Kvalitetssäkring av inkontinensarbete vid äldreboendet Österbo

Transkript

1 Rapport från FoU-Norrbotten Rapport nr 46, 2008 Kvalitetssäkring av inkontinensarbete vid äldreboendet Österbo Skillnad i anpassningsgrad före och efter individuell utprovning av inkontinenshjälpmedel V.varvsgatan Luleå Olof Andersson Doris Lundberg www. founorrbotten.se

2

3 Sammanfattning Tidigare genomförda studier visar att människor på äldreboenden och sjukhem ofta använder inkontinenshjälpmedel som inte är anpassade till urinläckagets storlek. Oftast rör det sig om hjälpmedel som är överdimensionerade. Eftersom vi anser att välanpassade inkontinenshjälpmedel är en rättighet, var det viktigt att ta reda på hur den faktiska situationen såg ut på äldreboendet Österbo. Syftet med studien var att få kunskap om hur väl de inkontinenshjälpmedel som användes av vårdtagarna var anpassade till urinläckagets storlek. Vårdtagare som hade feldimensionerade hjälpmedel, skulle genom individuell utprovning få ett bättre anpassat skydd. Vidare var målet att utarbeta ett strukturerat arbetssätt för att kvalitetssäkra inkontinensvården. Studien baseras på blöjvägningstest och noteringar av urinläckage i kläder eller sängkläder. Genom blöjvägningstest kunde vi konstatera att 26 av de 30 vårdtagare som ingick i studien hade inkontinenshjälpmedel som var överdimensionerade. Sjutton av dessa hade mycket överdimensionerade skydd. Efter individuell utprovning av hjälpmedel, fixeringsbyxor av bättre kvalitet och passform, samt översyn av toalettrutiner visade ett förnyat blöjvägningstest att antalet vårdtagare med överdimensionerade skydd hade sjunkit till 21. Av dessa hade endast sju mycket överdimensionerade hjälpmedel. För att kvalitetssäkra inkontinensvården utarbetades en vårdrutin som ska användas vid inkontinensarbete. Rutinen anpassades till den vårdnivå som bedömdes som realistisk utifrån äldreboendets resurser

4 Innehållsförteckning Bakgrund... 4 Inledning... 4 Syfte... 8 Frågeställningar... 8 Metod... 8 Datainsamling... 8 Urval Metodologiska reflektioner Etiska överväganden Resultat Diskussion Referenslista Bilagor

5 Bakgrund I vårt arbete som sjuksköterskor vid Österbo, ett kommunalt äldreboende i Piteå, har vi under de senaste åren noterat en ökad användning av allt större absorberande inkontinenshjälpmedel. Vår uppfattning är att många vårdtagare har inkontinenshjälpmedel som har större absorptionskapacitet än vad urinläckaget kräver. När vi förde ett resonemang med vårdpersonalen om detta fenomen, stod det klart, att de delade vår uppfattning. En anledning kan vara, att vårdpersonal inte vill riskera urinläckage i kläder eller sänglinne, eftersom det ger merarbete och ökar en redan hög arbetsbelastning. En annan anledning kan vara, att orsaken till urinläckage inte alltid analyseras, utan förstahandsåtgärden blir automatiskt att välja ett större inkontinenshjälpmedel för att vara på den säkra sidan. Många vårdtagare är också rädda för urinläckage och av den anledningen insisterar de själva på att få använda ett större skydd än nödvändigt. Vid Österbo äldreboende saknas en genomtänkt policy med individuell utprovning av inkontinensskydd, vilket är nödvändigt för att komma till rätta med problemet. Ett inkontinensskydd som inte är individuellt anpassat innebär försämrad komfort för vårdtagaren, onödiga kostnader för äldreboendet och en ökad miljöbelastning. Vid litteratursökning får vi bekräftat att problemet inte är unikt för Österbo eller Piteå kommun. En studie från 1994 visar att 78 procent av de undersökta 85-åringarna på svenska sjukhem har erhållit hjälpmedel som inte var anpassade till läckagets storlek (SBU-rapport 143/2000 s. 216). En annan studie från 2006, som genomfördes vid tre kommunala särskilda boenden, visade att 92 procent av 25 vårdtagare hade felanpassade inkontinenshjälpmedel (Teplyh 2006). Inledning Urininkontinens är ett stort folkhälsoproblem och risken att drabbas ökar med stigande ålder. Kvinnor drabbas i större utsträckning än män och prevalensen hos kvinnor ökar i stort sett linjärt med ökande ålder. Med prevalens avses hur många individer som är drabbade av en sjukdom vid en viss tidpunkt eller under en viss tidsperiod. Hos män är förekomsten av urininkontinens betydligt lägre fram till 70 års ålder, men därefter ses en kraftig ökning (Wahlund 2006). Oförmåga att klara sina toalettbesök är många gånger orsaken till att äldre människor inte längre kan bo kvar i sin bostad utan måste flytta till ett äldreboende (Västra Götalands regionen 2007). Bland äldre människor som bor på äldreboenden är det inte ovanligt att så många som 50 procent lider av urininkontinens av någon form (Wahlund 2006)

6 International Continens Society (ICS) definierar urininkontinens som: Ofrivilligt urinläckage som är objektivt påvisbart och som utgör ett socialt eller hygieniskt problem för personen (Molander 2003). Att drabbas av urininkontinens kan förutom besvär med urinläckage leda till att personen känner sig isolerad, stigmatiserad, besvärad och deprimerad (Rundgren/Dehlin 2004). Urininkontinens skall efter rekommendation av WHO (1998), klassas som en sjukdom, inte bara som ett symtom (Larsson/Rundgren 2003). Förutom det personliga lidandet är kostnaderna för hjälpmedel vid urininkontinens mycket höga uppgick de i Sverige till 660 miljoner kronor och 1996 till 1 miljard kronor (Molander 2003). Förekomst och orsaker Urininkontinens kan delas in i akut respektive kronisk inkontinens. Orsaker till akut inkontinens kan vara förvirring, sjukdomar i urinorganen, immobilisering, stroke, förstoppning eller läkemedelspåverkan. Den kan också vara omgivningsbetingad eller ha psykologiska orsaker. Orsaker till kronisk urininkontinens kan vara, svaghet i bäckenbotten, blåstumör, konkrement i urinvägarna, prostataförstoring samt skador och sjukdomar som drabbar det centrala nervsystemet (Rundgren/Dehlin 2004). Det finns olika former av urininkontinens. De vanligaste är ansträngningsinkontinens, trängningsinkontinens, blandinkontinens, överrinningsinkontinens, vårdbetingad inkontinens samt inkontinens som beror på neurogena blåsrubbningar. Ansträngningsinkontinens beror på försvagning av bäckenbottenmuskulatur på grund av östrogenbrist eller på svaghet i urinrörets muskulatur. I stort sätt drabbas enbart kvinnor. I stort sett drabbas enbart kvinnor. Vid ansträngning, som innebär en hastig ökning av buktrycket exempelvis vid hosta, lyft eller hopp, uppstår ett urinläckage vars storlek kan variera från några droppar till en större urinmängd. Trängningsinkontinens är den vanligaste inkontinensformen hos äldre. Den drabbade upplever ett plötsligt starkt behov av att tömma urinblåsan och i samband med urinträngningarna uppstår ett urinläckage. Läckaget är större än vid ansträngningsinkontinens och det är också vanligt med nattliga läckage. Blandinkontinens innebär en kombination av ansträngnings- och trängningsinkontinens. Överrinnings- eller överfyllnadsinkontinens beror oftast på ett avflödeshinder och det är den näst vanligaste formen av inkontinens hos - 5 -

