Urininkontinens. hos kvinnor

Transkript

1 Urininkontinens hos kvinnor 2009

2 Innehållsförteckning I. Inledning Definition... Sida 1 Förekomst... 1 Konsekvenser... 1 Syfte... 1 Arbetsgruppens sammansättning... Sida 2 Klassifikation... Sida 3 Basal miktionsfysiologi... 3 Olika inkontinenstyper/ miktionsstörningar... 4 Neurogen blåsrubbning... 4 Andra begrepp i sammanhanget... 5 Övriga tillstånd... 6 II. Diagnostik och behandling Utredning inom primär/specialistvård... Sida 8 Vårdkedja/flödesschema Ansträngningsinkontinens Trängningssymtom/inkontinens Blandinkontinens Blåstömningsproblem Viktiga synpunkter/övriga åtgärder Urininkontinens hos geriatriska patienter III. Vårdkedja... Sida 22 IV. Uppföljning... Sida 22 Bilagor Förskrivning av inkontinensprodukter/hjälpmedel Bäckenbottenträning behandlingsförslag Blåsträning - behandlingsförslag Miktionslista, hemtest 1

3 I. Inledning Definition Enligt en av ICS (International Continence Society) antagen definition är urininkontinens ett tillstånd då ofrivillig urinavgång är ett socialt och hygieniskt problem. Urinläckaget ska också vara objektivt påvisbart. Praktiskt kliniskt innefattar utredning och behandling även andra symtom från de nedre urinvägarna, ex. trängningar utan läckage, dysuri och blåstömningssvårigheter. Förekomst Urininkontinens är ett vanligt problem som ökar med stigande ålder. Mellan % av alla vuxna kvinnor och cirka 5 % av alla män lider av inkontinens. Man kan förvänta sig ett ökat antal patienter med inkontinens de närmaste åren, dels p.g.a. ökande andel äldre i befolkningen, dels att det blivit mer accepterat att tala om och att söka hjälp för urininkontinens. Konsekvenser För individen medför urininkontinens ofta inskränkning i livsföringen och därmed utgör den ett socialt handikapp och innebär försämrad livskvalitet. Samhällets totala kostnader för urininkontinens uppgick till 2 miljarder, d.v.s. att cirka 2 % av den totala sjukvårdskostnaden enligt gjorda beräkningar 1990 (Milsom, Läkartidningen 1992; 80:32). Kostnaden för inkontinenshjälpmedel i Västra Götaland uppgick till 134 miljoner år Syfte Vårdprogrammet syftar till att ge klara riktlinjer för utredning och behandling av urininkontinenta kvinnor så att utredning och behandling sker på ett strukturerat sätt inom kommun-, primär- och specialistvård. Vilken utredning och behandling som bör ske på resp. vårdnivå skall klart framgå liksom när remittering till specialistvården skall ske. Med ett klart definierat uppdrag för resp. nivå så kan vården tydligt planeras inom kommun, primärvård, specialistvård, kunskaperna kan höjas och patienternas livskvalitet förbättras. 1

4 Arbetsgruppens sammansättning Medverkande: C Anderström, överläkare, urologkliniken, Y Danielsson, överläkare kvinnokliniken, Skövde, H Hedelin, professor, överläkare urologkliniken, Skövde, I Jakobsson, distriktsläkare vårdcentralen Hjo, B Johansson, uroterapeut urologkliniken, Skövde, PG Larsson, överläkare kvinnokliniken, Skövde, A Mårgård, uroterapeut, kvinnokliniken, KSS, B Sadun, överläkare kvinnokliniken, Lidköping,, C Stadin, uroterapeut och sjukgymnast kvinnokliniken, Skövde. 2

5 Klassifikation Basal miktionsfysiologi I hjärnan finns inom pons det s.k. pontina miktionscentrum (se figur 1). En förutsättning för att miktionen ska ske samordnat med avslappning av urinröret samtidigt som blåsmuskulaturen drar sig samman är att primära miktionscentrum i pons har bibehållen funktion. På samma sätt är en bibehållen cerebral funktion en förutsättning för viljemässig styrkning av det primära miktionscentrum (se figur 1). Under normala förhållanden fungerar blåsan och urethra som en välsynkroniserad enhet. I blåsans vägg finns sträckreceptorer som registrerar uttänjningsgraden. Under fyllnadsfasen bibehålls ett relativt lågt tryck i blåsan samtidigt som trycket i urethra är högt. Vid ml:s blåsfyllnad uppstår vanligen trängningar till vattenkastning, men dessa kan undertryckas om den viljemässiga styrningen fungerar. När miktionen påbörjas (detrusorn kontraheras) upprätthålls ett högre tryck i blåsan med samtidigt lågt urethramotstånd tills blåsan är tömd. Störs denna koordination mellan blåsa och urethra försvåras blåstömningen. För kontinens fordras som framgått att trycket i urethra överstiger blåstrycket. Blåsans detrusormuskel består av glatta fibrer som slutar i blåshalsområdet där den inre sfinktern finns. Urethra består av både glatt och tvärstrimmig muskulatur. Urethras tvärstrimmiga muskulatur bildar den yttre sfinktern men omgivande bäckenbottenmuskulatur är viktig för att motverka snabba tryckstegringar i bukhålan och därmed upprätthålla kontinens. Den passiva kontinensen förutsätter god tonus i urethramuskulaturen, välfungerande ligamentmekanismer samt en väl vaskulariserad urethraslemhinna. Cerebrala miktionscentrum styr pontina miktionscentrum via nervbanor till förlängda märgen. Via ryggmärgsbanor och perifera nerver står det pontina centrum i förbindelse med nedre urinvägarna. Blåsan innerveras av parasympaticus, båda afferenta och efferenta nervtrådar från sakrala segment S2 S4 via nervii pelvici. Fig. 1 Pontina miktionscentrum N. hypogastricus Th XI-L II Spinala miktionscentrum (S II-S IV) N. Pelvicus N. pudendalis 3

