Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Tentamen

Transkript

1 SKRIFTLIG TENTAMEN 7 januari 2013 T11 Skrivningen består av följande fall Fall Totalt Delpoäng Viktor, 8 år 19 p Sandra, 18 år 20 p Eva, 47 år 18 p Alva, 62 år 23 p Maria, 3 år 20 p Totalt 100 p Det här är en instruktion som Du får ha framme under hela provet. Din kod skriver Du på alla provsidor. Provet ska ligga till vänster om Dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När Du får tillstånd att börja skriva river Du av det översta bladet och vänder det rätt. Besvara frågorna på sidan och lägg den i kuvertet till höger om Dig. Först nu får Du riva av nästa ark i provet till vänster om Dig och vända det rätt, skriva Ditt AID-nr, svara på frågorna och lägga i kuvertet på höger sida. Var noga med att bara riva av ett blad åt gången! Om Du har svårt att få plats med det Du skriver använd papprets baksida. Du kan också få ett nytt tomt blad ihophäftat med det andra pappret vid behov av tentamensvakten. Räck upp handen för att få ett nytt blad. Inga hjälpmedel är tillåtna! Inte heller EKG-linjal. Mobiltelefon får ej ligga kvar i fickan lägg den i väskan! Avvikelser från dessa anvisningar, inklusive att ha mer än ett skrivningsblad på skrivytan samtidigt, betraktas som fuskförsök. LYCKA TILL! Ulf Samuelsson Terminsansvarig Maria Rundberg Terminssekreterare 1(48)

2 Viktor, 8 år (Max 19 poäng) Du har precis påbörjat ditt första vikariat efter AT på Barnkliniken i A-köping. Du arbetar nu på barnakuten. Det är i mitten av september och det är alldeles fullt i väntrummet av barn. Infektionssäsongen verkar ha börjat. Det är sent på kvällen och Du börjar bli lite trött. Nästa patient, som Du skall gå in till heter Viktor och är 8 år gammal. På lappen från sköterskan står att han söker för feber av och till sen ett par veckor. När Du kommer in i rummet sitter Viktor i mammas knä, dricker saft och ser rätt pigg ut. Mamma berättar att Viktor sen ett par veckor tillbaka inte är sig lik. Han har haft feber, som växlar mellan 38-38,5, någon dag var den till och med 39 grader, men han har också varit feberfri någon dag då och då. Han är trött och hängig och klagar över huvudvärk då och då. Han har ingen matlust och mamma tror att han har gått ner något kilo i vikt. Viktor har haft glesa attacker med huvudvärk tidigare, men inte huvudvärk på det här sättet. Annars är Viktor en frisk pojke, som brukar tycka om att vara ute och leka med familjens hund. Fråga 1. (1 poäng): Vad blir nu din nästa åtgärd? 2(48)

3 Du har precis påbörjat ditt första vikariat efter AT på Barnkliniken i A-köping. Du arbetar nu på barnakuten. Det är i mitten av september och det är alldeles fullt i väntrummet av barn. Infektionssäsongen verkar ha börjat. Det är sent på kvällen och Du börjar bli lite trött. Nästa patient, som Du skall gå in till heter Viktor och är 8 år gammal. På lappen från sköterskan står att han söker för feber av och till sen ett par veckor. När Du kommer in i rummet sitter Viktor i mammas knä, dricker saft och ser rätt pigg ut. Mamma berättar att Viktor sen ett par veckor tillbaka inte är sig lik. Han har haft feber, som växlar mellan 38-38,5, någon dag var den till och med 39 grader, men han har också varit feberfri någon dag då och då. Han är trött och hängig och klagar över huvudvärk då och då. Han har ingen matlust och mamma tror att han har gått ner något kilo i vikt. Viktor har haft glesa attacker med huvudvärk tidigare, men inte huvudvärk på det här sättet. Annars är Viktor en frisk pojke, som brukar tycka om att vara ute och leka med familjens hund. Viktor är lättundersökt och medverkar gärna. Du tycker att han verkar lite sned i munnen, när han skrattar och Du frågar mamma om det har varit så tidigare. Mamma berättar att hon också tyckte att han verkade sned i munnen i morse, när han vaknade. När Du undersöker honom närmare ser Du också att han inte riktigt kan stänga ögonlocket på samma sida som mungipan hänger ner. Annars hittar Du inget avvikande i status. Viktor är inte nackstyv. Fråga 2. (2 poäng): Vilken diagnos tänker Du på i första hand nu? Skall Du ta några prover eller göra någon röntgenundersökning? 3(48)

4 Du har precis påbörjat ditt första vikariat efter AT på Barnkliniken i A-köping. Du arbetar nu på barnakuten. Det är i mitten av september och det är alldeles fullt i väntrummet av barn. Infektionssäsongen verkar ha börjat. Det är sent på kvällen och Du börjar bli lite trött. Nästa patient, som Du skall gå in till heter Viktor och är 8 år gammal. På lappen från sköterskan står att han söker för feber av och till sen ett par veckor. När Du kommer in i rummet sitter Viktor i mammas knä, dricker saft och ser rätt pigg ut. Mamma berättar att Viktor sen ett par veckor tillbaka inte är sig lik. Han har haft feber, som växlar mellan 38-38,5, någon dag var den till och med 39 grader, men han har också varit feberfri någon dag då och då. Han är trött och hängig och klagar över huvudvärk då och då. Han har ingen matlust och mamma tror att han har gått ner något kilo i vikt. Viktor har haft glesa attacker med huvudvärk tidigare, men inte huvudvärk på det här sättet. Annars är Viktor en frisk pojke, som brukar tycka om att vara ute och leka med familjens hund. Viktor är lättundersökt och medverkar gärna. Du tycker att han verkar lite sned i munnen, när han skrattar och Du frågar mamma om det har varit så tidigare. Mamma berättar att hon också tyckte att han verkade sned i munnen i morse, när han vaknade. När Du undersöker honom närmare ser Du också att han inte riktigt kan stänga ögonlocket på samma sida som mungipan hänger ner. Annars hittar Du inget avvikande i status. Viktor är inte nackstyv. Du berättar för Viktors mamma om Dina misstankar om neuroborrelios och föreslår att man skall ta prover på Viktor. Hon tycker det låter konstigt att Viktor skulle ha borreliainfektion, eftersom hon inte vet om att han blivit fästingbiten under sommaren. Fråga 3. (1 poäng): Ändrar den här upplysningen din preliminära bedömning? Motivera! 4(48)

