Provet består av tre fall fördelade på 106 poäng. För att underlätta Er tidsplanering följer nedan en översikt över hur poängen är fördelade.

Transkript

1 Kod nr MSTA20/STA2 Skriftligt prov för Stadium II, läkarutbildningen 14 januari 2010 Instruktion Det här är en instruktion som du får ha framme under hela provet. Den kod som står högst upp till vänster ska du i fortsättningen skriva på alla dina provsidor. Provet ska ligga till vänster om dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När du får tillstånd att börja skriva river du av det översta bladet och vänder det rätt. Besvara frågorna på sidan och lägg därefter bladet i det tomma kuvertet till höger om dig. Först nu får du riva av nästa ark i provet till vänster om dig och vända det rätt, skriva din kod, svara på frågorna och lägga i kuvertet. Var noga med att bara riva av ett blad åt gången! Det är liktydigt med fusk att bläddra fram och tillbaka i provet. Provet består av tre fall fördelade på 106 poäng. För att underlätta Er tidsplanering följer nedan en översikt över hur poängen är fördelade. Fall A Bengt Holmström, 68 år 32 poäng Fall B Anette Berg, 16 år 27 poäng A1 (1p) B1 (1p) C1 (1p) A2 (2p) B2 (2p) C2 (6p) A3 (4p) B3 (1p) C3 (4p) A4 (3p) B4 (2p) C4 (4p) A5 (1p) B5 (2p) C5 (1p) A6 (1p) B6 (3p) C6 (3p) A7 (5p) B7 (3p) C7 (4p) A8 (2p) B8 (2p) C8 (2p) A9 (3p) B9 (3p) C9 (4p) A10 (1p) B10 (2p) C10 (2p) A11 (4p) B11 (3p) C11 (1p) A12 (1p) B12 (3p) C12 (3p) A13 (4p) C13 (4p) Fall C Svininfluensa 39 poäng Lycka till önskar Birgitta Anna Examinator: Birgitta Schmekel tel birgitta.schmekel@lio.se

2 Kod:. Sidan 1 av 40 Fall A Bengt Holmström, 68 år Bengt Holmström, 68 år, inkommer kl till akutmottagningen i ambulans. Vid ankomst till sjukhuset är Bengt vaken men medtagen. Han berättar att han de senaste tre dagarna känt sig trött, matt och yr. Han har pga. detta mest legat till sängs. När han tidigare idag steg upp för att gå till toaletten snurrade det till i huvudet och väl i badrummet svartnade det för ögonen och därefter minns han att hans hustru ruskade om honom medan han själv låg på badrumsgolvet. Hustrun, som nu också anlänt till akutmottagningen, berättar att hon hörde en duns och fann Bengt avsvimmad. Inom ca en halv minut återfick han dock medvetandet. Bengt förnekar att han har slagit sig och har inte ont någonstans. Han har förutom den allmänna tröttheten noterat att han den senaste veckan haft lös avföring, som också varit mörk. Några andra symtom kan man inte få fram i anamnesen. Bengt, som varit överviktig sedan 25-årsåldern, behandlas sedan många år tillbaka för hypertoni, hyperlipidemi och diabetes typ 2. Det senaste året har han också besvärats av angina pectoris. Han genomgick coronarangiografi för två månader sedan och man fann en långsträckt stenos proximalt i ramus interventricularis anterior (LAD), som dilaterades. Metallstent insattes. Efter ingreppet har Bengt mått utmärkt och inte besvärats av kärlkramp. Aktuell medicinering: Acetylsalicylsyra (Trombyl ) 75 mg, 1+0+0, Clopidogrel (Plavix ) 75 mg, 1+0+0, Simvastatin 40 mg, 0+0+1, Enalapril 20 mg 1+0+0, Metoprolol 100 mg 1+0+0, Metformin 850 mg Status AT: Blek, kallsvettig, andningsfrekvens 30/min. Hjärta: Regelbunden rytm, 130/min, inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning. BT: 94/62 mmhg. Buk: Adipös. Mjuk, oöm, inga resistenser. PR: Inga resistenser, svart avföring på handsken. Neurol: Fullt vaken, sensibilitet och motorik överallt u a, reflexer i övre och nedre extremiteter sidlika. Ögonrörelser och pupillreaktion bilateralt u a. Babinskis och Grassets test u a. EKG: Sinustakykardi. I övrigt inget avvikande. A1 Vad misstänker du har utlöst Bengts kliniska bild? Motivera! (1p)

3 Kod:. Sidan 2 av 40 Bengt Holmström, 68 år, inkommer i ambulans till sjukhuset. Han är vaken men medtagen. Bengt berättar att han de senaste tre dagarna känt sig trött, matt och yr. Han har mest varit sängliggande. När han steg upp för att gå till toaletten snurrade det till i huvudet och väl i badrummet svartnade det för ögonen och därefter minns han att hans hustru ruskade om honom medan han själv låg på badrumsgolvet. Hustrun, berättar att hon hörde en duns och fann Bengt avsvimmad. Han återfick dock snabbt medvetandet. Förutom den allmänna tröttheten har Bengt noterat att han den senaste veckan haft lös avföring, som också varit mörk. Några andra symtom kan man inte få fram i anamnesen. Bengt behandlas sedan många år tillbaka för hypertoni, hyperlipidemi och diabetes typ 2. Det senaste året har han också besvärats av angina pectoris. Han genomgick coronarangiografi för två månader sedan och man fann en långsträckt stenos proximalt i ramus interventricularis anterior (LAD), som dilaterades. Metallstent insattes. Efter ingreppet har han inte haft kärlkramp. Aktuell medicinering: Acetylsalicylsyra (Trombyl ) 75 mg, 1+0+0, Clopidogrel (Plavix ), 75 mg, 1+0+0, Simvastatin 40 mg, 0+0+1, Enalapril 20 mg 1+0+0, Metoprolol 100 mg 1+0+0, Metformin 850 mg AT: Blek, kallsvettig, andningsfrekvens 30/min. Hjärta: Regelbunden rytm, 130/min, inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning. BT: 94/62 mmhg. Buk: Adipös. Mjuk, oöm, inga resistenser. PR: Inga resistenser, svart avföring på handsken. Neurol: Fullt vaken, sensibilitet och motorik överallt u a, reflexer i övre och nedre extremiteter sidlika. Ögonrörelser och pupillreaktion bilateralt u a. Babinskis och Grassets test u a EKG: Sinustakykardi. I första hand misstänks gastrointestinal blödning. Misstanken stärks av svar på akuta laboratorieprover, som bl a visar B-Hb 78 (ref g/l). Bengt bedöms vara i cirkulatorisk chock och blir inlagd på intensivvårdsavdelningen (IVA). Analys av ytterligare blodprover påvisar ab-ph 7,29 (ref. 7,36-7,45) och P-Laktat 7,2 (ref. 0,6-2,4 mmol/l). A2. Vilka faktorer har starkt bidragit till de avvikande värdena för ph och laktat? Motivera! (2p).

