KBT som behandlingsmetod mot social fobi och depression utifrån behandlarnas perspektiv

Transkript

1 Mälardalens högskola Akademin för hållbar samhälls- och teknikutveckling, HST KBT som behandlingsmetod mot social fobi och depression utifrån behandlarnas perspektiv Beatrice Korkeamäki C-uppsats i Psykologi, HT 2008 Handledare: Lena Almqvist Examinator: Einar Jakobsson

2 2 KBT som behandlingsmetod mot social fobi och depression utifrån behandlarnas perspektiv Beatrice Korkeamäki Kognitiv beteendeterapi (KBT) avser att hjälpa personer med problembeteenden så att fokus ligger på nuet och framtiden, vilka mål som bör sättas upp så att en positiv förändring kan ske. KBT syftar till att människor ska kunna leva i samhället utan begränsning och med bättre livskvalitet. Denna kvalitativa studie visar hur KBT kan användas för social fobi och depressionsproblematik. Fem deltagare intervjuades, två psykiatrisjuksköterskor och tre psykologer. Alla arbetar utifrån KBT och studien visar deras upplevelser av metoden samt hur behandlingarna kan se ut. De evidensbaserade metoderna inom KBT, beteendeaktivering för deprimerade patienter och exponering för patienter med social fobi, är en del av det som behandlarna arbetar med och som de uttrycker ger en positiv effekt hos patienter. Keyword: CBT, social phobia, depression, treatment, therapy Inledning Ett gott hälsotillstånd är en förutsättning i människors liv för att må bra och för att kunna klara av vardagslivet, med allt som det innebär. Det finns dock personer i samhället som olyckligtvis har nedsatt hälsa på grund av exempelvis social fobi och depression. Det är därför viktigt att det finns behandlingsmetoder för att kunna hjälpa dessa människor ur sitt problem/sjukdom, eftersom det kan påverka dem dagligen och i sin tur leda till en negativ begränsning i deras vardag. Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en behandlingsmetod som syftar till att förändra negativa tankar och beteendemönster i en människas liv så att en positiv förändring ska kunna ske för att patienten sedan ska kunna nå ett bättre välmående och vardagsfungerande. KBT-metoden kan upplevas utmanande eftersom den kräver att patienten lägger ned både tid och energi för att en positiv verkan ska uppkomma. Forskare har kommit fram till att KBT är en fungerande metod för att kunna nå förändring av de beteenden som styrs av irrationella tankar utan verklighetsförankring (Brewin, 2006). Rädsla för den sociala omgivningen, det vill säga social fobi och depression är två av de problemområden som man kan behandla med hjälp av KBT. Metoden är framgångsrik i Sverige och är idag en av de främsta behandlingsmetoderna för att få bukt med problem såsom social fobi och depression (Brewin, 2006). Denna form av terapi är, utan överdrift, en väletablerad metod inom psykoterapiområdet (Öst, 2006). Poängen med KBT är att skapa en förändring i beteendet (Brewin, 2006). Det finns olika förlopp i tillvägagångssättet, beroende på vad det är för tillstånd eller problem som ska behandlas och som personen i fråga inte mår bra av. Vid exempelvis depression behövs delmål som kan hjälpa till att gradvis lyfta patienten ur sitt negativa tillstånd. KBT bygger på kognitions- och inlärningspsykologi och innehåller en samling av metoder/tillvägagångssätt (Öst, 2006). Öst pekar på att de flesta verksamma KBT-behandlare arbetar eklektiskt, vilket betyder att de använder sig av den metod som problemet fordrar. KBT är en kombination av två behandlingsmetoder. Den första är beteendeterapi (BT) där fokus ligger på beteendet och dess konsekvenser och den andra är kognitivterapi (KT) som fokuserar på det kognitiva, vilka tankar som leder till ett dåligt mående (Öst, 2008).

3 3 Problemområden såsom social fobi och depression I social fobi finns en underliggande ångest vilket gör att den kan kallas för ett ångestsyndrom. Symptom som kan uppkomma kan visa sig som en stark rädsla för sociala situationer, undvikande av uppmärksamhet, rädsla för sin ångest, hjärtklappning/andnöd och panikkänslor/obehagskänslor (Rowa & Antony, 2005). I stort sett alla situationer där det finns en risk för att förnedras öppet inför andra människor samt att vara i fokus kan upplevas extremt besvärligt för en person som har social fobi ( Hirsch och Clark (2007) påpekar att en person med social fobi kan ha en föreställning om hur omgivningen uppfattar dennes röst. Denna föreställning är i många fall irrationell och något som patienten mår dåligt över. Social fobi börjar vanligtvis redan i tonåren och det ger ofta upphov till en kronisk sjukdom (Holmes, Arntz & Smucker, 2007). Påföljden av sjukdomen kan enligt Wittchen och Fehm (2003) innebära en avsevärd försämring hos individen och kan i sin tur minska dennes livslängd. Ponniah och Hollon (2008) menar att personer som lider av social fobi har det besvärligare att leva ett välfungerande liv. När en patient kommer till den ansvarige mottagningen för att få hjälp med social fobi, så har det visat sig att KBT hjälper patienten att fokusera på nuet och vad som bör tas itu med för att kunna byta negativa beteenden mot andra, mer välgrundade beteenden (Rowa & Antony, 2005). Wadström (1995) poängterar betydelsen av det autonoma nervsystemet hos människor. Han menar att när personer som känner starkt obehag för något som kan skapa ångest, vilket är fallet hos en person med social fobi som utsätts för sociala situationer, sker samtidigt en inlärning i kroppen. Denna inlärning lär vår kropp att automatiskt reagera med samma ångest senare i liknande situationer, vilket kan kallas klassisk betingning (Wadström, 1995). Detta är oftast grunden till en fobi. De situationer som känns skrämmande och obehagliga och som kan framkalla ångest undviks då istället och personen flyr undan för att inte behöva utsättas för sin fobiska reaktion. Dock är det viktigt att en patient med social fobi försöker utsätta sig för det som känns påfrestande och istället trotsa ångesten, just för att lära det autonoma nervsystemet att inte ge utslag i form av ångest (Wadström, 1995). Enligt Rowa och Antonys (2005) studie kan patienter med social fobi få arbeta med att forma en ångesthierarki inom KBT där olika exponeringar ingår beroende på skalsteg. Det kan liknas vid en lista av rangordnade situationer som patienterna är rädda för och som de gärna undviker. Därefter används denna lista som en guide när patienterna ska öva att exponera sig, det vill säga utsätta sig för situationer i samhället som de annars brukar undvika. Baktanken är att de ska befinna sig i situationen tills ångesten sjunker, även om ångesten känns obehaglig. Rowa och Antony (2005) menar vidare att sjukdomens tillstånd orsakar en signifikant funktionell försämring exempelvis genom den sociala funktionen, att inte klara av ett socialt liv. Forskningen om social fobi har dock ökat de senaste 20 åren och KBT har visat sig ge positiv verkan i behandlingen för social fobi. Depression är en vanlig förekommande psykisk störning som enligt Rupke (hämtat från Fu Keung Wong, 2008) påverkar en av tio män samt en av fyra kvinnor under sin livstid. Iqbal och Basett (2008) poängterar även dem att depression är ett vanligt problem hos människor världen över som kan betyda både höga ekonomiska samt sociala kostnader. Den psykiska störningen innebär att olika symtom hos den drabbade personen kan uppkomma som inverkar på dennes vardag. Symptomen kan vara nedstämdhet, sänkt grundstämning, förminskad aktiveringsförmåga och orkeslöshet. Vid depression kan olika grader av nedstämdhet upplevas hos patienten. Det kan vara allt från lätt nedstämdhet såsom att man inte har samma ork till att aktivera sig som tidigare eller till en djupare sådan. Personen kan då exempelvis bli sängliggandes och inte klara av vardagliga sysslor som att klä på sig eller sköta sin hygien. När en person hamnar i en depression minskar självförtroendet, vilket i sin tur bidrar till att känslor av ovärdighet och otillräcklighet uppstår. Under längre tid kan även känslor av

