Sammanfattning 3. Övergripande mål och strategier 4. Ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5. Uppföljning genom egenkontroll 6

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Sammanfattning 3. Övergripande mål och strategier 4. Ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5. Uppföljning genom egenkontroll 6"

Transkript

1 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Uppföljning genom egenkontroll 6 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 7 Patientsäkerhetsarbetet Resultat 12 Övergripande mål och strategier för

3 Sammanfattning Patientsäkerhetsberättelsen för 2014 är mer fokuserad på resultat än den för 2013, som även beskriver uppbyggnad av kvalitets- och patientsäkerhetsenhet och satsningar inom området. Under 2014 har kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet fått större fokus på alla nivåer. Enligt landstingsplanen är patientsäkerhet ett prioriterat område och landstingsstyrelsens tilldelade extra medel på 12 miljoner kronor har skapat bra förutsättningar för det arbetet. Vårdgivarnämnderna har beslutat om målsättningar för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete och som en del i egenkontrollen efterfrågat resultat samt regelbundet fått genomgång av avvikelser och åtgärder. Patientsäkerhet har varit stående punkt på agendan vid möten för vårdgivarna, landstingsledningsgruppen samt vid vårdområdenas ledningsgrupper. På verksamhetsnivå har avvikelser och åtgärder diskuterats. Dialog kring och uppföljning av förbättringsarbeten har genomförts utifrån händelseanalyser, beslut från tillsynsmyndigheten samt resultat från olika mätningar. Detta har skett via chefläkarnas controllerfunktion inom vårdområdesledningsgrupperna och i linjen av ansvariga chefer. I verksamheten har patientsäkerhetsparametrar fortsatt utvecklats och införts vid daglig styrning. En viktig utgångspunkt i patientsäkerhetsarbetet har varit och är att skapa en utvecklad patientsäkerhetskultur. Under 2014 genomfördes en patientsäkerhetskulturmätning vars resultat ligger till grund för verksamheterna vid utarbetande av handlingsplaner. Under oktober 2014 genomfördes en patientsäkerhetskonferens med temat Att tiga är inte guld med drygt 300 deltagande från hela länet. Vidareutveckling har skett inom flera områden för att tillvarata patienters/ patientföreningars erfarenheter i förbättringsarbetet. De har medverkat vid utveckling av behandlingslinje, kvalitetssäkrade vårdprocesserna och vid förbättringsarbeten inom verksamheterna. Viktiga resultat under året är bland annat att andelen svårare tryckskador minskat över tid liksom antibiotikaförskrivningen inom öppenvård. Förskrivningsmönstret gällande läkemedel till äldre har förbättrats och antal fall i länet har minskat. I den nationella patientsäkerhetssatsningen klaras målen i samtliga grundkrav och målen i fyra av sex indikatorer. En indikator där målet ej klarats är följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler. Handlingsprogram har utarbetats för att öka följsamheten, där bland annat månatlig självskattning införts. Målsättningen att öka det förebyggande arbetet har nåtts med ökat antal riskanalyser samt ökad riskbedömning av fall, trycksår och nutrition för riskapatienter. Ett ökat engagemang för patientsäkerhetsarbetet har lett till betydligt fler förbättringsarbeten jämfört med tidigare år och fler kliniker har genomfört journalgranskningar. Efterfrågan av resultat, åtgärder, stöd samt utbildning inom kvalitets- och patientsäkerhetsområdet har ökat från både ledning och medarbetare på alla nivåer. Antalet enskilda klagomål till IVO har minskat liksom antalet rapporterade avvikelser, händelseanalyser och lex Mariaärenden. Antalet ärenden till Patientförsäkringen LÖF har varit oförändrat. Fördjupad analys har påbörjats avseende minskningen av avvikelser. 3

4 Övergripande mål och strategier Fullmäktiges mål för patientsäkerheten 2014 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Medborgarna i Västernorrland ska erbjudas en grundtrygghet vid sjukdom och skada genom en god hälso- och sjukvård som ges i tid och som är kunskapsbaserad, ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik, jämställd och hälsoinriktad. Hälso- och sjukvården ska vara lättillgänglig för alla länsinvånare. Det ska ges möjlighet till valfrihet och kontinuitet i vården. Fullmäktiges strategier för perioden Invånarnas tillgänglighet till god vård av hög kvalitet och med hög patientsäkerhet är det högst prioriterade målet i landstingets verksamhet. Vården ska ges efter var och ens behov, med god tillgänglighet och bra bemötande, med rätt kompetens, på rätt vårdnivå och med rätt val av behandling. Hälso- och Sjukvårdnämndens (HSN:s) strategier för perioden HSN har ansvaret för den specialiserade sjukhusvården och har i sina strategier utgått från överenskommelsen mellan staten och SKL med dess åtta satsnings-områden; - vårdrelaterade urinvägsinfektioner, -infektioner vid centrala venösa infarter, - postoperativa sårinfektioner, -läkemedelsinteraktioner, -läkemedelsfel i vårdens övergångar, -fall och fallskador, -trycksår i samband med vård, -undernäring av sjuka äldre. HSN:s mål och mått för perioden i det balanserade styrkortet Mål Mått 80% av avvikelserna ska vara avslutade Andel avvikelser som avslutats inom inom 90 dagar 90 dagar Följsamheten till basala hygienrutiner Andel som följer basala ska vara 100% hygienrutiner Antal fallrelaterade avvikelser med allvarliga Antal fallrelaterade avvikelser per följder för patienten ska inte överstiga 5 per 1000 vårdtillfällen 1000 vårdtillfällen Trycksår i samband med vård ska Antal trycksår årligen minska Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämndens (FPTN:S) strategi för perioden Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden har uppdraget att verka för folkhälsa samt att driva landstingets hälsocentraler och tandvård på ett konkurrensneutralt sätt som samtidigt uppfyller landstingets regelbok och mål. Regelboken beskriver att Patientsäkerhetslagen (2010:659) ska främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården. 4

5 FPTN:s mål och mått för perioden i det balanserade styrkortet Mål Mått 80% av avvikelserna ska vara avslutade Andel avvikelser som avslutats inom 90 inom 90 dagar dagar Följsamheten till basala hygienrutiner Andel som följer basala ska vara 100% hygienrutiner Hälsocentralerna ska mäta sin patientsäkerhetskultur och utifrån resultat utarbeta kultur och utarbetar handlingsplan för Andel som mäter sin patientsäkerhets- handlingsplan samt vidta åtgärder åtgärder Vårdgivaranas fyra satsningsområden I Mål för patientsäkerhetsarbetet 2014 har vårdgivarnämnderna omsatt strategierna i fyra övergripande satsningsområden: Figur 1. Landstinget Västernorrlands fyra övergripande satsningsområden för patientsäkerhetsarbete 2014 Ansvar för patientsäkerhetsarbetet Vårdgivarnämnderna utgörs av Landstingsstyrelsen som ansvarar för smittskydd och laboratoriemedicin. HSN som ansvarar för den specialiserade vården och FPTN som ansvarar för folkhälsa, primärvård och tandvård. Tjänstemannaorganisationens ledningsstruktur är en rak linjeorganisation som ansvarar för att omsätta strategierna och målen i verksamheten. Beslutsnivåerna är landstingsdirektör, förvaltningschef, vårdområdesdirektör, verksamhetschef och enhetschef. Vårdområdesdirektören är underställd förvaltningschefen och överordnad verksamhetschefer och enhetschefer. Den Specialiserade vården är indelade i tre vårdområden Opererande, Medicin samt Psykiatri och Habilitering. Folktandvård och Primärvård är egna förvaltningar med förvaltningschef, verksamhetschefer och enhetschefer i linje. 5

