Författare: Camilla Bergström Karin Forsberg Fontenelle

Transkript

1 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet, kurs 27 Logopedi Examensarbete D-nivå, 30 högskolepoäng Vårterminen 2009 En jämförelse mellan behandlingsresultat för Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) och lika intensiv konventionell gruppbehandling av kronisk afasi. Författare: Camilla Bergström Karin Forsberg Fontenelle Handledare: Leg. Logoped, Med. Dr. Ellika Schalling Enheten för logopedi och foniatri, Karolinska Institutet Leg. logoped Kajsa Söderhielm Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken, Danderyds sjukhus

2 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet, kurs 27 Logopedi Examensarbete D-nivå, 30 högskolepoäng Vårterminen 2009 En jämförelse mellan behandlingsresultat för Constraint- Induced Aphasia Therapy (CIAT) och lika intensiv konventionell gruppbehandling av kronisk afasi. Sammanfattning Konventionell afasibehandling utförs ofta lågintensivt, vilket på senare år har börjat ifrågasättas. Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) är en behandlingsmetod för personer med kronisk afasi, vars mål är att öka den verbala förmågan genom intensiv träning och hämmande av icke-verbal kommunikation. Tidigare studier har visat att intensiv behandling som till exempel CIAT ger statistiskt signifikanta positiva resultat. Frågan har väckts vilka komponenter i behandlingen som bidrar till förbättringar, d.v.s om det endast är behandlingens intensitet eller även andra faktorer som medverkar till de positiva resultaten. Syftet med föreliggande studie var därför att undersöka huruvida det förelåg några skillnader i resultat på språkliga test för en grupp som behandlats med CIAT jämfört med en grupp som behandlats med konventionell gruppbehandling med samma intensitet. Totalt medverkade nio försöksdeltagare i studien. De delades in i två grupper och behandlingen bestod av 3 timmars intensiv daglig träning under två på varandra efterföljande veckor per grupp. Försöksdeltagarnas språkliga förmåga testades före och efter behandling med testen A-ning: Neurolingvistisk afasiundersökning och BNT (Boston Naming Test). De fick även skatta sin vardagliga kommunikation med skattningsformuläret mini-cal. Antal informationsbärande enheter, IE, räknades på inspelat beskrivande tal. Inga statistiskt signifikanta skillnader vad gäller poängresultat på språkliga tester kunde påvisas mellan de båda behandlingsgrupperna, men gruppen som erhöll CIAT uppnådde något högre poängresultat än gruppen som erhöll konventionell gruppbehandling. Trots att skillnaderna mellan grupperna var blygsamma föreslår studiens författare att utformningen av CIAT kan vara av betydelse för positiva behandlingsresultat. Interventionens intensitet verkar vara av vikt, då resultaten i denna studie visar att båda metoderna ger statistiskt signifikanta positiva resultat på språkliga tester efter endast tio dagars intensiv behandling. Antalet försöksdeltagare i föreliggande studie var dock för litet för att resultaten ska kunna generaliseras.

3 Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik Logopedprogrammet, kurs 27 Logopedi Examensarbete D-nivå, 30 högskolepoäng Vårterminen 2009 A comparison between Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) and conventional aphasia intervention with equal intensity for chronic aphasia. Abstract Conventional aphasia intervention is traditionally administered in a low intensive manner. Recent research questions this approach. Constraint- Induced Aphasia Therapy (CIAT) is a method for rehabilitation of patients with chronic aphasia with the aim to enhance verbal abilities through intense training and constraint of non-verbal communication. Earlier studies have revealed significant improvement for intensive intervention such as CIAT. This has raised the question of what components of the intervention contribute to the positive findings, i.e if the intensity of the intervention alone, or also other factors contribute to the favourable results. The aim of this study was to evaluate if there were any differences between the results after intervention with CIAT compared to equally intensive conventional aphasia group treatment. A total number of nine individuals participated in the study and were divided into two groups. Both groups received intensive therapy for 3 hours per day for 10 days (two consecutive weeks). Participants were assessed pre- and post therapy with the standardized Swedish aphasia battery, A-ning, with the Boston Naming Test (BNT) and a questionnaire about everyday communicative function, mini-cal. An analysis of the number of correct information units (CIU) was made from recordings of a picture description task. There were no statistically significant differences between test results for the two groups. However, test scores were slightly higher for the group that received CIAT than for the group that received conventional aphasia therapy. Despite the modest differences between the groups, the authors suggest that the structure of CIAT may influence positive treatment outcome. The intensity seems to be important as the results in the present study indicate that both methods cause statistically significant positive changes in test results in such a short period as ten days of intensive training. The number of participants in the present study was too low in order to generalize the results.

4 Innehållsförteckning 1. Inledning och Bakgrund Konventionell afasibehandling Effekt av afasibehandling Intensiv behandling Inlärningsförmåga hos personer med afasi Bakgrunden till Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) Ytterligare studier om CIAT Neurologiska korrelat till CIAT Svenska studier Syfte Metod Deltagare Beskrivning av deltagarnas talade språk Urval Tidsupplägg Tillvägagångssätt för testning Testning av språklig och kommunikativ förmåga före och efter behandling Material för testning Forskningsetiska överväganden Tillvägagångssätt för behandling Behandling med CIAT Konventionell gruppbehandling Statistisk analys Resultat Närvaro Översikt över varje enskild deltagares testresultat CIAT v.s. konventionell gruppbehandling Individuell jämförelse A-ningindex, A-ning Hörförståelse, A-ning Informativt tal BNT Antal informationsbärande enheter, IE Deltagarnas sammanräknade resultat, före jämfört med efter behandling Självskattad vardaglig kommunikation med mini-cal Diskussion... 23

5 5.1. Metoddiskussion Testförfarandet Behandlingsförfarandet Resultatdiskussion CIAT v.s. konventionell gruppbehandling Individuell jämförelse Deltagarnas sammanräknade resultat, före jämfört med efter behandling Självskattad vardaglig kommunikation med mini-cal Allmän resultatdiskussion Framtida studier Slutsatser Tack Referenser Bilaga 1. Mini Communicative Activity Log (mini-cal) Bilaga 2. Informationsbrev till deltagarna Bilaga 3. Informationsbrev med bildstöd till deltagarna Bilaga 4. Samtyckesblankett Bilaga 5. Tidsschema till deltagarna

6 1. Inledning och Bakgrund Varje år drabbas ca människor i Sverige av afasi, varav ca är i yrkesverksam ålder (Afasiförbundet, 2009). Den vanligaste orsaken är stroke, d.v.s. infarkt (blodpropp) eller blödning i hjärnan. Stroke är idag en av de stora folksjukdomarna i Sverige (Socialstyrelsen, 2007). Andra orsaker till afasi kan vara trauma (t.ex. vid bilolyckor, fall och slagskador), tumörer eller infektioner. Afasi innebär språkliga svårigheter som i olika grad påverkar såväl uttrycksförmågan i tal och skrift som språkförståelsen. Även räkneförmågan kan påverkas. Symptomen är beroende av skadans lokalisation. Skador i främre delar av hjärnan ger vanligtvis icke-flytande, mödosamt och dysgrammatiskt tal, medan skador i de bakre delarna av hjärnan ger flytande tal, dock ofta med s.k. neologismer (nyskapande av ord) och parafasier (utbyte av ord eller delar av ord) (Ahlsén, 2008, Eriksson, 2001). Afasi kan drabba människor i alla åldrar. Enligt Pedersen, Vinter och Olsen, (2004) påverkas inte prognosen av ålder, kön eller afasityp. Under den närmaste tidsperioden efter en stroke sker oftast en spontanförbättring, men efter 6-12 månader brukar ingen ytterligare spontanförbättring kunna ses, utan afasin anses vara kronisk (Meinzer, Djundja, Barthel, Elbert och Rockstroh, 2005). Världshälsoorganisationens klassifikation, ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health, WHO 2001), är en struktur som används för att beskriva funktionsförmåga och funktionshinder i relation till hälsa. Denna klassifikation definierar funktionshinder i de tre komponenterna funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning och delaktighetsinskränkning. Funktionsnedsättningen vid afasi består exempelvis av nedsatt benämningsförmåga, nedsatt talförståelse och agrammatism. De flesta personer med kronisk afasi upplever en begränsning i sina vardagliga aktiviteter som att förstå vad som sägs på TV eller samtala vid middagsbordet. I ett vidare perspektiv inskränks också delaktigheten, d.v.s. att de till exempel får svårt att upprätthålla sin yrkesverksamhet samt sina sociala kontakter (Simmons-Mackie och Kagan, 2007). Afasi orsakar därmed ofta stora problem på individnivå liksom socialt och socioekonomiskt (Pulvermüller och Berthier, 2008). Vanligen påverkas alla tre aspekterna av funktionsförmåga, d.v.s. funktion, aktivitet och delaktighet Konventionell afasibehandling Logopeder är den yrkesgrupp som fokuserar på kommunikationsförmågan i de team som tillhandahåller rehabilitering för patienter med hjärnskada, däribland patienter med afasi. Konventionell afasibehandling innehåller olika former av språklig träning som under optimala förhållanden sätts in så tidigt som möjligt efter insjuknandet. Behandlingen kan pågå under lång tid och har vanligtvis låg intensitet, dock varierar tids- och behandlingsupplägget mellan olika vårdgivare. Exempel på behandling är symptombaserad behandling där man utgår från de svårigheter som framkommit vid testning och sedan inriktar behandlingen antingen på att träna de förmågor som är problematiska eller att fokusera på andra, kompensatoriska förmågor. Det kan exempelvis vara att träna meningsbildande och benämning eller att lära sig att använda bilder eller högteknologiska hjälpmedel för att underlätta kommunikationen (Ahlsén, 2008). Logopeden handleder även personer i patientens omgivning, som anhöriga och vårdpersonal, i hur kommunikationen med personen med afasi kan underlättas. Ytterligare exempel på konventionell afasibehandling är Language Enrichment Therapy (LET) som skapades av den finska logopeden Leena Salonen i början på 1980-talet. Den är en strukturerad träningsmodell som används inom afasirehabiliteringen även i Sverige. LET bygger på teorier från den ryske neuropsykologen Alexander Luria. Enligt LET är 1

