Akut internmedicin. Behandlingsprogram. Redaktion: Johan Hulting Simon Askelöf Magnus Johansson Eva Sjöblom Printz Mats Wistrand Per Åstrand

Transkript

1 Akut internmedicin sprogram 2015 Redaktion: Johan Hulting Simon Askelöf Magnus Johansson Eva Sjöblom Printz Mats Wistrand Per Åstrand Stockholms läns landsting ISBN

2 Förord till sjätte upplagan Sjätte upplagan innehåller en handfull nya program. Ett stort antal av de övriga har reviderats. Tre Administrativa program har utgått. Kardiologiavsnittet är kongruent med SLLs hjärtkompendium Akut hjärtsjukvård Infektionskapitlet överensstämmer med aktuella STRAMA-rekommendationer. Boken kan beställas från Akutboken Att: Eva-Marie Ignell, Medicinkliniken, Danderyds sjukhus, Danderyd. Mailadress: Telefon Akut internmedicin finns även på Janusversionen uppdateras intemittent mellan upplagorna. sråd och doser avser vuxna patienter, ej barn. Doserna gäller för patienter med normal vikt samt normal lever- och njurfunktion. Redaktionen tackar Eva-Marie Ignell som skött distribution, och professor Peter Henriksson för administrativt stöd. Båda är knutna till Danderyds sjukhus. Sjätte upplagan ges ut av ny redaktion: Doc Johan Hulting, Internmedicinska kliniken, Södersjukhuset. Dr Simon Askelöf, Medicinkliniken, S:t Görans sjukhus. Doc Magnus Johansson, Akutkliniken, Karolinska Huddinge. Dr Eva Sjöblom Printz, MIVA/Kardiologkliniken, Södersjukhuset. Dr Mats Wistrand, Kardiologkliniken, Karolinska Solna. Dr Per Åstrand, Medicinkliniken, Danderyds sjukhus. Redaktionen har inga jävsförhållanden att rapportera. Redaktionen vill gärna bli uppmärksammad på eventuella fel och oklarheter. Vi tar också gärna emot förslag på förbättringar och fakta som bör ingå i kommande upplagor. Kontakta huvudredaktören vid behov: johan.hulting@sodersjukhuset.se Rådgivare och textunderlag för sjätte upplagan: Peter Henriksson och Mattias Törnerud (kardiologi), Thomas Kahan (cirkulationssjukdomar), Anne Geborek (lungsjukdomar), Pernilla Darlinton (sakoidos), Maria Starkhammar och Lars Gottberg (astma), Mårten Söderberg och Anders Carlsson (ventrombossjukdomar), Elisabeth Aurelius, Bibi Johansson, Charlotta Millbourn, Karin Lindahl, Milena de Oliveira e Costa (infektionssjukdomar), Jan Calissendorff (tyreoideasjukdomar), Lena Landstedt-Hallin (diabetes), Maria von Heijne och Maria Odén Uhrenius (binjurebarksjukdomar), Stelios Karayiannides (endokrinologi), Ann-Charlotte Laska (stroke), Ayman Fakih och István Szabó (agiterad patient/abstinens), Mårten Söderberg (Wernicke- Korsakoff syndrom), Ritva Matell och Henrik Matell (myastenia gravis, MS 2

3 och Guillain-Barre), Malou Hultcrantz (facialispares), Martin Lindberg (epilepsi), Charlotte Höybye och Maria Sääf (elektrolytrubbningar). Textunderlag: Emily Asplund och Johan Herlin (konfusion hos äldre), Saga Nybäck (yrsel), Maria Starkhammar och Lars Gottberg (anafylaxi, geting- och bistick). Granskare femte upplagan : Lena Landstedt-Hallin (diabetes), Ove Törring (endokrinologi). Mårten Söderberg (trombossjukdomar). Hans Persson och Jonas Höjer (förgiftningar). Mia von Euler och Ann-Charlotte Laska (stroke). Ann Zachau (neurologi exkl stroke). Anders Håkansson (infektionssjukdomar). Fredrik Sjöö (hematologi). Michael Runold (lungsjukdomar). Anne Geborek (pleuradränage). Bernhard Grewin och Stefan Bergman (reumatologi). Lars Gottberg (allergi). Eli Korsnes Westerlund (koagulationsrubbningar). Per Åstrand (delar av texten). Granskare fjärde upplagan : Mårten Söderberg (trombossjukdomar); Jonas Höjer (förgiftningar); Mia von Euler och Ann Charlott Laska (stroke); Charlotte Medin (njursjukdomar); Cecilia Bredin (lungsjukdomar); Karin Sandek (sarkoidos); Anders Håkansson (infektionssjukdomar); Eva Vikström Jonsson (allergi och lungsjukdomar). Granskare tredje upplagan : Anders Håkansson (infektionssjukdomar), Bo Ringertz (reumatologi), Mia von Euler (neurologi), Jan Samuelsson (hematologi), Carl-Gustaf Elinder och Pälle Hedman (njursjukdomar), Antti Oksanen (alkoholhepatit), Hans Törnblom (GIsjukdomar), Mårten Söderberg (trombossjukdomar), Margareta Holmström (blödningssjukdomar), Mats Palmér (diabetes), Jonas Höjer (förgiftningar). Granskare andra upplagan : Ove Törring, Erik Moberg, Nils Adner och David Nathanson (endokrinologi); Anders Håkansson (infektionssjukdomar); Jan Samuelsson (hematologi); Anne Zachau och Bo Höjeberg (neurologi); Åke Ohlsson, Arne Martinsson, Fariborz Tabrizi och Mattias Törnerud (kardiologi); C-G Elinder (njursjukdomar); Jonas Höjer (förgiftningar) och Antti Oksanen (leversjukdomar). Förkortat förord till första upplagan Sedan 1980-talet finns ett vårdprogram Akut kardiologi inom SLL. Arbetet med att ta fram ett liknande program inom internmedicinen initierades av SPESAK och verksamhetscheferna inom internmedicin Redaktion för upplaga 1-5: Docent Johan Hulting, MIVA/VO Kardiologi, Södersjukhuset. Dr Inger Gretzer-Qvick, Medicinkliniken, S:t Görans sjukhus. Doc Ulf Ludwigs, Akutkliniken, Karolinska Solna. Doc Stefan Sjöberg, Medicinkliniken, Hallands sjukhus, Halmstad. 3

4 Förkortningar - blodprover Blodstatus: Hb, EPK, EVF, MCH, MCHC, MCV, TPK, LPK Elektrolytstatus*: Natrium, kalium, kreatinin, (klorid, bikarbonat) Leverstatus*: Bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, PK, amylas, gamma-gt Koagulationsstatus*: APTT, PK (PK= PK-INR i hela dokumentet), TPK Intoxikationsprover*: Etanol, metanol, paracetamol Syra-basstatus: Blodgaser: ph, PaO2, PaCO2, BE, (laktat) *) Beställaren måste själv ange vilka analyser som skall utföras. Uppskattning av njurfunktionen är viktig i många medicinska sammanhang. I texten gör upprepade hänvisningar till GFR (glomerulusfiltrationen). I samband med läkemedelsdosering rekommenderas användning av Cockroft- Gaults formel. GFR (ml/min)= k x (140 ålder) x vikt (kg) x 1/P- Kreatinin (µmol/l). k= 1,2 för män och 1,0 för kvinnor. 4

