1 SAMMANFATTNING ALLMÄNT INLEDNING UPPDRAG METOD RUTIN PATIENTKASSA...5

Transkript

1

2 1 SAMMANFATTNING ALLMÄNT INLEDNING UPPDRAG METOD RUTIN PATIENTKASSA REGISTRERING I VANIA AVSTÄMMNING DAGSKASSA RUTIN EKONOMIADMINISTRATION KONTROLL KASSA AVSTÄMMNING FAKTURERING

3 1 SAMMANFATTNING Vi har på uppdrag av landstingets revisionskontor granskat hantering och registrering av vårdavgifter i det vårdadministrativa systemet Vania. I Vania registreras alla patienter som besöker någon av landstingets öppenvårdsmottagningar eller hälsocentraler. Vi har besökt och genomfört intervjuer med personal på hälsocentraler i länet och mottagningar vid Östersunds sjukhus. Vi har också besökt och genomfört intervjuer med personal vid lokala ekonomiadministrationer. Vår granskning visade att det saknas enhetliga, dokumenterade rutiner för hur arbetet vid patientkassorna ska utföras och vilka kontrollmoment som bör genomföras för att upprätthålla god intern kontroll. Detsamma gäller det efterföljande arbetet vid de olika ekonomiadministrationerna. Avsaknad av rutinbeskrivningar innebär att uppföljning av den interna kontrollen inte går att genomföra på ett tillfredställande sätt. Vi anser därför att den interna kontrollen avseende kassahanteringen inte är tillräcklig. Enligt vår mening bör en genomgång av kassarutinen göras och uppdatering ske av befintlig kassainstruktion. Vidare behövs klargörande vilka kontroller personal vid ekonomiadministrationen ska genomföra och vilka rutiner och ansvarsområden som gäller vid fakturering och kravhantering. Rutinen vid fakturering av utländska medborgare kan enligt vår mening ses över och eventuellt effektiviseras. Vår bedömning är att personalen känner ett stort ansvar för sina arbetsuppgifter, samt att de i de flesta fall har god kännedom om vilka arbetsmoment som ska genomföras. Generellt visar granskningen att personalen inom länssjukvården arbetar efter mer enhetliga rutiner än personalen inom primärvården. Vidare anser vi att Landstinget bör se över rutinen för hanteringen av frikort eftersom det idag saknas kontroll och uppföljningsmöjligheter över vilka giltiga frikort som finns. 3

4 2 ALLMÄNT 2.1 INLEDNING Jämtlands läns landsting använder det vårdadministrativa systemet VANIA för hantering av vårdavgifter. I Vania registreras besök både inom länssjukvården och inom primärvården. I dessa verksamheter finns ett antal öppenvårdskassor. Eftersom dessa kassor hanterar kontanta medel är det av särskild vikt att rutiner och internkontroll fungerar tillfredställande. Det är inte bara för att skydda landstingets tillgångar som detta är viktigt utan även för den personal som arbetar med kassarutinen. 2.2 UPPDRAG Vi har fått i uppdrag av landstingets revisionskontor att granska och bedöma redovisnings- och förmögenhetskontroll i rutinerna för uppbörd och redovisning av vårdavgifter inkl fakturering av avgifter för utomlänspatienter samt inkassorutiner. Även rationaliteten i redovisnings- och betalningsrutiner samt den handhavande personalens kompetens för arbetet ska bedömas. 2.3 METOD Granskningen har skett genom dokumentstudier, intervjuer och verifiering har gjorts med hjälp av stickprov. Vi har genomfört intervjuer och arbetsplatsbesök med personal på Odensala, Z-gränd, Krokom och Åre hälsocentraler inom primärvården. Inom länssjukvården har intervjuer och arbetsplatsbesök genomförts med personal på Akutmottagningen, Remonthagen, Kirurgmottagningen samt Öron,näsa halskliniken. Vidare har ekonomiadministrationen på Östersunds sjukhus, Z-gränd, Krokom och Järpen besökts och intervjuats. Systemansvarig för Vania har förevisat hur kassafunktionen i systemet fungerar. På landstingets kansli har personal ansvarig för dataöverföringar intervjuats. Även personal vid Bräcke primärvårdsförvaltning har intervjuats per telefon. Utförd granskning omfattar en allmän genomgång av rutiner på ovan nämnda arbetsplatser. Den innefattar endast en översiktlig genomgång av det vårdadministrativa systemet Vania. 4

