Håller KBT-baserad insomnibehandling via Internet? -en ettårs uppföljning

Transkript

1 Uppsala Universitet Psykoterapeutprogrammet Examensuppsats 15 hp Ht Håller KBT-baserad insomnibehandling via Internet? -en ettårs uppföljning Hans Lundgren & Tryggve Strömgren Handledare: JoAnne Dahl Extern handledare: Viktor Kaldo Granskare: Tomas Furmark

2 Sammanfattning Insomni förekommer hos omkring 11 procent i befolkningen i en given tidpunkt. Samtidig depression förekommer hos cirka 14 procent av dessa. KBT-behandling är effektiv men tillgängligheten är begränsad. KBT-baserad självhjälp blir allt vanligare, och har visat sig fungera mot insomni i tidigare studier. Dock finns det få långtidsstudier. Uppsatsens syfte var att göra en 12-månaders uppföljning på en KBT-baserad självhjälpsbehandling via Internet. Två behandlingar jämfördes, en ordinarie (n=73) och en lågintensiv kontrollgrupp (n=75). Vi använde utfallsmåtten ISI (Insomnia Severty Index) kring sömnbesvär och MADRS-S (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale - Selfrating) kring nedstämdhetssymtom. Båda grupperna förbättras men efter 12 månader var det ingen skillnad mellan grupperna. Vi vet inte om förbättringen är effekt av behandlingarna - d v s att både den ordinarie och den lågintensiva behandlingen är verksamma behandlingar - eller om förbättringen beror på andra faktorer. 2

3 Innehållsförteckning Inledning 4 Insomni 4 Behandling av insomni 5 KBT-behandling av insomni 5 Självhjälpsbehandling och KBT 6 KBT-självhjälpsbehandling via Internet av insomni 7 Depression och insomni 7 Bakgrunden till vår studie 8 Syfte och frågeställningar 9 Frågeställningar 9 Hypoteser 10 Metod 10 Design 10 Deltagare 10 Inklusions och exklusionskriterier 11 Beroende variabler 12 Oberoende variabler 13 Procedur 13 Skillnader före behandling 16 Statistisk analys 16 Etiska överväganden 16 Resultat 17 Effekter på skattade insomnisymtom 17 Kliniska förändringar av insomni 18 Effekter på skattade nedstämdhetsymtom 19 Diskussion 20 Resultatsammanfattning 20 Resultatdiskussion 20 Metoddiskussion 22 Mätmetoder 23 Etisk diskussion 23 Bortfallsanalys 24 Urval 24 Jämförelse med tidigare forskning 25 Slutsatser och framtida forskning 25 Referenser 26 3

4 Inledning Insomni Insomni tillhör en av de stora folkhälsoproblemen i Sverige med allt vad det innebär både vad gäller fysiskt och psykiskt lidande och samhällskostnader. Man räknar med att ungefär en fjärdedel av befolkningen upplever sömnbesvär (Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, 2010). Den vanligaste sömndiagnosen är insomni och där beräknas prevalensen till cirka 11% (SBU, 2010). Den vanligaste definitionen av insomni är problem med insomning och/eller ofrivillig vakenhet minst tre gånger i veckan under minst en månads tid, samt nedsatt dagtidsfunktion och lidande (American Psychiatric Association, APA, 2002; Edinger et al., 2004). Insomni brukar grovt indelas i svårigheter att somna, att man vaknar under sömnperioden och har svårt att somna om eller att subjektivt vakna för tidigt. Ovanstående orsakar ett lidande i form av dagtrötthet eller svårigheter på arbetet eller socialt. Svårigheterna med att sova beror inte på annan sjukdom somatiskt eller psykiatriskt och inte heller på sömnstörande miljö eller sömnstörande substanser. Diagnosen är subjektiv och bygger på den drabbades upplevelse. Samma sömnmängd och sömnkvalitet och dagfunktion skulle därmed kunna hos två individer leda till diagnos hos den ene men inte hos den andre. Man brukar skilja mellan primär och sekundär insomni. Med sekundär menas att den orsakas av en annan sjukdom eller något störande i miljön medan primär inte antas göra det. Denna gränsdragning är ibland svår att göra och är inte alltid självklar, speciellt med tanke på att sömnstörningar av olika slag finns med i de flesta psykiatriska diagnoser, inklusive depression (Harvey, 2008). Det finns även kriterier som använts i forskningssammanhang och som underlättar jämförelser mellan olika studier. I forskningskriterierna ingår till exempel att det ska finnas praktiska förutsättningar för god sömn och att dagtidsfunktionen ska vara nedsatt. Den drabbade personen upplever att hon lider av att ha svårt att somna och eller att vakna ofta under natten och eller att vakna upp för tidigt och inte kunna somna om och eller att personen upplever sömnen som otillräcklig och inte ger personen en känsla av att vara utvilad. Dagtid skall detta yttra sig som att personen upplever något eller några av följande symtom; upplevelse av utmattning, uppmärksamhets eller minnessvårigheter, svårigheter socialt eller i yrkesliv, försämrat humör, sömnighet, minskad energi, motivation, initiativförmåga, gör fler misstag, somatiska symtom som kopplas till sömnbrist och att man dagtid oroar sig för sin sömn (Edinger et al., 2004). Vad gäller prognosen för obehandlad insomni har ett fåtal studier publicerats kring detta. En longitudinell studie (Mendelson, 1995), med syftet att studera konsekvenserna av en obehandlad kronisk insomni, visade att 70 % fortfarande led av insomni 40 månader efter mätning och 88% 64 månader efter. Detta skulle tyda på att insomni är ett långvarigt tillstånd som sällan går över av sig själv. Samtidigt finns det resultat från en svensk populationsstudie som talar för att spontanförbättring av sömnsvårigheter förekommer. Man har sett att ungefär hälften av en grupp 4

