Att kyla med värme. - omvårdnad under prehospitalt inducerad mild hypotermibehandling vid hjärtstopp. Examinator: Clara Aarts

Transkript

1 Institutionen för kirurgiska vetenskaper Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot ambulanssjukvård Att kyla med värme - omvårdnad under prehospitalt inducerad mild hypotermibehandling vid hjärtstopp Författare: Andreas Skans Handledare: Kristina Haglund Examinator: Clara Aarts Examensarbete inom Ambulanssjukvård D-uppsats 15p VT-2010

2 SAMMANFATTNING Syfte: Syftet med denna studie var att beskriva vad sjuksköterskor inom ambulanssjukvården tycker är viktigt vid omvårdnaden av patienter som man ger inducerad mild hypotermibehandling. Metod: Sexton specialistsjuksköterskor med olika lång erfarenhet deltog i en intervjustudie med semistrukturerade frågor. Det kvalitativa intervjumaterialet analyserades med innehållsanalys. Resultat: Det identifierades åtta kategorier under de tre frågeområdena; 1,Omvårdnad vid inledning av hypotermibehandlingen: Medicinska insatser, viktigt att hjärtlungräddningens riktlinjer inte får påverkas samt att hypotermin kommer sist i behandlingskedjan. Omvårdnad av anhöriga. Praktisk omvårdnad vid inledning av hypotermin, informanterna lägger vikt vid korrekt placering av ispåsarna. Etiskt tänkande. 2,Omvårdnad vid transport av patient som genomgår hypotermibehandling: Ho kontroll och ta kontroller, vikten läggs på kontroller av vitala parametrar samt fortsätta hypotermibehandlingen. Skydda integriteten vid transport av patienten. 3,Omvårdnad vid överlämning av patient som undergår hypotermibehandling: Kontroll och uppföljning vid överlämning, vikten läggs på korrekt rapportering och att de mottagande är införstådda med hypotermibehandlingen. Etik och omvårdnad vid överlämning, viktigt att lyssna till de anhörigas information om patienten samt att visa respekt för den medvetslöse. Slutsats: Prehospitalt kommer inducerad hypotermi sist av åtgärderna vid hjärtstopp. Initialt är kylpåsarnas placering samt kontroll över vitalparametrar viktigt. Omhändertagandet av anhöriga anses betydelsefull. Respekt och integritet lyfts fram som en viktig del av omvårdnaden. Nyckelord: hjärtstopp, inducerad mild hypotermi, omvårdnad. 2

3 ABSTRACT Aim: The aim with this study was to describe what is important to nurses in the care for patients when using induced mild hypothermia. Method: Sixteen nurses with different length of experience took part in this study. The qualitative interview material was analysed with content analysis. Results: Eight categories were identified according to three question areas: 1, Care in the beginning of induced hypothermia: Medical efforts, it s vital that the principles of CPR are not affected, that the hypothermia treatment comes last in the chain of treatment. Care of relative. Practical care in the beginning of induced hypothermia, it s vital that the placement of the cooling bags is correct. Ethical consideration. 2, Care during transportation of patient who is undergoing induced hypothermia: Have control and take control, it s important to test vital parameters and to continue the hypothermia treatment. Protection of integrity during transportation of the patient. 3, Care at handing over the patient who is undergoing induced hypothermia: Supervision and follow-up at handing over, it s important that the reports are correct and that the recipient is initiated in the hypothermia treatment. Ethic and care at the handover, it s important to listen to the relatives information about the patient and also to show respect for the unconscious patient. Conclusion: Induced hypothermia comes last in the chain of treatment with cardiac arrest. Initially the placement of the cooling bags and control of vital signs is important. The care of relatives is considered significant. Respect and integrity are highlighted as an essential part of nursing. Keywords: cardiac arrest, induced hypothermia, nursing care. 3

4 Tack till Stort tack till alla ni specialistsjuksköterskor som ställde upp på intervjuerna. Tack till min handledare Kristina Haglund för all feedback. Tack till min kursledare Birgitta Ekbom som trodde på att detta skulle kunna genomföras. Tack till min bror Joel för den praktiska hjälteinsatsen vid transkriberingen. Stort tack till Gunilla Bäckman som korrekturläsare och engelska översättare. Tack till mina kollegor inom ambulanssjukvården för era tips, idéer och att ni har ställt upp som bollplank. Ett speciellt varmt tack till min gravida fru Lotten, som har stöttat mig enormt genom detta på flertalet olika sätt. Andreas Skans, Uppsala

5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING... 2 ABSTRACT... 3 Tack till INLEDNING Ambulans under utveckling Fördelar med inducerad hypotermi Nackdelar med inducerad hypotermi Olika sätt att utföra inducerad hypotermi prehospitalt i Sverige Omvårdnad i ambulans Omvårdnad vid hypotermibehandling Problemområde Syfte Frågeställning METOD Design Urval Datainsamlingsmetod Intervjufrågor Tillvägagångssätt Analys RESULTAT Omvårdnad vid inledning av hypotermibehandlingen Kategori: Medicinska insatser Hjärtlungräddningens riktlinjer får ej påverkas Snabbt igångsättande av hypotermin Hypotermibehandlingen ses som en medicinsk åtgärd Hypotermibehandlingen ses som en omvårdnadsåtgärd Kategori: Omvårdnad av anhöriga

6 Informera och förklara för de anhöriga Skydda anhöriga från obehag Omvårdnad av anhöriga Kategori: Praktisk omvårdnad vid inledning av hypotermin Kommunikation mellan ambulanspersonalen Klara rutiner underlättar Miljöpåverkan Kategori: Etiskt tänkande Etik och respekt Värna om integriteten Omvårdnad vid transport av patient som genomgår hypotermibehandling Kategori: Ha kontroll och ta kontroller Underhållande av hypotermibehandlingen Hypotermibehandlingens interaktion med LUCAS Kategori: Skydda integriteten vid transport av patienten Bevara integriteten Skyla inte blotta Ambulansen som ett naturligt skydd Klädnad vid kylning Omvårdnad vid överlämning av patient som undergår hypotermibehandling Kategori: Kontroll och uppföljning vid överlämning Rapportering vid avlämning Informera om hypotermibehandlingen Tempmätning Kontroll och överlämning av kylpåsar Kategori: Etik och omvårdnad vid överlämning Respekt för den medvetslöse Medföljande anhörig Omvårdnad vid avlämning

