Teknik vid endovaskulär behandling av benartärsjukdom. Martin Delle Röntgenkliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

Transkript

1 Teknik vid endovaskulär behandling av benartärsjukdom Martin Delle Röntgenkliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

2

3

4

5 Drogstent? Ledare? Angiojet Anestesi? CTO? Brachial access? IVUS? Storlek på ballong? CO2? DSA? Typ av stent? Coils? Operera? Drog? DAPvärde? Nitinol? Subintimalt? Stentgraft? Onyx? Re-entry? Tipload? Efterdilatera? Re-stenosis Run off? Förlängd insufflation? Hydrofil ledare? mas! Stenta? Avstå? ledare Long calcified Spasm? lesions Fotpunktion? Extravasation Dissektion? Ultraljud? kv? Antikoagulans? Closure device? Angiosom? Re-entry Distal embolisation Större ballong Reststenos? Filter? Antegrad punktion? Behandla underbenet också? Extravasering? Distal komplikation? Ocklusion? Better is the enemy of good? Trombolys? Monorail?

6 Iliacaartärerna Bra miljö för stentar - Högt flöde - Stor diameter Bra patency! Låg komplikationsrisk - Nära access

7 PTA patency: 3 year 67% 5 year 54% 10 year 50% Signifikantl lägre än för stentar! Patency korrelerar med lesionernas utbredning! Koizumi Circ J Mar 13 n= 436

8 Stent patency: 3 year 88% 5 year 82% 10 year 75% (Koizumi Circ J Mar 13 n= 436) 3-year patency ej lika beroende av lesionernas utbredning: TASC A: 84% TASC B: 85% TASC C: 94% TASC D: 74% (P<0.03) (Park. et al. JVIR vol )

9 Stenttyper: Stents Självexpanderande: Flexibila (bra om slingrigt, x-over)) Balloon expandable: Hög radiell styrka (kalkiga lesioner) Täckta stentar?

10 Antikoagulation peroperativt: Heparin 5000 IE 1000 IE/h ACT sec Livslångt: ASA 75 mg

11 Om osäker signifikans mät tryckgradient! Signifikant gradient 10mm Hg (MAP) Nitroglycerin (0,2-0,3mg) Felkällor! (Dålig mottragarbädd)

12 Stentar Vilken storlek? A iliaca communis: Män 8-9 mm Kvinnor 7-8 mm A iliaca externa: 7-8 mm Oversize nitinolstent 1-2 mm PTA-ballong enligt kärlstorlek Primärstentning av majoriteten av iliacalesioner

13

14 Lång rekanalisering 72-årig man med svår caludicatio hö Run-off ovan inguinal ligament. (A Ilium crircumflexa)

15 Subintimal access 6 F introducer

16 Subintimal access nere ifrån

17 Snara cross-overledaren nereifrån (260cm) och skapa through-andthroghläge En-Snare

18

19 8mm PTA 9 resp 8mm SMART-stents (Cordis)

20 Plötslig smärta och blodtrycksfall Plötslig smärta Blodtrycksfall

21

22 8mm Begraft (ballongexp stentgraft)

23

24

25 Mekanisk påfrestning! Axial kompression Torsion Extern kompression Flexion

26 Mekanisk påfrestning! Axial kompression Torsion Extern kompression Flexion

27 Claudikanter Distal embolisering Blödning Amputation Sämre patency Risk Vinst Ökad gångsträcka Livskvalitet

28 Kritisk ischemi Distal embolisering Blödning Amputation Sämre patency Risk Risk Benefit Vinst Sårläkning Smärta Livskvalitet Fri från amputation

29 117 ben 79 år Uppföljn 18 mån 68 % CLI 85% ocklusioner Patency 1y Stentdiameter Antal stentar CLI vs claudication

30 Stent PTA Kortare lesioner (<3-5 cm) Subintimal rekanalisering Längre lesioner Kalkigt Excentriska plaques Dåligt PTA resultat DCB Yngre patienter Diabetiker Re-stenoser Studier! Stentgraft Långa lesioner på yngre Efter trombolys In-stent re-stenoser