4 Kod:. Sidan 3 av 40 Bengt Holmström, 68 år, inkommer i ambulans till sjukhuset. Han är vaken men medtagen. Bengt berättar att han de senaste tre dagarna känt sig trött, matt och yr. Han har mest varit sängliggande. När han steg upp för att gå till toaletten snurrade det till i huvudet och väl i badrummet svartnade det för ögonen och därefter minns han att hans hustru ruskade om honom medan han själv låg på badrumsgolvet. Hustrun, berättar att hon hörde en duns och fann Bengt avsvimmad. Han återfick dock snabbt medvetandet. Förutom den allmänna tröttheten har Bengt noterat att han den senaste veckan haft lös avföring, som också varit mörk. Några andra symtom kan man inte få fram i anamnesen. Bengt behandlas sedan många år tillbaka för hypertoni, hyperlipidemi och diabetes typ 2. Det senaste året har han också besvärats av angina pectoris. Han genomgick coronarangiografi för två månader sedan och man fann en långsträckt stenos proximalt i ramus interventricularis anterior (LAD), som dilaterades. Metallstent insattes. Efter ingreppet har han inte haft kärlkramp. Aktuell medicinering: Acetylsalicylsyra (Trombyl ) 75 mg, 1+0+0, Clopidogrel (Plavix ), 75 mg, 1+0+0, Simvastatin 40 mg, 0+0+1, Enalapril 20 mg 1+0+0, Metoprolol 100 mg 1+0+0, Metformin 850 mg AT: Blek, kallsvettig, andningsfrekvens 30/min. Hjärta: Regelbunden rytm, 130/min, inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning. BT: 94/62 mmhg. Buk: Adipös. Mjuk, oöm, inga resistenser. PR: Inga resistenser, svart avföring på handsken. Neurol: Fullt vaken, sensibilitet och motorik överallt u a, reflexer i övre och nedre extremiteter sidlika. Ögonrörelser och pupillreaktion bilateralt u a. Babinskis och Grassets test u a. EKG: Sinustakykardi. I första hand misstänks gastrointestinal blödning. Misstanken stärks av svar på akuta laboratorieprover, som bl a visar B-Hb 78 (ref g/l). Bengt bedöms vara i cirkulatorisk chock och blir inlagd på intensivvårdsavdelningen (IVA). Analys av ytterligare blodprover påvisar ab-ph 7,29 (ref. 7,36-7,45) och P-Laktat 7,2 (ref. 0,6-2,4 mmol/l). Den nedsatta blodvolymen, anemin och behandlingen med metformin bedöms ha orsakat laktacidosen. A3. Redogör för händelseförloppet (på biokemisk - cellulär nivå), som medfört att ökade mängder laktat uppkommit hos Bengt. Redogör också för varför endast begränsade mängder laktat uppkommer under normala fysiologiska betingelser (4p).

5 Kod:. Sidan 4 av 40 Bengt Holmström, 68 år, inkommer i ambulans till sjukhuset. Han är vaken men medtagen. Bengt berättar att han de senaste tre dagarna känt sig trött, matt och yr. Han har mest varit sängliggande. När han steg upp för att gå till toaletten snurrade det till i huvudet och väl i badrummet svartnade det för ögonen och därefter minns han att hans hustru ruskade om honom medan han själv låg på badrumsgolvet. Hustrun, berättar att hon hörde en duns och fann Bengt avsvimmad. Han återfick dock snabbt medvetandet. Förutom den allmänna tröttheten har Bengt noterat att han den senaste veckan haft lös avföring, som också varit mörk. Några andra symtom kan man inte få fram i anamnesen. Bengt behandlas sedan många år tillbaka för hypertoni, hyperlipidemi och diabetes typ 2. Det senaste året har han också besvärats av angina pectoris. Han genomgick coronarangiografi för två månader sedan och man fann en långsträckt stenos proximalt i ramus interventricularis anterior (LAD), som dilaterades. Metallstent insattes. Efter ingreppet har han inte haft kärlkramp. Aktuell medicinering: Acetylsalicylsyra (Trombyl ) 75 mg, 1+0+0, Clopidogrel (Plavix ), 75 mg, 1+0+0, Simvastatin 40 mg, 0+0+1, Enalapril 20 mg 1+0+0, Metoprolol 100 mg 1+0+0, Metformin 850 mg AT: Blek, kallsvettig, andningsfrekvens 30/min. Hjärta: Regelbunden rytm, 130/min, inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning. BT: 94/62 mmhg. Buk: Adipös. Mjuk, oöm, inga resistenser. PR: Inga resistenser, svart avföring på handsken. Neurol: Fullt vaken, sensibilitet och motorik överallt u a, reflexer i övre och nedre extremiteter sidlika. Ögonrörelser och pupillreaktion bilateralt u a. Babinskis och Grassets test u a. EKG: Sinustakykardi. I första hand misstänks gastrointestinal blödning. Misstanken stärks av svar på akuta laboratorieprover, som bl a visar B-Hb 78 (ref g/l). Bengt bedöms vara i cirkulatorisk chock och blir inlagd på intensivvårdsavdelningen (IVA). Analys av ytterligare blodprover påvisar ab-ph 7,29 (ref. 7,36-7,45) och P-Laktat 7,2 (ref. 0,6-2,4 mmol/l). Den nedsatta blodvolymen, anemin och behandlingen med metformin bedöms ha orsakat laktacidosen. Bland laboratorievärdena noteras också att P-Kreatinin, som för två månader sedan endast var lätt förhöjt, har stigit påtagligt. Dessutom har det nu tillkommit en tydlig hyperkalemi, vilken kan förklaras med Bengts cirkulationssvikt i kombination med hans medicinering. A4. Vilken medicin har starkt bidragit till hyperkalemin och vilka hormonella mekanismer är involverade? (3p)

6 Kod:. Sidan 5 av 40 Bengt Holmström, 68 år, inkommer i ambulans till sjukhuset. Han är vaken men medtagen. Bengt berättar att han de senaste tre dagarna känt sig trött, matt och yr. Han har mest varit sängliggande. När han steg upp för att gå till toaletten snurrade det till i huvudet och väl i badrummet svartnade det för ögonen och därefter minns han att hans hustru ruskade om honom medan han själv låg på badrumsgolvet. Hustrun, berättar att hon hörde en duns och fann Bengt avsvimmad. Han återfick dock snabbt medvetandet. Förutom den allmänna tröttheten har Bengt noterat att han den senaste veckan haft lös avföring, som också varit mörk. Några andra symtom kan man inte få fram i anamnesen. Bengt behandlas sedan många år tillbaka för hypertoni, hyperlipidemi och diabetes typ 2. Det senaste året har han också besvärats av angina pectoris. Han genomgick coronarangiografi för två månader sedan och man fann en långsträckt stenos proximalt i ramus interventricularis anterior (LAD), som dilaterades. Metallstent insattes. Efter ingreppet har han inte haft kärlkramp. Aktuell medicinering: Acetylsalicylsyra (Trombyl ) 75 mg, 1+0+0, Clopidogrel (Plavix ), 75 mg, 1+0+0, Simvastatin 40 mg, 0+0+1, Enalapril 20 mg 1+0+0, Metoprolol 100 mg 1+0+0, Metformin 850 mg AT: Blek, kallsvettig, andningsfrekvens 30/min. Hjärta: Regelbunden rytm, 130/min, inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning. BT: 94/62 mmhg. Buk: Adipös. Mjuk, oöm, inga resistenser. PR: Inga resistenser, svart avföring på handsken. Neurol: Fullt vaken, sensibilitet och motorik överallt u a, reflexer i övre och nedre extremiteter sidlika. Ögonrörelser och pupillreaktion bilateralt u a. Babinskis och Grassets test u a. EKG: Sinustakykardi I första hand misstänks gastrointestinal blödning. Misstanken stärks av svar på akuta laboratorieprover, som bl a visar B-Hb 78 (ref g/l). Bengt bedöms vara i cirkulatorisk chock och blir inlagd på intensivvårdsavdelningen (IVA). Analys av ytterligare blodprover påvisar ab-ph 7,29 (ref. 7,36-7,45) och P-Laktat 7,2 (ref. 0,6-2,4 mmol/l). Den nedsatta blodvolymen, anemin och behandlingen med metformin bedöms ha orsakat laktacidosen. Bland laboratorievärdena noteras också att P-Kreatinin, som för två månader sedan endast var lätt förhöjt, har stigit påtagligt. Dessutom har det nu tillkommit en tydlig hyperkalemi, vilken kan förklaras med Bengts cirkulationssvikt i kombination med hans medicinering. Metformin och Enalapril sätts ut. Bengt tillförs vätska intravenöst och får också blodtransfusion. Efter ett dygns intensivvård känner sig Bengt markant förbättrad och de avvikande laboratorievärdena är likaledes bättre. A5. Vilken undersökning bör genomföras i det här läget? (1p)