5 personer förbättrades så pass mycket att de inte uppfyllde diagnosen ett år senare (Jansson- Fröjmark & Linton, 2008). Behandling av insomni De metoder för behandling av insomni som är mest vedertagna utgörs dels av farmakabehandling och dels av KBT. KBT för insomni har utvecklats under de senaste decennierna och har fått mer och mer genomslag. Enligt SBU (2010) är både farmaka och KBT lika effektiva på kort sikt men KBT har troligtvis bättre långtidseffekter och troligtvis få eller inga komplikationer eller biverkningar. När det gäller sömnmediciner är de flesta endast testade för tillfälliga sömnproblem. En nackdel med farmakabehandling kan också vara rebound-effekter så att sömnproblemen ökar vid utsättande. KBT behandling har ofta en effekt långt efter att den avslutats så att man ännu två år efter avslutad behandling behåller sin förbättring (Manber et al., 2008). Nackdelen med KBT är bl a att det finns för få terapeuter med adekvat utbildning samt att det kräver ett engagemang från patienten och tillfälligt kan öka stressen kring sömnen. KBT-behandling av insomni Det vanligaste vid KBT är att börja med en individuell beteendeanalys (Lundh, 2006). Man använder sig av intervju, sömndagbok och skattningsskalor. Vid intervjun kartlägger man sömnproblemen, patientens historia av sömnproblem, andra sjukdomar och problem. I sömndagboken fylls i tid för sänggående, insomningstid, uppvaknanden under natten, tid för uppvaknande på morgonen och när patienten lämnade sängen. Utifrån den informationen beräknas sömnlatens, total sömntid, vaken tid under natten samt sömneffektivitet (procentuell andel av tiden i sängen som patienten sov). Med utgångspunkt i beteendeanalysen utformas sedan behandlingen så att de moment som bedöms lämpliga för patientens besvär inkluderas. En av de vanligaste behandlingskomponenterna är sömnhygien. Sömnhygienen är de livsstils- och omgivande faktorer som kan påverka sömnen, t ex temperatur eller ljud och ljus i sovrummet. Till livsstilsfaktorer hör t ex alkohol, rökning, motion och kost (Lundh, 2006). Om insomni orsakas av någon form av sömnstörande fysiologisk eller psykologisk aktivering bör behandlingen fokusera på att minska aktiveringsnivån. Vid sänggående är det viktigt att vår fysiologiska och psykologiska aktivitetsnivå går ner för att möjliggöra sömn. En annan komponent är stimuluskontroll. Precis som doften av god mat kan öka hunger kan kvällsrutiner och olika föremål öka sömnighet. Har personen däremot matförgiftats kan samma mat minska hunger precis som att t ex sängen vid insomni kan förknippas med oro och stress istället för sömn. Stimuluskontroll innebär förhållningssätt som man antagit ha betydelse för sömnen. Ett är att man bara ska lägga sig i sängen för att sova när man känner sig sömnig. Tanken bakom detta är att man bättre ska lära sig känna igen kroppens signaler på sömnighet. En annan regel är att man bara ska använda sängen till sömn eller sex. Detta eftersom många använder sängen till att äta mat, titta på TV eller läsa vilket kan göra att sängen blir förknippad med aktivitet. Här är det viktigt att se på beteendeanalysen eftersom det är individuellt vad som aktiverande eller deaktiverande. En ytterligare regel är att man inte ska ligga kvar i sängen om man inte kan somna. Detta eftersom inte sängen ska förknippas med sömnlöshet. Ett annat förhållningssätt är att man ska gå upp 5

6 samma tid varje morgon alla dagar i veckan. Detta för att man ska vänja sig vid ett regelbundet sömnmönster och att en naturlig trötthet ska komma samma tid på kvällen. Man ska heller inte sova på dagen eftersom detta tar sömntid från natten. En ytterligare komponent i behandlingen är sömnrestriktion. Sömnrestriktion grundar sig på antagandet att insomnipatienter tillbringar för mycket tid i sängen. Syftet med metoden är att skapa ett sömnunderskott, som leder till en mer sammanhängande och djup sömn, samtidigt som kroppen vänjer sig vid en regelbundenhet och vid att sängen förknippas med sovande. Man kan också se det som en exponeringsövning för de som är rädda för konsekvenserna av att sova för lite. Man använder den genomsnittliga sömntiden under två veckor som riktmärke för hur lång tid patienten ska tillbringa i sängen. Eftersom en del i insomnin kan handla om hur man tolkar och ser på sin sömn, exempelvis att man tror att man måste sova 8 timmar varje natt eller att dagen blir förstörd om man inte somnar i tid, kan man använda olika kognitiva tekniker, t ex beteendeexperiment, för att ifrågasätta antagandena (Lundh, 2006). Man har kunna utvärdera olika komponenter i insomnibehandlingen och sett att sömnrestriktion, antingen med stimuluskontroll eller ensam har bättre effekt än enbart avslappning, som i sin tur har större effekt än enbart sömnhygien (Morin, 2010). Självhjälpsbehanding och KBT Metoder för vägledd självhjälpsbehandling byggd på KBT har utvecklats för många olika tillstånd de senaste åren, t ex depression, insomni, smärta, huvudvärk och tinnitus (Cuijpers, van Straten & Andersson, 2008). De senaste åren har antalet studier om vägledd självhjälp ökat stort och resultaten har varit lovande. I en del studier har vägledd självhjälp visat sig vara lika bra som en traditionell psykologisk behandling där behandlare och klient möts (Cuijpers et al., 2008). Andersson & Cuijpers (2009) fann i en metaanalys också skillnader mellan de behandlingar som innehöll behandlarstöd och behandlingar utan stöd, där behandlarstöd gav bättre effekt. Vägledd självhjälp är framför allt ett sätt att öka tillgänglighet till psykologisk behandling (Cuijpers, Donker, van Straten, Li & Andersson, 2010). Det möjliggör för patienten att genomföra terapin mer självständigt genom att patienten arbetar på den plats och de tider som passar. Vägledd självhjälp kan också vara tids- och kostnadseffektiv eftersom många moment utförs av patienten själv och behandlarens roll mer blir att stödja och motivera patienten. Det finns också studier som visar att en behandling inte behöver innefatta terapeutstöd. En studie av Mimeault och Morin (1999) undersökte biblioterapi vid insomni, med och utan veckovis terapeutstöd via telefon, med resultatet att båda behandlingsgrupperna förbättrades i förhållande till väntelistan. Vid eftermätningen hade behandlingsgruppen med telefonstöd en större effekt än behandlingsgruppen som inte fått något stöd. Skillnaden hade dock utjämnats vid uppföljningen tre månader senare. 6

