Skriftligt prov för termin 7 enligt nya curriculum 7 Februari 2006, kl. 08.oo 13.oo ÖGONKLINIKENS FÖRELÄSNINGSSAL

Transkript

1 Skriftligt prov för termin 7 enligt nya curriculum 7 Februari 2006, kl. 08.oo 13.oo ÖGONKLINIKENS FÖRELÄSNINGSSAL Provet består av fem (5) fall: Fall 1 9 delfrågor sid p Fall 2 8 delfrågor sid p Fall 3 7 delfrågor sid p Fall 4 6 delfrågor sid p Fall 5 9 delfrågor sid p Totalt provpoäng: 99 p INSTRUKTION Det här är en instruktion som Du får ha framme under hela provet. Den kod som står högst upp till höger ska Du i fortsättningen skriva på alla Dina provsidor. Provet ska ligga till vänster om Dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När Du får tillstånd att börja skriva, river Du av det översta bladet och vänder det rätt. Besvara frågorna på sidan och lägg den i det tomma kuvertet till höger om Dig. Först nu får Du riva av nästa ark i provet till vänster om Dig och vända det rätt, SKRIVA DIN KOD, svara på frågorna och lägga i kuvertet. Var noga med att bara riva ett blad åt gången!!! Det är liktydigt med fusk att bläddra fram och tillbaka i provet. LYCKA TILL!

2 2 Fall 1 12 p Berit, 60 år, har haft diabetes i 18 år och varit insulinbehandlad sedan fem (5) år. Hon kommer nu till ögonkliniken för fotografering av ögonbotten. Diabetes mellitus leder till komplikationer i många organ. a) Vilken är den komplikation som lätt påvisas tidigast? (1 p)

3 3 Berit, 60 år, har haft diabetes i 18 år och varit insulinbehandlad sedan fem (5) år. Hon kommer nu till ögonkliniken för fotografering av ögonbotten. Diabetes mellitus leder till komplikationer i många organ. a) Vilken är den komplikation som lätt påvisas tidigast? (1 p) Svar: Retinopati b) Det finns tre (3) kliniska typer diabetesretinopati. Vilka? (2 p)

4 4 Berit, 60 år, har haft diabetes i 18 år och varit insulinbehandlad sedan fem (5) år. Hon kommer nu till ögonkliniken för fotografering av ögonbotten. Diabetes mellitus leder till komplikationer i många organ. a) Vilken är den komplikation som lätt påvisas tidigast? (1 p) Svar: Retinopati b) Det finns tre (3) kliniska typer diabetesretinopati. Vilka? (2 p) Svar: Bakgrundsretinopati, proliferativ retinopati, makulopati. c) Vilken typ av retinopati kommer först? Beskriv den! (1 p)

5 5 Berit, 60 år, har haft diabetes i 18 år och varit insulinbehandlad sedan fem (5) år. Hon kommer nu till ögonkliniken för fotografering av ögonbotten. Diabetes mellitus leder till komplikationer i många organ. a) Vilken är den komplikation som lätt påvisas tidigast? (1 p) Svar: Retinopati b) Det finns tre (3) kliniska typer diabetesretinopati. Vilka? (2 p) Svar: Bakgrundsretinopati, proliferativ retinopati, makulopati. c) Vilken typ av retinopati kommer först? Beskriv den! (1 p) Svar: Bakgrundsretinopati. Mikroaneurysm, punktformiga blödningar, hårda och mjuka exsudat (mikroinfarkter). d) Vad är mjuka exsudat? ( 1 p)

6 6 Berit, 60 år, har haft diabetes i 18 år och varit insulinbehandlad sedan fem (5) år. Hon kommer nu till ögonkliniken för fotografering av ögonbotten. Diabetes mellitus leder till komplikationer i många organ. a) Vilken är den komplikation som lätt påvisas tidigast? (1 p) Svar: Retinopati b) Det finns tre (3) kliniska typer diabetesretinopati. Vilka? (2 p) Svar: Bakgrundsretinopati, proliferativ retinopati, makulopati. c) Vilken typ av retinopati kommer först? Beskriv den! (1 p) Svar: Bakgrundsretinopati. Mikroaneurysm, punktformiga blödningar, hårda och mjuka exsudat (mikroinfarkter). d) Vad är mjuka exsudat? (1 p) Svar: Mikroinfarkter i retinas inre skikt, med störningar i axoplasmatiskt flöde. e) För att kartlägga kärlförändringarna detaljerat används en speciell undersökningsteknik. Vilken? (1 p)