6 Till stöd för patientsäkerhetsarbetet har landstinget en Kvalitets- och patientsäkerhetsenhet (KPE) inom landstingsdirektörens kansli, där kunskapsstyrning, patientsäkerhet och vårdhygien finns under ledning av en kvalitets- och patientsäkerhetschef. Enheten utgör stöd till verksamheterna, landstingsdirektören och den politiska ledningen samt är en specialistfunktion gentemot medborgare och myndigheter. Landstinget har ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete som fastställer det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet och visar på strukturerat sätt områden, aktiviteter och ansvarsnivåer. Det är en webbaserad lösning med länkar till styrdokument, författningar, processer och annan stödjande information. Patientsäkerhet är stående punkter på agendan vid vårdgivarnämndernas, landstingsledningsgruppens och vårdområdesledningsgruppernas möten. Kvalitets- och patientsäkerhetschefen ingår i landstingsledningsgruppen och är föredragande i landstingsstyrelsen och vårdgivarnämnderna. Chefläkare är föredragande och rådgivande i vårdområdenas och primärvårdens ledningsgrupp. Uppföljning genom egenkontroll Strukturen för egenkontrollen är att Landstingsstyrelsens/nämndernas styrcykel förutom delårs- och årsbokslut innehåller en månatlig resultattavla med redovisning av bland annat tillgänglighet, överbeläggningar och utlokaliserade patienter. Vårdgivarnämnderna begär i specifika uppdrag till KPE återkoppling avseende resultat och åtgärder relaterade till mätningar och fattade beslut, samt regelbunden redovisning av Enskilda klagomål till inspektionen för vård och omsorg (IVO). Några exempel på redovisning är följsamheten till BHK, avvikelser, händelseanalyser, lex Maria och målen i God Vård. HSN har uppdragit till KPE att utarbeta en modell för analys och uppföljning av avvikelser över tid och arbetet med detta har inletts. Uppföljning och resultatredovisning sker även till förvaltningar, vårdområden, verksamhetsområden och enheter, vilket ger värdefullt underlag till förbättringsarbete. I enhetlighet med Landstingets ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete under avsnittet egenkontroll följer verksamheterna upp sina resultat i kvalitetsregister och öppna jämförelser. Egenkontroll sker enligt ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete inom följande områden: Regelbunden systematisk uppföljning av verksamhetens planering, utförande, resultat och förbättringsåtgärder. Överbeläggningar och utlokaliserade patienter. Jämförelser med verksamhetens egna resultat. Kvalitetsregister. Rapporter från Myndigheten för vårdanalys. Öppna jämförelser. Målgruppsundersökningar. Undersökning av personalens förhållningssätt och attityder. Patientklagomål direkt till verksamheten, via vi tar missnöje på allvar, klagomål till patientnämnden/etiska nämnden samt enskilda klagomål till IVO. Uppföljning av avvikelser i Platina. Inhämtande av synpunkter från revisorer och intressenter. Följsamhet till rutiner och riktlinjer. Uppföljning händelseanalyser. Väntetider i vården. 6

7 Följsamhet till BHK med månatlig självskattning samt punktprevalensmätning med observationer en gång årligen. God vårdhygienisk standard. Trycksår (punktprevalensmätning 1 gång årligen). VRE-screening. MJG (markörbaserad journalgranskning). Läkemedelshantering. Riskanalyser. Målsättningen inom landstinget är att använda riskanalyser som metod i ett mer proaktivt arbete för att minska antalet negativa händelser. Uppföljning av genomförda åtgärder sker genom verksamheternas egna internkontrollsystem. VRI (vårdrelaterade infektioner) med punktprevalensmätning en gång årligen. Hälso- och sjukvårdpersonalens rapporteringsskyldighet Ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete beskriver medarbetarens ansvar i patientsäkerhetsarbetet och skyldigheten att rapportera avvikelser. Det ingår i introduktionen av nya medarbetare och chefer. Rapportering sker i avvikelsehanteringssystemet Platina. Avvikelsen utreds av avvikelshandläggare/chefer kopplade till verksamheten. Avvikelsehandläggarna ingår i ett landstingsövergripande nätverk som leds från KPE. Avvikelse kan vid behov skickas som chefläkarärende för bedömning. Rapporterande medarbetare får återkoppling, när en avvikelse avslutats. Avvikelsestatistiken uppdateras i början av varje månad. Statistiken kan tas ut för hela Landstinget Västernorrland och även nerbruten till verksamhetsområde, klinik eller enhet. Resultaten finns tillgänglig för alla på internwebben. Patientsäkerhetsarbetet 2014 För 2014 avsatte Landstinget 12 miljoner kronor för satsningar inom patientsäkerhetsområdet. Detta har utnyttjats dels för länsövergripande satsningar och för utvecklingsprojekt initierade av verksamheterna. Under 2014 har ytterligare 38 utvecklingsprojekt beviljats patientsäkerhetsmedel, vilket inneburit att det i verksamheterna under året totalt bedrivits 55 utvecklingsprojekt finansierade med patientsäkerhetsmedel. Det har dessutom skett flera förbättringsarbeten som det ej sökts patientsäkerhetsmedel till. Patientsäkerhetsdialoger med verksamheten i KPE:s regi har genomförts under året inom några verksamheter. Checklista för säker vård har utarbetats och implementering fortsatt. Vårdprogrammet Suicidprevention för vuxenpsykiatri har implementerats för vårdområdet psykiatri och habilitering. I vårdprogrammet ingår hur systematisk suicidrisk bedömning ska göras och hur den ska dokumenteras i journalen. Utbildningsdag angående hot och våld i psykiatrisk öppenvård har arrangerats. Speciell satsning har genomförts för att förbättra följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler. Stora utbildningsinsatser har gjorts. Förbättringsområden har identifierats via avvikelser, händelseanalyser, enskilda klagomål och mätresultat i olika uppföljningar. I samband med återkoppling av händelse- och riskanalyser erbjuds verksamheten stöd i förbättringsarbetet och ges till de som önskar. Marknadsföring och diskussion kring patientsäkerhetsarbete har skett via olika kanaler och möten avseende behov och möjligheter. 7

8 Under året har Folktandvården Västernorrland startat ett Kunskapscentrum för äldretandvård, med syfte att tillgodose de äldre och svaga persongruppernas behov av prevention, tandvård och oral rehabilitering genom kunskapsöverföring. Kunskapscentrum skall samla och sprida kunskap om äldres tänder och munhälsa. Utifrån landstingets mål samt resultat från genomförda mätningar har handlingsoch aktivitetsplaner upprättats inom verksamheterna, KPE och gemensamt. KPE har fortsatt att utveckla en systematisk analysmetod för att identifiera riskområden utifrån öppna jämförelser, markörbaserad journalgranskning, avvikelser, händelseanalyser, lex Mariaanmälningar, resultat från PPM-mätningar, enskildas klagomål till IVO och de direkt till landstinget ( vi tar ditt missnöje på allvar ), ärenden till Patientnämnd - Etisk nämnd och ärenden till Patientförsäkringen LÖF. Flera verksamheter bedriver daglig styrning med patientsäkerhetsparametrar och säkerhetsfrågor diskuteras på arbetsplatsträffar och vid ledningsgruppsmöten. Patientsäkerhetskultur Inom fokusområdet patientsäkerhetskultur har flera aktiviteter bedrivits för att på olika sätt främja utvecklingen av patientsäkerhetskulturen inom landstingets verksamheter. Detta ses som en grundförutsättning för att skapa ett framgångsrikt patientsäkerhetsarbete. Några exempel på detta är: Ledningssystem för sytematiskt kvalitetsarbete har kontinuerligt uppdaterats och implementering bedrivits enligt handlingsplan. Ny patientsäkerhetskulturmätning har genomförts 2014 och utifrån resultaten har arbetet med att utveckla handlingsplaner påbörjats på övergripande nivå. Ett omfattande uttag av resultat för verksamhets- och enhetsnivå har startat där leverans sker i februari 2015 för att utgöra underlag i deras utvecklingsarbeten. Kvalitet och patientsäkerhet ingår i landstingets chefsintroduktion. Patientsäkerhetskonferens för landstingets förtroendevalda, chefer och medarbetare arrangerades i oktober med temat Att tiga är inte guld. Inbjudan gick även till länets kommuner. Deltagarantalet fördubblades jämfört med 2013 med drygt 300 deltagande från hela länet samt med några från kommunerna. KPE har medverkat vid olika utbildningar, planeringsdagar och arbetsplatsträffar utifrån tema patientsäkerhet inklusive vårdhygien. Undvikbara vårdskador Under 2014 har inom ramen för avtalet mellan SKL och staten arbete bedrivits utifrån såväl grundkrav som indikatorer. Aktiviteter inom SKL:s satsningsområden: Trycksår SKL:s obligatoriska åtgärdsprogram trycksårsprevention har fortsatt implementerats. Ett multidisciplinärt utbildningsteam för trycksårspreventionsutbildningar med sjuksköterska, sjukgymnast och dietist har skapats. Utbildning i trycksårsprevention har genomförts. Trycksårsförebyggande utrustning har kontinuerligt uppdaterats. I samverkan med verksamheten har handlingsplaner för tryckssårsprevention utarbetats. 8

