D-UPPSATS. Distriktssköterskors upplevelser i möten med misshandlade kvinnor

Transkript

1 D-UPPSATS 2008:132 Distriktssköterskors upplevelser i möten med misshandlade kvinnor En intervjustudie Anna Gamvik, Cecilia Lundberg Luleå tekniska universitet D-uppsats Omvårdnad Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad 2008:132 - ISSN: ISRN: LTU-DUPP--08/132--SE

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Distriktssköterskors upplevelser i möten med misshandlade kvinnor Domestic violence primary health care nurses experiences of meeting the exposed women En intervjustudie Anna Gamvik Cecilia Lundberg Specialistsjuksköterska med inriktning mot Distriktsvård 75 hp Omvårdnad D Examensarbete specialistprogrammet 15 hp Höstterminen 2008 Handledare Lisa Skär Kursledare: Stefan Sävenstedt

3 Distriktssköterskors upplevelser i möten med misshandlade kvinnor Domestic violence primary health care nurses experiences of meeting the exposed women En intervjustudie Anna Gamvik och Cecilia Lundberg Luleå Tekniska Universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Handledare: Lisa Skär ABSTRAKT Under de senaste decennierna har mäns våld mot kvinnor blivit allt mer uppmärksammat. Det är ett samhällsproblem och de senaste åren har det blivit ett folkhälsoproblem. Våldet mot kvinnor uppskattas kosta det svenska samhället cirka tre miljarder kronor varje år. Våldet sker oftast i hemmet och i majoriteten av fallen är den misstänkte förövaren en man som kvinnan har eller har haft en nära relation till. Så länge vi accepterar att mannen i relationen har rättigheter som kvinnan inte har, kommer denna norm och därmed även våldet att fortsätta. Vårt arbete fokuserar på distriktssköterskors upplevelser i möten med misshandlade kvinnor. Sju distriktssköterskor har intervjuats och materialet har analyserats med kvalitativ innehållsanalys. Resultatet beskriver distriktssköterskornas oro i mötet med kvinnorna. De anser att deras kunskaper, inom området kvinnomisshandel, är högst bristfälliga. Distriktssköterskorna anser att det säkert är många kvinnor som mår dåligt, där det finns våld med i bilden som de tror sig missa. De upptäcker endast de uppenbara fallen och följaktligen förbises mindre tydlig fysisk och psykisk misshandel. Det finns en enighet om att frågan om misshandel är viktig, men det beskrivs som en svår fråga att ställa. Att inte veta hur man ska formulera och ställa frågan tycks vara ett stort hinder för många distriktssköterskor. Vår slutsats är att distriktssköterskorna inte vet hur de ska hantera problemet. Det saknas en samsyn och gemensamma strategier på arbetsplatsen för att våga ta sig tid att lyssna. Det behövs riktade fortbildningsinsatser för att kunna möta problematiken i vardagen. Nyckelord: kvinnomisshandel, våld i nära relationer, distriktssköterskor

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 Historisk överblick... 1 Förekomst... 2 Rättsväsendet... 2 Konsekvenser av misshandeln... 3 De utsatta kvinnornas möte med hälso- och sjukvården... 3 Syfte... 5 METODBESKRIVNING... 5 Deltagare... 5 Datainsamling... 6 Analys... 6 Forskningsetiska aspekter... 7 RESULTAT... 8 Det svåra mötet... 8 Att möta kvinnan... 9 Att vara öppen och lyssna... 9 Att misstänka att kvinnan blivit misshandlad Att känna maktlöshet Att behöva tid och stöd från kollegor Att dokumentation kring misshandeln är komplicerat Att känna brist på kunskap och möjligheter till förbättring DISKUSSION Metodiska överväganden Slutsats REFERENSLISTA BILAGOR 1-4

5 BAKGRUND I Sverige har mäns våld mot kvinnor de senaste decennierna blivit allt mer uppmärksammat som ett samhällsproblem och de senaste åren även som ett folkhälsoproblem. Antalet kvinnor som misshandlats eller hotats har i det närmaste fördubblats sedan början på 1980-talet (Socialstyrelsen, 2005). Kvinnomisshandeln uppskattas kosta det svenska samhället cirka tre miljarder kronor varje år (Socialstyrelsen, 2006). Våld förekommer inom alla kombinationer av nära relationer till exempel i homosexuella förhållanden eller föräldrar/barn relationer. Historisk överblick Våld mot kvinnor är ett problem som funnits länge och som återfinns över hela världen. Under historiens gång har kvinnor, enligt lag, varit underordnade männen och det krävdes att de uppträdde på ett sätt som uppvisade mannens ställning. Våld mot kvinnor som förekom inom familjen och inom äktenskapet var tidigare inte ett brott i samhällets ögon. Det har därmed inte heller funnits något rättsligt skydd för dessa kvinnor. Så sent som på 1990-talet tog ett flertal stater i USA ställning mot kvinnovåldet, som då började ses som ett globalt problem. Förenta Nationernas generalförsamling antog år 1993 deklarationen om avskaffandet av våld mot kvinnor, där de åtar sig att aktivt arbeta mot varje handling av kvinnospecifikt våld. Införandet av en skärpt lagstiftning, med bland annat brottet grov kvinnofridskränkning, markerar att våld mot kvinnor i nära relationer, är ett allvarligt brott. Trots detta finns det naturligtvis mycket kvar att arbeta med. Mycket av det arbete som sker kring kvinnovåldet utförs av kvinnojourer men även forskningen är av betydelse för att få en förståelse för varför våld mot kvinnor sker (Heimer & Posse, 2003). Eliasson och Ellegrim (2006) visar att många av de män som är våldsutövare, men även de utsatta kvinnorna, har vuxit upp i familjer där det har förekommit våld. Faktorer på den individuella nivån ses som huvudorsaker till våldet. Grunden till detta kan ofta härröras från mannens självkänsla och osäkerhet i sin mansroll. Jämställdhetslagar till trots, så finns det på en kulturell nivå, en uppfattning att män är överlägsna kvinnor. Dessa outtalade normer blir en omedveten del av människans bild av omvärlden. På så sätt uppfattas kvinnofientliga värderingar, som något naturligt, hos både män och kvinnor. Trots att det finns ett förbud mot att bruka våld mot sin partner så förlåts ofta mannen av sin omgivning för något enstaka övertramp. En kvinna som frångått den accepterade kvinnobilden och uppfattas som alltför dominant, självständig eller provocerande kan anses vara indirekt ansvarig för våldet. Det