7 4. DISKUSSION Resultatdiskussion Metoddiskussion Studiens betydelse Slutsats...40 REFERENSER Opublicerat material Bilaga 1. Riktlinjer år 1964 Bilaga 2. Informationsbrev Bilaga 3. Informerat samtycke Bilaga 4. Intervjuguide 7

8 1. INLEDNING I Sverige sker totalt cirka hjärtstopp årligen (Svenska rådet för hjärt-lungräddning, 2008). Större delen av dessa, ca sker utanför sjukhuset. Behandlingsresultatet för dessa patienter har inte nämnvärt förbättras under de senaste 20 åren. Endast 4 procent av de drabbade kan efter hjärt-lungräddning och avancerad vård, skrivas ut levande från sjukhuset. Behandlingsresultatet är relaterat till bland annat hur lång tid som gått mellan hjärtstoppet och återupprättandet av en stabil cirkulation. I de allra flesta fall då ett hjärtstopp behandlats har patienten varit medvetslös efter att hjärtstoppet hävts och är i behov av intensivvårdsbehandling. Lite mer än 1300 personer i Sverige kommer varje år in till sjukhuset levande efter hävt hjärtstopp (SBU rapport, 2006). Återupplivning av en person med hjärtstopp utan neurologiska skador är sällsynt. Om hjärtstoppet utan blodcirkulation pågått i mer än fem minuter skapas kemiska kaskader som ger cerebrala skador. I Darbys, (2002) randomiserade kontrollstudie har det visats att när personer har återfått sin cirkulation efter ett hjärtstopp, så har patienter som fått behandling med inducerad mild hypotermibehandling fått en förbättrad neurologisk status vid sex månaders uppföljning och dessutom har överlevnaden ökat. Hypotermimetoden beskrivs i boken Medicinsk Terminologi av Lindskog, (1997) som en metod som kraftigt sänker kroppstemperaturen och därmed minskar vävnadernas syrgasbehov. Den potentiella målgruppen för hypotermibehandling är personer som är medvetslösa efter hjärtstopp, där en stabil cirkulation har återupprättats och där omständigheterna är sådana att man kan misstänka utveckling av vävnadsskador tillföljd av syrebrist (SBU rapport, 2006). 1.1 Ambulans under utveckling Historiskt sett har ambulanssjukvården varit en organisation som koncentrerat sig på att transportera sjuka människor till sjukhus men allt eftersom utvecklingen gått framåt gällande kirurgiska tekniker, hjärt- och lungräddningsalgoritmer och de medicinska behandlingarna så har den prehospitala akutsjukvården kunna etablerats och erkännas som en viktig del i patientens totala vård kedja (Suserud, 2005). I de inledande bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (Svensk författningssamling (SFS), 2010) under 1 kan man läsa att 8

9 sjuktranssporterna där ambulanserna räknas till, ingår i hälso- och sjukvården och skall då följa dess regler. Sen november 2005 har reglerna för administration av läkemedel inom ambulanssjukvården skärpts då ambulanssjukvården ses som öppen hälso- och sjukvård och endast legitimerad personal får administrera läkemedel enligt generella direktiv på delegering av den ansvarige läkaren inom ambulanssjukvården. Numera gäller samma regler inom ambulanssjukvården vid läkemedelshantering som för sluten hälso- och sjukvård. Syrgas får dock ges av ambulanssjukvårdare om detta är förenligt med god och säker vård (Socialstyrelsen, 2005a). Detta gör att det finns ett krav på att det ska finnas en legitimerad sjuksköterska i varje ambulans för att kunna administrera läkemedel och att sjuksköterskan har fått ett större medicinskt ansvar eftersom det tidigare var delat med ambulanssjukvårdaren. När sjuksköterskekompetensen numera är standard inom ambulanssjukvård har det tagits ännu ett steg framåt i utvecklingen. Dagens sjuksköterskor har en stor kompetens som beskrivs i Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005b). Där delas sjuksköterskans huvudsakliga arbetsområden upp i tre områden och tonvikten läggs på den första. 1, Omvårdnadens teori och praktik: Där kompetensen är viktig inom områdena: Omvårdnad och medicin. Bemötande, information och undervisning. Undersökningar och behandlingar. Främjande av hälsa och förebyggande av ohälsa. Säkerhet och kvalitet. Vårdmiljö. 2, Forskning, utveckling och utbildning: Där kompetensen är viktig inom områdena: Forskning och utveckling samt personlig och professionell utveckling. Utbildning. 3, Ledarskap: Där kompetensen är viktig inom områdena: Arbetsledning och Samverkan i vårdkedjan (Socialstyrelsen, 2005b). Det som skall vara genomgående vid dessa tre områden är att sjuksköterskan alltid skall behålla en helhetssyn och ett etiskt förhållningssätt. Detta innebär bland annat att sjuksköterskan skall utgå från en värdegrund som vilar på en humanistisk människosyn. Dessutom skall omsorg och respekt visas för patientens autonomi, integritet och värdighet. Hon/han skall i sitt arbete även tillvarata arbetslagets, patientens/närståendes och andras kunskaper eller erfarenheter samt tillämpa gällande forskningsetiska konventioner (Socialstyrelsen, 2005b). Prehospitalt har det vuxit fram en avancerad sjukvård som en första länk i behandlingskedjan och det har i sig föranlett till en ny disciplin av specialistutbildade ambulanssjuksköterskor. 9