5 3 RUTIN PATIENTKASSA 3.1 REGISTRERING I VANIA De flesta av de besökta mottagningarna och hälsocentralerna bedriver verksamhet utifrån planerade besök. Akutmottagningen är dock ett undantag. Den del som avser distriktsläkarjouren är till största delen planerade besök medan övrig akutverksamhet är oplanerad. Nedan följer en förenklad beskrivning av rutinen för registrering av vårdavgifter i Vania vid patientkassorna: 1. Patienten anmäler sig i kassan 2. Av bokning framgår anledning till besök 3. Patienten erlägger avgift för besöket. Kontant, betalkort eller räkning. 4. Kvitto utfärdas i Vanias kvittofunktion vid kontant/ betalkort. 5. Högkostnadskort stämplas. 6. Eventuell reseersättning regleras. 7. Patienten sitter ned i väntrum. I Vania finns flera kontrollmoment inbyggda vilket underlättar arbetet och minskar risken för felregistrering. Det finns en koppling mellan personuppgifter för personer skrivna i länet mot folkbokföringen. För personer bosatta i andra län finns koppling mellan postnummer mot rätt landsting. De flesta avgiftskoder är fasta och endast ett fåtal är möjliga att registrera med belopp. Exempel på möjliga koder att registrera med belopp är kostnad för intyg, belopp upp till frikort och kostnad för vaccinering. Enligt samtal med en av de systemansvariga personerna på landstingets kansli är det den Vania ansvarige vid varje mottagning som ansvarar för att systemets koder blir uppdaterade vid exempelvis ändrade avgifter. Det går inte att makulera ett gammalt kontant eller med betalkort betalt besök utan att återbetalningskvitto automatiskt skrivs ut. Vid betalkort kan man välja att betala tillbaka kontant eller göra en retur på betalkortet. Eftersom det i Vania finns möjlighet att vid patientkassan makulera gamla besök är det viktigt att notering om orsak framgår på återbetalningskvittot, patienten skriver på kvittot och att återbetalningskvittot bifogas kassaredovisningen. När patienten har/eller uppnår gränsen för frikort utfärdar personalen vid patientkassan ett frikort. Högkostnadskortet samt kopia på frikort sparas. Några kassor skickar regelbundet in frikortskopior till administrationen medan andra sparar sina underlag på mottagningen. Vid registrering av frikort i Vania skrivs frikortsnummer och giltighet in. Det finns en spärr i systemet som larmar när frikort 5

6 inte är giltigt längre. Vid besök med frikort användes en speciell kod vilken genererar ett noll- kvitto för frikort. Vid akutmottagningen används ett annat system parallellt med Vania. Det kallas för Patient Tracker. När en patient anländer till akutmottagningen är det i många fall svårt att bedöma vilken åtgärd som kommer att genomföras. Därför registreras patienten först i Patient Tracker med personuppgifter m m. I de fall det är möjligt att bedöma patientens tillstånd registreras patientavgift direkt i Vania och patienten får ett kvitto. Men i de flesta fall kan varken tillstånd eller skada bedömas vid ankomst. Då skrivs patienten endast in i tracken och registrering i Vania görs först påföljande dag utifrån uttagen lista från Patient Tracker. Räkning skickas sedan hem till patienten samt i förkommande fall avgift för ambulansfärd. Enligt nuvarande rutin lämnas inte listan från Patient Tracker med som underlag till kassaavstämningen. Patienter har i vissa fall rätt till ersättning för sjukresa. Reseersättning ska registreras i Vania och betalas ut till patienten i kassan. Det finns en informationspärm upprättad av enheten för sjukresor där det framgår avstånd i km mellan olika orter och vilken ersättning patienten är berättigad till. Personalen i kassorna tolkar inte denna information lika, varvid olika ersättning kan betalas ut för samma resa beroende på vilken mottagning patienten har besökt. Sammanfattande kommentarer: En rutinbeskrivning över kassarutinen bör upprättas och kassainstruktionen uppdateras så att enhetliga, dokumenterade rutiner finns att tillgå för personalen vid patientkassorna. För att underlätta för personal och patienter anser vi att det bör undersökas om möjlighet finns till förtydligande av ersättningsreglerna vid utbetalning av ersättning för sjukresor. För att bättre kunna följa upp ändringar av fasta uppgifter, t ex taxor, i Vania föreslår vi att denna rutin ses över och att ansvaret för uppdatering bör ligga på personal vid landstingets kansli. Funktionen med återbetalningskvitto som finns inbyggd i systemet är bra och följs denna rutin kan risken för missbruk minskas. Det finns idag ingen kontroll av vilka frikortsnummer som lämnats till vilken mottagning. Uppföljning och kontroll av frikort är inte möjlig att göra med nuvarande rutin. Landstinget bör därför enligt vår mening se över rutinen för hantering av frikort för att förbättra möjligheten till uppföljning och kontroll. Vi har inte granskat om behov finns för akutmottagningen att ha ett system parallellt med Vania för registrering av patienter. Om verksamheten kräver 6