7 språket uppbyggt på ett interaktivt och hierarkiskt sätt och språkliga och kognitiva funktioner är tätt sammanlänkade. Detta beaktas i behandlingen som består av ett bild- och textmaterial som utgår från språkets hierarkiska uppbyggnad (Salonen, 1980). Lesser, Bryan, Anderson och Hilton (1986) använde en engelsk version av LET på 13 personer med strokerelaterad afasi en timma per vecka under veckor. Syftet med studien var inte främst att göra en formell bedömning av metodens behandlingseffekt, utan att låta de behandlande logopederna och deltagarnas anhöriga ge sina synpunkter på LET:s utformning och engelska översättning för att se om modellen skulle gå att använda som träningsmaterial både i den kliniska verksamheten och i hemmet. Författarna drog slutsatsen att LET är en behandlingsmodell som uppskattas av såväl logopeder, patienter och anhöriga. En bedömning med Western Aphasia Battery (WAB) (Kertesz, 1982) visade på positiva förbättringar hos majoriteten av deltagarna, dock hade de flesta deltagarna från början en god förståelse varpå inga generaliseringar om modellens effekt bör göras utifrån denna studie. Oberoende vilket tids- eller behandlingsupplägg som sätts in, anses enskild logopedisk behandling vara att föredra i ett tidigt skede. I ett senare skede anses gruppträning ha flera fördelar, eftersom detta skapar en genuin kommunikativ miljö, där både sociala och språkliga färdigheter tränas. Behandlingen syftar även till att öva den pragmatiska förmågan, så att delaktigheten i vardagliga aktiviteter kan underlättas. I gruppen kan man träna på naturliga samtal på ett sätt som inte går att göra i enskild träning med logoped (Brookshire, 2007). Det finns även stora psykosociala fördelar med gruppbehandling, eftersom patienten kan identifiera sig med andra som har samma problem och få stöd i sin egen rehabilitering (Marshall, 1999). Målet är att nå en så effektiv kommunikation som möjligt, och man använder sig av alla medel, inklusive kroppsspråk, penna och papper m.m. Gruppbehandling för personer med afasi har visat på positiva resultat (Elman och Bernstein-Ellis, 1999) Effekt av afasibehandling Tidigare studier av afasirehabilitering har ifrågasatt om behandling har någon effekt överhuvudtaget, bl. a. Lincoln, McGuirk, Muller, Lendrem, Jones och Mitchell (1984). Robey (1998) gjorde en metaanalys av 55 studier och kom fram till att det finns vetenskapligt stöd för att afasibehandling har effekt. Han drog slutsatsen att behandling är mest effektiv när den sätts in i det akuta skedet. Ges behandlingen i den post-akuta fasen är effekten lägre men större än vid obehandlad afasi. När afasin blivit kronisk är effekten låg men är ändå större än vid obehandlad afasi. Bäst resultat fås enligt metaanalysen när behandlingen ges mer än 2 timmar i veckan. Holland, Fromm, DeRuyter och Stein (1996) understryker att språkstörningen kan se mycket olika ut hos olika individer, även hos två patienter vilkas afasi klassificerats som liknande eller av samma grad. Det är därför viktigt, menar författarna, att forskningen försöker utröna vilken som är den mest effektiva kliniska behandlingsmetoden för vilka afasisymptom Intensiv behandling Bhogal, Teasell, Speechley och Albert, (2003) gjorde en metaanalys av 10 studier gjorda mellan 1975 och 2002 om behandling av afasi till följd av stroke. Syftet var att mäta sambandet mellan intensitet av behandling och positiva testresultat efter behandling. De fann att de studier som hade fått statistiskt signifikanta positiva resultat hade handlat om behandlingar som hade haft ett genomsnitt på 8,8 behandlingstimmar i veckan och sträckt sig över i genomsnitt 11,2 veckor. Studier med behandling av lägre intensitet fick inte statistiskt 2

8 signifikanta resultat. Bhogal et al (2003) menar att metaanalysen ger stöd för att logopedisk behandling ger effekt på återhämtning från afasi, och drar slutsatsen att maximal effekt på afasibehandling nås om den logopediska behandlingen är intensiv och ges över 2-3 månader. Meinzer, Elbert, Wienbruch, Djundja, Barthel och Rockstroh (2004) anser att all sorts afasibehandling som uppmuntrar till verbal produktion flera timmar per dag i flera dagar har potential att vara effektiv Inlärningsförmåga hos personer med afasi Behandling av afasi får ofta varierande effekt hos olika individer. Kelly och Armstrong (2008) menar att en av flera förklaringar till detta kan vara hur personen med afasi klarar att använda olika cerebrala processer, som att åter få tillgång till förut skadade neurala banor eller att skapa nya. Kelly och Armstrong (2008) pekar på att de flesta behandlingsmetoder idag syftar till att hjälpa personen med afasi att åter få tillgång till tidigare språkförmågor. Att använda sig av inlärning av ny information skulle enligt författarna kunna vara ett alternativ i afasibehandling. Då det funnits få studier som utforskar hur afasi påverkar en människas förmåga att tillägna sig ny lingvistisk information, gjorde Kelly och Armstrong en granskning av förmågan att lära sig nonsensord och dess påhittade mening hos personer med afasi. 12 personer under 65 år med varierande grad av strokerelaterad afasi fick lära sig 20 nonsensord och dess betydelse under fyra dagar. Därefter mättes deras inlärning med en rad uppgifter. 10 personer fick göra om testen efter ytterligare några dagar för att se om orden hade lagrats i deras långtidsminne. Resultaten visade på inlärning hos samtliga försöksdeltagare, vilket tyder på att personer med afasi, även grav sådan, har förmågan att lära sig nytt lingvistiskt material. Detta menar Kelly och Armstrong är viktig kunskap för utveckling av afasibehandling, eftersom personer med afasi då kan lära sig gamla ord som nya. Att före behandlingens början ta reda på inlärningskapaciteten hos personen med afasi skulle enligt författarna kunna möjliggöra mer individanpassade inlärningserfarenheter och därmed bättre behandlingseffekt Bakgrunden till Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) Constraint-induced Movement Therapy (CIMT) är en behandlingsmetod som används inom sjukgymnastiken för bland annat strokerelaterade rörelsehinder, där halvsidesförlamning (hemipares) är vanligt. CIMT utarbetades av Dr. Edward Taub med kollegor, efter beteendeoch neurovetenskapliga studier på apor (Taub, Uswatte och Pidikiti, 1999). Metoden baseras på en kombination av flera olika behandlingstekniker där tre av huvudkomponenterna består av - Massed practice (intensiv träning): 6 timmar per dag i 10 dagar - Constraint (hämning): Den starkare extremiteten hålls tillbaka vilket induce (driver) patienten till att använda den svaga extremiteten - Shaping (formning): Förändring av felaktigt inlärt beteende genom träning av önskat beteende med ökande svårighetsgrad Teorin bakom metoden är att det finns en risk att patienter betingas att inte använda den svaga extremiteten, s.k. learned non-use eller inlärd passivitet, och detta vill man bryta genom CIMT. I Sverige går CIMT under beteckningen CI-terapi och fram till för ett par år sedan ansågs behandlingen vara kontroversiell bland annat p.g.a. den höga belastningen på patienten. Fortfarande förekommer kritik mot metoden men den används idag av 3