5 Du har precis påbörjat ditt första vikariat efter AT på Barnkliniken i A-köping. Du arbetar nu på barnakuten. Det är i mitten av september och det är alldeles fullt i väntrummet av barn. Infektionssäsongen verkar ha börjat. Det är sent på kvällen och Du börjar bli lite trött. Nästa patient, som Du skall gå in till heter Viktor och är 8 år gammal. På lappen från sköterskan står att han söker för feber av och till sen ett par veckor. När Du kommer in i rummet sitter Viktor i mammas knä, dricker saft och ser rätt pigg ut. Mamma berättar att Viktor sen ett par veckor tillbaka inte är sig lik. Han har haft feber, som växlar mellan 38-38,5, någon dag var den till och med 39 grader, men han har också varit feberfri någon dag då och då. Han är trött och hängig och klagar över huvudvärk då och då. Han har ingen matlust och mamma tror att han har gått ner något kilo i vikt. Viktor har haft glesa attacker med huvudvärk tidigare, men inte huvudvärk på det här sättet. Annars är Viktor en frisk pojke, som brukar tycka om att vara ute och leka med familjens hund. Viktor är lättundersökt och medverkar gärna. Du tycker att han verkar lite sned i munnen, när han skrattar och Du frågar mamma om det har varit så tidigare. Mamma berättar att hon också tyckte att han verkade sned i munnen i morse, när han vaknade. När Du undersöker honom närmare ser Du också att han inte riktigt kan stänga ögonlocket på samma sida som mungipan hänger ner. Annars hittar Du inget avvikande i status. Viktor är inte nackstyv. Du berättar för Viktors mamma om Dina misstankar om neuroborrelios och föreslår att man skall ta prover på Viktor. Hon tycker det låter konstigt att Viktor skulle ha borreliainfektion, eftersom hon inte vet om att han blivit fästingbiten under sommaren. Det är rätt sent på kvällen och Du har aldrig gjort LP ensam tidigare. Du funderar över om Du måste ringa in bakjouren för att få hjälp nu eller om det kan vänta tills imorgon. Fråga 4. (1 poäng): Vad bestämmer Du dig för? Motivera! 5(48)

6 Du har precis påbörjat ditt första vikariat efter AT på Barnkliniken i A-köping. Du arbetar nu på barnakuten. Det är i mitten av september och det är alldeles fullt i väntrummet av barn. Infektionssäsongen verkar ha börjat. Det är sent på kvällen och Du börjar bli lite trött. Nästa patient, som Du skall gå in till heter Viktor och är 8 år gammal. På lappen från sköterskan står att han söker för feber av och till sen ett par veckor. När Du kommer in i rummet sitter Viktor i mammas knä, dricker saft och ser rätt pigg ut. Mamma berättar att Viktor sen ett par veckor tillbaka inte är sig lik. Han har haft feber, som växlar mellan 38-38,5, någon dag var den till och med 39 grader, men han har också varit feberfri någon dag då och då. Han är trött och hängig och klagar över huvudvärk då och då. Han har ingen matlust och mamma tror att han har gått ner något kilo i vikt. Viktor har haft glesa attacker med huvudvärk tidigare, men inte huvudvärk på det här sättet. Annars är Viktor en frisk pojke, som brukar tycka om att vara ute och leka med familjens hund. Viktor är lättundersökt och medverkar gärna. Du tycker att han verkar lite sned i munnen, när han skrattar och Du frågar mamma om det har varit så tidigare. Mamma berättar att hon också tyckte att han verkade sned i munnen i morse, när han vaknade. När Du undersöker honom närmare ser Du också att han inte riktigt kan stänga ögonlocket på samma sida som mungipan hänger ner. Annars hittar Du inget avvikande i status. Viktor är inte nackstyv. Du berättar för Viktors mamma om Dina misstankar om neuroborrelios och föreslår att man skall ta prover på Viktor. Hon tycker det låter konstigt att Viktor skulle ha borreliainfektion, eftersom hon inte vet om att han blivit fästingbiten under sommaren. Det är rätt sent på kvällen och Du har aldrig gjort LP ensam tidigare. Du funderar över om Du måste ringa in bakjouren för att få hjälp nu eller om det kan vänta tills imorgon. Viktor går hem och får ha fuktande ögondroppar under natten för att det inte ska bli irriterat när han sover, eftersom han inte kan stänga ögat riktigt. Han kommer tillbaka dagen därpå och med hjälp av sedering med lustgas klarar Du galant att genomföra lumbalpunktionen med bakjouren stående i bakgrunden. Det rinner klar liquor. Efter någon timme får Du följande lab-svar: Erytrocyter 2 * 10*6/L(ref < 0,01) Leukocyter 250 *10*6/L(ref < 5) Leukocyter, mono 240* 10*6/L(< 5) Leukocyter, poly 10,0* 10*6/L(0,1) Laktat 1,6 mmol/l (< 2,1 ) Albumin 216 mg/l ( 150) Fråga 5a. (1 poäng): Hur tolkar du svaret och vilken blir Din sannolikhetsdiagnos? Motivera! Fråga 5b. (1 poäng): Nämn fyra olika agens, som kan ge meningit med pleocytos i liquor och mono-övervikt? 6(48)

7 Du har precis påbörjat ditt första vikariat efter AT på Barnkliniken i A-köping. Du arbetar nu på barnakuten. Det är i mitten av september och det är alldeles fullt i väntrummet av barn. Infektionssäsongen verkar ha börjat. Det är sent på kvällen och Du börjar bli lite trött. Nästa patient, som Du skall gå in till heter Viktor och är 8 år gammal. På lappen från sköterskan står att han söker för feber av och till sen ett par veckor. När Du kommer in i rummet sitter Viktor i mammas knä, dricker saft och ser rätt pigg ut. Mamma berättar att Viktor sen ett par veckor tillbaka inte är sig lik. Han har haft feber, som växlar mellan 38-38,5, någon dag var den till och med 39 grader, men han har också varit feberfri någon dag då och då. Han är trött och hängig och klagar över huvudvärk då och då. Han har ingen matlust och mamma tror att han har gått ner något kilo i vikt. Viktor har haft glesa attacker med huvudvärk tidigare, men inte huvudvärk på det här sättet. Annars är Viktor en frisk pojke, som brukar tycka om att vara ute och leka med familjens hund. Viktor är lättundersökt och medverkar gärna. Du tycker att han verkar lite sned i munnen, när han skrattar och Du frågar mamma om det har varit så tidigare. Mamma berättar att hon också tyckte att han verkade sned i munnen i morse, när han vaknade. När Du undersöker honom närmare ser Du också att han inte riktigt kan stänga ögonlocket på samma sida som mungipan hänger ner. Annars hittar Du inget avvikande i status. Viktor är inte nackstyv. Du berättar för Viktors mamma om Dina misstankar om neuroborrelios och föreslår att man skall ta prover på Viktor. Hon tycker det låter konstigt att Viktor skulle ha borreliainfektion, eftersom hon inte vet om att han blivit fästingbiten under sommaren. Det är rätt sent på kvällen och Du har aldrig gjort LP ensam tidigare. Du funderar över om Du måste ringa in bakjouren för att få hjälp nu eller om det kan vänta tills imorgon. Viktor går hem och får ha fuktande ögondroppar under natten för att det inte ska bli irriterat när han sover, eftersom han inte kan stänga ögat riktigt. Han kommer tillbaka dagen därpå och med hjälp av sedering med lustgas klarar Du galant att genomföra lumbalpunktionen med bakjouren stående i bakgrunden. Det rinner klar liquor. Eftersom allt talar för att Viktor har neuroborrelios vill Du sätta in behandling utan att vänta på övriga provsvar. Fråga 6a. (1 poäng): Vilket antibiotikum väljer Du och hur länge skall Viktor ha behandling? Fråga 6b. (1 poäng): Om Viktor bara hade varit 4 år gammal, vad hade Du valt då i första hand? Motivera! 7(48)

