1/19/2017 KIRURGISKA SUTURER. Agenda. A history of innovation. Sites of manufacturing. Klassifikationer av suturer. Olika typer av suturer

Transkript

1 KIRURGISKA SUTURER Agenda Allmän suturinformation Christian Arill Resorberbara suturer Icke-resorberbara suturer Antibakteriella PLUS-suturer Allmänt om nålar Suturförpackningen A history of innovation MERSILENE* Polyester VICRYL* Fiber (polyglactin 910) PDS* Plus Antibacterial (polydioxanone) VICRYL* Plus Antibacterial (polyglactin 910) ETHIGUARD* Sites of manufacturing Nylon Catgut and silk sutures PROLENE* PDS* II Blunt point needle Polypropylene (polydioxanone) MONOCRYL* Plus Antibacterial (poliglecaprone 25) VICRYL* Rapide MONOCRYL* ETHIBOND* (polyglactin 910) Polyester (poliglecaprone 25) First silicone coated VISIBLACK* DERMABOND needles Topical Needles Skin Adhesive EVERPOINT* Tungsten- Rhenium Needles STRATAFIX* Norderstedt (Hamburg) - Germany Kirkton Campus (Livingston) Scotland, UK San Lorenzo Puerto Rico, USA First commercial cobalt sterilization facility Klassifikationer av suturer Resorberbar Icke-resorberbar Biologiska Syntetiska Multifilament - Monofilament Olika typer av suturer 1

2 Resorberbara suturer Vävnadsstöd Nyckelbegrepp: Vävnadsstöd (hållfasthetsförlust) in vivo (Tensile strength retention, TSR, eller Breaking strength retention, BSR) Resorbtionstid / Absorbtionstid Uttryckt i dagar eller som % av ursprungsstyrkan Till exempel: VICRYL* 3 veckor 4 veckor ns vävnadsstöd avgör vilket suturmaterial som väljs för respektive vävnad Effektivt vävnadsstöd Resorbtionstid Tiden som krävs för att suturmaterialet är helt försvunnet från vävnaden (OBS! vid normala omständigheter). Ingen korrelation till styrkan som krävs för att hålla sårkanterna approximerade! Vävnadsreaktion Biologiska suturer Främmande protein: oförutsägbar absorption Absorberas genom enzymatisk process Ger kraftig vävnadsreaktion Syntetiska suturer Förutsägbar absorbering Absorption genom hydrolys Mild vävnadsreaktion 100 Exempel: VICRYL* dagar En catgut sutur i vävnaden En syntetisk sutur i vävnaden Monofilament - Multifilament Suturstorlek Gjord av ett filament Fördelar: Mindre traumatiskt Inga mellanrum för bakterier att kolonisera i Nackdelar: Svårare att hantera Utmanande att göra knut Gjord av flera filament Fördelar: Smidigare Förlåtande vid knutslagning Nackdelar: Högre friktion och trauma Kan härbärgera bakterier i mellanrummen Surgical principle: Minimize the amount of foreign material 2

3 Effektivt vävnadsstöd 20-25% av ursprunglig styrka kvarstår VICRYL* Rapide MONOCRYL* undyed MONOCRYL* violet VICRYL* PDS* 1 vecka 2 veckor 3 veckor 4 veckor 10 veckor Resorberbara suturer VICRYL* Rapide MONOCRYL* För förslutning av hud, och slemhinna Effektivt vävnadssstöd ca 1 vecka, vävnadsstödet försvinner vid dagar, Vid 10 dagar kan ytliga stygn strykas bort Ingen suturtagning behövs OFÄRGAD - för intrakutan hudsuturering - Effektivt vävnadsstöd 2 veckor VIOLET Approximering av mjukdelsvävnad: ex. Tarmanastomoser - Effektivt vävnadsstöd 3 veckor Smidig suturmaterial med minimal vävnadsreaktion VICRYL* PDS* II En Swiss-knife inom suturer Effektivt vävnadsstöd 4 veckor (längre än de flesta andra resorberbara multifilament) Bäst-i-klassen vad gäller handhavande och knutsäkerhet Resorberbar sutur med förlängt vävnadsstöd Effektivt vävnadsstöd 6-10 veckor Bevisad att vara lika säker som en icke-resorberbar sutur vid medellinjesförslutning (Sajid MS Int J Surg 2011)) 3