7 män (Larsson/Rundgren 2003). Symtomen är urinläckage i kombination med svårigheter att tömma urinblåsan (Schenkmanis 2003). Inkontinens kan även vara vårdbetingad. Trots att urinorganen fungerar på ett normalt sätt kan det finnas problem med inkontinens. Demenssjukdom, rörelsehandikapp eller läkemedelsbehandling kan göra att det är svårt att hinna till toaletten i tid. Skador i det centrala nervsystemet kan orsaka neurogena blåsrubbningar med inkontinens som följd. Även den här inkontinensformen är mycket vanlig bland äldre på vårdinstitutioner. Urinläckagets storlek kan variera från små mängder till fullständig tömning av urinblåsan (Larsson/Rundgen 2003). Behandling Urininkontinens kan behandlas med kirurgi, läkemedel, beteendeterapi och fysikalisk behandling. När det gäller behandling av äldre människor saknas det dock ofta utvärderingar av vårdprogram vid inkontinens (SBUrapport 143/2000). Hjälpmedel Användning av hjälpmedel är den vanligaste åtgärden vid urininkontinens. De olika hjälpmedelsalternativen som finns att tillgå är absorberande produkter, bäckenbottenstödjande produkter, uretraplugg, penisklämmare samt olika former av katetrar. Inom äldreomsorgen används absorberande produkter i mycket stor utsträckning och är numera den vanligast förekommande behandlingsåtgärden. Dessa produkter erbjuder äldre inkontinenta ett enkelt och ofarligt skydd utan att det behöver göras större utredningar eller behandlingsinsatser (SBU 143/2000). På marknaden finns i dag ett mycket stort utbud av absorberande produkter. Skydden finns i många olika utföranden och storlekar. Absorptionsförmågan varierar kraftigt mellan de olika produkterna. Det finns skydd som är avsedda för allt ifrån dropp eller mindre läckage till läckage av mycket stora urinmängder. För att ett skydd ska ha avsedd funktion måste det ha tillräcklig uppsugningsförmåga och sitta tätt mot kroppen. Vissa inkontinenshjälpmedel kräver därför en fixeringsbyxa. De flesta produkterna kan användas av både män och kvinnor, men det finns även ett sortiment som är specialtillverkat för män respektive kvinnor. De absorberande produkterna är uppbyggda enligt samma princip. Ett spärrskikt av plast förhindrar genomvätning. Ovanpå plasten finns en absorberande kärna med varierande uppbyggnad. Som - 6 -

8 absorptionsmaterial används syrgasblekt pappersmassa med olika komprimeringsgrad. För att öka absorptionskapaciteten utan att göra produkten större används en så kallad superabsorbent. Superabsorbenten har 3 gånger så stor absorptionsförmåga som pappersmassan. När superabsorbenten blir våt bildas ett slags gelé som binder vätska och förhindrar läckage. Närmast huden finns ett ytskikt av non-woven som bidrar till att ytan känns torr och behaglig även efter läckage (Schenkmanis 2003). Utprovning och förskrivning Det är av stor vikt att den enskilde vårdtagaren får ett individuellt anpassat inkontinenshjälpmedel. Vid utprovning av inkontinenshjälpmedel ska man utgå från typ och grad av inkontinens. Som hjälpmedel vid utprovning rekommenderas användning av blöjvägningstest och miktionslista (Larsson/Rundgren 2003). Miktionslista innebär att man mäter den totala dygnsmängden urin under minst två dygn samt vid varje miktion noterar klockslag, urinmängd och eventuella läckage. Blöjvägningstest ger ett objektivt mått på urinläckagets storlek och ska även det utföras under två dygn. Vid testet vägs skyddet före och efter användning (Rundgren/Dehlin 2004). Våtindikator som finns på de större skydden, är enbart ett mått för att se om blöjan har rätt absorptionskapacitet och/eller behöver bytas. Förutom läckagets storlek måste man ta hänsyn till många andra faktorer för att hitta ett väl fungerande inkontinensskydd. Det är viktigt att väga in individens mentala status, behov av hjälp, kön, kroppsform, aktivitetsförmåga och hudtillstånd (Teplyh 2006). Behöriga att förskriva inkontinenshjälpmedel är enligt socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, läkare, legitimerade sjuksköterskor, legitimerade barnmorskor och legitimerade sjukgymnaster som genomgått särskild utbildning, eller genom längre yrkeserfarenhet fått den kompetens som krävs för att självständigt kunna bedöma en patients behov av förbrukningsartiklar. Det är sjukvårdshuvudmannen som bestämmer vem eller vilka av den behöriga hälso- och sjukvårdspersonalen som självständigt får förskriva förbrukningsartiklar (SOSFS 2001:5) - 7 -

9 Syfte Studiens syfte är att kartlägga användningen av samt identifiera lämpliga inkontinenshjälpmedel för vårdtagare på äldreboendet Österbo. Studien ska resultera i en arbetsmetod som ökar kvaliteten på inkontinensarbetet vid äldreboendet. Frågeställningar Vilka vårdtagare vid Österbo äldreboende har absorberande inkontinenshjälpmedel som inte är anpassade till urinläckagets storlek? Kan vi hitta inkontinenshjälpmedel som är bättre anpassade till dessa vårdtagares behov? Hur ska vi arbeta för att vårdtagare som flyttar till Österbo ska få en individuell handläggning vid inkontinensproblematik? Metod Som metod valdes en kvantitativ ansats. Med detta menas att den insamlade informationen omformas till siffror och mängder för att man ska kunna utföra statistiska analyser (Nyberg 2000). Med den kvantitativa ansatsen söktes svar på om det blev skillnader i anpassningsgrad före och efter individuell utprovning av inkontinenshjälpmedel. Datainsamling Kartläggning Datainsamlingen startade med utformning av ett frågeformulär för att kunna inventera vilka inkontinenshjälpmedel vårdtagarna använde vid studiens start samt hur deras toalettrutiner såg ut, se bilaga 1. Frågorna besvarades skriftligen av kontaktpersonen eller arbetsgruppen i närvaro av ansvariga för studien. Datainsamlingen skedde vid informella träffar under tre dagars tid. Eftersom kontaktpersonerna hade god kännedom om vårdtagarna gick det snabbt och enkelt att fylla i uppgifterna för de 32 vårdtagare som var aktuella för studien. Blöjvägningstest som är ett kvantitativt läckagetest, utfördes på de vårdtagare som ingick i studien. Syftet var att få objektiv information om urinläckagets storlek. Inför testet inhandlades en digital våg och det blöjsortiment som användes vid Österbo vägdes för att få fram respektive blöjas torrvikt. Gröna plastpåsar införskaffades för att kunna särskilja de - 8 -