6 finns med andra ord en outtalad norm i samhället om hur kvinnor bör uppföra sig, normen innefattar dock inte män. Så länge vi accepterar att mannen i relationen har rättigheter som kvinnan inte har, kommer denna norm och därmed även våldet att fortsätta (Eliasson & Ellegrim, 2006). Förekomst Det finns ett stort mörkertal och det är svårt att få fram korrekta siffror på förekomsten av misshandel mot kvinnor. Enligt brottsförebyggande rådet (BRÅ) gjordes år 2006, anmälningar i Sverige direkt kopplat till misshandel av kvinnor över 15 år. I 72 % av fallen är det någon kvinnan känner, som misshandlar henne. Varje år avlider ca 30 kvinnor till följd av dödligt våld. BRÅ anser att dessa anmälningar bara är toppen på ett isberg, att siffrorna bara visar 20-25% av allt våld som sker mot kvinnor (BRÅ, 2007). Genomsnittligt sker 185 fall av misshandel/dag. En ökning av antalet misshandelsfall kan ses på helger, precis efter löning och vid storhelger (bilaga 1)(Peterson, 2007). Forskning visar att risken ökar för att kvinnan ska utsättas för allvarliga skador eller dödligt våld, då kvinnan har lämnat relationen eller när förövaren tror att kvinnan ska lämna relationen (Widding-Hedin, 1997). Rättsväsendet I många länder i Europa är misshandel förbjuden, men fysisk bestraffning av kvinnan i begränsad omfattning är fortfarande tillåten. Lagar om våld mot kvinnor i hemmet finns i flertalet länder utöver Europa och Nordamerika. Även i länder där det är långt kvar till jämställdhet, som Spanien och Indien, förbjuder man fysiskt våld mot kvinnor i familjen. I vissa länder är respekten för privata förhållanden ett hinder i kampen mot kvinnovåldet, då lagstiftningen i dessa länder har högre status än kvinnors rätt till liv och hälsa. Det finns dock ingen nation som tillåter oreglerat våld mot kvinnor (Eliasson, 1997). Enligt svensk lag (SFS, 1999:845) kan mannen dömas till bland annat grov kvinnofridskränkning. Detta är en ny brottskategori från år 1998, som avser upprepade kränkningar såsom misshandel, hot, tvång, frihetsberövande, hemfridsbrott, sexuellt tvång av kvinnan där förövaren är en man i en nära relation. I rapporten från BRÅ (2000) skrivs att Genom den nya bestämmelsen ska upprepade fall av sådana brott bedömas tillsammans och resultera i ett strängare straff än vad de enskilda gärningarna bedömda var och en för sig skulle medföra. Männen kan också bli dömda för misshandel, detta som en del i domen kvinnofridskränkning, just för att misshandeln varit systematisk (BRÅ, 2000). 2

7 Det finns även lagar som reglerar distriktssköterskans arbete kring de misshandlade kvinnorna. Patientjournallagen (1985:562) styr hanteringen av patientjournalen, när en patient vårdas eller genomgår behandling inom hälso- och sjukvården skall en patientjournal finnas. Hantering av journaler kräver goda rutiner och skall hanteras säkert, endast behörig vårdpersonal har rätt att läsa den. Patienten har själv rätt att läsa sin journal samt erhålla en kopia av journalhandlingen. Journalhandlingen kan användas vid rättsliga och försäkringsmässiga samband för att bevisa dokumenterade skador (ibid). Enligt sekretesslagen (1980:100) skall hälso- och sjukvårdspersonal bryta sekretessen och lämna uppgifter till polis och åklagarmyndigheten, vid misstanke om brott som ger annat straff än böter t ex vid dråp, mord, grov misshandel och våldtäkt. Konsekvenser av misshandeln Våldets konsekvenser visar sig både i fysiska och psykiska besvär hos de utsatta kvinnorna. De psykiska symtom som nämns är irritation, oro, sömnproblem, kraftlöshet, nedstämdhet, självmordstankar och dåligt minne. De fysiska symtomen kan vara huvudvärk, magbesvär, illamående/kräkningar, domningar i extremiteter, hjärtklappning, yrsel, värk och rikliga svettningar utan föregående ansträngning (Lundgren, Heimer, Westerstrand, Kalliokoski, 2001). Våld mot kvinnor drabbar även barnen i familjen. Under senare tid har samhället börjat uppmärksamma detta skadliga våld som barnen får uppleva när mamma blir slagen. Barnen är många gånger närvarande under misshandeln och hemmet som ska vara en trygg plats blir ett ställe där de mest skrämmande händelser utspelar sig. Att vara vittne till våld mot sin mamma, kan vara skadligt i samma grad som om barnet själv blir utsatt för misshandel. Barnen löper ökad risk för psykiska störningar, som depression och dåliga resultat i skolan. En del barn visar symtom på post traumatic stress disorder (PTSD), som kan yttra sig som sängvätning, hyperkänslighet, koncentrationssvårigheter och apati. När barnen mår dåligt ökar den psykiska stressen ytterligare för den utsatta kvinnan. Det är viktigt att ge dessa kvinnor psykosocialt stöd för att förebygga ohälsa hos både kvinnan och barnen (Almqvist & Broberg, 2004). De utsatta kvinnornas möte med hälso- och sjukvården En stor andel av de misshandlade kvinnorna vänder sig till hälso- och sjukvården för att få 3

