Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Fysioterapi EXAMINATIONSUPPGIFT. FYS Fysioterapi: Bedömning och behandling

Transkript

1 Institutionen för neurovetenskap och fysiologi Fysioterapi EXAMINATIONSUPPGIFT FYS Fysioterapi: Bedömning och behandling 1

2 SJUKGYMNASTJOURNAL Ansvarig sjukgymnast XXXXX sjukgymnaststudent termin 2. YYYYYY sjukgymnaststudent termin 2. WWWW sjukgymnaststudent termin 2. Namn XXXX kvinna, född-. Medicinsk diagnos Tibiacondylfraktur hö ANAMNES (14/4-11) Medicinskt Debut/förlopp Skada hö knä 10/12-10 efter skidolycka. Även påverkad hö fotled. Rtg visar tibiacondylfraktur. Op 17/ Kommer för postop. rehabilitering. Läkemedel Voltaren. Hjälpmedel Kryckor, griptång Socialt Boende Bor i lägenhet, vån. 1. Familj Ensamstående, dotter 4 år Sjukskrivning Sjukskriven 25%. Aktivitet Fritid/arbete Tidigare fys aktiv. Stillasittande arbete. Förflyttning Går kortare sträckor. Använder ibland kryckor. Kör bil. Smärta Smärtlokalisation Främst hö knä ventralt och dorsalt, även underben. 2

3 Tidsasp smärta Konstant värk, värst under natt och på morgon och efter träning STATUS (29/4-11) Observation Vila Stående: Svullet och missfärgat kring hö knä dorsalt. Valgusställning hö knä. Hö axel något lägre. Viss hypotrofi hö vad och lår. Saknar full extension hö knä. Upplever konstant värk i hö knä. Rörelse Haltande gång. Kan ställa sig upp/sitta ner. Kan cykla på motionscykel. Trappgång nedför med vissa svårigheter. Gång Haltar men kan förflytta sig utan hjälpmedel. Klarar att gå på tå. Hälgång med stor svårighet. Balanssvårigheter vid vändning på hö sida. Klarar att gå baklänges. Balans Se övrigt; IMF. Ledfunktion Rörelseomfång Knäled hö ryggligg: flex p, sviktande endfeel + smärta ext p, hårt endfeel + smärta ext a Knäled vä ryggligg: flex p, mjukt, sviktande endfeel ua. ext p, hårt ua. ext a, ua. Fotled hö ryggligg: Fotled vä ryggligg: dorsalflex 0-10 p, hårt endfeel plantarflex 0-40 p, sviktande endfeel dorsalflex 0-15 p, hårt endfeel plantarflex 0-45 p, sviktande endfeel Patellas förskjutbarhet: vä: ua. hö: inskränkt rörlighet vent/dors, lat/med Muskelfunktion Mm styrka/uthållighet Grov kraft höft utan sidoskillnad. Hö knä något svagare i flex. Viss svårighet att resa sig från sittande på hö ben, med andra benet som balansstöd. Mm längd Quadriceps hö ryggligg: Inskränkt ROM 55 Quadriceps vä ryggligg : ua. 3

4 Hamstrings hö/vä ryggligg: Iliopsoas hö/vä ryggligg: ua ua. Nervfunktion Sensibilitet Nedsatt känsel hö knä, lateralt/dorsalt proximalt underben. Övrigt Omfångsmätning: hö vad 29,5cm, vä vad 30,5cm. Mätt på vadens tjockaste punkt. Hö lår, 10cm prox om ledspringan 37cm, vä lår 40cm IMF: Totalt 2/40 p. Allmän rörelse/muskelfunktion 1p, Muskelstyrka 1p, Balans/koordination 0p, Uthållighet 0p. KOOS: Smärta 52, Symptom/Stelhet 39, ADL 68, Funktion/Idrott 15, Livskvalité 25 Borgs symptomskala: 4, ganska stark (genomsnittlig senaste veckan) BEDÖMNING Inskränkt rörlighet hö knäled, smärta vid rörelse och belastning. Nedsatt dorsalflex hö fotled. Vissa svårigheter med gång och trappgång nerför. Nedsatt balans vid vändning på hö sida. Nedsatt styrka hö knäled flex. Hypotrofi hö vad och framsida lår. Svullnad kring hö knä och vad. MÅL Huvudmål Återfå full styrka/rörlighet/balans. Bli smärtfri. Kunna leka med dottern och delta i fysisk aktivitet som tidigare exempelvis jogging, skidåkning. Delmål Öka ROM i hö knäled flex/ext. Minska smärta. 4