10 blöjor som skulle vägas från övriga sopor. Inblandad vårdpersonal fick muntlig och skriftlig information om syftet med testet och det praktiska förfaringssättet. Blöjvägningstest utfördes våningsvis under två dygn. Vårdpersonalen lade de förbrukade blöjorna i gröna påsar, en blöja i varje påse. Påsen märktes med datum och klockslag. Läckage i kläder och sängkläder noterades men mängden värderades inte. Själva blöjvägningen utfördes två gånger per dygn av de ansvariga för studien. Påsarna förvarades i vårdtagarens lägenhet tills de blev vägda. Från bruttovikten räknades sedan påsens vikt (4 gram) av. Samma våg användes vid samtliga vägningar. När blöjvägningstesterna var utförda sammanställdes resultatet på utarbetad blankett, se bilaga 2. Skillnaden mellan den använda blöjans vikt och torrvikten utgör läckagets storlek, där 1 mg motsvarar 1 ml. Individuell utprovning och utvärdering Utifrån resultaten av blöjvägningstesterna började arbetet med individuell utprovning av inkontinenshjälpmedel. Företagen som tillverkar blöjor har utarbetat produktvalsguider som var till hjälp vid valet av hjälpmedel. Vi beslutade att testa blöjor vars kapacitet var 1,5-2 gånger så stor som respektive vårdtagares maximala urinläckage. Vid beslutet togs även hänsyn till analinkontinens, fixeringsproblematik, självständighet, motorisk oro, kroppsform och kön. De vårdtagare som använde vanliga trosor eller slitna fixeringsbyxor fick individuellt utprovade fixeringsbyxor av högre kvalitet. Oroliga vårdtagare som ofta själva avlägsnade sina inkontinensskydd fick en body för att öka sannolikheten att blöjan skulle bevaras på plats. Vårdpersonalens synpunkter togs i beaktande vid den individuella utprovningen och de informerades om vilka blöjor som skulle testas. Omvårdnadskort med aktuella blöjsymboler/blöjinformation sattes upp på vårdtagarnas toaletter och inaktuella blöjor sorterades bort för att undvika missförstånd. Efter en månad skulle de testade hjälpmedlen utvärderas. En enkel lista för notering av urinläckage i kläder eller sänglinne sattes upp på toalettväggen. Redan efter en kort tid var det uppenbart att några vårdtagare hade urinläckage i kläder/sänglinne allt för ofta för att det skulle vara acceptabelt. Problemen åtgärdades i samråd med vårdpersonalen genom ändrade toalettvanor, byte till annan blöjsort, eller till ett skydd med större absorptionsförmåga. Hos några få vårdtagare genomfördes ett extra blöjvägningstest för att komma fram till rätt produkt. Utvärdering För att kunna utvärdera om de individuellt utprovade skydden var väl - 9 -

11 anpassade och inte innebar läckage i kläder eller sängkläder genomfördes ett nytt blöjvägningstest efter en månad. Testet genomfördes på 30 vårdtagare, eftersom två vårdtagare avled under studiens gång. Samma formulär och förfarande användes som vid det första blöjvägningstestet. Vid sammanställningen av blöjvägningstestens resultat före och efter individuell utprovning, ersattes vårdtagarnas namn med vårdtagare (VT) 1, 2 etc. Numreringen avser samma vårdtagare i båda testerna. Analys När man beskriver ett inkontinenshjälpmedel skiljer man mellan den teoretiska och den praktiska kapaciteten. Den teoretiska kallas Rothwellvärde och har uppmäts i laboratorium. En tumregel är att den praktiska kapaciteten är ca en tredjedel av den teoretiska. Vid en kort littereraturgenomgång hittade vi ett sätt att översätta blöjvägningsresultaten till termerna "för stor", "anpassad" och "för liten". Definitionerna var satta utifrån tillverkarens produktblad med blöjans absorptionskapacitet. Om största enstaka läckage fanns inom blöjans absorptionskapacitet ansågs skyddet välanpassat, i annat fall för stort respektive för litet (Teplyh 2006). När vi tolkade blöjvägningsresultaten tyckte vi att ovanstående termer inte var tillräckligt distinkta. För att öka tydligheten valde vi att använda uttrycken underdimensionerat, väldimensionerat, överdimensionerat och mycket överdimensionerat. För att kunna bedöma om skyddet är anpassat eller inte, har även vi utgått från största enskilda läckage. För att enkelt kunna se hur stort/litet skyddet är i förhållande till behovet, har vi använt oss av kvoten mellan blöjans maximala kapacitet (rothwell) och det största enskilda läckaget. En hög kvot indikerar att skyddet är överdimensionerat och en låg kvot det motsatta. Med tanke på risken för läckage och det merarbete det medför, har vi valt att definiera en blöja som välanpassad när kvoten ligger mellan ett och två. Om kvoten är större än fem anser vi att inkontinenshjälpmedlet är mycket överdimensionerat. Vid den individuella utprovningen efter det första blöjvägningstestet beslutade vi oss för att använda kvoten 1,5 som riktmärke. Syftet var att hitta ett hjälpmedel som varken var överdimensionerat eller innebar en alltför stor läckagerisk. I redovisningen av blöjvägningstesterna anges dag- och nattblöja för respektive vårdtagare på skilda rader. Hjälpmedlets anpassningsgrad anges i bedömningskolumnen som väldimensionerat, överdimensionerat eller mycket överdimensionerat. Vid bedömningen om vårdtagaren hade anpassade hjälpmedel eller inte, räknades dygnet som en helhet. Om en vårdtagare exempelvis hade överdimensionerad dagblöja och