8 hjälp. Många av dessa kvinnor söker psykiatrisk hjälp (Lundgren et al., 2001), men när det handlar om fysiska skador, många gånger relativt allvarliga, söker de medicinsk hjälp (Lundgren, 2004). Många gånger är det traumatiska händelser som de utsatta kvinnorna återger, vilket kan framkalla starka känslor hos vårdpersonalen. De våldsutsatta kvinnorna är beroende av personalens professionella stöd och hjälp, då flertalet inte själv klarar av att hantera de problem som hindrar dem från att gå vidare i livet (Shipway, 2004). I en Australiensk studie (Bates, Hancock & Peterkin, 2001) framkommer det att kvinnor med tidigare erfarenheter av vården avskräcktes att söka hjälp då de visste att väntetiden kunde bli långdragen. Den känslomässiga stressen ökade när de sökte hjälp på grund av den märkbara bristen på kompetens hos personalen. Kvinnorna blev frustrerade och irriterade av att berätta vad som hänt för flera olika personalkategorier. De var däremot beredda att avslöja misshandeln om de blev tillfrågade i en lugn och trygg miljö (ibid). När kvinnorna sedan gjort avslöjandet var det viktigt att vårdpersonalen inte dikterade för dem hur de skulle lösa situationen, utan att de kom med vägledning. Kvinnorna måste själva ta tag i problemet med hjälp och stöd från vårdpersonalen (Chang, Cluss, Ranieri, Hawker, Buranosky & Dado, 2005). I socialstyrelsens kunskapsöversikt om våldsutsatta kvinnor (Socialstyrelsen, 2003) framgår att all vårdpersonal är skyldig att känna igen och förstå våldet, vara lyhörd och erbjuda stöd och behandling till den misshandlade kvinnan. Trots detta har hälso- och sjukvården endast i en liten utsträckning uppmärksammat de våldsutsatta kvinnorna. Vidare menar Socialstyrelsen (2003) att det är lämpligt med ett handlingsprogram som ger stöd till hälsooch sjukvårdspersonalen. Genom handlingsprogrammet får personalen kunskap om hur ett gott bemötande och omhändertagande av misshandlade kvinnor kan skapa möjlighet till förändring i misshandelsrelationen. Samarbete mellan olika myndigheter och organisationer är av betydelse för ett framgångsrikt arbete. Det är en förutsättning för patienten, i detta fall den våldsutsatta kvinnan, att få en heltäckande och god vård (ibid). Vårdpersonalen anser att de har en bristfällig utbildning och liten erfarenhet kring detta ämne. Det gör det svårt att veta vad som ska sägas och göras i mötet med den misshandlade kvinnan. Det finns heller inte tillräckliga kunskaper om vilka resurser som finns i samhället (Varjavand, Cohen, Gracelyn & Novack, 2004). Viktigt är att distriktssköterskor har 4

9 kunskaper om förekomsten av våld mot kvinnor, symtomen och vilka konsekvenser det kan leda till. Vikten av bemötande kan göra att kvinnan vågar berätta om sin situation, detta skall man vara medveten om, att var man än jobbar så kan man träffa på dessa kvinnor (Socialstyrelsen, 2003). Hälso- och sjukvårdens personal har en unik möjlighet att upptäcka och identifiera våld mot kvinnor. De har inte bara denna möjlighet, utan enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982: 763) även ett ansvar att ge vård av god kvalitet för att tillgodose patientens behov av trygghet i vården. Våld mot kvinnor ses idag som ett folkhälsoproblem. Våldet kan ge både fysiska och psykiska konsekvenser hos den utsatta kvinnan, likväl som att även barnen i familjen kan ta skada. Det gäller att som vårdpersonal ha kunskap och vara uppmärksam på dessa symtom, för att kunna hjälpa dessa utsatta kvinnor. Vårt intresse för kvinnofrågor ledde fram till valet av inriktning i arbetet. Vi har valt att fokusera manligt våld mot kvinnor och hur distriktssköterskan upplever dessa möten med de utsatta kvinnorna. Syfte Syftet med denna studie är att beskriva distriktssköterskors upplevelser i möten med misshandlade kvinnor. METODBESKRIVNING Då studien syftar till att beskriva distriktssköterskornas upplevelser, användes en kvalitativ forskningsintervju. Denna kvalitativa forskningsmetod kan enligt Polit och Beck (2004) användas för att utforska och utveckla förståelse för olika fenomen. Datainsamlingen bygger på intervjuer, som ger en narrativ information, det vill säga berättande svar från den intervjuades erfarenheter. Kvalitativa undersökningar baseras på kunskap om människan som endast är möjligt genom att beskriva mänskliga erfarenheter, sådant som upplevs av människan själv. Den kvalitativa ansatsen är lämplig för att få beskrivningar av den intervjuades livsvärld (Polit & Beck, 2004). Deltagare Inklusionskriterierna var att deltagarna skulle vara distriktssköterskor, med det menas sjuksköterskor med specialistutbildning inom distriktsvård och som jobbar inom primärvården. De skulle även ha erfarenhet av möten med misshandlade kvinnor. 5