7 KBT-självhjälpsbehandling via Internet för insomni Vägledd självhjälpsbehandling via Internet utifrån KBT-tekniker för insomni har utvärderats i några studier och fått lovande resultat (t ex Van Straten & Cuijpers, 2009; Jernelöv et al., 2012). Järnelövs studie ingår i det projekt vår studie är del av (v g se nedan för beskrivning av projektet). Insomnibehandlingen i Järnelövs studie hade två varianter, en med 15 minuter telefonstöd i veckan och en utan. Man kunde se att 6 veckors självhjälpsbehandling hade signifikanta effekter på insomnisymtom direkt efter behandlingen vid båda behandlingsvarianterna. Resultatet höll i sig vid uppföljning efter tre månader i jämförelse med kontrollgrupp på väntelista (Järnelöv et al., 2012). I Van Stratens studie (2009) förbättrades både behandlings- och kontrollgruppen signifikant vad gäller sömn, medan behandlingsgruppen förbättrades signifikant mer än kontrollgruppen angående de sekundära måtten (t ex den subjektiva utvärderingen, dysfunktionella antaganden om sömnen, depressivitet och livskvalitet). Även om självhjälpsbehandling har fått lovande resultat finns det få studier av långtidseffekter av vägledd självhjälpsbehandling via Internet utifrån KBT-tekniker. En nyare studie har visat på att en självhjälpsbehandling har effekt även efter ett år (Lancee, van den Bout, Van Straten & Spoormaker, 2012). Även om författarna drar slutsatserna att behandlingen har effekt pekar de också på att 40-46% av deltagarna inte har effekt av behandlingen. Deras tolkningar av detta är att självhjälpen inte behöver innefatta terapeutstöd för att ge effekt men att terapeutstöd troligtvis behövs för att en del personer ska kunna tillgodogöra sig behandlingen (Lancee et al, 2012). Depression och insomni Komorbiditeten mellan depression och insomni är hög. Störd sömn är ett av diagnoskriterierna för egentlig depression enligt DSM-IV, antingen i form av insomni eller hypersomni, att sova för mycket. Insomni är den vanligaste typen av sömnproblem vid depression. Av deprimerade patienter rapporterar 90 procent sömnproblem och av dessa har 60 procent så svåra besvär att de uppfyller kriterierna för diagnosen insomni (Thase, 1999). För många patienter är sömnproblemen också det depressiva symtom som de har mest besvär med och som föranleder att man söker behandling för sin depression (Fava, 2004). Vid depression förekommer alltså nästan alltid sömnproblem men det omvända gäller däremot inte i lika hög grad. Cirka 10 och 20 procent av insomnipatienter uppfyller kriterierna för egentlig depression (Ohayon, 2007). Enligt en populationsstudie av Ohayon (2008) fanns en tydlig riskökning vid ihållande sömnproblem medan övergående sömnproblem bara ökar risken marginellt. Han fann också att individer med vissa typer av insomni hade högre frekvens av depression, speciellt personer med nattliga uppvaknanden och svårigheter att somna om. Även Van Straten och Cuipers (2009) pekar på den höga samsjukligheten och menar att det finns ca 10 gånger större risk att bli deprimerad och 17 gånger större risk att få någon ångestsjukdom om man led av insomni. Insomni och depression samexisterar i hög grad (Staner, 2010), men hur ser det ut med eventuell kausalitet? Kan depression orsaka insomni eller tvärtom? Ett fåtal studier har försökt att studera kausaliteten mellan insomni och psykiatriska problem i stort. Exempelvis skattades hälften av en grupp med insomnipatienter ha diagnosen som en följd av psykiatriska problem, dock ej specifikt 7

8 depression (Costa e Silva, 2006). Staner (2010) pekar på att det är mycket lite studerat om depression kan leda till insomni och att de få studier som finns inte har kunnat belägga att depressionen föregår insomni utan istället visar på att insomni uppkommer först eller samtidigt som depressionen. Det finns alltså indikationer på att sömnproblem kan leda till psykiatriska problem och t ex anses det allmänt vedertaget att för lite sömn kan vara en riskfaktor bland flera för att utveckla maniska episoder vid manodepressiv sjukdom eller skov i psykos. Mindre studerat är om insomni kan leda till depression. I en studie kunde man se att sömnproblem föregick en depressionsepisod hos patienter med återkommande depressioner (Perlis, Giles, Buysse, Tu & Kupfer, 1997). I en annan studie gjordes intervjuer av 7954 personer med sömnbesvär. Vid uppföljning ett år senare hade personer med insomni vid båda mätningarna 25 gånger högre risk att ha utvecklat depressionsdiagnos än de som inte längre uppfyllde insomnidiagnos (Ford & Kamerow, 1989). Man kan också se att insomni kan vara ett vanligt residualsymtom vid depressioner där en medicinsk eller psykologisk behandling varit framgångsrik. I en studie såg man att det var 3 till 6 högre risk att återfalla i depression om man hade insomni som residualsymtom i jämförelse med de utan (Tranter, O Donovan, Chandarana & Kennedy, 2002). Kan en framgångsrik behandling av insomni påverka depressionssymtom eller förebygga återfall i depression? Det finns ett fåtal studier har kring detta. En studie som behandlade insomni med KBT och antidepressiv hos personer med insomni och samtidig lindrig depression kunde visa på att både insomni och depressionen förbättrades (Taylor, Lichstein, Weinstock, Sanford & Temple, 2007). Författarna menar att man bör inkludera insomnitekniker i depressionsbehandling. En annan pilotstudie lade till KBT för insomni för en grupp som behandlades medicinskt för depression (Manber et al., 2008). Resultatet blev att både depressionen och insomnin förbättrades mer i jämförelse med kontrollgruppen med medicin och icke direktiv psykologisk behandling. En annan studie visade på klara sänkningar av depressionssymtom efter genomförd insomnibehandling (Morawetz, 2003). Ett fynd i studien var också att samtliga av de som inte fick sänkning av sina insomnisymtom fortfarande hade kvar sin depressionsdiagnos. Klart är att sambanden mellan depression och insomni är komplexa men som bl a Staner (2010) påpekar är de båda diagnoserna tillsammans ett svårare tillstånd att behandla kanske p g a att de båda påverkar och vidmakthåller varandra. Exempelvis kan insomnin öka det depressiva grubblandet. Klart är också att det behövs fler studier som belyser de båda diagnoserna på olika sätt. En fråga att besvara är hur man skulle kunna utforma behandlingar som tar hänsyn till båda diagnoserna och exempelvis hur en insomnibehandling skulle kunna utformas för de med samtidiga depressiva symtom. Bakgrunden till vår studie Vår studie är en del inom ett forskningsprojekt vid Internetpsykiatrienheten och Karolinska Institutet. Syftet med projektet är att undersöka om vägledd, KBT-baserad självhjälp kan minska sömnproblemen hos patienter med primär eller samsjuklig insomni och om det går att införa i den reguljära vården (Kaldo, 2009). Olika typer av stöd kommer att utvärderas, t ex via telefon, 8

