16 Skadetyper Trubbigt våld

Transkript

1 16 Skadetyper Trubbigt våld Inledning Skador förorsakade av trubbigt våld är mycket vanliga och förekommer som 1. olycksfall (t.ex. trafikolyckor och olycksfall i arbete) 2. självmord/självmordsförsök (t.ex. hopp från höjd) 3. brott (mord, dråp och misshandel) Inverkan av trubbigt våld mot en människokropp kan ge upphov till såväl yttre som inre skador. Avsaknad av yttre skador utesluter inte förekomst av inre skador. Yttre skador innebär sällan något hot mot individens liv eller hälsa men kan ge viktig information för rekonstruktion av händelseförloppet och för hur eventuella inre (ofta livshotande eller dödande) skador har uppkommit. Våldsinverkan kan ge upphov till skada såväl på inverkansstället (direkt skada) som - till följd av deformering av kroppen - på annat eller andra ställen (indirekt skada). I det följande begränsas framställningen till de yttre skador som ses vid misshandel och är de vanligaste vid misshandel. Kort om biomekanik Energimängden i ett föremål i rörelse är proportionell mot föremålets massa samt mot kvadraten på föremålets hastighet (E = 1/2 mv2). Ju större del av föremålets energimängd som överförs till människokroppen, desto större blir påfrestningen på denna. Av betydelse för ett vålds effekt är: a. Riktningen Ett våld som inverkar i rät vinkel mot kroppsytan ger upphov till större energiöverföring än ett våld som inverkar snett. b. Hastigheten Om det inverkande föremålets hastighet är hög hinner kroppen på grund av sin tröghet inte accelereras i våldsriktningen, varför påfrestningen blir större än om föremålets hastighet är låg. Det senare fallet förutsätter dock att föremålets massa inte är mycket mindre än kroppens och att föremålet inte tränger in i kroppen. c. Kontaktytans storlek Ju mindre kontaktytan är, desto större blir kraftpåkänningen per ytenhet. d. Drabbad kroppsregion En och samma våldsinverkan får olika effekt om den träffar en oeftergivlig kroppsregion (huvudet) respektive en eftergivlig kroppsregion (buken). 1

2 Ur biomekanisk synpunkt är det likgiltigt om ett föremål träffar en människokropp som befinner sig i vila eller om en kropp träffar ett föremål som befinner sig i vila, dvs. samma skada kan uppkomma i båda fallen. Yttre skador Blåmärke A. Uppkomst/utveckling Ett blåmärke uppkommer till följd av bristning av subkutana blodkärl. Oeftergivlig vävnad tätt under huden (ben), som i ansiktet, gynnar uppkomsten av blåmärken, medan eftergivlig vävnad närmast huden, som på buken, motverkar uppkomsten av blåmärken. Blåmärken framträder vanligen först en tid (timmar) efter våldsinverkan, dvs. då de extravaserade röda blodkropparna hunnit diffundera ut till kroppsytan. Detta gäller såväl personer som överlever våldsinverkan som personer som avlider i anslutning till denna. Vid våldsinverkan mot rikt vaskulariserade kroppsdelar med lucker underhudsvävnad och underliggande ben, såsom ansiktet, kan dock blåmärken uppkomma nästan momentant. Stram subkutan vävnad motverkar de extravaserade röda blodkropparnas diffusion mot kroppsytan, varför underhudsblödningar på t.ex. hjässan kan vara omöjliga att se. (Detsamma gäller för mörkpigmenterade individer.) Ibland känns dock en svullnad. B. Storlek/form Blåmärkens storlek beror bl.a. på: 1. Underhudsvävnadens karaktär Lucker subkutan vävnad, som i ögonlocken, gynnar extravaseringen och spridningen av de röda blodkropparna och därmed uppkomsten av stora blåmärken, medan stram subkutan vävnad, som i handflatorna och på hjässan, har motsatt inverkan. Blåmärken gynnas av fetma (riklig mängd lucker subkutan vävnad) samt hög och låg ålder (lös subkutan vävnad). 2. Det traumatiserade områdets vaskularisering Ju rikligare vaskularisering, desto större blåmärken 3. Kärlens fragilitet och blodets koagulationsförmåga Ju fragilare kärl och ju sämre koagulationsförmåga, desto större blåmärken. Eftersom blödningen fortsätter en stund efter det att våldsinverkan upphört, blir ett blåmärke ofta större än det föremål som inverkat mot kroppsytan samt får vanligen en okarakteristisk form. Det förekommer dock att blåmärken är formade, dvs. visar en mer eller mindre tydlig avbild av det föremål som inverkat mot kroppsytan. C. ålder De extravaserade röda blodkropparna bryts ner med tiden, varvid det bildas en serie olikfärgade pigment. Blåmärken kommer därför successivt att genomgå färgskiftning blåröttbrunt-grönt-gult, samtidigt som de på grund av pigmentens diffusion ut i omgivningen blir alltmera oskarpt avgränsade, innan de försvinner. Variationerna är dock stora, beroende bl.a. 2