10 Definitionen kvinnomisshandel som användes var enligt Widding-Hedin (1997) våld som utförs av en man mot en kvinna som han har eller har haft en nära relation till. Misshandeln kan vara fysisk, psykisk och/eller sexuell. Våldet upprepas och upptrappas inom förhållandet. Sju kvinnliga distriktssköterskor i ålder mellan år deltog i studien. Samtliga var verksamma inom yrket och arbetade vid fyra vårdcentraler i norra Sverige. Antal verksamma år som distriktssköterska sträckte sig mellan 4-12år. I vilken utsträckning de hade erfarenheter av möten med misshandlade kvinnor varierade från någon enstaka gång till relativt stor omfattning. På samma sätt varierade tidaspekten, från att ha träffat dessa för flera år sedan till jämförelsevis nya erfarenheter. Datainsamling Verksamhetscheferna på de utvalda vårdcentralerna tillfrågades personligen och försågs med ett informationsbrev gällande bland annat syftet med intervjuerna (bilaga 3). När vi erhållit godkännande från verksamhetscheferna till att utföra intervjuerna, ombads verksamhetschefen att överlämna ett informationsbrev till distriktssköterskorna (bilaga 4). De fick ta del av informationsbreven och genom underskrift lämna sitt samtycke att delta i studien. Deltagandet var frivilligt och de kunde när som helst avbryta intervjun. De distriktssköterskor som var intresserade av att delta kontaktades via telefon för att komma överens om tid och plats för intervjun. Deltagarna fick själva välja var de skulle bli intervjuade. Intervjuerna gjordes enskilt på var sitt håll av författarna. De spelades in på band och skrevs därefter ned ordagrant innan analysprocessen. Intervjuernas mål var att samla in så mycket information som möjligt. Den muntliga dialogen under forskningsintervjun förvandlades sedan till en textmassa som tolkades. Varje intervju är ett unikt samspel mellan två personer som till en början är främlingar. I den kvalitativa intervjutekniken är frågorna inte standardiserade utan formar sig efterhand när man ser vilka frågor som kan vara av relevans och betydelse för studien. Som grund användes en frågeguide (bilaga 2). Med detta intervjusätt tillåts intervjuaren att forma och utveckla sina frågor för att berika studien (Polit & Beck, 2004). Analys Analysen är gjord enligt Burnard (1991;1996) vilket innebär en analysprocess som ger en detaljerad och systematisk förteckning av kategorier och frågor som berörts under 6

11 intervjuerna. Kategorier slås samman och ett kategorisystem skapas. Att läsa en textmassa innebär enligt Burnard (1996) att tolka densamma. Detta kan ske på ett ytligt plan då orden läses och förstås. Det kan också ske på ett djupare plan då forskaren måste förstå innebörden i det lästa, det vill säga djuptolkning. I analysen söks den underliggande meningen i texten, latent innehållsanalys enligt Downe-Wamboldt (1992), för en djupare förståelse av erfarenheterna. När samtliga intervjuer var utskrivna lästes varje intervju i sin helhet ett flertal gånger av bägge författarna. Anteckningar gjordes fortlöpande under läsningen för att få en känsla av helheten och innehållet i texten. De meningsenheter som motsvarade studiens syfte markerades av de båda författarna på var sitt håll och jämfördes sedan med varandra. Därefter följde kondensering av dessa meningsenheter för att få fram kärnan ur innehållet. Att-satser bildades av de kondenserade meningsenheterna och fördes in i en tabell. Tabellen sorterades så att de meningsenheterna med liknande innebörd fördes samman och texten lästes återigen igenom för att få en helhetskänsla och förståelse för de grundläggande särdragen i texten. Här gjordes en reducering av antalet kategorier med närliggande innebörd. Handledaren följde fortlöpande med under arbetets gång och skapande ett oberoende kategorisystem som senare jämfördes och diskuterades med författarna. Innan den slutgiltiga listan med kategorisystem godtogs, föregicks detta av ytterligare diskussion. Under skrivandet återgick författarna till originalbandinspelningarna och till de kompletta utskrifterna av intervjuerna för att förhålla sig närmare det ursprungliga innehållet och innebörden. Texten bearbetades under det fortsatta analysarbetet med frågor som: vad säger texten mig? Vad handlar texten om? Vad menar distriktssköterskan? Vad betyder detta? Med frågornas hjälp ges möjligheten till ett större djup i den latenta analysen (Down-Wambold, 1992). Forskningsetiska aspekter Det finns risk att intervjudeltagaren utelämnar sig för mycket under samtalen och att tala om sina tidigare erfarenheter i ett känsligt ämne kan enligt Kvale (1997) leda till känslan av obehag. Då detta är ett känsligt ämne, kom vi att finnas tillgängliga efter intervjun för samtal, samt att vi lämnade uppgifter till deltagarna om de ville kontakta oss efter intervjun via telefon eller e-post. Deltagandet var frivilligt och de kunde när som helst avbryta intervjun. De inspelade och utskrivna intervjuerna förvarades inlåst och endast författarna och handledaren hade tillgång till materialet. Deltagarnas identitet kan ej identifieras i den färdiga uppsatsen. Deltagarna blev alla informerade om att den färdiga studien kommer att finnas 7