9 sjukgymnaster inom strokerehabiliteringen. CI-terapi innebär vanligtvis att patientens friska hand och/eller arm hålls tillbaka genom att patienten får använda en tjock vante under 90 % av sin vakna tid, så att den svaga handen/armen tvingas till aktivitet. Detta kombineras med sex timmars träning per dag (Brogårdh, 2006). Den intensiva träningen syftar till att lära hjärnan att den svagare extremiteten faktiskt går att använda, istället för att kompensatoriskt endast använda den friska. CI-terapi används även på barn med medfödda eller förvärvade hjärnskador (Shaw, 2005). I början av 2000-talet överförde Dr. Friedemann Pulvermüller med kollegor tanken med CIMT till behandling av kronisk afasi (Pulvermüller et al, 2001), eftersom man ville undersöka om även språkstörningar kunde påverkas av massed practice, constraint och shaping. Det traditionella antagandet bland forskare och behandlare att återhämtning av rörligheten i armar och ben inte blev bättre när mer än ett år gått sedan insjuknandet i stroke, motsvarades av samma antagande vad gäller språklig återhämtning för personer med afasi. Liksom patienter med hemipares tenderar att bara använda de friska extremiteterna menade Pulvermüller att patienter med afasi tenderar att använda de kommunikationssätt som kräver minst ansträngning, d.v.s. att man använder gester eller skriver istället för att tala. Hämningen i behandlingen innebar därför att patienterna inte tilläts använda icke-verbal kommunikation såsom gester, mimik eller skrift, utan uppmanades att enbart använda tal. Skärmar sattes upp mellan deltagarna för att hindra eventuella gester från att påverka kommunikationen. För att undvika upprepade misslyckanden och frustration anpassades behandlingen till patientens språkliga nivå och svårighetsgraden ökade successivt (shaping). Behandlingen fokuserade på patienternas kommunikativa behov i vardagen. Metoden innebar att en grupp patienter deltog i ett kortspel av typen Finns i sjön under 3 timmar per dag under en tvåveckorsperiod. En kontrollgrupp fick samma antal timmar med konventionell afasibehandling men över en längre period på ca 4 veckor. Materialet fick ökad svårighetsgrad och gick från högfrekventa till lågfrekventa ord, från ord som inte låter lika till ord med fonologisk likhet (s.k. minimala par), från svartvita bilder till färgbilder och från singular till plural. Detta ställde krav på patientens kommunikation så att exakt rätt bild angavs. Patienterna fick göra fyra subtest från The Aachen Aphasia Test, AAT (Huber, Poeck och Willmes, 1984) omedelbart före och en dag efter behandlingen. Dessutom fick patienterna fylla i ett skattningsformulär för kommunikation i vardagen, the Communicative Activity Log (CAL), uformat av Pulvermüller et al (2001), som även fylldes i av logopeder som inte var insatta i vilken av de två behandlingarna som patienterna erhöll. Resultaten visade på statistiskt signifikanta förbättringar både vad gäller språkliga test och skattningar av försöksdeltagarnas vardagliga kommunikation. Effektstyrkan uppnådde 2,18 på det totala poängresultatet på AAT, 3,77 på CAL ifyllt av patienterna och 2,64 på CAL ifyllt av logopederna (gränsvärde för väsentligt fynd enligt Cohen s d är 0,8) (Cherney, Patterson, Raymer, Frymark och Schooling, 2008). Dessa förbättringar gick inte att finna hos kontrollgruppen. Att sådana resultat kunde uppnås efter så kort tids behandling av patienter med kronisk afasi ansåg man vara anmärkningsvärt. Detta motsade således det tidigare antagandet bland forskare och behandlare att patienter med kronisk afasi inte kan nå någon nämnvärd förbättring efter ca 1 år. Metoden kom att kallas för Constraint-Induced Language Therapy (CILT) eller mer specifikt Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) Ytterligare studier om CIAT Maher et al (2006) gjorde en pilotstudie som jämförde CIAT med PACE (Promoting Aphasics Communicative Effectiveness, Davis och Wilcox, 1981). PACE betonar vikten av att afasibehandling liknar vanliga samtal så långt det är möjligt, exempelvis genom att terapeuten 4

10 inte på förhand vet alla svar som patienten med afasi kan ge. Upplägg, intensitet och innehåll var samma för båda grupperna, d.v.s. man spelade Finns i sjön och ökade svårighetsgraden efterhand (shaping). Den enda skillnaden var att försöksdeltagarna i PACE-gruppen fick använda all sorts kommunikation (gester, pekningar, skrift etc.) medan deltagarna i CIATgruppen enbart fick använda sig av verbal kommunikation. Deltagarna fick genomgå en testomgång före, omedelbart efter och en månad efter behandlingen. Testmaterialet bestod bland annat av Boston Naming Test (BNT) (Kaplan, Goodglass och Weintraub, 1983) och The Aphasia Quotient (AQ) från Western Aphasia Battery (WAB) (Kertesz, 1982). Resultaten visade på positiva förändringar hos båda grupperna, vilket författarna jämför med Pulvermüllers studie (2001) där ingen förbättring kunde ses hos kontrollgruppen. Förbättringen var dock något tydligare hos deltagarna i CIAT-gruppen. Tre av de fyra deltagarna i CIAT-gruppen fick en ökning av 5 poäng eller mer på WAB AQ efter behandlingen, och denna förändring hade ökat ytterligare vid uppföljningen efter en månad. Effektstyrkan på WAB AQ var 1,01 (gränsvärde för väsentligt fynd enligt Cohen s d är 0,8) (Cherney et al, 2008). På BNT märktes en positiv poängskillnad på 9, 12 och 10 poäng hos tre av deltagarna men först vid uppföljningen efter en månad. Effektstyrkan på BNT var dock endast -0,16 (Cherney et al, 2008). I PACE-gruppen var det bara en deltagare som fick samma grad av förändring på WAB och BNT, och denna deltagare hade aktivt valt att använda talet så mycket som möjligt istället för icke-verbal kommunikation. Resultaten från Maher et als studie utmanar ännu en gång den tidigare konventionella uppfattningen bland forskare att kronisk afasi inte går att behandla framgångsrikt. Eftersom båda behandlingstyperna hade samma intensitet och CIAT-gruppen fick något bättre resultat föreslår författarna att det är någon aspekt av CIAT som har betydelse för utfallet som inte enbart har att göra med behandlingens intensitet. Författarna understryker dock att antalet försökspersoner i studien var för litet för att helt säkra slutsatser ska kunna dras. Meinzer et al (2005) replikerade Pulvermüller et als studie med en större grupp försöksdeltagare och undersökte även om de positiva förbättringarna kvarstod efter sex månader. Man hade två grupper där ena gruppen fick behandling enligt CIAT och den andra gruppen förutom CIAT även fick skriftliga övningar och extra träning i vardaglig kommunikation utanför behandlingen samt hemuppgifter (CIAT plus). För detta ändamål involverades patientens anhöriga, som uppmanades att uppmuntra patienten till verbal kommunikation så mycket som möjligt. Deltagarna testades med The Aachen Aphasia Test, AAT (Huber et al, 1984), med subtesten Token Test, repetition, skrivet språk, bildbenämning och förståelse. Varje subtest består i sin tur av mindre enheter, subskalor. Patienternas anhöriga fick fylla i skattningsformulären Communicative Effectiveness Index (CETI) (Lomas et al, 1989) och Communicative Activity Log (Pulvermüller et al, 2001), varav den senare även fylldes i av patienterna själva. Resultaten visade att båda grupperna fick statistiskt signifikanta förbättringar på de språktest som utfördes omedelbart efter behandlingen. Intressant var att patienterna förbättrades lika mycket oavsett ålder, hur grav skadan var eller hur länge de hade haft afasi. Meinzer et al drog slutsatsen att det därmed finns potential för ytterligare förbättring hos många patienter efter CIAT. De positiva resultaten höll sig stabila vid uppföljningen efter sex månader. Av de totalt 27 deltagarna i studien visade 17 på statistiskt signifikanta förbättringar på minst ett AAT subtest och totalt visade 85 % av deltagarna på förbättring efter behandlingen. Patienterna som hade fått extra träning i vardaglig kommunikation utanför behandlingen (CIAT plus) visade på ännu bättre resultat vid uppföljningen än CIAT-gruppen, i det att de förbättrades på 19 subtest (post-test N=14) och 9 subskalor (post-test N=11) jämfört med 10 subtest (post-test N=12) och 10 subskalor (post-test N=10). På CETI angav endast de anhöriga till deltagarna i CIATplus-gruppen en ökad kvalitet av den vardagliga 5