5 AKUT OMHÄNDERTAGANDE 11 Akut omhändertagande av kritiskt sjuk patient 11 Chock 13 ALLERGI 16 Anafylaxi 16 Urtikaria, angioödem (inklusive läkemedelsutlöst) 18 Hereditärt angioödem (HAE) 20 Histaminförgiftning (scrombroidförgiftning) 21 CIRKULATION 22 Aortadissektion 22 Artärocklusion i extremitet 24 Hypertensiv kris (med encefalopati eller andra kristecken) 24 Hypertoni med höga tryck utan encefalopati eller kristecken 25 Hypertensiv kris på grund av feokromocytom 26 Svimning 27 ELEKTROLYTRUBBNINGAR, SYRA-BAS OCH VÄTSKEBALANS 29 Hyperkalcemi 29 Hyperkalemi 30 Hypernatremi 31 Hypokalcemi 32 Hypokalemi 33 Hypomagnesemi 34 Hyponatremi 35 Metabolisk acidos 38 Metabolisk alkalos 40 Vätskebalansrubbningar 41 ENDOKRINOLOGI DIABETES 42 Diabetesketoacidos (DKA) 42 Diabeteskoma - hyperosmolärt icke-ketotiskt syndrom 44 Diabetesfot 45 Hyperglykemi 46 Hypoglykemi 47 ENDOKRINOLOGI - TYREOIDEASJUKDOMAR 48 Hypotyreos 48 Myxödemkoma 49 Tyreoidit 50 Tyreotoxikos 51 Tyreotoxisk kris 52 ENDOKRINOLOGI - KORTISOLSVIKT 53 Kortisolsvikt - iatrogen 53 Kortisolsvikt (Mb Addison) 54 FÖRGIFTNINGAR 57 Förgiftning - allmän del 57 Förgiftning - antidepressiva 60 Förgiftning - antikolinergika 61 Förgiftning - alkohol 62 Förgiftning - betablockerare 63 Förgiftning - brandrök 64 5

6 Förgiftning - kolmonoxid 65 Förgiftning - cyanid och cyanväte 66 Förgiftning - calciumantagonister 67 Förgiftning - digitalis 68 Förgiftning - etylenglykol 69 Förgiftning - geting- och bistick 71 Förgiftning - huggormsbett 71 Förgiftning - hypnotika/sedativa 73 Förgiftning - insulin 74 Förgiftning - järnföreningar 74 Förgiftning - karbamazepin 75 Förgiftning - klorokinfosfat 76 Förgiftning - litium 77 Förgiftning - lokalanestetika 78 Förgiftning - metanol 78 Förgiftning - metformin 80 Förgiftning - NSAID 81 Förgiftning - paracetamol 81 Förgiftning - perorala antidiabetesmedel 83 Förgiftning - pregabalin 84 Förgiftning - quetiapin 85 Förgiftning - retande gaser 86 Förgiftning - salicylat 86 Förgiftning - svamp 88 Förgiftning - teofyllin 89 Förgiftning - warfarin 91 FÖRGIFTNINGAR - NARKOTISKA PREPARAT 91 Förgiftning - narkotiska medel, symtom 91 Förgiftning - bensodiazepiner 93 Förgiftning - centralstimulantia 94 Förgiftning ecstasy 95 Förgiftning - GHB 96 Förgiftning nätdroger 97 Förgiftning - opiater 97 Förgiftning - Spice 98 GASTROENTEROLOGI 100 Akut porfyri 100 Diarré - antibiotikaassocierad 101 Gastrointestinal blödning - nedre 101 Gastrointestinal blödning - övre 102 Inflammatorisk tarmsjukdom (Ulcerös colit, Mb Crohn) 103 Malnutrition 105 Tarmischemi - emboli eller trombos 106 HEMATOLOGI 108 Anemi 108 Blödarsjuka 109 Blödningskomplikationer vid antitrombotisk behandling 110 Disseminerad intravasal koagulation (DIC) 110 6

7 Hemolys 110 Leukocytos 113 Leukopeni och neutropeni 113 Neutropeni och feber under cytostatikabehandling 114 Pancytopeni 114 Polycytemi 114 Transfusionsreaktioner 115 Trombocytopeni 116 Trombotisk trombocytopen purpura (TTP), hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) 117 Trombocytos 119 INFEKTIONSSJUKDOMAR 120 Aspirationspneumoni 120 Bensår 121 Borrelia 121 Diarré - antibiotikaassocierad 123 Djupa mjukdelsinfektioner 123 Fasciit - nekrotiserande 123 Endokardit 124 Erysipelas 126 Gastroenterit, infektiös 127 Hepatit, virusorsakad A, B, C, D, E 128 Herpes simplexencefalit 130 Herpes zoster 131 Influensa A och B 132 Människo-, katt-, hundbett - infekterade 134 Meningit, bakteriell 135 Meningit - serös 136 Nephropathia epidemica (Sorkfeber) 137 Osteomyelit, spondylit 137 Pneumoni 138 Sepsis 141 Sticktillbud och postexpositionsprofylax (PEP) 144 TBE (Tick borne encephalitis) 145 Tuberkulos (tbc) 146 Tularemi (Harpest) 147 Urinvägsinfektion nedre (cystit) 148 Urinvägsinfektion övre (pyelonefrit, urosepsis) 149 KARDIOLOGI - arytmier 151 Arytmier - allmänt 151 Bradykardi och AV-block 151 Arytmi takykardier 152 Takyarytmier, indelning 153 Regelbunden takykardi med smala (<120 ms) QRS 153 Oregelbunden takykardi med smala (<120 ms) QRS 155 Regelbunden takykardi med breda ( 120 ms) QRS 160 Oregelbunden takykardi med breda ( 120 ms) QRS 162 Kammarflimmer - ventrikelflimmer (VF) 163 7

8 Akut hjärtstopp 164 KARDIOLOGI - HJÄRTINFARKT 167 Differentialdiagnos vid bröstsmärtor 167 Akuta koronara syndrom definitioner, diagnoskriterier 168 Akuta koronara syndrom antiischemisk och antitrombotisk behandling. 170 Akuta koronara syndrom övrig akut behandling inkl. hyperglykemi 178 Akut ST-höjningsinfarkt 180 Akut högerkammarinfarkt 184 Instabil angina pektoris eller Icke-ST-höjningsinfarkt 185 Kardiogen chock 188 Blödning vid behandling av akuta koronara syndrom (AKS) 189 Postinfarktsyndrom (PMI) och postkardiotomisyndrom 193 Prinzmetals variantangina (Spasmangina) 194 Takotsubokardiomyopati (Apical ballooning syndrome) 194 KARDIOLOGI ÖVRIGT 195 Akut hjärtsvikt 195 Endokarditprofylax 197 Myokardit 198 Pacemakerpatienter på akutmottagningen 200 Perikardit 201 Pulmonell hypertension (PH) 203 LEVERSJUKDOMAR 205 Alkoholhepatit 205 Ascites 205 Esofagusvaricer med blödning 206 Hepatorenalt syndrom (HRS) 207 Ikterus 208 Leverencefalopati 209 Leversvikt - akut 210 LUNGSJUKDOMAR 212 Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) 212 Astma bronkiale 212 Interstitiella lungsjukdomar 214 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) akut exacerbation 215 Pleuravätska 218 Pleurit 218 Pneumothorax 219 Sarkoidos 220 Respiratorisk insufficiens 221 NEFROLOGI 224 Akut njursvikt 224 Glomerulonefrit - akut 228 Kontrastmedelsorsakad nefropati 229 Nefrotiskt syndrom 231 Rabdomyolys 231 NEUROLOGI CEREBROVASKULÄRA SJUKDOMAR 233 Stroke/TIA översikt 233 Hjärninfarkt ischemisk stroke 234 8