12 tillgänglig på Luleå tekniska universitets databas. Studien är granskad och godkänd av etikgruppen på Luleå tekniska universitet. Negativa aspekter gällande denna studie är att ämnesvalet är känsligt för många personer. Positivt är att vi med denna studie ökar kunskapen hos distriktssköterskor och annan vårdpersonal om hur de skall bemöta dessa kvinnor. Vi anser därmed att fördelarna överväger nackdelarna. RESULTAT Tabell 1. Översikt av huvudkategorier och underkategorier Huvudkategorier Underkategorier Det svåra mötet Att möta kvinnan Att vara öppen och lyssna Att misstänka att kvinnan blivit misshandlad Att känna maktlöshet Att behöva tid och stöd från kollegor Att dokumentation kring misshandeln är komplicerat Att känna brist på kunskap och möjligheter till förbättring Det svåra mötet Denna huvudkategori innehåller följande underkategorier: Att möta kvinnan; Att vara öppen och lyssna; Att misstänka att kvinnan blivit misshandlad. Huvudkategorin beskriver att distriktssköterskorna upplevde mötet med de misshandlade kvinnorna som svårt. En viktig aspekt i dessa möten är kommunikation, samtidigt är det en svårighet då det inte alltid var uppenbart att kvinnan var misshandlad. Att känna misstankar i mötet med kvinnan, beskrivs som en känsla i magen och många gånger visar sig denna misstanke stämma. 8

13 Att möta kvinnan I möten med de misshandlade kvinnorna beskrev många distriktssköterskor att det var svårt att veta hur de skulle hantera dessa möten. Det var många gånger känsloladdat för både kvinnorna och distriktssköterskorna. Distriktssköterskorna beskrev även upplevelsen av att de många gånger inte kunde hjälpa dessa kvinnor eftersom, det inte alltid var uppenbart att de blivit misshandlade. Att inte kunna ge dem den hjälp de behövde, innan problemen blev uppenbara och uttalade, beskrivs som påfrestande. De är säkert många kvinnor med högt blodtryck som kommer hit och mår dåligt, kanske finns de våld där med Vid vissa möten var förövaren närvarande när kvinnan sökte hjälp, vilket ytterligare försvårade och gav distriktssköterskorna en obehagskänsla. Distriktssköterskorna upplevde även hopplöshet när kvinnan kom från ett mindre samhälle och kände distriktssköterskan sedan tidigare. En distriktssköterska berättar: ja, man vet ju inte hur det kommer att gå, men man måste ju försöka ge en positiv bild att det kommer att lösa sig till det bästa Att vara öppen och lyssna Resultatet beskriver att det var viktigt att kommunicera med kvinnan. Att ställa en direkt fråga till en kvinna som kom till vårdcentralen om att hon blivit misshandlad, upplevde distriktssköterskorna som svårt, även om alla var eniga att det var en viktigt fråga att ställa. Vissa kände inga svårigheter att prata och fråga om misshandel, de beskrev att det var jämförbart med att fråga om alkohol, men betonade vikten av att vara öppen och att det tar tid att lära sig att ställa dessa känsliga frågor. De underströk även betydelsen av att kunna hantera svaren de fick från kvinnorna. Denna medvetenhet till trots, var det flera av distriktssköterskorna som inte frågade om misshandel, även då det fanns misstanke om detta. Anledningen var svårigheten att formulera själva frågan, brist på erfarenhet och rädsla för svaret. det är svårt att fråga om kvinnan säger: jag mår dåligt. Ska jag då fråga: varför söker du mig, har du blivit slagen? 9