3 på blödningarnas storlek och djup samt de drabbade kroppsdelarnas vaskularisering, varför åldersbestämning av blåmärken är vansklig. Ibland föreligger dock samtidigt blåmärken som företer sådana skillnader i fråga om färg och avgränsning, att det är uppenbart att de inte uppkommit vid ett och samma tillfälle. D. Lokalisation Blåmärken markerar i de flesta fall platsen för våldsinverkan. Det extravaserade blodet kan dock förflytta sig längs fascierna och/eller i den subkutana vävnaden, vanligen till följd av tyngdkraften, innan det närmar sig kroppsytan och därmed blir synligt (s.k. sänkningshematom). Blåmärkens lokalisation leder ibland tanken till visst uppkomstsätt: på överarmarna - grepp med händer på överarmarnas baksidor och underarmarnas lillfingersidor - avvärjning på lårens insidor - sexuellt övergrepp på skuldrornas baksidor - tryck mot fast underlag, t.ex. golv eller mark på utskjutande kroppsdelar - fall eller stöt mot hårt föremål på halsen - struptag på halsen och/eller brösten (om i form av små tättlagrade blödningar) - sugning Hudavskrapning A. Utseende/uppkomstsätt Hudavskrapningar har vanligen ett okarakteristiskt utseende. Strimformade, parallella hudavskrapningar, särskilt på utskjutande kroppsdelar, leder dock tanken till glidning över ojämnt underlag, t.ex. vägbana, och smala, bågformade hudavskrapningar till tryck av naglar. Vävnadsförlusten är begränsad till epidermis. Skadan blöder därför obetydligt eller inte alls men är i färskt tillstånd fuktig på grund av utsipprad vävnadsvätska. Hos en överlevande person bildas senare en sårskorpa. Om den drabbade avlider kort efter hudavskrapningens uppkomst, torkar vävnaden i dess botten och blir pergamentliknande. Skadan blir därigenom tydligare. Ibland föreligger främmande material (t.ex. gruskorn). Hudavskrapningar förorsakas i allmänhet av tangentiell våldsinverkan, och eventuell förekomst av små överhudsflikar i ena änden gör det möjligt att avgöra våldsriktningen. Undantagsvis är hudavskrapningar en följd av våldsinverkan i rät vinkel mot kroppsytan och kan då vara formade (se ovan om tryck av naglar). B. Lokalisation Hudavskrapningar markerar platsen för våldsinverkan. Deras lokalisation leder ibland tanken till visst uppkomstsätt: på insidan av låren (särskilt hos kvinnor) - sexuellt övergrepp på halsen - struptag 3

4 i ansiktet, på händerna och/eller underarmarna - klösmärken, tillfogade av person som försvarat sig mot angrepp, t.ex. i form av struptag på utskjutande kroppsdelar - fall mot hårt underlag. Krossår A. Utseende/uppkomstsätt Krossårs kanter är i allmänhet ojämna och förbinds i djupet ofta av vävnadsbryggor, nerver och kärl. Den ena sårkanten kan vara underminerad, vilket visar våldsriktningen. Huden kan dock spricka linjärt, särskilt på kroppsregioner där ben ligger tätt under huden (t.ex. hjässan), och skadan kan då misstolkas som skärsår. Ibland föreligger främmande material (t.ex. gruskorn). Krossår förorsakas av våldsinverkan i rät eller i det närmaste rät vinkel mot kroppsytan, varvid huden krossas mellan det inverkande föremålet och underliggande fast vävnad. B. Form Krossår är sällan formade. C. Lokalisation Krossår markerar platsen för våldsinverkan och uppkommer framför allt där ben ligger tätt under huden. Decollement A. Utseende/uppkomstsätt Decollement utgörs av en subkutan hålighet utfylld av söndertrasad fettväv och blod. överliggande hud är väsentligen intakt men spänd, förskjutbar och ibland blårött missfärgad. Fluktuation kan kännas. Decollement förorsakas av tangentiellt våld, som förskjuter huden i förhållande till underliggande muskulatur, varvid den mellanliggande fettvävnaden slits sönder. B. Lokalisation Decollement markerar platsen för våldsinverkan och uppkommer framför allt på kroppsregioner med rikligt subkutant fett, såsom säte och lår. Skalperingsskada A. Utseende/uppkomstsätt 4

5 Skalperingsskada innebär att huden, ibland även delar av underhudsvävnaden, slits loss från djupare vävnadslager men hänger fast i ena kanten. Skalperingsskada uppkommer till följd av tangentiellt våld och visar våldsriktningen. B. Lokalisation Skalperingsskador markerar platsen för våldsinverkan och är vanligen belägna på huvudet, armbågarna eller knäna. Skador på huvudet Yttre skador a. Blåmärken Som ovan sagts, är blåmärken i ansiktet ofta stora och snabbt uppträdande, medan det motsatta gäller för blåmärken i hårbottnen. Indirekt uppkomna blåmärken är inte ovanliga. Exempelvis kan sänkningshematom visa sig som s.k. blåtira/blåtiror vid våld mot området ovanför ögonbrynet/ögonbrynen eller som blåmärken i nasolabialfårorna vid våld mot pannan. Indirekt uppkomna blåtiror kan även vara en följd av våld mot nacken, som förorsakat frakturer i främre skallgropen, genom vilka blod från skadade blodkärl i skallhålan runnit ned i ögonlocken (monokel- respektive brillenhematom). b. Hudavskrapningar Hudavskrapningar är betydligt vanligare i ansiktet än i hårbottnen, dels på grund av att ansiktet är mera utsatt för våldsinverkan, dels på grund av att det saknar skyddande hår. c. Krossår Krossår på huvudet är vanliga, eftersom ben flerstädes ligger tätt under huden. ögonbrynen är särskilt utsatta på grund av att en benkant (övergången mellan pannan och orbitataket) här ligger tätt under huden (klassisk skada hos boxare!). Krossår i slemhinnorna på läpparnas insidor är vanliga vid våld mot ansiktets nedre del till följd av att läpparna därvid trycks mot tänder och alveolarutskott. Skador på halsen Se under strypförsök Skador på bålen Inre skador 5