10 De specialistutbildade sjuksköterskornas intåg inom ambulanssjukvården ändrar och utvecklar ambulanssjukvården gradvis (Suserud, 2005). Som sjuksköterska i ambulansen behövs en bred erfarenhet för att kunna tillämpa bästa möjliga vård av patienter i olika situationer. Sjuksköterskan träffar patienter i olika situationer som till exempel i hemmet eller på en olycksplats och då måste sjuksköterskan i ambulansen kunna samla in uppgifter och göra en bedömning väldigt snabbt, varför det är till stor hjälp om de kan förlita sig på sin erfarenhet (Suserud, 2005; Gunnarson, 2008). 1.2 Fördelar med inducerad hypotermi Det har funnits en bristande länk i kedjan av professionella som räddar liv vid hjärtstillestånd. Det kan uppstå en neurologisk ischemiskada under hjärtstilleståndet, trots en framgångsrik insats av hjärt-lungräddning (HLR). Prognosen för dessa är ofta dålig och försämras varje timme som går. Utöver den allmänna intensivvården har sjukvården inte kunnat erbjuda någon specifik behandling och många dör av de hjärnskador som har utvecklats under loppet av några dagar (Friberg, 2004). Vid avsaknaden av god cirkulation under hjärtstillestånd så uppstår ischemiska cerebrala skador inom några minuter. Även efter lyckad återupplivning där patienten återfått spontan cirkulation, eng. Return Of Spontaneous Circulation (ROSC) kan skador ses. Att inducera en mild hypotermibehandling efter ett hjärtstopp påverkar överlevnadstalet och de neurologiska skadorna positivt (Kämäräninen, 2008). Personer som haft hjärtstillestånd och fått ROSC bör kylas ned till mild hypotermisk måltemperatur på C (Darby, 2002) Att inducera hypotermi i syfte att skydda kroppens celler är ingen ny behandling. Sedan talet har kroppstemperaturen sänkts i profylaktiskt mening vid kirurgi på hjärta och hjärna, så kallad intraischemisk hypotermi. Tankegångar fanns redan då att införa hypotermibehandling efter plötsliga hjärtstopp men metoden föll i glömska (Friberg, 2004). Enligt Safar, (1964) fanns riktlinjer redan då om att hypotermibehandla hjärtstopp inom 30 minuter då inga tecken på cerebralverksamhet existerade (bilaga 1). På flertalet sjukhus i landet utförs hypotermibehandling av patienter som drabbats av hjärtstopp, till exempel Akademiska sjukhuset i Uppsala. Där utförs redan hypotermibehandling av hjärtstopp som har fått ROSC. Patienten hålls sederad med infusion av Diprivan och Leptanal. Måltemperaturen är 33 C, för mild inducerad hypotermi på 10

11 akutmottagningen. Måltemperaturen nås genom att infundera 4 C Natriumkloridvätska i mängden 30ml/kilo och med en infusionhastighet på 100ml/timme samt att lägga ispåsar i axiller, ljumskar, runt nacken och över hela kroppen. Temperaturregistreringen görs med hjälp av en urinvägskateter. Patienten hålls nedkyld till timme 26 efter hjärtstoppet. Passiv uppvärmning sker sedan under 8 timmar då det är viktigt att undvika för snabb uppvärmning. Dock skall patienten icke övergå till febrila nivåer, eventuella infektioner behandlas aktivt med nedkylning, paracetamol och antibiotika (Säfvenberg, 2009). På sjukhus har man större möjligheter än prehospitalt att använda effektivare maskiner för hypotermibehandling. Intensivvårdsavdelningar har utrustats med maskiner som har cirkulerande vatten genom större fästytor på patienten och kan kontrollera både hypotermibehandlingen samt uppvärmningen (Haugk, 2007; Hung, 2005). Socialstyrelsen beskriver i sina riktlinjer för hjärtbehandling att vid nedkylning på IVA finns det vetenskapliga bevis på att hypotermibehandlingen förbättrar överlevnaden vid hjärtstopp men att evidensgraden är låg på grund av det låga antalet studier som finns samt att dessa har haft begränsat antal patienter. Socialstyrelsen rekommenderar hypotermibehandlingen som en sexa på deras tiogradiga skala, där ett är den bästa behandlingen och tio endast ger liten nytta i förhållande till kostnaden (Socialstyrelsen, 2009). Det finns flertalet mindre studier som påvisar ett gott resultat när det gäller överlevnaden och mildrandet av neurologiska skador med hjälp av prehospitalt mild inducerad hypotermibehandling efter ett hjärtstillestånd då personen har ROSC (Bruel, 2008; Darby, 2002; Kämäräninen, 2008). Det finns även studier som påvisar att vid en initial defilerbar rytm har hypotermibehandlingen en god effekt. Hypotermibehandlingen används mer idag än det finns vetenskaplig grund för vid hjärtstopp. Det behövs dock mer studier för att kunna bestämma vilka patientgrupper som kan behandlas och hitta den optimala behandlingsstrategin för när hypotermin skall sättas in, under vilka tidsnivåer man skall kyla, hur man skall kontrollera temperaturen samt när uppvärmningen skall ingångsättas (Friberg, 2009). Mer forskning behövs och en större studie för att kunna göra prehospitalt inducerad mild hypotermibehandling till en behandlingsriktlinje (SBU rapport, 2006). 11

12 1.3 Nackdelar med inducerad hypotermi Riskerna med inducerad hypotermi beror till största delen på kroppstemperaturens fysiologiska effekter på olika organsystem. Hypotermi påverkar det kardiovaskulära systemet och kan inducera förmaksarytmier vid temperaturer under 32 C och kammararytmier vid temperaturer under 30 C (Friberg, 2004). Se tabell 1 nedan för funktionella förändringar i kroppen vid olika temperatur nivåer (Brändström, 2009). Negativ påverkan på infektionsförsvaret kan ses genom att antalet vita blodkroppar minskar och deras funktion försämras. Blödningsbenägenheten ökar genom påverkan på den primära hemostasen (Friberg, 2004). Diffusa blödningar och koagulationsrubbningar ses ofta hos hypoterma patienter. Detta förklaras med att koagulationssystemets enzymaktivitet hämmas vid låga temperaturer (Brändström, 2009). Hypotermi påverkar även det renala systemet med minskad reabsorption av salt och vatten i distala tubuli och kan leda till kölddiures med stora förluster av kalium och fosfat i urinen. Kalium vandrar även intracellulärt vid hypotermi vilket ger ökad risk för hypokalemi, därför måste elektrolyter och vätskebalansen följas noga (Friberg, 2004; Brändström, 2009). Inducerad hypotermi ger försämrad återresorption i distala tubuli och det kan uppstå kölddiures. Sjunkande diures behandlas med vätska i första hand och eventuellt intravenös furosemid (Säfvenberg, 2009). Tabell 1. Funktionella förändringar i kroppen vid olika temperaturer (Brändström, 2009). 37 C Normal temperatur 36 C Ökad metabolism 35 C Maximal huttring. Gräns för hypotermi. 33 C Huttring avtar. Abnormt EEG.(Måltemp för mild inducerad hypotermi) 32 C Hjärtarytmier, J våg. Förvirring. 31 C Blodtrycket knappt mätbart. 30 C Andning avtar, andningsfrekvens 5 10/min. Semikomatös. 28 C Bradykardi, ventrikelflimmer kan uppstå vid yttre stimuli. 27 C Viljemässiga rörelser upphör. Senreflexer försvinner. Ingen pupillreaktion. 26 C De flesta personer är nu medvetslösa. Andningsfrekvens 4 7/min. Poikilotermi. 25 C Spontant ventrikelflimmer eller asystoli kan uppträda EEG visar ingen aktivitet. C Prehospitalt är det svårt att få en korrekt temperaturmätning. Mätutrustning av temperaturen i esofagus eller urinblåsan är av praktiska skäl problematiska. Vanligt förekommande mätning 12