14 Distriktssköterskorna upplevde det betydelsefullt att lyssna på vad kvinnan hade att berätta. Kvinnorna som sökte hjälp bar ofta på starka känslor och många gånger hade de tagit lång tid på sig innan de vågade erkänna för sig själva att de faktiskt var misshandlade. Att engagera sig i kvinnornas våldsproblematik skapade en olustkänsla, osäkerhet och oro hos distriktssköterskorna. Samtidigt gav det en tillfredsställelse att få möjlighet att hjälpa dessa kvinnor. Distriktssköterskorna berättade att de vid mötet ofta fick hantera en ilska som kvinnorna bar på och som relaterades till att de upplevde att de förlorat tid innan de till slut sökt sig till vårdcentralen för att få hjälp. Det är ett laddat möte, mmm, kvinnan är oftast arg, när hon kommer hit så är hon oftast arg, så att säga Jag tror också att det ska gå ganska långt innan de våga erkänna att dom blivit slagna Distriktssköterskorna erfor att det var ovanligt att kvinnorna spontant berättade att de blivit misshandlade. En distriktssköterska berättade om en kvinna som kom tillsammans med sin svärmor till mottagningen. Efter att svärmodern på distriktssköterskans uppmaning hade lämnat rummet, berättade den unga kvinnan att hon blev misshandlad i hemmet och hur länge det hade pågått, utan att hon behövde ställa frågan. Distriktssköterskan upplevde att om tillfället och relationen mellan vårdpersonal och den vårdsökande var den rätta så kunde kvinnorna självmant berätta vad som hänt när de sökte vård. Distriktssköterskorna uppfattade det viktigt att se och uppmärksamma de utsatta kvinnorna eftersom, om de uppmärksammats vid ett tidigare tillfälle, kunde kvinnan vid nästa möte berätta om misshandeln. satt hon utanför mitt rum och man kunde nästan se på hållningen eller ska jag säga bristen på hållning, axlarna hängde och blicken var riktad mot golvet sen när hon kom in till mig och vi började prata, så var det som att allt bara släppte Att misstänka att kvinnan blivit misshandlad Det finns kvinnor som söker vård upprepade gånger, där det kan visa sig att våld ligger bakom deras problem. Att inte vara hundra procent säker på att kvinnan blivit misshandlad gjorde att distriktssköterskan tvivlade på sin känsla, att allting inte riktigt stämde. Misstankarna förekom, både vid mottagningen och i samband med BVC- kontroller. Att misstänka 10

15 misshandel beskrevs som en känsla i magen, en känsla av att det kvinnan sa inte stämde. Distriktssköterskorna berättade att kvinnans rädsla kan kännas i hela rummet och genom att fånga upp denna känsla, kan de få en förnimmelse av att allt inte står rätt till. då kände jag av hennes rädsla "Det var ett tryck i stämningen, min magkänsla sa att det var någonting som inte stämde" Det visade sig att distriktssköterskorna tror på sin magkänsla. Finns det misstankar att någon blir misshandlad så tror distriktssköterskorna att de många gånger har rätt. Samarbetet med andra yrkeskategorier kan vara till hjälp vid misstanken om misshandel. Detta berättade en distriktssköterska som kontaktades av barnmorskan angående en patient. Där det visade sig att de båda hade misstankar om kvinnovåld i relationen, vilket då stärkte deras känsla och gjorde att de konfronterade kvinnan. Distriktssköterskan berättade även om samarbetade med skolpersonal, som skildras vid ett tillfälle där distriktssköterskan misstänkte att de vuxna kvinnorna i en invandrarfamilj hölls inlåsta, av sin far och man. Vid konfrontation nekade familjen, men distriktssköterskan var inte nöjd med svaret. Hon tyckte inte att det verkade stämma, eftersom samma misstankar även inkommit från skolan om denna familj. Ytterligare ett exempel på hur misstankar kan stärkas är rykten. I detta fall har distriktssköterskan hört rykten att det pågick kvinnomisshandel i ett av husen i byn. När kvinnan kom för en rutinkontroll så fann distriktssköterskan ett stort antal blåmärken på hennes kropp. Då distriktssköterskan även hört andra tala om att det förekom kvinnomisshandel, så stärktes hennes misstankar. men i det fallet så frågade jag eftersom ryktet gick på byn Distriktssköterskorna berättade att de har upplevt alla möjliga och omöjlig varianter av bortförklaringar om hur blåmärken och andra skador uppkommit. Alla var överens om att kvinnorna är bra på bortförklaringar, även om det inte alltid verkade stämma överens med åkommorna som kvinnorna sökte för. Bortförklaringarna kunde handla om att de hade cyklat omkull, varit ute i skogen med hunden, ramlat, men även ren ilska kunde komma som svar på frågan om hur blåmärkena hade uppkommit. 11

16 Dom döljer de ju så länge dom kan. Dom kan ju säga det är ju bara ett blåmärke, dom kvinnorna är jättesvåra En skrämmande stor del av kvinnorna, som distriktssköterskorna berättade om, återvände och förlät de män som misshandlat dem. Det finns även de som ändrat sig och tagit tillbaka sitt erkännande eller ändrat händelseförloppet i efterhand, trots uppenbara tecken på fysiskt våld. Förnekelsen och bortförklaringar menar distriktssköterskorna, infann sig eftersom kvinnorna inte hade kommit till det stadiet där de var beredda att lämna mannen. Det gav distriktssköterskorna känslan av att de inte alltid kunde ge de utsatta kvinnorna den hjälp de behövde. "en kvinna hittats vid älven, misshandlad och i det närmaste okontaktbar, men det sjuka är ju att när dom som hittade henne, ville hjälpa så att hon kom till sjukhuset, så lyckades hon ändå haspla ur sig någon bortförklaring och att hon absolut inte ville göra någon polisanmälan" Att känna maktlöshet Denna huvudkategori innehåller följande underkategorier; Att behöva tid och stöd från kollegor; Att dokumentation kring misshandeln är komplicerat och Att känna brist på kunskap och möjligheter till förbättring. Huvudkategorin beskriver att distriktssköterskorna känner maktlöshet i det känsloladdade mötet med den misshandlade kvinnan. Maktlösheten grundar sig till stor del i den bristande kunskap, som distriktssköterskorna erfar att de har i ämnet. Mötet är ofta väldigt tidskrävande och det kräver omstrukturering och omprioritering från verksamhetsledningen. Maktlösheten visar sig även i frågan kring dokumentationen, speciellt i de fall då kvinnan inte erkänner att hon blivit misshandlad. För att bättre kunna ta hand om och uppmärksamma dessa kvinnor, anses det behövas en mer kontinuerlig utbildning. Att behöva tid och stöd från kollegor Majoriteten av distriktssköterskorna erfor att de kunde bli friställda från sitt arbete om det kom in en misshandlad kvinna eftersom ett sådant möte kräver att de får omprioritera hela sitt arbete. Distriktssköterskorna berättade att de har ett flexibelt jobb, men upplever oftast att det är mycket att göra och de kändes tryggt att veta att de kunde ta sig tid med den utsatta kvinnan. 12