7 Kod:. Sidan 6 av 40 Bengt Holmström, 68 år, inkommer i ambulans till sjukhuset. Han är vaken men medtagen. Bengt berättar att han de senaste tre dagarna känt sig trött, matt och yr. Han har mest varit sängliggande. När han steg upp för att gå till toaletten snurrade det till i huvudet och väl i badrummet svartnade det för ögonen och därefter minns han att hans hustru ruskade om honom medan han själv låg på badrumsgolvet. Hustrun, berättar att hon hörde en duns och fann Bengt avsvimmad. Han återfick dock snabbt medvetandet. Förutom den allmänna tröttheten har Bengt noterat att han den senaste veckan haft lös avföring, som också varit mörk. Några andra symtom kan man inte få fram i anamnesen. Bengt behandlas sedan många år tillbaka för hypertoni, hyperlipidemi och diabetes typ 2. Det senaste året har han också besvärats av angina pectoris. Han genomgick coronarangiografi för två månader sedan och man fann en långsträckt stenos proximalt i ramus interventricularis anterior (LAD), som dilaterades. Metallstent insattes. Efter ingreppet har han inte haft kärlkramp. Aktuell medicinering: Acetylsalicylsyra (Trombyl ) 75 mg, 1+0+0, Clopidogrel (Plavix ), 75 mg, 1+0+0, Simvastatin 40 mg, 0+0+1, Enalapril 20 mg 1+0+0, Metoprolol 100 mg 1+0+0, Metformin 850 mg AT: Blek, kallsvettig, andningsfrekvens 30/min. Hjärta: Regelbunden rytm, 130/min, inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning. BT: 94/62 mmhg. Buk: Adipös. Mjuk, oöm, inga resistenser. PR: Inga resistenser, svart avföring på handsken. Neurologisk undersökning påvisar inget avvikande. EKG: Sinustakykardi. I första hand misstänks gastrointestinal blödning. B-Hb 78 (ref g/l). Bengt bedöms vara i cirkulatorisk chock. Analys av ytterligare blodprover påvisar ab-ph 7,29 (ref. 7,36-7,45) och P-Laktat 7,2 (ref. 0,6-2,4 mmol/l). Den nedsatta blodvolymen, anemin och behandlingen med metformin bedöms ha orsakat laktacidosen. Bland laboratorievärdena noteras också att P-Kreatinin har stigit påtagligt. Dessutom har det nu tillkommit en tydlig hyperkalemi, vilken kan förklaras med Bengts cirkulationssvikt i kombination med hans medicinering. Metformin och Enalapril sätts ut. Bengt tillförs vätska intravenöst och får också blodtransfusion. Bengt genomgår oesophagogastroduodenoskopi och man finner tre centimeterstora fibrinbelagda ulcerationer i antrum ventriculi. A6. Vilka bakomliggande faktorer orsakar majoriteten av peptiska ulcerationer? (1p)

8 Kod:. Sidan 7 av 40 Bengt Holmström, 68 år, inkommer i ambulans till sjukhuset. Han är vaken men medtagen. Bengt berättar att han de senaste tre dagarna känt sig trött, matt och yr. Han har mest varit sängliggande. När han steg upp för att gå till toaletten snurrade det till i huvudet och väl i badrummet svartnade det för ögonen och därefter minns han att hans hustru ruskade om honom medan han själv låg på badrumsgolvet. Hustrun, berättar att hon hörde en duns och fann Bengt avsvimmad. Han återfick dock snabbt medvetandet. Förutom den allmänna tröttheten har Bengt noterat att han den senaste veckan haft lös avföring, som också varit mörk. Några andra symtom kan man inte få fram i anamnesen. Bengt behandlas sedan många år tillbaka för hypertoni, hyperlipidemi och diabetes typ 2. Det senaste året har han också besvärats av angina pectoris. Han genomgick coronarangiografi för två månader sedan och man fann en långsträckt stenos proximalt i ramus interventricularis anterior (LAD), som dilaterades. Metallstent insattes. Efter ingreppet har han inte haft kärlkramp. Aktuell medicinering: Acetylsalicylsyra (Trombyl ) 75 mg, 1+0+0, Clopidogrel (Plavix ), 75 mg, 1+0+0, Simvastatin 40 mg, 0+0+1, Enalapril 20 mg 1+0+0, Metoprolol 100 mg 1+0+0, Metformin 850 mg AT: Blek, kallsvettig, andningsfrekvens 30/min. Hjärta: Regelbunden rytm, 130/min, inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning. BT: 94/62 mmhg. Buk: Adipös. Mjuk, oöm, inga resistenser. PR: Inga resistenser, svart avföring på handsken. Neurologisk undersökning påvisar inget avvikande. EKG: Sinustakykardi. I första hand misstänks gastrointestinal blödning. B-Hb 78 (ref g/l). Bengt bedöms vara i cirkulatorisk chock. Analys av ytterligare blodprover påvisar ab-ph 7,29 (ref. 7,36-7,45) och P-Laktat 7,2 (ref. 0,6-2,4 mmol/l). Den nedsatta blodvolymen, anemin och behandlingen med metformin bedöms ha orsakat laktacidosen. Bland laboratorievärdena noteras också att P-Kreatinin har stigit påtagligt. Dessutom har det nu tillkommit en tydlig hyperkalemi, vilken kan förklaras med Bengts cirkulationssvikt i kombination med hans medicinering. Metformin och Enalapril sätts ut. Bengt tillförs vätska intravenöst och får också blodtransfusion. Han genomgår oesophagogastroduodenoskopi och man finner multipla ulcerationer antrum ventriculi. Bengts intag av acetylsalicylsyra (ASA) bedöms vara en av orsakerna bakom ulcerationerna. En annan orsak kan vara infektion med H. pylori. A7. Genom vilka mekanismer orsakar ASA/NSAID slemhinneskada i magtarmkanalen? (5p)