5 Utvärderingsinstrument Viktiga aspekter att utvärdera i vårt patientfall är rörelseomfång, muskelstyrka, uthållighet, balans/koordination, smärta och självupplevd livskvalité. Nedan har vi, enligt ICFs klassifikation, delat in de faktorer som vi planerar att mäta. Rörelseomfånget mäts med goniometer och ger en bild av hur träningen påverkar patientens kroppsfunktion. Muskelstyrka, uthållighet och balans/koordination kan bedömas med IMF. Smärta kan utvärderas med VAS eller Borgs symptomskala. KOOS, ett knäspecifikt frågeformulär, kan utvärdera självupplevd livskvalitet och hur skadan påverkar aktivitet och vardagsliv. Nedan har vi sammanställt en tabell med olika mätinstrument och klassifikation enligt ICF. ROM Goniometer Muskelstyrka IMF/grov kraft Uthållighet IMF Balans/koord. IMF Smärta Borg Kroppsfunktion X X X X X X Aktivitet X Delaktighet X Livskvalitet KOOS Index of Muscle Function Vi har tillsammans diskuterat kring tänkbara utvärderingsinstrument, som vi anser vara lämpliga att använda i vårt patientfall. Vår patient har diagnosen tibiacondylfraktur och vi har därför valt ett funktionstest som är fokuserat på nedre extremiteten. Då vi önskar att få en tydlig bild av vår patients styrka, balans och koordination och uthållighet, har vi i denna uppgift närmare analyserat instrumentet IMF (Index of Muscle Function). IMF har utvecklats och testats för patienter med reumatisk artrit och artrosbesvär i höft och knä. Målgruppen är alltså inte helt överensstämmande med vår patient, men ändå tillräcklig lik för att instrumentet ska kännas relevant. Instrumentet består av 13 tester, indelade i 3 delskalor; styrka, balans/koordination och uthållighet. 2 screeningtest ingår också, för att avgöra om instrumentet är lämpligt för patienten. Enligt ICFs klassifikation mäter IMF olika aspekter av kroppsfunktion. Testet är förhållandevis enkelt att genomföra och tar minuter. Utrustning som krävs är goniometer, stol (45cm hög), psoaskudde (30cm hög), brits alt träningsmatta, 5

6 tidtagarur, måttband och färgad tejp. Samtliga tester bedöms enligt en 0-2 skala, där 0 p innebär att patienten klarar testet utan problem, 1 p att patienten klarar testet med vissa problem och 2 p att patienten inte klarar testet, eller har mycket stora problem. Patienten skall under testet vara barfota och lätt klädd. Utvärderaren ska demonstrera övningarna, men patienten får bara pröva övning 10 innan test. Studier har visat god test/retest och inter/intrabedömarreliabilitet. Totalpoäng är 40 p och poängen i delskalorna kan också räknas samman och analyseras. Jämförelser mellan testvärdet för delskalan styrka och styrketest i isokinetisk dynamometer visar ett signifikant samband. Delskalan för balans/koordination visar också ett signifikant samband med testvärden från olika balanstest. Detta visar att IMF har god innehållsvaliditet. Även om man inte räknar ut totalpoängen eller poäng för delskalorna kan det vara värdefullt att se hur patienten klarar de olika funktionella testerna, som en del av den sjukgymnastiska bedömningen. IMF har också visat sig sensitivt för sjukgymnastiska insatser, dvs. förbättringar uppmättes efter 6 veckors träning (1). Förslag till behandling Patientens långsiktiga målsättning är att återfå full rörlighet, balans och styrka i höger knä och fotled och bli smärtfri. Hon vill kunna utöva fysiska aktiviteter som t.ex att jogga, åka skidor och leka obehindrat med sin dotter. Efter undersökning har vi kommit fram till att vår patient befinner sig huvudsakligen i uppbyggnadsfasen. Detta innebär att vår patient skall träna uthållighet för att återfå förlorad muskelstyrka, klara ökad belastning av sitt knä och förbättra balans och koordination. På grund av att knät fortfarande är svullet och full rörlighet saknas rekommenderar vi även cirkulationsträning, vilket vanligtvis är förknippat med inledningsfasen. I syfte att återfå full rörlighet och motverka kontrakturer, bör även rörlighetsträning inkluderas i programmet. Vi rekommenderar även dagliga promenader, gångträning på rullband eller cykling på motionscykel. Behandling med kyla kan användas som smärtlindring efter belastning, t.ex. efter hårdare träningspass. 6