4 4 meningslöshet, hopplöshet, självmordstankar och -handlingar utvecklas. En depression kan dessutom i vissa fall leda till hallucinationer ( Det finns ytterligare varningstecken att uppmärksamma hos personer som kan lida av depression som exempelvis koncentrationssvårigheter och ointresse för umgänge och/eller att engagera i fritidsintressen. De symptom som människor med depression uppvisar kan i sin tur bidra till förekomsten av andra förstämnings syndrom, men då krävs ytterligare symtom. Exempelvis bipolärt syndrom, vilket är en psykisk störning som innebär upprepade perioder av både depressionssymtom samt maniska symtom ( Depression kan även vara en sekundär sjukdom till kroppsliga sjukdomar som exempelvis tumörsjukdomar eller psykiska störningar som schizofreni eller alkoholism. En primär depression innebär däremot en psykisk störning, men då måste den grundläggande nedstämdheten funnits med personen under en längre tid för att klassas som det. Återkommande emotionella störningar och reaktiv depression, utlösta av yttre orsaker som exempelvis sorg, ingår i de betydelsefullaste primära depressionstillstånden ( Craigie, Saulsman och Lampard (2007) har studerat personlighetsstörningars komplexitet i behandlingen av depression och inom KBT-grupper. Studien genomfördes med hjälp av kvantitativ metod där hundrafemton patienter med diagnosen depression deltog. Den slutliga analysen av undersökningen framhävde att en ökning av personlighetsstörningar även motsvarade ökningen av depressionssymptom och att de dysfunktionella tankarna som existerar i slutändan bidrar till minskad livskvalitet hos individen. Detta tyder på att det finns en koppling mellan personlighetsstörningar och depression. Depressiva patienter har ofta negativa föreställningar som blir till ett dysfunktionellt tänkande och agerande (Craigie et al., 2007). Studier har funnit att KBT-behandling med deprimerade personer gett goda resultat (Fu KeungWong, 2008). Kognitiv beteendeterapi och dess innehåll Enligt Öst (2008) utvecklades beteendeterapi (BT) under 1950-talet för problem som exempelvis fobier och ångest. Senare under 1970 talet kom Aaron Beck att börja utveckla kognitivterapi (KT) som användes för att i första hand hjälpa patienter med depression, men även med ångest och ätstörningsproblematik. Till slut, under och tidigt 1990-tal, bildades kognitiv beteendeterapi (KBT) och den kan räknas som den största evidensbaserade terapin (Öst, 2008). Begreppet kognition betyder förmågan till insikt och tänkande. I kognitiv terapi, som utöver beteendeterapin är en del av KBT, utgår man från tankeinnehållet hos exempelvis en depressiv patient och försöker finna en begriplig struktur i innehållet. Negativa kognitiva föreställningar blir i längden till automatiska negativa tankar som omedvetet uppstår hos individen, vilka kan liknas vid en inre monolog. Dessa negativa tankar påverkar individens känslor som sedan uttrycks genom beteenden. När en patient som fått diagnosen depression tänker automatiska negativa tankar leder det till känslor av nedstämdhet och hopplöshet, vilket i sin tur resulterar i orkeslöshet och oförmåga att hitta energi, att sysselsätta sig eller klara av sin vardag. Det blir en ond cirkel och depressionen leder i det flesta fall därför till passivitet (Morch, Rosenberg & Elsass, 1997). KBT-behandlingen fokuserar mycket på patientens förminskade förmåga att aktivera sig. Bristen på aktivitet kan ses som ett symptom på depressionen och det är viktigt att genom KBT-behandlingen försöka motivera patienten att successivt börja aktivera sig för att återfå en fungerande vardag (Fu, Wong, 2008). Iqbal och Basett (2008) poängterar i sin studie den positiva konsekvensen av att försöka få deprimerade personer att aktivera sig. Enklare beteendeaktiveringar som inte är omöjliga för patienten att utföra hjälper till att förhindra deprimerade personer att blir sämre i sin psykiska störning.

5 5 Enligt Morch et al. (1997) har de flesta studier visat att behandlingsmetoder som kognitiv terapi leder till en positiv förändring i tankemönstret, men trots detta uppstår inte alltid en förbättring av det dysfunktionella tänkandet efter det att patienterna blivit friskare. De betyder att det finns undantag där KBT-behandling inte fungerar lika bra, och en annan behandlingsmetod möjligtvis är lämpligare. Vid psykisk störning hos en patient, som social fobi eller depression, inleds ofta behandlingen med en beteendeanalys. KBT-behandlaren går igenom tillsammans med patienten vad som sker medvetet och omedvetet i en handling och som denne besväras av samt vad det är för frågetecken som behöver redas ut. Vad är syftet med att utföra dessa handlingar? Fyller de ett speciellt behov hos patienten? Hur ska man gå framåt för att få bukt med de problembeteenden som stör patientens vardag? Hur har inlärningen av beteendet uppstått? Wadström (1995, s 48) uttrycker det som starka känslor som drivkraft i beteendet. Detta kan förklara motivationen till att utföra en handling, i syfte att undvika ett obehag, exempelvis ett flyktbeteende, vilket är vanligt när det handlar om social fobi. Drivkraften har skapats genom ett inlärt beteende där patienten tidigare lyckats undvika eller stoppa ett obehag med hjälp av en specifik hantering (Wadström, 1995). Ett nära samarbete mellan behandlaren och patienten, med strukturerande delmål, är viktigt för att behandlingen ska fungera. Grunden i beteendeanalys är beteendet och förhållandet mellan orsak (situation), beteende (reaktion) och konsekvens (hur vi reagerar och sedan beter oss) (Wadström, 1995). Dessa delar är viktiga att beakta innan terapin startar för att veta hur delmålen i behandlingen ska sättas och vad som är rimligt att uppnå under den behandlingstid som finns utstakad för patienten. Det kan handla om att sätta upp delmål som exempelvis att en deprimerad person ska orka ta en promenad under dagen eller att en person med social fobi ska våga utsätta sig för sociala situationer som exempelvis att gå och fika med en vän. Gruppterapi eller individualterapi, vilket ger mest effektivt slutresultat? KBT kan utövas både med patienter i grupp eller enskilt, men forskningen kring grupprocessens positiva inverkan på behandlingens effektivitet är relativt liten (Taube-Schiff, Suvak, Antony, Bieling & McCabe, 2006). Ponniah och Hollon (2008) nämner i sin studie att vissa uttalar sig positivt om KBT som metod och som gruppbehandling, medan andra har motsatta erfarenheter om KBT. Ponniah och Hollon (2008) framhåller vidare att kognitiv beteendeterapi i grupp inte med nödvändighet leder till större framsteg än när det används enskilt med en patient. Vid behandling av patienter med depression menar Oei och Dingle (2008) att individuell behandling är mer effektiv och fungerar bättre än gruppbehandling. Å andra sidan påpekar de i sin studie att det egentligen inte finns några betydande skillnader i tillvägagångssätt, utan att skillnaden ligger mer i slutresultatet av behandlingen. Skillnaden kan då ligga i den utvärdering som görs av patienten, hur respektive behandling har upplevts. Schermer (2000) resonerar kring gruppterapin idag och dess framtid och menar att de personer som går i en grupp kan stödja varandra, se varandras personligheter och dela med sig av erfarenheter. Att föra en dialog och visa engagemang är nödvändiga aspekter i gruppterapi för att det ska fungera väl. Däremot finns det grupper där medlemmarna inte har samma engagemang mellan sig (Schermer, 2000), vilket kan betyda att samma positiva effekt inte alltid uppstår. Craigie, Saulsman och Lampard (2007) menar att tidigare forskning har framhållit att patienter med personlighetsstörningar har visat en förbättring i sin depression efter KBTbehandling, såväl i grupp som individuellt. I en studie utförd av Sharp, Power och Swanström (2004) studerades KBT-behandlingens inverkan i grupp- och individualterapi för patienter med panikångest och agorafobi (rädsla för offentliga platser likt torg där flera människor ofta