17 jag hoppas ju att arbetskamraterna och ledningen ställer upp och omfördelar om det behövs det tror jag faktiskt att dom skulle göra En del av distriktssköterskorna nämnde dock bristen på tid som ett problem. Att det utgjorde ett hinder för att tala om och fråga om våldsproblematik. Den stora arbetsbelastningen leder till att distriktssköterskorna upplever att de tvingas prioritera andra göromål för att kunna hantera arbetsuppgifterna. Ja om man skall göra denna fråga till rutin så måste man ju också ha tiden för att lyssna på svaret Att dokumentation kring misshandeln är komplicerat Distriktssköterskorna beskriver vikten av dokumentation och berättar att det pågår en diskussion om ett nytt sökord i journalen, våld, men i dagsläget är inget bestämt. De tror att detta kanske kan underlätta dokumentationen. Det är speciellt komplicerat när de gäller misstanke om misshandel. De flesta vill vara säkra innan de dokumenterar i journalen, exempelvis ett erkännande från kvinnan, eftersom journalen följer kvinnan livet ut. tänk om man har fel och patienten vill ha ett utdrag av journalen. Jag skulle nog vilja vara säker innan jag signerade journalen En distriktssköterska nämner att hon skriver det konkreta: att hon frågat kvinnan om det förekommer misshandel, men inga fler detaljer. De berättar att det är läkaren som skall dokumentera skadorna inför en eventuell anmälan och att de därför bokar in kvinnorna direkt till läkaren. I dessa fall fanns erkännande och kvinnorna har själva sökt vård. "Eller kanske att jag skrev under hud om blåmärkena och att kvinnan sa att de var från att hon ramlat hemma i trappen. Men inte att jag skrev att jag trodde de berodde på våld" Att känna brist på kunskap och möjligheter till förbättring Ingen kunskap som distriktssköterskorna fått under utbildningen, ansåg de kom till nytta när de väl befann sig i situationen. När de inte visste vad som borde sägas eller göras i mötet med 13

18 den misshandlade kvinnan, blev resultatet en oroskänsla och att de kände sig osäkra. Distriktssköterskorna uppfattar sig inte uppdaterade kring vilka rutiner som gäller, många berättar hur de i efterhand läst på och även fördjupat sina kunskaper i ämnet. under utbildningen kan jag inte komma ihåg att vi fick någon undervisning alls i ämnet När distriktssköterskorna kände avsaknad av kunskap, vidareförmedlade de kontakt till andra instanser som kvinnojourer, socialkontor eller kollegor med större erfarenhet om misshandlade kvinnor. Det framkom att det skiljer sig mellan distriktssköterskornas uppfattning och kunskap om förekomsten av kvinnomisshandel. Vissa tror sig inte alls möta dessa kvinnor i sitt arbete, eftersom de anser att problemet inte är så vanligt förekommande. Tycker att man ska lägga krutet på annat. Det är en viktig grupp att ta hand om, men de är så sällan jag träffar denna patientgrupp, så jag prioriterar andra saker som jag möter i mitt dagliga arbete De distriktssköterskorna som ej ansåg sig träffa på kvinnomisshandel särskilt ofta, menar att när kvinnorna behöver hjälp så vänder de sig inte till vårdcentralen utan till kvinnojouren. De påpekar även att misshandeln inte alltid äger rum på dagtid, när vårdcentralen håller öppet och att det istället blir akutmottagningen som träffar dessa kvinnor. Distriktssköterskorna berättade att det många gånger är alkohol med i bilden, när misshandeln äger rum och därmed sker de oftare på kvällar, nätter och helger. I kontrast till detta berättade andra att de troligtvis stöter på dessa kvinnor mycket oftare än de kan tänka sig, kanske dagligen. Attityden kring ämnet visar sig även i hur de prioriterar sitt arbete och inom vilka områden de söker efter ny kunskap. Med en positiv inställning visar en distriktssköterska att man klarar sig långt med att vara medmänniska i mötet med de utsatta kvinnorna, att lyssna, trots bristen på kunskap. i den situationen jag berättade om kändes de mest som jag bara fanns där, det räckte långt då Distriktssköterskorna kommer med förslag som att till exempel regelbundet gå igenom styrdokument för att hålla sig uppdaterade. Genom utbildning och att göra frågorna kring våld i nära relationer till rutin, kan de kanske hitta fler kvinnor som far illa. Distriktssköterskornas 14