8 Du har precis påbörjat ditt första vikariat efter AT på Barnkliniken i A-köping. Du arbetar nu på barnakuten. Det är i mitten av september och det är alldeles fullt i väntrummet av barn. Infektionssäsongen verkar ha börjat. Det är sent på kvällen och Du börjar bli lite trött. Nästa patient, som Du skall gå in till heter Viktor och är 8 år gammal. På lappen från sköterskan står att han söker för feber av och till sen ett par veckor. När Du kommer in i rummet sitter Viktor i mammas knä, dricker saft och ser rätt pigg ut. Mamma berättar att Viktor sen ett par veckor tillbaka inte är sig lik. Han har haft feber, som växlar mellan 38-38,5, någon dag var den till och med 39 grader, men han har också varit feberfri någon dag då och då. Han är trött och hängig och klagar över huvudvärk då och då. Han har ingen matlust och mamma tror att han har gått ner något kilo i vikt. Viktor har haft glesa attacker med huvudvärk tidigare, men inte huvudvärk på det här sättet. Annars är Viktor en frisk pojke, som brukar tycka om att vara ute och leka med familjens hund. Viktor är lättundersökt och medverkar gärna. Du tycker att han verkar lite sned i munnen, när han skrattar och Du frågar mamma om det har varit så tidigare. Mamma berättar att hon också tyckte att han verkade sned i munnen i morse, när han vaknade. När Du undersöker honom närmare ser Du också att han inte riktigt kan stänga ögonlocket på samma sida som mungipan hänger ner. Annars hittar Du inget avvikande i status. Viktor är inte nackstyv. Du berättar för Viktors mamma om Dina misstankar om neuroborrelios och föreslår att man skall ta prover på Viktor. Hon tycker det låter konstigt att Viktor skulle ha borreliainfektion, eftersom hon inte vet om att han blivit fästingbiten under sommaren. Det är rätt sent på kvällen och Du har aldrig gjort LP ensam tidigare. Du funderar över om Du måste ringa in bakjouren för att få hjälp nu eller om det kan vänta tills imorgon. Viktor går hem och får ha fuktande ögondroppar under natten för att det inte ska bli irriterat när han sover, eftersom han inte kan stänga ögat riktigt. Han kommer tillbaka dagen därpå och med hjälp av sedering med lustgas klarar Du galant att genomföra lumbalpunktionen med bakjouren stående i bakgrunden. Det rinner klar liquor. Eftersom allt talar för att Viktor har neuroborrelios vill Du sätta in behandling utan att vänta på övriga provsvar. Redan efter ett par dagar mår Viktor mycket bättre. Han har inte längre feber och klagar inte över huvudvärk. Mungipan hänger fortfarande, men Viktor är inte så besvärad av det. Det kommer nu svar på antikroppsanalys i serum och liquor. Intrathekal antikroppsproduktion IgM lätt förhöjt, IgG neg. Serumantikroppar IgM neg, IgG neg. Fråga 7. (1 poäng): Hur tolkar Du svaret? 8(48)

9 Du har precis påbörjat ditt första vikariat efter AT på Barnkliniken i A-köping. Du arbetar nu på barnakuten. Det är i mitten av september och det är alldeles fullt i väntrummet av barn. Infektionssäsongen verkar ha börjat. Det är sent på kvällen och Du börjar bli lite trött. Nästa patient, som Du skall gå in till heter Viktor och är 8 år gammal. På lappen från sköterskan står att han söker för feber av och till sen ett par veckor. När Du kommer in i rummet sitter Viktor i mammas knä, dricker saft och ser rätt pigg ut. Mamma berättar att Viktor sen ett par veckor tillbaka inte är sig lik. Han har haft feber, som växlar mellan 38-38,5, någon dag var den till och med 39 grader, men han har också varit feberfri någon dag då och då. Han är trött och hängig och klagar över huvudvärk då och då. Han har ingen matlust och mamma tror att han har gått ner något kilo i vikt. Viktor har haft glesa attacker med huvudvärk tidigare, men inte huvudvärk på det här sättet. Annars är Viktor en frisk pojke, som brukar tycka om att vara ute och leka med familjens hund. Viktor är lättundersökt och medverkar gärna. Du tycker att han verkar lite sned i munnen, när han skrattar och Du frågar mamma om det har varit så tidigare. Mamma berättar att hon också tyckte att han verkade sned i munnen i morse, när han vaknade. När Du undersöker honom närmare ser Du också att han inte riktigt kan stänga ögonlocket på samma sida som mungipan hänger ner. Annars hittar Du inget avvikande i status. Viktor är inte nackstyv. Du berättar för Viktors mamma om Dina misstankar om neuroborrelios och föreslår att man skall ta prover på Viktor. Hon tycker det låter konstigt att Viktor skulle ha borreliainfektion, eftersom hon inte vet om att han blivit fästingbiten under sommaren. Det är rätt sent på kvällen och Du har aldrig gjort LP ensam tidigare. Du funderar över om Du måste ringa in bakjouren för att få hjälp nu eller om det kan vänta tills imorgon. Viktor går hem och får ha fuktande ögondroppar under natten för att det inte ska bli irriterat när han sover, eftersom han inte kan stänga ögat riktigt. Han kommer tillbaka dagen därpå och med hjälp av sedering med lustgas klarar Du galant att genomföra lumbalpunktionen med bakjouren stående i bakgrunden. Det rinner klar liquor. Eftersom allt talar för att Viktor har neuroborrelios vill Du sätta in behandling utan att vänta på övriga provsvar. Redan efter ett par dagar mår Viktor mycket bättre. Han har inte längre feber och klagar inte över huvudvärk. Mungipan hänger fortfarande, men Viktor är inte så besvärad av det. Det kommer nu svar på antikroppsanalys i serum och liquor. Intrathekal antikroppsproduktion IgM lätt förhöjt, IgG neg. Serumantikroppar IgM neg, IgG neg. Fråga 8. (2 poäng): Det är viktigt att kunna tolka serumantikroppssvaren på rätt sätt i relation till duration av sjukdomsymtom. Hur skulle Du tolka nedanstående svar, ev behov av ytterligare provtagning? a.) Sjukdomsymtom 12 veckor + IgM pos (medelhög titer), IgG neg b.) Sjukdomsymtom 5 veckor+ IgM pos och IgG pos (höga titrar) c.) Sjukdomssymtom1 vecka+ IgM neg, IgG pos (medelhög titer) d.) Sjukdomsymtom 2vecka + IgM pos(medelhög titer), IgG neg 9(48)