9 grupper i primärvården eller Internet. Hälsoekonomiska analyser görs för att se om behandlingen är kostnadseffektiv. Samtliga delprojekt är randomiserade, kontrollerade studier som utvärderar effekterna av en självhjälpsbok mot sömnproblem (Jernelöv, 2007), ensam eller tillsammans med någon form av behandlarstöd. Vår studie ingår i en delstudie där en ordinarie och en lågintensiv behandling jämförs. Den ordinarie utgörs av självhjälpsbehandling via Internet med behandlarstöd medan den lågintensiva behandlingen är en bantad version av den ordinarie och utan de komponenter som i tidigare forskning visat sig vara mest effektiva. Den lågintensiva innehåller inte heller behandlarstöd och behandlingen berör inte nedstämdhetsproblematik, vilket den ordinarie gör (Kaldo, 2009). Data från två psykologexamensuppsatser visar på goda effekter av behandlingen (Egnell & Etzler, 2011) och att behandlingens effekter delvis håller i sig efter 6 månader (Algärd & Bohman, 2011). Egnell & Etzler avsåg även att studera i fall behandlingen hade effekt på depressiva symtom, något som inte kunde ses. Enligt den halvårsuppföljning av studien som gjorts (Jungmarker 2011) fanns det dock ett starkt positivt samband mellan insomni- och depressionssymtom. Syfte och frågeställningar Det huvudsakliga syftet med vår studie är att se om effekten av en vägledd självhjälpsbehandling för insomni via Internet håller i sig ett år efter behandling, d v s om det finns en skillnad mellan kontrollgruppen med lågintensiv behandling och den ordinarie gruppen. Våra hypoteser är att behandlingseffekterna på insomni håller i sig även efter ett år och att det är en skillnad mellan grupperna. Vi avser också se på depressionssymtom ett år efter insomnibehandlingen och jämföra mellan grupperna. Frågeställningen är om det är någon skillnad mellan de två olika behandlingarna. Vår hypotes är att den ordinarie behandlingsgruppen har mindre depressionssymtom än den lågintensiva. Frågeställningar 1) Vilka är de långsiktiga effekterna av en ordinarie jämfört med en lågintensiv behandling på skattade insomnisymtom? I denna studie har vi valt att mäta insomnisymtomen med formuläret ISI (Insomnia Severity Index). 2) Vilka är de långsiktiga effekterna av en ordinarie jämfört med en lågintensiv behandling på skattade nedstämdhetsymtom? I denna studie mäts nedstämdheten med formuläret MADRS-S (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale-Selfrating) 9

10 Hypoteser 1) Deltagare som har fått ordinarie behandling förväntas ha signifikant lägre grad av skattade insomnisymtom tolv månader efter avslutad behandling jämfört med dem som har fått lågintensiv behandling. 2) De deltagare som fått ordinarie behandling förväntas ha signifikant mindre skattade nedstämdhetssymtom än de som fått lågintensiv behandling tolv månader efter behandling. Metod Design Studien är en randomiserad, kontrollerad experimentell studie. Den har en mixad design där vi dels jämför två olika behandlingar med varandra och dels jämför grupperna över tid, med eftermätning och 12 månaders uppföljning. Förmätning Behandling Eftermätning 12 mån Lågintensiv behandlingsgrupp O R X O O Ordinarie behandlingsgrupp O R X O O Figur 1. Studiens design. O = mätpunkter, R = randomisering, X = intervention. Deltagare Antalet deltagare i studien var 148 (se nedanstående tabell). Totalt 75 av deltagarna ingick i den grupp som fick lågintensiv behandling medan 73 fick ordinarie behandling. De flesta i studien var kvinnor, hade arbete och högskoleutbildning. Det fanns inga signifikanta skillander mellan lågintensiv och ordinarie behandling vad gäller demografiska data. 10

11 Tabell 1. Demografiska data. Ordinarie Lågintensiv Medelålder 47 år (SD=15.16) 49 år (SD=14.56) (n=73) (n=75) Variabel n % n % Kön Män Kvinnor Utbildningsnivå Grundskola Gymnasium Högskola Annat Civilstånd Gift/Fast partner Skild/Änka/Änkling Ensamstående Annat Sysselsättning Arbetande Sjukskriven Arbetssökande Pensionär Hemmafru/man Föräldraledig Annat Ekonomisk situation Mycket dålig Dålig Varken bra/dålig Bra Mycket bra Inklusion och exklusionskriterier Inklusionskriterierna var att personen: -var myndig; -hade sömnbesvär på en klinisk nivå (över 10 poäng på ISI); -uppfyllde kriterierna för Insomnia Disorder enligt forskningskriterierna från American Academy of Sleep Medicine (Edinger et al., 2004), dock utan krav att insomnin skulle vara primär; -hade tillräckligt goda färdigheter i det svenska språket samt inte kunde förutse några praktiska hinder att delta. 11

12 Exklusionskriterier var att personen inte var lämplig för deltagande i studien om den: -hade sömnsjukdomar (t ex sömnapné) vilka kräver en annan form av behandling; -hade en hög alkoholkonsumtion eller drogbruk, eller som använde mediciner med bieffekter som påverkar sömnen (sömnmediciner leder ej till exklusion); -senaste två månaderna hade påbörjat eller förändrat dosen gällande antidepressiv medicinering; -hade fysiska eller psykiska sjukdomar som är direkt kontraindicerande för behandlingen (exempelvis bipolär sjukdom); -skiftarbetar med nattskift; -svår depression högre än 30 p på MADRS-S; -ökad suicidrisk, 3 eller högre poäng enligt fråga 9 om livslust på MADRS-S. I uppföljningen sker ingen exklusion. Beroende variabler Den ena av de två beroende variablerna är självskattad grad av sömnproblem. Vi har använt oss av självskattningsskalan av insomnisymtom, ISI (Bastien, 2001). Formuläret är väl beprövat i forskningssammanhang. Det har visat sig ha goda egenskaper för att mäta svårigheten av insomni i en klinisk population och är ett reliabelt instrument med Cronbachs alfa på 0.74 för intern reliabilitet (Bastien, 2001). Det finns tre versioner av instrumentet. I denna studie användes självskattningsformuläret som består av fem frågor där första frågan består av tre delfrågor. Frågorna handlar om svårigheten i individens insomnisymtom, hur nöjd eller missnöjd man är med sin sömn, hur påverkad man blir av sina sömnproblem samt hur pass mycket andra människor runt omkring märker av det och hur orolig man själv är över problemet. Frågorna besvaras på en fem-gradig skala från 0-4. Maxpoäng är 28. Riktlinjerna för poängbedömning är (Bastien, 2001): 0-7 poäng: Ingen klinisk signifikant insomni 8-14 poäng: Gränsvärde för klinisk insomni poäng: Klinisk insomni (medelsvår) poäng: Klinisk insomi (svår) Den andra beroende variabeln är självskattad grad av nedstämdhetssymtom. Här har vi använt oss av självskattningsskalan MADRS-S. Den är en av våra mest använda skattningsskalor för att mäta grad av depression i Sverige och lämpar sig väl för att utvärdera behandlingsutfall (Herlofson et al., 2010). MADRS-S har goda psykometriska egenskaper och överensstämmer väl med Beck Depression Inventory (Svanborg & Åsberg, 2001). Instrumentet har hög känslighet för förändring i grad av depression och uppvisar en intern reliabilitet med Cronbachs alfa på 0.84 (Fantino & Moore, 2009). Frågorna handlar om sinnesstämning, oro, sömn, matlust, koncentrationsförmåga, initiativförmåga, känslomässigt engagemang, pessimism och livslust. Samtliga frågor besvaras på en sjugradig skala, med poäng från 0 till 6, vilket ger en maxpoäng på 54. Svårighetsgrad i depression görs utifrån följande poängbedömning: 0-12 poäng: Ingen eller mycket lindrig depression poäng: Lindrig depression poäng: Måttlig depression 35 poäng: Svår depression 12