9 Fall Avvikelser kring fall har särskilt följts under året och flera händelseanalyser har genomförts. Ett landstingsövergripande styrdokument för fallprevention har fastslagits där riskbedömning, fallriskutredning och förebyggande åtgärder beskrivs liksom hur dokumentation ska ske i journal. Utbildningsaktiviteter har genomförts. Nutrition Fortsatt arbete utifrån framtagna riktlinjerna med utbildning och information har skett med målet att: Nutritionsbedöma alla patienter som läggs in på vårdavdelningarna. Utreda och behandla orsak till matproblem. Bedöma energibehov och energiintag. Uppnå adekvat näringsintag genom energiberikad kost, kosttillägg och enteral- eller parenteral näring. Fortsatt införande av Senior Alert för att stödja det riskförebyggande arbetet har skett vid länets samtliga sjukhus. VRI (vårdrelaterade infektioner) Vårdhygien är en viktig del i patientsäkerhetsarbetet för att förebygga vårdrelaterade infektioner och förhindra smittspridning. En arbetsgrupp har formerats för att arbeta med frågan. Vårdhygien har medverkat i utbildningar, hygienronder och patientsäkerhetsdialoger. Breddinförande av Infektionsverktyget har påbörjats och införts under året inom vårdområde Opererande samt Barnmedicin och Infektion. Regelbunden VREscreening (vancomycinresistenta enterokocker) sker inom enheter med särskilt riskutsatta patientgrupper t ex inom intensivvård och dialysvård för att snabb kunna upptäcka eventuellt utbrott. Viktig faktor för att förebygga VRI är: Följsamhet till BHK. Landstingsledningen har under året tagit beslut om ett handlingsprogram för att öka följsamheten till BHK med bland annat månatlig självskattning där verksamheter som inte uppnår satta målvärden har haft att utarbeta egen handlingsplan. Rätt antibiotikaförskrivning Strama har under året fortsatt att fokusera på rätt antibiotikaanvändning med utbildningsaktiviteter riktade mot verksamhet och medborgare. Exempelvis har såväl de landstingsdrivna som de privata hälsocentralerna fått stöd och besök av Stramamedarbetare avseende uppföljning av det egna förskrivningsmönstret. I Stramas regi har en metod för att följa resistensutveckling inom länet utarbetats. Den ger möjlighet att rekommendera rätta antibiotika utifrån lokal resistensutveckling. Under hösten 2014 har Folktandvården Västernorrland tillsammans med övriga norrting utfört en kartläggning av antibiotikaförskrivning. Syftet med kartläggningen är att undersöka vid vilka indikationer som antibiotika skrivs ut, vilka preparat som förskrivs samt hur följsamheten till de nya rekommendationerna för antibiotikabehandling och antibiotikaprofylax ser ut. Kartläggning har tidigare genomförts i andra delar av landet vilket öppnar för möjligheter att jämföra med andra landsting och regioner. Resultatet kan förhoppningsvis vara ett stöd i förbättringsarbetet. 9

10 Läkemedel För att minska polyfarmacin har arbetet med Äldre & läkemedel fortsatt i samverkan med länets kommuner. Inom området Bättre liv för sjuka äldre har fokuserats på verksamhetsstödjande åtgärder såsom utbildning och information kring de prioriterade förbättringsområdena. Mycket glädjande är att länet fortsätter minska användingen av olämpliga läkemedel till äldre. Rutin för läkemedelsgenomgångar, enkel respektive fördjupad läkemedelsgenomgång, är införd i primärvården. Under år 2014 registrerades fördjupade läkemedelsgenomgångar. Tillsammans med länets kommuner har användningen av läkemedel inom kommunala boenden och i hemsjukvården kartlagts i en s.k. nulägesbeskrivning. Nytt för 2014 var att inkludera hemsjukvården i denna mätning. Rutiner har tagits fram för utskriftsmeddelande med läkemedelsberättelse vid utskrivning från länets sjukhus. Under året har ett pilotprojekt genomförts vid Örnsköldsviks sjukhus och därefter har ett breddinförande påbörjats. Ett projekt inom klinisk farmaci genomfördes under veckorna vid ortopedavdelning 14 i Sundsvall. Klinisk farmaci innebär att en apotekare finns på plats på kliniker och avdelningar, apotekaren arbetar tillsammans med läkare och sjuksköterskor men med fokus på läkemedelsbehandlingen. Arbetet under detta projekt innefattade att gå igenom inneliggande, akuta framför allt äldre patienters läkemedelsbehandling och lämna synpunkter och förslag på åtgärder. Utvärderingen redovisar att verksamheten önskar en fortsatt apotekarmedverkan i vårdteamet. Centraliserad cytostatikaberedning är införd i hela länet, en arbetsgrupp har bildats för att upprätthålla och utveckla funktionen. Landstingen har i den nationella läkemedelsstrategin ett uppdrag att upprätta en process för ordnat införande och uppföljning av nya läkemedelsbehandlingar. I norra regionen är ett arbetsutskott för regionalt införande av nya läkemedel, ARIL, bildat. ARIL utgör ett regionalt forum för ställningstagande till nya läkemedel, denna samverkansmodell främjar en jämlik användning av nya läkemedel. Kunskapsstyrning Kunskapsstyrning strävar efter kunskapsbaserade val och beslut på alla nivåer inom hälso- och sjukvården och har kvalitetsmålet Jämlik och God vård. Kunskapsstyrning sammanfattar de arbetssätt som inom ramen för ledningssystemet strävar efter god vård enligt kvalitetsområden. Det är en samlande benämning för en samverkan med forskning och utbildning, utarbetande och spridning av kunskapsunderlag, riktlinjer och vårdprogram, samt en systematisk uppföljning av vårdens resultat och ett kontinuerligt förbättringsarbete. Under 2014 har aktiviteten inom kunskapsstyrningen ökat med kompetensutveckling och vidareutveckling av organisationen har påbörjats. Landstinget medverkar i arbetet på regional samt nationell nivå, och har bland annat varit medarrangör för regional konferens om kunskapsstyrning samt ingått i nationell styrgrupp för den statliga kronikersatsningen inom primärvården. Behandlingslinjer är ett av landstingets verktyg i arbetet med kunskapsstyrning och definieras som standardiserade vårdprocesser för bestämda diagnosgrupper. De tydliggör ansvarsfördelning mellan egenvård, primärvård och sjukhusvård och innehåller länkar till exempelvis nationella riktlinjer och patientinformation. De bygger på bästa tillgängliga kunskap. De finns nu även utlagda på lvn.se för att också vara tillgänglig för medborgarna och privata vårdgivare. Initiativ och behov av behandlingslinjer kommer från professionen och beslutas av landstingsdirektören. Hittills har 36 behandlingslinjer utvecklats. 10

11 Kvalitetssäkrade vårdprocesser är en vidareutveckling av behandlingslinjer och beskriver hela processen för respektive diagnos, från symtom till stabil behandling. De innehåller mål och mått för kvalitet och effektivitet och omfattar vårdprocess, stödprocess och ledningsprocess. Slutrapport från utvecklingsgrupperna diabetes, hjärtsvikt, depression och bröstcancer har inlämnats och antagits. För att stödja det processinriktade arbetssättet med kvalitetssäkrade vårdprocesser har särskild organisation och struktur med berörda verksamheter inom både lednings- vård- och stödprocesser utarbetats och fastställts. Den utgår ifrån att stödja ett sammanhållet arbete i hela systemet på enhets-, verksamhets- och landstingsledningsnivå, där den bästa tillgängliga kunskapen används för att tillsammans utveckla och följa upp resultaten i vården. Implementeringsarbete har påbörjats. Säkra övergångar - Samverkan För samverkan mellan Landstinget Västernorrland och länets samtliga kommuner finns särskild organisation uppbyggd med styrgrupp och beredningsgrupp. Länsövergripande styrdokument har utarbetats gällande missbruksvård. Regionalt har landstinget samverkat i fortsatt utveckling av Regionalt cancercentrum, regional kunskapsstyrningsgrupp samt samverkangrupperingar inom de olika medicinska specialiteterna. Nationellt har samverkan skett i SKL:s grupperingar för patientsäkerhet och kunskapsstyrning. På landstingets nivå har: Färdigställandet av ovan beskrivna kvalitetssäkrade vårdprocesser har pågått liksom fortsatt utveckling och implementering av behandlingslinjer. Rutiner för korrekt läkemedelslista, läkemedelsberättelse och utskrivningsmeddelande har följts upp. Resultat från mätningar som fångar avvikelser och förbättringsutrymmen när det gäller säkra övergångar sker som en delmängd i de olika avvikelsesystemen. Nedan redovisas några exempel på sjukhusövergripande resultat (kan även utläsas på enhetsnivå) i det nyutvecklade uppföljningssystemet för att stödja arbetet med kvalitet, säkerhet, effektivitet och arbetsmiljö i patientflödet motsvarande finns för psykiatrin. Vidareutveckling av uppföljningsverktyget TREAD till att omfatta månadsvis resultatredovisning på nivåerna landsting, vårdområde, verksamhetsområde och enhet. 11