11 kommunikationen vid uppföljningen (p<0.03). Både deltagare och anhöriga i båda grupperna rapporterade en ökning i mängden vardaglig kommunikation efter behandlingen på CAL. Meinzer et al (2005) menar att nuvarande praxis i neurorehabilitering där behandlingstillfällen sprids över lång tid bör ifrågasättas, framför allt när det gäller patienter med kroniska strokerelaterade störningar. De pekar även på de ekonomiska och psykosociala vinsterna med att ta med patientens anhöriga i behandlingen. Barthel, Meinzer, Djundja och Rockstroh (2008) använde data från studien i Meinzer et al (2005). Barthel et al (2008) undersökte vidare vilka aspekter av intensiv språkbehandling för kronisk afasi som var mest avgörande för positiva resultat. Detta eftersom de tidigare studierna om CIAT inte kunnat ge svar på om det var intensiteten eller någonting i själva behandlingens struktur och innehåll som stod för förbättringen. De jämförde CIAT och CIAT plus (se ovan) med en annan, lika intensiv behandling som de kallade MOAT (Model Orientated Aphasia Therapy). MOAT använde sig liksom CIAT av shaping och liksom CIAT plus fick patienterna hemuppgifter inklusive läsövningar och man involverade de anhöriga i behandlingen. Skillnaden var att behandlingen i MOAT inte ägde rum i en grupp, utan individuellt. Man använde sig inte heller av hämning av icke-verbal kommunikation och behandlingen fokuserade på patientens individuella symptom och innehöll förutom läsövningar också skriftliga övningar. De olika nivåerna av språkproduktion såsom semantik, lexikon och fonologi tränades för att uppnå bättre ordmobilisering. Samma testförfarande användes före, omedelbart efter och sex månader efter MOAT som i studien av Meinzer et al (2005) och även här användes The Aachen Aphasia Test, AAT (Huber et al, 1984). Även i denna studie fick patienternas anhöriga fylla i skattningsformulären Communicative Effectiveness Index (CETI) (Lomas, Pickard, Bester, Elbard, Finlayson och Zoghaib, 1989) och Communicative Activity Log (Pulvermüller et al, 2001), varav den senare även fylldes i av patienterna själva. Resultaten visade på statistiskt signifikanta förbättringar hos alla tre grupperna och resultaten var stabila vid en uppföljning efter 6 månader. Av de 12 deltagarna som behandlades med MOAT visade 10 statistiskt signifikanta förbättringar på minst ett av de fem subtesten i AAT. Grupperna som fått MOAT och CIAT plus fick samma resultat på CAL, bättre resultat än grupperna som fått CIAT, vilket tyder på att båda dessa metoder ger förbättrad vardaglig kommunikation. Återigen pekar man på vikten av att anhöriga involveras i behandlingen. Varken CIAT eller CIAT plus fick bättre resultat än MOAT på någon beroende variabel, och detta fick författarna att ifrågasätta om hämning av kompenserande icke-verbal kommunikation verkligen är av avgörande betydelse för behandlingsutgången. Dessutom menar författarna att eftersom behandlingen i MOAT var individuell finns det inget som indikerar att behandling i grupp skulle vara överlägsen, även om man hänvisar till de positiva resultat som Elman och Bernstein-Ellis (1999) kom fram till. Studien kunde dock inte svara på om det var intensiteten eller shaping-förfarandet som stod för de förbättrade resultaten, eftersom dessa fanns i såväl CIAT och CIAT plus som i MOAT. Szaflarski et al (2008) gjorde en pilotstudie där tre patienter med kronisk afasi fick CIAT under 3-4 timmar, fem dagar i sträck. Testningen före och efter behandling innehöll förutom formell språklig bedömning en självskattning av den kommunikativa förmågan som baserades på CAL (the Communicative Activity Log, Pulvermüller et al, 2001). Szaflarski et al valde att använda en förkortad version av CAL, som de kallade mini-cal. Resultaten på testningen efter den korta behandlingen visade på betydliga förbättringar i förståelse och verbal förmåga hos två patienter. Alla deltagarna förbättrades på minst en språklig parameter. Däremot visade inte mini-cal på några förbättringar i upplevd kommunikativ funktion hos någon av deltagarna. Författarna diskuterade att detta till viss del kan förklaras av att formuläret inte var tillräckligt anpassat för personer med afasi. Meinzer, Streiftau och Rockstroh (2007) studerade om CIAT skulle kunna administreras av lekmän istället för experter, med tanke på att intensivbehandling ställer krav 6

12 på såväl ekonomi som personalresurser. De jämförde två grupper som båda fick CIAT, där den ena leddes av psykologer utbildade i CIAT och den andra av utbildade lekmän som fick daglig handledning. Resultat på standardiserade test visade på statistiskt signifikanta förbättringar inom båda grupperna, men ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Detta tolkades av författarna som att CIAT skulle kunna utföras av utbildade lekmän och få samma resultat som professionella terapeuter inom området. Cherney et al (2008) gjorde en systematisk översikt av de studier som hittills gjorts kring intensiv behandling och CIAT (CILT) enligt särskilda inklusionskriterier och fann tio studier från 1996 till 2006 som utvärderades. De fann låg evidens för att intensiv behandling och CIAT har positiv effekt på personer med kronisk afasi, men underströk samtidigt att dessa resultat bör ses som preliminära och att mer forskning där CIAT jämförs med annan afasibehandling är att önska. Majoriteten av de studier som ingick i översikten hade få försöksdeltagare Neurologiska korrelat till CIAT Breier, Maher, Novak och Papanicolaou (2006) använde magnetoencefalografi (MEG) för att studera hjärnaktivitet före och efter CIAT hos patienter med kronisk afasi. Resultaten visade att de patienter som svarade väl på CIAT hade högre MEG-aktivitet i de posteriora språkområdena i den vänstra hemisfären och i homotopiska områden i den högra hemisfären före behandlingen än de som inte svarade väl på CIAT. Richter, Miltner och Straube (2008) studerade genom funktionell magnetresonansavbildning (fmri) relationen mellan den högra hemisfärens språkliga processande och hur väl patienter med kronisk afasi svarade på CIAT. De fann att aktivitet i språkligt relevanta områden i höger hemisfär före CIAT kan förutsäga behandlingens resultat. Hos de patienter som fick positiva resultat av behandlingen minskade den högersidiga aktiviteten, och man drog slutsatsen att mätningar av den högersidiga språkliga aktiviteten kan ge en prognos av patientens möjligheter till framtida språklig rehabilitering. Funktionell avbildning som fmri eller PET (positron emission tomografi) är dock ännu ett tämligen nytt verktyg för utvärdering av behandling hos patienter med kronisk afasi. Meinzer och Breitenstein (2008) gjorde en systematisk översikt av de 13 studier som hittills publicerats inom området, med önskemålet att ta reda på vilka områden i hjärnan som kan påverkas positivt av intensiv behandling och vilka patienter som kan tänkas vara lämpliga för intensiv behandling. Nästan samtliga studier utgjordes av analyser av enskilda fall, vilket omöjliggör generaliseringar. Endast tre studier hade gjorts på grupper. Majoriteten av studierna visade på behandlingsbaserade förändringar i båda hemisfärerna, vilket tyder på att såväl området runt skadan som högersidiga (frontala) områden är involverade i förbättringar vid intensiv behandling. 10 av de 13 studierna hade mätt effekten av intensiv behandling på ordmobiliseringssvårigheter, och Meinzer och Breitenstein (2008) menar att fler studier behövs som även undersöker andra språkliga parametrar, såsom läsförmåga, förståelse och syntaktisk förmåga. Ingen av studierna hade gjort någon uppföljning med funktionell avbildning, varför man ännu inte kan svara på om det är samma hjärnområden som står för själva förbättringen som för den eventuella kvarstående effekten av intensiv behandling vid kronisk afasi. Framtida studier bör enligt författarna granska om positiva behandlingsbaserade resultat hos patienter med kronisk afasi även är relaterade till hjärnstrukturer som ansvarar för allmän inlärning och minne. Meinzer och Breitenstein (2008) drar slutsatsen att funktionell avbildning som utvärderingsmetod av afasibehandling ännu befinner sig i tonåren och att många frågetecken kvarstår. 7