9 Kod:. Sidan 8 av 40 Bengt Holmström, 68 år, inkommer i ambulans till sjukhuset. Han är vaken men medtagen. Bengt berättar att han de senaste tre dagarna känt sig trött, matt och yr. Han har mest varit sängliggande. När han steg upp för att gå till toaletten snurrade det till i huvudet och väl i badrummet svartnade det för ögonen och därefter minns han att hans hustru ruskade om honom medan han själv låg på badrumsgolvet. Hustrun, berättar att hon hörde en duns och fann Bengt avsvimmad. Han återfick dock snabbt medvetandet. Förutom den allmänna tröttheten har Bengt noterat att han den senaste veckan haft lös avföring, som också varit mörk. Några andra symtom kan man inte få fram i anamnesen. Bengt behandlas sedan många år tillbaka för hypertoni, hyperlipidemi och diabetes typ 2. Det senaste året har han också besvärats av angina pectoris. Han genomgick coronarangiografi för två månader sedan och man fann en långsträckt stenos proximalt i ramus interventricularis anterior (LAD), som dilaterades. Metallstent insattes. Efter ingreppet har han inte haft kärlkramp. Aktuell medicinering: Acetylsalicylsyra (Trombyl ) 75 mg, 1+0+0, Clopidogrel (Plavix ), 75 mg, 1+0+0, Simvastatin 40 mg, 0+0+1, Enalapril 20 mg 1+0+0, Metoprolol 100 mg 1+0+0, Metformin 850 mg AT: Blek, kallsvettig, andningsfrekvens 30/min. Hjärta: Regelbunden rytm, 130/min, inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning. BT: 94/62 mmhg. Buk: Adipös. Mjuk, oöm, inga resistenser. PR: Inga resistenser, svart avföring på handsken. Neurologisk undersökning påvisar inget avvikande. EKG: Sinustakykardi. I första hand misstänks gastrointestinal blödning. B-Hb 78 (ref g/l). Bengt bedöms vara i cirkulatorisk chock. Analys av ytterligare blodprover påvisar ab-ph 7,29 (ref. 7,36-7,45) och P-Laktat 7,2 (ref. 0,6-2,4 mmol/l). Den nedsatta blodvolymen, anemin och behandlingen med metformin bedöms ha orsakat laktacidosen. Bland laboratorievärdena noteras också att P-Kreatinin har stigit påtagligt. Dessutom har det nu tillkommit en tydlig hyperkalemi, vilken kan förklaras med Bengts cirkulationssvikt i kombination med hans medicinering. Metformin och Enalapril sätts ut. Bengt tillförs vätska intravenöst och får också blodtransfusion. Han genomgår oesophagogastroduodenoskopi och man finner multipla ulcerationer antrum ventriculi. Läkaren, som genomför oesophagogastroduodenoskopi, vill också utnyttja undersökningen för att påvisa om Bengt är infekterad med H. pylori. A8. Vilka metoder kan läkaren använda sig av i denna situation? (2p)

10 Kod:. Sidan 9 av 40 Bengt Holmström, 68 år, inkommer i ambulans till sjukhuset. Han är vaken men medtagen. Bengt berättar att han de senaste tre dagarna känt sig trött, matt och yr. Han har mest varit sängliggande. När han steg upp för att gå till toaletten snurrade det till i huvudet och väl i badrummet svartnade det för ögonen och därefter minns han att hans hustru ruskade om honom medan han själv låg på badrumsgolvet. Hustrun, berättar att hon hörde en duns och fann Bengt avsvimmad. Han återfick dock snabbt medvetandet. Förutom den allmänna tröttheten har Bengt noterat att han den senaste veckan haft lös avföring, som också varit mörk. Några andra symtom kan man inte få fram i anamnesen. Bengt behandlas sedan många år tillbaka för hypertoni, hyperlipidemi och diabetes typ 2. Det senaste året har han också besvärats av angina pectoris. Han genomgick coronarangiografi för två månader sedan och man fann en långsträckt stenos proximalt i ramus interventricularis anterior (LAD), som dilaterades. Metallstent insattes. Efter ingreppet har han inte haft kärlkramp. Aktuell medicinering: Acetylsalicylsyra (Trombyl ) 75 mg, 1+0+0, Clopidogrel (Plavix ), 75 mg, 1+0+0, Simvastatin 40 mg, 0+0+1, Enalapril 20 mg 1+0+0, Metoprolol 100 mg 1+0+0, Metformin 850 mg AT: Blek, kallsvettig, andningsfrekvens 30/min. Hjärta: Regelbunden rytm, 130/min, inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning. BT: 94/62 mmhg. Buk: Adipös. Mjuk, oöm, inga resistenser. PR: Inga resistenser, svart avföring på handsken. Neurologisk undersökning påvisar inget avvikande. EKG: Sinustakykardi. I första hand misstänks gastrointestinal blödning. B-Hb 78 (ref g/l). Bengt bedöms vara i cirkulatorisk chock. Analys av ytterligare blodprover påvisar ab-ph 7,29 (ref. 7,36-7,45) och P-Laktat 7,2 (ref. 0,6-2,4 mmol/l). Den nedsatta blodvolymen, anemin och behandlingen med metformin bedöms ha orsakat laktacidosen. Bland laboratorievärdena noteras också att P-Kreatinin har stigit påtagligt. Dessutom har det nu tillkommit en tydlig hyperkalemi, vilken kan förklaras med Bengts cirkulationssvikt i kombination med hans medicinering. Metformin och Enalapril sätts ut. Bengt tillförs vätska intravenöst och får också blodtransfusion. Han genomgår oesophagogastroduodenoskopi och man finner multipla ulcerationer antrum ventriculi. Bengts intag av acetylsalicylsyra (ASA) bedöms vara en av orsakerna bakom ulcerationerna. En annan orsak kan vara infektion med H. pylori. Läkaren tar i samband med undersökningen biopsier från antrum ventriculi för histopatologisk undersökning. Biopsier tas också och placeras i ett särskilt snabbtest, s.k. CLOtest, vilket indirekt kan påvisa förekomst av H. pylori. Överst i bilden nedan ses CLOtestet innan biopsin placerats där och nederst visas hur CLOtestet ser ut 60 min efter det att biopsin från Bengts mage placerats där. CLOtestet innehåller bl a en ph-indikator (gul färg = neutralt ph, röd färg = basiskt ph). A9. Redogör för den biokemiska reaktion som ger upphov till färgomslaget och alltså talar för förekomst av H. pylori i biopsin. (3p)