6 6 vistas). Slutresultatet visade att individuell KBT-behandling gav en signifikant terapeutisk respons i utvärderingen. Sharp et al. (2004) menade även att patienterna oftast efterfrågade individuell KBT-behandling och gärna ville medverka i enskild terapi om de fick möjlighet till det. Studien visade dock att individuell KBT-behandling har sina nackdelar, då individuell behandling med kvalificerade terapeuter definitivt är den mest kostsamma av de två (Sharp et al., 2004). I dagsläget finns det mer kvantitativ än kvalitativ forskning kring KBT kopplat till social fobi och depression. Detta kan ses som en brist eftersom det subjektivt upplevda hos både behandlare och patienter är betydande att iaktta, för att få djupare förståelse av deras inre upplevelser av KBT som metod och hur effekten har upplevts. Syfte och frågeställningar Syftet med denna studie var att se hur behandlare/terapeuter arbetar med kognitiv beteendeterapi (KBT) samt upplever behandlingen de ger till sina patienter. Studien riktade sin fokus på KBT kopplat till social fobi och depressionsproblematik, för att se likheter och skillnader i tillämpbarheten av metoden. Studien beaktade om behandlingen gavs i grupp eller enskilt med patienter som lider av social fobi eller depression. Stort intresse ägnades åt att se hur behandlarna uppfattade att patienterna själva upplever processen med KBT-behandlingen. Studiens frågeställningar var: a) Hur praktiseras KBT som metod mot social fobi och depression utifrån behandlarnas perspektiv? b) Hur upplevs skillnaden mellan gruppbehandling och enskild behandling av behandlarna? Deltagare Metod I denna undersökning var deltagarna sammanlagt fem personer, fyra kvinnor och en man. Dessa intervjuades alla enskilt. Sammanlagt var det tre psykologer med KBT-inriktning och två psykiatrisjuksköterskor med kunskap och erfarenhet av KBT. Alla deltagare intervjuades i en mellanstor stad i Sverige, på den egna arbetsplatsen. Intervjusvaren relaterades till deras dagliga arbete, samtidigt som det fanns ett kontinuerligt tänkande kring KBT hos dessa behandlare. De tre psykologerna samt en av psykiatrisjuksköterskorna hade i första hand enskild kontakt med sina patienter men även en del kontakt med gruppterapier. Den andra psykiatrisjuksköterskan arbetade främst med gruppbehandlingar, även om enskild kontakt kunde förekomma om så behövdes. I studien benämns intervjupersonerna som IP 1 till IP 5. Deltagarna fick ej någon ersättning för sitt deltagande i studien. Material Eftersom denna undersökning inte hade någon grundtanke i att finna svar som kan generaliseras utanför denna urvalsgrupp, utan finna mer djupa och individuella svar, valdes kvalitativ intervjumetodik. Studien avgränsades till att enbart studera hur KBT används i behandling av social fobi och depression samt från KBT-behandlare/terapeuters perspektiv. Den datainsamlingsmetod som valdes var halvstrukturerade intervjuer. Från början skapades intervjuguiden som ett ihopplock av litteratur och andra intervjuguider, men under intervjuernas gång förändrades frågornas ordning och formulering beroende på vad deltagarna svarade. Intervjuguiden innefattade olika teman och i varje tema fanns ett par frågor uppradade. De områden som dessa teman berörde var bland annat 1) KBT-behandlarens

7 7 utbildning/yrkeserfarenhet 2) Behandlingsprocessen för social fobi respektive depression 3) KBT som metod från behandlarens perspektiv och 4) Utformningen av individuell behandling samt gruppbehandling. Inga givna svar fanns med utan varje deltagare kunde svara helt utifrån sig själva och sina egna erfarenheter. Tanken var att deltagarna skulle tänka efter och svara efter hur de upplevde sin professionella yrkesroll som KBT-behandlare med fokus på social fobi och depression. Procedur För att komma i kontakt med KBT-behandlare/terapeuter som skulle kunna tänkas ställa upp på intervjuer, skickades ett antal brev ut till en kontaktperson via landstinget. I brevet beskrevs studiens upplägg, syfte och de etiska riktlinjerna som följs inom humanistisk- och samhällsvetenskaplig forskning (Bryman, 2002). Kontaktpersonen delgav dessa brev till flera personer som arbetar med KBT. Efter cirka en vecka tog jag kontakt via telefon och e-post för att höra efter vilka som var villiga att ställa upp för intervju. Fem personer värvades för intervju. Alla intervjuer genomfördes på deltagarnas egen arbetsplats. Före varje intervju informerades deltagarna ytterligare en gång om studiens syfte och om de forskningsetiska riktlinjerna. Vilket innebar att jag fick deras samtycke en än gång, och att jag kunde meddela att de hade rätt att avbryta sin medverkan när helst de ville och att deras konfidentialitet i studien garanterades. Även att allt material enbart var avsett att användas i studiesyfte och inte skulle komma att lämnas ut till obehöriga. Deltagarna fick ej ta del av intervjuguiden i förväg, i syfte att de skulle svara spontant utifrån deras upplevelser kring de frågor som ställdes. Behandlarna/terapeuterna arbetade allihop med vuxna patienter, både kvinnliga och manliga. Databearbetning I denna studie valdes kvalitativ metod med en deskriptiv studie, vilket betyder att teori och empiri tillsammans skapade ett beskrivande flöde av det insamlade materialet. Till en början söktes artiklar för att få vetskap om KBT som metod och hur behandlingen med KBT ser ut i praktiken. Därefter söktes även information kring de problemområden där man kan tänkas använda KBT, vilket tillslut blev depression och social fobi. Information hämtades även för att få en bredare förståelse för vad dessa psykiska störningar innebär sett utifrån behandlares synvinkel. Även för att få en ökad kunskap hur KBT kan användas för att behandla patienter inom dessa problemområden. I nästa steg genomfördes de fem intervjuerna med KBTbehandlare/terapeuter mot depression och socialfobi, för att få en mer gripbar förståelse utifrån deras egna upplevelser av KBT som metod. Allt intervjumaterial transkriberades ordagrant, även icke-verbal kommunikation som deltagarens pauser och skratt markerades ned. Detta för att kunna se mönster i det transkriberade materialet, utifall något specifikt parti av intervjun förstärktes eller tvärtom. Sammanlagt blev det cirka 50 sidor text. Det transkriberade materialet lästes flera gånger innan en mer fördjupad analys bearbetades enligt metoden för meningskoncentrering (Kvale, 1997). Dels för att smälta materialet och markera nya tankar under varje läsning och dels för att inte missa relevant information. Frågor ställdes även till materialet för att kunna avgöra om intervjusvaren kunde uppfylla syftet och dess frågeställningar. Analysen utfördes med noggrannhet och med en stark motivation till att försöka sätta sig in i behandlarnas roll med patienterna. Därefter sågs de intervjufrågor/teman som fanns med i intervjuguiden över och vilken information som bäst kunde sammanknytas så att studiens syfte skulle uppfyllas. Genom att ringa in citat som var av betydelse att ta med i studien, för att betona vissa delar i deltagarnas gemensamma svar, utformades resultatet. Resultatet kom även att delas upp i teman som innefattade behandlarnas gemensamma upplevelser utifrån svaren och därmed deras kopplingar mellan KBT och social fobi samt depression.

8 8 Materialet bearbetades därefter genom meningskoncentrering. Den stora omfattningen av de transkriberade texterna koncentrerades och meningsbärande enheter togs ut från texten, för att lättare se en helhet i analysen. Det transkriberade materialet lästes därför om flera gånger för att inte missa viktiga delar av helheten (Kvale, 1997). De delar i intervjun som mest var relevant att ta med för att besvara syftet ringades in på allas intervjusvar, för att kunna se likheter och skillnader i deras yttranden kring studiens frågeställningar. Även fast det redan innan intervjuns gång fanns teman med i intervjuguiden, så bildades liknande teman och rubriker även efteråt som en dubbelkoll för att se att deltagarna svarade på sådant som var av relevans. Detta ledde till att en riklig mängd information kunde minskas till mindre meningsenheter som sedan kunde formas till ett textflöde i denna kvalitativa studie. Resultat Behandlarnas bakgrund och deras koppling till kognitiv beteendeterapi Utbildning. Tre av de fem deltagarna som intervjuades till denna studie har en psykologexamen från olika universitet inom Sveriges gränser. Inom psykologprogrammet får man välja mellan en KBT-inriktning där man fokuserar på här och nu och hur man ska arbeta sig framåt för att hjälpa patienten till ett bättre välmående eller en psykodynamisk. Där går man tillbaka till barndomen och ser vad som kan ha bidragit till det problem som finns idag hos patienten samt försöker göra det omedvetna medvetet. Alla tre psykologerna har KBT som inriktning och deras psykologexamen inkluderar även en steg 1-utbildning, som betyder att de har det första steget av två steg för psykoterapi legitimation. Inom deras yrkesroll är de därför att ta förpliktande handledning för sitt arbete, medan den som har steg 2-utbildningen får utföra psykoterapi självständigt. Handledningen har för dessa psykologer skett ungefär en gång i månaden hittills och i grupp. De är alla tre förhållandevis nya inom sitt yrke, cirka två års erfarenhet utöver psykologutbildningen som är på fem år. De uttrycker att KBT-metoden passar dem alla väldigt bra och de poängterar att det är en metod som de verkligen sätter tilltro till och de upplever att patienter ofta efterfrågar KBT-behandlingen. Detta kan i vissa fall resultera i att det kommer patienter med varierade problem som inte alltid tillhör deras målgrupp på arbetsplatsen. De upplever att det inte finns så många KBTpsykologer att tillgå på deras arbetsplatser, vilket medför att det är ett ganska stort antal patienter som behöver deras hjälp. Psykiatrisjuksköterskorna har en allmän sjuksköterskeutbildning i grunden och en vidareutbildning inom psykiatriområdet, varav den ena även går steg 1-utbildningen i dagsläget. De två psykiatrisjuksköterskorna uttryckte båda två att de arbetar med ett synsätt präglat av KBT-metoden och anser att det hjälper både dem som behandlare och patienterna i arbetet med att fånga problemet och se hur deras livssituation ser ut samt vad man kan skapa för mål för att komma framåt. Detta betyder att man inte går tillbaka i det förflutna som i psykodynamisk behandling, utan istället fokuserar på hur det är idag för patienterna. Erfarenhet. Alla fem deltagare kommer från olika yrkesbakgrunder och har därför med sig olika erfarenheter i deras nuvarande yrken och åldrarna varierar mellan deltagarna. De har alla kunskap om depression och social fobi men arbetar olika mycket med det. En behandlare arbetar inte alls med depressioner, medan en annan inte arbetar med social fobi så mycket som de övriga. Deras inriktning i arbetet skiljer sig lite med anledning av deras olika arbetsplatser, vissa har mer erfarenhet av social fobi och ångestproblematik medan andra är mer inriktade på depressionsproblematik. De poängterar allihop att deras yrke är något de