6 a. Revben Revbensfrakturer kan uppkomma såväl direkt, t.ex. sparkar, som indirekt och såväl till följd av böjning (inåt eller utåt) som till följd av torsion, dvs. ett revbensavsnitt vrids i förhållandet till ett annat. Vid direktvåld mot thorax med revbensfrakturer ses ofta blåmärken och/eller hudavskrapningar Frakturer på ett stort antal revben gör att bröstkorgens stabilitet går förlorad (s.k. flail chest), vilket förorsakar paradoxal andning och andningsinsufficiens. även enstaka eller ett fåtal revbensfrakturer kan förorsaka livshotande intrathorakala skador (se nedan) och predisponerar vidare för uppkomsten av pneumoni genom försämrad harkling och hostning till följd av smärta. b. Sternum Sternum fraktureras vanligen till följd av kraftigt våld framifrån. Frakturerna är oftast tvärförlöpande. Om frakturområdet är inåtböjt kan a mammaria interna brista. Vid kraftig bakåtdislokation av brottfragment kan hjärtat och stora intrathorakala kärl skadas. c. Lever Leverskador uppkommer framför allt vid thoraxdeformering och utgörs av rupturer som kan vara belägna såväl centralt som på ytan. I det senare fallet brukar även leverkapseln brista ledande till intraabdominell blödning. Det förekommer dock att kapseln förblir intakt, varvid ett subkapsulärt hematom uppkommer. Kapseln kan rupturera i efterförloppet med intraabdominell blödning som följd. d. Mjälte Mjälten skadas vanligen till följd av våld mot nedre delen av thorax vänstra sidoparti. Skadorna är analoga med leverskadorna (se ovan). Vissa sjukdomstillstånd, t.ex. mononucleos, kronisk myeloisk leukemi, kan göra mjälten onormalt skör. e. Pankreas Pankreasskador i form av kontusioner och/eller lacerationer är vanligen en följd av våld mot övre delen av buken. Pankreatit kan tillstöta. f. Njurar Njurskador har ofta formen av rupturer utgående solfjäderformigt från hilus. Orsaken är vanligen våld mot flankerna, ibland dock kompression av buken. g. Mesenterium Mesenterialrupturer är en följd av kompression av buken och leder till intraabdominell blödning. Att tänka på Alla föreliggande skador skall bedömas med avseende på tänkbara uppkomsttider och tänkbara uppkomstsätt. Skadornas svårighetsgrad skall bedömas (livshotande?). 6

7 Det skall hållas i minnet att inre skador kan föreligga trots avsaknad av yttre skador, framför allt vid trubbigt våld mot buken. Behov av kompletterande klinisk undersökning skall därför alltid övervägas. 7

8 Stick- och skärskador Inledning Stick- och skärskador karakteriseras av skarpa kanter och avsaknad av vävnadsbryggor eller överbryggande kärl/nerver i djupet (jämför krossår). Vid stickskada är sårdjupet vanligen större än såret på ytan, medan vid skärskada såret på ytan vanligen är större än sårdjupet. Skador intill såret på ytan saknas, om inte våldsriktningen är mycket sned, dvs. nästan tangentiell. Stickskador förorsakas av spetsiga och skärskador av vassa föremål. Ett och samma föremål, t.ex. en kniv, kan ge upphov till båda skadetyperna. Hudsåret Utseende Ett sticksårs utseende kan ge information om det föremål som förorsakat skadan. Sålunda talar sår med en spetsig och en trubbig ände för eneggad kniv, sår med två spetsiga ändar för tvåeggad kniv (stilett) samt runda sår för syl, hötjuga o.dyl. Inte sällan har dessvärre såren ett okarakteristiskt utseende, beroende på att det inträngande föremålet ruckats och/eller att offret rört sig. Vidare utövar hudens elastiska fibrer dragning i hudsår, vilket kan förändra deras ursprungliga utseenden. Ett sticksår i huden kan vara något mindre än bredden på det inträngande föremålet, eftersom huden - särskilt om föremålets spets inte är särskilt skarp - blir uttänjd innan spetsen penetrerar. Ett sticksår kan även vara större än bredden på föremålet till följd av att detta inte penetrerat i rät vinkel mot ytan, dvs. ett skärande moment har ingått. Om ett skärsår är djupast i ena änden, talar detta för att skärningen började här. Om huden är lös kan den förskjutas och veckas framför ett knivblad innan den genomskärs, varvid såret blir zigzag-format. Antal Att fastställa samtliga föreliggande skador är viktigt, eftersom medicinskt sett bagatellartade skador kan ha stor betydelse för den rättsmedicinska bedömningen. Stickkanalen Det är ofta omöjligt att enbart utifrån hudsårets utseende avgöra en stickskadas allvarlighetsgrad. Från ett litet sår med blygsam yttre blödning kan en kanal förlöpa djupt in i kroppen, förorsakande t.ex. livshotande/dödande inre blödning. Inte sällan utgår flera kanaler från ett och samma sår. Stickkanalens längd, riktning och eventuellt kvarvarande föremål i stickkanalen kan inte avgöras utan operation eller CT/MR-undersökning. Stickkanalens längd kan vara såväl 8