9 Stroke malign mediainfarkt 237 Transitorisk ischemisk attack (TIA) 237 Karotis-/Vertebralisdissektion 238 Intracerebral blödning 239 Sinustrombos 239 Subarachnoidalblödning (SAB) 240 Subduralhematom 241 NEUROLOGI EPILEPSI 242 NEUROLOGI - HUVUDVÄRK 246 Huvudvärk, översikt 246 Hortons huvudvärk 248 Huvudvärk utlöst av ansträngning 248 Huvudvärk av spänningstyp 248 Huvudvärk vid subarachnoidalblödning 249 Huvudvärk vid temporalisarterit 249 Huvudvärk vid tumor cerebri 249 Migrän 249 Trigeminusneuralgi 250 NEUROLOGI ÖVRIGT 250 Agiterad och våldsam patient 251 Alkoholabstinens, delirium tremens och opiatabstinens 252 Wernicke-Korsakoffs syndrom 254 Bells eller idiopatisk facialispares 255 Guillain-Barrés syndrom 256 Konfusion/Delirium hos äldre, akut 257 Medvetanderubbningar 258 Multipel skleros (MS) 259 Myastenia gravis (MG) 260 Transitorisk global amnesi 261 NEUROLOGI - YRSEL 261 Akut vestibulärt syndrom (AVS) 263 Benign paroxysmal positionell vertigo (BPPV) 264 Cervikogen yrsel 265 Fobisk postural yrsel Yrsel vid ångestsyndrom 265 Ménières sjukdom 266 Migränassocierad yrsel 267 Yrsel hos äldre 267 OMGIVNINGSMEDICIN 269 Drunkningstillbud 269 Dykolyckor 269 Elolyckor 271 Hypertermi 272 Hypotermi 272 Malignt neuroleptikasyndrom 274 PREOPERATIV BEDÖMNING 275 REUMATOLOGI 278 Artrit - allmänt 278 Artrit - bakteriell 279 9

10 Artrit annan infektiös 279 Artrit - kristallartriter 280 Artrit - reaktiv 281 Artrit - sarkoidos 281 Artrit - Bakercysta 281 Artrit hemartros 282 Systemisk Lupus Erythematosus (SLE) 282 Polymyalgia reumatika (PMR) 283 Temporalisarterit 284 Vaskulitsjukdomar 285 Henoch-Schönleins purpura 286 TROMBEMBOLISM - VENÖS 287 Djup ventrombos (DVT) i ben eller arm 287 Lungemboli (LE) 291 Porta- mesenterialvenstrombos och Budd-Chiaris syndrom 294 Tromboflebit 295 Profylaktisk antikoagulantiabehandling 296 PROCEDURER 297 Alkalisering av urin 297 Buktappning - laparocentes 297 Elkonvertering och defibrillering 298 Esofagus-EKG 299 Hypotermibehandling efter hjärtstopp 300 Icke-invasivt andningsunderstöd CPAP och NIV 301 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) 301 Non-invasiv ventilatorbehandling (NIV) 302 Ledpunktioner 303 Ledinjektioner 304 Lumbalpunktion (LP) och likvoranalyser 304 Organdonation 307 Oxygenbehandling 308 Perikardiocentes 310 Pleuradränage vid pneumothorax 310 Pleuratappning 312 Synachtentest 314 Temporär icke-invasiv pacing 314 Edrofon-/Tensilontest 314 Warfarinbehandling (Anti-vitamin-K-medel) 315 Ventrikelsköljning via grov ventrikelslang 319 Venös access 319 ADMINISTRATIVA PROGRAM 321 LVM (lagen om vård av missbrukare i vissa fall) 321 LPT (lag om psykiatrisk tvångsvård) 322 REGISTER

11 AKUT OMHÄNDERTAGANDE Akut omhändertagande av kritiskt sjuk patient Gör primärt en strukturerad bedömning med fokus på vitala funktioner och behandla initialt livshotande tillstånd enligt: A-B-C-D-E-konceptet. Upprepa den strukturerade bedömningen enligt A-B-C-D-E vid förändring/försämring i patientens tillstånd. Viktigt att den läkare som leder teamet i det akuta patientomhändertagande kommunicerar tydligt kring bedömningar och planerade åtgärder. A Airway luftväg Kontrollera-undersök: Finns det tecken till stridor, missljud från övre luftvägar, svullnad i mun, svalg eller på halsen? Titta i munnen efter främmande kropp (inkl. tandprotes) eller svullnad. Lyssna efter andningsljud och känn efter utandningsluft. En patient som kan prata obehindrat har fri luftväg vid undersökningstillfället. Beakta risk för halsryggskador vid trauma mot huvud eller nacke. Åtgärder: Om ofri luftväg försök initalt etablera fri luftväg med haklyft och enkla hjälpmedel i form av svalgtub eller nasofaryngealtub ( kantarell ). Rensa och sug rent i svalget. Om dessa åtgärder inte är tillräckliga används larynxmask, endotrakealtub eller kirurgiskt ingrepp (akut koniotomi eller trakeostomi) för att skapa fri luftväg. B Breathing andning Kontrollera-undersök: Andningsfrekvens, andningsmönster och andningsdjup. Mät syremättnad med pulsoxymeter. Askultera initialt båda flankerna vid in- och utandning. Åtgärder: Påbörja assisterad andning med mask och blåsa om patienten inte andas eller om ventilationen bedöms otillräcklig. Oxygen med högt flöde ges till alla påverkade patienter. Se särskilt program Oxygenbehandling. Blodgasanalys på vid indikation vid misstanke om andningssvikt. C Cirkulation Kontrollera-undersök: Puls (frekvens, regelbunden/oregelbunden) och blodtryck. Hjärtaskultation. Bedöm förekomst av halsvenstas, samt tecken till nedsatt perifer genomblödning (perifer kyla, cyanosoch nedsatt kapillär återfyllnad). Palpation av buk. Åtgärder: Vid påverkad cirkulation sätts perifera venkatetrar (PVK) för att möjliggöra intravenös tillförsel av vätska och läkemedel. Vid tecken till cirkulatorisk chock bör två grova PVK ( 1,3 mm diameter, grön) sättas. Överväg PVK i vena jugularis externa, intraosseös infart eller central venkateter (CVK) om perifera venösa infarter inte kan sättas. Vid tecken till chock ges initialt intravenös infusion med Ringer-Acetat 2000 ml (eller 30 mg /kg) på 1 timme samtidigt som den underliggande orsaken till tillståndet diagnostiseras. Utvärdera svar på vätsketillförsel efter ml given vätska. Patienter med påverkad cirkulation skall övervakas med EKG samt täta omkontroller av blodtryck. D Disability neurologisk status Kontrollera-undersök: Bedöm medvetandegrad och dokumentera fynd. 11

12 Glasgow Coma Scale kan användas som hjälpmedel för att dokumentera medvetandesänkning (se tabell nedan). Översiktlig neurologisk undersökning med fokus på pupiller (pupillstorlek & ljusreaktion), ögonmotorik, kan patienten röra armar och ben, muskeltonus & bedömning om förekomst av nackstyvhet. Kontroll av B-glukos med snabbtest på alla patienter med medvetandsänkning av oklar orsak. Åtgärder: Om B-glukos < 4 mmol/l ges 30 ml 30 % (300 mg/ml) Glukos iv. vitamin-b1 50 mg/ml, 2 ml iv ges till alla patienter med malnutrition. E Exposure exponering Kontrollera-undersök: Inspektera hela hudkostymen, vänd på patienten och leta även efter tecken till trauma och tryckskador. Mät kroppstemperaturen. Fortsätt med sekundärbedömning Anamnes via ambulanspersonal, anhöriga och tidigare journaler. Undersök kläder och tillhörigheter. Status med särskild inriktning på misstänkt tillstånd. Venös eller arteriell blodgas på vid indikation om oklar diagnos. 12-avlednings EKG för bedömning av rytm, QRS-bredd och ischemiteckenblodprover och andra odlingar beroende på misstänkt tillstånd. Överväg behov av urinkateter om urinstämma, medvetansänkt patient,behov av urinodling eller mätning av diures. Röntgenundersökningar och bedside ultraljudsdiagnostik om indikation finns mm. Fortsatt handläggning - vårdnivå/transport/inläggning. 12