12 väldimensionerad nattblöja räknades personens hjälpmedel som överdimensionerat. En enkel vårdrutin har utformats för att Österbos vårdtagare fortsättningsvis ska få en individuell bedömning vid inkontinensproblematik. Blanketten anamnes- och statusmall ska användas när nya vårdtagare flyttar till äldreboendet, och vid uppföljning av inkontinensproblem hos övriga vårdtagare, se bilaga 3. Vid utformning av formuläret har vi utgått från en mall som är utarbetad vid inkontinenscentrum, Västra Götalandsregionen (Västra Götalands regionen 2007), och anpassat den till en vårdnivå som vi bedömde som realistisk utifrån äldreboendets resurser. Urval På Äldreboendet Österbo bor 48 personer. Medelåldern vid studiens början var 85,5 år. Urvalet bestod av 32 vårdtagare som uppfyllde de uppsatta kriterierna: 1 Bosatt på Österbo under hela studiens tid 2 Urininkontinent vid studiens start 3 Användare av absorberande inkontinenshjälpmedel 4 Ingen pågående behandling för urinvägsinfektion eller akut hjärtsvikt Under studiens gång avled två vårdtagare. Deras värden i blöjvägningstesten har strukits eftersom de inte uppfyllde kriterie nummer ett. Det innebar att totalt 30 vårdtagare ingått i studien. Metodologiska reflektioner Uppgifterna om vilka inkontinenshjälpmedel/toalettrutiner som vårdtagarna hade vid studiens start samlades in via ett frågeformulär som besvarades av kontaktpersonerna. Förfaringssättet var nödvändigt eftersom det saknades information om vilka hjälpmedel som användes. Uppgifterna om vilka hjälpmedel som vårdtagarna använde var säkerligen korrekta, men uppgifter om bytesfrekvens och toalettpassning varierade beroende på vem i personalgruppen som tillfrågades. Det var svårt att nå ut med information till all personal som arbetade under blöjvägningsperioden. Det är därför osäkert om alla blöjor sparades för vägning. Resultatet av blöjvägningstesten har sannolikt påverkats av detta. Kontrollvägning var nödvändig hos några vårdtagare där resultatet av blöjvägningstesten inte överensstämde med hur inkontinensskydden fungerade i verkligheten. Vid förnyad mätning fick vi andra resultat, oftast med större läckagevärden och med högre blöjbytesfrekvens. Dessa

13 värden har inte redovisats i resultattabellen utan endast använts som underlag vid individuell utprovning av inkontinenshjälpmedel. Vid diskussion med personalen framkommer det att det fanns fler läckage i kläder och sänglinne än som noterats på läckagelistan. För att kunna utvärdera och bedöma orsaken till läckagen hade vi behövt ytterligare information. Etiska överväganden Alla vårdtagare som kunde ta emot information har informerats om studien och dess syfte. Uppgifter om vilka inkontinenshjälpmedel respektive person använder har stannat inom personalgruppen. I studiens resultatdel har personuppgifterna avkodats. Vårdtagarnas namn har bytts ut mot vårdtagare (VT) 1, 2 etc. För några få vårdtagare har det varit viktigt att behålla de inkontinenshjälpmedel som de vant sig vid. Vi har valt att inte ta hänsyn till självbestämmandeprincipen om blöjvägningstestet visat att hjälpmedlet varit mycket överdimensionerat. Som förskrivare anser vi att det är vår uppgift att tillhandahålla ett hjälpmedel som är anpassat till behovet. Aktuella vårdtagare har informerats om detta och stöttats i förändringen

14 Resultat Vilka vårdtagare vid Österbo har absorberande inkontinenshjälpmedel som inte är välanpassade till urinläckagets storlek? Av de 30 vårdtagare som ingått i studien går 25 regelbundet på toaletten. Inkontinenshjälpmedel används som ett komplement. Antalet toalettbesök varierar från två till sex per dygn. Sju vårdtagare klarar toalettbesöken utan hjälp av personal. Blöjvägningstest genomfördes under två dygn. Resultatet av testet visas i sin helhet i tabellform, se bilaga 4. Blöjvägningstestet visar att 26 vårdtagare har överdimensionerade inkontinenshjälpmedel utifrån kriteriet att kvoten mellan verklig kapacitet och största läckage ska ligga under två. Testet visar en lägsta kvot på 1,28 och en högsta på 106,40. Av dessa har 17 vårdtagare mycket överdimensionerade hjälpmedel med en kvot som överstiger fem. I tolv fall är det dagblöjorna som är mycket överdimensionerade, i tre fall endast nattblöjorna och för två vårdtagare gäller det både dag- och nattblöjor. Kvotens medelvärde i hela gruppen är 8,72. Ingen vårdtagare har underdimensionerade hjälpmedel enligt blöjvägningstestet (Figur 1). Fördelning innan individuell utprovning Antal vårdtagare Underdimensionerat Väl dimensionerat Överdimensionerat Mycket överdimensionerat Hjälpmedlets anpassningsgrad Figur

15 Kan vi hitta inkontinenshjälpmedel som är bättre anpassade till dessa vårdtagare? Efter individuell utprovning av inkontinenshjälpmedel visar blöjvägningstestet, se bilaga 4, att 21 vårdtagare har överdimensionerade inkontinenshjälpmedel utifrån uppsatta kriterier. Uppföljande test visar en lägsta kvot på 1,09 och en högsta på 29,5. Av dessa har sju vårdtagare mycket överdimensionerade hjälpmedel. För fem vårdtagare gäller det dagblöjorna, för två vårdtagare är både dag- och nattblöjor mycket överdimensionerade. Kvotens medelvärde i hela gruppen har sjunkit från 8,72 till 4,11. Hjälpmedlens överkapacitet har mer än halverats efter individuell utprovning (Figur 2). Fördelning efter individuell utprovning Antal vårdtagare Underdimensionerat Väl dimensionerat Överdimensionerat Mycket överdimensionerat Hjälpmedlets anpassningsgrad Figur 2. Resultatet visar att individuell utprovning ger bättre anpassade inkontinenshjälpmedel. Blöjvägningstestet visas i sin helhet, se bilaga

16 Hur ska vi arbeta för att vårdtagare som flyttar till Österbo ska få en individuell handläggning vid inkontinensproblematik? Den nya vårdrutinen, har än så länge enbart använts vid två tillfällen (se hjälpmedel bilaga 3). En nyinflyttad vårdtagare var kateteranvändare och därför fanns inget behov att använda anamnes och statusmallen för kartläggning av inkontinensproblematik. Den andra var en vårdtagare med lätt inkontinens som redan hade ett väldimensionerat inkontinensskydd vid inflyttningen och klarade sina toalettbesök självständigt. Frågorna 1-13 besvarades och svaren föranledde inga ytterligare insatser, utan ett omvårdnadskort med aktuella blöjsymboler sattes upp i toaletten. Valet av inkontinenshjälpmedel journalfördes och dokumenterades i omvårdnadsplanen. Diskussion Vår uppfattning vid studiens start var att många vårdtagare hade inkontinenshjälpmedel med större absorptionskapacitet än urinläckaget kräver. Detta bekräftas av vår studie som visar att 86 % av vårdtagarna på Österbo hade överdimensionerade inkontinenshjälpmedel. I jämförelse med tidigare gjorda studier visar utfallet att det är i linje med deras resultat (SBU-rapport 143/2000, s 216, Teplyh 2006). Den främsta anledningen till resultatet är att det inte har funnits en rutin för individuell utprovning av inkontinenshjälpmedel vid äldreboendet. Inkontinensfrågor har haft låg prioritet och det har inte funnits en klart uttalad ansvarsfördelning. Det har inte heller förts diskussioner om det är möjligt att få ner kostnaderna för inkontinenshjälpmedel. Enligt kommunens kvalitetshandbok HSL ska utprovning och förskrivning av inkontinenshjälpmedel ske enligt Socialstyrelsens författning 1998:531 (se bilaga 6). Uppgiften ska utföras av sjuksköterska och får inte delegeras. Trots att sjuksköterskan har det formella ansvaret har det i praktiken varit kontaktpersonen/inkontinensombudet som mer eller mindre självständigt provat ut och beställt inkontinenshjälpmedel. Vid kontakt med sjuksköterskor vid övriga äldreboenden i kommunen, framkommer det att samma förfaringssätt gäller överallt, med undantag för att sjuksköterskan i några fall skriver under beställningen. Historiskt sett har Österbo haft låg sjuksköterskebemanning vilket inneburit att sjuksköterskan inte prioriterat uppgiften utan lämnat ifrån sig hela ansvaret för inkontinenshjälpmedel