9 kortare än t.ex. knivbladets (knivbladet har inte trängt in i hela sin längd) som längre än detta (mjukvävnader har komprimerats när hela knivbladet trängt in). Klargörande av stickkanalens riktning är viktig för att rekonstruera tänkbara händelseförlopp. En del av det inträngande föremålet, t.ex. en glasbit eller en knivspets, kan brytas av och stanna kvar i kanalen. Detta kan vara viktigt bevismaterial och skall därför alltid tillvaratas. Självtillfogade skador eller annans handaverkan För självtillfogade skador som inte åstadkommits i självmordssyfte talar följande förhållanden: Skadorna är talrika, ytliga, regelbundna och ofta parallella. Skadorna är belägna på för personen själv lättillgängliga ställen. Skador saknas på eller omedelbart intill "känsliga" kroppsdelar, såsom läpparna, könsorganen, ögonen. De flesta skadorna finns på den ena kroppshalvan; vänster ansiktshalva och vänster arm om personen är högerhänt och vice versa. Orsaken till beteendet kan vara att göra ett falskt påstående om rån eller misshandel trovärdigt, vinna sympati eller sätta polisen i arbete. För självmordsförsök talar följande förhållanden: Skadan/-orna är belägen/-na på vissa typiska ställen (skärskador: handleder och/eller hals; stickskador: bröstets vänstra del). Om det finns mer än en skada är skadorna av varierande djup (de ytliga brukar betecknas som provsnitt). Huden har blottats innan skadorna tillfogades, dvs. kläder är uppknäppta, uppvikta eller avtagna. Ett adekvat redskap finns på platsen. Särskilt psykiskt sjuka personer kan tillfoga sig själva ett stort antal, vitt spridda skador; i sällsynta innefattande amputation av kroppsdelar, såsom de yttre könsorganen, vilket väcker misstanke om sadistiskt mord. Det är inte ovanligt att personer som begår självmord först skär sig i handlederna men finner att detta är svårt och smärtsamt, varför de övergår till en annan metod. 9

10 För brott talar följande förhållanden: Skadan/-orna är inte belägen/-na på de ställen som talar för självmord/självmordsförsök. Det föreligger ett stort antal skador. Vid affektbrott och sexualbrott kan offret vara svårt sönderstucket och sönderskuret. Endast en skada utesluter dock på intet sätt brott. Avvärjningsskador föreligger. Dessa är vanligen belägna på händerna och/eller underarmarna och har uppkommit när offret försökt värja sig mot och/eller avväpna angriparen. Provsnitt (se ovan) saknas. Det finns även andra skador, t.ex. blåmärken, som tyder på handgemäng. Inget adekvat redskap finns på platsen. "Stickskadan uppkom till följd av att offret föll/sprang på en kniv som den misstänkte höll i handen i försvarssyfte!" är detta möjligt? Om en person är försvarslös, t.ex. på grund av intoxikation, kan en annan person med lätthet tillfoga honom/henne sådana skador att bilden ger intryck av självmord. Generellt sett är svaret ja. Biomekaniskt är det är ingen skillnad om en kniv rör sig mot en människokropp i vila eller om en människokropp rör sig mot en kniv som hålls stilla. I det senare fallet måste dock kniven hållas med sådan kraft att ett mothåll uppkommer för att den skall tränga in. Mot bakgrund av det uppgivna händelseförloppet samt skadans läge och utseende (särskilt stickkanalens riktning i kroppen) får man i det enskilda fallet bedöma om påståendet är rimligt. Vilken kraft har fordrats för att åstadkomma den aktuella stickskadan? Knivar och andra spetsiga föremål tränger i allmänhet in i en människokropp lättare än vad gemene man brukar föreställa sig. Störst motstånd bjuder ben, förkalkat brosk och hud i nu nämnd ordning. De faktorer som har störst betydelse för att t.ex. en knivspets skall tränga igenom huden är: Skarp spets Hög hastighet i hugget/sticket Sedan eventuella kläder och huden väl penetrerats, tränger kniven lätt vidare in i kroppen om den inte möter ben eller förkalkat brosk. Något säkert svar på den ställda frågan kan vanligen inte ges. Endast om föremålet har trängt igenom grovt ben, såsom sternum eller skallbenet, kan man säga att avsevärd kraft använts. 10

11 Yxskador Yxhugg ger vanligen upphov till en skada med karakteristika av såväl skärande som trubbigt våld. En vass yxegg skär igenom vävnaderna, medan det V-formade yxhuvudet därefter får skadan att brista upp ytterligare på grund av sin kilverkan. Vid sneda yxhugg kan skalperingsskador uppkomma. Yxhugg i huvudet och på bålen är i de allra flesta fall brott, men i sällsynta fall begår personer självmord genom att hugga sig själva i huvudet med yxa. Yxskador på övriga delar av kroppen är vanligen olycksfall. Det förekommer dock att personer hugger av sig en kroppsdel, t.ex. ett finger, för att få ut försäkringspengar eller för att slippa fronttjänst under krigsförhållanden. Att tänka på Såväl de enskilda skadorna som den samlade skadebilden skall bedömas mot bakgrund av vad som ovan angivits. Om det finns något misstänkt föremål på platsen, skall man överväga om detta kan ha förorsakat de föreliggande skadorna. Runda sticksår förorsakade av sylar, hötjugor o.dyl. kan misstolkas som skottsår. Skadorna beskrivs med avseende på storlek, riktning, läge och utseende (spetsig, trubbig ända m.m.) Stickkanalens djup och riktning i två plan anges liksom skador på inre organ noterade vid eventuell operation. 11