9 9 trivs med och de får något tillbaka genom att kunna motivera och hjälpa sina patienter mot ett bättre liv och framförallt en bättre livskvalitet genom KBT. Mål och innehåll i KBT-behandling Problemlösningsförmåga. Den gemensamma responsen om målet med KBT som metod visade att behandlingen kan ses som ett sätt att hjälpa till och förändra en människas liv så att det levnadssätt som inte fungerat tidigare ska kunna fungera bättre framöver. IP 1 uttalar sig så här: Att patienterna ska kunna leva ett normalt, fritt liv, utan rädslor och att må dåligt. Det är även något som IP 2 påpekar: Det är såklart att patienten ska bli förbättrad och att den så att säga, ska bli sin egen terapeut, så att den ska kunna klara sig själv så att när den då faller tillbaka, för det gör de alltid på nåt slags symptom men att då kunna ta till det här som vi har jobbat med. De uttrycker det på så vis att patienterna ska hitta ett sätt att få tillbaka sin frihet och att inte vara så begränsade i deras vardag, som de ofta blir i sin psykiska störning, både för deprimerade patienter som personer med social fobi. Att lägga fokus på nuet och se vad det är för tankar och beteenden som är irrationella hos patienten är det som behandlaren först och främst ser över. Vidare att de hjälper till att försöka motivera patienten, att komma med lösningar till en alternativ förändring. IP 4: Man försöker förändra beteendet som är nu, som förvisso är inlärt och som hänger ihop med det som har varit men man förändrar det man gör nu, sånt som inte fungerar i nuet då, på så sätt så börjar man må bättre. IP 5 menade att: Många går och tror att KBT är någon stereotyp metod där man går utefter en manual och gör precis likadant med alla och inte tar någon personlig hänsyn, men så är det ju inte utan det man börjar med är ju att göra en väldigt noggrann analys just för den patienten. Sedan betonas vikten av att även om patienter som ska behandlas med KBT har samma diagnos så kan symtomen yttra sig olika och vilka situationer som är påfrestande varierar också. Vidare mål med KBT kan handla om att sätta delmål, som IP 3 uttryckte det: Ja, om du till exempel får ångest när du ska gå och handla för att du får ångest när du är i matvaruaffären så är ju det ett mål, nu jobbar vi för att du ska kunna gå och handla... Behandlaren arbetar fram tillsammans med patienten vilka lägen i livet, som patienten inte klarar av på grund av sin psykiska störning och genom det försöka framarbeta en utmaning, ett delmål som hjälper patienten att ta sig igenom sitt hinder och därmed bli mer fri i just den situationen. Delaktighet. Samtliga deltagare poängterade att mål är viktigt för att veta vad man ska arbeta mot för att kunna nå en förändring. Vad de ska fokusera på och vad de bör lägga mest arbete på är beroende på den individ det rör sig om. Målen kan däremot se lite olika ut beroende på individuell eller gruppbehandling men de har alla samma utgångspunkt att arbeta här och nu och framåt. IP 1 menade att de som arbetar på hennes enhet, arbetar för att patienterna ska få ett drägligt liv. I frågan om målens betydelse för arbetsprocessen med KBT uttryckte hon: Ja det har väldigt stor betydelse, för våra patienter om man säger en person som är deprimerad, en människa som stänger in sig och inte har kraft och ork till att vara ute om man kan förändra det, så att dem får ett annat beteende som gör att de klarar av att inte ha de här negativa tankarna så blir det betydelsefullt för patienten och även för oss som personal. En vårdplan för patienten byggs upp i början av behandlingen genom en diskussion mellan behandlare och patient, där en anamnes (kort historik om patienten) tas upp och vilka målsättningar som bör arbetas med. Det är av stor vikt att patienten själv förstår sin sjukdom med hjälp av den information som de får av sin KBT-behandlare samt att vara med och strukturera fram det beteendet som patienten själv vill uppnå i sin vardag för att må bättre. Att, rent kognitivt försöka identifiera sina automatiska negativa tankar och hitta mottankar är ett sätt till förändring hos patienten och för att finna alternativa tankar.

10 10 Rimliga mål. Det är vidare viktigt att behandlaren berättar för patienten vad kognitiv beteendeterapi går ut på, hur man tänker kring behandlingen och vilka tillvägagångssätt som man använder. IP 3: Det ju det här med att försöka hitta mål för terapin och att vi tillsammans kommer överens om det här rimliga målet och sen så brukar jag berätta utifrån vad vi bestämmer oss för att jobba med vilka metoder man använder. Att målen är rimliga att uppnå är en viktig faktor för att inte sätta allt för höga mål från början, som ändå inte är realistiska att uppnå i slutändan för patienten. Det är bättre att successivt arbeta sig framåt utefter patientens förmåga att ta sig ur de olika symtom som deras psykiska störning ger. Målen som sätts upp bör vara konkreta och mätbara, så att man kan utvärdera det sen efter ett antal gånger. Nära samarbete. Att man får en bra relation och arbetar tillsammans och liksom som en coach, jag kan metoden och jag kan komma med idéer och ge information men det är patienten som måste utföra det här jobbet. På detta vis uttryckte IP 2 sin roll som KBTbehandlare, hon belyste vikten av ett nära samarbete för att komma framåt i behandlingen och patientens eget ansvarstagande i den fortsatta behandlingen. För att behandlingen ska göra framsteg är det som nämnt väsentligt att en bra relation skapas mellan patient och KBTbehandlaren. Detta för att en god tilltro ska kunna bildas, att patienten ska våga uttrycka sig om sitt problem och känna sig bekväm i samtalet. Även för att KBT-behandlaren själv sedan ska veta att den information som patienten delar med sig av, är verklig och ingen förvrängd realitet. Det är oerhört viktigt att patienternas uttalanden är verkliga, att de inte undanhåller vissa problem. I slutändan kan dessa punkter visa sig betyda enormt mycket i deras nuvarande problem, varför det finns i patientens liv och det är även lättare att se en röd tråd ur patientens liv. IP 3: Jag försöker få dem att ge mig den rätta informationen, så att de inte sitter och ger mig en massa glädje siffror jag vill att de ger mig, både det negativa och det positiva. Här påpekas betydelsen av att få rätt besked just för att inte den självskattning patienten gör från starten, ska bli fel. Den första informationen blir första steget i behandlingsprocessen för att behandlaren ska kunna planera upp resterande behandlingstillfällen och därför är det viktigt att informationen är rätt från början. Det kan naturligtvis uppkomma saker under och mellan behandlingstillfällena som bör beaktas, sådant som patienten själv inte reflekterat eller varit medveten om tidigare exempelvis. Det kan handla om omgivningens påverkan eller någon händelse som kanske stärkt en viss rädsla hos patienten. Behandlarna berättade att en beteendeanalys utförs vid första mötet med patienten. Där går behandlare och patient igenom vad patienten vill få hjälp med, vad som inte fungerar i livet. De ser även på beteendeunderoch överskott hos personen i fråga, att de kanske har underskott i socialt umgänge eller överskott i för mycket sömn under dagens lopp. Utefter denna beteendeanalys struktureras konkreta beteendemål fram för individen, vilka ska vara mätbara så man kan mäta en förändring vid senare tillfälle. När de kontinuerliga samtalen har pågått under en tid nämner alla behandlare att de brukar ta upp om hur patienterna själv tycker att det går och om behandlingen ger dem något. Det är av relevans att höra utifrån patienternas egna upplevelser eftersom behandlingen har som syfte att hjälpa dem framåt till ett mer fungerande vardagsliv. Beteendeförändring. Kognitiv beteendeterapi kan se olika ut beroende på vilken patient som behandlas, vilket problem som ska förändras kan därför variera innehållsmässigt när det gäller depression och social fobi under behandlingstillfällena. Undervisning i form av att patienterna får mer konkreta fakta kring sin sjukdom är prioritering nummer ett, så att de ska förstå varför de mår som de gör och att det är den psykiska störningen som lett till deras försämrade hälsotillstånd. När det gäller social fobi uttryckte behandlarna att man försöker ta itu med deras rädslor, stärka deras självförtroende och att förändra deras negativa tankar/föreställning som bidrar till att de mår dåligt. Terapin för social fobi kan då innehålla moment som träna