10 Du har precis påbörjat ditt första vikariat efter AT på Barnkliniken i A-köping. Du arbetar nu på barnakuten. Det är i mitten av september och det är alldeles fullt i väntrummet av barn. Infektionssäsongen verkar ha börjat. Det är sent på kvällen och Du börjar bli lite trött. Nästa patient, som Du skall gå in till heter Viktor och är 8 år gammal. På lappen från sköterskan står att han söker för feber av och till sen ett par veckor. När Du kommer in i rummet sitter Viktor i mammas knä, dricker saft och ser rätt pigg ut. Mamma berättar att Viktor sen ett par veckor tillbaka inte är sig lik. Han har haft feber, som växlar mellan 38-38,5, någon dag var den till och med 39 grader, men han har också varit feberfri någon dag då och då. Han är trött och hängig och klagar över huvudvärk då och då. Han har ingen matlust och mamma tror att han har gått ner något kilo i vikt. Viktor har haft glesa attacker med huvudvärk tidigare, men inte huvudvärk på det här sättet. Annars är Viktor en frisk pojke, som brukar tycka om att vara ute och leka med familjens hund. Viktor är lättundersökt och medverkar gärna. Du tycker att han verkar lite sned i munnen, när han skrattar och Du frågar mamma om det har varit så tidigare. Mamma berättar att hon också tyckte att han verkade sned i munnen i morse, när han vaknade. När Du undersöker honom närmare ser Du också att han inte riktigt kan stänga ögonlocket på samma sida som mungipan hänger ner. Annars hittar Du inget avvikande i status. Viktor är inte nackstyv. Du berättar för Viktors mamma om Dina misstankar om neuroborrelios och föreslår att man skall ta prover på Viktor. Hon tycker det låter konstigt att Viktor skulle ha borreliainfektion, eftersom hon inte vet om att han blivit fästingbiten under sommaren. Det är rätt sent på kvällen och Du har aldrig gjort LP ensam tidigare. Du funderar över om Du måste ringa in bakjouren för att få hjälp nu eller om det kan vänta tills imorgon. Viktor går hem och får ha fuktande ögondroppar under natten för att det inte ska bli irriterat när han sover, eftersom han inte kan stänga ögat riktigt. Han kommer tillbaka dagen därpå och med hjälp av sedering med lustgas klarar Du galant att genomföra lumbalpunktionen med bakjouren stående i bakgrunden. Det rinner klar liquor. Eftersom allt talar för att Viktor har neuroborrelios vill Du sätta in behandling utan att vänta på övriga provsvar. Redan efter ett par dagar mår Viktor mycket bättre. Han har inte längre feber och klagar inte över huvudvärk. Mungipan hänger fortfarande, men Viktor är inte så besvärad av det. Det kommer nu svar på antikroppsanalys i serum och liquor. Intrathekal antikroppsproduktion IgM lätt förhöjt, IgG neg. Serumantikroppar IgM neg, IgG neg. 2 månader senare kommer Viktor tillbaka på Din mottagning för återbesök. Han är pigg igen och mamma tycker att han mår som vanligt utom att han har haft huvudvärksattacker lite oftare än tidigare. Facialisparesen är nästan helt borta. Det gick bra att ta medicinen hela kuren. Mamma har några frågor om Viktors borreliainfektion. Dels undrar hon om Viktor nu är immun mot borrelia eller om han kan bli sjuk igen. Sen har hon hört att man kan vaccinera sig mot fästinginfektion och undrar om det hade hindrat Viktor från att bli sjuk eller om det är något, som han borde göra nu. Familjen har sommarstuga i Omberg. Fråga 9. (1 poäng): Vad svarar Du mamma? 10(48)

11 Du har precis påbörjat ditt första vikariat efter AT på Barnkliniken i A-köping. Du arbetar nu på barnakuten. Det är i mitten av september och det är alldeles fullt i väntrummet av barn. Infektionssäsongen verkar ha börjat. Det är sent på kvällen och Du börjar bli lite trött. Nästa patient, som Du skall gå in till heter Viktor och är 8 år gammal. På lappen från sköterskan står att han söker för feber av och till sen ett par veckor. När Du kommer in i rummet sitter Viktor i mammas knä, dricker saft och ser rätt pigg ut. Mamma berättar att Viktor sen ett par veckor tillbaka inte är sig lik. Han har haft feber, som växlar mellan 38-38,5, någon dag var den till och med 39 grader, men han har också varit feberfri någon dag då och då. Han är trött och hängig och klagar över huvudvärk då och då. Han har ingen matlust och mamma tror att han har gått ner något kilo i vikt. Viktor har haft glesa attacker med huvudvärk tidigare, men inte huvudvärk på det här sättet. Annars är Viktor en frisk pojke, som brukar tycka om att vara ute och leka med familjens hund. Viktor är lättundersökt och medverkar gärna. Du tycker att han verkar lite sned i munnen, när han skrattar och Du frågar mamma om det har varit så tidigare. Mamma berättar att hon också tyckte att han verkade sned i munnen i morse, när han vaknade. När Du undersöker honom närmare ser Du också att han inte riktigt kan stänga ögonlocket på samma sida som mungipan hänger ner. Annars hittar Du inget avvikande i status. Viktor är inte nackstyv. Du berättar för Viktors mamma om Dina misstankar om neuroborrelios och föreslår att man skall ta prover på Viktor. Hon tycker det låter konstigt att Viktor skulle ha borreliainfektion, eftersom hon inte vet om att han blivit fästingbiten under sommaren. Det är rätt sent på kvällen och Du har aldrig gjort LP ensam tidigare. Du funderar över om Du måste ringa in bakjouren för att få hjälp nu eller om det kan vänta tills imorgon. Viktor går hem och får ha fuktande ögondroppar under natten för att det inte ska bli irriterat när han sover, eftersom han inte kan stänga ögat riktigt. Han kommer tillbaka dagen därpå och med hjälp av sedering med lustgas klarar Du galant att genomföra lumbalpunktionen med bakjouren stående i bakgrunden. Det rinner klar liquor. Eftersom allt talar för att Viktor har neuroborrelios vill Du sätta in behandling utan att vänta på övriga provsvar. Redan efter ett par dagar mår Viktor mycket bättre. Han har inte längre feber och klagar inte över huvudvärk. Mungipan hänger fortfarande, men Viktor är inte så besvärad av det. Det kommer nu svar på antikroppsanalys i serum och liquor. Intrathekal antikroppsproduktion IgM lätt förhöjt, IgG neg. Serumantikroppar IgM neg, IgG neg. 2 månader senare kommer Viktor tillbaka på Din mottagning för återbesök. Han är pigg igen och mamma tycker att han mår som vanligt utom att han har haft huvudvärksattacker lite oftare än tidigare. Facialisparesen är nästan helt borta. Det gick bra att ta medicinen hela kuren. Mamma har några frågor om Viktors borreliainfektion. Dels undrar hon om Viktor nu är immun mot borrelia eller om han kan bli sjuk igen. Sen har hon hört att man kan vaccinera sig mot fästinginfektion och undrar om det hade hindrat Viktor från att bli sjuk eller om det är något, som han borde göra nu. Familjen har sommarstuga i Omberg. Mamma har också frågor om Viktors huvudvärk, som faktiskt kommit lite oftare nu sen han fått behandling mot neuroborrelios. Han har sen 6-årsåldern åtminstone 5-6 ggr per år plötsligt fått jätteont i huvudet. Han tar sig över hela huvudet, ser blek ut och har några gånger också kräkts. När han får så där ont i huvudet vill han helst vara ifred och går och lägger sig att sova. Han vill absolut inte titta på TV. När han vaknar brukar huvudvärken vara borta. Mor undrar vad det är för fel och om man inte behöver ta några prover nu när huvudvärken blivit värre? Kan det vara så att borreliainfektion trots allt är kvar och Viktor behöver ytterligare en antibiotikakur? Fråga 10. (2 poäng): Vad svarar Du mamma? Utredning? Blodprover eller andra undersökningar såsom rtg/mr? Läkemedel? Råd? 11(48)