13 Oberoende variabler De oberoende variablerna är dels tid, (direkt efter behandling, efter sex månader, resp. tolv månader efter), dels de två olika behandlingarna, ordinarie resp. lågintensiv. Den ordinarie behandlingen utgjordes av en självhjälpsbok för insomni, Sov gott! (Jernelöv, 2007). Behandlingen var KBT-baserad och utformad med 8 moduler på en Internetportal och pågick under 8 veckor. Det ingick behandlarstöd som bestod av mejlkontakt med en behandlare veckovis och vid behov. Deltagarna hade även tillgång till ett diskussionsforum. Deltagarna hade fått självhjälpsboken där de skulle läsa de kapitel som angavs i respektive modul. Ordningen på modulerna bestämdes genom att deltagarna fick fylla i frågor i en behandlingsguide. Frågorna i behandlingsguiden handlade om stress, nedstämdhet, tankar om trötthet, sömnbeteende, hanterande av trötthet, sömnmedicin, sömnrytm samt tankar om sovsituationen.varje modul var avsedd att ta en vecka och avslutades med att deltagaren skickade in hemuppgifter till sin behandlare. Efter att behandlaren hade återkopplat på dessa kom deltagaren vidare till nästa modul. Varje vecka gjordes skattningar där deltagaren fyllde i sömndagbok. Behandlarna var psykologkandidater som gick termin 9 eller 10 på psykologprogrammet. De fick handledning av legitimerade psykologer en gång i veckan samt vid behov. Den lågintensiva behandlingen innehöll åtta moduler med psykoedukation, information och uppgifter på studiens Internetplattform där endast få utvalda delar hämtat ur boken blev tillgängliga och utan stöd av behandlare. De problemområden som togs upp var främst sömnhygien och stress. Tekniker som presenterades var exempelvis avspänning, stresshantering, strukturerad problemlösning och medveten närvaro. Modulerna kom i samma ordning för alla deltagare och en ny modul öppnades varje vecka oavsett om de läst eller gjort uppgifterna till föregående modul. Även den lågintensiva gruppen hade tillgång till modulerna under sex månader. Man hade även tillgång till ett diskussionsforum. Procedur Deltagarna i denna ett års uppföljning rekryterades ursprungligen över hela landet via media och inom sjukvården. De fyllde i flera bedömningsformulär, t ex ISI och MADRS-S, på Internetpsykiatrins ordinarie webbplats (krypterad sida med SSL-certifikat). Om personen efter att ha fyllt i bedömningsformulären inte bedömdes som en möjlig deltagare meddelades denna via mejl eller telefonsamtal och fick vid behov rekommendation om annan vård. Om personen bedömdes som en möjlig deltagare till studien genomfördes en telefonintervju. Det var en strukturerad intervju som skulle komplettera informationen i bedömningsformuläret samt diagnosticera personen enligt kriterierna i DSM-IV för depression och/eller insomni. 13

14 Efter genomförd telefonintervju bedömdes om deltagaren hade diagnosen insomni samt om denna var primär, samsjuklig eller sekundär. Det gjordes bedömning om deltagaren uppfyllde kriterierna för diagnosen depression samt om deltagaren uppfyllde de generella inklusionskriterierna och inte uppfyllde de generella exklusionskriterierna. Sedan sorterades deltagarna till denna studie, delstudie 1, om de hade diagnosen insomni utan samsjuklig depression och till delstudie 2 i forskningsprojektet om de uppfyllde kriterierna för både insomni och depression. Därefter påbörjade deltagarna sin behandling. Vid anmälan skapades automatiskt en kod som sedan används för att identifiera deltagarna. Varje gruppdeltagare hade parvis sedan fördelats slumpmässigt antingen till låg- eller högintensiv behandling. De blev i samband med detta också informerade om att de skulle få delta i en serie eftermätningar. De har fördelats i tre kohorter för att underlätta arbetsflödet. Ingen ersättning utgår för deltagande. Ingen av deltagarna som gick in i studien hade diagnosen egentlig depression, men stratifierades in i tre kategorier utifrån risk för framtida depressionsepisod: a: Inga eller endast låg grad av depressiva besvär (MADRS-S < 7), inga tidigare episoder eller behandlingar för depression. b: Viss nivå av depressiva besvär (7-19 på MADRS-S), inga tidigare episoder eller behandlingar för depression. c: Påtagliga depressiva besvär (20-30 på MADRS-S) och/eller har för mellan en månad och fem år sedan uppfyllt kriterierna för en episod av egentlig depression. Deltagare stratifierades utifrån de tre kategorierna och randomiserades antingen till behandling med stöd via Internet och självhjälpsbok under 8 veckor eller till en lika lång förenklad självhjälpsbehandling utan behandlarstöd. I denna uppföljande studie ombeds personerna att återigen fylla i mätformulär och att under en vecka registrera sin sömn i sömndagböcker. De informerades om att de kommer att få delta i en strukturerad uppföljningsintervju via telefon. De som ej gått in och påbörjat ifyllande av formulär påminns via automatiska SMS tre gånger samt kontakt via mejl och telefon där de uppmuntrades att fylla i. Uppsatsens författare har via telefon försökt nå samtliga av de 147 för telefonintervju. I de fall personer ej nåtts kontaktades de via mejl med information om att vi sökde dem för intervju. Förutom sömnkvalitet och kvantitet utifrån ISI-intervjun använde vi depressionsdelen i SCID-intervjun, frågor kring användning av mediciner och annan behandling för sömn eller nedstämdhet. 14