11 Kod:. Sidan 10 av 40 Bengt Holmström, 68 år, inkommer i ambulans till sjukhuset. Han är vaken men medtagen. Bengt berättar att han de senaste tre dagarna känt sig trött, matt och yr. Han har mest varit sängliggande. När han steg upp för att gå till toaletten snurrade det till i huvudet och väl i badrummet svartnade det för ögonen och därefter minns han att hans hustru ruskade om honom medan han själv låg på badrumsgolvet. Hustrun, berättar att hon hörde en duns och fann Bengt avsvimmad. Han återfick dock snabbt medvetandet. Förutom den allmänna tröttheten har Bengt noterat att han den senaste veckan haft lös avföring, som också varit mörk. Några andra symtom kan man inte få fram i anamnesen. Bengt behandlas sedan många år tillbaka för hypertoni, hyperlipidemi och diabetes typ 2. Det senaste året har han också besvärats av angina pectoris. Han genomgick coronarangiografi för två månader sedan och man fann en långsträckt stenos proximalt i ramus interventricularis anterior (LAD), som dilaterades. Metallstent insattes. Efter ingreppet har han inte haft kärlkramp. Aktuell medicinering: Acetylsalicylsyra (Trombyl ) 75 mg, 1+0+0, Clopidogrel (Plavix ), 75 mg, 1+0+0, Simvastatin 40 mg, 0+0+1, Enalapril 20 mg 1+0+0, Metoprolol 100 mg 1+0+0, Metformin 850 mg AT: Blek, kallsvettig, andningsfrekvens 30/min. Hjärta: Regelbunden rytm, 130/min, inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning. BT: 94/62 mmhg. Buk: Adipös. Mjuk, oöm, inga resistenser. PR: Inga resistenser, svart avföring på handsken. Neurologisk undersökning påvisar inget avvikande. EKG: Sinustakykardi. I första hand misstänks gastrointestinal blödning. B-Hb 78 (ref g/l). Bengt bedöms vara i cirkulatorisk chock. Analys av ytterligare blodprover påvisar ab-ph 7,29 (ref. 7,36-7,45) och P-Laktat 7,2 (ref. 0,6-2,4 mmol/l). Den nedsatta blodvolymen, anemin och behandlingen med metformin bedöms ha orsakat laktacidosen. Bland laboratorievärdena noteras också att P-Kreatinin har stigit påtagligt. Dessutom har det nu tillkommit en tydlig hyperkalemi, vilken kan förklaras med Bengts cirkulationssvikt i kombination med hans medicinering. Metformin och Enalapril sätts ut. Bengt tillförs vätska intravenöst och får också blodtransfusion. Han genomgår oesophagogastroduodenoskopi och man finner multipla ulcerationer antrum ventriculi. Bengts intag av acetylsalicylsyra (ASA) bedöms vara en av orsakerna bakom ulcerationerna. En annan orsak kan vara infektion med H. pylori. Läkaren tar i samband med undersökningen biopsier från antrum ventriculi. Man påvisar att Bengt är infekterad med H. pylori. Bengt blir insatt på behandling med protonpumpshämmare och antibiotika. Vid ronden nästföljande dag berättar Bengt att hans bror Göran för en tid sedan också fick diagnosen magsår. Göran, som till skillnad från Bengt inte har några andra sjukdomar, hade också magsårsbakterien och fick samma behandling. Göran fick dock ingen magblödning av sitt magsår. Bengt undrar varför just han fick ett blödande magsår. A10. Vilken är den mest troliga orsaken till att just Bengt fick en uttalad blodförlust i samband med ulcussjukdomen? (1p)

12 Kod:. Sidan 11 av 40 Bengt Holmström, 68 år, inkommer i ambulans till sjukhuset. Han är vaken men medtagen. Bengt berättar att han de senaste tre dagarna känt sig trött, matt och yr. Han har mest varit sängliggande. När han steg upp för att gå till toaletten snurrade det till i huvudet och väl i badrummet svartnade det för ögonen och därefter minns han att hans hustru ruskade om honom medan han själv låg på badrumsgolvet. Hustrun, berättar att hon hörde en duns och fann Bengt avsvimmad. Han återfick dock snabbt medvetandet. Förutom den allmänna tröttheten har Bengt noterat att han den senaste veckan haft lös avföring, som också varit mörk. Några andra symtom kan man inte få fram i anamnesen. Bengt behandlas sedan många år tillbaka för hypertoni, hyperlipidemi och diabetes typ 2. Det senaste året har han också besvärats av angina pectoris. Han genomgick coronarangiografi för två månader sedan och man fann en långsträckt stenos proximalt i ramus interventricularis anterior (LAD), som dilaterades. Metallstent insattes. Efter ingreppet har han inte haft kärlkramp. Aktuell medicinering: Acetylsalicylsyra (Trombyl ) 75 mg, 1+0+0, Clopidogrel (Plavix ), 75 mg, 1+0+0, Simvastatin 40 mg, 0+0+1, Enalapril 20 mg 1+0+0, Metoprolol 100 mg 1+0+0, Metformin 850 mg AT: Blek, kallsvettig, andningsfrekvens 30/min. Hjärta: Regelbunden rytm, 130/min, inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning. BT: 94/62 mmhg. Buk: Adipös. Mjuk, oöm, inga resistenser. PR: Inga resistenser, svart avföring på handsken. Neurologisk undersökning påvisar inget avvikande. EKG: Sinustakykardi. I första hand misstänks gastrointestinal blödning. B-Hb 78 (ref g/l). Bengt bedöms vara i cirkulatorisk chock. Analys av ytterligare blodprover påvisar ab-ph 7,29 (ref. 7,36-7,45) och P-Laktat 7,2 (ref. 0,6-2,4 mmol/l). Den nedsatta blodvolymen, anemin och behandlingen med metformin bedöms ha orsakat laktacidosen. Bland laboratorievärdena noteras också att P-Kreatinin har stigit påtagligt. Dessutom har det nu tillkommit en tydlig hyperkalemi, vilken kan förklaras med Bengts cirkulationssvikt i kombination med hans medicinering. Metformin och Enalapril sätts ut. Bengt tillförs vätska intravenöst och får också blodtransfusion. Han genomgår oesophagogastroduodenoskopi och man finner multipla ulcerationer antrum ventriculi. Bengts intag av acetylsalicylsyra (ASA) bedöms vara en av orsakerna bakom ulcerationerna. En annan orsak kan vara infektion med H. pylori. Läkaren tar i samband med undersökningen biopsier från antrum ventriculi. Man påvisar att Bengt är infekterad med H. pylori. Bengt blir insatt på behandling med protonpumpshämmare och antibiotika Bengt undrar varför han fick en uttalad blodförlust av magsåren. Du förklarar för Bengt att kombinationen acetylsalicylsyra och clopidogrel ger upphov till en uttalad hämning av blodplättarnas funktion och därmed koagulerar blodet sämre varvid blödning lättare uppkommer. A11. På vilka olika sätt interfererar dessa två substanser i trombocyternas normala funktion och hur ger detta upphov till försämrad funktion hos trombocyterna? (4p)