13 Pulvermüller och Berthier (2008) pekar på studier där magnetoencefalografi (MEG) visat på aktivitet inte bara i de klassiska språkområdena i hjärnan när ord och meningar förstås, utan även i andra områden som är relaterade till perception och handlingar. När vi hör språkljud aktiveras motoriska områden som står för produktionen av dessa ljud. Detta betyder att det finns en kortikal länk mellan språk och handlingsprocesser, vilket Pulvermüller och Berthier (2008) menar har betydelse för behandling av afasi. Språklig träning bör utföras i relevanta handlingskontexter, eftersom det kortikala systemet som styr handlingar då möjligtvis kan facilitera språkliga processer. I CIAT följer deltagarna den normala sekvensen av språkhandlingar i dialoger, i och med att person A efterfrågar något och person B svarar antingen positivt, negativt eller ber om ett förtydligande. Detta menar Pulvermüller och Berthier (2008) är ett exempel på en relevant handlingskontext, som alltså skulle kunna facilitera språkliga processer. Pulvermüller och Berthier (2008) lyfter också fram allvaret i learned non-use (inlärd passivitet). De hävdar att det faktiskt oftast inte är själva hjärnskadan som får patienter med afasi av undvika verbal interaktion, utan att det finns en klyfta mellan vad som fortfarande är möjligt, förutsatt en hel del ansträngning och viss risk för misslyckande, och vad patienten verkligen väljer att göra. För att återaktivera och möjligen förstärka de språkliga banor som finns kvar efter skadan är det enligt Pulvermüller och Berthier (2008) nödvändigt att driva patienten tills hans eller hennes lingvistiska och kommunikativa gränser nås. Därmed är det viktigt att hämma de icke-verbala kommunikationssätten, som man alltså gör i CIAT. Eftersom ordet constraint har en negativ klang av tvång förtydligar Pulvermüller att det mer handlar om fokus; att hjälpa patienterna att fokusera på de språkliga verktyg som de har kvar, men som de annars väljer att inte använda av rädsla för att misslyckas. Författarna pekar samtidigt på det faktum att inget vetenskapligt stöd ännu finns för att denna typ av behandling faktiskt ger mätbara neurologiska förändringar, såsom dendritiska förgreningar, tillväxt av nervceller eller strukturella kortikala förändringar Svenska studier CIAT är fortfarande ett tämligen outforskat område och enligt vår kännedom har inga större studier gjorts i Sverige. Däremot har ämnet undersökts i magisteruppsatser vid andra logopedprogram. Hartelius och Mattson (2008) kunde i sin studie till magisteruppsatsen Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) effekt på en grupp individer med kronisk afasi se att CIAT gav statistiskt signifikanta förbättringar inom områdena yttrandelängd, benämningsförmåga samt informativt tal. Slutsatsen som drogs var att CIAT har en positiv effekt på talproduktion, däremot är det enligt författarna oklart vilken effekt behandlingsmetoden har på språkförståelse. I Umeå har två magisteruppsatser nyligen presenterats, en som liksom Hartelius och Mattson (2008) utvärderade CIAT vid kronisk afasi under svenska förhållanden (Lindholm och Strömberg, 2008) och en som utvärderade hur CIAT fungerar via videokonferensteknik (Palo-Fredriksson och Svedenbjörk, 2008). Lindholm och Strömberg (2008) jämförde CIAT i grupp med sedvanlig individuell afasibehandling med lägre intensitet (en till tre timmar i veckan under veckor). Studien visade på positiva behandlingseffekter för båda grupperna, där CIAT-gruppen uppnådde verbal produktion som var mer förståelig, testad med Amsterdam-Nijmegen Everyday Language Test (ANELT) (Blomert, Kean, Koster och Schokker, 1994) som mäter verbal produktion i kommunikationssituationer och referensgruppen fick förbättrad benämningsförmåga. Palo-Fredriksson och Svedenbjörk (2008) jämförde en grupp som fick CIAT via videokonferens med samma referensgrupp som i Lindholm och Strömberg (2008). Resultaten 8

14 visade på statistiskt signifikanta förbättringar på A-ning (Lindström och Werner, 1995) hos CIAT-gruppen, och man kunde även se förbättringar, om ej signifikanta, hos referensgruppen. Författarnas slutsats är att studien indikerar att CIAT via videokonferensteknik leder till språkliga förbättringar hos personer med kronisk afasi, och framhåller även de fördelar behandling via videokonferensteknik skulle kunna innebära för personer med afasi, särskilt i glesbygd. 2. Syfte Syftet med föreliggande studie är att undersöka huruvida behandlingseffekten av CIAT är en följd av hämningen av kompensatoriska beteenden och uppmaningen till aktiv språkproduktion (d.v.s. att man lyckas bryta den inlärda passiviteten) eller om den är en följd av själva intensiteten i behandlingen. Detta görs genom att jämföra CIAT och konventionell afasibehandling i grupp med samma intensitet som CIAT. Frågeställningen är alltså följande: Föreligger skillnad mellan gruppernas resultat på språkliga test vad gäller - hörförståelse - informativt tal - benämningsförmåga - förmåga till informationsöverföring - upplevd kommunikativ funktion hos personer med kronisk afasi som behandlas med CIAT jämfört med personer med kronisk afasi som behandlas med lika intensiv konventionell afasibehandling i grupp? 3. Metod 3.1. Deltagare Tio personer tackade ja till att delta i studien. En deltagare lämnade återbud strax innan studien startade. Följaktligen deltog nio försöksdeltagare i studien, varav fyra i gruppen som behandlades med CIAT samt fem i gruppen som behandlades enligt konventionell gruppbehandlingsmodell. Dock kunde inte data från en av deltagarna i gruppen som behandlades med CIAT inkluderas p.g.a. för hög frånvaro till följd av sjukdom. Medelåldern för de åtta deltagare som tagits med i datasammanställningen var 56,25 år, för gruppen som erhöll CIAT 52,7 år samt för gruppen som erhöll konventionell gruppbehandling 58,4 år. Ett oberoende t-test visade att det inte är någon statistiskt signifikant skillnad i ålder mellan grupperna. Åldersspannet sträckte sig från 41 år till 71 år. Deltagarna hade olika grad av afasi, framförallt av de typer som är utmärkande för en skada i främre delen av hjärnan. Några deltagare hade även inslag av symptom som vanligen förekommer vid bakre skador. De kriterier som gällde vid rekryteringen återfinns i tabell 1. Upplysningar om huruvida deltagarna uppfyllde kriterierna för studien inhämtades från deltagarnas tidigare behandlande logopeder. Information om deltagarnas ålder, kön, vilken behandlingsmetod de erhöll, förfluten tid sedan de drabbades av sin stroke (post-onset) samt grad av afasi återfinns i tabell 2. Uppgifter om ålder och post-onset inhämtades efter tillstånd från deltagarna från deras tidigare journalanteckningar. 9

15 Tabell 1. Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier - Patientens skada klassas som CVS/stroke - Minst 6 månader sedan insjuknandet - Enspråkiga personer med svenska som modersmål - Funktionell hörsel - Intakt repetitionsförmåga, antingen med visuellt eller auditivt stöd Exklusionskriterier - Demens - Ickemedicinerad epilepsi - Global afasi - Grav Wernickeafasi - Allvarliga perceptuella eller kognitiva nedsättningar som omöjliggör medverkan vid bedömning med A-ning: Neurolingvistisk afasiundersökning. - Annan logopedisk behandling under försöksperioden Tabell 2. Deltagare, erhållen behandlingsmetod, ålder, kön, antal månader post-onset samt grad av afasi enligt A-ningindex. Deltagare Behandlingsmetod Ålder Kön Post-onset Afasigrad 1 CIAT 46 Man 38 Svår 2 CIAT 41 Man 11 Lindrig 3 CIAT 71 Man 23 Svår Medelålder CIAT 52,7 Medel 24 4 Konv. gruppbeh. 49 Kvinna 27 Måttlig 5 Konv. gruppbeh. 59 Kvinna 78 Svår 6 Konv. gruppbeh. 67 Man 44 Måttlig 7 Konv. gruppbeh. 58 Kvinna 48 Lindrig 8 Konv. gruppbeh. 59 Man 48 Svår Medelålder konv. Gruppbehandling 58,4 Medel 49 Medelålder totalt 56,3 Medel totalt 36, Beskrivning av deltagarnas talade språk I deltagarnas journalanteckningar stod inga mer precisa afasidiagnoser att finna. För att kunna beskriva deltagarnas talkaraktäristika observerades deltagarna under behandlingens gång av föreliggande studies författare. Nedan följer en översikt av dessa observationer. Inga formella bedömningar har gjorts varpå de diagnostermer som används nedan endast är att se som informella omdömen. Deltagare 1: - I stort sett enbart stereotypt tal - Några automatiserade fraser - Ett fåtal korrekt förmedlade betydelsebärande ord dock mödosamt producerade - Grav verbal apraxi 10

16 - Många ljudhärmande yttranden samt gester Deltagare 2: - Relativt flytande tal - Lätta ordmobiliseringssvårigheter - Ett fåtal neologismer - Ett fåtal perseverationer - Mild dysartri Deltagare 3: - Flytande tal, dock innehållsfattigt - Mycket stereotypt tal - Många automatiserade fraser - Måttliga ordmobiliseringssvårigheter - Många perserverationer Deltagare 4: - Grava ordmobiliseringssvårigheter - Mödosamt tal - Inslag av stereotypt tal Deltagare 5: - Inga betydelsebärande ord - Endast ljudhärmande yttranden och gester - Grav verbal apraxi Deltagare 6: - Gravt odistinkt artikulation - Mycket korta fraser - Måttliga ordmobiliseringssvårigheter - Kommunicerar mycket genom skrift Deltagare 7: - Relativt flytande tal - Lätta ordmobiliseringssvårigheter - Måttlig dysartri Deltagare 8: - Några automatiserade fraser - Grava ordmobilseringssvårigheter - Kommunicerar till viss del genom skrift - Icke-flytande tal - Mild verbal apraxi 3.2. Urval Deltagarna rekryterades till stor del från en kurs för personer med afasi på en folkhögskola, men också genom logopedkontakter på några av Stockholms och Uppsalas sjukhus. Studiens författare gav information om studien muntligt på folkhögskolan under lektionstid, samt delade ut informationsbrev både i skriftlig form och med bildstöd (se bilaga 2 och 3). Samtyckesblankett (se bilaga 4) och tidsschema för studien (bilaga 5) delades också ut. Deltagarna som rekryterades genom logopedkontakterna fick samma information förmedlad genom logopeden. Ursprungligen skulle varje grupp innefatta fem individer, men i gruppen som erhöll CIAT föll en deltagare bort innan behandlingens början och resultaten för en annan deltagare exkluderades på grund av för hög frånvaro till följd av sjukdom, varpå resultat endast räknades på tre individer i gruppen som erhöll CIAT. Deltagarna fördelades i två grupper med målsättningen att grupperna skulle bli likvärdiga vad gäller deltagarnas ålder samt grad och typ av afasi. Vilken grupp som erhöll vilken behandlingsmetod bestämdes genom lottning. 11