6 Olika inkontinenstyper/miktionsstörningar Urininkontinens är inte en diagnos utan ett symtom som kan ha olika orsaker. Man brukar göra indelning i tre huvudgrupper. I Ansträngningsinkontinens (stressinkontinens) är läckage i samband med ökat buktryck (t.ex. hopp, lyft, hosta) utan samtidig detrusorkontraktion. Orsaken är ofta en insufficient sfinkterfunktion i urethra. Ansträngningsinkontinens är vanlig hos kvinnor men ovanlig hos män där den ofta är iatrogen (sekundär till prostatakirurgi). II Trängningsinkontinens är ett ofrivilligt läckage som uppkommer i samband med trängning till miktion. Detta kan förekomma vid bakteriell blåskatarr, vid uretrit men också vid malign tumör som ovarialcancer och urinblåsecancer. Trängningsinkontinens kan också ses vid olika neurologisk sjukdomar. Vid cystometri kan man ibland påvisa ofrivilliga detrusorkontraktioner s.k. idiopatisk detrustorinstabilitet men det kan också förekomma utan någon uppenbar förklaring. Blandinkontinens: Kombination av ansträngningsutlöst läckage och trängningsinkontinens. III Överflödes/överrinningsinkontinens, även kallad ischuria paradoxa, kan förekomma vid urinretention och oftast då resultat av avflödeshinder eller detrusorsvaghet. Patienten tömmer endast småskvättar beroende på tryckstegring i buken eller resterande aktivitet i blåsmuskeln, vanligast hos äldre män. Det höga trycket kan fortledas till övre urinvägarna och leda till hydronefros och pyelonefrit och därigenom orsaka uremi. Vid neurologisk sjukdom eller skada kan blåsrubbningar som ger inkontinens och/eller retention uppkomma. Neurogen blåsrubbning Tre (1-3) huvudtyper av neurogen blåsrubbning kan urskiljas beroende på vilken nivå inom nervsystemet som drabbats, blandformer är dock vanligt. 1. Ohämmad blåsa: Vid förlust av den viljemässiga kontrollen över miktionscentrum blir resultatet ofrivilliga detrusorkontraktioner och stora läckage. Orsaken kan vara en vaskulär lesion, traumatisk hjärnskada, tumör eller hydrocefalus. Bristande kontroll över pontina miktionscentrum till följd av skador på högre centralnervösa nivåer som har hämmande effekt på miktionsreflexen en vanlig orsak till inkontinens hos äldre. Detta ses främst vid de 4

7 mens, Mb Parkinson och efter stroke. Typiskt är då att patienten upplever sen blåsfyllnadskänsla och trängningskänsla, ofta samtidigt med att läckaget uppstår. 2. Hyperreflexi/spinal reflexblåsa: Vid skador på ryggmärgen ovanför spinala miktionscentrum (S2-S4) ses förutom bortfall av viljemässiga kontrollen ofta en hyperreflexi där olika yttre stimuli kan utlösa reflektoriska blåskontraktioner med inkontinens som följd. Är skadan komplett (reflexblåsa) är tillståndet förenat med oförmåga att uppleva blåsfyllnad. Samordningen mellan detrusor och urethras slutmuskel kan också försämra (detrusor-sfinkterdyssynergi). Detta innebär att blåsan kontraheras mot stängd sfinkter med åtföljande högt blåstryck och residualurin som följd. Vid MS är skadan ofta partiell (fokal demyelisering) och ofta drabbande det efferenta ledet varför patienten upplever besvärande trängningar. 3. Autonom blåsa: Vid skador på spinala miktionscentrum, perifera nerver och nervrötter står de nedre urinvägarna inte längre i förbindelse med CNS. Detrusormuskeln kontraheras inte eller ofullständigt vilket leder till stora resurinmängder. Ansträngningsläckage kan förekomma p.g.a. slapp yttre sfinkter. Orsaken kan vara en traumatisk ryggmärgsskada men förekommer också i samband med kronisk progressiv nervsjukdom och vid missbildning som myelomeningocele. Det kan även förekomma efter extensiv kirurgi i lilla bäckenet, t.ex. rektumamputation eller radikal hysterektomi. Andra begrepp i sammanhanget Diabetes cystopati: En speciell variant av perifer neurogen blåsrubbning, som sannolikt initialt orsakas av nedsatt blåssensibilitet p.g.a. diabetesneuropati. Symtomen är infrekvent vattenkastning, känsla av ofullständig tömning, krystning och svag stråle. Diabetesblåsan blir allt mer hypoton och tömningssvårigheter kan leda till stora residualurinmängder och i vissa fall även överrinningsinkontinens. Hypoton blåsa kan även förekomma vid manifest övertänjd blåsa. Om detrusormuskeln stått utspänd alltför länge ex. långvarig medvetslöshet eller narkos utan urinavledning förstörs kontraktionsförmågan (detrusorinsufficiens). Även dessa patienter kan bli överrinningsinkontinenta. Överaktiv blåsa är ett begrepp som lanserats de senaste åren. Symtomen innefattar täta urinträngningar, tvingande trängning och trängningsinkontinens antingen i kombination eller var för sig. Urodynamiskt noteras ofrivilliga detrusorkontraktioner under blåsans fyllnadsfas och ofta en positiv Bohrs isvattentest. Enligt ICS indelas överaktiv blåsa i två kategorier. Detrusorhyperreflexi som har neurogen orsak resp. detrusorinstabilitet som anses ha okänd orsak. 5

8 Frequency Täta miktioner. Urgency Svåra snabbt påkomna trängningar utan inkontinens. Dysuri Smärta vid vattenkastning. Nykturi Vakna en eller flera gånger under natten för att kissa. Betecknar nattlig vattenkastning i vaket tillstånd i motsats till nattlig enures som avser vattenkastning i sovande tillstånd. Polyuri Definieras urinutsöndring över 40 ml/kg kroppsvikt och dygn. För person som väger 70 kg motsvarar detta mer än ml/dygn. Övriga tillstånd Kronisk cystit, d.v.s. en kvarstående inflammation av urinblåsan kan ha flera olika orsaker. Symtomen inkluderar oftast täta trängningar och urgency med inslag av trängningsinkontinens. Smärtor över blåsan är inte ovanligt. Orsaken kan vara en bakteriell infektion som kvarstår efter avslutande antibiotikabehandling. Detta ses ofta vid diabetes och hos postmenopausala kvinnor. Strålbehandling, t.ex. vid gynekologisk cancer kan också ge upphov till kronisk cystit, ofta dröjer det flera år efter strålbehandling innan symtomen uppträder. En speciell form är interstitiell cystit en åkomma som huvudsakligen drabbar postmenopausala kvinnor. Symtomen är svår frequency urgency, suprapubiska smärtor, dysuri och ofta mikroskopisk eller makroskopisk hematuri. Orsaken är okänd och kausal behandling saknas. Sjukdomen är kronisk. Diagnosen ställs på biopsier från blåsväggen. Utredning och initial behandling av de olika formerna av kronisk cystit, speciellt interstitiell cystit bör överlåtas åt urologspecialist. Blåstumör kan ge en liknande symtombild och speciellt vid samtidig hematuri är cystoskopi en viktig del i utredningen. Uretrit. Urinrörskatarr är vanligt förekommande. Symtomen är täta trängningar. Smärta kan förekomma under och efter miktion, inte sällan också över blåsan och ut i ryggen. Palpationsömhet över urethra är vanligt förekommande. Uretrit är inte förenat med 6