13 prehospitalt är örontempen med IR-sensor. Örontempen registrerar samma blodflöde som passerar hypotalamus och reagerar snabbt på temperaturskillnader. Andra yttre mätpunkter som skulle kunna användas prehospitalt på ett enkelt sätt är armhåla, rectum eller munhåla, dessa mätpunkter reagerar dock långsammare på skillnader i kroppstemperaturen än örontempmätningen. Det gäller dock att vara medveten om bristerna hos örontempen. Det kan vara kroppsliga temperaturskillnader mellan vänster och höger öra samt handhavande fel vid placeringen av tempmätaren i örongångarna. Dessutom kan det finnas mätskillnader i temperatur mellan olika örontempar. Det är viktigt vid kontroll av temperaturen hos människor där man vill följa temperaturskillnader under tid att använda sig av samma örontemp (Sund-Levander, 2004). 1.4 Olika sätt att utföra inducerad hypotermi prehospitalt i Sverige I Uppsala län har det sedan våren 2009 pågått en studie i prehospital inducerad mild hypotermi genom kall intravenös vätska för att se om man kan nå måltemperaturen prehospitalt. Patienter med ROSC behandlas med upptill två liter kallt ringeracetat som förvaras i 4 C kylskåp. Sjuksköterskor och ambulanssjukvårdare har fått utbildning i kylbehandling prehospitalt (Johansson, 2009). Denna metod är studerad i mindre skala på prehospitala hjärtstopp där man gett behandling under pågående hjärtlungräddning. Metoden visades sig vara genomförbar, effektiv och säker (Bruel, 2008). Stockholm har man sedan april 2009 inkluderat hjärtstopp i en studie för hypotermibehandling. Akutbilar, läkarbilar och ambulanshelikoptern är medverkande. Metoden som används är en icke invasiv kylutrustning som appliceras i patientens näsa och flyktig gas administreras, som skall kyla ned vävnaden i näsan till cirka 2 C. Om nedkylningen påverkar överlevnaden studeras (Hallikainen, 2009). Denna metod är studerad på grisar där den nasala kylningen jämförs med nasal kylning i kombination med kall intravenös vätska. Med endast nasal kylning kan kylningen nå samma differens som med tillägg av kall vätska, dock måste den kalla vätskan tillsättas för att nå måltemperaturen för hypotermin (Covaciu, 2010). I Skåne har man under 2006 till 2008 prehospitalt i studiesyfte utfört hypotermibehandling på patienter med hjärtstopp. Metoden bestod av enkla kylpåsar som placerades i ljumskar, 13

14 armhålor och runt halsen. Femtio patienter inkluderades i studien där temperaturen i genomsnitt sänktes med 1 C (Friberg, 2008). Denna metod är studerad på svin där kylning med större kalla metallbitar (-20 C) jämförs med kylning med ispåsar, alkohol och kall luft. Resultatet visar att båda dessa metoder är lika effektiva för hypotermibehandling (Bayegan, 2007). Sedan några år använder Skåne Län även ett gasdrivet mekaniskt kompression/dekompressions system som heter Lund University Cardiopulmonary Assist System (LUCAS). LUCAS kan appliceras inom cirka tjugo sekunder på patienten, maskinen gör sedan 100 kompressioner per minut och kan drivas ca 30min på syrgas (Steen, 2005). Numera finns även LUCAS 2 som drivs på batteri/el, vilket ger en utökad drivningstid. 1.5 Omvårdnad i ambulans Målet för omvårdnad är hälsa. För att uppnå hälsa gäller det att bland annat upprätthålla liv, bevara mänsklig funktion och främja normal utveckling. Sjuksköterskan har ansvaret för omvårdnaden som bygger på en människosyn som lyfter fram patienten som en unik människa samt omfattar patientens nära anhöriga. Sjuksköterskan ingår i en arbetsgrupp som tillgodoser patientens olika funktioner (Kristoffersen, 1998). När Krimkriget startade år 1854 anslöt den mest välkända sjuksköterskan någonsin till den brittiska regeringens vård av skadade soldater. Vården utspelade sig under kaotiska former och förhållandena var under all kritik. I detta kaos kom Florence Nightingales goda administrativa förmågor till sin rätt. Hon minskade dödligheten hos soldaterna drastiskt med rutiner kring hygien, utrustning och organisation. Omvårdnadsspecialisten Nina Kristoffersen (1998) beskriver i sin bok en del av Nightingales omvårdnadsteorier, bland annat beskrivs att miljön har en stor inverkan på organismens liv och utveckling. Ett intimt närspel har stor betydelse för hur människans hälsa kan påverkas i positiv riktning med hjälp av miljön och om förhållandena är de rätta kan naturen verka positivt för att främja människans läkande och hälsa. Sjuksköterskans roll handlar om att påverka miljön positivt kring personen som mottar omvårdnaden (Kristoffersen, 1998). I dagens ambulanser har vårdgivaren ansvar för att lufttillförseln och temperaturen i ambulansens vårdarutrymme kan regleras (Författningshandbok, 2010). Att prehospitalt kunna inducera mild hypotermi genom att förändra miljön kring patienten på olika sätt, kunna låta kroppen påverka hälsan i positiv 14