13 Kod:. Sidan 12 av 40 Bengt Holmström, 68 år, inkommer i ambulans till sjukhuset. Han är vaken men medtagen. Bengt berättar att han de senaste tre dagarna känt sig trött, matt och yr. Han har mest varit sängliggande. När han steg upp för att gå till toaletten snurrade det till i huvudet och väl i badrummet svartnade det för ögonen och därefter minns han att hans hustru ruskade om honom medan han själv låg på badrumsgolvet. Hustrun, berättar att hon hörde en duns och fann Bengt avsvimmad. Han återfick dock snabbt medvetandet. Förutom den allmänna tröttheten har Bengt noterat att han den senaste veckan haft lös avföring, som också varit mörk. Några andra symtom kan man inte få fram i anamnesen. Bengt behandlas sedan många år tillbaka för hypertoni, hyperlipidemi och diabetes typ 2. Det senaste året har han också besvärats av angina pectoris. Han genomgick coronarangiografi för två månader sedan och man fann en långsträckt stenos proximalt i ramus interventricularis anterior (LAD), som dilaterades. Metallstent insattes. Efter ingreppet har han inte haft kärlkramp. Aktuell medicinering: Acetylsalicylsyra (Trombyl ) 75 mg, 1+0+0, Clopidogrel (Plavix ), 75 mg, 1+0+0, Simvastatin 40 mg, 0+0+1, Enalapril 20 mg 1+0+0, Metoprolol 100 mg 1+0+0, Metformin 850 mg AT: Blek, kallsvettig, andningsfrekvens 30/min. Hjärta: Regelbunden rytm, 130/min, inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning. BT: 94/62 mmhg. Buk: Adipös. Mjuk, oöm, inga resistenser. PR: Inga resistenser, svart avföring på handsken. Neurologisk undersökning påvisar inget avvikande. EKG: Sinustakykardi. I första hand misstänks gastrointestinal blödning. B-Hb 78 (ref g/l). Bengt bedöms vara i cirkulatorisk chock. Analys av ytterligare blodprover påvisar ab-ph 7,29 (ref. 7,36-7,45) och P-Laktat 7,2 (ref. 0,6-2,4 mmol/l). Den nedsatta blodvolymen, anemin och behandlingen med metformin bedöms ha orsakat laktacidosen. Bland laboratorievärdena noteras också att P-Kreatinin har stigit påtagligt. Dessutom har det nu tillkommit en tydlig hyperkalemi, vilken kan förklaras med Bengts cirkulationssvikt i kombination med hans medicinering. Metformin och Enalapril sätts ut. Bengt tillförs vätska intravenöst och får också blodtransfusion. Han genomgår oesophagogastroduodenoskopi och man finner multipla ulcerationer antrum ventriculi. Bengts intag av acetylsalicylsyra (ASA) bedöms vara en av orsakerna bakom ulcerationerna. En annan orsak kan vara infektion med H. pylori. Läkaren tar i samband med undersökningen biopsier från antrum ventriculi. Man påvisar att Bengt är infekterad med H. pylori. Bengt blir insatt på behandling med protonpumpshämmare och antibiotika Bengt undrar varför han fick en uttalad blodförlust av magsåren. Du förklarar att kombinationen acetylsalicylsyra och clopidogrel ger upphov till en uttalad hämning av blodplättarnas funktion. Bengt undrar varför just han blev ordinerad två mediciner mot blodpropp medan hans fru, som nyligen drabbades av en mindre propp i huvudet (TIA), bara behöver äta acetylsalicylsyra. A12. Vilken är den mest troliga förklaringen till att Bengt ordinerats två olika mediciner som hämmar trombocytaggregationen? (1p)

14 Kod:. Sidan 13 av 40 Bengt Holmström, 68 år, inkommer i ambulans till sjukhuset. Han är vaken men medtagen. Bengt berättar att han de senaste tre dagarna känt sig trött, matt och yr. Han har mest varit sängliggande. När han steg upp för att gå till toaletten snurrade det till i huvudet och väl i badrummet svartnade det för ögonen och därefter minns han att hans hustru ruskade om honom medan han själv låg på badrumsgolvet. Hustrun, berättar att hon hörde en duns och fann Bengt avsvimmad. Han återfick dock snabbt medvetandet. Förutom den allmänna tröttheten har Bengt noterat att han den senaste veckan haft lös avföring, som också varit mörk. Några andra symtom kan man inte få fram i anamnesen. Bengt behandlas sedan många år tillbaka för hypertoni, hyperlipidemi och diabetes typ 2. Det senaste året har han också besvärats av angina pectoris. Han genomgick coronarangiografi för två månader sedan och man fann en långsträckt stenos proximalt i ramus interventricularis anterior (LAD), som dilaterades. Metallstent insattes. Efter ingreppet har han inte haft kärlkramp. Aktuell medicinering: Acetylsalicylsyra (Trombyl ) 75 mg, 1+0+0, Clopidogrel (Plavix ), 75 mg, 1+0+0, Simvastatin 40 mg, 0+0+1, Enalapril 20 mg 1+0+0, Metoprolol 100 mg 1+0+0, Metformin 850 mg AT: Blek, kallsvettig, andningsfrekvens 30/min. Hjärta: Regelbunden rytm, 130/min, inga biljud. Lungor: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning. BT: 94/62 mmhg. Buk: Adipös. Mjuk, oöm, inga resistenser. PR: Inga resistenser, svart avföring på handsken. Neurologisk undersökning påvisar inget avvikande. EKG: Sinustakykardi. I första hand misstänks gastrointestinal blödning. B-Hb 78 (ref g/l). Bengt bedöms vara i cirkulatorisk chock. Analys av ytterligare blodprover påvisar ab-ph 7,29 (ref. 7,36-7,45) och P-Laktat 7,2 (ref. 0,6-2,4 mmol/l). Den nedsatta blodvolymen, anemin och behandlingen med metformin bedöms ha orsakat laktacidosen. Bland laboratorievärdena noteras också att P-Kreatinin har stigit påtagligt. Dessutom har det nu tillkommit en tydlig hyperkalemi, vilken kan förklaras med Bengts cirkulationssvikt i kombination med hans medicinering. Metformin och Enalapril sätts ut. Bengt tillförs vätska intravenöst och får också blodtransfusion. Han genomgår oesophagogastroduodenoskopi och man finner multipla ulcerationer antrum ventriculi. Bengts intag av acetylsalicylsyra (ASA) bedöms vara en av orsakerna bakom ulcerationerna. En annan orsak kan vara infektion med H. pylori. Läkaren tar i samband med undersökningen biopsier från antrum ventriculi. Man påvisar att Bengt är infekterad med H. pylori. Bengt blir insatt på behandling med protonpumpshämmare och antibiotika Bengt undrar varför han fick en uttalad blodförlust av magsåren. Du förklarar att kombinationen acetylsalicylsyra och clopidogrel ger upphov till en uttalad hämning av blodplättarnas funktion bengt undrar varför han blev ordinerad två mediciner mot blodpropp.. Du förklarar för Bengt att metallstent, som man satte in i hans kranskärl, de första månaderna medför en extra stor risk för trombos. Anledningen härtill är att det i samband med insättningen av stent bl a uppkommer endotelskada A13. Vilka mekanismer är inblandade i den ökade risken för trombos när man skadar kärlens endotel? (4p)

15 Kod:. Sidan 14 av 40 Fall B Anette Berg, 16 år På din mottagning söker en orolig mamma och pappa med sin dotter Anette Berg som är 16 år. Anette har ännu inte fått sin första menstruation vilket alla andra flickor i hennes klass fått. Anette har primär amenorré, dvs aldrig haft några menstruationer. B1 Anamnesen behöver fördjupas. Vad mer vill du veta? (1p)