7 detta bör enligt vår mening en lista från Patient Tracker skickas med som underlag till kassaavstämningen för att möjliggöra kontroll att samtliga uppgifter förs över i Vania. 3.2 AVSTÄMNING DAGSKASSA Efter dagens slut gör personal i kassorna en kassaavstämning. Pengar och betalkort räknas och stäms av. Underlag tas fram för rapportering till administrationen. Här skiljer sig rutinen mellan de olika patientkassorna åt. Några tar ut denna kassaavstämning varje dag medan andra gör avstämning mot dataskärm varje dag och gör en fullständig avstämning en gång i veckan. Vissa signerar avstämningsrapporten innan den skickas till administration andra inte. Vidare skickar vissa patientkassor pengar för insättning på bank dagligen medan andra sparar ihop och lämnar för insättning någon eller några gånger i veckan. Vissa är mycket noggranna vid avstämning av kassan och söker förklaringar till felaktigheter och lägger med noteringar i kassarapporten. Andra skickar med ofullständiga underlag utan förklaring. Personal vid patientkassorna sparar och arkiverar också olika listor och underlag. Vid en patientkassa gjordes inte en korrekt kassaavstämning eftersom växelkassan ej stämde med bokförd kassabehållning. När detta påtalades visste vederbörande inte att växelkassan skulle stämma med utgående saldo på kassaavstämningsrapporten. Vidare gör personalen vid patientkassorna olika vid avbyte för rast och lunch. Vid avbyte är det bestämt att personalen ska ändra till egen loginsignatur i dataprogrammet. Vid vår granskning framkom det att detta inte alltid sker främst vid rastavbyte. Även här var det stora skillnader mellan de olika kassorna. Personalen vid en patientkassa gjorde alltid en kassavstämning mot skärm och räknade pengar vid rastavbyte. Andra varken räknade pengar eller bytte loginsignatur utan använde sig av den signatur som loggat in på morgonen. Vid uppkommen kassabrist finns olika tolkningar bland personalen. Några menar att oförklarlig brist i kassan ska ersättas av kassaansvarig medan andra anser att brist i kassan bör mottagningen stå för. Några har en reservkassa med pengar och lägger till ur denna när brist uppstår. Enligt kassainstruktionen som finns ska kassaansvarig själv ersätta uppkommen kassabrist. Vid ledighet ska växelkassan kvitteras av den person som ersätter ordinarie. Vår granskning visade att det inte alltid sker. Även här var några mottagningar mycket noggranna medan andra hade helt inaktuella personer noterade som ansvariga för växelkassan. På vissa hälsocentraler hade ingen kvitterat ut växelkassan. Några hälsocentraler saknade helt växelkassa och använde en del av gårdagens kassabehållning som växelkassa. Personalen vid patientkassorna arbetar i stort med samma rutin för registrering av patientavgifter och kassaavstämning. Det saknas däremot enhetliga, skriftliga rutiner 7