13 Glasgow Coma Scale Ögonöppning Spontant 4 På tilltal 3 På smärtstimuli 2 Ingen reaktion Motoriskt svar vid tilltal: Lyder uppmaning 6 Vid smärtstimulering: Lokaliserar 5 Drar undan (flekterar) 4 Decortikerings(flexions)svar 3 Decerebrerings(extensions)svar 2 Sträcker 2 Ingen påvisbar motorik Verbalisering Orienterad 5 Förvirrad konversation 4 Inadekvata ord/uttryck 3 Osammanhängande tal 3 Oförståeliga ljud 2 Inget försök till verbalisering Summa totalt (Max = 15) Chock ICD-koder: Kardiogen R57.0; Hypovolemisk R57.1; Annan chock R57.8; Septisk (oklart fokus) A41.9; Anafylaktisk T78, T88 Definition Chock är persisterande organhypoperfusion på grund av cirkulationssvikt. Vanliga symtom och undersökningsfynden som ses vid chock är: 1. Hypotension. De flesta patienter med chock har systoliskt blodtryck < 90 mmhg men patienter med hypertoni kan ha chock även vid högre uppmätta blodtryck. 2. Kliniska tecken till hypoperfusion från hud (kall hud med nedsatt kapillär återfyllnad och cyanos), njurar (oliguri) och CNS (förvirring och medvetandesänkning). 3. Förhöjt laktat (>4 mmol/l) utan annan förklaring Chock uppkommer alltid sekundärt till akut sjukdom och har hög mortalitet om inte den underliggande orsaken diagnostiseras och behandlas parallellt med att patienten erhåller understödjande behandling. Orsakerna till chock kan delas in i fyra patofysiologiska mekanismer: Kardiogen chock. Akut hjärtsvikt på grund av utbredd hjärtinfarkt, mekanisk komplikation (akut mitralisinsufficiens eller akut VSD), akut kardiomyopati (t.ex. i samband med svår sepsis, toxisk myokardpåverkan eller primär hjärtmuskelsjukdom), försämring av kronisk avancerad hjärtsvikt eller taky-/bradyarytmi. 13

14 Obstruktiv chock. Blodinflöde till eller avflöde från höger kammare obstruerat av lungemboli, perikardtamponad, tryckpneumothorax eller hyperinflation av lungor vid t.ex. assisterad ventilation med höga tryck och svårt astmaanfall. Distributiv chock. Vasodilatation på grund av sepsis, anafylaxi och akut svår leversvikt. Akut ryggmärgslesion. Hypovolem chock. Vätske- eller blodförlust. Klinisk bild Påverkad patient med hypotension, takypné, takykardi och/eller oliguri. Motorisk oro, konfusion eller medvetandepåverkan. Vid distributiv chock kan cirkulationen initialt vara hyperdynamisk med god perifer genomblödning medan övriga chocktyper utmärks av nedsatt perifer cirkulation med kyla och cyanos. Halsvenstas kan ses vid obstruktiv chock. Utredning Anamnes och status. EKG: Ischemitecken, arytmi? Blodprov: Venös eller arteriell blodgas med laktat. Blod-, elektrolyt- och leverstatus. Albumin, PK, glukos och CRP. Odlingar: Två blododlingar, urinodling samt från odlingar från misstänkta infektionskällor om misstanke om infektion som orsak. Bed-side ultraljud ger värdefull differentialdiagnostisk information genom bedömning av vänster- och högerkammarfunktion, pericardvätska, akuta vitier, pneumothorax, bukaorta, DVT och förekomst av vätska i buk och lungsäck. Initial behandling Snabb behandling av underliggande akut sjukdom som gett upphov till chock. Upprepad och tät kontroll av vitalparametrar till stabilisering eller beslut om vårdnivå. Inläggning på intensiv- eller intermediärvårdsavdelning. Indikation för artärkateter föreligger i de flesta fall. Farmakologisk behandling av ångest, oro och smärta på vida indikationer. Oxygentillförsel med målsaturation > 90 %. Undvik hyperoxemi (apo2 >30 kpa). Vätsketillförsel är basbehandling vid alla former av chock. Inf Ringer-Acetat 2000 ml på 60 minuter är lämplig initial ordination. Utvärdera svar på vätsketillförsel efter ml given vätska. Därefter ges vätska beroende på terapisvar och bakomliggande orsak. Syntetiska kolloider skall inte användas. Blod och plasma ges vid grav anemi (Hb <70 g/l) Vid massiv blödning som orsak till chock ges blod och plasma akut oberoende av uppmätt blodvärde. Initial lämplig ordination vid massiv blödning är 4 enheter erytrocytkoncentrat och 4 enheter plasma. Inotropa och kärlaktiva läkemedel ges vid kvarstående hypotension trots adekvat vätskebehandling. Val av sådan behandling görs med utgångspunkt från klinisk bild. Steroider ges vid septisk chock om behov av flera inotropa medel föreligger, se sepsisprogrammet. 14

15 Överväg följande behandlingar mot underliggande orsak Anafylaxibehandling: Se kapitel anafylaxi. Antibiotikabehandling: Se kapitel sepsis. Tidigt insatt adekvat antibiotikabehandling vid svår sepsis och septisk chock förbättrar överlevnaden. Antibiotika skall vara given inom 1 timme. Antidotsbehandling: Vid chock orsakad av intoxikation med vissa läkemedel kan akut behandling med bl a natriumbikarbonat, Intralipid, glukagon och hög-dos insulin vara indicerade (se kapitel överdoser). Arytmi: Se kapitel kardiologi. Blödning: Vid blödning som orsak till chock skall blödningskällan åtgärdas om möjligt genom kirurgi, endoskopi eller interventionell radiologi. ECMO: Överväg tidigt ECMO-behandling för yngre patienter med behandlingsrefraktär chock om orsaken bedöms kunna vara reversibel och prognos baserad på underliggande sjukdomar i övrig bedöms god. Perkutan koronar intervetion (PCI): Patienter med kardiogen chock på grund av akut hjärtinfarkt skall omgående skickas för akut koronarangiografi och PCI. Trombolys har inte visats ha effekt vid kardiogen chock men kan övervägas om PCI inte är tillgängligt. Pericardiocentes: Vid tamponad genomförs pericardiocentes med ledning av ultraljud eller röntgengenomlysning. Pneumothorax: Patienter med tryckpneumothorax skall genomgå dekompression av lungsäck antingen med nål eller öppen dissektion genom bröstkorgsväggen som vid kirurgiskt inläggande av thoraxdrän. Trombolys: Patienter med lungemboli och cirkulatorisk chock behandlas med trombolys (vg se kapitel lungemboli). Överväg thoraxkirurgi eller ECMO om stark kontraindikation för trombolys. 15

16 ALLERGI Anafylaxi ICD-koder: Anafylaxi UNS T X59; Anafylaxi av insektstick T X23.9; Anafylaxi av läkemedel T Y57.9 samt ATC-kod för läkemedlet; Anafylaxi av födoämnen T X58. Anafylaktisk chock orsakad läkemedel som givits på rätt sätt T Y57.9 samt ATC-kod för läkemedlet; Anafylaktisk chock orsakad av födoämne T X58; Anafylaktisk chock, okänd orsak T X59. Definition Akut, svår, oftast snabbt insättande och potentiellt livshotande systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem. Reaktionen inkluderar alltid respiratorisk och/eller kardiovaskulär påverkan samt allmänna symtom. Man ser vanligen även symtom från huden, slemhinnorna, magtarmkanalen, urogenitalsystemet och CNS. Typ Kod Allergisk reaktion Ej anafylaxi Anafylaxi grad 1 Anafylaxi grad 2 Svimningskänsla. Katastrofkänsla. Hypoxi, cyanos. Förvirring. Medvetslöshet Anafylaxi grad 3 Hud Klåda, flush, urtikaria, angioödem. Ögon och näsa Konjunktivit med klåda och rodnad. Rinit med klåda. Nästäppa, rinnsnuva, nysningar. Urin- och/ eller fecesavgång. Svår bronkobstruktion. Andningsstopp. Luftvägar och Cirkulation Heshet. Lindrig bronkobstruktion. Skällhosta, Medelsvår bronkobstruktion. Hypotoni,bradykardi. Arytmi. Hjärtstopp. Svår bronkobstruktion, andningsstopp. Symtom Trötthet. Uttalad trötthet. Rastlöshet, oro. Mun och mage/tarm Klåda i mun, läppsvullnad, svullnadskänsla i mun och svalg. Illamående, lindrig buksmärta, enstaka kräkning. Ökande buksmärta. Upprepade kräkningar. Diarré. Sväljningsbesvär. Klinisk bild och svårighetsgradering Måttligt svåra-livshotande, snabbt uppträdande symtom från olika organsystem. Bedöm graden av anafylaxi (1-3) enligt tabellen nedan. Graden bestäms från det organsystem som har den svåraste nivån. Utredning Blodprov: P-Tryptas. Tryptas frisätts från mastcellerna både vid allergisk och icke-allergisk 16