17 3.3. Tidsupplägg Test- och behandlingsperioden för respektive grupp sträckte sig över fyra veckor (se bilaga 5). Under vecka ett utfördes den första testningen som tog cirka två timmar per deltagare. Under vecka två och tre genomfördes tre timmars behandling per dag, måndag till fredag mellan 10:15 och 14:45 (massed practice) inklusive en kvarts paus på förmiddagen respektive eftermiddagen samt en timmes lunchpaus. Under vecka fyra utfördes den uppföljande testningen, som liksom den första testningen tog cirka två timmar per deltagare. Korta utvärderande samtal hölls med gruppdeltagarna i samband med att behandlingen avslutades Tillvägagångssätt för testning Testning av språklig och kommunikativ förmåga före och efter behandling Testningen utfördes vid en logopedklinik av tre legitimerade logopeder som i övrigt inte var involverade i studien. Testningen tog cirka två timmar i anspråk per deltagare. Alla deltagare testades under veckan innan behandlingen sattes in, samt under veckan som följde efter behandlingen. Samma testmaterial och testförfarande användes vid båda testtillfällena. Deltagarna testades av samma testledare både före och efter behandlingen förutom en testomgång då detta av praktiska skäl inte var möjligt. Med grund i Szaflarski et als diskussion (2008) om orsaken till bristande statistisk signifikans för resultaten på mini-cal, fick deltagarna tillsammans med testledaren gå igenom och besvara frågorna i självskattningsformuläret mini-cal, se På så sätt anpassades formuläret för personer med afasi i syfte att minska risken för missförstånd Material för testning De test som utfördes var A-ning: Neurolingvistisk afasiundersökning (Lindström och Werner, 1995), Boston Naming Test (Kaplan, Goodglass och Weintraub, 1983) samt självskattningsformuläret Mini Communicative Activity Log, här kallat mini-cal (Szaflarski et al, 2008). Dessutom lades fokus på berättande tal som är en del av uppgifterna i området Informativt tal i A-ning för analys av informationsbärande enheter. - A-ning: Neurolingvistisk afasiundersökning är ett svenskt afasibedömningsmaterial som är standardiserat på personer med afasi som har svenska som modersmål. A-ning är indelat i sju övergripande områden; o A. Informativt tal o B. Repetition o C. Hörförståelse o D. Läsförståelse o E. Högläsning o F. Diktamen o G. Informativ skrift Varje område består av fyra till åtta uppgifter. Varje uppgift kan ge som max fem poäng. Uppgifterna i varje område summeras och ett medelvärde räknas ut. Resultaten redovisas dels genom ett medelvärde för varje område, dels genom ett sammantaget medelvärde för alla områden, ett så kallat A-ningindex. I föreliggande studie genomfördes A-ning i sin helhet och resultat sammanställdes dels för A-ningindex och dels för områdena Hörförståelse och Informativt tal. 12

18 - Boston Naming Test är ett test som bedömer benämningsförmåga vid konfrontationsbenämning och består av 60 svartvita bilder som ska benämnas i tur och ordning. Deltagaren får 20 sekunder på sig att benämna förevisad bild korrekt. Till korrekta svar räknas endast de angivna målorden från den svenska översättningen av Tallberg (2005). - Mini-CAL (se bilaga 1) är en av Szaflarski et al (2008) förkortad version av Pulvermüllers CAL (2001). CAL är en kommunikativ motsvarighet till Motor Activity Log som används inom Constraint-induced Movement Therapy (CIMT) och består av 36 frågor av både kvalitativ och kvantitativ art. Mini-CAL består av ett urval av dessa frågor; 8 frågor av kvalitativ karaktär, samt 8 frågor av kvantitativ karaktär, sammanlagt 16 frågor. Frågorna besvaras med en sexgradig skala med poäng 0-5 där 0 står för aldrig och 5 står för lika bra som förut respektive lika ofta som förut. Med tillstånd av Dr. Pulvermüller översattes frågorna till svenska av denna studies författare varpå de kontrollerades av studiens handledare. Vid testningen framkom att svaren på de sista fyra frågorna av kvantitativ art inte var tillförlitliga eftersom svarsalternativen var omvända i förhållande till de tidigare 12 frågorna samt inte heller gav möjlighet att uttrycka en försämring av kommunikationsförmågan. De sista fyra frågorna har därför inte tagits med i beräkningen. - Informationsbärande Enheter, IE: Ett tillvägagångssätt för att analysera vilken inverkan afasi har på språkförmågan är att analysera spontantalet hos personer med afasi. Ett vanligt sätt att analysera spontantal är att räkna yttrandelängd, MLU (Mean Length of Utterance) (Brown, 1973). Nicholas och Brookshire (1993) ansåg dock att tidigare analyser av sammanhängande tal hos personer med afasi främst hade fokuserat på hur väl spontantalet följde språkregler och inte på hur väl det förmedlade information till lyssnaren. Eftersom det inte fanns något standardiserat kvantitativt mått på hur informativt talet hos personer med afasi var och hur detta förändrades efter behandling, utformade Nicholas och Brookshire ett regelbaserat system som de kallade Correct Information Unit (CIU) Analysis, d.v.s. analys av korrekt informationsbärande enheter. I föreliggande studie gjordes en analys av beskrivande tal där antalet informationsbärande enheter, IE, mättes enligt riktlinjerna i Nicholas och Brookshire (1993). Deltagarna spelades in före och efter behandling för analys av IE, när de beskrev en bild av en uteservering, som är en del av uppgifterna för Informativt tal i A-ning. Inspelningsutrustningen bestod av en Zoom Handy Recorder H2 som är en digital ljudinspelare med inbyggd mikrofon. Beskrivningarna transkriberades ortografiskt av studiens författare. Eftersom inspelningarna var olika långa p.g.a. deltagarnas olika grad av afasi och uthållighet, valdes alltid ett tidsintervall från början av inspelningen på 1 minut och 30 sekunder per deltagare för analys. Resultaten från två deltagare ur gruppen som erhöll konventionell behandling räknades inte med, det ena eftersom inspelningen före behandling endast var 45 sekunder lång och det andra eftersom talet både före och efter behandling nästan uteslutande bestod av ljudimitationer. Därefter räknades antalet IE, enligt riktlinjerna i Nicholas och Brookshire (1993). För att ett ord skulle räknas som en IE skulle det vara korrekt, relevant och informativt i relation till stimuli. Ordet behövde inte användas helt grammatiskt korrekt för att räknas som en IE. 13

19 3.5. Forskningsetiska överväganden Försöksdeltagarna informerades via ett skriftligt informationsbrev. För att uppnå så god förståelse som möjligt informerades de även muntligt med hjälp av bildstöd om vad studien skulle innebära (se bilaga 2 och 3). Det poängterades att deltagandet var frivilligt och att deltagarna var fria att avbryta när som helst utan att behöva ange skäl. Det framgick att alla uppgifter om deltagarens personliga förhållanden skulle hanteras under sekretess samt att alla data skulle vara avidentifierade vid presentationen av resultaten. Deltagarna undertecknade ett skriftligt samtycke (se bilaga 4) till att medverka i studien. Det fanns inga medicinska risker med att delta i studien. Däremot kan behandlingens intensitet ha upplevts som tröttande. Det kan också ha funnits en risk för att deltagarna skulle kunna känna frustration ifall effekten av behandlingen inte motsvarade deras förväntningar. Inga sådana indikationer framkom dock i de gemensamma utvärderande samtal som fördes avslutningsvis i behandlingen. Projektet granskades av den lokala etiska gruppen vid Enheten för Logopedi och Foniatri, Karolinska Institutet Tillvägagångssätt för behandling Behandling med CIAT Behandlingen utfördes av studiens författare. CIAT genomfördes i möjligaste mån efter den modell som beskrivits av Pulvermüller et al (2001). Författarna komponerade ett kortspel av typen Finns i sjön med bilder från Bildkommunikation av Ihre och Raud (1994) med fyra svårighetsnivåer: - Nivå 1) svartvita bilder på vardagliga föremål Exempelvis katt, båt och handske - Nivå 2) svartvita bilder på vardagliga föremål med semantiska likheter Exempelvis katt, hund, båt, tåg, handske, vante - Nivå 3) bilder på vardagliga föremål i olika färg med semantiska likheter Exempelvis röd/blå buss, röd/grön bil, gul/lila klänning, orange/rosa kjol - Nivå 4) bilder på vardagliga föremål i olika färg, ental och flertal Exempelvis röd/blå buss, två gröna bussar, två blå bussar Varje bild fanns i två uppsättningar och spelet gick ut på att samla par. Inledningsvis fick varje spelare fem kort. Ingen fick ha par i starten. Om så skedde byttes paret ut så att alla kort från start var olika. Den spelare som började bad valfri motspelare om något av de kort den själv hade på handen. Om inte motspelaren hade det kortet svarade den finns i sjön och den frågande deltagaren fick då dra ett kort ur sjön. Turen gick vidare efter en fråga oavsett om spelaren fått par eller ej. Detta för att varje spelare skulle få lika mycket taltid, oberoende av hur många par man lyckades samla. Spelomgången avslutades när en spelare blivit av med alla korten på sin hand, oavsett hur många kort de andra hade kvar eller hur många kort som låg kvar i sjön. Efter varje dag summerades varje deltagares antal par och den deltagare som sammanlagt fått flest par under de två behandlingsveckorna fick ett pris. Den ena av behandlingsledarna var med i spelet och den andra fanns till hands för deltagarna. Deltagarna fick inte använda sig av gester eller papper och penna (constraint) för att kommunicera under behandlingen utan förmåddes (induced) använda endast verbal kommunikation. Om deltagaren inte själv kunde uttrycka vilket kort som önskades, gav 14