7 7 Berit, 60 år, har haft diabetes i 18 år och varit insulinbehandlad sedan fem (5) år. Hon kommer nu till ögonkliniken för fotografering av ögonbotten. Diabetes mellitus leder till komplikationer i många organ. a) Vilken är den komplikation som lätt påvisas tidigast? (1 p) Svar: Retinopati b) Det finns tre (3) kliniska typer diabetesretinopati. Vilka? (2 p) Svar: Bakgrundsretinopati, proliferativ retinopati, makulopati. c) Vilken typ av retinopati kommer först? Beskriv den! (1 p) Svar: Bakgrundsretinopati. Mikroaneurysm, punktformiga blödningar, hårda och mjuka exsudat (mikroinfarkter). d) Vad är mjuka exsudat? (1 p) Svar: Mikroinfarkter i retinas inre skikt, med störningar i axoplasmatiskt flöde. e) För att kartlägga kärlförändringarna detaljerat används en speciell undersökningsteknik. Vilken? (1 p) Svar: Kontrastfotografering med fluorescein (fluoresceinangiografi). f) Vilka förändringar karaktäriserar proliferativ retinopati? (1 p)

8 8 Berit, 60 år, har haft diabetes i 18 år och varit insulinbehandlad sedan fem (5) år. Hon kommer nu till ögonkliniken för fotografering av ögonbotten. Diabetes mellitus leder till komplikationer i många organ. a) Vilken är den komplikation som lätt påvisas tidigast? (1 p) Svar: Retinopati b) Det finns tre (3) kliniska typer diabetesretinopati. Vilka? (2 p) Svar: Bakgrundsretinopati, proliferativ retinopati, makulopati. c) Vilken typ av retinopati kommer först? Beskriv den! (1 p) Svar: Bakgrundsretinopati. Mikroaneurysm, punktformiga blödningar, hårda och mjuka exsudat (mikroinfarkter). d) Vad är mjuka exsudat? (1 p) Svar: Mikroinfarkter i retinas inre skikt, med störningar i axoplasmatiskt flöde. e) För att kartlägga kärlförändringarna detaljerat används en speciell undersökningsteknik. Vilken? (1 p) Svar: Kontrastfotografering med fluorescein (fluoresceinangiografi). f) Vilka förändringar karaktäriserar proliferativ retinopati? (1 p) Svar. Kärlnybildning (neovaskularisation) på pupillen och /eller i retina. g) Varför är proliferativ retinopati farlig för synen och ögat? (1 p)

9 9 Berit, 60 år, har haft diabetes i 18 år och varit insulinbehandlad sedan fem (5) år. Hon kommer nu till ögonkliniken för fotografering av ögonbotten. Diabetes mellitus leder till komplikationer i många organ. a) Vilken är den komplikation som lätt påvisas tidigast? (1 p) Svar: Retinopati b) Det finns tre (3) kliniska typer diabetesretinopati. Vilka? (2 p) Svar: Bakgrundsretinopati, proliferativ retinopati, makulopati. c) Vilken typ av retinopati kommer först? Beskriv den! (1 p) Svar: Bakgrundsretinopati. Mikroaneurysm, punktformiga blödningar, hårda och mjuka exsudat (mikroinfarkter). d) Vad är mjuka exsudat? (1 p) Svar: Mikroinfarkter i retinas inre skikt, med störningar i axoplasmatiskt flöde. e) För att kartlägga kärlförändringarna detaljerat används en speciell undersökningsteknik. Vilken? (1 p) Svar: Kontrastfotografering med fluorescein (fluoresceinangiografi). f) Vilka förändringar karaktäriserar proliferativ retinopati? (1 p) Svar. Kärlnybildning (neovaskularisation) på pupillen och /eller i retina. g) Varför är proliferativ retinopati farlig för synen och ögat? (1 p) Svar: Stor risk för glaskroppsblödning och näthinneavlossning med synnedsättning som följd. h) Hur behandlas tidig proliferativ retinopati? (1 p)

10 10 Berit, 60 år, har haft diabetes i 18 år och varit insulinbehandlad sedan fem (5) år. Hon kommer nu till ögonkliniken för fotografering av ögonbotten. Diabetes mellitus leder till komplikationer i många organ. a) Vilken är den komplikation som lätt påvisas tidigast? (1 p) Svar: Retinopati b) Det finns tre (3) kliniska typer diabetesretinopati. Vilka? (2 p) Svar: Bakgrundsretinopati, proliferativ retinopati, makulopati. c) Vilken typ av retinopati kommer först? Beskriv den! (1 p) Svar: Bakgrundsretinopati. Mikroaneurysm, punktformiga blödningar, hårda och mjuka exsudat (mikroinfarkter). d) Vad är mjuka exsudat? (1 p) Svar: Mikroinfarkter i retinas inre skikt, med störningar i axoplasmatiskt flöde. e) För att kartlägga kärlförändringarna detaljerat används en speciell undersökningsteknik. Vilken? (1 p) Svar: Kontrastfotografering med fluorescein (fluoresceinangiografi). f) Vilka förändringar karaktäriserar proliferativ retinopati? (1 p) Svar. Kärlnybildning (neovaskularisation) på pupillen och /eller i retina. g) Varför är proliferativ retinopati farlig för synen och ögat? (1 p) Svar: Stor risk för glaskroppsblödning och näthinneavlossning med synnedsättning som följd. h) Hur behandlas tidig proliferativ retinopati? (1 p) Svar: Fotokoagulation med laser. i) Beskriv hur en laserbehandling går till och vad man tror att verkningsmekanismen är. (3 p)