12 Patient- och närståendemedverkan Under året har strukturer utvecklats tillsammans med patienter och närstående för att öka deras medverkan i vården. Deras medverkan och erfarenheter är en viktig del i landstingets kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Några exempel på detta, förutom att landstinget deltagit i den nationella patientenkäten, är: Patient och närstående inbjuds alltid att bidra vid händelseanalys och återkoppling sker regelmässigt. Patientmedverkan är en del vid utveckling av de kvalitetssäkrade vårdprocesserna. Patientmedverkan har skett i utvecklingen av egenvårdsdelen en behandlingslinje KOL. Planering är gjord för ytterligare tre behandlingslinjer. En patient medverkade vid den länsgemensamma patientsäkerhetskonferensen Att tiga är inte guld och var mycket uppskattat av deltagarna. Medborgarpanel finns i samtliga kommuner och kommunvisa informations- och dialogmöten arrangeras regelbundet. Det är ett rådgivande forum där de som bor i Västernorrland kan vara med och berätta vad de tycker i vissa frågor, vilket blir en värdefull del i politikers och tjänstemäns beslutsunderlag. Samarbete med patientföreningar är organiserat i Länspensionärsrådet samt i Hälsosam Y med representation från handikapporganisationer. I samarbete med länets pensionärsorganisationer har ett gemensamt informationsmaterial om äldre och läkemedel publicerats och distribuerats. Informationsfoldern Smarta råd om läkemedel för äldre sprids till allmänheten via vårdcentraler, sjukhusmottagningar, apotek och länets pensionärsföreningar. Utvecklingsarbete med patientmedverkan har bedrivits vid Granlo Hälsocentral med ambition att genom ökad förståelse förbättra flödet för patienter och personal vid nyupptäckt hypertoni. Ryggkirurgisk mottagning i Sundsvall, ett patientsäkerhetsarbete som gav effektivare utnyttjande av läkarresurser och nöjdare patienter där samtliga patienter intervjuades. Uppföljning av hälsorelaterad livskvalitet och funktionellt status efter intensivvård vid intensivvårdsavdelningen Sollefteå där patienterna bland annat fick föra dagbok genomfördes den nationella patientenkäten enkäten inom den öppna respektive slutna psykiatriska vården samt inom den öppna och slutna specialiserade sjukhusvården. Enkäten genomförs vartannat år inom respektive område. Resultat Nedan redovisas några av resultaten från de ovan beskrivna delarna. Antal Avvikelser i Platina Lex Maria-ärenden Påbörjade händelseanalyser Genomförda riskanalyser Patientnämnden och Etiska nämnden Patientförsäkringen LÖF Vi tar missnöje på allvar Enskilda klagomål till IVO - FPTN:40 HSN:101 FPTN:26 HSN:86 12

13 Noterbart är en minskning av såväl enskilda klagomål som minskning av antalet avvikelser, händelseanalyser och lex Maria-ärenden. Ärenden till Patientnämnden och Etiska nämnden har däremot ökat. Analys av orsaken till skillnaderna mellan 2013 och 2014 har påbörjats. Antalet riskanalyser har ökat vilket visar att det proaktiva arbetet som eftersträvas förbättrats under året. Medel för patientsäkerhetsarbete Enligt beslut i Landstingsstyrelsen tildelades12 miljoner kronor i tilläggsbudget för patientsäkerhetsarbete 2014, varav nyttjats. Av olika anledningar kunde några av beviljade projekt ej genomföras och några försenades. Den vanligaste orsaken som angivits är vakanser/personalbrist. Nedan redovisas konsumerade medel 2014: Aktivitet 2014 Centrala medel Implementering av IT-stödet Infektionsverktyget Patientsäkerhetskonferens Vårdhygien inkl. självskattning BHK Handlingsplan för förebyggande av trycksår Övergripande patientsäkerhetsarbete Ökad patientmedverkan Totalt centrala medel Medel till verksamheterna Platinautveckling till verksamheterna Vätska och nutrition Läkemedelsenheten Äldres läkemedelsanvändning Läkemedelsenheten Antibiotika applikation Strama Säkra rutiner kring patientflöden Öron, näsa, hals Örnsköldsvik Införa laktatmätning i ambulans Ambulanssjukvård Länet Ambulansapplikation Ambulanssjukvård Västernorrland Förebygga fall Psykiatrin Sollefteå Fallprevention Psykiatrin Örnsköldsvik Införa Senior Alert Psykiatrin Sollefteå Utbildning suturering Kvinnokliniken Övergripande patientsäkerhetsarbete Kvinnokliniken Sundsvall Inventering uroterapeutisk verksamhet Kvinnokliniken länet Inköp bladderscan habilitering, barnmorske- och barnmott Sollefteå Via Vagina Kvinnokliniken Sundsvall Simulering larmteam Akutmottagningen Sundsvall Ökad barnkompetens Akutmottagningen Örnsköldsvik Strukturering av patientflöden Akutmottagningen Örnsköldsvik Ökad barnkompetens Akutmottagningen Sollefteå Min. vårdrelaterade infektioner, ombyggnad IVA Örnsköldsvik Säker utskrivning IVA Sollefteå

14 Uppföljning hälsorelaterad livskvalitet IVA Sollefteå Tryckssårsambassadörer IVA Sollefteå Uppföljning av aurora sedering IVA Sundsvall Utbildning SBAR, ALERT, MEWS Kirurgen Sundsvall Patientupplevelser efter rektalcanceroperation Kirurgen Sundsvall Cytostatika ordinationer - IT stöd Onkologen Sundsvall Införa ERAS, fast track kirurgi Kirurgen Örnsköldsvik Utbildning vårdprocess Barn och Ungdomsenheten Patientflöde, patientsäkerhet och arbetsmiljö Ortopeden Sundsvall Utveckling av ryggkirurgiskmottagning Ortopeden Sundsvall Kontaktsjuksköterska PRISS ledplastik Ortopeden Sundsvall Minska komplikationer op lårbensfraktur Ortopeden Sundsvall Förebygga hypotermi Operation Örnsköldsvik Säkra luftvägar Operation Örnsköldsvik Tryckskadeförebyggande åtgärder Operation Örnsköldsvik Bra, bättre, bäst föreberedd inför operation Operation Sollefteå Utveckling av SIM mottagning Primärvården Örnsköldsvik Utbildningar i Ledningssystem Folktandvården Västernorrland Förbättrad resistensövervakning Smittskyddsenheten Omstart LEAN Medicincentrum Örnsköldsvik Ökad följsamhet till BHK Medicincentrum Örnsköldsvik Anslutning till Aricula Hjärtmottagningen Örnsköldsvik Omstart daglig styrning Medicin Centrum Örnsköldsvik Säkrare vård Medicincentrum Örnsköldsvik Fallförebyggande arbete Medicincentrum Örnsköldsvik Larm för att undvika fall Medicincentrum Örnsköldsvik Införa kommunikationsteknik HemHD mottagning Sundsvall Införa PARAD patientdelaktighet Dialysmott Örnsköldsvik KOL- sjuksköterska Lungkliniken Sundsvall MRSA-sjuksköterskemottagning Infektion Sundsvall inkl del Totalt verksamheter Summa totalt