12 Skador förorsakade av skjutvapen Vapentyper Räfflade vapen (t.ex. revolvrar, pistoler, kulgevär) Räfflade vapens pipor har på insidan urfrästa, spiralvridna räfflor. Mellan räfflorna finns sålunda spiralvridna s.k. bommar, som skjuter in i loppet. När en kula passerar genom loppet ligger den an mot bommarna och kommer därigenom att rotera kring sin längsaxel. Denna rotation gör att kulan flyger stabilare och detta förbättrar träffsäkerheten. Vapnen har oftast endast en pipa och avfyrar en kula åt gången. En patron avsedd för räfflade vapen består av en krutfylld metallcylinder (hylsan), i vars ena (öppna) ände kulan är inpassad, medan det i den andra (slutna) änden finns en tändhatt. När ett räfflat vapen skall avfyras förs avtryckaren bakåt. Därvid förskjuts ett metallstift (slagstiftet) framåt och träffar patronens tändhatt, varvid dennas tändsats exploderar. Denna explosion får i sin tur krutet i patronen att explodera. De därvid bildade krutgaserna har högt tryck, vilket driver ut kulan ur loppet. Efter kulan kommer krutgaserna, oförbrända krutrester samt tändsatspartiklar. Slätborrade vapen (t.ex. hagelgevär) Slätborrade vapens pipor saknar räfflor och bommar. Oftast finns det två pipor som har större diameter än räfflade vapens. Vanligen avfyrar vapnen samtidigt många, små, runda blykulor (hagel). Dock kan även ett fåtal, större kulor (s.k. buck shots) och enstaka, stora kulor (s.k. slugs eller Brenneke-kulor) avfyras. En hagelpatron består av en papp- eller plastcylinder med metallbotten. I bottnen finns en tändhatt. Cylinderns översta del är hopvikt. Cylinderns nedre del är fylld med krut, dess övre del med hagel. Mellan krutet och haglen finns tätningsskivor bestående av plast eller filt (s.k. förladdning). Förhållandena vid avfyrande av hagelgevär är desamma som för räfflade vapen bortsett från att efter haglen kommer även förladdningen. Gasgevär - gaspistoler Slätborrade vapens pipor saknar räfflor och bommar. Oftast finns det två pipor som har större diameter än räfflade vapens. Vanligen avfyrar vapnen samtidigt många, små, runda blykulor (hagel). Dock kan även ett fåtal, större kulor (s.k. buck shots) och enstaka, stora kulor (s.k. slugs eller Brenneke-kulor) avfyras. En hagelpatron består av en papp- eller plastcylinder med metallbotten. I bottnen finns en tändhatt. Cylinderns översta del är hopvikt. Cylinderns nedre del är fylld med krut, dess övre del med hagel. Mellan krutet och haglen finns tätningsskivor bestående av plast eller filt (s.k. förladdning). Förhållandena vid avfyrande av hagelgevär är desamma som för räfflade vapen bortsett från att efter haglen kommer även förladdningen. 12

13 Slaktmasker Slaktmasker finns av två typer: En typ som skjuter in en kula i kroppen En typ som med hjälp av en krutladdning (patron) driver in en metallstav i kroppen Övrigt Bult-(spik-)pistol. Används för att skjuta in metallspik o.dyl. vid byggnadsarbete. Pilbåge, armborst Yttre skador förorsakade av räfflade vapen Ingångsöppningen och dess omgivning a) Påsittande skott (vapenmynningen är tryckt mot huden) Påsittande skott på del av kroppen, där det finns ben tätt under huden (t.ex. huvudet), ger vanligen upphov till en stor, uppfläkt ingångsöppning. Detta beror på att krutgaserna som strömmar genom den av kulan förorsakade öppningen i huden endast till en liten del fortsätter genom det hål i det underliggande benet som kulan också förorsakat. Huvuddelen av gaserna ansamlas mellan huden och benet och deras höga tryck får den primärt runda ingångsöppningen i huden att fläkas upp inifrån. Om hudflikarnas lyfts upp ses en svärtning i den subkutana vävnaden, förorsakad av krutgaserna och oförbrända krutrester. Påsittande skott på del av kroppen, där det tätt under huden endast finns mjukvävnad (t.ex. buken) ger upphov till en ingångsöppning, som vanligen är rund men kan vara oval (vapnet hållet snett i förhållande till kroppsytan). Detta beror på att krutgaserna inte bromsas upp subkutant. Därigenom uppstår inget högt tryck under huden, varför ingen uppfläkning av ingångsöppningen sker. Denna har i allmänhet en diameter som är något mindre än kulans kaliber, eftersom huden temporärt tänjs ut omedelbart innan kulan penetrerar. Huden omedelbart intill öppningen är vanligen skadad (s.k. kontusionsring). Detta beror på att när kulan penetrerar är huden intryckt. Kulans sidor kommer därigenom i kontakt med huden omedelbart intill öppningen, vars epidermis skadas av hetta och friktion. Huden belägen omedelbart utanför denna ring kan bli besudlad med smuts, olja och/eller metallpartiklar från kulan. Om vapnet vid skottlossningen inte är hårt tryckt mot huden, kommer vapenmynningen att avlägsna sig från kroppsytan på grund av rekylen. Krutgaserna kan därmed ge förändringar (brännskador och krutsvärtning) i huden närmast ingångsöppningen (se nedan). b) Närskott (Vapnets mynning är inte tryckt mot huden men befinner sig så nära att krutgaserna når fram till denna; avstånd upp till ca 1 meter) Vid närskott har ingångsöppningen samma utseende som vid påsittande skott mot t.ex. buken (se ovan). Krutgaserna och de oförbrända krutresterna strömmar endast i ringa omfattningen 13