20 behandlingsledaren som inte var med i spelet fonologisk eller semantisk prompting, beroende på vad deltagaren blev hjälpt av. Fonologisk prompting bestod av första fonemet eller första stavelsen i ordet, semantisk prompting bestod av beskrivning av ordet, exempelvis man har den på huvudet om mössa). Även ifyllnadsstrategier användes, som exempelvis man skriver med papper och för att elicitera penna. Om deltagaren ändå inte kunde formulera rätt förfrågan yttrade behandlingsledaren rätt förfrågan och deltagaren fick repetera. I kontrast till Pulvermüller et als (2001) studie användes inga skärmar eftersom det inte ansågs nödvändigt. Deltagarna hade möjlighet att själva hålla i och bläddra bland sina kort varpå skärmar inte behövdes för att dölja motspelarnas kort. Skärmar behövdes heller inte för att dölja gester eller luftskrift eftersom deltagarna inte hade några problem med att hålla sig till enbart tal. Deltagarna förstod snabbt att det var en av förutsättningarna för behandlingen samt var själva motiverade till att öva talet. Eftersom deltagarna hade olika grad av svårigheter krävdes olika mycket av dem. Gemensamt var att kraven ökade för alla under behandlingens gång (shaping). Av de med lättare svårigheter krävdes mer elaborerade frågor och svar som de själva fick komponera i stunden, medan de med mer grava svårigheter fick standardiserade fraser som utökades under behandlingens gång. Tanken var dock alltid att deltagaren skulle lyckas med sin talhandling, antingen på egen hand eller med prompting eller repetition. Spelet inleddes på nivå 1 och svårighetsgraden ökades (shaping) sedan efterhand så att alla nivåer slutligen spelats igenom Konventionell gruppbehandling Behandlingen utfördes av studiens författare. Alla former av kommunikation tilläts vilket innebar att deltagarna använde tal, gester, egenhändigt i stunden ritade bilder, skrift, foton, uppslagsböcker, kartböcker etc. Behandlingsledarna försökte i möjligaste mån att fördela kommunikationstiden så jämt som möjligt mellan deltagarna. Detta gjordes genom att regelbundet ge samtalsturen till de deltagare som inte självmant tog turen så ofta. Vid behov gavs prompting av det slag som var till bäst hjälp för deltagaren, antingen semantisk, fonologisk eller med hjälp av ifyllnadsstrategier. Behandlingsledarna uppmuntrade all kommunikation som initierades av deltagarna själva, vilket innebar att kommunikationen deltagarna emellan fick gå före övningarna om så blev fallet. Behandlingen var på så sätt mycket flexibelt upplagd och övningarna kunde ta olika lång tid beroende på hur kommunikativa deltagarna var för stunden. Behandlingen innefattade för afasibehandling vanligt förekommande språk- och kommunikationsövningar. Många övningar tränade flera modaliteter samtidigt, men i överlag kan övningarna delas in i följande områden: - Ordassociation/ordmobilisering Exempel: Deltagarna fick ett ämnesområde som till exempel Beatles-låtar, italienska maträtter, namn på sjöar etc. och ombads att tillsammans försöka komma på så många exempel som möjligt. De deltagare som inte självmant kom med förslag, eller som kom med färre förslag än de övriga deltagarna, tillfrågades av behandlingsledarna och fick vid behov någon slags prompting. - Grammatik Exempel: Deltagarna fick en lista med ord där de skulle skriva huruvida ordet hörde ihop med en eller ett. Ett annat exempel var att de fick i uppgift att pussla ihop ord till meningar. Varje deltagare fick en mening som var sönderklippt ord för ord vilka de skulle pussla ihop till den korrekta meningen. - Fritt berättande 15

21 Exempel: Varje deltagare fick på sitt sätt berätta för de övriga deltagarna kring ett givet ämne. Ämnena kunde exempelvis vara en resa de gjort, en plats som betyder något särskilt för dem, en hobby etc. - Beskrivande/hörförståelse Exempel: Deltagarna fick beskriva för de andra deltagarna vad som fanns på en bild så att de kunde lista ut vad som fanns på bilden. Detta genomfördes bland annat med Color cards samt genom att spela Finns i sjön med den kortlek som tillverkades för gruppen som erhöll CIAT. Ytterligare ett exempel på något som övade hörförståelse var Ord-bingo som är ett bingospel med ord istället för siffror. Varje deltagare fick en bricka med 25 ord och målet var att samla fem ord i rad antingen vågrätt, lodrätt eller diagonalt. En kort beskrivning av ett ord lästes upp av deltagarna, med hjälp om så behövdes, varpå den eller de deltagare som hade det beskrivna ordet fick markera det ordet. - Andra områden Skrivförmåga, läsförmåga samt minnesförmåga övades också, men till stor del inbakat i ovan nämnda övningar. Exempelvis tränades läsning bland annat i spelet Ordbingo. Skrivförmågan tränades bland annat i en ordmobiliseringssövning som innebar att deltagarna för varje bokstav i alfabetet skulle skriva ett ord. Minnesförmåga och läsförmåga tränades i ett ord-bildmemory där den ena delen av memory-paret bestod av en bild och den andra av ordet som beskriver bilden. Hörförståelse tränades dessutom indirekt hela tiden eftersom behandlingsledarna endast uttryckte sig muntligt. Övningarna hade olika svårighetsgrad från början vilken endast i enstaka fall ökade alltefter som övningen fortskred. Övningarna anpassades inte efter varje enskild deltagare, men alla deltagare fick den hjälp och det stöd de behövde för att klara av dem Statistisk analys Alla data behandlades i statistikprogrammet SPSS 17.0 for Windows. Skillnader före jämfört med efter behandling för alla deltagare gemensamt beräknades med ett beroende t-test med signifikansnivå p= 0,05. Hur de båda behandlingsgruppernas resultat skiljde sig från varandra före jämfört med efter behandling beräknades med ett oberoende t-test med signifikansnivå p= 0,05. Reliabiliteten för självskattningsformuläret mini-cal beräknades med Cronbachs alpha. Hur de båda behandlingsgruppernas resultat på mini-cal skiljde sig från varandra före jämfört med efter behandling, beräknades med ett oberoende t-test med signifikansnivå p= 0,05. Resultaten för antal informationsbärande enheter, IE, beräknades med ett beroende t-test med signifikansnivå p= 0,05 för alla deltagare som en grupp, samt ett oberoende t-test med signifikansnivå p= 0, Resultat 4.1. Närvaro Resultat sammanställdes för åtta av nio behandlade försöksdeltagare. Den nionde deltagaren hade p.g.a. sjukdom endast möjlighet att närvara under 9 av de 30 behandlingstimmarna varpå dennes resultat ej tagits med i beräkningen. De övriga åtta deltagarna ansågs ha varit 16

22 närvarande under tillräckligt många behandlingstimmar för att tas med i beräkningen. I tabell 3 visas exakt antal behandlingstimmar för varje deltagare. Tabell 3. I studien medverkande försöksdeltagare, behandlingsmetod de erhållit samt antal närvarotimmar under behandling. Deltagare Intervention Närvaro, antal behandlingstimmar av 30 möjliga 1 CIAT 29 timmar 2 CIAT 27 timmar 3 CIAT 30 timmar 4 Konv. gruppbeh. 27 timmar 5 Konv. gruppbeh. 24 timmar 6 Konv. gruppbeh. 30 timmar 7 Konv. gruppbeh. 26 timmar 8 Konv. gruppbeh. 28 timmar 9 CIAT 9 timmar (Resultaten ej inkluderade) 4.2. Översikt över varje enskild deltagares testresultat Tabell 4 visar en översikt av varje enskild deltagares testresultat på samtliga test, före och efter afasibehandling med antingen CIAT eller lika intensiv konventionell gruppbehandling. För A-ningindex, A-ning Hörförståelse (HF), A-ning Informativt tal (IT) samt mini-cal visas medelvärden av de deluppgifter eller delfrågor som ingår i testen. För BNT och IE visas de faktiska poäng som erhölls. Resultaten presenteras närmare under avsnitt Testresultaten för IE för försöksdeltagare 5 och 8 har inte tagits med i analysen. För deltagare 5 var anledningen att det som producerades endast var ljudhärmande yttranden och inga ord. För deltagare 8 var anledningen att inspelningen var för kort. Tabell 4. Översikt av varje enskild deltagares testresultat på samtliga test, före och efter afasibehandling (CIAT eller lika intensiv konventionell gruppbehandling) samt möjlig totalpoäng för samtliga test. Gruppen som erhöll CIAT Gruppen som erhöll konventionell gruppbehandling Deltagare Möjlig totalpoäng Före behandling A-ningindex 1,3 4,3 1,4 2 1,3 2,4 4,3 1,3 5 Efter behandling A-ningindex 1,4 4,6 1,8 2,3 1,2 2,7 4,5 1,3 5 Före behandling A-ning HF 3,4 4,9 2,1 2,3 3,3 3,8 4,8 2,4 5 Efter behandling A-ning HF 3,8 5 2,9 3,6 3,4 4,4 4,8 2,3 5 Före behandling A-ning IT 0,8 3,8 1,9 2,6 0,6 1,4 3,6 0,6 5 Efter behandling A-ning IT 0,8 4,4 2 2,5 1,1 1,4 4,3 0,8 5 Före behandling BNT Efter behandling BNT Före behandling mini-cal 3,33 4,17 2,58 2,67 2,83 2,83 3, Efter behandling mini-cal 2,75 4,17 3,25 2,08 3,33 2,83 3,83 2,75 5 Före behandling IE Efter behandling IE