15 Patientsäkerhetskultur Patientkulturmätningen 2014 I mätningen 2014 ingick fler verksamheter än 2011 och det var det fler medarbetare som som besvarade enkäten, men svarsfrekvensen var 8 % lägre. År Utskickade formulär Besvarade formulär Korrigerad svarsfrekvens i % Resultatet på landstingsnivå Det föreligger variation i resultaten mellan olika verksamheter, en spridning mellan 50 och 100. Förbättringar 2014 jämfört med 2013 ses inom områdena; samarbete mellan vårdenheter, överlämningar och överföringar av patienter och information, information och stöd till såväl patienter som personal samt högsta ledningens stöd. Försämringar ses i resultaten för öppenhet och kommunikation, återföring och kommunikation kring avvikelser, benägenhet att rapportera händelser samt arbetsbelastning och personaltäthet. Liksom 2011 finns det förbättringsutrymme avseende: högsta ledningens stöd, samarbete mellan vårdenheter, arbetsbelastning och personaltäthet, överlämningar och överföringar av patienter och information, benägenhet att rapportera avvikelser och självskattad patientsäkerhetsnivå tillkom även öppenhet i kommunikation samt återföring och kommunikation kring avvikelser där resultaten försämrats. 15

16 Undvikbara vårdskador Resultat utifrån nämndernas mål i deras balanserade styrkort Målvärde 2014 Trycksår ska minska med 5 % Fall max 5/1000 vårdtillfällen Följsamhet till BHK ska vara 100 % Antalet antibiotikarecept/1000 innevånare ska minska 80 % av avvikelserna ska vara avslutade inom 90 dagar Uppnått Analys Nej Minskningen mellan mätningen v och v är 4,2 %. Ett positivt resultat är att förflyttning skett från allvarliga till mindre allvarliga trycksår. Ja 2013: 0,67 fall/1000 vårdtillfällen 2014: 0,56 fall/1000 vårdtillfällen Nej Fortsatt förbättringsutrymme finns, viss förbättring ses. Ja Minskat med 6 %. Västernorrland ligger bland de 6 län med minst förskrivning. Siffran för riket är 326 recept/ 1000 innevånare och för Västernorrland 296. Ja FPTN 86 % HSN 89 % Vårdrelaterade infektioner (VRI) Andel VRI håller sig på en stabil nivå som är lägre än snittet i riket, men minskar inte. Senior Alert Antal riskbedömningar Skillnad i % Antalet registrerade riskbedömningar i Senior Alert har ökat med 33% under året jämfört med I ett nationellt jämförelseperspektiv ligger landstinget Västernorrland i nivå med övriga landsting. 16

17 Resultat läkemedel Antalet registrerade läkemedelsberättelser september december 2014 Medicindivisionen 1427 Kirurgdivisionen 684 Psykdivisionen 94 Örondivisionen 13 Barndivisionen 2 Kvinnodivisionen 1 Totalt 2221 I samband med utskrivning av patient från sluten vård ska en läkemedelsberättelse upprättas. Resultatet visar en positiv utveckling då antalet läkemedelsberättelser ökat under året. Andelen olämpliga läkemedel till personer äldre än 75 år Resultatet i diagrammet visar att den mycket positiva utvecklingen över tid med stor minskning av olämpliga läkemedel till äldre personer än 75 år fortsatt under Här ses samband med samband med minskat fall och minskad förskrivning av olämpliga läkemedel till äldre. 17

18 Antibiotikaförskrivning på recept Landstinget Västernorrland uppfisar den näst största minskningen i landet Detta är ett resultat av aktivt STRAMA-arbete med individuell återkoppling av förskrivningsmönster till läkare på hälsocentralerna. Resultat överenskommelsen mellan SKL och staten Grundkrav 2014 Upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Delta i Nationella patientenkäten Bedriva förbättringsarbete avseende patientsäkerhetskultur Arbeta vidare med och utveckla strukturerad journalgranskning. Arbeta vidare med NPÖ och visa på bredare användning. Indikatorer 2014 Mäta följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler, samt uppnå minst genomsnittligt värde för BHK. Verka för ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer, minska antibiotikaförskrivning samt tillhandahålla översikt av förskrivning på förskrivarnivå. Tillämpa dokumenterade rutiner och påbörja ett förbättringsarbete vad gäller utskrivningsinformation avseende läkemedel. Mäta förekomst av trycksår, uppdatera handlingsplaner och bedriva förbättringsarbete. Mäta överbeläggningar enligt fastställda definitioner. Ta väsentliga steg i införandet av IT-stödet Infektionsverktyget. Uppnått Ja Ja Ja Ja Ja Nej Ja Ja Nej Ja Ja Resultatet medförde att Landstinget Västernorrland fick ta del av 9,7 miljoner kronor från de statligt avsatta medlen i den Nationella patientsäkerhetssatsningen. 18

19 Säkra övergångar - Samverkan Exempel på några resultatrapporter från uppföljningsverktyget TREAD som kan bidra som underlag i förbättringsarbetet för att säkra övergångar och i samverkansarbetet inom och mellan kommun, primärvård och specialiserad vård. Överbeläggningar Utlokaliserade Inga utlokaliserade patienter har förekommit inom psykiatrin under 2014 Vårdplaneringsprocessen (ett par av måtten) Tid från kallelse till vårdplanering och till vårdplaneringen sker. Tid från meddelande skett om att patienten är ututskrivningsklar tills den skrivs ut. 19

20 Patient- och närståendemedverkan Genomförda aktiviteter: Forum Antal möten 2014 Medborgarpanelen 6 HälsoSamY 4 Länspensionärsrådet 4 Dialogträffar 7 Samverkansdagar 2 Nationella patientenkäten Här redovisas så kallade viktade värden utifrån frågor i enkäten, som genomförs vart annat år inom respektive område. Resultaten nedan är på landstingsövergripande nivå. Psykiatrisk öppenvård parametrar bemötande delaktighet information tillgänglighet förtroende upplevd nytta rekommendera helhetsintryck Psykiatri sluten vård parametrar bemötande delaktighet information tillgänglighet förtroende upplevd nytta rekommendera helhetsintryck Specialiserad sjukhusvård öppen parametrar bemötande delaktighet information tillgänglighet förtroende upplevd nytta rekommendera helhetsintryck Specialiserad sjukhusvård sluten parametrar bemötande delaktighet information tillgänglighet förtroende upplevd nytta rekommendera helhetsintryck Skillnaderna över tid är små. Resultat finns på kliniknivå som ett bra underlag för förbättringsarbete. 20

21 Övergripande mål och strategier för 2015 Under slutet av 2014 beslutades om patientsäkerhetsmedel för om 10 miljoner årligen. De fyra satsningsområdena är oförändrade: Patientsäkerhetskultur: Ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete finns redan, under 2015 fortsätter arbetet med att implementera ledningssystemet så att det blir ett vardagsinstrument för alla nivåer i landstingets organisation. Handlingsplan för arbete med patientsäkerhetskultur finns framtagen utifrån resultaten av den patientsäkerhetskulturmätning som genomförts under Patientsäkerhetsdialoger ska föras med verksamheterna, mall för dialog finns framtagen. Målsättningen är att stärka kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet och få en förståelse för vilket stöd verksamheten behöver för ett framgångsrikt arbete. Vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse enligt Patientsäkerhetslagen ska fastställas av vårdgivarnämnderna före 1 mars En handlingsplan för utbildningsinsatser på alla nivåer avseende kvalitet - och patientsäkerhet ska tas fram. I arbetet med utbildningar ska även ingå simuleringsutbildningar med kunskapskontroll och webbaserade utbildningar (ex. TILDA). Undvikbara vårdskador: Avvikelsehantering, risk- och händelseanalyser, anmälningar enligt lex Maria och uppföljning av beslut från tillsynsmyndighet (IVO) är nu det mest omfattande arbetssättet för att bygga bättre patientsäkerhet. Processbeskrivningar för riskanalys, avvikelsehantering, chefläkarhandläggning av avvikelser och lex Mariaanmälan finns framtagna. Under 2015 ska också beslut i vårdgivarnämnderna om arbete som resultat av revisionsrapporten angående avvikelsehantering genomföras. Ett särskilt arbete med sammanställning och analys av avvikelser och risker i vid mening med metod för analys av riskområden, dokumentation över tid och uppföljning ska genomföras under Syftet är att skapa ett organisatoriskt minne för kartläggning och uppföljning över tid av kvalitets- och säkerhetsindikatorer. I detta arbete ingår fortsatt implementering av metoden Markörbaserad journalgranskning, handlingsplan finns framtagen. I kartläggningsarbetet ingår att söka efter bakomliggande orsaker till risksituationer och förslag till förändringar som leder till att riskerna elimineras eller reduceras till en acceptabel nivå. Förebygga vårdrelaterade infektioner: Slutsatserna i och Vårdrelaterade infektioner, framgångsfaktorer som förebygger ska tillämpas, särskilt de åtta rekommendationerna. Vårdrelaterade infektioner ses som oacceptabla. Hygienriktlinjer ses som självklara. Riskbedömningar ger proaktiva arbetssätt. Goda lokalmässiga förutsättningar skapas. Konsekvent budskap och regelb8nden återkoppling. Städning ses som en viktig del. Vårdhygien och verksamheter samarbetar tätt. Fokuserad ledning som agerar via adekvata kanaler. PPM-mätning av VRI ska genomföras minst en gång årligen och inrapporteras till den nationella databasen. Stramaaktiviteter och adekvat antibiotikaförskrivning är viktiga arbetsområden. Fortsatt implementering av IT-stödet Infektionsverktyget, handlingsplan finns framtagen. 21