17 anafylaxi. Provet ska helst tas inom 1-3 timmar från symtomdebut. Ett negativt test utesluter inte diagnosen anafylaxi. Tryptas bör också tas för att utesluta systemisk mastocytos, som i sällsynta fall orsakar återkommande oförklarliga anafylaxier. Prehospitalt Vid anafylaxi ges behandling enligt punkt 1-3 nedan. Om personen tidigare reagerat med anafylaxi (t ex efter getingstick) kan akut adrenalininjektion ges profylaktiskt vid förnyad exposition. 1. Inj med adrenalinpenna (0,3-0,5 mg ) im mitt på lårets utsida. Kan upprepas med 5-10 minuters mellanrum. 2. Inhalation salbutamol (Ventoline) eller terbutalin (Bricanyl) 4-6 doser vid obstruktivitet. Kan upprepas efter 10 minuter. 3. Tabl Desloratadin 5 mg, 2 st. 4. Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 st (kan men behöver inte lösas i vatten). 5. Patienten ska helst ligga ner med höjd fotända. Sittande ställning vid obstruktivitet och illamående. Hastig uppresning av patienten kan leda till livshotande blodtrycksfall. På sjukhus Inj Adrenalin 1 mg/ml 0,3-0,5 ml im eller adrenalinpenna 0,3-0,5 mg im mitt på lårets utsida. Kan upprepas med 5-10 minuters mellanrum. Om hypotension eller medvetslöshet trots upprepad behandling med adrenalin intramuskulärt enligt ovan tillkalla intensivvårdsläkare. Ge inj utspädd Adrenalin 0,1 mg/ml, 1 ml långsamt iv (2 min) under EKGövervakning. OBS! Lägre styrka (0,1 mg/ml). Upprepa efter 2 minuter om patienten inte förbättras. Vid obstruktivitet inhalation salbutamol (Ventoline) 5 mg/ml, 0,5 2,0 ml (2,5 10 mg) i nebulisator alternativt egen inhalator med bronkdilaterare 4-6 doser. Kan upprepas efter 10 minuter. Höj fotändan, sänk huvudändan. Vid illamående eller astma bekväm ställning. Ge oxygen minst 5 l/min. Vid hypotension snabb infusion Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml, 1000 ml iv. Eftersträva normalt blodtryck. Tabl Desloratadin 5 mg, 2 st. Undvik Tavegyl, som ger sedering och risk för blodtrycksfall. Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 st (kan men behöver inte lösas i vatten). Inj Betapred 4 mg/ml 2 ml iv om patienten inte kan svälja eller kräks. Res inte patienten upp (risk för dåligt venöst återflöde till hjärtat). Graviditet utgör ingen kontraindikation för anafylaxibehandling. Observationtid på sjukhus och uppföljning Anafylaxi grad 1 observeras i minst 4 timmar. 17

18 Anafylaxi grad 2 observeras i minst 8 timmar. Anafylaxi grad 3 observeras i minst 12 timmar. Risk för förnyade symtom som kräver ny behandling med adrenalin föreligger under observationstiden och det är därför viktigt att adrenalin finns ordinerat i läkemedelslistan. Initiera förskrivning av adrenalinpenna till patienter som har haft anafylaxi (obstruktivitet och/eller kardiovaskulär påverkan). Undantag är läkemedelsutlöst anafylaxi. Utsätt misstänkt läkemedel. Välj adrenalinpenna enligt lokal rekommendation (Kloka Listan). Instruktionsfilm som visar hur adrenalinpennan ska användas finns på Sätt in antihistamin, t ex tabl Desloratadin 5 mg, 2 x 2 (sic!) i 5 dagar. Överväg behandling med tabl Prednisolon 5 mg, 5 x 1 i 5 dagar (framförallt aktuellt vid svullnad i munhåla/svalg, svår urtikaria eller obstruktiva symtom). Förskriv astmamedicin vid obstruktiva symtom. Remiss till allergolog för utredning och uppföljning. Ytterligare information om anafylaxi finns på Urtikaria, angioödem (inklusive läkemedelsutlöst) ICD-koder: Urtikaria ospec L50.9; Angioödem (Quinckes ödem) T Y- koder enligt anafylaxi. Definition Urtikaria är en reaktion med kvaddlar och/eller ömmande angioödem i huden. Om ödemet ligger ytligt i dermis bildas kvaddlar. Ligger ödemet djupare i dermis och subcutis bildas istället angioödem. Orsaken till reaktionen är frisättning av histamin och andra mediatorer från mastcellerna. Urtikaria indelas i akut och kronisk sjukdom. Kronisk urtikaria definieras som dagliga eller nästan dagliga symtom under minst sex veckor. Vid akut urtikaria blir patienten oftast helt symtomfri inom dagar till någon vecka. Klinisk bild Kvaddlarna är lokaliserade till bål och/eller extremiteter. Typiska lokalisationer för angioödem är läppar, ögonlock, tunga, munslemhinna, händer, fötter och genitalia. Kvaddlarna kliar alltid och den enskilda lesionen är kortvarig med en duration understigande 24 timmar (ofta bara 2-6 timmar). Rodnad ses runt kvaddeln. Angioödem varar oftast 2-3 dagar och kliar i regel inte. Patienterna med angioödem uppger ofta stickande och brännande känsla. Svullnaden sitter i regel asymmetriskt, t ex på ena halvan av en läpp eller halva tungan. 18

19 Vid kronisk urtikaria finner man vanligtvis inte någon bakomliggande allergi. Akut urtikaria kan vara allergisk eller icke allergisk. Utlösande faktorer vid akut urtikaria kan vara läkemedel, infektion, stress, födoämnen. Vid angioödem utlöst av behandling med ACE-hämmare kan reaktion komma efter flera års behandling. Dessa patienter har inte samtidig förekomst av kvaddlar. Fortsatt behandling med ACE hämmare är en kontraindikation. Patienter med urtikaria utlöst av födoämnesallergi har ofta även gastrointestinala symtom såsom illamående, kräkning, buksmärta och diarré. Tänk på att patienter med anafylaxi nästan alltid har urtikaria. Alla patienter med anafylaxi har andningsbesvär och/eller cirkulatorisk påverkan. Vid anafylaxi är adrenalin im i låret förstahandsbehandling. Utredning av akut urtikaria Vid infektionsmisstanke: Överväg CRP, LPK, snabbtest för streptokocker och svalgodling. Läkemedelsanamnes: Nyinsatta läkemedel, ACE-hämmare, ARB, ASA/ NSAID, naturläkemedel. Födoämnesanamnes: Känd födoämnesallergi? Vad har patienten ätit och druckit före symtomdebut? Gastrointestinala symtom? Kofaktorer? Kofaktorer vid födoämnesallergi är alkohol, fysisk ansträngning, ASA/ NSAID, stress och infektion. Tabl Desloratadin 5 mg, 2 x 1. Tabl Betapred 0,5 mg, 10 st alternativt inj Betapred 4 mg/ml, 2 ml iv. Vid uttalat angioödem med svullnad i munhåla och svalg samt sväljningssvårigheter ge inj Adrenalin 1 mg/ml 0,3-0,5 ml intramuskulärt i låret. en kan upprepas efter 5-10 minuter. Om patienten inte snabbt förbättras tillkalla narkos/ intensivvårdsläkare. Intubationsberedskap vid angioödem i svalg, läppar och tunga. Överväg vid svåra fall av ACE-hämmarutlöst angioödem inj ikatibant (Firazyr) 30 mg sc, långsamt i bukområdet. Ger snabbare regress av ödemet. Eliminera misstänkt utlösande agens och avsluta eventuell behandling med NSAID-preparat och ACE-hämmare. Uppföljande behandling mm Tabl Desloratadin eller T Cetirizin 1-2 x 2 i 5 dagar. SIC! Max 4 tabletter per dygn. Tabl Prednisolon 5 mg eller Betapred 0,5 mg, 5 x 1 i 5 dagar vid svår urtikaria eller angioödem med svullnad i munhåla och svalg. Remiss till husläkare för uppföljning. Sätt ut eventuell behandling med ACE-hämmare om patienten sökt akut på grund av angioödem. Remiss till allergolog vid akut urtikaria där det finns misstanke om bakomliggande allergi mot läkemedel, födoämnen eller bi-/getinggift. 19