14 in genom det hål i huden som kulan förorsakat. Den största delen sprider sig konformat från vapenmynningen till huden kring ingångsöppningen och ger upphov till svärtning av huden samt - till följd av deras höga temperatur - även till brännskador i huden och krusning av hår. c) Fjärrskott (Skottavståndet är så långt att krutgaserna inte når fram till huden; vanligen mer än en meter) Vid fjärrskott har ingångsöppningen samma utseende som vid närskott, men i huden kring ingångsöppningen finns det inte några förändringar förorsakade av krutgaserna och de oförbrända krutresterna. Räfflade vapen avfyrar visserligen bara en kula i taget, men vissa vapentyper (t.ex. kulsprutepistoler, automatgevär) kan avge automateld. Då kommer ett flertal kulor tätt efter varandra förorsakande multipla ingångsöppningar, vilka dock delvis kan överlappa varandra. Utgångsöppningen Utgångsöppningen är vanligen uppfläkt, everterad, men den kan vara rund eller slitsformad. Vid påsittande skott på delar av kroppen, där det finns ben tätt under huden, är vanligen ingångsöppningen större än utgångsöppningen, medan det omvända gäller för de övriga ovan beskrivna situationerna. In- och utgångsöppningar kan vara mycket lika varandra, men i de flesta fall kan de skiljas åt genom noggrann besiktning av kanterna (kontusionsring/smutsring). En ingångsöppning - flera utgångsöppningar När andra ben än skallben träffas av en kula, uppkommer ofta komminuta frakturer. De bildade benbitarna kan slungas iväg (sekundärprojektiler) och lämna kroppen på andra ställen än kulan. En ensam kula kan förorsaka multipla utgångsöppningar även genom att den splittras i kroppen och delarna går ut på olika ställen. Avsaknad av utgångsöppning I en del fall stannar kulan i kroppen. Inte sällan är den då belägen omedelbart under huden på motsatt sida i förhållande till ingångsöppningen. Detta beror på att kulan vid inträngandet och förloppet i kroppen har förlorat så mycket av sin rörelseenergi att den inte kan penetrera huden en andra gång. Huden bjuder nämligen ett avsevärt motstånd mot kulpassage och är dessutom elastisk. Ibland kan ingen kula påträffas i kroppen trots att utgångsöppning saknas. Detta kan bero på kulan splittrats så till den grad att endast små fragment eller damm kvarstår. Yttre skador förorsakade av slätborrade vapen Ingångsöppningen och dess omgivning Vid skottavstånd under en meter träffar haglen huden samlade, dvs. som en klump. Ingångsöppningen blir därför rund och har en diameter som är ungefär densamma som 14

15 vapenmynningens. Vid påsittande skott föreligger ibland avtryck av andra pipors mynningar (stämpelmärken). När skottavståndet börjar överstiga cirka en meter börjar haglen sprida sig innan de når fram till huden. Ingångsöppningens kanter blir därför naggade. Med ytterligare ökande skottavstånd blir hagelspridningen allt mera uttalad. Detta gör att fler och fler hagel ger upphov till egna små ingångsöppningar, medan den centrala ingångsöppningen blir allt mindre för att sedan helt försvinna när skottavståndet blir ca 15 m. Vad gäller krutbesudling och värmeeffekter på huden kring ingångsöppningen är förhållandena desamma som de som beskrivits ovan för räfflade vapen. Vid skottavstånd under en meter följer oftast förladdningen haglen in i kroppen. Med därefter ökande skjutavstånd närmar sig förladdningen alltmera golvet/marken. Den träffar därför kroppen nedanför ingångsöppningen eller - om skottavståndet överstiger flera meter - faller till golvet/marken innan den når fram till kroppen. Utgångsöppningen Vid skott från mycket nära håll mot huvudet, halsen eller extremiteterna går vanligen hagelsvärmen genom kroppsdelen och förorsakar en stor och uppfläkt utgångsöppning. Avsaknad av utgångsöppning Vid längre skottavstånd, liksom vid skott mot bålen, förmår de relativt energifattiga, enskilda haglen vanligen inte perforera kroppen utan stannar ofta under huden på motsatt sida i förhållande till ingångsöppningen. Inre skador - allmänna synpunkter Kulors hastighet, vikt och utformning har betydelse för kroppsskadornas uppkomstsätt och utbredning. En kulas rörelsenenergi bestäms av formeln (m v2)/2 där m står för kulans massa och v för dess hastighet. Ju mer av rörelseenergin som överförs till kroppsvävnaderna, desto svårare blir skadorna i dessa. En del kulor är utformade för att öka uppbromsningen och därmed energiavgivningen i kroppen (t.ex. s.k. dumdumkulor och kulor med expanderande spetsar, halvmantlade kulor). Generellt gäller: Kulor med hastighet upp till ljudets (ca 340 m/sek) skadar genom vävnadslaceration inom skottkanalen samt genom blödningar i den omedelbara omgivningen av denna. Kulor med högre hastighet bildar en chockvåg framför sig, vilket höjer vävnadstrycket kraftigt och därigenom förorsakar skador i en vidare zon runt skottkanalen. Kulor med mycket hög hastighet ger upphov till ett s.k. kavitationsfenomen. Detta innebär att det bakom kulan uppstår en pulserande kavitet, vilket förorsakar skador även långt utanför skottkanalen samt insugning av smuts och ev. klädesdelar i kanalen. 15