9 bakteriuri (neg urinodling). STD (chlamydia) kan hos yngre vara en orsak till uretrit. Vid uretrocystoskopi ses ofta rodnad och svullnad i urethra och i trigonumområdet. Hos äldre kvinnor kan orsaken vara sköra slemhinnor till följd av östrogenbrist. Åkomman är oftast svårbehandlad och causal behandling saknas. Antibiotika t.ex. Doxycyklin kan ge lindring. Upprepade vidgningar av urethra med metallsond (Hegarstift) följt av lokal applikation av kortison/antibiotika har använts med varierande resultat. Silverkloridsköljningar av blåsan har tidigare använts för att söka lindra symtomen men med mycket tveksam effekt. Fistlar ger oftast ett kontinuerligt läckage men ibland enbart ett diskret droppläckage. Globalt sett torde komplicerad förlossning vara vanligast orsak till vesicovaginalfistel. I västvärlden däremot är fistlar som orsak till inkontinens sällsynt men kan förekomma som komplikation till kirurgi och strålbehandling. 7

10 II. Diagnostik och behandling Kvinnans urethra är kort och slutningsmekanismen är mindre effektiv än mannens. För kontinens är det alltid viktigt att bäckenbottenmuskulaturen är i gott skick. Urethras upphängning till bäckenet vid de pubouretrala ligamenten är en annan viktig faktor för bevarad kontinens. Under graviditet och förlossning utsätts bäckenbotten för påfrestning. Risk finns för bristningar, slitskador i bäckenbottens vävnader men även tryckskador med denervering som följd kan förekomma. Specifika receptorer känsliga för östrogen finns i vagina och urethraslemhinnan samt i bäckenbottens muskulatur och bindväv. Vid klimakteriet när östrogennivåerna sjunker kan därför förändringar inträda som kan inverka på miktion och kontinens. I både urethra och vagina blir mukosan tunnare och sämre vaskulariserad. Vaginalfloran ändras. Detta kan leda dels till obehag och sveda i urethra, dels ökad frekvens av UVI. Utredning Syftet med utredningen är att försöka fastställa eventuell bakomliggande orsak till inkontinens och att få en uppfattning om graden av besvär. Detta för att ge lämplig behandling och välja lämplig vårdnivå (se vårdkedja sid ). Den basala utredningen (punkt 1-8) bör huvudsakligen kunna utföras via primärvården 1. Anamnes: Av betydelse är sjukdomar/symtom såsom diabetes, hjärtsvikt, astma/ bronkit obs rökning? Cerebrala skador (tia, stroke, demens), neurologisk sjukdom (ex. MS, Parkinson), diskbråck samt rörelsehinder kan också inverka. Dessutom förekomst av UVI:er, operationer främst urogenitalsfären samt eventuell strålbehandling mot lilla bäckenet. Genomgångna graviditeter/förlossningar. Tarmfunktion inklusive avföringsinkontinens bör kartläggas. Aktuell medicinering viktigt (diuretika, psykofarmaka, litium etc.). 2. Noggrann miktionsanamnes är av stor vikt för att kartlägga typ av läckage. Läckage vid ansträngning (hosta, nysning, hopp etc.). Läckage vid trängning/plötslig kissnödighetskänsla? Nattligt läckage? Blåstömningsproblem, nedsatt blåsfyllnadskänsla? Remiss Obs kort anamnes (<1år) på trängningar eller smärtor i blåstrakten bör föranleda utredning med cystoskopi och vaginalt ultraljud. För att utesluta ev. bakomliggande urogenital malignitet remittera till urolog/gynekolog. 8

11 För gradering av urinläckage fråga om typ av inkontinensskydd (trosskydd/binda) används, om den blir våt/fuktig eller endast används för säkerhets skull. Antal byten/dygn? Hur besvärande är läckaget? Individuell bedömning. För en yngre kvinna mer aktiv kan ett mindre läckage utgöra större besvär än för en äldre mindre aktiv kvinna. 3. Status: Allmän fysiologisk undersökning (benödem? rörelsehinder?). Bukpalpation är viktig (utspänd blåsa? tumör?). Det är också viktigt att värdera patientens funktionsförmåga både fysisk rörlighet och mentala funktion (en äldre patient kan p.g.a. rörelsehinder ha svårt att hinna fram till toaletten). 4. Gynekologisk undersökning: Beaktande av bäckenbottenfunktion, eventuell slemhinneatrofi. Vad sker vid krystning? Föreligger prolaps - cysto/rektocele - eller uterusdescens? Ev. urethra-wheeling (se sid. 12, avsnitt ansträngningsinkontinens). Enkel bedömning av knipförmåga kan göras vid vaginalpalpation. Grad I. Ingen förnimmelse av knip. Grad II. Förnimmelse av knip men ej runt om fingrar. Grad III. Bra knip runt om fingrar men ej lyft av bäckenbotten. Grad IV. Bra knip runt om och lyft av bäckenbotten. Remiss Vid oklart palpationsfynd eventuell tumor i lilla bäckenet (adnexresistens, myomatös uterus) remiss till gynekolog för vaginalt ultraljud. 5. Hostprovokationstest positiv vid synligt/påvisbart urinläckage vid hoststöt med cirka 300 ml blåsfyllnad utan trängning. (Notera ev. samtidig urethra-wheeling). 6. Urinprov (ECUR-sticka) vid kvarstående hematuri måste tumör i urinvägarna uteslutas (utredning cystoskopi samt urografi alternativt ultraljud njurar), glukosuri som kan ge polyuri kan indikera en dåligt reglerad diabetes eller odiagnostiserad nydebuterad diabetes mellitus. Ev. urinodling för att utesluta infektioner. Vid recidiverande UVI v.g. se separat utgiven skrift Riktlinjer för diagnostik och behandling av urinvägsinfektion. Remiss Vid mikroskopisk hematuri (2+ eller mer vid upprepad mätning) och trängningssymtom remittera till urolog. 9

12 7. Miktionslista är ett viktigt verktyg i utredningen. (se bilaga). Patienten noterar under en period (vanligen 2 dygn) tidpunkt för urinering och urinvolymer samt läckagetillfällen och förekomst av trängning. Normala värden är dygnsvolymer ml, beroende på vätskeintag. Blåskapacitet (största miktionsvolym) varierar ml. Miktionfrekvens 4-8 miktioner/dygn, nycturi 0-2 ggr anses normalt. Utifrån miktionslistan får man en god bild om miktionsvanor, vätskekonsumtion och kan så föra en diskussion omkring detta. Vätskeintag över 2 liter bör reduceras. Dryck som kaffe, te, öl, juice samt ibland även vegetarisk kost kan ge ökad urinmängd. (Obs! vid riktigt stora dygnsvolymer kan diabetes insipidus i sällsynta fall vara orsaken). 8. Residuralurin kontrolleras vid blåstömningssvårigheter (bladder-scan bör användas då blåstappning medför risk för infektion vid residualurin). Om urinretention föreligger analyseras S-kreatinin. Hos ung frisk person brukar resturin-volymen understiga 50 ml, hos äldre över 60 år bör resturinen inte vara mer än ml men volymen bör alltid ställas i relation till blåsans maximala kapacitet. Tänk på att residualbestämning kan behöva upprepas då flera felkällor finns. Resurinen kan bli felaktigt hög om patienten kissar på uppmaning utan att ha haft behov av att tömma blåsan, om hon känner sig stressad och spänd eller möjligen intagit urindrivande medel. En fylld ändtarm kan också bidra till en förhöjd resturin. Observera att hos kvinnor med cystocele kan blåstömningsproblem finnas som även ger residualurin. Vid nedsatt blåsfyllnadskänsla kan diabetesneuropati eller annan neurologisk sjukdom/skada misstänkas. (Finns andra symtom som ex nedsatt sensibilitet i perineum eller analtonus?) Remiss Cystocele med blåstömningsproblem remitteras till gynekolog. Vid nedsatt blåstömningsförmåga remittera till urolog. Om blåstömningsproblem och samtidigt cystocele remittera istället till gynekolog. Efter ovanstående utredning kan man urskilja tre grupper av patienter: I. Ren ansträngningsinkontinens II. III. Trängningssymtom med eller utan läckage Blåstömningsproblem Se vårdkedja flödesschema sid