7 Vi räknar också med att cirkulationsträningen kommer ha en smärtlindrande effekt. Nedan har vi sammanställt våra behandlingsförslag. Inledande fas: Cirkulationsträning aktivt avlastade hemövningar 0-30 % av 1 RM, reps. 2-3 set flera ggr per dag/10-15 min Ryggliggande: Släpcykling (quadriceps och hamstrings) Ryggliggande: Quadricepsinnervering, knästräck med kudde under knä (quadriceps) Ryggliggande: Pumpa i fotleden, flexa och sträcka fot (gastrocnemius och tibialis ant.) Uppbyggande fas: Uthållighetsträning sjukgymnastikmottagning % av 1 RM, reps. 1-3 set 3-4 pass à vecka Uppvärmning: cykling på lågt motstånd minuter Stående: tåhävningar med stöd mot vägg (gastrocnemius) Benpress (quadriceps, gluteus maximus) Sittande lårcurl (hamstrings) Övningar för höftledens abduktorer/adduktorer, exempelvis i Redcord. Stretching/töjning av muskulatur sjukgymnastikmottagning Terapeutisk töjning 1-3 ggr à sekunder Ryggliggande: Passiv knäextension med kudde under fotled Ryggliggande: Passiv vadstretch (gastrocnemius) Magliggande: Passiv quadricepsstretch Vi rekommenderar även KAT (kontraktion + avspänning + töjning) aktiva övningar i hemmet för quadriceps, hamstring och vadmuskulaturen. 7

8 Balans och koordination sjukgymnastikmottagning och hemövningar Hemövningar för balans skall göras så ofta som möjligt, gärna cirka 10 minuter dagligen. På mottagningen kan övningarna göras mer utmanande med sjukgymnastens hjälp. Balansträning kan genomföras 3 gånger i veckan i samband med övrig träning. Sjukgymnastikmottagning (c:a 10 minuter) - Stående på ett ben och SG knuffar lätt i olika riktningar - Övningar på balansbräda, med boll (e.g kasta boll mot vägg) - Balansövningar med slutna ögon, eller på ojämnt underlag Hemövningar (c:a 10 minuter dagligen) - enbenstående och skriva alfabetet i luften med andra benet alternativt röra benet i rena plan. - Borsta tänderna på ett ben - Övningar på balansbräda Hydroterapi Förslagsvis gruppträning 1 gång/veckan. Hydroterapi ser vi som ett komplement till övrig träning, då balans/koordination, rörlighet och uthållighet tränas. Träningen kan ha en smärtlindrande effekt och främja cirkulationen. Det kan också vara socialt stimulerande för patienten att delta i gruppträning. Smärtlindring Patienten tar Voltaren för smärtlindring och kan genomföra träning utan att smärtan blir hindrande. Smärtlindring med TENS är kontraindikerat, eftersom patienten har osteosyntesmaterial inopererat i tibia. En ytterligare kontraindikation för TENS är känslig hud kring det skadade området. En tänkbar metod för smärtlindring är manuell mobilisering eller traktion, vilket kan ske i samband med träning på sjukgymnastmottagningen. Behandling med kyla kan användas för att dämpa svullnad och lindra värk efter belastning, t.ex. efter träningspass. 8