16 Kulor kan även ge upphov till skador genom sekundära effekter: större blodkärl kan skadas, ben-broskfragment och/eller kulfragment kan bildas och slungas iväg. Skador förorsakade av gasgevär-gaspistoler Ingångsöppningen är liten och några värmeeffekter eller någon krutbesudling i omgivningen finns inte. Utgångsöppning saknas så gott som alltid. I första hand föreligger risk för ögonskador. Det förekommer dock dödsfall, huvudsakligen hos barn som träffas i huvudet. Skottriktningen Bedömningen av skottriktningen baseras i första hand på fastställande av ingångsöppning respektive utgångsöppning eller - om utgångsöppning saknas - på kulans/haglens lokalisation (fastställd genom palpation, röntgenundersökning, operation eller obduktion). Det är dock inte säkert att kulan haft en rak bana i kroppen. Den kan ha träffat ben och ändrat riktning eller ha kommit in i hjärtat eller ett stort kärl och emboliserats. Offrets tänkbara kroppsställning i skottögonblicket måste tas med i bedömningen. En kula som går igenom ett flatt ben ger upphov till en kanal som oftast vidgar sig i skottriktningen. Krutgaser innehåller kolmonoxid, som binder sig till hemoglobinet och myoglobinet i kroppsvävnaderna och ger dessa en skär färg. Denna färgförändring ses framför allt vid ingångsöppningen. Hagelskott avlossade från mycket nära håll mot huvudet spränger ofta sönder detta, varför skottriktningen kan vara svårbedömd. Sammanläggning av hudflikarna och noggrann besiktning av dessa visar vanligen någonstans en rundad vävnadsdefekt med krutbesudling och brännskador på omgivande hud, vilket anger ingångsöppningen. Ofta föreligger fri insyn i skallhålan och vanligen kan någonstans på kvarvarande skallbens insida ses små runda grå fläckar efter de enskilda haglens islag, vilket också ger underlag för bedömningen av skottriktningen. Atypiska skottskador Många orsaker finns till att en skottskada har ett atypiskt utseende: Vapnet har förändrats (t.ex. avsågat hagelgevär, uppborrad startpistol). Ammunitionen har förändrats eller varit defekt. Kulan har träffat ett hårt föremål, ändrat riktning och först därefter träffat kroppen (s.k. rikoschett). Kulan har gått igenom något föremål innan den träffat kroppen. Kulan har börjat wobbla eller tumla innan den träffat kroppen. 16

17 Kulan har passerat genom en vätskefylld hålighet i kroppen, t.ex. vattenfylld mun. (Detta ger upphov till en kraftig sprängverkan.) För skottskada vid självmordsförsök talar: Det är ovanligt med självtillfogade skottskador som inte skett i självmordssyfte Ingångsöppningen är belägen på något av de "typiska" självmordsställena (munnen, tinningen, pannan, bröstets vänstra del). Om skottet inte träffar vitala delar av hjärnan eller att skotten inte penetrerar hjärtat är överlevnad möjlig. Skottet är avlossat från mycket nära håll. Skottriktningen är naturlig om personen själv hållit i vapnet. Vapenmynningen har satts mot blottad hud, dvs. kläder är avtagna, uppknäppta eller uppvikta (undantag är dock inte ovanliga), dvs. krutbesudling kan ses på huden. Blodstänk och/eller krutbesudling kan finnas på en hand (vilket talar för att denna hållits nära ingångsöppningen). Det finns inga skador eller omständigheter som tyder på handgemäng innan skottet avlossades. För brott talar: Ingångsöppningen är inte belägen på något av de "typiska" självmordsställena. Skottet har inte avlossats från mycket nära håll. Skottriktningen är inte naturlig om personen själv hållit i vapnet. Det finns flera dödande skador. Det finns skador eller omständigheter som tyder på handgemäng innan skotten avlossades. Inget adekvat skjutvapen finns på platsen. Multipla skottskador väcker misstanke om brott men kan dock finnas även vid självmord. Olycksfall (vådaskott) Vådaskott kan vara svåra att skilja från självmord och brott, men genom korrelation mellan fynden på kroppen och resultatet av den kriminaltekniska undersökningen kan dödssättet vanligen klarläggas. Provtagning 17