17 I föreskriften om medicintekniska produkter SOSFS 2001:12 sägs att vårdgivaren ansvarar för användningen av medicintekniska produkter samt att tillämpningen av fastställda rutiner och ansvarsfördelningar fortlöpande följs upp, utvecklas och säkras. Inkontinenshjälpmedel räknas som medicinteknisk produkt enligt lagen 1993:584 om medicintekniska produkter. Vår uppfattning är att verksamhetschefer och medicinskt ansvarig sjuksköterska inte tar sitt ansvar när det gäller inkontinensfrågor. I samma föreskrift står det att vårdgivaren ansvarar för att Hälso- och sjukvårdspersonalen får ändamålsenlig utbildning i användningen av medicintekniska produkter. Tidigare erbjöd arbetsgivaren sjuksköterskor en tilläggsutbildning, KOFFA, vilket krävdes för att ha förskrivningsrätt för bla inkontinenshjälpmedel. Idag anses utbildning inte nödvändig för att förskriva inkontinenshjälpmedel. Under 2000-talet har sjuksköterskor som arbetar i kommunens äldreomsorg inte fått någon kompetensutveckling inom inkontinensområdet trots ett formellt ansvar. Inkontinensombud och förskrivare blir årligen inbjudna till en kort produktinformation av företag som tillhandahåller inkontinenshjälpmedel. Den övervägande majoriteten undersköterskor erbjuds ingen fortbildning trots att inkontinensarbete är en av deras viktigaste arbetsuppgifter. All vårdpersonal inom kommunal äldreomsorg i Piteå behöver kompetensutveckling inom området för att kunna erbjuda en god, individuell inkontinensvård. Metoddiskussion Vårt val att använda kvoten mellan blöjans maximala kapacitet (rothwell) och största enskilda läckage som utgångspunkt vid val av inkontinenshjälpmedel har fungerat väl. Den ideala kvoten är ett. Det innebär att hela blöjans kapacitet används, vilket i praktiken är omöjligt. Vid första utprovningen använde vi en kvot på 1,5 som riktvärde, vilket ledde till oacceptabelt många läckage. När vi justerade hjälpmedlen med kvoten två som målvärde, minskade läckagen. Vår erfarenhet är att kvoten två är ett användbart riktvärde vid utprovning av inkontinenshjälpmedel vid äldreboende. Det finns nackdelar med att använda den här metoden, i och med att vårdtagarnas urinläckage varierar. Några få milliliters skillnad i läckage vid små läckagemängder, påverkar kvoten i hög utsträckning. För vårdtagare med stor inkontinens krävs det större skillnader i läckagemängd för att kvoten ska förändras nämnvärt. Fördelen med metoden är att man snabbt och enkelt kan värdera, om och i vilken utsträckning, skydden är fel dimensionerade. Vid utprovning av inkontinenshjälpmedel rekommenderas att blöjvägningstest genomförs under 48 timmar. Vår uppfattning är att tidsperioden ibland måste förlängas, för att man ska få en korrekt bild av

18 graden av urininkontinens. Sjuksköterskan bedömer i varje enskilt fall om testperioden måste förlängas. En anledning till att 21 vårdtagare vid studiens slut fortfarande har överdimensionerade blöjor, är att det inte alltid är möjligt att välja hjälpmedel enbart utifrån blöjvägningsresultatet. Hänsyn måste tas till fler faktorer än urinläckagets storlek, exempelvis förekomst av analinkontinens, motorisk oro och fixeringsproblem. Enligt kriterierna har antalet vårdtagare med mycket överdimensionerade skydd sjunkit från sjutton till sju. Tre av dessa vårdtagare har överdimensionerade skydd på grund av att de inte själva klarar av att hantera mindre produkter. Tre vårdtagare har mycket varierande allmäntillstånd, vilket påverkar graden av urininkontinens. En vårdtagare har mycket överdimensionerade skydd på grund av analinkontinens. Urinläckage i kläder och sängkläder har inte noterats regelbundet, men vår bedömning är att det är färre läckage efter justering av hjälpmedel. Den främsta anledningen till detta är bättre fixering. Det har åstadkommits genom att konsekvent använda fixeringsbyxor i rätt storlek och av högre kvalitet. Införandet av allt-i-ett blöja som inte kräver fixeringsbyxa har också bidragit till färre läckage efter en inkörningsperiod. Body till motoriskt oroliga vårdtagare har inneburit bättre fixering av skyddet och i och med det färre urinläckage. Det genomsnittliga antalet byten per dygn och vårdtagare är två per dag och ett per natt. Några vårdtagare avvek från mönstret och förbrukade fler än sex blöjor per dygn. Efter samtal och ransonering minskade deras förbrukning till fyra per dygn. Vi har valt att inte väga in ekonomiska aspekter vid utprovningen av inkontinenshjälpmedel. Ett rimligt antagande är att Österbos kostnader för inkontinensprodukter kommer att sjunka efter genomförda förändringar. Sammanfattningsvis kan vi notera att flera vårdtagare fortfarande ligger på gränsen till ett överdimensionerat skydd men att antalet med mycket överdimensionerade skydd har minskat markant. Tydligare ansvarsfördelning och ny vårdrutin Sjuksköterskan ansvarar för att man arbetar efter den nya vårdrutinen, när nya vårdtagare flyttar till Österbo. Vid ankomstsamtalet ska sjuksköterskan alltid fråga om det finns problem med urininkontinens. Som hjälpmedel vid samtalet används blanketten anamnes- och statusmall. Sjuksköterskan och kontaktpersonen beslutar tillsammans om åtgärder, val av hjälpmedel samt tidpunkt för utvärdering av beslutade åtgärder. Mallen används även vid uppföljning av inkontinensproblem