16 Kod:. Sidan 15 av 40 Svarsförslag Du frågar om psykosociala faktorer, när fick mamma mens, hereditet, viktförändring, träning, galaktorre, gravid trots allt etc På din mottagning söker en orolig mamma och pappa med sin dotter Anette Berg som är 16 år. Anette har ännu inte fått sin första menstruation vilket alla andra flickor i hennes klass fått. Anette har primär amenorré, dvs aldrig haft några menstruationer. Du går vidare med kroppsundersökning. B2 Ange speciellt vad du vill göra i en situation som denna. (2p)

17 Kod:. Sidan 16 av 40 Svarsförslag Allmänt utseende. Ser hon ut som en 16-åring? Sekundära könskaraktäristika (behåring, bröstutveckling (Tannerskalan, men det krävs inte för poäng), längd, vikt. Dessutom en allmän kroppsundersökning (hjärta lungor etc). Gynekologisk undersökning ingår inte! På din mottagning söker en orolig mamma och pappa med sin dotter Anette Berg som är 16 år. Anette har ännu inte fått sin första menstruation vilket alla andra flickor i hennes klass fått. Anette har primär amenorré, dvs aldrig haft några menstruationer. Anette ser yngre ut än sina 16 år. Hon har gles behåring( fjun ) genitalt och bara antydan till bröst. Hon är 158cm lång och väger 65 kg. Hjärta och lungor auskulteras ua. Någon gynekologisk undersökning genomförs inte. Du går vidare med en laboratorieundersökning som också inkluderar kromosomodling. I Anettes fall var kromosomodlingen normal men av och till i fall som detta kan man få svaret 45 X0/XX B3 Vad innebär ett sådant svar på cellulär nivåer? (1p)

18 Kod:. Sidan 17 av 40 Svarsförslag Ett svar av typen 45X0/XX innebär Turner syndrom och patienten är mosaiker, dvs har cellinjer där en X-kromosom saknas men också cellinjer med fullständig kromosomuppsättning B4 Tycker Du att man i sådana fall bör informera patienten och anhöriga? Hur resonerar du? Motivera! (2p)

19 Kod:. Sidan 18 av 40 Svarsförslag Individens rätt till information gör att vi givetvis måste informera i fall som detta. Turner syndrom innebär stor risk för framtida infertilitet. En mindre grupp av mosaikerna är fertila men dessa kvinnor börjar vanligtvis att menstruera spontant. Turner syndrom är också förknippat med en rad andra medicinska tillstånd vilket gör att patienterna i framtiden kan få problem. Fortsättning av fallet Anette har alltså en helt normal kromosomuppsättning och de basala hormonproverna var normala. När Anette och hennes föräldrar kommer på återbesök efter ett par veckor berättar hon att hon inte alls mår bra. Hon vaknar varje morgon och har huvudvärk, hon har kräkts oprovocerat och är alltid törstig. Hon måste gå upp 3-4 ggr varje natt för att kissa. B5 Du funderar på olika orsaker till dessa ökade urinmängder. Vilka orsaker är rimliga att fundera över? (2p)

20 Kod:. Sidan 19 av 40 Svarsförslag Du kom fram till att Diabetes mellitus, diabetes insipidus, hypercalcemi och ökat vätskeintag kan orsaka ökade urinmängder B6 Ge en patofysiologisk förklaring till de ökade urinmängderna för vart och ett av dessa möjliga orsaker som kan vara associerade med sjukdomen/tillståndet (3p)

21 Kod:. Sidan 20 av 40 Svarsförslag Diabetes mellitus-osmotisk diures Central Diabetes insipidus- brist på ADH och oförmåga att koncentrera urinen Renal diabetes insipidus- oförmåga att svara på ADH Hypercalcemi-osmotisk diures Ökat vätskeintag- ökad diures pga ökad plasmavolym och bl a nedreglering av ADH och på sikt kan det leda till en minskad känslighet för ADH. Fortsättning av fallet Du inser nu att Anette kan ha en allvarlig sjukdom och Du ordnar med akut provtagning. Du får följande svar: Normalvärden B-Hb 156 g/l g/l S-Na 154 mmol/l mmol/l S-K 5,4 mmol/l 3,5-4,5 mmol/l B-glukos 4,2 mmol/l 4-6 mmol/l S-jon Ca 1,24 mmol/l 1,18-1,34 mmol/l Urin-osmolalitet 324 >800 mosmol/l mosmol/l B7 Hur tolkar du dessa provsvar? Resonera med ledning av de aktuella provsvaren: Vilken/a rubbning/ar orsakar dessa provsvar? (3p)

22 Kod:. Sidan 21 av 40 Svarsförslag Proverna kan tala för intorkning, men Du finner också en låg urin-osmolalitet (borde vara hög vid intorkning) ADH brist som ger diabetes insipidus. Eventuellt i kombination med kortisol brist (egentligen brist på mineralokortikoid effekt). Fortsättning av fallet: Du beställer därför MRT hypofys och hypotalamus Svaret visar en stor cystisk tumör som växer suprasellärt (ovanför hypofysen) och trycker bak mot hypothalamus och tredje ventrikeln. Hypofysen ligger sannolikt tillplattad i botten av sella turcika. Man misstänker att det rör sig om en restcellstumör (Kraniopharyngom). B8 MRT (magnet resonans tomografi) har revolutionerat bildåtergivningen av bl a hjärnan. Berätta om den teoretiska bakgrunden till hur en MRT bild kommer till! (2p)

23 Kod:. Sidan 22 av 40 Svarsförslag Den grundläggande typen av MR-teknik bygger på en kartläggning av protondensitet. Protoner är laddade partiklar som genom sina atomära rörelser har magnetiska egenskaper. Särskilt i väteatomer är protonerna påverkbara av omgivande magnetfält och för radiofrekvent vågenergi.(1p) I ett starkt yttre magnetfält tänker man sig en (viss) likriktning av protonernas magnetiska moment. Genom att applicera en radiovågsstörning bringas den ordningen ur fas. När störningen upphör sker en återgång till den ursprungliga ordningen under det att energitillskottet reduceras genom att radiovågor av motsvarande frekvens som åstadkommit störningen utsänds från protonerna (resonans). (1p) Det finns ett direkt samband mellan den magnetfältstyrka som protonerna befinner sig i och den radiovågsfrekvens som kan påverka protonernas magnetiska moment i det aktuella yttre magnetfältet. Genom att gradera magnetfältstyrkan i alla tre rumsdimensionerna och nyttja ett spektrum av radiovågor kan man bestämma positionen och styrkan hos de radiovågor som kan insamlas av en antennspole. Därigenom kan man mäta och beräkna protondensiteten lokalt i de vävnader som undersöks. Med olika kombinationer (sekvenser) av störningstid för utsänd radiofrekvens och tidsutdräkt för insamlandet av svarande/resonerande radiovågor kan man göra bestämning av t ex hur fort de avklingar. Detta kan sedan i en gråskala eller färgskala nyttjas för att åstadkomma ett tredimensionellt diagram som karakteriserar den undersökta volymen på varierbart sätt, beroende på väte(atom)kärnornas grad av bindningspåverkan i de molekyler de förekommer. Ur volymen kan man sedan extrahera denna information från valbart snitt, vars tjocklek, riktning och form kan anpassas efter behov. Alltså: Centralt: Väteatomens kärna protonen, i t ex vatten. Radiovågsstörning och avlyssning av dess (radiovågs-)resonans i ett magnetfält. B9 Hur kan fyndet på MRT hänga ihop med att Anettes menstruationer ej fungerar. Förklara gärna med en översiktlig skiss. (3p)