13 Flödesschema Primärvårdens kontinensteam Specialistvård/Uroterapimottagning Läkare + sjuksköterska (distriktssköterska/barnmorska) + sjukgymnast Uroterapeut + urolog + gynekolog + Basal utredning "Remissfall" Anamnes Miktionslista (Hemtest) Urinprov Urinodling STATUS inkl gynpalpation I. Ren ansträngningsinkontinens Åtgärd Typisk anamnes med trycksynkront Bäckenbottentäning läckage vid kroppsansträngning Viktreduktion Pos hostprovokationstest Östrogen Normal miktionslista Kontinensbåge Urinprov u a Utebliven förbättring Ev operation Ev resurin ev S-kreat II. Trängningssymptom med eller utan läckage Åtgärd Blåsträning Bäckenbottenträning Östrogen Blåsdämpande medel Ev viktreduktion Ev medicinjustering Malignitetsmisstanke Kort anamnes Oklart palpationsfynd Smärtor Hematuri Cystoskopi vaginalt ultraljud Ev återrem III. Blåstömningsproblem - nedsatt blåsfyllnadskänsla? Misstänkt neurogen blåsrubbning - prolaps? Urinretention Om normalt fynd Cystometri Detrusorfunktion? ev RIK 11

14 Ytterligare undersökningar som kan bli aktuella i vissa fall är följande: 1. Cystoskopi bör göras vid hematuri, nytillkomna trängningssymtom, oklara smärtor i blåstrakten för att utesluta i första hand blåstumör. 2. Hemtest/blöjvägningstest ger en objektiv kvantifiering av urinläckaget. Under ett eller två dygn väger patienten själv inkontinensskydden vid regelbundna byten. Enskilda läckage upp till 2 gram/skydd är svårbedömt (viktökning kan vara svett eller flytning). Gränsen för sannolikt urinläckage anses vara cirka 8 gram/dygn. Inkontinensen måste dock bedömas individuellt ex för yngre kvinna mer aktiv kan ett mindre läckage utgöra större besvär än för en äldre patient. 3. Cystometri som beskriver blåsmuskelns funktion utföres vid Klin Fys lab på remiss från specialist. Patienten är vaken och medverkar. Urinblåsan fylls med vätska via en dubbelkateter införd via urethra. Med hjälp av samtidig registrering av tryck och volym under fyllnad och tömningfas (miktion) kan blåsans sensivitet, kapacitet och eftergivlighet samt detrusoraktivitet mätas. Utredning är aktuell främst vid misstanke om neurologisk sjukdom som orsak till patientens besvär. 4. Utvidgad provokationstest som alternativ för kvantifiering av ansträngningsläckage. Urinblåsan fylls då med cirka 300 ml koksalt (observera att blåsfyllnaden ej får utlösa träning). Patient får sedan beroende på sin fysiska kapacitet göra en enkelt standardiserad aktivitet såsom hoppa jämfota på stället eller bara resa sig från en stol. Läckaget i ml motsvarar då bindans viktökning i gram. Undersökning göres oftast på kvinnokliniken inför planerad operation. Ansträngningsinkontinens (stressinkontinens) Ofrivilligt läckage i samband med ökat buktryck utan detrusorkontraktion, beror på försämrad slutningsmekanism i urinröret. Läckaget uppträder i direkt anslutning till hosta, nysning eller fysisk aktivitet såsom tunga lyft, hopp, jogging. Ofta kan patienten förutse i vilken situation läckaget kommer och anpassa sin aktivitet efter detta. I allmänhet är läckaget litet men kan i vissa situationer bli stort. Typiskt är dock att patienten läcker småskvättar utan att känna urinträngning. Dygnsvolymen och miktionsfrekvensen är ofta normal men kan avvika då patienten ibland i förebyggande syfte tömmer blåsan. Vid ren ansträngningsinkontinens föreligger normal blåskapacitet d.v.s. patienten har ofta mer än 300 ml i morgonvolym. Etiologin till ansträngningsinkontinens är sannolikt till stor del degenerativa förändringar i bindväven, vilket drabbar urethra och blåshalsen och kanske framför allt dess upphängningsmekanism och fixation (se sid. 7 och 13/fig. 2).Vid gynundersökning kan man ofta se hur urinröret roterar nedåt vid krystning (urethrawheeling). Vid hypermobil 12

15 urethra ses läckage vid ökat buktryck (vid fysisk ansträngning). Positiv hostprovokationstest föreligger om påvisbart urinläckage vid hoststöt. En annan variant av läckage kan ses vid lågt vilotryck i urethra. Patienten kan då läcka redan vid låga buktryck, ex då hon reser sig upp eller vänder sig i sängen. Denna försämring av slutningsmekanismen kan orsakas av olika neurologiska skador ex. diskbråck. En stel öppetstående lågtrycksurethra kan även i vissa fall förekomma efter strålbehandling eller tidigare underlivsoperation. Hos äldre kvinnor är östrogenbrist också bidragande då urethraslemhinnan är tunn, atrofisk och därför ger sämre tätning. Ibland kan man även se andra tecken på svaghet i bäckenbotten (ex. cystocele). Vid större cystocele kan ansträngningsläckage maskeras av knickbildning på urethra så att patienten snarare har blåstömningsproblem (resurin). Om patienten blir opererad eller cystocelet reponeras med prolapsring kan hon därmed i vissa fall bli inkontinent. Åtgärder/behandling Medicinjustering kronisk hosta, förstoppning kan förvärra besvären. Var god se avsnittet Viktiga synpunkter sid. 20. Ev. rökavvänjning. Lokal östrogenbehandling är en omtvistad fråga och har inte visat några säkra effekter i vetenskapliga studier. Till postmenopausala kvinnor är det dock rekommendabelt att pröva. Vid övervikt kan viktreduktion ha gynnsam effekt men även här är det svårt att utvärdera behandlingseffekten. Bäckenbottenträning har bra dokumenterad effekt (se bilaga). Behandlingen syftar till att förbättra styrkan och uthålligheten i muskulaturen, träna upp funktioner neuromuskulärt och öka muskelmassan. Vid träningen som bör ske under ledning av uroterapeut eller utbildad fysioterapeut måste kvinnan först lära sig att hitta bäckenbottenmuskulaturen och kontrahera den på rätt sätt. Ett träningsprogram rekommenderas inkludera styrketräning med maximala kontraktioner samt uthållighetsträning med submaximala och snabba maximala kontraktioner: Bäckenbottenträning har visat sig ge god effekt på 60-70% av ansträngningsinkontinenta patienter. Även långtidseffekten har visat sig vara relativt god men träningen behöver utföras också efter det att det egentliga programmet är slutfört. Primärvården kan med fördel handha bäckenbottenträningen. Flera sjukgymnaster har utbildning i detta. 13