19 hos övriga vårdtagare. Vilken eller vilka åtgärder som blir aktuella beror på problemets art. Ansvarig sjuksköterska ska regelbundet kalla till träffar för att fånga upp problem, göra uppföljningar och besluta om nya åtgärder. Kontaktpersonen är en nyckelperson och har ansvar för att fortlöpande informera sjuksköterskan vid problem eller förändringar som kräver ny bedömning. I nuläget har inte inkontinensfrågor tillräckligt hög prioritet vid Österbo. Ett genomtänkt arbetssätt är nödvändigt för att inkontinenta vårdtagare ska få den behandling och hjälp som de behöver. Vår förhoppning är att det utarbetade handlingsprogrammet ska förbättra deras situation. Individuell utprovning av hjälpmedel är en viktig del i kvalitetsarbetet men det krävs också goda kunskaper, en positiv inställning till toalettassistans och inte minst tillräckligt med personella resurser för att kunna handlägga inkontinensproblematik på ett bra sätt. På Österbo bor multisjuka och gravt dementa människor kvar till livets slut. Flertalet har ett stort omvårdnadsbehov och dubbelbemanning är nödvändig i många fall. Den låga bemanningen på äldreboendet innebär att vårdtagare inte alltid ges möjlighet att gå på toaletten när de behöver. Inkontinenshjälpmedel får också alltför ofta ersätta toalettbesök och omotiverat stora skydd används för att undvika läckage i kläder och sänglinne. Vårdtagare uppger ofta att de får vänta för länge på hjälp med toalettbesök och när hjälpen kommer är risken stor att urinläckage redan har inträffat. Framförallt kvällstid och nattetid finns inte alltid de personalresurser som krävs för att erbjuda toalettassistans. I dagsläget har en undersköterska ansvar för 9-11 vårdtagare vardagar mellan klockan och helgdagar Nattetid ansvarar två undersköterskor för vårdtagare. I en så pressad arbetssituation är det viktigt med realistiska målsättningar för inkontinensarbetet. Förändringsarbetet i inkontinensfrågor vid Österbo har bara påbörjats. Det finns fortfarande många frågor att arbeta med, exempelvis minskad användning av engångsdrag i sängarna, nattrutiner och individuellt utprovad toalettassistans. Slutsatser: Om inte inkontinenshjälpmedel är individuellt utprovade är många skydd överdimensionerade. Den rekommenderade tidsperioden om två dygn vid blöjvägningstest är inte alltid tillräckligt lång för att ge en korrekt bild av urinläckagets storlek. Blöjvägningstest och individuell utprovning leder till att förskrivningen av mycket överdimensionerade inkontinenshjälpmedel minskar

20 Otydlig styrning från vårdgivaren leder till oklarheter i arbetsfördelningen. Utbildningsinsatser är nödvändiga för att öka vårdpersonalens kompetens och inställningen till inkontinensvård. Låg personalbemanning innebär att vårdtagare inte har möjlighet att hjälpas till toaletten i tillräcklig utsträckning. Ett strukturerat arbetssätt med tydlig ansvarsfördelning är nödvändigt för att kvalitetssäkra inkontinensvården vid Österbo

21 Referenslista 1993:584 Lag om medicinsktekniska produkter 1998:531 Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Larsson, Mayethel & Rundgren, Åke (2003) Geriatriska sjukdomar, Studentlitteratur, Lund Molander, Ulla (2003) Urininkontinens. Akner, Gunnar (red) Evidensbaserad äldrevård, SBU-rapport nr 163, sid 191. Nyberg, Rainer (2000) Skriv vetenskapliga uppsatser och avhandlingar, Studentlitteratur, Lund Rundgren, Åke & Dehlin, Ove (2004) Äldresjukvård, medicinsk äldresjukvård av multisjuka patienter, Studentlitteratur, Lund. Sanicare ( ) Hur mäter man en produkts kapacitet SBU-rapport nr 143/2000. Behandling av urininkontinens. Schenkmanis, Ulf (2003) Inkontinens, ICA Bokförlag, Västerås SOSFS 2001:5 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om behörighet att förskriva förbrukningsartiklar vid vissa inkontinenstillstånd. SOSFS 2001:12 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om användning och egentillverkning av medicinsktekniska produkter i hälsooch sjukvård. Teplyh, Ludmila (2006) Individuell utprovning av inkontinenshjälpmedel i kommunala särskilda boenden, D-uppsats, Högskolan Dalarna. Wahlund, Lars-Olof (2006) Praktisk geriatrik, Liber AB, Stockholm. Västra Götalands regionen. Vårdprogram ( ) Urininkontionens hos äldre. Uppdaterad wwwhot.vgregion.se/weatma/inko-c/vårdprogram.pdf

22 Bilaga 1 Frågeformulär Inkontinens Datum: Namn: Personnr: DAGTID Hjälpmedel: Fixeringsbyxa: Sängskydd: Hur många gånger/dag byts blöjan? Vem byter? Problem (läckage, hud mm): Antal toalettbesök/dag: Kissar personen vid varje toalettbesök? Passning eller larm? NATTETID Hjälpmedel: Fixeringsbyxa: Sängskydd: Hur många gånger/dag byts blöjan? Vem byter? Problem (läckage, hud mm): Antal toalettbesök/dag: Kissar personen vid varje toalettbesök? Passning eller larm?

23 Bilaga 2 Blöjvägningstest Namn: Blöja dagtid: Torrvikt dagblöja: Tidsperiod: Personnummer: Blöja nattetid: Torrvikt nattblöja: Fixering dagblöja: Fixering nattblöja: DAGBLÖJA Skydd på kl. Skydd av kl. Bruttovikt Nettovikt Läckage mm. Summering: Antal byten: Medelläckage: Största enstaka läckage: NATTBLÖJA Skydd på kl. Skydd av kl. Bruttovikt Nettovikt Läckage mm. Summering: Antal byten: Medelläckage: Största enstaka läckage:

24 Anamnes och statusmall vid urininkontinens Används vid inflyttning/uppföljning Bilaga 3 Namn: Sjuksköterska: Personnr: Datum: 1. Har du urinläckage? 2. Har länge har du haft urinläckage? 3. Begränsar läckaget ditt dagliga liv? 4. Läcker du vid ansträngning? 5. Läcker du små eller stora mängder? 6. Besväras du av starka trängningar? 7. Hinner du till toaletten i tid? 8. Stiger du upp och kissar på natten? 9. Om Ja hur många gånger? 10. Hur ofta läcker du? 11. Använder du inkontinenshjälpmedel? 12. Om Ja, vilket? 13. Brukar du vara förstoppad? Ja Nej Om vårdtagaren har läckageproblem görs ett blöjvägningstest under två dygn. Utifrån testets resultat korrigeras inkontinenshjälpmedlen och Tenas omvårdnadskort fylls i. Kortet placeras väl synligt tillsammans med blöjorna. Förskrivningen journalförs i Whem som en vårdplan under sökordet elimination. Kontaktpersonen dokumenterar förskrivningen i omvårdnadsplanen. Vid problem med urinträngningar förs även miktionslista under två dygn. Multistix kontrolleras. Utifrån resultatet i miktionslistan beslutar man i samråd med vårdtagaren och personal om tider för toalettbesök. Vid stora urinmängder kontrolleras dryckesvanor och plasmasocker

25 Vid kognitiv svikt görs miljöförbättringar för att underlätta självständiga toalettbesök. Eventuella förstoppningsproblem åtgärdas. Vid nybesök av läkare diskuteras de problem som framkommit i anamnes och tester. Regelbunden uppföljning och utvärdering görs av sjuksköterska i samråd med kontaktperson