31 Access Retrograd eller antegrad access? 6Fr Knickresistent introducer system

32

33 Rekanalisering

34 Materiel 45 cm 6Fr sheet. (Braided, ex. Destination, Ansel) Hydrofil ledare J-tip 0,035 (260cm) Support med 4F Berenstein eller ballongkateter Crosskateter (Trailblazer, Seeker)

35 25 cm SFA ocklusion Subintimal rekanalisering 4F Berenstein catheter

36 Skapa dissektion med PTA 6mm PTA

37 Kontrollera loopen med supportkatetern Resoluta rörelser

38 Re-entry Loss of resistance

39 Re-entry Ofta svårt att få re-entry om kärlet är arteriosklerotiskt och kalkigt

40 Om by-passkirurgi är ett alternativ undvik potentiell landningszoon för by-pass graft

41 Re-entry Enteer Medtronic OffRoad Re-entry catheter system OutBack-catheter

42

43

44 Ultraljudspunktion av a poplitea 0,018 cross-kateter Hydrofil ledare (0.018 Advantage, V18) Through-and-through

45 Doubble balloon technique:

46 Doubble balloon technique: Ballonger positioneras från båda hållen Inte mer än 5 mm mellan ballongspetsarna Backa ledarna Dilatera samtidigt Töm och backa ballongerna För tillbaka ledarna Aim: to create a connection of the subintimal spaces from above and below by disrupt arteriosclerotic material or the dissection membrane separating the balloons from each other. Schmidt. J Endov Ther : 23-

47 True lumen Doubble balloon technique: Sub intimal Schmidt. J Endov Ther : 23- True lumen

48 Doubble balloon teknik: Blås upp ballomgerna samtidigt med ledarna tillbakadragna

49 Outback (Cordis) 4 mm ballon

50

51 Kontrastinjektion bekräftar re-entry Dilatation med 5 mm DCB ballong.

52 Långa, kalkiga ocklusioner!

53 Flexibilitet Radial styrka Optimal längd Frakturtålighet Stentegenskaper

54

55 Open cell design

56 Linjära sammanbindningspunkter ger en ryggrad, som begränsar flexibiliteten

57 Sammanbindningspunkter som sitter spiralformat ger en fjäderliknande konstruktion som ökar flexibiliteten Everflex Medtronic

58 3 typer av sammanfogning mellan stentringarna Flex connections Non-flex connection Direct connection nodes

59 Radial Tandem Architecture Stent Design Radial Tandem Archtecture: kombination av olikstora stentkomponenter placerade så att flexibilitet och radial styrka optimeras Micro strut Medium strut Macro strut Epic vascular stent system (Boston Sci)

60 Smart Flex (Cordis) Closed cell! Axiellt stabil Flexibel Radiell styrka

61 Innova (Boston) Peak-to-Valley design

62 Supera stent Hög radiell styrka Flexibelt - frakturresistent Viktigt att lösa ut till nominell längd 6 par nitinolsträngar Closed cell design

63 Tigris (W.L Gore) eptfe connections

64 Undvik överlappning - Lägg proximala stentet först, exakt mot profundaavgången Dra inte i stentet under deployment! Undvik översizning! Alltid efterdilatation

65 Dra inte i stentet under deployment! Lägg översta stentet först mot profundan Dra inte!!

66 Distal embolisering Kalkiga lesioner En-kärlsavflöde Efter trombolys Oförutsägbart

67 Heparin (ACT >250) Stentgraft Actilyse Aspiration

68 Lokal infusion med 7 mg actilyse (0,2-0,3 mg/ml) under 20 minuter

69 Ockluderad SFA efter 24 h trombolys Kritisk ischemi Protection device

70 Planering! Materialkunskap! Förutse svårigheter! Kunskap att ta hand om komplikationer!

71 I have my principles, and if you don't like them... well, I have others. Groucho Marx