18 Provtagning i samband med skottskador utförs i första hand av kriminaltekniker. Tändsatspartiklar på skotthanden tas upp med en s.k. stubbe. Skottrester runt ingångsöppningen fångas med adhesiv plast, s.k. kartplast som monteras på plastfilm med angivelse av skottöppningen och anatomiska referenspunkter. Att tänka på Även om man finner en entydig ingångsöppning och en entydig utgångsöppning, skall hela kroppen noggrant besiktigas. Det kan finnas ytterligare ingångsöppning/-ar, dvs. kula/kulor finns i kroppen. Vid misstanke om kvarvarande kula i kroppen är röntgenundersökning en naturlig del vid den kliniska utredningen för att fastställa lokalisationen. Om kulor avlägsnas vid behandling, skall de inte bara tillvaratas utan även behandlas varsamt. Användande av hårda eller skarpa instrument kan nämligen förorsaka skador som försvårar eller omöjliggör en kriminalteknisk undersökning, såsom bestämning av ur vilket vapen kulorna avlossats. Skada förorsakad av den typ av slaktmasker som skjuter in en metallstång kan misstolkas som stickskada. Omvänt kan stickskada med sylar, hötjugor o.dyl. misstolkas som skottskada. Kläderna är inte sällan ovärderliga för bedömning av skottskador och skall därför tillvaratas oberoende av hur trasiga, sönderklippta och blodiga de är. Ingångsöppningen bedöms med avseende på skottrester. Projektiler och hagel i kroppen identifieras genom röntgenundersökning och tillvaratas vid eventuell operation för senare kriminalteknisk undersökning. Materialet bör inte röras med instrument av metall, eftersom repor kan försvåra den kriminaltekniska undersökningen. Kläderna tillvaratas av polisen. 18

19 Sexuella övergrepp Sexuella övergrepp kan förorsaka många typer av skador och alla grader av skador från bagatellartade till dödliga. Avsaknad av skador utesluter inte sexuellt övergrepp. Genitala skador Rodnader Svullnader Blåmärken Hudavskrapningar Rupturer Dessa kan variera från minimala fissurer i hymen eller bakre kommissuren till stora lacerationer av vagina och/eller rectum, vilka kan fortsätta in i bukhålan. De sistnämnda uppkommer framför allt om redskap eller hand används. Slapp anus och slemhinneprolaps Förtjockad, utslätad analkant Extragenitala skador Blåmärken och/eller hudavskrapningar är vanligast. Förekomst av dylika skador på vissa kroppsregioner skall leda tanken till sexuellt övergrepp. Höfterna och låren, särskilt övre delen av lårens insidor - benen bända isär med våld Anus omgivning - crena ani öppnad med våld för posterior vulval eller anal penetration Buken och höfterna - kläder avslitna Mammae - grepp med hand/händer Även på vissa andra kroppsregioner är blåmärken och/eller hudavskrapningar inte ovanliga, såsom på: Halsen - struptag/strypning Skuldrorna och sätet - kroppens baksida tryckt mot hårt underlag Handlederna och/eller underarmarna - armarna låsta av gärningsmannen Benens framsidor - offret har försökt att sparka sig fri Även andra skador kan tyda på sexuellt motiv, nämligen: Läppskador i form av blödningar och lacerationer, framför allt på insidorna (tryck mot tänderna) till följd av aggressiva kyssar och/eller gärningsmannens tryck med hand för att tysta offret. Bettmärken och/eller sugmärken, framför allt på halsen, skuldrorna, mammae och sätet. Bettskadorna kan variera från lindriga skador av typen "love bites" till avsevärda vävnadsdefekter (sadistiska övergrepp). Stick- och skärskador koncentrerade till genitalia och/eller mammae. Vid övergrepp av sadistisk natur kan mammae samt yttre och/eller inre könsorgan vara bortskurna. Ofta medger gärningsmannen att han haft samlag med kvinnan men hävdar att detta skett med kvinnans samtycke. I dessa fall har de morfologiska fynden genitalt/analt och resultaten av företagna provtagningar ofta begränsat värde för att avgöra om samlaget skett med eller 19

20 mot kvinnans vilja. Däremot kan extragenitala/extraanala skador ibland styrka kvinnans påstående att samlaget skett med tvång. Homosexuella övergrepp Vid homosexuella övergrepp kan genitala/anala och extragenitala/extraanala skador av samma slag som vid heterosexuella övergrepp uppkomma. Differentialdiagnoser Många av de skador som kan föreligga efter sexuella övergrepp kan uppkomma inte bara vid sexuella aktiviteter i samförstånd utan även av helt annan orsak. Sålunda är analfissurer vanliga till följd av obstipation. Spermatester Spermabesudlingar kan påvisas genom: Okulärbesiktning, gärna med hjälp av förstoringsglas Belysning med ultraviolett ljus (ger blå eller silveraktig fluorescens). Det finns dock många vätskor som ger falskt positiva reaktioner. Metoder: Mikroskopisk undersökning av utstrykspreparat. Många män har dock genomgått vasektomi och en del män har aspermi. Vidare förekommer inte alltid sädesavgång vid sexuella övergrepp. Enzymatiska metoder, framför allt påvisande av surt fosfatas DNA-teknik Kroppsundersökning Offer Om offret tillåter det (jfr kap 6 om samtycke), skall en fullständig kroppsundersökning göras och allt påträffat, för ögat synligt material, såväl humant (blod, sperma, hår) som inte humant (smuts, växtdelar, fibrer), skall tillvaratas. Således skall man dokumentera och bedöma: Utseendet av ev. kvarvarande hymen, liksom vaginalöppningens vidd Ev. förändringar i vulva och/eller i vagina respektive på penis och/eller skrotum, i anus samt på huden perigenitalt och perianalt Analsfinkterns tonus Ev. skador på övriga delar av kroppen. Även fingernaglarna skall besiktigas noggrant med tanke på ev. skador uppkomna genom att offret klöst gärningsmannen. Även längden och ev. egenheter kan vara viktiga om en misstänkt företer skador. 20