9 Teoretisk förankring till behandlingsförslaget Cirkulationsträning Cirkulationsträning är viktig då den dämpar svullnad och kan ha smärtlindrande effekt. Genom att röra lederna kring det skadade området kan man också öka rörligheten och dämpa uppkomst av kontrakturer. Bindväv, muskulatur och ligament mjukas upp och anpassas till rörelserna. När blodcirkulationen kring det skadade området förbättras, skyndas läkningsprocessen på. Diffusion av näring i ledkapseln främjas, vilket är viktigt för återhämtning och god ledfunktion. (*) Uthållighetsträning På grund av immobilisering efter skada och operation har patienten inte kunnat använda sitt ben normalt och har därför fått muskelhypotrofi i hela höger ben och säte. Med hjälp av uthållighetsträning kan grundläggande muskelstyrka återfås. Vävnader kring det skadade området anpassas gradvis till en allt högre belastning. Patienten bör träna samma muskelgrupp högst varannan dag med regelbunden och hård styrketräning för att garantera återhämtningen. Styrketräning och uthållighetsträning kan tränas ihop genom att till exempel göra korta, maximala kontraktioner med korta pauser i mellan. Detta ökar muskelns oxidativa kapacitet och dess förmåga till uthållighet. Läkningen av muskelskador främjas, genom att cirkulationen bibehålls (2). Det är viktigt att genomföra en ordentlig uppvärmning i samband med uthållighetsträning. Muskler, senor och ledstrukturer mjukas då upp och förbereds för ökad belastning. Muskeltemperaturen stiger, nervimpulser och energiomsättning sker snabbare och sen- och muskelspolar aktiveras. Uppvärmningen bör pågå cirka minuter (3). Stretchning/töjning av muskulatur Rörelseomfånget hos vår patient är troligen nedsatt på grund av kontraktur i ledstrukturer och av musklernas begränsade längd. I syfte att förebygga kontrakturer hos patienten, är det viktigt att kontrakturprofylax ingår som en del av den 9

10 sjukgymnastiska behandlingen. Genom att ta ut aktiva eller passiva rörelser till gränsen av rörelseomfånget anpassas bindväv, muskler, senor och ligament till de ökade kraven på rörlighet (4). Detta skall göras flera gånger dagligen. Töjning med KAT-tekniken kan också användas. KAT-tekniken utnyttjar muskelrelaxationen efter en isometrisk kontraktion till att töja mer effektivt (*). Manuell mobilisering eller traktion kan också användas för att motverka kontrakturer, genom att vävnader kring leden tänjs ut och cirkulationen stimuleras. Traktioner kan också ha en smärtlindrande effekt, genom frisättning av endorfiner eller enligt gate control teorin. Gate control teorin innebär att känselstimuli kan blockera ut smärtimpulser på ryggmärgsnivå (**). Balans och koordinationsträning Då vår patient främst har skadat sin knäled och även sin fotled, har hennes balans och proprioception försämras. Dessa faktorer blir nedsatta framförallt vid immobilisering och då en led skadas. Detta innebär att det proprioceptiva impulsflödet ändras och den motoriska kontrollen blir nedsatt (2). Balansträning kan exempelvis göras med hjälp av en balansplatta. Det är viktigt att balansträning sker i en utmanande men trygg miljö. Patienten behöver tränas på gränsen av sin förmåga. Som sjukgymnast kan man gradvis reducera stödet, ändra underlaget, införa olika hinder eller stimuli, och på olika sätt ändra miljön träningen sker i. På så sätt ökas patientens självförtroende successivt (5). Hydroterapi Hydroterapi är en träningsform som har flera olika terapeutiska effekter hos människan. Termoneutralt vatten (32-35 grader) minskar exempelvis smärta och spända muskler. Då kroppen befinner sig i vatten, påverkas vi inte av gravitationen. Detta innebär att rörelser i vatten blir avlastade och det blir enklare att ta ut rörligheten i lederna. Vattengymnastik förbättrar muskelstyrka och uthållighet, men kan inte ersätta styrketräning i syfte att bygga muskler. Det är speciellt svårt att få tillräckligt hög belastning för muskler i nedre extremiteten. I vatten kan även balans, koordination och hållning tränas. Det hydrostatiska trycket i en varm bassäng omfördelar blodet främst från nedre extremiteten till bålen och påverkar bland annat slagvolym, hjärtminutvolym, puls och perifert motstånd. Dessa faktorer ökar blodcirkulationen i kroppen (***). 10