26 Bilaga 4 Resultat blöjvägningstest Österbo innan individuell utprovning. VT 1 Dag Natt Dag Dagblöja innan mätning Nattblöja innan mätning Attends Pull-ons 8 Blöjans verkliga maximala kapacitet i ml (Rothwell/ 3) Antal byten per dag/ natt VT = Vårdtagare Medelläckag e i ml Störst a enskil da läcka ge i ml Verklig kapacit et / Största läckage Bed ömn ing M super ,33 Ö Attends Pull-ons 8 M super ,01 MÖ Natt VT 2 Dag Tena comfort extra ,96 V Natt Tena comfort maxi ,91 Ö VT 3 Dag Tena comfort super ,76 V Natt Tena comfort maxi ,98 V VT 4 Dag Tena comfort maxi ,00 Ö Natt Tena comfort maxi ,46 Ö VT 5 Dag Tena lady super ,32 Ö Natt Tena lady super ,01 Ö Attens Pull-ons 5 M Super ,85 MÖ VT 6 Dag Natt ingen blöja VT 7 Dag Tena comfort extra ,46 MÖ Natt Tena comfort maxi ,65 Ö VT 8 Dag Tena comfort plus ,82 MÖ Natt Tena comfort plus ,36 Ö VT 9 Dag Tena flex Maxi L ,46 V Natt Tena comfort maxi ,39 V VT 10 Dag Natt ingen blöja Tena comfort normal ,11 MÖ Tena comfort normal ,18 MÖ VT 11 Dag Natt Tena comfort extra ,27 Ö VT 12 Dag ingen blöja Natt Tena comfort super ,81 Ö VT 13 Dag ingen blöja Natt Tena lady super ,35 MÖ VT 14 Dag Tena lady extra ,30 V Natt ingen blöja VT 15 Dag Tena comfort plus ,17 MÖ Natt Tena comfort plus ,04 MÖ VT 16 Dag Attends nr ,86 Ö Natt Attends slip nr 10 M ,21 MÖ VT 17 Dag Tena comfort maxi ,23 Ö

27 Natt Tena comfort maxi ,65 Ö VT 18 Dag Tena comfort plus ,26 Ö Natt Tena comfort maxi ,66 Ö VT 19 Dag Tena comfort plus ,07 MÖ Natt Tena comfort maxi ,93 V Attends nr 1 diskret VT 20 Dag mini ,67 MÖ Natt ingen blöja VT 21 Dag Tena comfort plus ,40 MÖ Natt Tena comfort maxi ,96 Ö VT 22 Dag Tena comfort plus ,12 MÖ Natt Tena comfort maxi ,07 Ö VT 23 Dag Tena comfort extra ,34 MÖ Natt Tena comfort maxi ,68 Ö VT 24 Dag Tena lady extra MÖ Natt ingen blöja Attends Pull-ons 8 VT 25 Dag M super ,01 MÖ Natt Attends Pull-ons 8 M super ,36 Ö VT 26 Dag Tena comfort super ,49 V Natt Tena comfort maxi ,56 Ö VT 27 Dag Tena comfort plus ,06 Ö Natt Tena comfort plus ,15 Ö Attends contours nr VT 28 Dag ,85 MÖ Attends contours nr Natt ,50 MÖ Tena comfort VT 29 Dag normal ,64 Ö Natt Tena comfort plus ,86 Ö VT 30 Dag Tena comfort normal ,28 V Natt Tena comfort maxi ,40 V Medelvärde verklig kapacitet/största läckage = 8,72 V = Väldimensionerat inkontinenshjälpmedel Ö = Överdimensionerat inkontinenshjälpmedel MÖ = Mycket överdimensionerat inkontinenshjälpmedel

28 Bilaga 5 Resultat blöjvägningstest Österbo en månad efter individuell utprovning. Dag Natt Dagblöja innan mätning Nattblöja innan mätning Blöjans verkliga maxima la kapacit et i ml (Rothw ell/3) Antal byten per dag/n att VT = Vårdtagare Medelläckage i ml Största enskild a läckage i ml Verklig kapacitet / Största läckage VT 1 Dag Tena comfort extra ,90 Ö Natt Tena comfort extra ,25 Ö VT 2 Dag Tena comfort plus ,43 Ö Natt Tena flex super M ,81 V VT 3 Dag Tena comfort super ,22 Ö Natt Tena comfort super ,40 V VT 4 Dag Tena flex super M ,09 V Natt Tena flex super M ,35 V VT 5 Dag Tena lady extra ,54 Ö Natt Tena lady super ,81 Ö Attens Pull-ons 5 M VT 6 Dag Super ,46 V Attens Pull-ons 5 M VT 7 Natt Super ,68 V Tena comfort Dag normal ,57 Ö Natt Tena flex super M ,01 V Tena comfort normal ,42 V Be dö mni ng VT 8 Dag Natt ingen blöja VT 9 Dag Tena flex Maxi L ,99 V Natt Tena comfort maxi ,51 V VT 10 Dag Tena lady normal ,27 MÖ Natt ingen blöja Tena comfort normal ,25 V VT 11 Dag Natt Tena comfort plus ,63 V VT 12 Dag ingen blöja Natt Tena flex plus M ,52 Ö VT 13 Dag ingen blöja Tena for men level ,35 Ö Natt VT 14 Dag Tena lady extra MÖ Natt ingen blöja VT 15 Dag Tena comfort plus ,02 MÖ Natt Tena comfort plus ,86 MÖ VT 16 Dag Tena flex plus L ,72 MÖ Natt Tena flex super L ,92 Ö VT 17 Dag Tena flex plus M ,95 V

29 Natt Tena flex super M ,54 Ö VT 18 Dag Tena comfort plus ,93 Ö Natt Tena flex super M ,75 V Tena comfort VT 19 Dag normal ,71 V Natt Tena flex super L ,81 V Attends nr 1 diskret VT 20 Dag mini MÖ Natt ingen blöja VT 21 Dag Tena lady extra ,11 V Natt Tena comfort extra ,99 V Tena comfort VT 22 Dag normal ,90 Ö Natt Tena comfort super ,85 Ö VT 23 Dag Tena lady normal ,55 Ö Natt Tena comfort extra ,19 Ö VT 24 Dag Tena lady extra ,50 MÖ Natt ingen blöja Tena pants VT 25 Dag Discrete M ,76 V Natt Tena flex plus M ,85 V VT 26 Dag Tena comfort super ,36 V Natt Tena comfort super ,35 Ö VT 27 Dag Tena lady extra ,46 V Natt Tena comfort plus ,86 Ö Tena comfort VT 28 Dag normal ,50 MÖ Natt Tena comfort normal ,87 MÖ VT 29 Dag Tena comfort normal ,40 Ö Natt Tena comfort extra ,17 Ö Tena comfort VT 30 Dag normal ,28 V Natt Tena flex super S ,94 V Medelvärde verklig kapacitet/största läckage = 4,11 V = Väldimensionerat inkontinenshjälpmedel Ö = Överdimensionerat inkontinenshjälpmedel MÖ = Mycket överdimensionerat inkontinenshjälpmedel