15 riktning genom minskat syrgasbehov hos vävnaderna, stämmer väl med Nightingales omvårdnadsteori. Sjuksköterskor har en god omvårdnadsgrund, kombinerar man det med en specialistutbildning med inriktning emot ambulansspecifika områden höjs kunskapsnivån inom ambulansen. En kompetens höjning genom bemanning med sjuksköterskor i ambulansen ger en bättre omvårdnad och en högre kvalitet på vården för alla patienter (Melby, 2005). Inom ambulanssjukvården arbetar sjuksköterskor självständigt, använder sin kliniska blick samt har ett öppet förhållningssätt emot patienten. Detta för att kunna bedöma den enskilde patientens tillstånd och för att kunna ge omvårdnad prehospitalt (Stenlund, 2009). Verksamhetschefen har ansvaret att fastställa rutiner för utbildning till ambulanspersonalen så att de kan ge säker vård i eller utanför en ambulans med hjälp av den utrustning som avses (Författningshandboken, 2010). Ambulanssjuksköterskan ansvarar för omvårdnaden prehospitalt där bland annat venösa infarter, läkemedelsadministration, HLR samt kommunikationen med patientens anhöriga ingår. Ambulanssjuksköterskan ingår i en arbetsgrupp som omfattar olika funktioner för att kunna tillgodose patientens behov av vård och kan få stöd från sina kollegor över telefon. 1.6 Omvårdnad vid hypotermibehandling Information till anhöriga om hypotermibehandlingens procedurer är viktig, det bör förklaras för anhöriga att det handlar om bättre överlevnad och mindre neurologiska skador i förlängningen (Kozik, 2007). Detta stämmer bra överens med det som står i hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 2010) 2 b Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den istället lämnas till en närstående till patienten. I omvårdnaden när en människa har förlorat förmågan att kommunicera bör sjuksköterskan vara lyhörd för de sublima signalerna och vara medveten om den beroendesituation patienten är i. Vård bygger på ömsesidighet och samförstånd mellan den som erhåller och den som förmedlar vård. Därför behövs en etik som lyfter fram moralisk integritet, kroppslig kontakt, intuition, känslor och tolkning av personliga reaktioner. (Malmsten, 2001, s.37). Det är 15

16 viktigt att värna om människovärdet. Människovärdet är en rättighet som tillhör alla levande människor, oavsett kroppslig förmåga, medvetenhet eller intellekt (Malmsten, 2001). Detta är även skrivet i hälso- och sjukvårdslagens (SFS, 2010) krav, där står det att sjukvård särskilt skall bedrivas för att bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. (Hälso- och sjukvårdslag (1982:763), Krav på hälso- och sjukvården, 2 a 3). Vid sjuksköterskans omvårdnad av patienten är det viktigt att känna till hur patienten och dess kropp reagerar på behandlingen. Hypotermin påverkar kroppens alla system på olika sätt. En kvalitativ intensivvård med frekventa vändningar av kroppen i sängen, bra munvård och djup ventrombos profylax är fundamental i behandlingen (Cushman, 2007). Initialt i hypotermibehandlingen kan patienten bli takycard med hyptertension som följd av vasokonstrition, eftersom kroppen försöker bevara kroppstemperaturen. Om patienten inte ges muskelrelaxation under början av hypotermibehandlingen kan frossa och skakningar i kroppen utlösas, då kroppen försöker kompensera värmeförlusten. Om frossan är tillräckligt kraftig kan kroppen återvärmas av sig själv och patienten får då svårt att nå måltemperaturen för hypotermin. Frossa ökar även energikonsumtionen i cellerna och ger en ökad syreförbrukning i kroppen, vilket är negativt hos denna patientkategori. Blodtrycket bör tas var femtonde minut och patient bör vara uppkopplad på hjärttelemetri. Om patienten utvecklar någon form av hjärtarytmi så skall denna behandlas enligt hjärtriktlinjerna. På grund av påverkan på njurarna skall en noggrann vätskelista följas med både vid in- och uttag (Cushman, 2007). En urinkateter med temperaturmätning fyller två funktioner eftersom temperaturen dessutom skall följas (Kozik, 2007). Hypotermin påvekar immunförsvaret och ger en ökad risk för generella infektioner samt pneumoni. I omvårdnaden skall hudkostymen vårdas väl och kontrolleras ofta efter tecken på trycksår eller skador från kylpåsarna. Andningsgymnastikhjälp bör användas för att undvika pneumoni. Det finns en liten ökad blödningsrisk vid hypotermibehandling och därför bör sjuksköterskan vara vaksam på blödningar i exempelvis mun och svalg. Hypotermin påverkar även insulinutsöndringen från pankreas och kan resultera i hyperglykemi, för att ha kontroll på detta är frekventa glukoskontroller nödvändiga (Cushman, 2007). 16

17 1.7 Problemområde Forskningen idag inom den prehospitala hypotermibehandlingen koncentrerar sig på den medicinska behandlingen av patienterna. Forskning med inriktningen emot omvårdnaden av patienten som genomgår hypotermibehandling prehospitalt saknas idag. Det saknas även kunskap om vad sjuksköterskorna tycker är viktigt vid omvårdnaden av patienter som genomgår hypotermibehandlingen prehospitalt. 1.8 Syfte Syftet med denna studie är att beskriva vad sjuksköterskor inom ambulanssjukvården upplever är viktigt vid omvårdnaden av patienter som man ger prehospitalt inducerad mild hypotermibehandling Frågeställning Vad är viktigt enligt sjuksköterskor vid omvårdnaden av patienter som undergår prehospitalt inducerad mild hypotermibehandling? 17

18 2. METOD 2.1 Design Detta är en kvalitativ semistrukturerad intervjustudie med deskriptiv inriktning. 2.2 Urval Urvalet är ett bekvämlighetsurval (Parahoo, 1997). Urvalet består av sexton arbetande specialistsjuksköterskor inom ambulanssjukvården i det aktuella länet som alla deltagit i vården av medvetslösa hjärtstoppspatienter med prehospitalt inducerad mild hypotermi. Informanterna blev kontaktade personligen på sin arbetsplats. Som sjuksköterskor hade informanterna jobbat mellan fem och nitton år och åldrarna var mellan tjugoåtta och femtiotre. Alla informanterna var specialistutbildade sjuksköterskor. Två informanter var specialistutbildade i både anestesisjukvård samt ambulanssjukvård, elva informanter var specialistutbildade inom ambulanssjukvård, tre informanter var specialistutbildade inom anestesisjukvård. Sex informanter var kvinnor och tio informanter var män. 2.3 Datainsamlingsmetod För att få svar på frågeställningen samt svara på syftet med hjälp av individuella informanter så utformades en semistrukturerad (Malterud, 2009) intervjuguide (bilaga 4) av författaren med tre frågeställningar. Intervjuguiden följer rekommendationer av Trost (2005) och har testats på sjuksköterskor innan de första intervjuerna påbörjades. Dessa data har ej att tagits med i studien. Då materialet till studien består av samtalsdata utfördes bandning av intervjuerna som rekommenderas av Malterud (2009). Följdfrågor av informanternas svar användes för att kunna förtydliga, klargöra och belysa frågeställningen från ett annat håll (Malterud, 2009). För att ge informanten en möjlighet att reflektera över andra frågor som uppstått under intervjun så avslutades intervjuerna med en öppen fråga om informanterna hade något att tillägga (Kvale, 2009) Intervjufrågor (Bilaga 4) 1. Vad är viktigt enligt dig som sjuksköterska att tänka på vid omvårdnaden av patienter när hypotermibehandlingen påbörjas? 18