11 11 Svar: Bränneffekter sättes enligt s.k. scattermetod dvs. ett stort antal effekter sättes i allmänhet utanför kärlbågarna speciellt i de ischemiska partierna. Lasereffekterna dödar av vävnad, vilket minskar syrebehovet, men dess största effekt är att det skapar fönster mot choroidea, vilket ökar syreläckaget och minskar ischemin. Man har uppmätt en klart ökad syrehalt i glaskroppen efter laserbehandling.

12 12 Fall 2 13 p Du vikarierar som underläkare på Länssjukhusets ögonmottagning. Du sitter med full mottagnings -lista när syster kommer och ber Dig ta en extra patient. Det är Elisabeth Hansson, 28 år, som söker akut pga. synförsämring på höger öga. Besvären började för tre (3) dagar sedan med värk kring höger öga. Värken förvärrades vid ögonrörelser. Igår plötslig synförsämring och idag är synen på höger öga riktigt dålig, varför Elisabeth uppsöker ögonmottagningen utan avtalad besökstid. Du finner vid undersökning Visus Höger öga Fr 4 m okorr, glas bättrar ej Vänster öga 1,0 okorr Normalt tryck bilat. Höger öga: Blekt och retningsfritt. Cornea ua. Ingen inre retning. Klara medier axialt. Ögonbotten centralt ua, så mycket Du nu kan se utan att dilatera pupillen. Vänster öga: ua Du finner alltså nedsatt synskärpa höger öga men finner ingen förklaring så långt och bestämmer Dig för att dilatera pupillen och göra en ny ögonbottenbedömning. Innan Du droppar vidgande droppar undersöker Du pupillreaktionen och finner en afferent pupilldefekt (amblyopisk pupillreaktion) höger öga. a) Hur undersöker Du om en amblyopisk pupillreaktion föreligger? Hur såg Elisabeths pupiller ut? Hur reagerade de? Vilken bakomliggande sjukdom/skada bör misstänkas vid amblyopisk pupillreaktion? (2 p)

13 13 Du vikarierar som underläkare på Länssjukhusets ögonmottagning. Du sitter med full mot-tagningslista när syster kommer och ber Dig ta en extra patient. Det är Elisabeth Hansson, 28 år, som söker akut pga. synförsämring på höger öga. Besvären började för tre (3) dagar sedan med värk kring höger öga. Värken förvärrades vid ögon-rörelser. Igår plötslig synförsämring och idag är synen på höger öga riktigt dålig, varför Elisabeth uppsöker ögonmottagningen utan avtalad besökstid. Du finner vid undersökning Visus Höger öga Fr 4 m okorr, glas bättrar ej Vänster öga 1,0 okorr Normalt tryck bilat. Höger öga: Blekt och retningsfritt. Cornea ua. Ingen inre retning. Klara medier axialt. Ögonbotten centralt ua, så mycket Du nu kan se utan att dilatera pupillen. Vänster öga: ua Du finner alltså nedsatt synskärpa höger öga men finner ingen förklaring så långt och bestämmer Dig för att dilatera pupillen och göra en ny ögonbottenbedöm-ning. Innan Du droppar vidgande droppar undersöker Du pupillreaktionen och finner en afferent pupilldefekt amblyopisk pupillreaktion) höger öga. a) Hur undersöker Du om en amblyopisk pupillreaktion föreligger? Hur såg Elisabeths pupiller ut? Hur reagerade de? Vilken bakomliggande sjukdom/skada bör misstänkas vid amblyopisk pupill- Reaktion? (2 p) Svar: Amblyopisk pupillreaktion kännetecknas av att den direkta ljusreaktionen är nedsatt. Den indirekta ljusreaktionen är bevarad, förutsatt att det andra ögat är normalt. Också närinställningen finns bevarad. Pupillerna är runda och lika stora. För att upptäcka en amblyopisk pupillreaktion kan alternerande belysning av pupillen med liten lampa (swinging flashligt test) användas. Den amblyopiska pupillreaktionen är ofta det enda objektiva tecknet på en opticuslesion. Elisabeth har således nedsatt synskärpa på höger öga samt amblyopisk pupillreaktion detta öga. Vid ögonbottenspegling efter dilatation finner Du normala förhållanden. Du misstänker dock en opticuslesion. b) Vilka två (2) undersökningar (som kan utföras på Din Ögonmottagning) väljer Du att göra nu? (1 p)