19 inställning är att det regelbundet behövs ny kunskap och erfarenhet, eftersom erfarenhet och kunskap gör det lättare inför en helhetsbedömning av kvinnans totala situation. De menar att de därmed skulle kunna ge de utsatta kvinnorna ett bättre bemötande. Även ett närmare samarbete mellan olika instanser, tillexempel kvinnojourerna önskas av distriktssköterskorna. DISKUSSION Resultatet visar att distriktssköterskorna upplever det som ett känsloladdat möte som är svårt att hantera. Det personliga engagemanget för de misshandlade kvinnorna skapar oro och olustkänslor. Häggblom och Möller (2006) beskriver samma företeelse, att sjuksköterskorna känner skräck när de möter utsatta kvinnor. Woodtli (2001) menar att det är angeläget att inte ta kvinnans problem och projicerade känslor personligt. Resultatet i denna studie belyser vikten av en väl fungerande kommunikation med den utsatta kvinnan och distriktssköterskorna upplever det som betydelsefullt att lyssna på vad kvinnan hade att berätta. Att ställa och formulera en direkt fråga framkom som svårt, även om alla var eniga om att det är en viktig fråga att ställa. Att inte veta hur de ställer frågan om misshandel framkommer i flera studier som ett hinder för vårdpersonalen att bemöta de utsatta kvinnorna (Ellis, 1999; Heinzer & Krimm, 2002; Gutmanis, Beynon, Tutty, Wathen & MacMillan, 2007). Resultatet i denna studie visar att misstänka misshandel beskrivs som en diffus känsla i magen, en känsla av att det kvinnan säger inte stämmer. Häggblom och Möller (2006) berättar också om denna magkänsla och att den utgör grunden till om våldsämnet tas upp eller ej. Resultatet visar att kvinnorna ibland tar tillbaka sina erkännanden och ändrar historien efterhand, vilket även Dienemann (2005) beskriver, att när kvinnorna väl hade mod att berätta så måste hjälpinsatserna komma fort då modet inte håller i sig så länge. Frustration framkommer i denna studie, som en återkommande känsla i de fall där kvinnan inte ta emot hjälp och då de återvände till den våldsamma relationen. Dessa känslor av frustration, ilska och hjälplöshet beskrivs även i andra studier (Davis & Harsh, 2001; Corbally, 2001; Henderson, 2001; Häggblom & Möller, 2006). Det skiljer sig i distriktssköterskornas uppfattning om förekomsten av kvinnomisshandel. Vissa tror sig inte alls möta dessa kvinnor, då andra menade att de troligtvis stöter på de utsatta kvinnorna dagligen i sitt arbete. Attityden kring ämnet ger sig även uttryck i hur de 15

20 prioriterar sitt arbete och inom vilka områden de söker efter ny kunskap. Resultatet stämmer överens med Henderson (2001) där somliga sjuksköterskor ansåg sig se misshandlade kvinnor dagligen medan andra inte alls träffade på dem i sitt arbete. Henderson beskriver vidare att detta beror på sjuksköterskans eget intresse av att hjälpa dessa kvinnor. Resultatet i denna studie visar att oavsett utbildning kände de sig inte bekväm i mötet med kvinnan som blivit misshandlad och det finns en osäkerhet kring vilka rutiner som gäller. På många vårdcentraler finns det styrdokument och riktlinjer men distriktssköterskorna är inte uppdaterade på dessa. Detta leder till att de undviker att ta upp frågan om misshandel. Att misshandel skapar oro visar även Henderson (2001) som menar att det bidrar till att ämnet inte berörs och att frågan om våld undviks. Henderson (2001) och Lutenbacher, Cohen och Mitzel (2002) finner samma okunskap hos sjuksköterskor, om hur de ska agera och att de saknar rutiner och riktlinjer. Flertalet av distriktssköterskorna i denna studie ansåg sig ej ha tillräcklig utbildning kring kvinnomisshandel, vare sig från grund- eller vidareutbildningen. Somliga påpekade en total avsaknad av detta i sin utbildning. Bristen på utbildning framkommer även i andra studier (Häggblom, Hallberg & Möller, 2005; Häggblom & Möller, 2006; Moore, Zaccaro & Parsons, 1998) och det är endast ett fåtal som har fått kunskap om kvinnomisshandel genom sin grundutbildning till sjuksköterska (Häggblom et al., 2005; Hinderliter, Doughty, Delany, Rogers Pitula & Campell, 2003). Det beskrivs även skillnader mellan vidareutbildningarna i mängden kunskap och utbildning som studenten får med sig ut i arbetslivet (Hinderliter et al., 2003). Återkommande i resultatet av denna studie är distriktssköterskornas inställning till behovet av mer regelbunden utbildning och genomgångar av aktuella riktlinjer och rutiner. Med mer kunskap och erfarenhet antas det lättare att göra en helhetsbedömning av kvinnans totala situation. De menar att de därmed skulle kunna ge de utsatta kvinnorna ett bättre bemötande. Behovet av utbildning framkommer i flertalet tidigare studier (Bates & Brown, 1998; Woodtli, 2000; Henderson, 2001; Davila, 2006). Hinderliter et al. (2003) visar att mer utbildning gör att de känner sig mer redo att möta misshandlade kvinnor. Utbildning är enligt Cambell, Pliska, Taylor och Sheridan (1994) nödvändigt för att vara mer uppmärksam på tecken och förberedda på att fråga om våld. I Häggblom et. al. (2005) berättade sjuksköterskorna om vad som dokumenterades när de hade varit våld i nära relationer: skador, psykiskt hälsotillstånd och kvinnans relation med förövaren. Resultatet visar att dokumentationen kring misshandel upplevdes som svår. 16