15 845 sökanden 572 exkluderade 248 p g a screening ej klar 37 på basis av screening 95 på basis av intervju 1 80 ej genomförd intervju 5 ofullständig intervju 35 avhopp under bedömning 74 sorterade till delstudie 2 15 exkl. p.g.a. förmätning ej klar 149 randomiserades till behandlingsgrupperna 148 i behandling: 73 ordinarie 75 lågintensiv 1 exkl. i ordinarie beh. p.g.a. nattarbete 70 intervjuade i ordinarie vid 12 mån. 54 ifyllda formulär i ordinarie vid 12 mån. 63 intervjuade i lågintensiv vid 12 mån. 53 ifyllda formulär i lågintensiv vid 12 mån. Figur 2. Flödesschema över studien. 15

16 Av de ursprungligen 149 deltagarna var det 13 (9%) som inte lämnade data på något sätt. Det var 19 (13%) som inte deltog i telefonintervju och det var 40 (27%) som inte fyllde i formulär på hemsidan. Av de som svarade kan man se att någon mer i ordinarie behandlingen hade svarat på formulär på hemsidan (54 st vs 53 st) och även ställt upp på telefonintervju (70 st vs 63 st). För att se om det var en signifikant skillnad i bortfall mellan grupperna gjordes två chi^2 test, ett för intervjun och ett för formulären. För formulären var det ingen signifikant skillnad medan det var statistiskt signifikant skillnad när det gällde telefoninterjuer (Chi^2=4.13 df=1 p=0.042), där det var fler i lågintensiv behandling som bortföll. Skillnader före behandling Fanns någon skillnad före behandlingen mellan de båda grupperna som randomiserats till ordinarie respektive lågintensiv behandling när det gäller sömnsvårigheter eller nedstämdhet? För att besvara frågan användes oberoende t-test på förmätningsvärde på ISI och MADRS-S. För ISI fanns det ingen statistiskt signifikant skillnad innan behandling mellan grupperna ( t-värdet 0.43, p-värde 0.66 och 142 frihetsgrader). För MADRS-S fanns inte heller någon signifikant skillnad mellan behandlingsgrupperna vid förmätningen (t-värdet 0.072, p-värde 0.42 och 142 frihetsgrader). Statistisk analys Vi använde oss av ANOVA med upprepad mätning där oberoende variabler utgjordes av behandling (låg/ord) och tid (pre/post/fu12). Vi har gjort detta på ISI och MADRS. Vi har också använt Chi2 test, t-test och även Tukeys HSD som ett eftertest. Bortfall analyseras med Intent to treat analys, LOCF (Last Observation Carried Forward), dvs saknade värden ersätts med föregående värde. Etiska överväganden En forskningsetisk kommitté har granskat och godkänt studien (diarienummer 2009/ /3). Deltagandet i studien var frivilligt och ingen ersättning utgick. All information är skyddad av personuppgiftslagen. Alla deltagare fick vid studiens början en kod för att säkerställa sekretesskravet. Internetplattformen är krypterad och är den samma som Internetspsykatrin i Stockholms Läns Landsting använder och har SSL-certifikat. Personer som skattar 4 eller högre på fråga 9 om livslust i MADRS-S följs upp via telefon inom ett dygn för att fånga upp suicidrisk. 16

17 Resultat Effekterna på skattade insomnisymtom Frågeställning ett gällde korta och långsiktiga effekter av en ordinarie resp. lågintensiv behandling på skattade sömnproblem mätt med formuläret ISI. Vår hypotes var att den ordinarie gruppen skulle ha mindre sömnproblem jämfört med den lågintensiva behandlingen vid 12- månaders uppföljningen. Analysen visade på en huvudeffekt av mättillfälle, vilken behandling man fått och även en interaktionseffekt mellan mättillfälle och typ av behandling (tabell 2). Tabell 2. ANOVA upprepad mätning. Huvudeffekt av behandling, tid (pre,post och FU12) och interaktionseffekt. Beroende Variabel InsomniaSeverity Index (ISI) Oberoende variabel Behandling Tid Behandling x Tid Frihetsgrader F-värde p-värde <0.01 <0.001 <0.001 Direkt efter att behandlingen avslutats hade den grupp som fått ordinarie behandling signifikant lägre poäng på ISI jämfört med de som fått den lågintensiva behandlingen (figur 2, t=4.75 df=392 p<0.001). Vid uppföljningen efter ett år (FU12) var skillnaden mellan grupperna inte längre signifikant (t=0.97 df=261 p=0.33). Oavsett behandling skattade man ett signifikant lägre värde på ISI vid 12-månaders-uppföljningen jämfört med mätningen före behandling (t=-13.4 df=261 p=<0.001). Den ordinarie behandlingen skiljde sig inte åt mellan eftermätning och uppföljning vid 12 månader (t=0.40 df=392 p=0.69). Den lågintensiva behandlingen förbättrades signifikant på ISI mellan eftermätning och 12 månaders uppföljning (t=3.33 df=392 p=0.001). Sammantaget hade båda grupper fortsatt förbättrats något sedan eftermätningen vid avslutad behandling och hade jämfört med förmätning skattat ett minskat insomnibesvär i medeltal från 16.6 till 8.7 på ISI. 17

18 ISI pre,post & FU12 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 - ISI Pre ISI Post ISI FU12 låg ord Figur 2. Resultat på Insomnia Severity Index (ISI). Kliniska förändringar av insomni För att ge en mer detaljerad bild av förändringen i grad av insomni delades deltagarnas självskattning på ISI in i Bastiens (2001) förslag på cut off poäng för ISI (som redovisades tidigare i uppsatsen). ISI indelning 4 klasser av insomni svår medelsvår gräns ingen 10 0 låg pre ord pre låg post ord post låg FU12 ord FU12 Figur 3. Insomnia Severity Index (ISI) indelat i antal i Bastiens fyra klasser. 18

19 Det var 32% (27 st.) i lågintensiv behandlingsgrupp respektive 46% (33 st.) i ordinarie som inte hade klinisk signifikant insomni vid vår uppföljning 12 månader efter avslutad behandling. Om man tog med de som ligger under 15 som är gränsen för medelsvår insomni var det 74% (53 st.) i lågintensiva behandlingsgruppen respektive 88% (63 st.) i ordinarie behandlingsgruppen som skattade sömnproblemen lägre vid 12 månaders uppföljningen. Ett Chi 2 test visar att skillnaden mellan grupperna är signifikant. Det är signifikant fler som ligger under 15 på ISI i ordinarie behandlingsgrupp (Chi^2=6.4 df=1 p= 0.012). Effekter på skattade nedstämdhetsymtom Frågeställning två gällde de korta och långsiktiga effekterna av en ordinarie resp. lågintensiv behandling på skattade nedstämdhetssymtom mätt med formuläret MADRS-S. Vår hypotes var att den ordinarie gruppen skulle ha mindre nedstämdhetssymtom vid eftermätningen 12 månader efter avslutad behandling. I eftermätningen fanns möjligen en sådan tendens (t=1.53 df=393 p=0.13). Båda grupperna uppvisade en signifikant sänkning av nedstämdhetssymtom vid alla mättillfällena jämfört med utgångsläget (pre-post: t=-4.26 df=393 p<0.001, pre-12 mån: t=-5.04 df=262 p=<0.001). Vid 12 månader fanns det ingen skillnad mellan grupperna (t=0.56 df=262 p=0.57). Vår hypotes uppfylldes alltså inte. MADRS-S pre,post & FU12 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 låg ord 4,00 2,00 - MADRS-S Pre MADRS-S Post MADRS-S FU12 Figur 4. Resultat MADRS-S. 19