11 11 bort deras sociala rädsla och utsätta sig för de situationer som känns energikrävande och ångestladdade, för att de i slutändan ska kunna känna att situationen inte var så farlig som de trott. I en social fobi grupp kan det hända att de åker ut i samhället och försöker få patienterna att leva och röra sig bland folk, utan att bli begränsade av deras negativa tankemönster. När det kommer till en depressionsgrupp arbetar de med alla symptom som en depression kan ha. Innehållet i en behandling för deprimerade personer, individuell som i grupp handlar om att försöka motivera patienten att aktivera sig och komma ur sin nedstämdhet på olika sätt. Exempelvis genom att ta en promenad om dagen, minst femton minuter eller att ringa till arbetsförmedlingen och säga att man är arbetslös. Sådant kan vara mycket svårt för en person med depression. KBT-behandlingens metoder med fokus på social fobi och depression De vanligaste och evidensbaserade metoder som används under behandlingstillfällena handlar om 1) exponering för patienter med social fobi och 2) beteendeaktivering för patienter med depression. Dessa två metoder syftar till att stärka patienternas sätt att leva samtidigt som det gäller att patienterna är medvetna om att det behövs ett eget initiativ och handlingskraft för att detta i ska leda till en positiv förändring. Exponering för patienter med social fobi. När det rör sig om social fobi och behandlarna arbetar med exponering, betyder det att patienterna får lära sig att möta sin egen ångest istället för att det blir ett flyktbeteende. Det vill säga att rädslan av sociala situationer gör att man undviker tillfällen där ångesten blir så stark att man väljer att fly undan. Exponering har visat sig hjälpa patienterna i stor utsträckning eftersom patienterna märker att de situationer som gör att de får hjärtklappning och ångest inte blir lika besvärliga desto mer de utmanar sig att vara kvar i stunden. Naturligtvis är exponering inget som sker över en natt eller två utan det tar sin tid att komma till den tröskeln att våga ta steget att utsätta sig för krävande stunder som de tidigare undvikt. Med hjälp av behandlaren så får de motivation att se fördelar med ett omvänt handlande och att konsekvenserna i slutändan kan bli väldigt goda för patienten. I denna studie arbetade behandlarna enbart med patienter som kommer frivilligt till vård, vilket betyder att de vill ha hjälp. Även om alla inte har exakt samma sjukdomsinsikt så har de ändå märkt att något inte fungerar i deras vardagsliv. De känner att de mår dåligt men de vet inte alltid vad det beror på. Vissa patienter har dock redan stor kunskap om vad de lider av, de kanske har haft kontakt med psykiatrin eller öppenvården vid flera tillfällen i livet tidigare exempelvis. Andra behöver få mer information av KBT-behandlarna för att förstå sin diagnos och de symtom som uppkommer med denna innan behandlingen sätts igång. De exponeringsövningar som struktureras upp antingen via hemuppgifter eller via en social fobigrupp varierar. Exempelvis kan en behandlingsgrupp åka ut till ett köpcenter och exponerar sig på en plats där det samlas mycket folk, medan en patient som har individuell kontakt med KBT-behandlare kan få med sig hemuppgifter. Dessa hemuppgifter kan då innebära att själv ta sig till en offentlig plats och exponera sig genom detta och sedan skriva ned hur det gick att utföra det och då ta upp det vid nästa behandlingstillfälle. Behandlarna kan använda sig av en ångestkurva där patienten får bedöma på en ritad skala (tavlan eller på papper) vad som orsakar mest ångest och mindre ångest på en skala mellan ett till tio. Där högsta skalsteget tio möjligen är ett muntligt framträdande, skala fem att gå in i ett köpcenter och skala ett är att åka buss. Då sker behandlingen för exponering på så vis att man då kanske börjar med skalsteg tre eller fyra, för att det ska finnas lite att kämpa för. Klarar patienten inte av att exempelvis gå in i en affär så får man flytta ned ett steg i skalan och utmana den situationen som finns där. Ångestkurvan eller ångesthierarkin som den också kallas, kan ritas upp på flera sätt men med samma innebörd. IP 5: Jag brukar rita den som en

12 12 trappa jag tar ett trappsteg i taget och så blir det svårare och svårare men det finns ju olika modeller för det också. Det gäller att ångesten successivt ska sjunka av sig själv ju mer patienten utsätter sig för den. En människa som inte har denna problematik kan naturligtvis känna en ångest/nervositet men den sjunker sakta ju mer man varit i situationen. Medan för en patient med social fobi så har ångesten som kommer med fobin förstärkts eftersom situationer som utvecklar ångest hela tiden undviks. Det finns alltså inget utrymme för att öva bort obehaget när sådana situationer aldrig förekommer i patientens liv och det är det som behandlarna försöker hjälpa till med genom KBT. Det som händer är att patienten, genom sitt inlärda säkerhetsbeteende får belöning av att ångesten sjunker, när en påfrestande situation undviks. Behandlarna försöker att ta bort patientens säkerhetsbeteenden, så att de istället utsätter sig för exponeringen. IP 3: Som social fobi, att försöka ta bort de här säkerhetsbeteendena för att få den här exponeringen Så att om man klarade situationen så berodde det inte på att jag satt och pillade på mobilen utan det beror på att jag stod ut i situationen. Andra säkerhetsbeteenden kan vara att man försöker prata med säkrare röst eller inte sätter sig längst fram i en föreläsningssal för att de är för ångestfyllt. Detta behövs tränas bort så att patienten lär sig att hantera sin rädsla och ångest i vardagliga situationer, då framförallt i sociala situationer eftersom det är nödvändigt i ett samhälle att kunna ha kontakt med människor utan att må dåligt över att vara i deras närvaro. Beteendeaktivering för patienter med depression. När det gäller deprimerade patienter brukar behandlarna använda en metod eller ett tillvägagångssätt som kallas beteendeaktivering. Där gäller det att få patienter som är passiva och inte har ork att göra vardagliga sysslor till exempel att ta hand om sig själva och sin hygien, hitta sätt att orka aktivera sig. I KBT-behandlingen strukturerar behandlarna upp hur patienternas beteenden är, hur det känner i kroppen och hur deras tankar ser ut. Därefter användas ibland en tavla där man ritar upp tankar, känslor och beteenden i syfte att visa patienten mer konkret om hur det dessa aspekter fungerar och hur de samvarierar. Om man går och tänker negativt hela tiden bildar dessa tankar en obehaglig känsla i kroppen som tar mycket energi och visar sig i beteendet, man blir passiv och man aktiverar sig mindre och mindre. Denna depressionsspiral resulterar i ett ältande som ger uttryck i orkeslöshet och oengagemang. Då gäller det för patienten att registrera sin vardag, vad de är i för sinnesstämning, vad de har gjort under dagen och se över om de kan byta aktivitet. IP 3 menade så här: Här låg du och sov hela förmiddagen, samtidigt hade du väldigt många negativa tankar, vad händer om du byter det här beteendet, om du går iväg och träffar en kompis? Och registrerar det. Medveten närvaro. Utöver exponering och beteendeaktivering kan behandlarna genom kognitiv beteendeterapi arbeta med något som kallas medveten närvaro. Denna metod syftar till att få patienterna att kunna närvara och fokusera i stunden på det som de har åtagit sig, exempelvis sina hemuppgifter som de ska göra till nästa behandlingstillfälle. Att kunna koncentrera sig på en sak utan att ha andra svävande tankar som stör ens fokus. Människor spenderar ofta mycket tid med att tänka bakåt och att bedöma, både sig själva och andra istället för att vara i stunden och koncentrera sig på det. IP 3 menade exempelvis att: Så om jag är nervös för att du ska intervjua mig, så kan jag tillåta mig själv att vara nervös för att jag ändå koncentrerar mig på mina svar. Patienternas respons utifrån behandlarnas synvinkel Eget engagemang. Deltagarna uttryckte att deras behandlingar oftast sker cirka en gång i veckan, men att undantag finns då det kanske behövs en extra gång samma vecka eller att de skjuter upp en vecka för att tiden inte passar exempelvis. Detta planeringssätt brukar fungera