22 Implementering av SKL:s vägledningar för att förebygga urinvägsinfektioner, infektioner vid centrala venösa venkatetrar och sårinfektioner efter operation. För arbetets genomförande skapas en tvärprofessionell Arbetsgrupp Vårdrelaterade infektioner som samordnar det fortsatta arbetet med Infektionsverktyget, analys av mätresultat och framtagande av underlag och handlingsplaner som stöd till verksamheterna i syfte att minska vårdrelaterade infektioner. Patientsäker bemanning och rutiner Omfattar vårdpreventivt arbete som förebyggande insatser avseende fallskador, tryckskador, nutrition och munhälsa. Implementering av SKL:s vägledningar inom dessa områden. Handlingsplan för arbete med att förebygga tryckskador finns framtagen. PPM-mätning av tryckskador ska genomföras minst en gång årligen och inrapporteras till den nationella databasen. Detta arbete omfattar också fortsatt registrering och analys av utfall i den nationella databasen för överbeläggningar, utlokaliseringar och klinikfärdiga patienter. Uppdraget under 2015 är att försöka hitta ett instrument eller rutin som i vardagsarbetet ger en bild av balansen mellan bemanningsbehov och kvalitets- patientsäkerhet att användas i sjukhusavdelningarnas styrmodeller. Säkra övergångar - Samverkan Informationsöverföring Fortsatt arbete med införande av SBAR och MEWS/ALERT inom hela Hälso- och sjukhusvården. Målsättningen för 2015 är att minst 50 procent av alla vårdenheter inom landstingsdriven primärvård och sjukhusvård ska ha en utbildning i strukturerad kommunikationsmetodik. Behandlingslinjer och kvalitetssäkrade vårdprocesser Fortsatt arbete med utveckling och uppdatering av behandlingslinjer samt med metod för implementering, uppföljning och patientmedverkan. Vårdprocessen Fortsatt arbete med vårdprocessen. Integration med arbetet med överbeläggningar, utlokaliseringar och klinikfärdiga patienter under Patientsäker bemanning och rutiner. Patient- och närståendemedverkan Struktur för analys av synpunkter från patienter och anhöriga integreras med sammanställning och analys av avvikelser och risker i vid mening. Struktur för medverkan. Medverkan från patienter och närstående utvecklas som ett led i arbetet med Behandlings-linjer och Kvalitetssäkrade vårdprocesser. Riktade insatser ska ske via Händelseanalysarbetet, Samarbete med patientföreningarna, Hälsosam Y, Patientnämnden/Etisk nämnd, Utfall i patientfokuserade indikatorer (PROMS) i nationella kvalitetsregister och andra källor. Sammanfattningsvis är målsättningen för 2015 fortsatt starkt på fokus kvalitets- och patientsäkerhetsområdet och då med ökad ambitionsnivå för att nå målet om God vård. Detta omfattar alla nivåer och samtliga verksamheter inom Landstinget Västernorrland. 22

Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet

Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Bilaga 4. Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR

Läs mer

Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015

Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017

Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017 Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017 Socialstyrelsens rapporter inom patientsäkerhetsområdet I Socialstyrelsen rapporter om patientsäkerhet beskriver vi utvecklingen av patientsäkerheten

Läs mer

Patientsäkerhetssatsning 2013 uppföljning och samlad bedömning av utfall

Patientsäkerhetssatsning 2013 uppföljning och samlad bedömning av utfall 2013-11-12 Dnr 5.3-16761/2013 1(6) Avdelningen för utvärdering och analys Anna-Karin Alvén anna-karin.alven@socialstyrelsen.se Patientsäkerhetssatsning 2013 uppföljning och samlad bedömning av utfall Bakgrund

Läs mer

Program Patientsäkerhet

Program Patientsäkerhet PROGRAM 1 (5) INLEDNING Landstinget Västmanland arbetar målmedvetet för att öka patientsäkerheten och successivt utveckla en säkerhetskultur, som kännetecknas av hög riskmedvetenhet och ett aktivt riskreducerande

Läs mer

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) Är en arbetsgivar- och intresseorganisation. Driver våra medlemmars intressen och erbjuder dem stöd och service. Våra medlemmar Alla 290 kommuner. 21 landsting/regioner

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare

Läs mer

Nationellt patientsäkerhetsarbete

Nationellt patientsäkerhetsarbete Nationellt patientsäkerhetsarbete Nationell satsning 2007/2008 Tre åtgärdspaket inom området VRI Nationell PPM-VRI 2008 Infektionsverktyget 2011 Nationell PPM-BHK 2011 Överenskommelse mellan staten och

Läs mer

Nationellt ramverk för patientsäkerhet

Nationellt ramverk för patientsäkerhet Nationellt ramverk för patientsäkerhet Bakgrund SKL har tillsammans med landsting och kommuner tagit fram ett nationellt ramverk för strategiskt patientsäkerhetsarbete. Målet med det nationella ramverket

Läs mer

Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016

Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016 Godkänt den: 2016-11-16 Ansvarig: Margareta Öhrvall Gäller för: Akademiska sjukhuset Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016 Innehåll Bakgrund...2 Organisation

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 2016-02-12 Annika Hull Laine, centrumchef Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48

Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48 Rolf Samuelsson Ordförandens förslag Diarienummer Socialnämndens ordförande 2014-02-17 SN-2014/48 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för

Patientsäkerhetsberättelse för Patientsäkerhetsberättelse för Familjeläkarna i Olofström Datum och ansvarig för innehållet 20160226 Maria Theandersson, Verksamhetschef Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

Förebyggande arbete mot vårdrelaterade infektioner (VRI)

Förebyggande arbete mot vårdrelaterade infektioner (VRI) Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Riktlinje Smittskydd Värmland 2 6 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Ingemar Hallén Smittskyddsläkare Tobias Kjellberg Hälso- och

Läs mer

Patientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.

Patientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Patientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Örkelljunga den 1:a Mars 2018 Innehåll: 1. Inledning 2. Sammanfattning 3. Övergripande mål och strategier 4. Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum Patientsäkerhetsberättelse för Hälsocentralen i Näsum Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-13 Maria Theandersson, Platschef Lideta Hälsovård Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Handlingsplan för ökad följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler (BHK)

Handlingsplan för ökad följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler (BHK) Sida 1(5) Handläggare Giltigt till och med Reviderat Processägare Susanne Abrahamsson (san007) 2018-02-07 2017-02-07 Fastställare Inger Bergström (ibm013) Granskare Ylva Ågren (yan001) Gäller för Ytterligare

Läs mer

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse.

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelse Sammanfattning Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Det här är patientsäkerhetsberättelsen för

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Region Skåne

Patientsäkerhetsberättelse för Region Skåne Patientsäkerhetsberättelse för Region Skåne År 2015 2016-02-28, Jens Enoksson, regional chefläkare 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Patientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning

Patientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning Patientsäkerhet i Sverige Erfarenheter från prestationsbaserad satsning Lena Hellberg 3 februari 2012 En säkrare vård 100 000 undvikbara vårdskador varje år. 3 000 som leder till dödsfall. 350 dödsfall

Läs mer

Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.

Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Upprättad 2016-02-28 Av Mona Andersson Verksamhetschef Innehåll: 1. Inledning 2. Sammanfattning 3. Övergripande mål och

Läs mer

Patientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall

Patientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall 2012-11-09 Dnr 5.2-42980/2012 1(6) Patientsäkerhetssatsning 2012 uppföljning och samlad bedömning av utfall Bakgrund Staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har träffat en överenskommelse, Patientsäkerhetssatsning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2016

Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2016 Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2016 Kompetensutvecklingsdagar för MAS och MAR Carina Skoglund Disposition Allmänt om Socialstyrelsen Lägesrapport inom patientsäkerhet inkl. resultat webbenkät

Läs mer

Patientsäkerhetskultur - Handlingsplan

Patientsäkerhetskultur - Handlingsplan Att mäta patientsäkerhetskulturen ger kunskap om medarbetarnas uppfattning om faktorer av betydelse för patientsäkerheten. Forskning inom så kallade HRO-organisationer (High Reliability Organizations)visar

Läs mer

Patientsäkerhetsplan 2014 Division Närsjukvård

Patientsäkerhetsplan 2014 Division Närsjukvård 1(6) Patientsäkerhetsplan 2014 Division Närsjukvå Bakgrund Patientsäkerhetslagen 2010: 659 ställer krav på en hög säkerhet inom varje våverksamhet. Division Närsjukvås patientsäkerhetsplan har patientmedverkan

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-01- 25 Beata Torgersson verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

Patiensäkerhetsberättelse KIRURGI-, KVINNO- OCH BARNCENTRUM ANNIKA HULL LAINE

Patiensäkerhetsberättelse KIRURGI-, KVINNO- OCH BARNCENTRUM ANNIKA HULL LAINE Patiensäkerhetsberättelse KIRURGI-, KVINNO- OCH BARNCENTRUM 2017-01-26 ANNIKA HULL LAINE Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...

Läs mer

Händelseanalys Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud.

Händelseanalys Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud. Handlingsplan för patientsäkerhet vid Landstinget i Uppsala län 2016 2018 Innehållsförteckning 1 Inledning... 3 1.1 Syfte... 3 1.2 Uppföljning av handlingsplanen... 3 2 Centrala definitioner... 3 3 Organisatoriskt

Läs mer

Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF

Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM 171227 MAGNUS FRITHIOF Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur

Läs mer

Tillsammans för världens säkraste vård

Tillsammans för världens säkraste vård NATIONELL SATSNING FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET Tillsammans för världens säkraste vård Vad gör SKL i patientsäkerhetsarbetet? VRISS I och VRISS II (2007) Tre åtgärdspaket VRI (2008) PPM-VRI (2008) PPM-BHK

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Innehållsförteckning

Innehållsförteckning PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2013 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 6 Struktur för uppföljning/utvärdering och uppföljning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Ann- Christin Nordström och Inger Berglund, verksamhetschefer

Läs mer

Temagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport. Region Västmanland

Temagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport. Region Västmanland www.pwc.se Revisionsrapport Temagranskning Patientsäkerhet - sammanfattande rapport Jean Odgaard, Certifierad kommunal revisor Lina Zhou. Revisionskonsult Januari 2019 Innehåll 1. Inledning... 2 1.1. Bakgrund...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Postiljonen vård och omsorgsboende, egen regi. Postiljonen vård- och omsorgsboende. Dnr: /2019 Sid 1 (6)

Patientsäkerhetsberättelse Postiljonen vård och omsorgsboende, egen regi. Postiljonen vård- och omsorgsboende. Dnr: /2019 Sid 1 (6) Postiljonen vård- och omsorgsboende Dnr: 1.6-164/2019 Sid 1 (6) Ansvarig för upprättande och innehåll: Patrik Mill, verksamhetschef med hälso- och sjukvårdsansvar Postiljonen vård och omsorgsboende, egen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter

Läs mer

Utvecklingsplan för god och jämlik vård. Revisionspromemoria. LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret

Utvecklingsplan för god och jämlik vård. Revisionspromemoria. LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret Utvecklingsplan för god och jämlik vård Revisionspromemoria LANDSTINGETS REVISORER 2014-04-09 14REV9 2(7) Sammanfattning Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade i december 2011 om en utvecklingsplan för

Läs mer

FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013

FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013 Gemensam nämnd för vård och omsorg och hjälpmedel FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R 2014-04-04 VOHJS14-021 HU-HOH13-052 12 Patientsäkerhetsberättelse 2013 för Hjälpmedelscentralen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Fagersta 2014-02-28 Lennart Nyman Verksamhetschef Mitt Hjärta i Bergslagen AB Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda År 2015 Katharina Martinsson tf verksamhetschef 20150219 Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt

Läs mer

Kvalitetsbokslut 2014. Vårdplatsenheten MSE

Kvalitetsbokslut 2014. Vårdplatsenheten MSE Kvalitetsbokslut 2014 Vårdplatsenheten MSE Innehållsförteckning Inledning... 3 Vår verksamhet... 4 Trygga patienter... 5 Patienterfarenheter... 5 Smidig resa genom vården... 7 Tillgänglighet... 7 Patientsäkerhetsresultat...

Läs mer

HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010

HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010 HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING ÄLDREOMSORGEN Marie Sundström Telefon: 508 05 016 TJÄNSTEUTLÅTANDE 1 APRIL 2011 SID 1 (6) DNR 1.2.1 195-2011 SAMMANTRÄDE 19 APRIL 2011 Till Hässelby- Vällingby stadsdelsnämnd

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna

Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna År 2016 Diarienummer: RS160656 2017-01-15 Patrick Överli, verksamhetschef PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE/2017-01-15/PÖ 1. Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2015 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för innehållet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende

Patientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende Patientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20160208 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20160208 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...

Läs mer

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: Patientsäkerhetsberättelse År 2015 (2015-01-01 2015-10-31) Morkullevägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-19 Stella Georgas Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg Kattens Läkargrupp Västergatan 14B, 231 64 Trelleborg. Tel. 0410-456 70 Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva-Christin

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-12 Pia-Maria Bergius Verksamhetschef KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2016 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelser 2018 för särskilda boenden i kommunal regi och på entreprenad

Patientsäkerhetsberättelser 2018 för särskilda boenden i kommunal regi och på entreprenad Avdelningen egen regi äldreomsorg, funktionsnedsättning och socialpsykiatri Sida 1 (6) 2019-03-15 Handläggare: Maria Premfors 08 508 18 170 Till Farsta stadsdelsnämnd 2019-04-11 Patientsäkerhetsberättelser

Läs mer

Patiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG

Patiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG Patiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM 2018-02-01 ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare 2013 Fastställd av: Datum: 2014-03-24 Författare: Pia Hernerud, Verksamhetschef HSL/MAS Förord Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att

Läs mer

Medicinsk stab. Patientsäkerhet. Samverkan mellan kommun och landsting

Medicinsk stab. Patientsäkerhet. Samverkan mellan kommun och landsting Patientsäkerhet Samverkan mellan kommun och landsting 2011-11-21 Nationell satsning för ökad patientsäkerhet Nollvision avseende undvikbara vårdskador Patientsäkerhetsmiljarden 2011-2014 Målsättning att

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG +- PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun

Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun 2013 2014-08-25 Marie Blad Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska/ Hälso- och sjukvårdsstrateg Socialförvaltningen Vallentuna kommun 1 Innehållsförteckning Inledning

Läs mer

Patientsäkerhet. inom Stockholms läns landsting 2013

Patientsäkerhet. inom Stockholms läns landsting 2013 Patientsäkerhet inom Stockholms läns landsting 2013 Sammanfattning av landstingets patientsäkerhetsarbete Patientsäkerhet är en högt prioriterad fråga inom Stockholms läns landsting. Därför har man fattat

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012

Patientsäkerhetsberättelse 2012 Handlingstyp Patientsäkerhetsberättelse 1 (8) Datum 2012-01-23 Patientsäkerhetsberättelse 2012 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen överlämnar härmed sin berättelse om patientsäkerhet för kalenderåret 2011.

Läs mer

Patientsäkerhetsöverenskommelsen

Patientsäkerhetsöverenskommelsen Patientsäkerhetsöverenskommelsen 2014 PPM VRI 2008-2014 PunktPrevalensMätning Vårdrelaterade infektioner PPM-VRI 2008-2014 Somatisk slutenvård, OBSplatser och vuxenspsykiatri 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 NLL

Läs mer

Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om förbättrad patientsäkerhet. 2014

Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om förbättrad patientsäkerhet. 2014 Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om förbättrad atientsäkerhet. 2014 I bildselet Uföljning överenskommelsen 2013 Ny bild å grundläggande krav samt indikatorer för 2014 Mer

Läs mer

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2013 2013-12-30 Catharina Johansson Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Mallen är

Läs mer

Kvalitetsberättelse för 2017

Kvalitetsberättelse för 2017 Tjänsteskrivelse 1(5) VIMON 2017/000308/739 Id 25472 Socialnämnden Kvalitetsberättelse för 2017 Förslag till beslut Socialnämnden godkänner kvalitetsberättelsen för 2017 och lägger informationen till handlingarna.