8 för kassahanteringen. Det finns en upprättad kassainstruktion från 1985 vilken fortfarande gäller men det känner inte all personal vid kassorna till. Några patientkassor har upprättat egna skriftliga rutiner medan de flesta helt saknar dokumenterade rutiner. En förutsättning för att upprätthålla god intern kontroll är att dokumenterade rutiner finns och att personalen känner till rutinerna och arbetar efter dessa. Sammanfattande kommentarer: Enligt vår bedömning bör enhetliga rutiner tas fram för vilka arbetsmoment och kontroller som ska genomföras vid patientkassorna. Det är viktigt att rutinen med byte av loginsignatur följs, detta för att bland annat underlätta felsökning vid kassaavstämning. Det är också viktigt att alla som arbetar med kassarutinen blir informerade om vilka regler som gäller. Eventuellt bör kassapersonal signera att man tagit del av instruktion och regler. Ett sätt minska hanteringen av kontanta medel är att landstinget kan tillse att betalkortsterminaler finns vid alla patientkassor. Man bör också se över rutinen för inlämning av pengar i servicebox eftersom avgiften för denna tjänst är tämligen hög. Kassaavstämning bör tas ut varje dag och signeras av den som utfört avstämningen. Patienten ska skriva på återbetalningskvittot och detta ska bifogas kassaavstämningen. Orsak till makulering bör anges på avstämningsrapporten. Vår bedömning är att personalen känner ett stort ansvar för kassahanteringen och har i de flesta fall god kännedom om vilka arbetsmoment som ska genomföras. 8

9 4 RUTIN EKONOMIADMINISTRATION 4.1 KONTROLL KASSA AVSTÄMMNING Länssjukvårdens ekonomiadministration finns på Östersunds sjukhus och Primärvårdens ekonomiadministration finns på flera platser i länet. Personalen vid hälsocentralerna och mottagningarna skickar in sina kassaavstämningar till respektive administration. Några skickar in avstämning varje dag medan andra gör det en till två gånger per vecka. Personal vid administrationen gör sedan vissa kontroller av kassarapporten med tillhörande underlag samt konterar och bokför i Raindance. Personalen vid administrationerna har inga enhetliga rutiner att arbeta efter. Det finns inga dokumenterade rutiner där det framgår vilka kontroller som ska genomföras av personalen vid kontroll av kassaavstämningen. Personalen gör kontroll att inlämnade/insatta pengar och betalkort stämmer mot kassarapportens saldo. Eftersom kassaavstämningen saknar löpnummer gör de allra flesta en kontroll mot datum att alla rapporter lämnas in. Vår granskning visade att några inte gör denna kontroll och det skulle således kunna försvinna en rapport utan att någon noterar detta. Vidare görs inte alltid uppföljning av att alla återbetalningskvitton finns medskickade. I Vania finns en bra kontrollmöjlighet vid makulering eftersom varje makulerad kontantbetalning automatiskt genererar ett återbetalningskvitto. Enligt vad vår granskning visade görs ingen uppföljning eller kontroll av förekomsten av nollkvitton. Det finns en möjlighet att följa upp detta mot statistik men det görs inte idag. Vissa patientkassor använder lösa kvittoblock exempelvis vid datastopp eller jourverksamhet. Inom länssjukvårdens administration görs nummerkontroll att alla kontantkvitton redovisas. Inom primärvården genomför inte alla administrationer kontroll av att alla kvittonummer redovisas. Kassaavstämningen ger inga färdiga konteringsförslag utan personal på administrationen gör konteringsförslag manuellt. Vid månadens slut gör personalen avstämning i huvudbok av kassa/bank mot kontoutdrag från bank samt kontrollerar att avräkning kontokort stämmer. Några dokumenterar och sparar dessa avstämningar medan andra kastar bort avstämningsunderlaget när man ser att det stämmer. Avstämning av kundreskontra mot huvudbok görs för länssjukvården av administrationen på sjukhuset och för primärvården av förvaltningen i Bräcke. Sammanfattande kommentarer: 9