19 2. Vad är viktigt enligt dig som sjuksköterska att tänka på vid omvårdnaden av patienter som får hypotermibehandling under transporten? 3. Vad är viktigt enligt dig som sjuksköterska att tänka på vid omvårdnaden av patienter som undergår hypotermibehandling vid avlämning till akuten? 2.4 Tillvägagångssätt Godkännande av studien söktes och godkändes via e-brev av chefsläkaren inom ambulanssjukvården i det aktuella länet innan studien påbörjades. Fyra provintervjuer gjordes på forskarens arbetsplats, då dessa fortlöpte väl behölls frågorna i sin ursprungliga utformning. Provintervjuerna är exkluderade ur studien. Två stycken ambulansstationer inom det aktuella länet blev tillfrågade och informerades via telefon samt e-brev. Forskaren var tre dagar på stationerna och tillfrågade personligen specialistsjuksköterskorna som jobbade under dessa dagar och deltagit i vården av patienter med inducerad mild hypotermibehandling prehospitalt, om de ville medverka i studien. På plats fick sjuksköterskorna sedan muntlig och skriftlig information (Bilaga 2) om studiens syfte samt skriva på ett informerat samtycke (Bilaga 3) enligt Vetenskapsrådets forskningsetniska principer (2002). De blev även informerade om... deras uppgift i projektet och vilka villkor som gäller för deras deltagande. (s.7). Möjlighet gavs till informanterna att få uppsatsen e-postad efter färdigställandet. Data och samtyckesformulären kommer att sparas på institutionen för kirurgiska vetenskaper. Intervjuerna utfördes av forskaren och utfördes i enskilda rum på vardera station. Alla informanterna var i tjänst vid tillfället, intervjuerna kunde dock fullföljas helt vid varje intervju. Intervjuerna bandades och varade i ungefär femton minuter. Alla personuppgifter gällande patienter och sjuksköterskan har avidentifierats och de presenteras endast i form av kön och ålder. Inga uppgifter kommer att publiceras som kan härledas till någon plats eller person. 2.5 Analys Intervjuerna har analyserats enligt den empiriska vetenskapliga metoden som kallas innehållsanalys och beskrivs väl i Graneheims och Lundman s, (2004) artikel. Forskaren 19

20 började analysprocessen med att transkribera intervjuerna från band och noterade skratt, tystnad, gester, suckar samt hosta i texten. Detta för att få med en del av den icke verbala kommunikationen (Graneheim & Lundman, 2004). Sedan lästes den insamlade datan igenom ett flertal gånger för att få en känsla över helheten. Efter detta valdes meningsbärande enheter och fraser ut som innehöll relevant data för syftet och frågeställningen. Omgivande text togs med för att kunna bevara sammanhanget i meningsenheterna. Meningsenheterna kortades ned till kondenserade enheter, för att kunna korta ned mängden text men behålla innebörden av texten. Sedan gjordes en kodning av de kondenserade enheterna och sammanfördes med andra liknande koder från andra intervjuer i underkategorier som återspeglar det centrala budskapet i intervjuerna. Slutligen sammanställdes underkategorierna i beskrivande kategorier (Graneheim & Lundman, 2004). Innehållsanalysens (se tabell 2) olika steg utfördes dynamiskt, genom att ibland gå tillbaka i processen och skapa nya underkategorier eller kategorier. Tabell 2. Exempel på innehållsanalysen. Meningsbärande Kondenserad enhet enhet så att man tänker Att tänka på på patientens integritet patientens och skyler så mycket integritet då de man kan även om man befinner sig i ett skall klä av de kan utlämnat tillstånd man lägga över med bar hud. känsliga områden. Man har ju patienten Observerar ganska så mycket patienten och för under kontroll ja vi journal över kollar tider. parametrar och tider. Kodad enhet Underkategori Kategori Skyla patienten för att bevara integriteten. Värna om integriteten. Etiskt tänkande. Att ta kontroller Underhållande av Ha kontroll och ta för att kunna ge hypotermibehandlingen. kontroller. en korrekt behandling. En annan aspekt vid tolkning av texter är att texter kan innehålla flera olika betydelser och det är av vikt att vara medveten om den personliga historian för den som tolkar resultaten. Graneheim & Lundman (2004) uttrycker att forskarens personliga historia, kvalifikationer, utbildning och erfarenheter av stor vikt för att kunna förstå ämnet. Författaren av denna uppsats har fem års erfarenhet inom akutsjukvården varav två år inom den prehospitala miljön men har försökt låta texten tala som beskrivs i Graneheims och Lundman s, (2004) artikel. 20

21 3. RESULTAT I innehållsanalysen skapades åtta kategorier och har delats upp enligt de tre frågeområdena i intervjuguiden. De redovisas med översiktliga tabeller, förklarande text samt med citat. 3.1 Omvårdnad vid inledning av hypotermibehandlingen Datamaterialet från frågeområde nummer ett resulterade i fyra kategorier (tabell 3) och tolv underkategorier. Tabell 3. Översikt över kategorierna under omvårdnad vid inledning av hypotermibehandling Kategori Medicinska insatser Omvårdnad av anhöriga Praktisk omvårdnad vid inledning av hypotermin Etiskt tänkande Underkategori Hjärtlungräddningens riktlinjer får ej påverkas. Snabbt igångsättande av hypotermin. Hypotermibehandlingen ses som en medicinsk åtgärd. Informera och förklara för de anhöriga. Skydda anhöriga från obehag. Omvårdnad av anhöriga. Kommunikation mellan ambulanspersonalen. Klara rutiner underlättar. Miljöpåverkan. Etik och respekt. Värna om integriteten. Hypotermibehandlingen ses som en omvårdnadsåtgärd Kategori: Medicinska insatser Denna kategori innehåller informanternas upplevelser om de medicinska insatserna vid hypotermibehandlingen. Kategorin innehåller fyra underkategorier Hjärtlungräddningens riktlinjer får ej påverkas Denna underkategori beskriver att informanterna upplever att HLR är den viktigaste delen vid behandlingen av hjärtstopp och att HLR skall utföras till fullo innan hypotermibehandlingen sätts in. De beskriver även upplevelsen av att hypotermibehandlingen inte skall försaka HLR 21

