär konferens Multidisciplinär konferens är en utredningsform där patienterna bedöms av flera olika specialister. Detta arbetssätt är vanligt inom cancervården där t.ex. en onkolog, radiolog och kirurg gör bedömningar. Information är inte färdig paketerad och fungerar mer som ett diskussionsunderlag till en slutgiltig diagnos kan göras. Det förekommer också patologisk-anatomisk diagnos (PAD), dvs. en diagnos som en patolog ger efter obduktion eller mikroskopisk undersökning av vävnadsprov. Komplementjournalen (KIBI) Komplementjournalen innehåller olika typer av bilagor som även kommer från externa källor. Det finns olika sekretessklasser men eftersom dokumenten är osorterade rekommenderas att exkludera hela komplementjournalen. Donation/IVF (provrörsbefruktning) Donationskoder innehåller information om en tredje person. Donation behöver dock vara ett eget sökord för att tredje person ska bli hanterbar. Exempel för donation finns t.ex. inom provrörsbefruktningen där hela IVF processen behöver undantas. Donation finns dock även inom andra verksamheter såsom organ/vävnad. Abortmottagning Det finns risk om information från abortmottagning tillgängliggörs i e-journalen att redan utsatta grupper kan utsättas för hot. Många gånger är hotbilden inte känd för vårdpersonalen. Vid en abort på en person under 13 år bör man också göra en orosanmälan till socialen.

6 5/5 Definition av sökorden Tidiga hypoteser Här ska göras sådana anteckningar som behöver noteras men som inte vid vårdtillfället/kontakten bedöms som mogna att kommunicera med patienten (t.ex. differentialdiagnoser, preliminära bedömningar). Även daganteckningar kan innehålla känslig information. Tidiga hypoteser ska användas sparsamt och först efter noga avvägande av den som ansvarar för journalanteckningen. Här får bara de anteckningar föras in där bedömning görs att patienten själv och närstående kan lida men av att ta del av uppgifterna direkt. Våldsutsatthet Sökordet används för alla typer av våldsutsatthet i nära relationer som utgör men/en risk för patienten. 2 Vid misstanke om våldsutsatthet används sökordet, utgångspunkten är att vårdpersonalen gör en professionell bedömning. All information behöver vara samlad. Ordinarie struktur med olika formulär inskrivning, status mm. behöver släppas, även sammafattning och fortsatt planering. Det får inte vara synligt gentemot patienten att sökordet används Tredje person Huvudregeln är att uppgifter om någon annan än patienten inte ska finnas i patientens journal. I väl avvägda undantagsfall kan uppgifter om annan person dock tas med i journalen. Uppgifter om andra personer än patienten ska skrivas under sökordet Tredje person, exempelvis uppgifter om en anhörigs hälsotillstånd, om det inte är uppenbart att patienten redan känner till dessa uppgifter. Om någon har gjort en anmälan avseende patienten eller på annat sätt har lämnat uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden ska även denna information skrivas under sökordet Tredje person. Observera att uppgifter om vilka som har deltagit i vården aldrig ska skrivas under detta sökord. 2 Se också socialstyrelsens definition samt Region Östergötlands riktlinjer för våld i nära relationer.