13 13 väl både för patienten och för behandlaren. Patienterna kommer vanligtvis på utsatta tider även om de inte alltid har gjort sina hemuppgifter. Behandlarna upplever att deras patienter behöver göra sina hemuppgifter oftare än vad de gör i praktiken. Självklart tvingar dem inte patienterna till att göra dem, utan istället försöker de motivera sina patienter genom att poängtera den positiva konsekvensen av att hemuppgifterna utförs. I slutändan är det ändå det självständiga arbetet som behöver göras för att en förändring i beteendet ska kunna inträffa. IP 1: Jag brukar säga det till patienterna, det är ni som är experterna och det är vi som kan hjälpa till och förändra. Genom att patienterna blir coachade samt får hemuppgifter av den ansvariga behandlaren så behövs egen handlingsförmåga för att utföra dessa åtaganden. Behandlarna menade att det finns vissa patienter som är jätteduktiga och alltid gör sina uppgifter medan andra inte har samma engagemang att göra dem och då är det svårt att komma framåt i behandlingen. Socialt stöd. Vad gäller utvärderingen av behandlingen poängterade deltagarna att de upplever att KBT hjälper patienterna att få med sig ett visst tänkande kring sin sjukdom, att de får hjälp med tekniker de kan ta till senare när de är hemma och märker att de faller tillbaka på något symptom. Via de självskattningsformulär, som patienterna får fylla i under början och i slutet av behandlingen, kan utvärderingen av behandlingen, som ligger på mellan tolv och femton veckor, visa att det finns en positiv verkan av patientens tillstånd. Patienterna mår oftast bättre efter sina behandlingsveckor oavsett om terapin skett enskilt eller i grupp. Dock kunde deltagarna märka att vissa patienter kan må bättre under ett tag och klara av sitt vardagsliv men att de senare återkommer på grund av att de fallit tillbaka i sin sjukdom. Det kan skifta väldigt mycket beroende på vilken individ det är och vad det handlar om för problematik. Patientens välmående påverkas mycket av dennes omgivning, vilka människor som finns i närheten eller eventuellt avsaknad av vänner och familj. Detta är också något som patienten får arbeta med under behandlingen. Det är viktigt att patienten inte låter sig bli för berörd av vad som händer runt omkring, utan istället försöker fokusera på sig själv i första hand under behandlingstiden och helst gärna framöver också. Behandlarna upplever att detta kan vara extremt slitsamt för patienten. Däremot att det hjälper med råd och stöd från behandlingstillfällena och att de uppskattar att ha någon vid sin sida under tillfrisknandeprocessen. Aspekter av individualterapi och gruppterapi mot social fobi och depression KBT kan användas både enskilt och i grupp. Båda formerna används på liknande sätt med undantaget att det medverkar fler personer i en grupp och det finns ett annat stöd mellan deltagarna i gruppterapi än i enskild terapi. Båda behandlingsformerna brukar planeras på en tolv till femton veckors period mer eller mindre samt två återträffar. I gruppbehandling varierar antalet gruppmedlemmar efter något IP 2 beskrev på följande sätt: Sju plus minus två alltså fem till nio då, det kanske är runt sex till sju när jag varit med. Resterande behandlare som arbetat med gruppterapi uttryckte även de att det är olika, men att det helst ska vara fem i gruppen som minst. När det gäller gruppterapi så finns olika tillvägagångssätt för att arbeta med patienterna. Om det rör personer med social fobi är första steget att få patienterna att ens våga delta i en social fobi grupp, vilket bara det kan vara extremt krävande. De behandlare som har erfarenhet av gruppbehandling upplever att det oftast är jobbigast i början för patienterna. De blir nervösa och spända men under en tid känner de sig mer bekväma i situationen och märker att de kan dela med sig av varandras svårigheter och ge varandra tips och råd istället. IP 1: I och med att man har samma problem, nästan samma i alla fall, såklart då känns det tryggare för ute i samhället, i familjen, bland vänner, de kan ju inte förstå en I en grupp kan man ju jobba, ja så här känns det för mig, så

14 14 här gjorde jag, det går inte Men då kanske den andra säger, ja men så där gjorde jag förut, men nu gör jag så här och då går det mycket bättre. På så vis kan de få stöd av varandra i tillfrisknandet. I en depressionsgrupp kan svårigheten ligga i att få patienterna att prata och orka engagera sig i det som gruppen ska arbeta med under behandlingstillfället. Med deprimerade patienter är det absolut viktigaste att försöka hjälpa dem med beteendeaktivering, att de kanske börjar prata mera och att de försöker ta egna initiativ. Inom gruppbehandlingar delas hemuppgifter ut, ibland får alla medlemmar i gruppen likadana och i vissa fall har de individanpassade. Det är lite olika, ibland uppkommer situationer under en gruppdiskussion som patienten kanske kan behöva träna på som inte stod med i hemuppgiften, då kan det tilläggas. Varje grupptillfälle är cirka två timmar lång med en fikapaus i mitten. Gruppbehandlingarna har visat en god effekt på patienter och de behandlare som arbetar med grupper betonade att efter att de har träffats i gruppen ett par gånger märker de att patienterna våga öppna sig mer och ibland kan de till och med prata i mun på varandra. Det gäller att föra samtalet tillbaka till det som var avsett att fokuseras på, annars kan det hända att diskussionen spårar ut till andra irrelevanta samtalsämnen. En av behandlarna nämner att behandlingen för social fobi och depression i stort sett är likadan på hennes arbetsplats men att de har olika tekniker beroende på problem, såsom exponering och beteendeaktivering. Undervisning är något som båda behandlingarna kräver, exempelvis är det väldigt viktigt när det gäller social fobi att patienterna får veta från början att ångest inte är något farligt, eftersom patienter med social fobi är rädda för sin ångest. Skillnaden med gruppterapi och individuellbehandling från ledningens håll, kan vara en ekonomisk fråga då fler patienter har möjligheten att få hjälp i en gruppbehandling. Dock är gruppterapi inte alltid tillämpbart, vissa patienter klarar inte av gruppterapi och behöver få enskild terapi istället, vilket ger mycket bättre effekt för dem. Övningar som kan ske i gruppen kan handla om mindre framträdanden inför varandra. Då kan behandlarna även videofilma detta så att patienten i efterhand ska kunna kolla på sitt framträdande och se att denne inte rodnar eller stammar så mycket som de hela tiden hade trott. Patienterna upplever ofta detta som skrämmande men det är inget överraskningsmoment utan de blir informerade om detta i början av behandlingen så att de ska vara medvetna om det redan innan. I behandling för social fobi får de även träna på att hävda sig, att kunna säga ifrån i sociala sammanhang och säga nej. Det är viktigt att kunna sociala färdigheter och detta är något som de brukar få träna på så att de inte ska vara lika rädda och försynta i fortsättningen utan att försöka stå upp för sig själv. Detta gäller i både gruppbehandling och enskild behandling, däremot är det svårare med exponeringen under en enskild behandling då det inte finns andra att öva sig på. Då får patienten själv söka upp en situation där den får öva sig med både exponering samt sociala färdigheter. Det som går att konstatera är att KBT-behandling kan tillämpas via både gruppbehandling och individuell behandling och med problematik såsom social fobi och depression. Däremot är det relevant enligt intervjupersonerna att ta personlig hänsyn till patienten och se vad som passar bäst för den enskilda patienten. Vissa menade på att gruppterapi ger ett bättre stöd från övriga gruppmedlemmar medan andra har mer erfarenhet av individuell behandling och ser det sättet som mer fungerande eftersom uppmärksamheten då endast ligger på denna patient. Det finns både för- och nackdelar med behandlingarna men de har en liknande målsättning. Det vill säga att en beteendeanalys först och främst struktureras upp, och sedan att fokus ligger på nuet och framåt, tekniker som exponering för social fobi och beteendeaktivering för depression. Detta är grunden i KBT utifrån behandlarnas uppgifter om sin praktiska tillämpning och något som de kan arbeta med vare sig det sker i grupp eller inte. Slutsats. Resultatet framvisade att behandlarna arbetar med KBT-metoden med fokus på här och nu och går inte in i det förflutna hos patienten utan försöker istället blicka framåt och sätta mål som känns rimliga för individen. Under det första steget i mötet med sin patient