20 Överväg remiss till dermatolog vid kronisk urtikaria (dagliga symtom i minst sex veckor), svår fysikalisk urtikaria eller kontakturtikaria. Skriftlig information till patienten. Varningsmarkering i journalen. ICD-kod: D84.1 Hereditärt angioödem (HAE) Definition Angioödem på basen av C1-inhibitordefekt (C1-INH-defekt) är ovanligt, <1 % av patienter med angioödem har detta. Orsakas av att C1-INH antingen saknas eller inte fungerar, varvid det bildas olika vasoaktiva kininer, framför allt bradykinin, som framkallar angioödem. Vanligen autosomalt dominant ärftlig. Förvärvad form förekommer sällsynt. Klinisk bild Ofta debut i barndomen eller tonåren. Ett retikulärt huderytem kan uppträda prodromalt. Attacker under flera dagar med svullnader i hud, även ansiktet (ibland rodnade utslag men ingen klåda, ingen urtikaria) och slemhinnor (ibland larynx). Ofta buksmärta i samband med attackerna som kan förekomma utan andra symtom. Attackerna kan utlösas av trauma, infektioner, psykisk stress, östrogen, ACE-hämmare mm. Adrenalin, kortikosteroider och antihistaminer har dålig eller ingen effekt. Utredning Blodprover: C1-inhibitor till referenslaboratorium (patienten får inte ha östrogenbehandling). Komplementfaktor 4 i regel låg, även under anfall. Ett normalt C4 under anfall utesluter med stor sannolikhet hereditärt angioödem. DT-buk kan visa ödem i tarmväggen och ascites. Patienterna handläggs på annat sätt än patienter med vanligt angioödem. 1. Vid akut livshotande larynxödem akut intubation/trakeotomi. 2. Inj tranexamsyra (Cyklokapron) 100 mg/ml, 10 ml under 10 min iv rekommenderas som profylax mot och behandling av anfall för de patienter som svarat på annan behandling. 3. Inj ikatibant (Firazyr) 30 mg, 3 ml sc x 1-3. Blockerar bradykinin 2- receptorn och har symtomlindrande effekt. en kan ibland behövas upprepas. Ikatibant är ännu inte dokumenterat för barn. 4. I svåra fall ges C1-INH-koncentrat (Berinert) långsamt iv. Licenspreparat C1-inhibitor Berinert P finns på apoteket Scheele. Dosering: 20 E/kg kroppsvikt (ofta räcker E om om behandlingen sätts in i tid) enheter (20-40 ml) beroende på allvarlighetsgrad, långsamt iv. Effekt efter 0,5 3 timmar (snabbare effekt i mukosan än i huden) och varar 3-5 dygn. en upprepas vb. Patienter med återkommande svåra angioödem är ibland själva utrustade med C1-INH-koncentrat. 5. Conestat alfa (Ruconest) är ett rekombinant C1-inhibitorpreparat utvunnet 20

21 från mjölk från transgena kaniner. Dosering 50 E/kg kroppsvikt upp till 84 kg, över 84 kg 4200 E. Ingen dokumentation för barn. 6. Färskfrusen plasma (innehåller ca 1 enhet C1-INH/ml) bör undvikas, om det finns annan behandling tillgänglig, eftersom det finns risk för förvärring av HAE-attacken i 10 % av fallen. 7. Särskild mottagning finns på Hudkliniken, Karolinska Solna. Histaminförgiftning (scrombroidförgiftning) ICD-kod: Urtikaria ospec L50.9 Definition Dåligt förvarad eller tillredd fisk från Scombroidae-familjen (makrill, tonfisk, bonito) ger tillväxt av bakterier, som omvandlar histidin till histamin. Histaminförgiftning har även rapporterats efter förtäring av andra livsmedel med höga halter av histamin och andra biogena aminer, t ex vissa hårda ostar. Klinisk bild Inkubationstiden är mycket kort, minuter. Vanliga symtom är hettande, stickande känsla, kraftig huvudvärk, pepparbitter smak i munnen, intensiv rodnad, främst i ansiktet, hjärtklappning, "oro i kroppen", ibland andningsbesvär, diarréer och magont (inte kräkningar). Duration vanligen 2-3 timmar. Tabl Desloratadin 5 mg, 2 x 1. I regel undviker man inj klemastin (Tavegyl) 1 mg/ml, 2 ml im eller långsamt iv. Detta kan ge kraftig sedering och blodtrycksfall. För övrigt symtomatisk behandling. Fortsätt med tabl Desloratadin 5 mg, 1 x 3 eller tabl loratadin (Clarityn) 10 mg, 1 x 3 så länge som symtomen varar. 21

22 CIRKULATION Aortadissektion ICD-kod: Aortadissektion (oberoende av lokalisation) I71.0 Mycket allvarligt tillstånd som skall handläggas med högsta prioritet. Klassisk dissektion: Incidens 1-3/ En procent av plötsliga dödsfall. De flesta dödsfall på grund av aortadissektion inträffar före intagning på sjukhus. Utan behandling hög mortalitet, första dygnet 25 %, första veckan 50 %. Definition och orsak Intimarift i aorta beroende på primär endotelskada eller sekundärt till mediablödning. Skada i kärlväggen på grund av arterioskleros och cystisk medianekros (del av åldrande). Ärftliga bindvävssjukdomar som Marfans eller Ehlers-Danlos syndrom. Även distal aortasjukdom har ofta ärftlig bakgrund. Aortadissektion uppkommer i regel utan påvisat aneurysm. Riskfaktorer: Hypertoni, rökning, hyperkolesterolemi. Coarctatio aortae, bikuspid aortaklaff. Arteritsjukdomar. Graviditet. Direkt utlösande faktorer: Fysisk ansträngning, PCI/hjärtkirurgi, thoraxtrauma. Kokain-/amfetaminmissbruk. Klassifikation Klassisk dissektion med intimaflap mellan sant och falskt lumen. Stanford typ A: Utgår från aorta ascendens. Stanford typ B: Utgår från proximala aorta descendens (nedom a subclavia sin). Andra lokalisationer: Aortabågen, endast bukaorta, karotis- eller koronarkärl. Typ A är cirka dubbelt så vanlig som distal och har högre mortalitet. Andra typer: Mediaruptur med intramuralt hematom. Diskret dissektion utan hematom. Plackruptur eller arteriosklerotisk ulceration. Iatrogen och traumatisk dissektion. Klinisk bild Svår akut bröstsmärta 90 % Ryggsmärta 90 % av distala dissektioner Smärtvandring 70 % Aortainsufficiens (diastolisk blåsljud) 65 % vid proximal dissektion Hypertoni vid första undersökningen 60 % Pulsanomalier 50 % vid proximal dissektion Synkope, paraplegi och andra neurologiska symtom i varierande frekvens. Differentialdiagnoser Hjärtinfarkt (ST-höjningar talar för hjärtinfarkt, men proximal dissektion kan leda till stopp i koronarkärl), akut aortainsufficiens av andra orsaker, 22