23 4.3. CIAT v.s. konventionell gruppbehandling I figur 1 redovisas medelvärdenas procentuella ökning för BNT, A-ningindex samt A-ning Hörförståelse och A-ning Informativt tal för de båda behandlingsgrupperna. Figur 1 visar att gruppen som erhöll CIAT fick högre procentuell ökning än gruppen som erhöll konventionell gruppbehandling på tre av fyra variabler. Beräkningar med ett oberoende t-test med signifikansnivå p= 0,05 visade dock inga statistiskt signifikanta skillnader på de olika språkliga testen mellan gruppen som behandlades med CIAT och gruppen som erhöll lika intensiv konventionell gruppbehandling. Figur 1 visar att för BNT var den procentuella ökningen för gruppen som erhöll CIAT 40,7 % jämfört med en ökning på 13 % för gruppen som erhöll konventionell gruppbehandling. Vad gäller A-ningindex var den procentuella ökningen för gruppen som erhöll CIAT 11,4 % jämfört med en ökning på 6,2 % för gruppen som erhöll konventionell gruppbehandling. Beträffande A-ning Hörförståelse var den procentuella ökningen för gruppen som erhöll CIAT 12,5 % jämfört med en ökning på 11,5 % för gruppen som erhöll konventionell gruppbehandling. A-ning Informativt tal var den enda variabel där gruppen som erhöll konventionell gruppbehandling fick en procentuellt större ökning än gruppen som erhöll CIAT. Där var den procentuella ökningen 14,8 % för gruppen som erhöll konventionell gruppbehandling jämfört med 10,8 % för gruppen som erhöll CIAT. Figur 1. Medelvärdenas procentuella ökning för BNT, A-ningindex och två deltest ur A-ning för de båda behandlingsgrupperna Individuell jämförelse A-ningindex, A-ning Hörförståelse, A-ning Informativt tal I figur 2 redovisas skillnaden för testresultat för varje individ mellan den första och den andra testningen för A-ningindex, A-ning Hörförståelse samt A-ning Informativt tal. För de deltagare där staplar fattas har ingen förändring kunnat påvisas. 18

24 Figur 2. Skillnaderna för testresultatens medelvärden mellan testning 1 och 2 för A-ningindex, A-ning Hörförståelse samt A-ning Informativt tal för varje enskild individ. Deltagare 1 till 3 behandlades med CIAT. Deltagare 4 till 8 erhöll konventionell gruppbehandling med samma intensitet. Sex av deltagarna förbättrade sitt A-ningindex. Deltagare 8 erhöll samma resultat vid båda testningarna. Deltagare 3 erhöll störst förbättring vilket innebar en ökning med 0,4 enheter. Deltagare 5 försämrade sitt resultat marginellt vilket innebar en sänkning med 0,1 enheter. Figur 2 visar även att sex av deltagarna förbättrade sitt resultat på A-ning Hörförståelse. Deltagare 7 erhöll samma resultat vid båda testningarna. Deltagare 4 erhöll störst förbättring vilket innebar en ökning med 1,3 enheter. Deltagare 8 försämrade sitt resultat något vilket innebar en sänkning med 0,1 enheter. Slutligen visar figur 2 också att fem av deltagarna förbättrade sitt resultat på A- ning Informativt tal. Deltagare 1 och 6 erhöll samma resultat vid båda testningarna. Deltagare 7 erhöll störst förbättring vilket innebar en ökning med 0,7 enheter. Deltagare 4 försämrade sitt resultat vilket innebar en sänkning med 0,1 enheter BNT I figur 3 redovisas poängskillnaden för varje individ mellan den första och den andra testningen för BNT. För de deltagare där staplar fattas har ingen förändring kunnat påvisas. 19

25 Figur 3. Poängskillnaden mellan testning 1 och 2 för BNT för varje enskild individ. Deltagare 1 till 3 behandlades med CIAT. Deltagare 4 till 8 erhöll konventionell gruppbehandling med samma intensitet. Fem av deltagarna förbättrade sitt resultat på BNT. Deltagare 5, 6 och7 erhöll samma resultat vid båda testningarna. Deltagare 4 erhöll störst förbättring vilket innebar en ökning med 7 poäng Antal informationsbärande enheter, IE I tabell 4 redovisas resultaten för antal informationsbärande enheter, IE, beräknade på 1:30 minuters beskrivande tal, samt skillnad före och efter behandling. Samtliga deltagare i gruppen som erhöll CIAT ökade antalet informationsbärande enheter efter behandling. I gruppen som erhöll konventionell gruppbehandling ökades antalet informationsbärande enheter för en deltagare. Övriga två producerade ett lägre antal informationsbärande enheter. Ett beroende t-test med signifikansnivå p= 0,05 gjordes för alla deltagare som en grupp, vilket inte uppvisade någon statistiskt signifikant skillnad före och efter behandling. För att jämföra resultaten grupperna emellan gjordes även ett oberoende t-test med signifikansnivå p= 0,05, vilket inte heller uppvisade någon statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna. Tabell 4. Antal informationsbärande enheter, IE, beräknade på 1:30 minuters spontantal, samt skillnad före och efter behandling. Deltagare 1,2 och 3 erhöll CIAT. Deltagare 4, 6 och 7 erhöll konventionell gruppbehandling med samma intensitet. Deltagare IE test 1 IE test 2 Skillnad antal IE Skillnad i % 1 (CIAT) Ej räknebart 2 (CIAT) ,0 % 3 (CIAT) ,4 % 4 (Konv.) ,3 % 6 (Konv.) ,7 % 7 (Konv.) ,8 % 20

26 4.5. Deltagarnas sammanräknade resultat, före jämfört med efter behandling I tabell 5 redovisas testresultaten före och efter behandling sammanräknade för alla deltagare. Resultaten visar att behandling i enlighet med de två metoderna CIAT samt konventionell gruppbehandling i intensiv form gav statistiskt signifikant förbättrade resultat (p=0,05) för alla deltagare som en grupp för variablerna A-ningindex, A-ning Hörförståelse samt BNT. Tabell 5. Översikt av alla deltagares sammanräknade resultat före och efter afasibehandling (CIAT eller lika intensiv konventionell gruppbehandling) för A-ningindex, A-ning Hörförståelse, A-ning Informativt tal, BNT, Mini-CAL samt IE (signifikans p<0.05 markeras med *) Före beh. Efter beh. p-värde t-värde A-ningindex 2,3 2,5 0,02* -3,07 A-ning Hörförståelse 3,4 3,8 0,05* -2,37 A-ning Informativt tal 1,9 2,2 0,06-2,30 BNT 13 15,6 0,02* -2,97 Mini-CAL 3,0 3,1 0,44-0,83 IE ,31-1,14 I figur 4 redovisas medelvärden för poängen på A-ningindex, A-ning Hörförståelse samt A- ning Informativt tal för alla deltagare som en grupp, före och efter behandling. I figur 5 redovisas försöksdeltagarnas poäng på BNT före och efter behandling. Figur 4 visar att försöksdeltagarnas A-ningindex höjdes från 2,3 enheter före behandling till 2,5 enheter efter behandling, att försöksdeltagarnas medelvärde för A-ning Hörförståelse ökade från 3,4 enheter före behandling till 3,8 enheter efter behandling samt att försöksdeltagarnas medelvärde för A-ning Informativt tal ökade från 1,9 enheter till 2,2 enheter. Figur 4. Sammanlagda resultat för alla deltagare, före och efter behandling för A-ningindex, A-ning Hörförståelse samt A-ning Informativt tal. Figur 5 visar att medelvärdet för försöksdeltagarnas poäng på BNT ökade från 13 poäng före behandling till 15,6 poäng efter behandling. 21