22 rutinerna och inte ska påverka den ursprungliga vården. Informanterna beskriver vikten av att stabilisera patienten med vissa insatser innan hypotermi behandlingen påbörjas såsom säkerställande av luftvägarna, andningen, verkställt riktlinjerna för läkemedelsadministration, cirkulationen stabiliserad med intravenösa infarter och LUCAS aktiv. Informanterna berättar att hela kedjan från L till ABCD skall vara utfört och säkrat innan hypotermibehandlingen påbörjas. Samtidigt beskriver de att hypotermin upplevs viktig men att det är många moment som kommer före. främst att LABCD är gjort innan man påbörjar med någonting annat Informant 7. Kylningen är viktig men det finns saker som måste gå före Informant Snabbt igångsättande av hypotermin Denna underkategori visar hur informanterna uppfattar att hypotermin skall komma igång fortast möjligt för att inte konsumera för mycket tid för patienten, trots att det är många andra åtgärder som skall göras före. Sedan beskriver informanterna en önskan att få hypotermins igångsättande och rutinerna kring detta att vara så enkla som möjligt för att spara behandlingstid för patienten. att komma igång med nedkylningen så snabbt som möjligt. Informant 15. Jag tänker nog först att få det här momentet så lätt som möjligt för oss och jag tänker nog faktiskt mycket på oss som ska arbeta med det att det får inte ödsla tid här och för patienten också förstås Informant Hypotermibehandlingen ses som en medicinsk åtgärd En del av informanterna upplever att hypotermibehandlingen är medicinskt inriktat och att det blir mer en teknisk handling än omvårdnad. Sänkningen av metabolismen och en grundande hypotes om att det räddar hjärnan hos patienterna ses som en medicinsk behandling. Några beskriver att de behandlar en patient som är klinisk död och då blir det svårt att få in någon form av omvårdnad av patienten utan att istället är det den medicinska delen koncentrationen läggs på. Någon informant tycker dock att gränsen mellan omvårdnad och det medicinska är diffus och att dessa kan blandas tillsammans för att ge en bra behandling. Jag har funderat på det, men det måste kunna ses som en medicinsk insats, man har sett att det ökar överlevnaden, att det, så i första hand en medicinsk åtgärd. Informant 16. var går gränsen omvårdnad och medicinsk behandling? Jag ser det som en medicinsk åtgärd sen får man ju utföra den medicinska åtgärden med omvårdnadsbaktanke. Informant 2. 22

23 Hypotermibehandlingen ses som en omvårdnadsåtgärd I denna underkategori belyser några av informanterna att i rollen som sjuksköterska räknas alla åtgärder vi gör som omvårdnad. Trots den medicinska inriktningen i behandlingen med praktiska insatser så finns omvårdnaden i hypotermibehandlingen. Ja, på ett sätt och vis är ju allt vi gör en omvårdnadsåtgärd i perspektivet att vi är sjuksköterskor och det är det vi ska syssla med så visst har vi gjort omvårdnadsåtgärder, vi har satt nålar, vi har friat luftväg, vi har gjort kompressioner. Informant 15. Alltså det är ju omvårdnad finns ju allting du gör liksom, men det är ju väldigt medicinskt inriktat i ambulansen. Informant Kategori: Omvårdnad av anhöriga Denna kategori beskriver omvårdanden av de anhöriga. Många informanter lyfter fram att de koncentrerar sig på omvårdnaden av de anhöriga. Kategorin innehåller tre underkategorier Informera och förklara för de anhöriga I denna underkategori beskrivs det av sjuksköterskorna att en förklaring av varför påsarna sätts fast och placeringen av dessa på patienten skall lämnas till de anhöriga. Informanterna menar på att den visuella synen av påsarna för den anhörige väcker naturliga frågor om behandlingen och det gäller då att någon ur ambulansbesättningen förklarar för anhöriga och tydliggör varför hypotermibehandlingen utförs. Informanterna beskriver vikten av att förklara för anhöriga att hypotermibehandlingen görs för att förbättra överlevnaden i ett senare skede. Informanterna beskriver vikten av information kring hypotermin för de anhöriga. Information om ansträngningarna som utförs för att försöka rädda liv men att utgången är oförutsebar. det handlar ju om att rädda liv och att ge en sådan är förklaring. Informant 9. Om de ser att man börjar kopplar upp påsar och lägga på, då är det säkert en ganska naturlig fråga, och då får man väl mer försöka förklara tanken för de anhöriga. Informant

24 Skydda anhöriga från obehag I denna underkategori beskriver informanterna att behandlingen kan var obehaglig och se konstig ut när den bevittnas av anhöriga. Vid avklädning av patienten ned till bar hud så kan det vara bättre att skydda de anhöriga från eventuella obehag genom att väcka frågan om de hellre vill vistas i ett annat rum utom visuell kontakt för patienten. Informanterna upplever att de vill skydda de anhöriga emot en obehaglig upplevelse, de menar på att det inte är en trevlig upplevelse när ambulansen måste larmas för ett hjärtstopp. kan man då undvika att de ser för mycket av det så kanske man kan gå iväg med de till ett annat rum och försöka förklara vad det är vi gör och att det vi försöker återuppliva de med maskiner liksom istället Informant 8. att vi kanske tar bort anhöriga eller åskådare när vi kyler, så att vi klär av patienten en hel del, i och med att vi ska ned i ljumsken och lägga påsarna i armhålorna och runt halsen så. Informant 2. det är ju en obehaglig upplevelse det här så klart, men också att speciellt med LUCAS är det ju många som blir skrämda av, och försöka få de att förstå att det är viktigt för behandlingen och de ska veta om att det låter lite och vad vi gör när det är slangar ned i halsen och stora maskiner som pumpar och så Informant Omvårdnad av anhöriga I en hjärtstoppssituation beskriver informanterna att händelsen i sig kan upplevas chockerande för oroliga anhöriga och omvårdnaden får då koncentreras på anhöriga som bevittnar det hela. hjärtstoppen så när det gäller omvårdnad då tycker jag man mer fokuserar på anhöriga om de är på plats där, på deras upplevelse. Informant 12. Omvårdnad är inte bara av patienten som har ett stille utan omvårdanden är helheten, det är hela familjen runt omkring också omvårdnaden kan man även säga med anhöriga som e omkring som e i chock ju. Informant Kategori: Praktisk omvårdnad vid inledning av hypotermin Denna kategori lyfter fram de praktiska delarna kring omvårdnaden av patienten. Den här kategorin innehåller tre underkategorier Kommunikation mellan ambulanspersonalen För att få arbetet att flyta på gäller det att all ambulanspersonal är aktiva och delaktiga till hundra procent. Informanterna beskriver att kommunikationen mellan varandra är av stor vikt 24