23 perikardit, pleurit, lungemboli, muskuloskelettal smärta. Aortaaneurysm utan ruptur ger ingen bröstsmärta. Utredning 1. Hjärt-kärlstatus. Tecken på aortainsufficiens. Blåsljud från a karotis eller subklavia. Blodtrycksmätning i bägge armarna. Bred palpabel bukaorta. Blåsljud över bukaorta. 2. EKG (normalt i 30 %). 3. Arytmi- och blodtrycksövervakning. 4. Ekokardiografi (TTE), bra vid proximal dissektion. Esofagusekokardiografi (TEE) visar även distal dissektion och kan ersätta DT. Arcus aortae och distala delen av ascendens är svårundersökta. 5. Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. PK. 6. DT thorax med kontrast. 7. MR, bra metod vid stabil cirkulation och för uppföljning. Om diagnosen dissektion kan fastslås eller uteslutas med en undersökningsmetod är det bra (TTE+TEE alternativt DT). Vid kvarstående osäkerhet måste flera metoder utnyttjas. 1. Smärtbehandling med inj Morfin 1 mg/ml, långsamt iv till smärtfrihet, upprepas vb. 2. Inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 2-5 ml iv under 3 minuter. Kan upprepas med 5 minuters intervall eller ges som infusion, 40 ml (200 mg) i 160 ml Glukos 50 mg/ml. Ges i dosen 2 mg/min= 2 ml/min. Totaldos bör ej överstiga mg. 3. Alternativ till labetalol är selektiv betablockare, inj metoprolol (Seloken) 1 mg/ml, 5+5+5(+5) ml långsamt iv för puls- och blodtrycksreglering. 4. Sänk systoliskt blodtryck till 120 mmhg med inf Nitroglycerin. Använd färdigblandad lösning, 1 mg/ml. Starta med 0,25 µg/kg/min och öka dosen var 5:e min i steg om 0,25 µg/kg/min vb. Kirurgisk eller medicinsk behandling Akut thoraxkirurgisk behandling rekommenderas vid dissektion i aorta ascendens (typ A). Kontakta thoraxkirurgjour omedelbart! Vid dissektion utgången från aorta descendens (typ B) kontaktas kärlkirurgjour för diskussion. Akut kärlkirurgi rekommenderas vid dissektion med komplikation, t ex när kärlförsörjningen till vitala organ är hotad, vid hotande ruptur/tecken på pågående blödning eller retrograd utbredning av dissektionen till aorta ascendens. Medicinsk terapi rekommenderas vid okomplicerade dissektioner i aorta descendens och har samma korttidsresultat som kirurgisk behandling i dessa fall. Sen kirurgisk reparation kan alltid övervägas. Resultat av kirurgi och medicinsk behandling Sjukhusmortaliteten är % med akut kirurgi av proximal dissektion. Distala dissektioner som behandlas medicinskt har ca 20 % sjukhusmortalitet. Vid renal eller mesenteriell ischemi är mortaliteten hög %. Långtidsprognosen är god om patienten överlever första året. 23

24 Artärocklusion i extremitet ICD-koder: Övre extremitet I74.2; nedre I74.3 Orsak Ofta kronisk perifer artärsjukdom. Snabb försämring eller akuta symtom beroende på lokal trombosbildning eller emboli från hjärtat (oftast patient med förmaksflimmer). Mindre vanlig embolikälla är aneurysm i aorta, a femoralis eller i a poplitea. Klinisk bild Vid ocklusion akut uppträdande smärta, kyla, blekhet, kraftlöshet och känselnedsättning i extremitet. Avsaknad av pulsar i drabbad extremitet. Utredning Blodprover: Blod-, elektrolytstatus, PK, APTT. EKG. Värdera ischemigrad genom klinik, pulspalpation, ankeltryck och dopplerundersökning. Viabel vävnad: Mätbart ankeltryck, opåverkad motorik och sensibilitet. Hotad kroppsdel: Inga arteriella dopplersignaler. Motorik eller sensibilitet påverkad. Vilosmärta. Irreversibel vävnadsskada: Inga venösa dopplersignaler. Marmorerad hud. Kontakta kärlkirurg för övertagande eller gemensam handläggning. Vidare utredning med ultraljud-duplex eller angiografi alternativt akut embolektomi. Inj Heparin 5000 E iv alternativt lågmolekylärt heparin i lågdos. Inj morfin 1 mg/ml 5-10 ml mot smärta. ASA (Trombyl) 75 mg x 1 till alla. Klopidogrel 75 mg x 1 vid ASAöverkänslighet. Tabl Simvastatin mg x 1. Hypertensiv kris (med encefalopati eller andra kristecken) ICD-kod: Beroende på underliggande orsak, I11-I15 Definition Mycket högt blodtryck (vanligen >240/130 mmhg) och symtom enligt nedan. Kristecken kan uppträda vid lägre trycknivåer vid lungödem. Malign hypertoni definieras som fundus hypertonikus III-IV, dvs exudat, blödningar, papillödem vid ögonbottenundersökning. (Graviditetstoxicos är en annan typ av kristillstånd med proteinuri och lätt-måttlig blodtrycksstegring). Orsak Oftast kraftig blodtrycksstegring under relativt kort tid. Snabbt progredierande sekundär hypertoni till exempel akut njurartärocklusion, akut glomerulonefrit, intracerebral process (särskilt lillhjärnsblödning fråga 24

25 specifikt vid DT undersökningen), primär hypertoni med akut försämring, eller mycket sällsynt feokromocytom. Differentialdiagnos är stroke eller annan intrakraniell process. Klinisk bild Akut vänsterkammarsvikt eller lungödem. Encefalopati med huvudvärk, yrsel, synrubbning, illamående, kräkningar, ibland medvetandepåverkan och kramper. Fokalneurologiska symtom och fynd är mycket ovanligt. Akut njursvikt. Oliguri-anuri. Utredning 1. Blodtryck i båda armarna. 2. Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. Urinstatus/testremsa, eventuellt urinsediment. 3. EKG, ofta tecken på vänsterkammarhypertrofi. 4. DT hjärna om misstanke på stroke eller lillhjärnsblödning. 5. Lyssna över njurartärerna, kontrollera perifera pulsar. 6. Ögonbottenundersökning. 1. Akut inläggning med täta blodtryckskontroller. EKG-övervakning. 2. Sängläge, höjd huvudände, lugn och ro. 3. Inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 2-5 ml iv under 3 minuter. Kan upprepas med 5 minuters intervall eller ges som infusion, 40 ml (200 mg) i 160 ml Glukos 50 mg/ml. Ges i dosen 2 mg/min= 2 ml/min. Totaldos bör ej överstiga 200 mg. Drastisk sänkning av blodtrycket skall undvikas för att förhindra ischemiska komplikationer. Sänk maximalt 25 % per 24 timmar. 4. Diazepam (Stesolid) 5-10 mg eller iv. 5. Inj Furosemid 10 mg/ml, 4 ml iv. Högre dos vid njurinsufficiens. 6. ACE-hämmare (tabl Captopril 50 mg upplöst i vatten eller calciumantagonist ger långsammare men mera svårstyrd trycksänkning. 7. Vid vänsterkammarsvikt eller kontraindikation mot betablockad rekommenderas försiktig nitroglycerininfusion (risk för kraftigt blodtrycksfall och reflektorisk takykardi). 8. Vid njursvikt kontakt med njurläkare. Hypertoni med höga tryck utan encefalopati eller kristecken ICD-kod: Beroende på underliggande orsak, I10-I15 Definition Mycket högt blodtryck (>240/130 mmhg) utan neurologiska symtom eller andra kristecken. Förekommer även vid essentiell hypertoni, ofta medicinslarv. Utredning Blodtryck i båda armarna. 25