11 Vi menar att vattengymnastik kan vara en lämplig metod för vår patient av flera anledningar. I vatten är det lättare att ta ut rörlighet, utan att vara rädd för att falla. Trots att det kan vara svårt att bygga upp muskulatur i den nedre extremiteten, menar vi att hydroterapi kan vara ett bra komplement till uthållighetsträning. Koordination, kondition och rörlighet tränas i en avlastad miljö. Även svullnad kan hållas nere i termoneutralt vatten, då blodcirkulationen ökar. Smärtlindring Behandling med kyla kan användas för att lindra smärta. Kyla antas ha en smärtlindrande effekt på ryggmärgsnivå. Smärtlindring kan också komma av minskad svullnad och hyperemi (7). Motoriska inlärningsprinciper Vår patient har drabbats en omfattande skada, som innebär stor påverkan på rörelseomfång, ledfunktion och muskelstyrka. Skadan och smärtan den medfört har tvingat patienten att ändra sitt rörelsemönster. I takt med att patienten återfår styrka och rörlighet, kommer hon att behöva åter lära in grundläggande energieffektiva rörelser. T.ex. kan patienten komma att behöva gångträning för att lära sig gå på ett så effektivt sätt som skadan tillåter. Patienten kommer också behöva lära sig balansera och stödja på sin skadade sida, och att hämma onödig energikrävande muskelaktivitet. Teorin kring motorisk inlärning delar in processen att lära sig en rörelse eller färdighet i 3 faser. Den inledande kognitiva fasen är sjukgymnasten mer aktiv, genom att visa och förklara hur rörelsen ska utföras. Patienten görs medveten om rörelsen, olika delmoment och målet med rörelsen, och kan börja tänka kring hur hon själv skall utföra den. Nästa fas är fixationsfasen, där patienten börjar öva på rörelserna och får löpande feedback och tips från sjukgymnasten. Rörelserna utförs i en miljö som motsvarar verkliga krav. När rörelserna kräver mindre koncentration och sker mer automatiskt kan inlärningen kan gå in i den autonoma fasen. Här kan patienten självständigt utföra rörelsen, och anpassar rörelsen till kraven från miljö och styrande faktorer. Här blir sjukgymnastens roll att utmana patienten genom att ändra miljön och förutsättningarna för rörelsen (6,8) 11

12 Motoriska färdigheter kan också delas in i öppna (open skills) och stängda färdigheter (closed skills). Stängda färdigheter utförs alltid på samma sätt och med samma hastighet. Miljön som rörelsen utförs i ställer alltid liknande krav. En öppen färdighet kan däremot varieras och utföras i olika miljöer och med olika hastighet. När man skall träna upp t.ex. balans och grundläggande funktionella rörelser kan det vara nödvändigt att först öva som för en stängd färdighet. Sedan kan man träna på rörelsen som en öppen färdighet, genom att t.ex variera underlaget, introducera olika stimuli (t.ex bollar), öka hastigheten och ändra omgivningen. (8) Klassifikation enligt ICF Patientens mål är att återfå full styrka och rörlighet och bli smärtfri (kroppsfunktion enligt ICFs klassifikation), och kunna delta fullt ut i fysiska och sociala aktiviteter (aktivitet/delaktighet). Vår behandling är inriktad på att på sikt uppnå dessa mål. Cirkulationsträning, uthållighetsträning, balans/koordination och rörlighetsträning kommer förhoppningsvis förbättra patientens kroppsfunktion. Detta kommer att möjliggöra ökad aktivitet och delaktighet. Ökad rörlighet och smärtlindring bidrar i förlängningen också till ökad aktivitet/delaktighet och förmåga att klara vardagslivet. Deltagande i gruppträning som t.ex. vattengymnastik kan också fylla en social funktion, och öka aktivitet/delaktighet. Etiska ställningstaganden Som sjukgymnaster är det alltid viktigt att respektera patientens personliga integritet och skydda personuppgifter. Patientens identitet måste vara anonym i diskussioner och skriftliga arbeten. Vi har också funderat kring smärta och obehag och hur vi skall förhålla oss till detta vid val av undersökning och behandling. Alla undersökningar vi genomför måste vara väl genomtänkta och ha ett klart syfte, så att vi inte orsakar patienten onödig smärta. Vid val av behandling måste det finnas vetenskaplig evidens eller beprövad erfarenhet som visar att metoden är effektiv. 12