12 Du bedömer att Viktor har en typisk anamnes på migrän och att det inte behövs någon ytterligare utredning av detta, eftersom beskrivningen av huvudvärken är så typisk. I första hand är behandlingen att gå och lägga sig och vila/sova, men man om det är besvärligt kan man ge paracetamol/asa/nsaidpreparat, som brukar vara tillräckligt hos så här små barn. För att undvika huvudvärk är det bra med regelbundna mat- och sovvanor. Om man har fått adekvat antibiotikaterapi mot borreliainfektion behöver man inte räkna med terapisvikt, så Du lugnar mamma med att borreliainfektionen nu är helt borta. Eftersom Viktor nu mår bra förutom sin migrän, så behöver han inte komma tillbaka till mottagningen, men han är välkommen att höra av sig om huvudvärken blir värre framöver. Under din AT-tid, innan du började vikariatet på barnkliniken, arbetade du en period på en vårdcentral där ber en granne till en familj där du har den 1,5 åriga dottern på BVC om att få prata med dig för att berätta att grannen i helgen hörde att det var en spritfest i den lägenheten där den 1,5 åriga flickan bor. Det hördes skrik och bråk enlig grannen som också tyckte sig även höra att flickan skrek och grät otröstligt. Grannen är nu orolig för att flickan far illa. Du har själv vid dina kontakter med flickan och hennes familj inte noterat någonting anmärkningsvärt. Fråga 11. (2 poäng): Hur hanterar Du denna situation? 12(48)

13 På samma vårdcentral finns en 16-årig flicka med en besvärlig astma som går hos dig för kontroll och behandling. Hon ska nu åka som utbytesstudent till USA och vill att du skriver ett intyg som beskriver hennes sjukdom, behandling och den vård hon har erhållit hos dig på engelska för att kunna visa upp på den skola hon ska gå på i USA. Fråga 12. (2 poäng): Vad svarar Du flickan och vilka skyldigheter har du att utfärda det intyg hon önskar? 13(48)

14 Sandra Johansson, 18 år (Max 20 poäng) Du vikarierar som underläkare på Kvinnokliniken och har idag mödravård. Först på dagens lista finns Sandra Johansson, en 18-årig kvinna som enligt anteckningen i mödravårdsjournalen idag borde vara i vecka 14 men osäkerheten är stor. Hon bor på ett ungdoms/behandlingshem och personal därifrån kontaktade mottagningen för två veckor sedan. Sandra fick omgående en tid till barnmorska och dagens läkarbesök bokades men hon uteblev från det planerade besöket hos barnmorskan för en dryg vecka sedan. Hon har inte haft någon kontakt med kvinnosjukvården eller mödravården. Sandra kommer nu tillsammans med en stödperson. Fråga 1. (4 poäng): Du behöver få en adekvat anamnes. Vilka frågor ställer du till Sandra? Motivera! 14(48)

15 Du vikarierar som underläkare på Kvinnokliniken och har idag mödravård. Först på dagens lista finns Sandra Johansson, en 18-årig kvinna som enligt anteckningen i mödravårds-journalen idag borde vara i vecka 14 men osäkerheten är stor. Hon bor på ett ungdoms/behandlingshem och personal därifrån kontaktade mottagningen för två veckor sedan. Sandra fick omgående en tid till barnmorska och dagens läkarbesök bokades men hon uteblev från det planerade besöket hos barnmorskan för en dryg vecka sedan. Hon har inte haft någon kontakt med kvinnosjukvården eller mödravården. Sandra kommer nu tillsammans med en stödperson. Sandra vet inte riktigt när hon hade sin senaste mens. Det var väl någon gång i slutet av sommaren. Hon har vanligtvis haft relativt regelbunden mens. Hon har varit gravid två gånger tidigare och gjort abort. Hon har fått olika p-piller utskrivna tidigare men har ofta glömt att hämta ut preparaten eller att ta tabletterna. Sandra har periodvis haft kontakt med BUP p g a ett självdestruktivt beteende. Hon använder Citalopram men glömmer ofta tabletterna. Hon har inte haft några allvarliga somatiska sjukdomar. Hon har bott i olika familjehem sedan 10 års ålder men ofta rymt. Bor nu på behandlingshem sedan 3 månader. Hon röker ca ett paket cigaretter dagligen och har tidigare haft ett blandmissbruk med alkohol/hasch och periodvis amfetamin. Hon har ingen kontakt med sina föräldrar och vet inget om ärftlighet. Båda söp så mycket att jag blev omhändertagen säger hon med ett snett leende. Hon vet inte vem den förmodade barnafadern är. Fråga 2. (3 poäng): Nu när anamnesen är avklarad hur går du vidare med undersökning? Vad gör du? 15(48)

16 Du vikarierar som underläkare på Kvinnokliniken och har idag mödravård. Först på dagens lista finns Sandra Johansson, en 18-årig kvinna som enligt anteckningen i mödravårds-journalen idag borde vara i vecka 14 men osäkerheten är stor. Hon bor på ett ungdoms/behandlingshem och personal därifrån kontaktade mottagningen för två veckor sedan. Sandra fick omgående en tid till barnmorska och dagens läkarbesök bokades men hon uteblev från det planerade besöket hos barnmorskan för en dryg vecka sedan. Hon har inte haft någon kontakt med kvinnosjukvården eller mödravården. Sandra kommer nu tillsammans med en stödperson. Sandra vet inte riktigt när hon hade sin senaste mens. Det var väl någon gång i slutet av sommaren. Hon har vanligtvis haft relativt regelbunden mens. Hon har varit gravid två gånger tidigare och gjort abort. Hon har fått olika p-piller utskrivna tidigare men har ofta glömt att hämta ut preparaten eller att ta tabletterna. Sandra har periodvis haft kontakt med BUP p g a ett självdestruktivt beteende. Hon använder Citalopram men glömmer ofta tabletterna. Hon har inte haft några allvarliga somatiska sjukdomar. Hon har bott i olika familjehem sedan 10 års ålder men ofta rymt. Bor nu på behandlingshem sedan 3 månader. Hon röker ca ett paket cigaretter dagligen och har tidigare haft ett blandmissbruk med alkohol/hasch och periodvis amfetamin. Hon har ingen kontakt med sina föräldrar och vet inget om ärftlighet. Båda söp så mycket att jag blev omhändertagen säger hon med ett snett leende. Hon vet inte vem den förmodade barnafadern är. Sandra väger 78 kg och har ett BMI på 31. Hennes bltr är 110/70. Hon ger en bra såväl formell som emotionell kontakt. Hennes Hb är 125 g/l. Urinstickan är blank. Du gyn.undersöker och tar ett klamydiaprov. Uterus är mjuk och fundus drygt halvvägs tillnavelplanet. Fråga 3. (1 poäng): Ungefär vilken graviditetsvecka motsvarar palpationsfyndet? 16(48)