15 15 berättade behandlarna att de genomför en beteendeanalys, där de går igenom patientens historik och problematik för att sedan kunna strukturera upp delmål tillsammans. De menade att en nära relation mellan behandlare och patient är betydelsefullt för ett samarbete ska fungera väl. Behandlarnas resonemang kring social fobi handlar om en underliggande ångest, där den behandlingsprocessen främst handlar om att ta itu med patientens irrationella tankar och ångest med hjälp av exponering samt att få patienten att inse att ångest inte är något farligt. Patienterna får lära sig att möta sin ångest istället för att fly undan den samtidigt som ett mer realistiskt tankesätt förhoppningsvis ska kunna skapas genom detta. Behandlarnas yttranden kring depression handlade om en psykisk störning som i många fall gör att patienterna varken orkar ta hand om sig själv eller bry sig om sin omgivning. De belyste vikten av att få patienterna att successivt aktivera sig, för att de sedan ska kunna må bättre. Beteendeaktivering kan betyda att patienten blir motiverad att hitta delmål som exempelvis att komma upp på morgonen eller att försöka ta en promenad om dagen i syfte att patienten inte ska isolera sig. När det gäller gruppterapi och individualterapi så menade behandlarna att båda terapierna fungerar bra för patienterna, att det egentligen inte finns några större skillnader dem emellan. Däremot poängterade de att gruppterapi lämpar sig bäst för personer med social fobi, då den problematiken kräver att utsätta sig för sin ångest för att få den att sjukna av sig själv. I gruppterapin blir första steget att möta sin ångest genom att våga delta i gruppmötet. Den enskilda terapin används i större utsträckning för deprimerade patienter och fungerar enligt behandlarna väldigt bra för dem i och med att de får mer tid för patienten att kunna motivera till en eventuell beteendeaktivering. Diskussion I denna studie har syftet varit att se hur KBT-behandlare/terapeuter praktiserar KBT som metod och hur de arbetar med metoden i sitt dagliga arbete. Fokus var på problembeteenden hos patienter med social fobi och depression, vilket ansågs vara intressant att studera. Av tillgänglighetsskäl samt på grund av etiska skäl valdes det att rikta studien mot att höra utifrån behandlarnas upplevelser istället för att intervjua patienterna själva. KBT-behandlarna betonade vikten av att patienterna får riktligt med information om sin sjukdom från början av behandlingen. De menade vidare att det var viktigt att en beteendeanalys genomförs tillsammans med patienten, där de problem som patienten upplever spaltas upp och att delmål sedan diskuteras fram. Därefter ser tillvägagångssätten lite olika ut under behandlingarna beroende på om det är social fobi eller depressionsproblematik som ligger i fokus. Behandlingarna är snarlika, dock arbetar behandlarna med olika tekniker beroende på problemområden. Beteendeaktivering var något alla deltagare beskrev som en metod för att arbeta med deprimerade patienter samt exponering för patienter med social fobi. Av deras klara svar kunde syftet uppnås genom att de diskuterade öppet utifrån sina egna erfarenheter av KBT-behandlingen. Deras åtaganden vad gäller att arbeta enskilt med patienter eller med gruppterapi var intresseväckande att ta del av. Det som förvånade var att behandlingarna kunde vara så pass lika varandra oavsett om de ingick i en grupp eller inte. Det var samma övningar när det gäller patienter med samma diagnos, även om personlig hänsyn till individen alltid tas. Däremot hade man exempelvis vid social fobi gruppmoment som att exponera sig inför varandra med framträdanden där videoinspelning kunde förekomma, vilket inte deltagarna uttryckte kunde ske under enskild behandling. När det gäller depression gäller det att försöka motivera patienter att prata mer med varandra, hitta på saker tillsammans och aktivera sig för att inte fastna i sin sjukdom. Framförallt så att ett förbättrat hälsotillstånd kan uppstå.

16 16 Alla deltagarna uttryckte att KBT som metod mot social fobi hjälper patienter till ett annat tankesätt genom metoden exponering. Där försöker de att få patienterna att utsätta sig för sin ångest och samtidigt förändra negativa automatiska tankar till mer positiva. Tidigare forskning har visat att KBT-behandlingen hjälper patienter med beteenden som styrs av irrationella tankar, att förändra dessa och hitta alternativa mottankar. Detta för att de automatiska negativa tankarna ska bytas ut mot mer verklighetsförankrade som gör att beteendet i sin tur förändras hos patienten med exempelvis social fobi (Brewin, 2006). Personer med social fobi fokuserar mycket på sig själv, bedömer sig själva och också omgivningen och detta tar mycket energi. Det gäller att få patienten att omdefiniera sitt förhållningssätt till omvärlden och framförallt sig själv. Ponniah och Hollons (2008) framställer i sin studie att det är besvärligare att leva ett välfungerat liv för personer som har social fobi, på grund av de symtom som uppstår. Livskvaliteten försämras för patienter med social fobi om de inte får hjälp med att förändra sitt problembeteende (Wittchen & Fehm, 2003). KBT har visat sig att vara ett utmanande sätt för att hjälpa personer med detta enligt Brewin (2006). I enligt med Rowa och Antonys (2005) forskning, beskriver de att KBT visar en positiv utveckling när det gäller behandling för patienter med social fobi. Eftersom att sjukdomen tyder på en betydande funktionell skillnad i livskvalitén är det därför mycket angeläget att behandla dessa patienter. Deltagarna i denna studie belyste betydelsen av att vara här och nu och fokusera på vilka delmål som kan bearbetas för ett bättre välmående för patienten. Rowa och Antony (2005) menar att KBT är en metod som bidrar till att patienten lägger sin fokus och energi i nuet och inte i det förflutna. Att se över vad som behövs arbetas med för att nå en positiv förändring. Social fobi har visats sig uppstå genom inlärning, vilket enligt deltagarna i denna studie ansåg att det oftast har resulterat i ett undvikandebeteende eller säkerhetsbeteende. Tidigare forskning har visat att det som är betydelsefullt av behandlingen för social fobi är att exponera sig för den situation där ångesten upplevs som stark och obehaglig. Detta för att ångesten i sin tur ska kunna sjunka av sig själv (Rowa & Antony, 2005) och i synnerhet för att lära om det autonoma nervsystemet så att det inte framkallar ångest som tidigare (Wadström, 1995). När det gäller KBT-behandling för deprimerade personer uppger deltagarna att patienternas största problembeteende ligger i minskad aktiveringsförmåga. Detta kan styrkas med tidigare forskning som menar att underskott aktivitet kan ses som ett symptom av en depression och därför är det viktigt för patienten att successivt börja aktivera sig igen (Fu Keung Wong, 2008). Enligt Fu Keung Wong (2008) har goda resultat uppvisats när det handlar om depressioner och behandling med KBT, särskilt med hjälp av beteendeaktivering. KBT hjälper deprimerade patienter att hitta alternativa sätt att klara av att aktivera sig. I depression handlar det inte om en rädsla för sin ångest, som i social fobi utan patienterna är istället mer nedstämda vilket medverkar till orkeslöshet. Detta kan bero på ett resultat av en lång tids ältande av dessa negativa automatiska tankar, det vill säga en negativ depressionsspiral. Deltagarna upplever att deras behandlingar gett effekt, men den största effekten har skett när patienterna gjort sina hemuppgifter för då syns skillnaden mer tydligt i det förändrade beteendet. Skillnaden syns även i självskattningsformulären, där patienten själv får uttrycka sitt mående, innan och efter behandling. Validiteten i studien har uppfyllts då det som var avsett att studera, studerades och materialet bearbetades och framvisade ett resultat. Reliabiliteten uppnåddes då tillförlitligheten är relativt stor trots att enbart fem deltagare förvärvades. Det är betydelsefullt att poängtera att de fem intervjuer som genomfördes uppfyllde en mättnad i svaren. Deltagarna diskuterade fritt kring frågorna och en hel del information kunde framkomma genom deras svar, vilket gjorde att fem intervjuer räckte för att kunna uppfylla syftet i denna undersökning. I och med detta stärktes validiteten i studien samtidigt som en tillförlitlighet i att det som var avsett att studera blev uppfyllt.