25 för att få arbetet att flyta på. Att vara väl intränade och föra en hörbar dialog stärker samarbetet samt att alla i gruppen kan hjälpas åt att lösa situationen. Vi måste vara väl intränade så att det inte verkar för mycket för anhöriga. Informant 16 så snackade vi rätt så mycket att du tar tempen och jag tar fram kylpåsarna så att man verkligen fick det gjort. Informant Klara rutiner underlättar Några informanter lyfter fram att klara rutiner underlättar arbetet. De anser att om teamet har fått in rutiner och är professionella så delas arbetet upp mellan varandra och då skapas ett effektivt arbetssätt. Oavsett om det bara är vanlig HLR eller med hypotermibehandling är det en fördel om ungefär samma arbetssätt används beskriver informanterna. Informanterna beskriver att placeringen av kylpåsarna har betydelse för att få ett bra flöde i behandlingen. Informanten påvisar att kylpåsarna bör appliceras efter det att patienten har lagts på båren. Om kylpåsarna lades på plats innan förflyttning finns det en ökad risk att de faller av och då går onödig tid till att återställa. Informanterna beskriver vikten av en korrekt örontemptagning som skall inkludera båda öronen då där kunde vara en diskrepans mellan dessa samt att patienten ligger inom gränsvärdena i kroppstemperaturen för hypotermibehandlingen. Det beskrivs som viktigt att ha tagit en temperatur som referensvärde på patienten innan hypotermibehandlingen påbörjas. En informant påpekar att det känns olämpligt att ta en örontemp på en kliniskt död patient där HLR utförs i hemmet. Det var problem att få in rutinen. Men när vi väl kom in i det och fick in rutinerna var det väl det att man delade upp arbetet och jag tycker att det var lättast. Informant 3. Jag tycker att det var lättast och knäcka påsarna och lägga de på patienten när man hade patienten på båren, alltså inför avfärd. Informant 3. Att man har att referensvärde och tagit patientens temperatur innan man påbörjar. Informant Miljöpåverkan Här lyfts miljön kring patienten fram och att miljön har betydelse för nedkylningen. Några informanter påpekar att miljön kan ha tillräcklig påverkan på temperaturen i sig själv och att miljön i ambulansen kan påverkas med luftkonditioneringen. Informanterna upplevde att flertalet av patienterna redan var kalla innan hypotermibehandlingen skulle sättas igång. Om patienten har fått hjärtstopp inomhus så påverkas patienten negativt av värmen runtomkring, 25

26 vid hypotermibehandlingen hos ett hjärtstopp utomhus får patienten hjälp av det kallare klimatet runt denne. En informant beskriver att körsträckan har betydelse för hur länge hypotermibehandlingen kan fortgå och att korta körsträckor kan göra att hypotermibehandlingen känns som att den gör en liten skillnad. Miljön påverkar ju jätte mycket när man påbörjar behandlingen, är de inomhus tar man det nog snabbare fram än om de ligger utomhus när det är så här kallt, för då vet man att de är ju nedkylda. Informant 9. Det vi såg var ju att många patienter låg ganska lågt i utgångstemperatur redan från början, under vad hade vi för temp 35 grader tror jag, redan från början. Informant Kategori: Etiskt tänkande Denna kategori innehåller två underkategorier som lyfter fram patientens integritet och respekten för patienten hos informanterna Etik och respekt Här beskriver informanterna att etiken är viktig i behandlingen. Respekt för patienten som människa har stor betydelse och att behandla patienterna som om de levde läggs det vikt på. Patienten kan inte svara för sig själv och jag vill göra det så bra som möjligt ur ett etiskts perspektiv. Informant 10. det är ju att vi ska ha respekt för patienten att behandla den som en människa istället för som en sak så att säga Det blir ju rent, det är mycket medicinskt med det så att säga, man måste tänka på att patienten fortfarande är en människa och man måste respektera den. Informant Värna om integriteten Informanterna i denna underkategori belyser vikten av att värna om patienters integritet då de befinner sig i ett utlämnat tillstånd med bar hud. Trots avklädnad av patienterna för att kunna placera kylpåsarna på plats är nödvändig så är det viktigt att skyla patienten på de mer känsliga områdena på kroppen. Planeringen av avfärden är viktig så att kortast möjliga exponering av patienten sker emot omvärlden. Informanterna beskriver tankar kring balansen mellan kylningen och att inte blotta patienten för mycket. Eftersom kylpåsarna placeras på intima ställen för att komma åt stora blodkärl för att kyla kroppen effektivt, lyfter informanterna vikten av att inte blotta patienten i onödan. 26

27 så att man tänker på patientens integritet och skyler så mycket man kan även om man skall klä av de kan man lägga över känsliga områden. Informant 2. Man tänker ju ändå på att inte exponera i onödan och liksom alltså försöka hålla det så värdigt som man kan, inte blotta för mycket i onödan, utan liksom täcka över. Informant Omvårdnad vid transport av patient som genomgår hypotermibehandling Datamaterialet från frågeområde nummer två resulterade i två kategorier (tabell 4) och sex underkategorier. Tabell 4. Översikt över kategorierna under omvårdnad vid transport av patient som genomgår hypotermibehandling Kategori Underkategori Ha kontroll och ta kontroller Underhållande av hypotermibehandlingen. Hypotermibehandlingens interaktion med LUCAS. Skydda integriteten vid transport av patienten Bevara integriteten. Skyla inte blotta. Ambulansen som ett naturligt skydd. Klädnad vid kylning Kategori: Ha kontroll och ta kontroller I denna kategori beskriver informanterna de praktiska delarna av omvårdnaden av patienter som undergår hypotermibehandling under transporten Underhållande av hypotermibehandlingen Under transporten av patienten beskriver informanterna vikten av att underhålla hypotermibehandlingen. Om hypotermibehandlingen är påbörjad så gäller det att behandlingen fortgår på båren från lägenheten ned till ambulansen. De beskriver även vikten av att optimera behandlingen för patienten. Informanterna beskriver här det positiva med att kunna använda sig av ambulansens luftkonditioneringssystem för att försöka behålla en kall 27