16 Remiss Utvärdering. Vid rätt utförd bäckenbottenträning bör patienten förbättras efter 4-6 månader. Vid utebliven förbättring remitteras patienten till KK för bedömning och ställningstagande till operation. (Obs! individuell bedömning) Den funktionella anatomin hos kvinnan är komplex. De pubouretrala ligamenten (PUL) som fäster vaginas framvägg och urethra fram/uppåt mot symfysens baksida är viktigt för att bibehålla kontinens. Detta ligament kan skadas i samband med förlossning eller försvagas till följd av degenerativa förändringar i bindväven. Det krävs också en bakåtriktad kraft som drar blåsan och övre delen av urethra bakåt och därmed ger en liten böjning av urethra. Denna kraft utgörs främst av levatormuslulaturen i bäckenbotten (LMA/LP). Bägge dessa komponenter har således en viktig funktion enligt den idag gällande teorin. Sy B = Blåsa U = Urethra V = Vagina Sa Sy = Symfys Sa = Sacrum LP Fig. 2 Ev. utprovning av hjälpmedel. I vissa fall kan patienten vara hjälpt av inkontinensring resp. kontinensbåge. Contrelle är en mjuk båge som patienten själv kan föra in slidan i samband med fysisk aktivitet. Den passar bäst för patienter med läckage vid förutsägbara tillfällen. Om patienten blir hjälpt av kontinensbåge ger det stöd för att ansträngningsläckage föreligger. Operation. Den nu vanligaste inkontinensoperationen, KK, Skövde och Lidköping är TVT (tension free vaginal tape). Ett relativt enkelt ingrepp som utförs i lokalbedövning (alt ryggbedövning). Ett 10 mm brett band av permanent Prolene-material införes via en liten incision under urethras mitt. Med hjälp av två speciella nålar föres sedan bandet åt vardera sidan ut på främre bukväggen strax ovan symfyskanten. Via cystoskopi kontrolleras att blåsan inte skadats. Under ingreppet som tar cirka 30 min justeras bandet till rätt position, det ska fungera som ett stöd under urethra utan upplyftning och spänning. Patienten kan oftast kissa inom några timmar. Komplikationer kan förekomma, t ex blödning eller skador på urinblåsan men är inte vanliga. I övrigt blåstömningssvårigheter, trängningar och urinvägsinfektioner. Postoperativa besvär med smärtor är ringa. Enligt publicerade medicinska artiklar visar vid uppföljning efter fem år att drygt 80 % av patienterna blivit besvärsfria (Ulmsten m.fl. 2000). 14

17 Syftet med kirugiska ingreppet är att åtgärda den anatomiska dysfunktionen (se sid. 12). Indikationen för operation är ansträngningsinkontinens eller blandinkontinens med dominerande ansträngningsläckage. Läckaget bör vara objektivt påvisbart. Kontraindikation är nedsatt detrusorfunktion då risk för blåstömningssvårigheter och urinretention är stor. Parauretral injektion med dexemonmer och hyaluronsyra (Zuidex) är en ny och enkel metod som nyligen introducerats för ansträngningsinkontinens. Injektionsbehandlingen ges i gelanestesi på mottagningen. Ännu är långtidsresultaten osäkra och vilken patientgrupp som bäst lämpar sig för denna metod är ej helt klarlagt. Trängningssymtom/inkontinens Vid trängningsinkontinens sker ofrivilligt läckage i samband med trängning. Trängningskänslan (urge) kan ibland vara mer eller mindre uttalad. Ibland förekommer ofrivilliga detrusorkontraktioner som patienten kan ha svårt att hämma s.k. motorurge (instabil detrusor). Vid sensory urge har patienten en stabil detrusor men oförmåga att hålla urinen beroende på att blåsfyllnaden är så smärtsam eller obehaglig att en blåstömning inte kan hållas tillbaka. Pat har alltså svårt att hinna fram till toaletten. Läckagevolymerna kan variera från små till stora. Nattligt läckage är vanligt. Den typiska miktionslistan visar frekventa miktionstillfällen även nattetid och små medelvolymer, (mindre än 200 ml), nedsatt blåskapacitet med inga eller få blåsvolymer över 300 ml. Etiologin kan vara åldersbetingade förändringar, lokalt i blåsans detrusormuskel där kollageninlagringen ökar varvid elasticiteten avtar. Även skador efter strålbehandling eller upprepade svåra UVI:er kan ha liknande effekt. Psykologiska utlösande faktorer har också diskuterats. Ofta är dock orsaken okänd. Patient som har tydlig upplevelse av blåsfyllnad kan hamna i en ond cirkel där hon för att förebygga trängning och eventuell läckage tömmer blåsan allt oftare. Därmed minskar blåsvolym/kapaciteten som i sin tur ger frekventare miktion. 15

18 Kvinnor med trängningsproblematik utgör en heterogen grupp. Majoriteten har en godartad bakomliggande orsak, såsom urogenital atrofi och/eller sensorisk urge men i den här gruppen finns även patienter med allvarligare sjukdomar. Patient med nytillkommet trängningssymtom bör få komma till läkare snabbt. Orsaken kan vara akut UVI, blåssten, ovarialtumör, malignitet i blåsa eller genitalsfären. Uretrit av olika genes kan främst hos kvinnor bidra till trängningsinkontinens. Vid neurologisk sjukdom kan trängnings-inkontinens också vara tecken på blåstömningsproblem (se sid. 2-4 resp. 18). Begreppet överaktiv blåsa har lanserats senaste åren. Var god se vidare avsnittet Klassifikation sid Remiss Nytillkomna trängningssymtom är en varningssignal. Patienten bör bedömas av läkare för ställningstagande till utredning. Remiss till gynekolog för kompletterande gynekologisk undersökning inklusive vaginalt ultraljud samt cystoskopi. Efter att bakomliggande orsak av allvarligare art uteslutits kan patienten återremitteras för fortsatt behandling via primärvården. Åtgärder/behandling Genomgång av miktionslistan viktig, stora vätskeintag bör reduceras (se sid. 7-8). Medicinjustering. Diuretikadoser och sedativa bör ses över. Var god se avsnittet viktiga synpunkter sid. 20. Lokal östrogenbehandling bör erbjudas kvinnor postmenopausalt. Här finns något bättre dokumenterad effekt vad avser sensory urge (ibland kan även patienter med systematisk östrogenbehandling ha tecken på urogenital atrofi och kan behöva tillägg av något lokalt preparat). Blåsträning med utgångspunkt från miktionslistan. Ett träningsprogram syftar till att återge patient den nervösa kontrollen av blåsmuskeln och bäckenbotten. Man försöker träna patienten att successivt öka miktionsintervallen enligt ett uppgjort schema. När en trängning uppstår före utsatt tid ska patienten försöka hålla tillbaka trängningen och därmed öka funktionella blåskapaciteten. Det krävs ofta att patienten är välmotiverad. Behandlingen inkluderar även information om nedre urinvägarnas fysiologi. Bäckenbottenträning. En vältränad bäckenbotten underlättar att hålla emot trängning. (Se bilaga) Effekt har visats även för patienter med bland- och trängningsinkontinens. För att uppnå bra resultat krävs dock att patienten är aktiv och välmotiverad. 16