17 17 Studien hade dock inget syfte i att resultera till något generaliserbart material. Det angelägna låg i att höra utifrån behandlarna och få lite mer individuella svar med erfarenheterna kring frågorna. Det som kan ses som en nackdel i en kvalitativ studie med personliga intervjuer är att det är lättare att påverka deltagarnas svar. Det sker naturligt en viss motrespons från forskarens sida, eventuella nickningar eller åsikter som kan ge utslag i deltagarens svar. Detta är något som fanns i baktanken redan innan intervjuerna sattes igång, däremot är det svårt att undvika helt och hållet. En intervjusituation innebär trots allt ett möte där minst två människor sitter mitt emot varandra, iakttar och kommer med antydningar eller åsikter oavsett hur neutral forskaren försöker vara. Studien har dock inga ledande frågor med i intervjuguiden, vilket gör att deltagarnas svar inte skulle ha kunnat bli påverkade under intervjun utifrån den aspekten. Deltagarnas svar var framförallt personligt framträdande med vissa undantag då de talade mer i generell benämning, exempelvis i vissa frågor som målet med KBT-behandlingen, att det syftar till att arbeta här och nu och inte blicka tillbaka i det förflutna. Studiens empiriska material gav ökad förståelse i hur viktigt det är för människor med social fobi och depression att få kvalificerad hjälp och med en väletablerad metod som KBT är. Genom intervjuerna erhölls även en god inblick i behandlarnas yrkesroll och arbetsvardag, vilket var fascinerande att ta del av. Att studera utifrån patienternas synvinkel skulle vara ett alternativ som vore lika intressant. Dock finns det etiska problem som gör att det är viktigt att inte komma åt en skör själ. I så fall skulle det vara relevant att intervjua personer som har varit friska under en längre tid från sin sjukdom. Detta för att inte riskera att negativa följder eller förflutna känslor kommer upp till ytan igen hos personen och som denne då inte mår bra av. Referenser Brewin, C.R. (2006). Understanding cognitive behaviour therapy: A retrieval competition account. Behaviour Research and Therapy Bryman, A. (2002). Samhällsvetenskapliga metoder. Malmö: Liber. Craigie, M.A., Saulsman, L.M., & Lampard, A.M. (2007). MCMI-III Personality Complexity and Depression Treatment Outcome Followinf Group-Based Cognitive-Behavioural Therapy. Journal of clinical psychology, Vol 63(12), Fu Keung Wong, D. B.S.W. (2008). Cognitive behavioural treatment groups for people with chronic depression in Hong Kong: A randomized wait-list control design. Depression and Anxiety 25: Hirsch, C. R., & Clark, D. M. (2007). Underestimation of auditory performance in social phobia and the use of audio feedback. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry. Holmes, E. A, Arntz, A., & Smucker, R. (2007). Imagery rescripting in cognitive behaviour therapy: Images, treatment techniques and outcomes. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychatry Iqbal, S., & Basett, M. (2008). Evaluation of perceived usefulness of activity scheduling in an inpatient depression group. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 15, Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsinterjvun. Lund: Studentlitteratur. Morch, M.M., Rosenberg, N.K., & Elsass, P. (1997). Kognitiva behandlingsformer. Borås: Natur och kultur. Nationalencyklopedins databas, hämtad 31 maj, 2008 från Nationalencyklopedins databas, hämtad 11 april, 2008 från Nationalencyklopedins databas, hämtad 30 september, 2008 från Oei, T., P. S., & Dingle, G. (2008). The effectiveness of group cognitive behavioural therapy

18 18 for unipolar depressive disorders. Journal of Affective Disorders Ponniah, K., & Hollon, S.D. (2008). Empirically supported psychological interventions for social phobia in adults: a qualitative review of randomized controlled trials. Psychological Medicine, 38, Rowa, K., & Antony, M.M. (2005). Psychological Treatments for Social Phobia. Can J Psychiatry Vol 50, No 6. Schermer, V.L. (2000). On the Future of Group Therapy Theory. Eastern Group Psychotherapy Society, Vol. 24, No. 1. Sharp, D.M., Power, K.G., & Swanson, V. (2004) A comparison of the Efficacy and Acceptability of Group versus Individual Cognitive Behaviour Therapy in the Treatment of Panic Disorder and Agoraphobia in Primary Care. Clinical Psychology and Psychotherapy 11, Taube-Schiff, M., Suvak, M.K., Antony, M.M., Bieling P.J., & McCabe, R.E (2007). Group cohesion in cognitive-behavioural group therapy for social phobia. Behavioural Research and Therapy Wadström, O. (1995). Att förstå och påverka beteendeproblem En liten handbok för lärare och omsorgspersonal. Borås: Aros läromedel AB. Wittchen H-U., & Fehm L. (2003). Epidemiology and natural course of social fears and social phobia. Acta Psychiatrica Scandinavia 108 (Suppl.417), Öst, M. (2008). Efficacy of the third wave of behavioural therapies: A systematic review and meta-analysis. Behavioural Research and Therapy Öst, L-G. (2006). Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin. Falköping: Natur och kultur.

19 19 Appendix Information om deltagande av intervju för C-uppsats i psykologi med hälsoinriktning. Hej! Jag är en student som i dagsläget genomgår min sista termin som beteendevetare, vid Mälardalens Högskola och ska skriva min C-uppsats i psykologi med hälsoinriktning nu under våren och sommaren Min studie kommer att inrikta sig mot att se hur Kognitiv beteendeterapi (KBT) utövas i praktiken och söker därmed svar hos behandlare som arbetar med KBT, för personer som har social fobi och depression. Det centrala är att utifrån personal som arbetar med KBT behandling, få en inblick hur behandlingen fungerar och därmed hur effekten upplevs ur behandlarens perspektiv. Målet med denna uppsats är att fördjupa mig inom KBT som behandlingsmetod. Jag kommer att utföra intervjuer med personal som arbetar med KBT, kopplat till social fobi och depression. Jag tar nu kontakt med KBT behandlare/terapeuter för intervju. Intervjun kommer att ta cirka en timme. Deltagandet är helt frivilligt. Ni har rätt att bli upplyst om studiens upplägg innan intervjun sätts igång och kan när som helst avbryta deltagandet om så önskas. Alla uppgifter kommer att behandlas konfidentiellt och Ni kommer att förbli anonym i uppsatsen. Intervjun kommer att bandas, för att materialet ska kunna analyseras i efterhand och för att inte missa viktig information, som kan hända vid enbart antecknande under intervju tillfället. Allt insamlat material kommer naturligtvis enbart användas i vetenskapligt syfte. Inom en vecka kommer jag att kontakta Er igen, för att höra om ni kan tänka er att delta i denna studie, vore väldigt tacksam om jag fick möjligheten att intervjua Er. När denna uppsats är klar så finns det möjlighet att ta del av resultatet och en kopia kommer finnas tillgänglig för Er, om så önskas. Tack för Er tid! Med vänliga hälsningar/ Beatrice Korkeamäki För vidare information går det bra att höra av Er till: Student: Beatrice Korkeamäki Mobnr: bki06001@student.mdh.se Handledare: Lena Almqvist lena.almqvist@mdh.se

20 20 Bilaga 1 - Intervjuguide Inledning: Inleder om vem jag är: o Läser psykologi C på Mälardalens högskola, min sista termin, sen blir jag klar beteendevetare. o Studiens syfte är att undersöka hur KBT behandlare/terapeuter upplever KBT som metod och hur det fungerar i praktiken kopplat till social fobi och depression, även hur ni som KBT behandlare/terapeuft upplever patienternas respons av behandlingen. o Jag genomför kvalitativa intervjuer med flera KBT behandlare/terapeuter, eftersom jag söker djupare svar i KBT som metod och för att nå era egna upplevelser av behandlingen så har jag valt att genomföra individuella intervjuer helt enkelt. Jag följer de etiska reglerna enligt det samhällsvetenskapliga forskningsrådet; o Informationskravet, där syftet med denna studie igår, som jag nyss berättade för er om, o Intervjun kommer att bli bandad och tar omkring 45 min till en timme. o Samtyckes kravet, att ni samtycker om att delta i denna intervju och att ni har rätt att avbryta er medverkan om ni vill det. o Materialet kommer inte att vara offentligt, det är endast jag som undersökningsperson som kommer att ha tillgång till materialet och ni kommer att vara anonym i uppsatsen. o Allt material kommer enbart att användas till den här undersökningen som då är enligt nyttjande kravet. Tillslut så vill jag nämna att ni har rätt att få en slutversion av uppsatsen när den är färdig och examinerad. Frågor eller tankar, något särskilt som väckts inför denna intervju? Bakgrundsinformation: Vilken utbildning har ni, vad har ni för yrkesbakgrund? Hur många år har ni arbetat med KBT, inom vilka verksamheter? Skulle ni vilja beskriva rollen som KBT behandlare? Målet och innehållet med KBT behandling, med fokus på social fobi och depression: Vad är målet med KBT behandlingen, generellt sätt? Vilken betydelse upplever ni att målen har i just ditt arbete? Vad är det ni ägnar er mest åt under behandlingstillfället tycker ni? Vilket innehåll bedömer ni att en KBT behandling bör omfatta? Vad är viktigast att fokusera på? Hur ser arbetet ut på din arbetsplats, sker behandlingen mestadels i grupper eller har ni enskilda patienter som ni behandlar? Ensamarbete eller tillsammans med arbetskollega? Vad avser ni att ge för slags hjälp i ditt yrke till de patienter som kommer till dig med social fobi respektive depression?