13 Vi måste också ta hänsyn till och respektera patientens rätt till självbestämmande. Delaktighet och eget ansvar måste uppmuntras. En annan sak vi funderat kring är den etiska skyldigheten att informera patienten om hur hennes tillstånd kan komma att utvecklas. Vid vårt första möte med den ansvariga sjukgymnasten berättade hon att patienten antagligen kommer att utveckla artros och behöva operera in en knäprotes någon gång i framtiden. Vi ombads dock att inte nämna detta för patienten, för att inte påverka hennes motivation. Inom gruppen har vi funderat kring om detta är rätt förhållningsätt, eller om patienten har rätt att bli informerad om detta redan nu. Reflektioner När vi mötte patienten första gången fick vi inget enskilt rum, utan fick ta anamnes under pågående träning. Eftersom patienten skulle utföra sina övningar samtidigt blev det ibland svårt att fokusera på intervjun. Vi märkte att patienten blev distraherad och inte utförde övningarna korrekt, eller glömde bort antal repetitioner. För vår egen del blev det svårare att koncentrera oss på vår patient, när rummet var fullt av andra patienter och sjukgymnaster. Vi funderade också på patientens personliga integritet, och hur det påverkade henne att framföra sin berättelse i en öppen träningslokal. Det var svårt att hålla sig till den angivna tiden på 30 minuter, p.g.a. miljön i träningslokalen. Vi hade förberett frågor utifrån föreläsningen om anamnestagande. Dock upplevde vi att när samtalet flöt fritt var det svårt att hålla sig till vår mall. Det kändes viktigare att låta patienten tala till punkt, även om samtalet ibland blev lite spretigt. Det var också lite synd att vi fick vara närvarande under patientens träningsprogram, eftersom det gjort det svårare att komma på egna övningar. Många av de övningar vi valt ingår redan i hennes program. Även vid vårt andra patientmöte hade vi lite svårt att hålla tiden. Vissa tester fick vi hoppa över p.g.a. tidsbrist. Eftersom stämningen med patienten var ganska lättsam och hon var väldigt intresserad av alla tester var det ibland svårt att gå vidare till nästa 13

14 moment av undersökningen. Vi funderade också kring valet av IMF som testinstrument, eftersom patienten klarade nästan alla moment utan anmärkning. Det blir svårt att mäta hennes framsteg med IMF, när hon redan har så gott som full pott. Däremot är vi nöjda med den informationen vi fick från de funktionella testerna i IMF, som gav en bra översikt av patientens rörelseförutsättningar. Referenser (1) Ekdahl C, Englund A, Stenström CH. Development and evaluation of the Index of Muscle Function. Advances in Physiotherapy 1999;1: (2) Grimby G. Muskulär anpassning och principer vid muskelträning. In: Höök O,ed. Rehabiliterings medicin. 4nd. ed. Stockholm:Liber AB; 2001.p (3) Forsberg, A, Holmberg HC, Woxnerud, K. Träna din kondition. Stockholm: Sisu Idrottsböcker (4) Harms-Ringdahl K, Ekholm J. Kontrakturer - profylax och behandling. In: Höök O, ed. Rehabiliterings medicin. 4nd. ed. Stockholm: Liber AB; 2001.p (5) Lindmark B, Lindberg P, Borg J. Motorik. In: Borg J, Gerdle B, Grimby G, Stibrant Sunnerhagen K. eds. Rehabiliteringsmedicin Teori och praktik. Studentlitteratur 2006.p (6) Broberg C. Sjukgymnastik vid sensomotoriska funktionsnedsättningar. In: Höök O, ed. Rehabiliterings medicin. 4nd. Ed. Stockholm: Liber AB; 2001.p (7) Moritz U. Värme och kyla. In: Höök O, ed. Rehabiliterings medicin. 4nd. ed. Stockholm: Liber AB; 2001.p

15 (8) Philips, N. Chapter 6: Motor learning. In Everett, T Kell, C. eds. Human Movement 6th Edition Elsevier London p85-99 Övrigt (*)Lansinger, B. Vånder, E. Föreläsning Sjukgymnastisk behandling (**)Vånder, E. Föreläsning Sjukgymnastisk behandling: Mobilisering/Traktion (***)Cider, Å. Föreläsning Hydroterapi FYS002 VT