19 Farmakologisk terapi med antikolinerga medel såsom tolterodin (Detrusitol), kan prövas. Insättes vanligen för kontinuerligt bruk, kan dock för vissa patienter ibland vara aktuellt att ta enbart vid behov. Alternativt preparat oxybutynin (Ditropan, Oxybutynin NM Pharma). Bieffekter är vanligtvis muntorrhet, ackommodations-störning, takykardi men även dyspepsi och förstoppning. Obs! risken för urinretention då blåstömnings-signalen dämpas när läkemedlet blockerar de muskarina (antikolinerga) receptorerna i detrusormuskeln. Obs! viss försiktighet till äldre (lägre dosering) då det finns förvirringstillstånd beskrivna de nyare antikolinerga preparaten passerar lättare blod/hjärnbarriären jämfört med äldre som, emperonium (Cetiprin). Alternativa hjälpmedel t.ex. P-bag och änglapotta samt fristående toalettstol kan ibland vara till nytta vid nattliga trängningar för patienter med nedsatt rörelseförmåga. Remiss Utvärdering - Vid utebliven förbättring kan det ibland vara aktuellt med remittering till KK/uroterapimottagning för ställningstagande till elstimulering. Elektrostimulering syftar till att aktivera reflexmekanismer som har hämmande effekt på blåsan. Denna behandling utföres via uroterapeut. Vanligtvis användes elektroder placerade i vagina och/eller rektum. Elektroderna förbinds med en yttre enhet som skickar strömimpulser. Det finns små apparater för hemmabruk och större för stationär behandling på mottagningen. Behandlingens intensitet bör vara så kraftig som möjligt eftersom den är avgörande faktorn för effektiviteten av stimuleringen. Vid maximal stimulering på kliniken rekommenderas två behandlingar/vecka om 20 minuter vardera under 5-6 veckor. Nykturi nattlig vattenkastning (se avsnittet Klassifikation). Att vara tvungen att gå upp flera gånger nattetid för att kissa kan vara mycket störande. Vid reducerad blåskapacitet är det ofta viktigt att begränsa vätskeintaget innan sänggående, speciellt kaffe och te. Vid överaktiv blåsa med detrusorinstabilitet/hyperreflexi kan blåshämmande medel (antikolinergika) ibland ha gynnsam effekt. I vissa fall kan en ökad urinproduktion nattetid bero på förändring i utsöndring av ADH varför man kan överväga att pröva Desmopressin, en syntetisk vasopressinanalog som registrerats för nattlig polyuri. Observera risken för hypornatriumi (S-Na bör kontrolleras innan behandling påbörjas resp. ytterligare efter tre dagar v.g. se FASS). Vid behandling av äldre patient krävs extra försiktighet. Tänk på att frekventa nattliga vattenkastningar kan orsakas av latent hjärtinsufficiens och ödemresorbation. Behandlingen då är istället insättande av diuretika eller korrektion av tidigare insatt medicinering. 17

20 Blandinkontinens En kombination av ansträngnings- och trängningsinkontinens är ofta förekommande och kan var svår att handlägga. Utredningen här är lika viktig för att utesluta bakomliggande allvarligare orsaker (se trängningssymtom föreg. sida). Behandlingen inriktas i första hand på den komponent som dominerar. Tänk på att det är viktigt att se helhetsbilden av patientens situation. Vad påverkar livskvaliteten mest? Vid inkontinens av blandtyp där ansträngningsläckage är mycket besvärande kan det givetvis bli aktuellt med operation. Patient bör då först ha genomgått adekvat bäckenbottenträning samt att trängningskomponenten åtgärdats så att tillräcklig funktionell blåskapacitet uppnåtts (minst 300 ml) Blåstömningsproblem Resturinbestämning ger upplysning av blåstömningsförmågan. Var god se under avsnittet utredning punkt 8. Överflödesinkontinens är ovanlig och ses vid mycket stora residualurinmängder. Patienten klarar bara att tömma en mindre del av volymen varje gång och går därför på toaletten ofta och är inkontinent dessemellan. Hos kvinnor är avflödeshinder sällsynt. I vissa fall kan dock ett stort cystocele ge knickbildning av urethra och därmed blåstömningsproblem. Detrusorinsufficiens med bristande kontraktionsförmåga i blåsmuskeln kan vara resultat av övertänjning och kan ge stora residualurinmängder. Vid långvarig medvetslöshet utan urinavledning finns risk för bestående blåsmuskelskada s.k. hypoton blåsa. Även vid tillstånd med nedsatt blåsfyllnadskänsla kan risk för övertänjning, ex. vid förlossnings-eda krävs övervakning av blåstömningen och vid behov blåstappning. Det är också viktigt att tänka på att läkemedel med antikolinerg effekt såsom antidepressiva och psykofarmaka kan verka hämmande på blåsans detrusormuskulatur. Vid neurologisk sjukdom eller cerebral lesion kan orsaken ofta vara störning i miktionsreflexen. Således kan som vid MS, diabetes-neuropati blåstömningsproblem förekomma samtidigt med trängningsinkontinens (v.g. se avsnitt klassifikation sid. 2-4). Inkontinens sekundärt till neurologiska sjukdomar och skador frånsett cerebral vaskulär lesion och demens utgör dock endast en liten del av den inkontinens hos kvinnor men är samtidigt ett besvärligt diagnostiskt och terapeutiskt problem. Utredning kräver ofta samarbete med urologisk/neurologisk expertis. Remiss Pat som har normalt gynstatus men nedsatt blåstömningsförmåga remitteras till urolog. 18