4 ETHILON* Används vanligtvis vid enstaka hudförslutning, ögonkirurgi och nervsuturering Absorberar vatten och tenderar att svälla - Patienten kan erfara obehag när Ethilon tas bort Förlorar sin styrka med en hastighet av 15 till 20% per år Icke-resorberbara suturer PROLENE* för kärlanastomoser PROLENE* för huden Golden standard vid kärlkirurgi Controled Linear Elongation det tidiga varningssystemet Plastic Knot Deformity - Unika knytegenskaper Armerad med Ethicon s unika nålar: Multipass* CV-nålar Visiblack* nålar Multicurve A-nålar EVERPOINT* Tungsten-rhenium nålar Adhererar inte i vävnaden, perfekt för fortlöpande suturering Effektiv som dra-ut material, enkelt och smärtfritt Minimal vävnadsreaktion Other non-absorbables PRONOVA* ETHIBOND* Poly(hexafluoropropylene-VDF) Polyester (coated) Monofilament Multifilament Kärlkirurgi Ortopedi Klaffkirurgi MERSILENE* Polyester (uncoated) Multifilament Ögonkirurgi Tandkirurgi NUROLON* Nylon Multifilament Ligation Dränagefixering SILKE Silke Multifilament Ögonkirurg STEEL Steel Mono/multi Sternum Senreparation Hullingsuturer 4

5 SSI Rate without PLUS 1/19/2017 Två varianter: Med två nålar, med en nål Hullingarna ger flera fästningspunkter utmed suturtråden, utan behov att knyta några knutar Man sparar tid jämfört med enstaka knutar Inga knut-relaterade problem Eliminerar behovet av besvärlig knutslagning vid laparoskopiska ingrepp Inget behov av en tredje hand för att hålla suturen spänd under sutureringen Bidirectional Två nålar Hullingar åt två håll Användningsområde: Långa, kurverade eller oregelbundna snitt Omkrets-förslutning Uretra anastomoser Förslutning av två lager Unidirectional En nål Loop Hullingar i en riktning Användningsområde: Kortare snitt Laparoskopiska ingrepp Contents Antibakteriella suturer Behöver man fler verktyg för att kontrollera SSI? Kliniska studier Infektionsrisken beror på antal bakterier i såret samt på virulensen av dessa bakterier ( ggr större risk vid närvaro av sutur, Elek&Conen 1957) Om vi kan minimera antalet bakterier i såret, kan vi även minimera antalet infektioner Plus-suturer är överdragna med ett antiseptiskt ämne, som dödar bakterier i såret SSI Rate with PLUS 5

6 Den senaste Meta-analysen publicerad i Surgical Infections i April 2014 Baserad på 15 RCTs med 4800 patienter Användning av antibakteriella suturer reducerade risken för SSI med 33% (p= ) Resultatet är fortfarande signifikant även om upp till tre av de mest positiva studieresultaten exkluderas. Representerar Center for Evidence-Based Medicine level 1a evidence Daoud FC, Edmiston CE, Leaper D. Meta-analysis of prevention of surgical site infections following incision closure with triclosan-coated sutures: Robustness to new evidence. Surgical Infections 2014 April 16 (epub ahead of print) Effekten visad vid ventagningsstället inom hjärtkirurgi En RCT från Sahlgrenska publicerades i European Journal of Cardio- Thoracic Surgery i Mars patienter randomiserades till förslutning med antibakteriell eller vanlig sutur Man tittade i första hand på SSI inom 60 dagar, i andra hand kulturbeprövade infektioner och antibiotika-behandlade infektioner SSI inträffade hos 12,5% av patienterna i den grupp som förslöts med antibakteriella suturer (vs. 20% i kontroll gruppen, p=0.0497) En minskning i antal antibiotika-behandlade infektioner (10,9% vs. 18,4%, p=0.039) resulterade i en 40% minskning av antibiotika användning. Thimour-Bergström et al. Triclosan-coated sutures reduce surgical site infection after open vein harvesting in coronary artery bypass grafting pateints: a randomized controlled study. Eur J Cardiothorac Surg 2013 Feb 22. Kvalitetsförbättrande Projekt på Baerum Sjukhus i Norge Identifierat problem: - 17,4 % infektioner vid Kejsarsnitt mellan Mål: - Att uppnå den nationella nivån på 8% Ingripande: - Kvalitetsförbättrande Projekt Införd åtgärd: - Nya riktlinjer för borttagning av hår preoperativt - Sterila handskar till barnmorskan - Nya förband - Dubbla handskar - Antibakteriella suturer Triclosan i suturer Triclosan är ett antiseptiskt ämne som använts över 40 år, med brett spektrum Flera verkningsmekanismer, men främst hämmas fettsyrasyntesen hos bakterien Effektiv mot de flesta bakterier, som orsakar sårinfektioner: S. aureaus & MRSA (alla Plus-sutures) S. epidermidis & MRSE (alla Plus-sutures) E. coli (MONOCRYL Plus & PDS Plus) Klebsiella pneumoniae (MONOCRYL Plus & PDS Plus) Resultat: - Infektionsfrekvensen minskade signifikant till 3,1% ( ) Dyrkorn OA el al. Reducing post-caesarean surgical wound infection rate: an improvement project in a Norwegian maternity clinic. BMJ Qual Saf 2012;21: Användning av triclosan i suturer Triclosan i PLUS-suturer Är inte toxiskt Är inte carcinogent Är inte allergent Ackumuleras inte i kroppen Påverkar inte suturens handhavandeegenskaper Triclosan som implanteras i kroppen neutraliseras i Biokompatibilitet: Vävnadsrespons samma som med vanliga suturer* Sårläkning: Sårläkningsrespons samma som med vanliga suturer* (Storch 2002) Miljöeffekt: Triclosan används i suturer men ökar inte den ekologiska risken** Antibiotikakorsresistens: Utveckling av antibiotikakorsresistens på grund av triclosan i suturer utvärderas som "mycket osannolikt *** levern och utsöndras i urin som glucuronid konjugat Storch M et al. Physical and functional comparison of Coated VICRYL Plus Antibacterial (polyglactin 910 with triclosan) with Coated VICRYL (polyglactin 910) Surg Infect 2002;3 Suppl 1:S65-77 *Storch M et al. Physical and functional comparison of Coated VICRYL Plus Antibacterial (polyglactin 910 with triclosan) with Coated VICRYL (polyglactin 910) Surg Infect 2002;3 Suppl 1:S65-77 **Pellinen J. The use of triclosan in surgical sutures from the environmental perspective ***Gilbert P, McBain AJ. Literature-based evaluation of the potential risks associated with impregnation of medical devices and implants with triclosan. Surg Inf 2002;3:Supp 6