10 Landstinget bör upprätta dokument där det framgår vilka rutiner personal vid administrationen bör arbete efter och klargöra vilka kontrollmoment som ska genomföras vid granskning av avstämningsrapporter. Enligt vår bedömning är det viktigt att personalen som kontrollerar kassaavstämningen alltid följer upp att återbetalningskvitto finns medskickat och att det är underskrivet av kund. Det vore bra ur internkontrollsynpunkt om dokumenterade avstämningar sparas åtminstone tills årlig revision är genomförd. 4.2 FAKTURERING I de fall patienten inte kan betala kontant skickas faktura. Vid kassaavstämning skapas en fil automatisk med patientuppgifter för fakturering. Filen läser landstingets kansli över till SAFT. I detta försystem skapas sedan underlaget för faktura. Därefter läses en fil över till Raindance och slutligen skickas en fil till Capella för utskrift och utskick till patienten. Denna rutin användes vid fakturering av svenska patienter. Vid fakturering av utländska patienter är hanteringen något annorlunda. Vid besöket ska de utländska patienterna uppvisa olika underlag i patientkassan. Exempel är blankett E111 som alla EU medborgare ska kunna visa upp. Blanketten skickas sedan med som bilaga till fakturan. När kassaavstämningsrapporten skickas in till administrationen följer en lista med över vilka utländska medborgare som ska faktureras. Personalen vid respektive administration gör fakturan direkt i Raindance. I vissa fall går fakturan sedan med fil till Capella för utskrift men i de fall bilaga ska skickas med skrivs fakturan ut på landstingets kansli. I båda fallen skickas sedan fakturan tillbaka till administrationen som sorterar ihop faktura med rätt bilaga och skickar fakturan till adressaten. Layouten på fakturorna ser likadana ut för all fakturering av patientavgifter och därför saknas en del uppgifter för att betalning ska vara möjligt att göra från utlandet. En gång i månaden gör landstingets kansli en fil med uppgifter på vilka fordringar som förfallit till betalning. Filen skickas till Svea Inkasso som skickar ut betalningspåminnelser till patienterna. När patienterna trots hot om inkasso inte betalar lämnar Svea Inkasso fordran till långtidsbevakning. Utlandsbevakning kostar ofta förhållandevis mycket jämfört med vad man möjligen kan kräva in och därför kallas dessa ärenden oftast tillbaka av landstinget. Nästan inga fordringar på utomlands bosatta patienter lämnas till långtidsbevakning. Landstinget har under några år haft stora problem med att få ordning på rutinen för kravhantering. Under detta år har enligt uppgift rutinen fungerat bra men fortfarande gamla fordringar finns kvar. 10

11 Bland personalen på ekonomiadministrationerna råder det en del oklarheter om vem som har ansvar för nedskrivning av osäkra fordringar och vilka regler som gäller. Enligt landstingets kansli ska alla fordringar som lämnas till långtidsbevakning skrivas ned. Detta ska göras av personal vid administrationen. Under hösten har det varit en del problem med uppföljning av osäkra fordringar och kansliet har vid bokslutet schablonmässigt reserverat fordringar äldre än ett år. Efter bokslutet kommer dessa fordringar att bokas tillbaka. En ny instruktion angående fakturering och kravhantering är under utarbetande. Landstingets kansli räknar med att den ska vara klar att tas i bruk inom de närmsta månaderna. Det är viktigt att fakturering och kravhantering fungerar tillfredställande. Det finns en regel som säger att fordringar äldre är sex månader inte behöver betalas av patientens hemlandsting. Om faktureringsrutinen inte fungerar med regelbundenhet finns det risk att landstinget går miste om ersättning från andra landsting. Tidigare år har faktureringsrutinen inte fungerat tillfredställande och landstinget har gått miste om ersättning från andra landsting. Under året har rutinen enligt uppgift fungerat bättre med endast mindre fördröjningar. Sammanfattande kommentarer: Landstinget bör se över fakturalayouten så att alla fakturor som skickas till utlandet har fullständiga uppgifter. Vår granskning visade att det är bra om den nya fakturerings- och kravinstruktionen tas i bruk så snart som möjligt eftersom det råder oklarhet kring vem som har ansvar för vad i hanteringen av främst nedskrivning av osäkra patientavgifter. Eftersom de ursprungliga uppgifterna för fakturering av patientavgifter registreras vid patientkassorna i Vania är det av yttersta vikt att alla uppgifter registreras rätt redan från början och att kassapersonalen är medveten om vikten av detta. Om uppgifterna för fakturering är riktiga ökar möjligheten att få ersättning från andra landsting inom sex månader. Östersund den 24 februari 2003 Carina Ringdahl Auktoriserad revisor 11