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR 2014 DATUM OCH ANSVARIG FÖR INNEHÅLLET 150218 BIRGITTA WICKBOM HSB OMSORG Postadress: Svärdvägen 27, 18233 Danderyd, Vxl: 0104421600, www.hsbomsorg.se INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Habilitering och hjälpmedel Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2017 180116 Patientsäkerhetssamordnare Ingela Bröndel Chefläkare Lars-Olof Tobiasson 1 2 (10) Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Riktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Riktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Ingrid Fagerström ingrid.fagerstrom@harnosand.se Riktlinje Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Dokumentnamn Fastställd/upprättad av Dokumentansvarig/processägare Riktlinje Ledningssystem för

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Sätra vård- och omsorgsboende År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-01-31 Inger Erlandsson, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen

Läs mer

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 22158 su/med 2017-04-07 6 Innehållsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklar, Verksamhet AnOpIva barn (kerwa6) Godkänd av: Ola Hafström,, Verksamhet

Läs mer

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 01-0- Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Av SOSFS 011:9 framgår att verksamhet inom hälso- och sjukvård ska bedriva kontinuerligt och systematiskt kvalitetsarbete.

Läs mer

Kalix Närsjukvård. Patientsäkerhetsberättelse Redovisande dokument Rapport. Sida 1 (14) [Gäller för verksamhet] ARBGRP

Kalix Närsjukvård. Patientsäkerhetsberättelse Redovisande dokument Rapport. Sida 1 (14) [Gäller för verksamhet] ARBGRP Redovisande dokument Rapport Sida 1 (14) Patientsäkerhetsberättelse 2018 Kalix Närsjukvård [Gäller för verksamhet] ARBGRP78-4-346 1.0 Sida 2 (14) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Inledning...4 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus. Stockholm 1/3 2012 Gruppen för verksamhetsutveckling Leif Tallstedt, chefläkare

Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus. Stockholm 1/3 2012 Gruppen för verksamhetsutveckling Leif Tallstedt, chefläkare Patientsäkerhetsberättelse S:t Eriks Ögonsjukhus 2011 Stockholm 1/3 2012 Gruppen för verksamhetsutveckling Leif Tallstedt, chefläkare 2 (11) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd Sätra vård- och omsorgsboende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-24 Inger Erlandsson, verksamhetschef enligt 29 HSL Mallen är framtagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011 Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011 2012-03-01 Ann-Christin Jansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mall Sveriges kommuner och landsting (SKL). 2 Innehållsförteckning Sammanfattning 4 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Älvsjö servicehus År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-22 Ann Norén, verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen Mallen är framtagen

Läs mer

Bättre liv för sjuka äldre

Bättre liv för sjuka äldre Bättre liv för sjuka äldre Handlingsplan 2014 Uppsala län Bättre liv för sjuka äldre 2014 Övergripande mål och resultat Det här vill vi uppnå Bilaga Så här mäter vi förbättringar Sammanhållen vård och

Läs mer

Verksamhetsområde: Närvård Frostviken

Verksamhetsområde: Närvård Frostviken Patientsäkerhetsberättelse 2012 Verksamhetsområde: Närvård Frostviken Version: 3 Ansvarig: Patientsäkerhetsberättelse 2(13) ÄNDRINGSFÖRTECKNING Version Datum Ändring Beslutat av Datum 1. 2012-12-04 Nyutgåva

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2017 Datum 2018-01-30, Anne Lazukic, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3-4 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Uppföljning av mål för vårdrelaterade skador

Uppföljning av mål för vårdrelaterade skador LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Produktionsstyrelsen 2013-06-25 72 Dnr PS 2011-0033 Uppföljning av mål för vårdrelaterade skador Förslag till beslut Produktionsstyrelsen

Läs mer

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Handlingsplan Ledningskraft 2014 i Osby kommun Mål ur den enskildes perspektiv Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till

Läs mer

I huvudet på SKL. Marie Källman SFVH Höstmöte 22 oktober 2014

I huvudet på SKL. Marie Källman SFVH Höstmöte 22 oktober 2014 I huvudet på SKL Marie Källman SFVH Höstmöte 22 oktober 2014 Sveriges Kommuner och Landsting Överenskommelser mellan SKL och regeringen Evidensbaserad praktik för god kvalitet inom socialtjänsten 2014

Läs mer

Efterlevnad av patientsäkerhetslagen - uppföljning

Efterlevnad av patientsäkerhetslagen - uppföljning Revisionsrapport Efterlevnad av patientsäkerhetslagen - uppföljning Landstinget Gävleborg Karin Magnusson Emil Ring Efterlevnad av patiensäkerhetslagen - uppföljning Sammanfattning Hösten 2011 genomförde

Läs mer

Mätning av patientsäkerhetskultur 2013

Mätning av patientsäkerhetskultur 2013 Mätning av patientsäkerhetskultur 2013 Patientsäkerhetskulturen är en del av organisationskulturen och präglas av rådande värderingar och normer i organisationen. Ett uttryck för kulturen i en vårdverksamhet

Läs mer

Hälso och sjukvårdsnämnden Balanserat styrkort 2015

Hälso och sjukvårdsnämnden Balanserat styrkort 2015 1 (6) Hälso och sjukvårdsnämnden Fastställt i Hälso och sjukvårdsnämnden 2014 05 22 Dnr 14HSN372 Hälso och sjukvårdsnämnden 2 (6) Hälso och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) är ansvarig

Läs mer

Välkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete. 5 april 2017

Välkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete. 5 april 2017 Välkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete 5 april 2017 Program 13.00 14:40 Introduktion. Marie Brandvold, enhetschef. Presentation av tillsynens resultat Jan-Erik Ingwall, inspektör,

Läs mer

Odontologiska fakulteten, Malmö universitet

Odontologiska fakulteten, Malmö universitet 2019-02-22 Dnr.ODTVN 2019/7 1 (av 7) Malmö universitet, Odontologiska fakulteten, Tandvårdsnämnden Bengt Götrick ordf. Patientsäkerhetsberättelse för Odontologiska fakulteten, Malmö universitet År 2018

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2015 2016-02-11 Ulla Werlenius Medicinskt ledningsansvarig läkare Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 3

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg

Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-24 Carin Mork-Brandén Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Vårdrelaterade infektioner, Akademiska sjukhuset mål och handlingsplan med bilaga

Vårdrelaterade infektioner, Akademiska sjukhuset mål och handlingsplan med bilaga Godkänt den: 2018-03-19 Ansvarig: Margareta Öhrvall Gäller för: Akademiska sjukhuset Vårdrelaterade infektioner, Akademiska sjukhuset mål och handlingsplan 2017 2018 med bilaga Innehåll Bakgrund...2 Organisation

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad År 2013 2014-01-30 Marianne Arnetz, verksamhetschef Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

Läs mer

Registret ger stöd till ett standardiserat och evidensbaserat arbetssätt som kan

Registret ger stöd till ett standardiserat och evidensbaserat arbetssätt som kan Vad är Senior alert? Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister som används inom vården och omsorgen om äldre. Med hjälp av registret kan vården och omsorgen tidigt upptäcka och förebygga trycksår,

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 SOSFS 2011:9 träder i kraft..och ersätter 20120101 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-20 Beata Torgersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende Mall för patientsäkerhetsberättelse i Sollentuna kommun All text som är inom rutorna är hjälptext och rutor med innehåll ska tas bort när ni skrivit

Läs mer

Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv. Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet

Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv. Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet Patientsäkerhet aktuellt arbete i Socialstyrelsens perspektiv Axana Haggar, utredare Enheten för patientsäkerhet Socialstyrelsen är en kunskapsmyndighet som arbetar för att alla ska få tillgång till en

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: ALN-2014-0150.37 Diarienummer: NHO-2014-0107.37 Patientsäkerhetsberättelse År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-03-28 Sektionen för medicinskt vård och rehabiliteringsansvar Mallen

Läs mer