7 Effekten av Triclosan i naturen och för miljön Läkemedelsverket mm.: Den eventuella miljörisken beror på vilken halt av ämnet som kan förväntas i miljön r för ett stort ingrepp innehåller ca. 2,4 mg av triclosan, dvs maximalt ca gram per år i ett sjukhus (maximalt ca. 500g per år i Sverige) Triclosan som implanteras i kroppen neutraliseras i levern och utsöndras i urin som glucuronid konjugat Förbränning av oanvända suturer bryter ned triclosan till ofarliga ämnen Triclosan eller antibiotika? Nålar Egenskaper hos en idealisk kirurgnål Nålöversikt Styrka Stabilitet Skärpa Böjlighet Nålars definition Nålens anatomi Point Chord Length Swage Needle Radius Needle Length Wire Diameter Needle body 7

8 Nålkurvaturerna Taper point needles Multicurve Separerar vävnaden utan att skära i den När minsta möjliga hål och minimal skärning i vävnaden, föredras. Tillplattad nålkropp och räfflor för stabilt tag med nålföraren. Plus-nålar taper point nålar, med tillplattad spets för bättre penetration och enklare separering av vävnadens olika lager, till exempel vid suturering av tarm Straight Ski Skärande nålar Skärande kanter på in- eller utsidan Reverse cutting TAPERCUT* needles Kort skärande del vid spetsen av nålen Kombinerar god penetration med mindre trauma V-serien Conventional cutting CC-serien Trubbiga nålar Informativ förpackning för ökad säkerhet Separerar vävnaden utan att skära i den För spröd vävnad såsom lever, njure eller mjälte ETHIGUARD* trubbig spets för ökad säkerhet för kirurgen, och bättre penetration än vanliga trubbiga nålar 8

9 Samma information på den inre förpackningen Låt oss komma ihåg... Tips på hur du hanterar suturen Tips på hur du hanterar suturen Armera nålen rätt i nålföraren Den övre delen av nålen är ihålig (=svag) Följ kurvaturen av nålen för att undvika ofrivillig böjning Greppa aldrig tag i själva suturtråden med nålföraren gäller både vid monofila och mulitifila suturer! Välj rätt storlek på nålen för att undvika att nålen böjer sig Välj passande storlek på nålföraren den får inte böja nålen! Praktiska övningar Enstaka med Ethilon Enstaka med Vicryl Fortlöpande med Monocryl Start och stoppknut med PDS Frågor? 9

10 SIMPLE INTERRUPTED Självlåsande knutar Simplest type of closure Each strand is tied and cut after insertion Avoid excessive tension Low-tension wounds ETHILON or VICRYL RAPIDE Januar y 19, January 19, 2017 Strength comparison (4-0 in kilograms) ETHIBOND* 2,57 ETHILON* II 2,24 MERSILENE* 2,57 MONOCRYL* & PLUS 3,22 PDS* II & PLUS 2,91 PROLENE* 2,12 SILKE 1,91 VICRYL* & PLUS 2,85 VICRYL* RAPID 1,79 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 10