17 Du vikarierar som underläkare på Kvinnokliniken och har idag mödravård. Först på dagens lista finns Sandra Johansson, en 18-årig kvinna som enligt anteckningen i mödravårds-journalen idag borde vara i vecka 14 men osäkerheten är stor. Hon bor på ett ungdoms/behandlingshem och personal därifrån kontaktade mottagningen för två veckor sedan. Sandra fick omgående en tid till barnmorska och dagens läkarbesök bokades men hon uteblev från det planerade besöket hos barnmorskan för en dryg vecka sedan. Hon har inte haft någon kontakt med kvinnosjukvården eller mödravården. Sandra kommer nu tillsammans med en stödperson. Sandra vet inte riktigt när hon hade sin senaste mens. Det var väl någon gång i slutet av sommaren. Hon har vanligtvis haft relativt regelbunden mens. Hon har varit gravid två gånger tidigare och gjort abort. Hon har fått olika p-piller utskrivna tidigare men har ofta glömt att hämta ut preparaten eller att ta tabletterna. Sandra har periodvis haft kontakt med BUP p g a ett självdestruktivt beteende. Hon använder Citalopram men glömmer ofta tabletterna. Hon har inte haft några allvarliga somatiska sjukdomar. Hon har bott i olika familjehem sedan 10 års ålder men ofta rymt. Bor nu på behandlingshem sedan 3 månader. Hon röker ca ett paket cigaretter dagligen och har tidigare haft ett blandmissbruk med alkohol/hasch och periodvis amfetamin. Hon har ingen kontakt med sina föräldrar och vet inget om ärftlighet. Båda söp så mycket att jag blev omhändertagen säger hon med ett snett leende. Hon vet inte vem den förmodade barnafadern är. Sandra väger 78 kg och har ett BMI på 31. Hennes bltr är 110/70. Hon ger en bra såväl formell som emotionell kontakt. Hennes Hb är 125 g/l. Urinstickan är blank. Du gyn.undersöker och tar ett klamydiaprov. Uterus är mjuk och fundus drygt halvvägs tillnavelplanet. Palpationsfyndet motsvarar ungefär dryga 15 v grav. Du ordnar så att Sandra omgående kan få en tid för ultraljud och träffar Sandra igen senare samma dag. Ultraljudsundersökningen visade att Sandra är längre gången än vad du förmodade - v Normal fosteranatomi. Hon är 90% säker att hon vill fullfölja graviditeten men vill ändå att du informerar henne om abort. Fråga 4. (2 poäng): Vad säger abortlagen om graviditetsavbrytande i denna tidpunkt? Vilka är gränserna och vad gör man om dessa överskridits? 17(48)

18 Du vikarierar som underläkare på Kvinnokliniken och har idag mödravård. Först på dagens lista finns Sandra Johansson, en 18-årig kvinna som enligt anteckningen i mödravårds-journalen idag borde vara i vecka 14 men osäkerheten är stor. Hon bor på ett ungdoms/behandlingshem och personal därifrån kontaktade mottagningen för två veckor sedan. Sandra fick omgående en tid till barnmorska och dagens läkarbesök bokades men hon uteblev från det planerade besöket hos barnmorskan för en dryg vecka sedan. Hon har inte haft någon kontakt med kvinnosjukvården eller mödravården. Sandra kommer nu tillsammans med en stödperson. Sandra vet inte riktigt när hon hade sin senaste mens. Det var väl någon gång i slutet av sommaren. Hon har vanligtvis haft relativt regelbunden mens. Hon har varit gravid två gånger tidigare och gjort abort. Hon har fått olika p-piller utskrivna tidigare men har ofta glömt att hämta ut preparaten eller att ta tabletterna. Sandra har periodvis haft kontakt med BUP p g a ett självdestruktivt beteende. Hon använder Citalopram men glömmer ofta tabletterna. Hon har inte haft några allvarliga somatiska sjukdomar. Hon har bott i olika familjehem sedan 10 års ålder men ofta rymt. Bor nu på behandlingshem sedan 3 månader. Hon röker ca ett paket cigaretter dagligen och har tidigare haft ett blandmissbruk med alkohol/hasch och periodvis amfetamin. Hon har ingen kontakt med sina föräldrar och vet inget om ärftlighet. Båda söp så mycket att jag blev omhändertagen säger hon med ett snett leende. Hon vet inte vem den förmodade barnafadern är. Sandra väger 78 kg och har ett BMI på 31. Hennes bltr är 110/70. Hon ger en bra såväl formell som emotionell kontakt. Hennes Hb är 125 g/l. Urinstickan är blank. Du gyn.undersöker och tar ett klamydiaprov. Uterus är mjuk och fundus drygt halvvägs tillnavelplanet. Palpationsfyndet motsvarar ungefär dryga 15 v grav. Du ordnar så att Sandra omgående kan få en tid för ultraljud och träffar Sandra igen senare samma dag. Ultraljudsundersökningen visade att Sandra är längre gången än vad du förmodade - v Normal fosteranatomi. Hon är 90% säker att hon vill fullfölja graviditeten men vill ändå att du informerar henne om abort. Fråga 5. (2 poäng): Hur går man tillväga för att genomföra en ev. abort vid denna graviditetslängd? 18(48)