20 Tabell 4. Huvudeffekt på MADRS-S av behandling och tid samt interaktionseffekt. Beroende Variabel MADRS-S Oberoende variabel Behandling Tid Behandling x Tid Beh x tid pre vs post Frihetsgrader F-värde p-värde 0,79 < Diskussion Resultatsammanfattning Studien visade att man hos en grupp patienter med insomni ser en signifikant minskning av skattade sömnproblen oavsett vilken behandling man fått. Studien visar inte någon skillnad när det gäller långsiktiga behandlingseffekter av självhjälpsbehandling via Internet hos den grupp som fick den ordinarie behandlingen i jämförelse med den lågintensiva kontrollgruppen. Detta gällde både skattade insomni- och nedstämdhetssymtom. Den skillnad mellan ordinarie och lågintensivbehandling som fanns efter behandlingens slut fanns inte efter 12 månader. Att resultaten av en KBT-behandling för insomni inte var bättre än kontrollgrupp över tid är inte helt i linje med tidigare forskning (t ex Morin, 1999). Att skillnader mellan behandlingsgrupperna hade utjämnats i jämförelse med mätningarna direkt efter behandling och efter tolv månader går i linje med en del tidigare studier av självhjälp mot insomni (t ex Mimeault & Morin, 1999). Vi såg i vår studie att både den ordinarie och lågintensiva gruppen förbättrades signifikant både vad gällde insomni- och nedstämdhetssymtom. Vi vet dock inte om dessa resultat var en effekt av behandlingarna - d v s att både den ordinarie och lågintensiva behandlingen var verksamma behandlingar - eller om förbättringen berodde på andra faktorer. Resultatdiskussion Våra hypoteser, d v s att den ordinarie behandlingen skulle få ett bättre resultat än den lågintensiva både vad gäller insomni- och depressionssymtom, uppfylldes inte. Vad kan det vara som gör att den förmodade mest effektiva behandlingen inte var långsiktigt bättre än den lågintensiva behandlingen? Givetvis kan det ha funnits många orsaker till resultaten. En orsak skulle kunnat ligga i att ett antal deltagare under telefonintervjun på frågan om de saknade något uppgav att de önskat personlig kontakt med behandlare. Det var i princip lika hög andel i båda grupper som tog upp detta, 35% i låg- och 33% i ordinarie behandlingsgrupp. Deltagarna i ordinarie behandling hade enligt behandlingsupplägget möjlighet till kontakt. Dock verkade 20

21 många inte nöjda med den kontakt man fått enligt våra intervjuer. Kontakten hölls via epost och många upplevde den som otillräcklig, mekanisk och opersonlig. I sömnstudiens upplägg hade man tagit bort de förmodat mest effektiva komponenterna i lågintensiv, d v s sömnrestriktion, vissa kognitiva tekniker, stimuluskontroll och schemalagd sömn. Eftersom båda grupperna ett år efter avslutad behandling hade förbättrats lika mycket kanske det är andra komponenter än de förmodade som var hjälpsamma? De båda behandlingarna hade många likheter. Båda hade tillgång till de flesta modulerna med mycket information om sömn och diverse tips hur man kan hantera sig själv ur olika aspekter. Båda krävde hög motivation och stort engagemang, t ex i form av att avsätta tid för ifyllande av skattningsformulär och sömndagböcker. Båda hade tillgång till diskussionsforum och en liknade struktur med moduler. Möjligtvis kan det varit tillräckligt med dessa komponenter för att den lågintensiva behandlingen skulle vara tillräckligt bra. Det kan också vara möjligt att personerna i den lågintensiva behandlingen tillägnade sig kunskapen från de saknade modulerna på ett annat sätt. T ex skulle det kunnat vara att många redan innan studien var pålästa kring sömnbehandling och dess komponenter och att man i samband med de övriga teknikerna kunde förbättra sömnen. Det skulle också vara att man via diskussionforumet lärde sig av varandra och att man sporrats att ta tag i svårigheterna på egen hand. Att ha tillgång till ett diskussionsforum kanske visade sig vara mer potent än man trott. Att de som hade kunskap delade med sig. Det är tänkbart att en av mekanismerna vid insomni är en hög oro över sin sömn och att det är avlastande/avstressande att få dela upplevelsen med andra som man upplever förstår. Att tala om sitt lidande och beskriva det kan tänkas påverka upplevelsen av insomnin från att färga hela ens tillvaro till att bli ett mer avgränsat problem. Möjligtvis spelade det roll att deltagarna i den lågintensiva gruppen fick information om att de skulle genomgå en mindre omfattande version av behandlingen. Detta kanske innebar att de inte förväntade sig lika goda resultat som de som fick genomgå den ordinarie behandlingen. Därigenom kanske en del av skillnaden mellan grupperna vid behandlingens slut berodde på skillnad i förväntanseffekter och starkt tro på förbättring, inte på behandlingarna i sig själva. En möjlighet till att grupperna inte skiljde sig åt kan vara att personer i den lågintensiva behandlingen tillägnat sig behandlingen på ett annorlunda sätt än de i den ordinarie. Exempelvis kan det vara att personerna i den lågintensiva gruppen tvingades att mer självständigt ta sig an materialet, göra beteendeförändringar etc, och att detta gav sämre kortsiktig effekt men gynnade dem långsiktigt. Det kan ta längre tid att självständigt pröva sig fram i jämförelse att med hjälp av en behandlare snabbare kan ledas till de mest effektiva metoderna. Man kan också tänka sig att de som inte kände sig hjälpta i den lågintensiva gruppen sökte andra lösningar på sina problem, t ex annan psykologisk eller medicinsk hjälp, och att resultatet av detta tog längre tid. En modul i den ordinarie behandlingen handlade om nedstämdhet. Vi ser dock ingen skillnad i skattade nedstämdhetssymtom mellan grupperna, båda förbättrades. Det kan finnas flera orsaker till detta. En orsak kan vara att båda gruppena i förmätning i genomsnitt skattade sin nedstämdhet i medel till 12.7 p på MADRS-S vilket anses vara genomsnittligt låga nedstämdhetssymtom innan behandlingen. Dessutom handlade en del frågor på MADRS-S om koncentrationssvårigheter, 21