30 Bilaga 6 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSUPPGIFTER (delegeringsguide) Följande uppgifter kan anses som hälso- och sjukvårdsuppgifter och faller under sin utövning under Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531) och ingår i sjuksköterskans ansvarsområde. Sjuksköterska som överlåter hälso- och sjukvårdsuppgifter till vårdpersonal skall beakta vilka uppgifter som kräver skriftlig delegation samt vilka som inte får överlåtas. Det är viktigt att vårdpersonalen är informerade om det ansvar som medföljer vid utförandet av hälso- och sjukvårdsuppgifter. Delegeringsguide Behörig att delegera / instruera Arbetsuppgiften kräver Hälso- och sjukvårdsuppgifter Sjuksköterska Arbetsterapeut Sjukgymnast Instruktion Delegering Får ej överlåtas Anmärkning Förskrivning, utprovning och anpassning av hjälpmedel Diabetes x x Krav: Stomi x x Förskrivning s-rätt Krav: Inkontinens x x Förskrivning s-rätt Krav: Förskrivning s-rätt Källa: Piteå kommuns interna Kvalitetshandbok HSL

31 Rapporter som utgivits av FoU Norrbotten 45:2007 Handikappidrott i Kalix kommun Eva Eriksson, Helena Öhman Nilsson 44:2007 Sociala arbetskooperativ möjlighet till arbete Benitha Eliasson 43:2007 Delaktighet och engagemang ger upplevelse av bättre vård- och omsorgskvalitet Ing-Marie Bernhardsson, Linda Björkman 42:2007 Förberedelser inför Intraprenaddrift vid Äldreboendet Solbacken Merja Pikkuaho 41:2007 Jag drömmer om att arbeta En utvärdering av projektet Integration i Älvsbyn Lena Vedestig, Charlott Wixner Carter 40:2007 Annorlunda rekrytering och introduktion Monica Forsberg 39:2006 Personals erfarenhet som grund för sjukgymnastens handledning Carin Lindvall 38:2006 Att arbeta som Personlig Assistent Sussane Burman, Karin Renberg 37:2006 Medling i Norrbottens län Monica Norberg 36:2006 Kunskap om måltidsmiljöns betydelse för personer med demenshandikapp Lena Andersson 35:2006 Medmänniska Brukare Patient Anna Carlénius, Staffan Johansson 34:2006 Utveckling av öppenvård för barn och ungdomar i Norrbottens län. Anna-Lena Arvidsson 33:2006 Ökad möjlighet att bestämma själv Eva Burman 32:2006 Snabba ryck Anita Larsson 31:2006 Bilden som kommunikation Dagmar Grahn 30:2006 Lokalt stödteam Camilla Kjellberg 29:2005 Det är som lite teater man får anpassa sig och ställa om Marianne Forsgärde 28:2005 Förflyttningsutbildning Carina Karlsson, Inger Stoltz 27:2005 Att vara familjehem, kontaktfamilj och kontaktperson i Östra Norrbotten Benitha Eliasson, Petra Wikström 26:4:2005 Förändring på lång sikt Benitha Eliasson, Petra Wikström 26:3:2005 Missbrukarvården ett gemensamt ansvar Benitha Eliasson, Petra Wikström 26:2:2005 Gemensam familjehemskonsulent för Östra Norrbotten Benitha Eliasson, Petra Wikström 26:1:2005 Gemensamma riktlinjer för arbetet med försörjningsstöd Benitha Eliasson, Petra Wikström 26:2005 Samverkan mellan Östra Norrbottens kommuner säkerställer framtiden

32 Benitha Eliasson, Petra Wikström 25:2005 Om meningsfullhet och möjligheter Linda Agnér, Anette Fors 24:2005 Mentorskap inom vård och omsorg Annika Bylund, Marianne Forsgärde, Maria Josefsson, Carina Ylipuranen 23:2005 Individanpassad skriv- och lästräning för personer med demenssjukdom Kathrina Nordell 22:2005 Arbetssättet vilar på en annan grund... Elisabeth Bjuhr 21:2005 Yoga och Massage som friskvård Anita Alalehto, Gabriella Andersson, Stefan Sävenstedt 20:2005 Delaktighet i arbetet Maria Sundberg, Stefan Sävenstedt 19:2005 Betydelsefull mentor som komplement till handläggning Maria Karlsson, Stefan Sävenstedt 18:2004 Utvärdering Karl-Erik Björkén, Lennart Andersson 17:2004 Att nå ungdomar Thabat Haddad, Linda Johansson, Eva-Lena Lundberg, Yvonn Silwärn 16:2004 Musik och taktil stimulering i omvårdnadsarbetet för människor med demenssjukdom Ewa Karlsson 15:2004 BBIC utredning ur två perspektiv Håkan Nilsson, Ingrid Burman 14:2004 Det är någon mening med det Dagmar Grahn 13:2004 Jag har världens bästa arbete Gabriella Andersson, Ann-Helen Kauppi 12:2004 Att se är att förstå Stefan Sävenstedt 11:2003 Musik och rörelse (Nytryck av Rapport nr 3:2002 ) Carina Robertsson, Ewa Karlsson 10:2003 Whiplashskadade personer Gunilla Granqvist 9:2003 Personalen - En resurs att räkna med! Annika Bylund, Benitha Eliasson, Kerstin Fallström Mattsson 8:2003 Samverkansstigen. En studie av samverkan vid stöd till alkoholmissbrukare Stefan Sävenstedt 7:2003 Ungdomars väg mot placering i HVB-hem Johan Lodin 6:2003 Fyra projekt och fyra erfarenheter Stefan Sävenstedt 5:2003 Musik som förberedelse för nattvila och sömn. (Nytryck av Rapport nr 5:2001) Ewa Karlsson 4:2002 Musik och hälsa. Erfarenheter från musikstunder (Nytryck av Rapport nr 1:2001) Ewa Karlsson, Ingela Edkvist 3:2002 Från sidan, ett projekt i kollegialt lärande

33 Christina Karlsson 2:2002 Musik i omvårdnadsarbetet, Anna ett exempel Ewa Karlsson 1:2002 Mille-ett familjeprojekt med unga i centrum Maria Jonsson Rapporter som utgivits av FoU Piteå Älvdal (Nytryck) 5:2002 Att förbättra vardagen för demenssjuka i kommunalt boende Fem FoU projekt 4:2002 Ökat stöd i hemmet till äldre med demenssjukdom och deras anhöriga Karin Zingmark 2:2002 Ska vi koppla upp oss eller be sköterskan komma Stefan Sävenstedt, Karin Zingmark 1:2002 Utvärdering av Anhörig- en studiesatsning krig handikapp- och äldreomsorg i Piteå Marit Andersson