19 Du vikarierar som underläkare på Kvinnokliniken och har idag mödravård. Först på dagens lista finns Sandra Johansson, en 18-årig kvinna som enligt anteckningen i mödravårds-journalen idag borde vara i vecka 14 men osäkerheten är stor. Hon bor på ett ungdoms/behandlingshem och personal därifrån kontaktade mottagningen för två veckor sedan. Sandra fick omgående en tid till barnmorska och dagens läkarbesök bokades men hon uteblev från det planerade besöket hos barnmorskan för en dryg vecka sedan. Hon har inte haft någon kontakt med kvinnosjukvården eller mödravården. Sandra kommer nu tillsammans med en stödperson. Sandra vet inte riktigt när hon hade sin senaste mens. Det var väl någon gång i slutet av sommaren. Hon har vanligtvis haft relativt regelbunden mens. Hon har varit gravid två gånger tidigare och gjort abort. Hon har fått olika p-piller utskrivna tidigare men har ofta glömt att hämta ut preparaten eller att ta tabletterna. Sandra har periodvis haft kontakt med BUP p g a ett självdestruktivt beteende. Hon använder Citalopram men glömmer ofta tabletterna. Hon har inte haft några allvarliga somatiska sjukdomar. Hon har bott i olika familjehem sedan 10 års ålder men ofta rymt. Bor nu på behandlingshem sedan 3 månader. Hon röker ca ett paket cigaretter dagligen och har tidigare haft ett blandmissbruk med alkohol/hasch och periodvis amfetamin. Hon har ingen kontakt med sina föräldrar och vet inget om ärftlighet. Båda söp så mycket att jag blev omhändertagen säger hon med ett snett leende. Hon vet inte vem den förmodade barnafadern är. Sandra väger 78 kg och har ett BMI på 31. Hennes bltr är 110/70. Hon ger en bra såväl formell som emotionell kontakt. Hennes Hb är 125 g/l. Urinstickan är blank. Du gyn.undersöker och tar ett klamydiaprov. Uterus är mjuk och fundus drygt halvvägs tillnavelplanet. Palpationsfyndet motsvarar ungefär dryga 15 v grav. Du ordnar så att Sandra omgående kan få en tid för ultraljud och träffar Sandra igen senare samma dag. Ultraljudsundersökningen visade att Sandra är längre gången än vad du förmodade - v Normal fosteranatomi. Hon är 90% säker att hon vill fullfölja graviditeten men vill ändå att du informerar henne om abort. Du berättar att vi har fri abort fram tom v Härefter kan det finnas möjlighet att få tillstånd från socialstyrelsen fram tom v Du redogör för hur sen medicinsk abort utförs. Sandra bestämmer sig ändå för att fullfölja graviditeten. Det är nu dags att lägga upp mödravårdsprogrammet för Sandra. Du inser att du behöver stämma av med en äldre kollega men vill förbereda ett förslag. Fråga 6. (4 poäng): Beskriv ett upplägg för kontroller med bas i mödrahälsovårdens basprogram. 19(48)

20 Du vikarierar som underläkare på Kvinnokliniken och har idag mödravård. Först på dagens lista finns Sandra Johansson, en 18-årig kvinna som enligt anteckningen i mödravårds-journalen idag borde vara i vecka 14 men osäkerheten är stor. Hon bor på ett ungdoms/behandlingshem och personal därifrån kontaktade mottagningen för två veckor sedan. Sandra fick omgående en tid till barnmorska och dagens läkarbesök bokades men hon uteblev från det planerade besöket hos barnmorskan för en dryg vecka sedan. Hon har inte haft någon kontakt med kvinnosjukvården eller mödravården. Sandra kommer nu tillsammans med en stödperson. Sandra vet inte riktigt när hon hade sin senaste mens. Det var väl någon gång i slutet av sommaren. Hon har vanligtvis haft relativt regelbunden mens. Hon har varit gravid två gånger tidigare och gjort abort. Hon har fått olika p-piller utskrivna tidigare men har ofta glömt att hämta ut preparaten eller att ta tabletterna. Sandra har periodvis haft kontakt med BUP p g a ett självdestruktivt beteende. Hon använder Citalopram men glömmer ofta tabletterna. Hon har inte haft några allvarliga somatiska sjukdomar. Hon har bott i olika familjehem sedan 10 års ålder men ofta rymt. Bor nu på behandlingshem sedan 3 månader. Hon röker ca ett paket cigaretter dagligen och har tidigare haft ett blandmissbruk med alkohol/hasch och periodvis amfetamin. Hon har ingen kontakt med sina föräldrar och vet inget om ärftlighet. Båda söp så mycket att jag blev omhändertagen säger hon med ett snett leende. Hon vet inte vem den förmodade barnafadern är. Sandra väger 78 kg och har ett BMI på 31. Hennes bltr är 110/70. Hon ger en bra såväl formell som emotionell kontakt. Hennes Hb är 125 g/l. Urinstickan är blank. Du gyn.undersöker och tar ett klamydiaprov. Uterus är mjuk och fundus drygt halvvägs tillnavelplanet. Palpationsfyndet motsvarar ungefär dryga 15 v grav. Du ordnar så att Sandra omgående kan få en tid för ultraljud och träffar Sandra igen senare samma dag. Ultraljudsundersökningen visade att Sandra är längre gången än vad du förmodade - v Normal fosteranatomi. Hon är 90% säker att hon vill fullfölja graviditeten men vill ändå att du informerar henne om abort. Sandra får ett upplägg med tätare BM kontroller, ffa med inriktning på psykosoc stöd. Du planerar in läkarkontroll senare under grav. Somatiska kontroller enl basprogram. Kuratorskontakt. Kontakt med sociala myndigheter för planering. Sandra är på barnmorskekontroller varannan vecka och allt fortlöper till en början fint. En kväll några månader senare är du jour. Det visar sig då att Sandra kommit in till förlossningen under dagen då barnmorskan reagerat på att Sandras mage inte har vuxit samt att hon fått uppfattningen att Sandra återfallit i missbruk. Sandra är nu i graviditetsvecka 31. Ultraljud har genomförts och visar ett påtagligt tillväxthämmat foster och påverkat flöde i aa umbillicalis. Sandra har blivit inlagd men du blir nu kallad till BB då hon håller på att packa sin väska och gå. När du möter Sandra har hon precis varit ute och rökt. Hon är ångestfylld, inte uppenbart påverkad men påtagligt abstinent. Hon säger att hon inte står ut med att vara på sjukhuset. Du pratar lugnt med henne om farorna för barnet men det skiter hon i hon står inte ut. Du funderar över vilka möjligheter du har att agera. Fråga 7. (4 poäng): Vad kan du göra? Finns det något juridiskt stöd för någon form av tvångsomhändertagande av Sandra för att skydda fostret? 20(48)

21 Avslutning Du kan till slut motivera Sandra att stanna kvar på sjukhuset. CTG-registreringarna blir under det kommande dygnet patologiska och Sandra förlöses med kejsarsnitt. En pigg men kanske lite lättirriterad (abstinent?) liten kille omhändertas direkt av barnläkare och tas till neonatalavdelningen. 21(48)

22 Eva Larsson, 47 år, (Max 18 poäng) Eva Larsson, 47 år, frisk II-para, söker dig idag då hon har fått problem med sin mens. Den har alltid varit regelbunden tidigare, men det sista halvåret har den varit lite hoppig och stundtals även riklig. Den sista mensen kom 3 veckor senare än väntat och sedan blödde hon i sammanlagt 2 veckor. Typiskt nog har blödningen nästan upphört idag när hon fått tid till läkarbesök hos Dig, men hon känner sig ganska trött och tagen. Fråga 1. (3 poäng): Nämn minst två orsaker till rikliga menstruationsblödningar. Är det några prover som kan vara av värde att ta? Vilken typ av blödningsrubbning tror du att Eva har? Motivera varför Du tror just att hon har den typ av mensblödning som Du föreslår! 22(48)