21 Åtgärder/behandling Vid kroniska besvär med ofullständig tömning där patient inte upplever trängning eller blåsfyllnadskänsla bör patient uppmanas att kasta vatten på bestämda tider. För att tömma blåsan ordentligt bör s.k. * triple voiding tillämpas och somliga patienter måste också krysta i samband med miktionen för att tömma blåsan. * Triple voiding innebär att man upprepar blåstömningen tre gånger vid varje vattenkastningstillfälle. Töm blåsan tills den känns tom, ändra läge ev. krysta lite vid slutet av miktionen för att tömma ytterligare. Härefter reser man sig från toalettstolen, går en liten runda innan man sätter sig igen och försöker tömma ytterligare urin. Proceduren kan upprepas ännu en gång inom 10 minuter. Kateterbehandling kan dock ibland bli aktuell vid nedsatt blåstömningsförmåga med residualurin. Observera att kvarliggande kateter bör användas endast som tillfällig åtgärd vid blåstömningsproblem och hos patienter där annan åtgärd är omöjlig. Detta då långtidsbruk av kvarkateter medför bakteriuri och risk för infektion samt blåssten. Istället är *RIK - ren intermittent katetrisering där patient själv tappar blåsan med regelbundna intervall är att föredra då infektioner är ett mindre problem än vid kvarkateter. Incidensen av bakteriuri i urinen är 1-3%/katetriseringstillfälle. Om RIK används 1-4 ggr dagligen beräknas bakteriuri inträffa 1-4 ggr under 100 dagar. * RIK tappning av blåsan sker under rena men ej sterila förhållanden d.v.s. vanlig handtvätt, inga handskar samt enkel avtvättning kring urinröret. Kateterisering bör ske regelbundet och tiderna anpassas till den s.k. funktionella blåskapaciteten samt aktuella vätskeintaget. Vid normal blåskapacitet bör tappningsvolymerna dock ej överskrida ml. Således rekommenderas RIK för neurologiskt handikappade, vid mer ihållande urininkontinens och samtidigt ofullständig tömning samt vid kroniska blåstömningssvårighet sekundärt till uttalad detrusorsvaghet. Det kan också vara lämpligt att använda RIK istället för att sätta KAD även när urinretentionen förväntas vara temporär t.ex. postoperativt efter ingrepp såsom TVT. Emellertid vid uttänjd blåsa (residualurin över 700 ml) är avlastning med öppenstående kateter under några dagar aktuell. Vid kraftigt uttänjd blåsa (residualurin mer än 1000 ml) behöver man avlasta blåsan under 1-3 veckor för att blåsmuskeln skall återhämta sig. 19

22 Viktiga synpunkter övriga åtgärder 1. Tänk på att dåligt reglerad diabetes (glukosuri) även kan ge ökade urinvolymer. 2. Hjärtsvikt kan ge nattlig ödemabsorbtion, nykturi och läckage. För att undvika vätskeretention under dagen kan det vara nödvändigt att insätta diuretika på morgonen. 3. På samma sätt kan vätskeabsorbtion ske vid ödem pga venös insufficiens. I dessa fall är det kanske bättre undvika diuretika och istället ordinera ökad fysisk aktivitet, högläge samt stödstrumpor. 4. Ibland kan medicinjustering vara nödvändig. Diuretika som ger snabb blåstömning kan vid detrusorinstabilitet provocera blåskontraktioner. Fundera över vilket diuretika som passar patient bäst kort- eller långverkande. Vid hypertoni kanske man kan överväga att byta diuretika till preparat med annan verkningsmekanism. 5. Vid muntorrhet kan salivpiller för att motverka ökat vätskeintag prövas (Obs! biverkan av läkemedel som tricykliska antidepressiva och antikolinergika medel). 6. Smärtor från rörelseapparaten kan ge svårigheter att hinna till toaletten. Exempelvis patienter med höftartros kanske i dylika fall är bättre hjälpt av höftledsoperation. 7. Tänk på att läkemedel typ psykofarmaka, sömnmedel, lugnande preparat speciellt hos äldre har dämpande cerebral effekt så att signalen om blåsfyllnad inte uppfattas och blåstömningsreflexen inte i tid bromsas. 8. Det är viktigt att ta hänsyn till patientens mentala funktioner. Den dementa eller mentalt handikappade patienten kan glömma eller har svårt att förmedla sina behov. Där kan toaletträningmetoden där man påminner patienten eller hjälper patienten till toaletten vara viktigt för att underlätta kontinens. Kan även gälla den äldre rörelsehindrade diabetikern med nedsatt blåsfyllnadskänsla. 9. Obstipation bör undvikas. Bulkmedel som kräver stora vätskemängder bör bytas mot t.ex. Lactulos. 10. Tänk på att kroniska luftrörsbesvär kan ge ökad påfrestning på bäckenbotten. Patient med astma eller annan obstruktiv lungsjukdom bör därför optimeras i sin behandling för att undvika hosta vilket utlöser läckage. Av samma skäl bör patienter uppmuntras sluta röka. Urininkontinens hos geriatriska patienter Hos äldre sammanhänger ofta inkontinensbesvären med försämring av det allmänna hälsotillståndet. Neurologiska blåsstörningar som efter stroke eller vid demens med nedsatt hämning av miktionsreflexen är vanligare i denna gruppen. Likaså överfyllnadsinkontinens samt diabetesneuropati med nedsatt blåsfyllnadskänsla. Låggradig 20

23 urinvägsinfektion eller atrofiska slemhinnor till följd av lokal östrogenbrist kan ge cystitliknande symtom med läckageproblem. Vid nykturi kan en lätt hjärtinsuff med vätskeretention dagtid vara orsak. Å andra sidan förekommer det att patienter som haft akut hjärtsvikt står kvar på för stora diuretikadoser allt för länge. Tillfällig förvirring, förorsakade av ex. ett läkemedel som hypnotikum/sedativum eller en plötslig förändring i patientens närmiljö kan även ge upphov till övergående inkontinensbesvär. Bidragande orsak kan också vara olämpliga yttre förhållanden, ex. avlägset belägen toalett. Vid utredning är anamnes, urinodling och residualmätning de viktigaste komponenterna. I vissa fall är kanske inte en miktionslistan så viktig i denna grupp. Om nytillkommet eller plötsligt påkommet symtom bör dock gynundersökning och cystoskopi ingå. Idag är bruket av kvarkateter mindre och istället finns risk för ett blöjproblem. För att motverka detta är toaletträning med regelbundna rutiner och schemalagda miktioner viktigt. I vissa fall kan det vara nödvändigt med kateteravlastning, ex vid hudproblem till följd av blöjor. I övrigt hänvisas till utgivet vårdprogram Urininkontinens hos äldre, utgivet av Inkontinenscentrum i Västra Götaland. 21