24 Kod:. Sidan 23 av 40 Svarsförslag Troligen har Anettes kraniopharyngeom tryckt mot hypotalamus och/eller hypofysen och stört hormonbildningen, I hypotalamus bildas pulsatilt GnRh som stimulerar LH och FSH bildningen i hypofysen. LH och FSH styr sedan gonaderna och bildningen av östrogen och progesteron och att menscykeln fungerar. Fortsättning av fallet Troligtvis har tumören utövat ett tryck mot hypothalamus/hypofysiområdet och härigenom stört hormonbildning/samspel (GnRH/FSH/LH). Anette har fått allt mera ont i huvudet och tar mycket Paracetamol, vissa dagar har hon tagit 8 tabletter på 500 mg vardera Kompletterande provtagning av hormoner visar låga nivåer av LH, FSH, Östradiol, S- Kortisol, P-ACTH., S-IGF-I, TSH och fritt T4. S-prolaktin är lätt förhöjt. B10 Redogör för hur prolaktin regleras på hypofysnivå. Varför är prolaktinnivån lätt förhöjd? (2p)

25 Kod:. Sidan 24 av 40 Svarsförslag Till skillnad från övriga framlobshormon regleras inte prolaktin med ett överordnat stimulerande hormon utan regleringen sker genom dopaminhämning. Sannolikt trycker tumören mot hypofysstjälken och därför kommer dopamin ej ner till prolaktincellerna. Fortsättning av fallet Anettes tumör tryckte även mot synnervskorsningen. Man gjorde en operation så fort som möjligt. Anette opererade transkraniellt och en sk lambå togs upp på ena sidan av huvudet. Efter operationen blev synen normaliserad och huvudvärken försvann. Anette hade bitemporal hemianopsi, dvs såg ej åt sidorna. B11 Förklara bakgrunden till detta synfältsbortfall som Anette hade före operationen. Förklara den patofysiologiska mekanismen (gärna skiss). (3p)

26 Kod:. Sidan 25 av 40 Svarsförslag Tumören tryckte mot synnerven. Beroende på hur banorna korsar erhålls just denna typ av bortfall. Skiss. Fortsättning av fallet Anette klarade av operationen bra. Hon får omfattande hormonbehandling med antidiuretiskt hormon, hydrokortison, tyroxin, tillväxthormon och könshormoner. B12 Vad ska man tänka på vid könshormonbehandlingen tillanette. (3p)

27 Kod:. Sidan 26 av 40 Svarsförslag Anette behöver östrogentillskott, dels för att stimulera utvecklingen av sekundära könskaraktäristika och pubertet men på lång sikt också för att stimulera benmineraliseringen och motverka osteoporos. Det är viktigt att östrogenbehandlingen kombineras med gestagen (vanligtvis cykliskt) för att motverka risken för endometriehyperplasi och på sikt cancer. Sekvenspreparat med östrogen och gestagen för att efterlikna menscykeln finns. De doser som finns i klimakteriepreparat räcker vanligtvis men inte alltid. P-piller kan användas men dosen är i regel onödigt hög och ger en vecka utan behandling men av psykologiska skäl kan det vara en vinst att en ung kvinna använder samma preparat som kompisarna och inte samma som äldre kvinnor.

28 Kod:. Sidan 27 av 40 Fall C Svininfluensa Den nya influensan (= influenza A H1N1, svininfluensa ) har uppmärksammats i medierna och många skilda uppfattningar finns bland allmänheten om dess farlighet; risk för enskilda grupper, enskilda personer samt om en pandemi kan tänkas uppstå. C1 Vad menas med en pandemi? (1p)

29 Kod:. Sidan 28 av 40 Svar fråga 1 En pandemi är en epidemi som sprids över stora områden, rör sig över internationella gränser och drabbar ett mycket stort antal personer. Sverige genomförde hösten 2009 en vaccination av hela Sveriges befolkning mot Svininfluensa (Influenza A, H1N1). Detta för att lindra effekten av en möjlig pandemi. Många övervägande ligger naturligtvis bakom ett sådan (för samhället dyrt) beslut. C2 Vilken kunskapsbas kan ett sådant beslut vila på? Resonera utifrån virologisk, epidemiologisk och samhällelig utgångspunkt. (6p)

30 Kod:. Sidan 29 av 40 Svar fråga 2: Virologisk utgångspunkt; virus uppbyggnad, virus patogenicitet, möjlighet till vaccinframställning. Epidemiologisk utgångspunkt; zoonotisk spridning, individuell immunitet, flockimmunitet (= herd immunity ), spridningsvägar, vacciners skyddseffekt i population. Samhällelig utgångspunkt; kostnad nytta, kan flockimmunitet uppnås?, biverkningar nytta, logistik (få fram vaccin i rätt tid, vaccinationsupplägg; nå rätt grupper, riskgrupper kända?). Sverige genomförde hösten 2009 en vaccination av hela Sveriges befolkning mot svininfluensa (Influenza A, H1N1). Regeringens beslut har ifrågasatts på olika grunder, bl.a. kan man läsa följande på Expressens hemsida. Utdrag i starkt förkortat skick: En proteststorm dånar fram genom Västsverige. -- Men snabbast av alla proteströrelser växer kritikerna av H1N1-vaccinet, de så kallade svininfluensaskeptikerna. - Detta beror på usel kommunikation från de ansvariga. -- Ungdomar borde ha informerats om svininfluensan först av alla genom exempelvis Twitter och Facebook - precis där motståndet mot vaccinationen nu växer snabbast, säger NN affärskommunikatör med inriktning mot sociala medier. -- Bland de unga bloggare som uttrycker skepticism framförs bl.a. av AA -- Frågan jag ställer till mina vänner är "Har du alla fakta kring vaccinet?". Bara en sida av debatten har fått komma till tals och alla de risker som finns viftas bort för enkelt. -- Skulle jag bli sjuk känns det vettigare att isolera mig en vecka än att utsätta mig för ett vaccin som jag inte har information om, säger AA.-- C3 Vilket är det grundläggande felet i den unga bloggarens resonemang om att isolera sig? (4p)

31 Kod:. Sidan 30 av 40 Svar fråga 3; Influensavacciner är sedan mycket länge väl utprövade och har mycket god skyddseffekt på individnivå med få och i allmänhet mycket lindriga biverkningar och prövas ut för varje ny influensavåg i de populationer som är aktuella för vaccinering. Utan ett (70%)-80%-ig vaccinationsdeltagande blir flockimmuniteten inte fullgod. Ett mer systematiskt sätt att framföra fakta runt vaccinering mot influenza A H1N1 har smittskyddsläkaren i Östergötland och en journalist använt i Tio myter om vaccineringen införd i Corren den 24 oktober 2009 Myt 1; Jag har ett starkt immunförsvar och behöver inte vaccinera mig. C4 Varför kan argumentet Jag har ett starkt immunförsvar anses vara felaktigt i fallet svininfluensa (influenza A H1N1)? Utveckla en teoretisk bas utifrån virologisk och immunologisk kunskap. (4p)