26 Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. Urinstatus/testremsa. EKG. Lyssna över njurartärerna, kontrollera perifera pulsar. Eventuellt ögonbottenundersökning. Inget behov av drastisk blodtryckssänkning. Tabl Felodipin 5-10 mg alternativt tabl Captopril 50 mg po. Vid hög puls kombinera med tabl Metoprolol depot mg. Om rimlig blodtryckssänkning inom 4 tim kan patienten följas upp polikliniskt. Hypertensiv kris på grund av feokromocytom ICD-koder: Hypertoni sekundär till endokrin sjukdom I malign tumör i binjuremärgen C74.1 alternativt benign tumör i binjure D35.0 Definition Mycket ovanlig form av sekundär hypertoni. Orsakas av katekolaminproducerande tumör i binjurarna eller sympatiska gränssträngen. Klinisk bild Huvudvärk (80 %), palpitationer/takykardi (60 %) eller paroxysmla takyarytmier, svettningar (60 %), blekhetsattacker, illamående, svaghet/ trötthet, ångest, mm. Symtomen kan antingen vara konstanta eller komma attackvis. Hypertensiv kris utlöses oftast av anestesi, men även vissa läkemedel (t ex tricykliska antidepressiva, metoclopramid) vissa födoämnen och drycker samt vid tryck mot tumören. OBS! Patient med svårbehandlad hypertoni, paradoxalt svar på betablockerare, hypertensiv reaktion vid anestesi bör screenas för diagnosen. Utredning Om stark klinisk misstanke på feokromocytomutlöst blodtrycksstegring sker behandling och utredning i samråd med bakjour eller endokrinolog. Övriga patienter på akutmottagningen med symtom förenliga med feokromocytom utreds lämpligast senare med bestämning av P- Metoxynoradrenalin och P-Metoxyadrenalin helst i samband med attack. Vid patologiska värden går man vidare med DT binjurar och om adrenalinnivåerna är distinkt förhöjda ökar sannolikheten för lokalisation till binjurarna. Om katekolaminer och DT binjurar ej verifierar diagnosen trots stark klinisk misstanke vidare utredning i samråd med endokrinolog. I de flesta fall är inte diagnosen fastställd och behandling ges med injektion eller infusion av labetalol (Trandate) som i högre dos innebär både alfa- och betablockad (betablockad ensamt skall unvikas). Tabl alfadil (Doxazosin) är ett alternativ, startdos 4-8 mg po. 26

27 ICD-kod: Synkope R55.9 Svimning Definition Akut insättande, kortvarig (20-30 s) och snabbt övergående förlust av medvetandet på grund av cerebral hypoperfusion. Synkope är vanligt, relativ få söker sjukvård. Associerade kramper, så kallad konvulsiv synkope förekommer. Klassifikation Kardiell synkope: Utlöst av arytmi eller strukturell hjärtsjukdom. Neurocirkulatorisk (reflektorisk): Vasovagal inklusive situationbetingad, sinus karotikussyndrom, atypiska former (utan säker utlösande faktor). Ortostatisk: Primär eller sekundär autonom dysfunktion. Ofta läkemedelsutlöst. Hypovolemi. Klinisk bild Kardiell svimning bakgrundsfaktorer och EKG Vid arytmigenes snabb återhämtning och i regel avsaknad av prodromalsymtom. I enstaka fall föregås svimningen av hjärtklappning. Misstänkt kardiellt synkope. EKG visar sinusbradykardi <50/min, SAblock, kort VT, bifascikulärt block, QRS-tid >0,12 s, preexitation (deltavåg), kort eller lång QT-tid, högergrenblock med ST-höjning i V1 (Brugada syndrom) eller misstänkt arytmogen högerkammarkardiomyopati (ARVC) med negativa T i V1-V3. Sannolikt kardiellt synkope Anamnes. Svimning under arbete, samtidig strukturell hjärtsjukdom, (aortastenos, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, förmaksmyxom, primär pulmonell hypertension). Släktanamnes på plötslig död. EKG. Bradykardi <40 per min eller RR-interval >3,0 s; AV-block II typ 2 eller totalblock; alternerande höger och vänster grenblock, snabb VT eller SVT, polymorf VT (torsades de pointes), pacemakerdysfunktion eller tecken på akut hjärtinfarkt. Neurocirkulatorisk (reflektorisk) svimning Den vanligaste typen hos yngre personer. Inga tecken på hjärtsjukdom. Den vasovagala formen utlöses i sittande eller stående av akuta starka stimuli, vanligen smärtstimuli eller observerad kroppsskada hos annan. Föregås av illamående, svettning, yrselkänsla, blekhet och bradykardi, sekundärt till vagusstimulering. Långvarigt stående med venös pooling kan utlösa neurocirkulatorisk svimning med bradykardi och blodtrycksfall hos yngre individer. Kan också förekomma vid miktion. Sinus karotikussyndrom är en specialform där svimning utlöses av huvudvridning och tryck mot sinus karotikus. Ortostatisk svimning Sällsynt före 40 års ålder. Ofta långvarigt stående, stark värme eller efter ansträngning. Vanligen multifaktoriell mekanism där nyinsatta läkemedel 27

28 (kärlvidgande, diuretika, psykofarmaka), genomgången infektion, feber, dehydrering är bidragande orsaker. Vid positivt ortostatiskt test ses en systolisk blodtryckssänkning om minst 20 mmhg eller fall under 90 mmhg (med eller utan symtom) efter stående i 3 min. Vid autonom neuropati postural hypotension - (diabetes- eller alkoholpolyneuropati, Mb Parkinson) ser man blodtrycksfall utan hjärtfrekvensökning. Differentialdiagnoser Epilepsi. Flera minuters duration. Föregås ibland av aura. Tungbett. Vid temporallobsepilepsi vanligen doft- och smaksensationer. Efter anfallet ses ofta konfusion, postiktal trötthet, muskelömhet, urin- och faecesavgång. Generellt anfall leder till övergående laktatacidos. Cerebrovaskulär insufficiens. Svimning kombinerad med neurologiska symtom från vertebro-basilarisområdet (ataxi, dysartri, diplopi). En specialform utgör subclavian steal syndrome. Hypoglykemi. Gradvis försämring med lång frånvaro. Stor lungemboli. Synkope är tecken på stor/livshotande emboli. Dyspné och kvarstående hypotension. Övrigt. Anamnesen ger vanligen tillräcklig diagnostisk information, t ex vid hyperventilationssyndrom eller psykologiska reaktioner (factitia, simulering, dissociationssyndrom). Utredning Anamnes, status, EKG och ortostatiskt prov. Om kardiell synkope kan uteslutas krävs ingen ytterligare utredning vid enstaka svimningsanfall. Karotistrycktest rekommenderas på patienter över 40 år med oklar svimning. Kontraindikationer är blåsljud över karotiderna och TIA/stroke senaste 3 mån. Patienten halvsittande i sängen uppkopplad till EKG. Palpera karotispulsen på ena sidan nedom mandibeln, tryck konstant under 5-10 s, upprepa testet på andra sidan. Testet bedömes positivt om asystoli (RR-intervall >3,0 s) och/eller blodtryckfall >50 mmhg uppträder. Överväg ekokardiografi vid misstanke på strukturell hjärtsjukdom såsom tidigare hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller vitium. EKG-övervakning vid misstanke på arytmiutlöst synkope. Tilttest. Misstanke på reflexutlöst synkope som inträffat i stående. Ambulant långtidregistrering av EKG remiss till fyslab. ILR (implanterbar loop recorder). Inopererad dosa för dokumentation av sällsynt uppträdande arytmier. Diskussion med/remiss till arytmicentrum. Beroende av orsak till svimningen. Kardiell svimning i kombination med strukturell hjärtsjukdom innebär hög risk med 1-års mortalitet %. Kardiell svimning fordrar specifik behandling av underliggande orsak. Sinus karotikussyndrom är pacemakerindikation. Patientupplysning om förebyggande åtgärder vid vasovagal synkope. Värdera läkemedelsbehandlingen och ordinera kompressionsstrumpor vid ortostatism. 28