22 aptit, oro och sömn vilket gör att man kan få en hel del poäng utan att vara nedstämd. Genom att uppfylla insomnidiagnos kan flera poäng nås på MADRS-S. Modulen om nedstämdhet kan utifrån detta tappa eller minska sin betydelse som mått på nedstämdhet. En annan möjlig tolkning till att grupperna inte skiljde sig åt skulle kunna varit att den lågintensiva behandlingen hade viss effekt på nedstämdhetssymtom. Genom att kunna påverka sin sömn kan också symtom på nedstämdhet påverkas. Metoddiskussion En styrka i studien är randomiseringen och det höga deltagarantalet i studien. En svaghet är att den saknar obehandlad kontrollgrupp. Vi vet inte om förbättringen för båda gruppena berodde på spontanförbättring, ospecifika effekter eller andra externa faktorer. En annan faktor är att en viss del av förändringen på utfallsmåtten skulle kunna bero på icke-specifika effekter, exempelvis upprepade mätningar eller förväntan om förbättring. Att anmäla sig till en studie kan ha en effekt i sig då individen bestämt sig för att göra något åt sin sömn. Även ifyllandet av alla formulär kan ha varit edukativt och lyft fram de faktorer som anses viktiga när det gäller sömn och därmed fått personerna att se över sina sömnvanor. Att fylla i en sömndagbok gör att individerna troligtvis får en bättre bild av hur de faktiskt sover och kanske också får en mer nyanserad bild av sin sömn som inte bara styrs av hur sömnen subjektivt upplevs. Insomniker tenderar att överdriva sin brist på sömn (Lundh, 2006). En svaghet med vår studie är att den saknar kontroll av följsamhet i behandlingarna, t ex om det är sämre följsamhet kring om man gjorde de olika metoderna i lågintensiv. Tidigare studier har sett att följsamheten kan öka om det finns personlig kontakt i självhjälpen samtidigt finns andra studier där graden av personlig kontakt inte spelar roll (Berger et al., 2010). En svaghet med vår studie är att den bara studerar deltagarnas subjektiva uppfattning om sin sömn, inte hur de faktiskt sover. Detta är dock ett vanligt sätt att mäta insomni på, som även insomnidiagnosen definieras på och det verkar vara hur man uppfattar sin sömn snarare än hur man faktiskt sover som skapar den största delen av lidandet, vilket får stöd i tidigare forskning (Edinger, 2000). Det hade dock varit intressant att studera sömndagböckerna för att se om förändringen kring insomnisymtom också speglas i faktisk sömntid eller sömneffektivitet. Vilken effekt har det att bli intervjuade så många gånger? De som var kritiska eller inte upplevde sig hjälpta kanske blev mer negativa genom att de så ofta fick påminnas, både via SMS och telefonsamtal. Det går också att tänka sig att intervjuandet och ifyllandet av formulär vid de olika mättillfällena fungerade som påminnelser för insomnibehandlingen och dess metoder, som några slags boostersessioner, och att detta har förstärkt den långsiktiga effekten av behandlingarna. 22

23 Mätmetoder Deltagarna fick fylla i ett tiotal frågeformulär vid studiens början och vid de olika mättillfällena. Det höga antalet formulär både kan ses som en styrka och svaghet för studien. Kanske kan det öka chansen att deltagarna genomför samtliga mätningar eftersom man redan investerat tid och engagemang. Formulären ger också ett datamaterial med möjligheter till analyser utöver de frågeställningar som görs i denna uppsats. En svaghet med den mängden formulär är att en del personer som annars skulle ha uppfyllt urvalskriterierna kanske inte orkat ta sig igenom alla frågor. Detta kan vara något som visar sig i avhopp bland de personer som inte fyller i screeningen. En annan nackdel med många formulär är att deltagare kan svara efter ett visst mönster istället för att reflektera över frågornas innebörd. Alla formulär har fyllts i via Internet. Detta ger fördelen att mycket data kan lagras på servern och sedan föras över till statistikprogram. Detta kan minska risken för slarvfel i överföringen av data. Med den plattform som använts måste alla frågor besvaras innan man kommer vidare i materialet, vilket kan främja att man får kompletta data. Både insomnisymtom och depressiva symtom förbättras utifrån ISI och MADRS-S. En möjlig förklaring (även om vi inte mätt samvariansen mellan formulären) och en svaghet med mätmetoderna är att båda formulären har frågor som liknar varandra. MADRS-S har en fråga kring sömn som kan ge max 6 poäng. En förbättring i sömnen kan alltså ge en skillnad i resultatet på MADRS-S utan att det behöver vara någon skillnad i nedstämdhet. ISI är på samma sätt konstruerat så att en del av de symtom som räknas upp inte bara kan orsakas av sömnbrist utan av nedstämdhet. På MADRS-S efterfrågas förutom sömn; initiativförmåga, koncentrationsförmåga och på ISI efterfrågas i vilken utsträckning sömnproblemen försämrar den dagliga funktionsförmågan (t.ex. trött under dagen, förmåga att fungera på arbetet och med vardagsysslor, koncentration, minne, humör o.s.v.) där man kan tänka sig att personer med nedstämdhet skattar högt. Etisk diskussion Alla behandlingsstudier med någon form av kontrollgrupp har ett inbyggt etiskt dilemma. Man vill se om en viss manipulation är verksammare än den som en kontrollgrupp får och som typiskt kan utgöras av en placebobehandling eller treatment as usual. Om den testade manipulationen är mer effektiv så får ju inte kontrollgruppen tillgång till den. I många fall kompenseras kontrollgruppen efteråt genom att de då erbjuds den verksamma behandlingen. Föreliggande studie innebär en långtidsuppföljning av grupperna vilket innebär att kontrollgruppen inte erbjuds den mer intensiva och troligen effektivare behandlingen. Behandlingarna förväntas inte vara lika effektiva. Om det visar sig att den ena behandlingen är avsevärt bättre eller att den ena behandlingen leder till försämrad sömn eller ökad nedstämdhet skulle detta kunna vara ett etiskt dilemma. I denna studie utgörs inte kontrollgruppen av en ren placebo utan de får tillgång till sömnråd som visat sig hjälpsamma men den intensiva behandlingen förväntas vara mer effektiv i 23