23 Eva Larsson, 47 år, frisk II-para, söker dig idag då hon har fått problem med sin mens. Den har alltid varit regelbunden tidigare, men det sista halvåret har den varit lite hoppig och stundtals även riklig. Den sista mensen kom 3 veckor för sent och sedan blödde hon i sammanlagt 2 veckor. Typiskt nog har blödningen nästan upphört idag när hon fått tid till läkarbesök hos Dig, men hon känner sig ganska trött och tagen. Du uppfattar att Eva troligen har en anovulatorisk blödningsrubbning. Du tar ett Hb eftersom hon känner sig trött. Fråga 2. (3 poäng): Vad är den fysiologiska bakgrunden till att en anovulatorisk blödning uppstår? Vid vilka ungefärliga tidsperioder under en kvinnas liv är anovulatoriska blödningar vanligt förekommande? 23(48)

24 Eva Larsson, 47 år, frisk II-para, söker dig idag då hon har fått problem med sin mens. Den har alltid varit regelbunden tidigare, men det sista halvåret har den varit lite hoppig och stundtals även riklig. Den sista mensen kom 3 veckor för sent och sedan blödde hon i sammanlagt 2 veckor. Typiskt nog har blödningen nästan upphört idag när hon fått tid till läkarbesök hos Dig, men hon känner sig ganska trött och tagen. Eva har troligen en anovulatorisk blödningsrubbning. Anovulatoriska blödningsrubbningar är vanliga åren efter menarche och åren före menopaus. Du undersöker Eva och ser en normal, jämn slemhinna i uterus och noterar samtidigt en myomatöst förstorad uterus. Myom är en ju en tumör och Eva blir mycket orolig när hon får höra om detta. Hennes mamma opererade bort livmodern i 30-årsåldern på grund av en tumör i livmoderhalsen. Fråga 3. (3 poäng): Eva undrar nu om hennes myom är farligt och om hennes mammas cancer är ärftlig. Förklara för Eva vad ett myom är, vilka symptom myom kan ge och om det är ett farligt tillstånd!? Finns ett samband med mammans livmodertumör? 24(48)

25 Eva Larsson, 47 år, frisk II-para, söker dig idag då hon har fått problem med sin mens. Den har alltid varit regelbunden tidigare, men det sista halvåret har den varit lite hoppig och stundtals även riklig. Den sista mensen kom 3 veckor för sent och sedan blödde hon i sammanlagt 2 veckor. Typiskt nog har blödningen nästan upphört idag när hon fått tid till läkarbesök hos Dig, men hon känner sig ganska trött och tagen. Eva har troligen en anovulatorisk blödningsrubbning. Anovulatoriska blödningsrubbningar är vanliga åren efter menarche och åren före menopaus. Du förklarar för Eva att ett myom är en mycket vanlig godartad tumör som kan uppstå i livmoderns muskelvävnad. Knutan består av muskelceller och bindväv. Myomen brukar krympa eller försvinna helt efter klimakteriet. Det kan vara rimligt att göra en kontroll efter ca ett halvår för att se att det inte är någon snabbväxande förändring. Myom kan ge rikliga långvariga och smärtsamma menstruationer, liksom tyngdkänsla i nedre delen av buken och ibland tryck på urinblåsan. Eva blir lugnad av svaret och berättar att hennes mamma hade mycket klimakteriebesvär. Hon vet inte riktigt vad det innebär men kommer ihåg att hennes mamma ofta var nedstämd, sov dåligt och hade mycket ångest under den perioden. Hon funderar även över sina egna förutsättningar. Fråga 4. (2 poäng): Det finns många symptom som beskrivs kunna förekomma under en kvinnas klimakterium, men vilka symptom kan vetenskapligt knytas till låga östrogen-nivåer? Är klimakteriesymptomen ärftliga? 25(48)

26 Eva Larsson, 47 år, frisk II-para, söker dig idag då hon har fått problem med sin mens. Den har alltid varit regelbunden tidigare, men det sista halvåret har den varit lite hoppig och stundtals även riklig. Den sista mensen kom 3 veckor för sent och sedan blödde hon i sammanlagt 2 veckor. Typiskt nog har blödningen nästan upphört idag när hon fått tid till läkarbesök hos Dig, men hon känner sig ganska trött och tagen. Eva har troligen en anovulatorisk blödningsrubbning. Vetenskapligt kan svettningar och värmevallningar, torra, sköra slemhinnor i underlivet och sömnstörningar orsakade av svettningar och värmevallningar knytas till östrogenbristen i klimakteriet. Det finns en viss ärftlig benägenhet för att utveckla dessa symptom. Det framkommer att Eva känt sig mycket stressad det senaste året eftersom hon haft svårt att sova då hon får gå upp flera gånger varje natt och byta lakanen som är sjö-blöta. Även dagtid är det jobbigt att plötsligt bli varm och svettig, speciellt på arbetet då hon sitter i möten och inte kan gå ifrån. Hon undrar nu om det finns någon behandling att få. Fråga 5a. (2 poäng): Vilken är den i särklass mest effektiva behandlingen för att lindra svettningar och värme-vallningar? Ange också några alternativa behandlingar? Både läkemedel och andra alternativ. Fråga 5b. (2 poäng): Vad vill du veta om Eva mer för att kunna överväga behandling? Finns några kontraindikationer? 26(48)

27 Eva Larsson, 47 år, frisk II-para, söker dig idag då hon har fått problem med sin mens. Den har alltid varit regelbunden tidigare, men det sista halvåret har den varit lite hoppig och stundtals även riklig. Den sista mensen kom 3 veckor för sent och sedan blödde hon i sammanlagt 2 veckor. Typiskt nog har blödningen nästan upphört idag när hon fått tid till läkarbesök hos Dig, men hon känner sig ganska trött och tagen. Eva har troligen en anovulatorisk blödningsrubbning. Vetenskapligt kan svettningar och värmevallningar, torra, sköra slemhinnor i underlivet och sömnstörningar orsakade av svettningar och värmevallningar knytas till östrogenbristen i klimakteriet. Det finns en viss ärftlig benägen het för att utveckla dessa symptom. Det framkommer att Eva känt sig mycket stressad det senaste året eftersom hon haft svårt att sova då hon får gå upp flera gånger varje natt och byta lakanen som är sjö-blöta. Även dagtid är det jobbigt att plötsligt bli varm och svettig, speciellt på arbetet då hon sitter i möten och inte kan gå ifrån. Östrogen är den behandling som ger bäst reduktion av svettningar och värmevallningar. Kontraindikationer är tidigare DVT och bröstcancer. Det är inte heller lämpligt att ge östrogen om man har en förstagradssläkting med bröstcancer eller DVT. Alternativa behandlingar är bland annat SSRI, akupunktur, hälsokost. Fråga 6. (3 poäng): Hormonell behandling av övergångsbesvär består vanligtvis av två komponenter. Förklara vilka två komponenter som ingår och också varför denna kombination vanligtvis är nödvändig. För vilka kvinnor behövs inte båda komponenterna? Varför behövs inte båda komponenterna för dessa kvinnor? 27(48)