24 III. Vårdkedja Distriktsläkarens roll är viktig vid värdering av basutredning och behandlingsplanering med den kännedom man ofta har om patientens övriga åkommor. Remiss till specialistvården (kvinnokliniken, urologkliniken) göres i de fall bakomliggande sjukdom såsom malignitet, neurologisk sjukdom inte kan uteslutas. Flertalet patienter kan dock behandlas inom primärvården då man ofta kommer långt med enkla åtgärder och konservativ behandling. Primärvårdens och specialistvårdens uppgifter beskrivs översiktligt i flödesschemat på sid. 10. En av de vanligaste kontaktvägarna är via distriktssköterskan där patienten söker för att få hjälp med inkontinensskydd. Andra viktiga personer är barnmorska inom förebyggande kvinnohälsovården, kommunsköterska samt sjukgymnast, även här kan man kan fånga upp patienten och initiera utredning. Inom primärvården kan man förslagsvis organisera arbetet kring ett s.k. kontinensteam. Detta kunde då bestå av allmänläkare, sköterska (distriktssköterska/barnmorska) och sjukgymnast som kan samarbeta kring utredning och behandling samt utgöra vårdcentralens lokala kunskapsresurs. Inom den kommunala vården kan man också ha nytta av teamarbete. Socialstyrelsen har tagit fram ett kvalitetssystem för inkontinensvården inom särskilda boendeformer, där man föreslår att en sjuksköterska med särskilt intresse och grundkompetens inkontinensvård utses att ha ett övergripande ansvar och leda enhetens kontinensgrupp. Gruppens uppgift är att se till att enhetens vård är välfungerande och samverkan med primärvårdens kontinensvård. IV. Uppföljning Det är ett gemensamt ansvar för kommun, primärvård och specialistvård att med vårdprogrammets syfte (sid. 1) som utgångspunkt skapa ett utvärderingsinstrument som inkluderar mätbara mål. 22

25 Förskrivning av inkontinensprodukter/hjälpmedel Förskrivning av produkter vid urin- och avföringsinkontinens samt - retention Landsting och kommuner har från 1 januari 1998, enl. HSL (1982:763) 3 d och 18 c, från staten övertagit både verksamhets- och kostnadsansvar för tillhandahållandet av inkontinensprodukter. Västra Götalandsregionen och samtliga kommuner i Västra Götalands län har genom en gemensam upphandling valt sortiment för personer i ordinärt och särskilt boende i hela Västra Götaland. Information om sortimentet finns i Produktfakta Inkontinens Västra Götaland. Produkter för urin- och avföringsinkontinens samt urinretention förskrivs och beställs via Internet, vilket rekommenderas i första hand eller på speciell blankett. Beställningen görs av förskrivaren hos upphandlad leverantör. För distributionen till brukaren ansvarar upphandlad leverantör. Enligt avtal skall inkontinensprodukterna levereras inom fem arbetsdagar efter det att beställningen inkommit till upphandlad leverantör. Information om aktuella rutiner vid beställning återfinns i skriften Inkontinens beställning och distribution, producerad av Inkontinenscentrum. Denna information finns även på Inkontinenscentrums hemsida Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om behörighet att förskriva förbrukningsartiklar vid vissa inkontinenstillstånd SOSFS 2001:5 (M) och tillägg SOSFS 2003:19 (M) reglerar vilka som utöver läkare efter särskild utbildning eller längre yrkeserfarenhet fått den kompetens som krävs för att självständigt kunna bedöma en patients behov av förbrukningsartiklar. Sjukvårdshuvudmannen bestämmer vem eller vilka av den behöriga hälso- och sjukvårdspersonalen som skall fullgöra uppgiften att självständigt förskriva förbrukningsartiklar. Ordination och utprovning Ordination av produkter för urin- och avföringsinkontinens samt urinretention, bör föregås av noggrann bedömning och utredning av bakomliggande orsaker. Produkterna utprovas efter den enskilde individens behov och förskrivs vid fortlöpande behov som komplement till behandling. Grundlig utprovning krävs för att kunna välja rätt produkt. Hänsyn tas till - diagnos - typ av inkontinens

26 - andra sjukdomar eller handikapp - kön - ålder - kroppsform/vikt - hem-arbets-fritidsmiljö - beroende/oberoende av assistans - mentalt status - hudtillstånd (t.ex. allergi) Hänsyn bör även tas till tvätt- och avfallsmöjligheter. Även miljö- och samhällsekonomiska aspekter bör vägas in. För objektiv bedömning av miktionsproblem och kvantifiering av urinläckage bör miktionslista och kontinenstest alternativt hemtest göras. Mätning av urinvolymer och vägning av inkontinensskydd utförs då under två dygn, helst i följd. Låt även brukaren prova några olika inkontinensprodukter. Lämna ut max tre olika produkter per utprovningstillfälle. Märk ej redan märkta produkter med produktnamn för att lättare kunna identifiera önskad produkt. Vid förskrivning av produkter - tänk på följande: - Anpassa kvantiteten till det faktiska behovet. - Begränsa antalet vid förstagångsordination. Viktigt med uppföljning av funktion, passform och ev. förändringar i status. - Informera om hur produkterna används. - Informera om vikten av bra fixering av inkontinensskyddet. - Välj fixeringsbyxa i rätt storlek, för att inkontinensskyddet skall hållas på plats hela tiden. I många fall räcker det med en tätt åtsittande trosa eller kalsong. - Urindroppsamlare provas ut noggrant både vad gäller storlek, modell samt fastsättning. - Även viktigt med väl utprovad fixeringsanordning för urinuppsamlingspåse vid användande av urindroppsamlare alt. KAD. - Uppmana användaren att via förskrivaren reklamera ev. felaktigheter på produkten.

27 Bäckenbottenträning - behandlingsförslag Besök 1... Avsätt 1 timme. Anamnesupptagning. Information om bäckenbottens anatomi med hjälp av enkla bilder, lätt muskelfysiologi och att inkontinens är ett ganska vanligt förekommande besvär. Information om träningsupplägget. För att kunna instruera och veta att patienten kniper på rätt sätt är det viktigt med vaginal palpation. Palpationen sker med två fingrar i vagina, tryck i riktning kl. 6, spänn ut fingrarna mot kl. 9-3 och tryck sedan mot kl. 12. Detta samtidigt som patienten ombeds knipa. Det är viktigt initialt att få en uppfattning hur knipet är för att sedan göra en utvärdering vid avslutad behandling. Praktisk genomgång av hitta-rätt-knip. Patienten ligger i psoasställning. Knip 2 sekunder och slappna av 2 sekunder. Försök hjälpa patienten att få en bild av hur hon ska träna rätt. Snörp ihop analöppningen förhindra gasläckage. Dra igen en dragkedja bakifrån och framåt upp runt slida, urinrör. Endast slutmusklerna ska arbeta, övriga muskler ska vara avspända. Upprepa 10 ggr. Träna vid 4-5 tillfällen/dag. Motivera patienten till träning genom t.ex. användandet av en träningsdagbok och sätta upp delmål till nästa besök. Levator ani L S B V U A R Fig. 5 Diaphragma pelvis Fig. 4 B = Blåsa U = Urethra L = Uterus V = Vagina R = Rektum A = Anus S = Symfys Diaphragma urogenitale (Djupa muskulaturen) Fig. 6