14 14 Du vikarierar som underläkare på Länssjukhusets ögonmottagning. Du sitter med full mottagningslista när syster kommer och ber Dig ta en extra patient. Det är Elisabeth Hansson, 28 år, som söker akut pga. synförsämring på höger öga. Besvären började för tre (3) dagar sedan med värk kring höger öga. Värken förvärrades vid ögon-rörelser. Igår plötslig synförsämring och idag är synen på höger öga riktigt dålig, varför Elisabeth uppsöker ögonmottagningen utan avtalad besökstid. Du finner vid undersökning Visus Höger öga Fr 4 m okorr, glas bättrar ej Vänster öga 1,0 okorr Normalt tryck bilat. Höger öga: Blekt och retningsfritt. Cornea ua. Ingen inre retning. Klara medier axialt. Ögonbotten centralt ua, så mycket Du nu kan se utan att dilatera pupillen. Vänster öga: ua Du finner alltså nedsatt synskärpa höger öga men finner ingen förklaring så långt och bestämmer Dig för att dilatera pupillen och göra en ny ögonbottenbedöm-ning. Innan Du droppar vidgande droppar undersöker Du pupillreaktionen och finner en afferent pupilldefekt amblyopisk pupillreaktion) höger öga. a) Hur undersöker Du om en amblyopisk pupillreaktion föreligger? Hur såg Elisabeths pupiller ut? Hur reagerade de? Vilken bakomliggande sjukdom/skada bör misstänkas vid amblyopisk pupill- Reaktion? (2 p) Svar: Amblyopisk pupillreaktion kännetecknas av att den direkta ljusreaktionen är nedsatt. Den indirekta ljusreaktionen är bevarad, förutsatt att det andra ögat är normalt. Också närinställningen finns bevarad. Pupillerna är runda och lika stora. För att upptäcka en amblyopisk pupillreaktion kan alternerande belysning av pupillen med liten lampa (swinging flashligt test) användas. Den amblyopiska pupillreaktionen är ofta det enda objektiva tecknet på en opticuslesion. Elisabeth har således nedsatt synskärpa på höger öga samt amblyopisk pupillreaktion detta öga. Vid ögonbottenspegling efter dilatation finner Du normala förhållanden. Du misstänker dock en opticuslesion. b) Vilka två (2) undersökningar (som kan utföras på Din Ögonmottagning) väljer Du att göra nu? (1 p) Svar: Färgsinnesundersökning och synfältsundersökning. c) Hur utförs dessa undersökningar? Beskriv kortfattat. (2 p)

15 15 Du vikarierar som underläkare på Länssjukhusets ögonmottagning. Du sitter med full mottagningslista när syster kommer och ber Dig ta en extra patient. Det är Elisabeth Hansson, 28 år, som söker akut pga. synförsämring på höger öga. Besvären började för tre (3) dagar sedan med värk kring höger öga. Värken förvärrades vid ögon-rörelser. Igår plötslig synförsämring och idag är synen på höger öga riktigt dålig, varför Elisabeth uppsöker ögonmottagningen utan avtalad besökstid. Du finner vid undersökning Visus Höger öga Fr 4 m okorr, glas bättrar ej Vänster öga 1,0 okorr Normalt tryck bilat. Höger öga: Blekt och retningsfritt. Cornea ua. Ingen inre retning. Klara medier axialt. Ögonbotten centralt ua, så mycket Du nu kan se utan att dilatera pupillen. Vänster öga: ua Du finner alltså nedsatt synskärpa höger öga men finner ingen förklaring så långt och bestämmer Dig för att dilatera pupillen och göra en ny ögonbottenbedöm-ning. Innan Du droppar vidgande droppar undersöker Du pupillreaktionen och finner en afferent pupilldefekt amblyopisk pupillreaktion) höger öga. a) Hur undersöker Du om en amblyopisk pupillreaktion föreligger? Hur såg Elisabeths pupiller ut? Hur reagerade de? Vilken bakomliggande sjukdom/skada bör misstänkas vid amblyopisk pupill- Reaktion? (2 p) Svar: Amblyopisk pupillreaktion kännetecknas av att den direkta ljusreaktionen är nedsatt. Den indirekta ljusreaktionen är bevarad, förutsatt att det andra ögat är normalt. Också närinställningen finns bevarad. Pupillerna är runda och lika stora. För att upptäcka en amblyopisk pupillreaktion kan alternerande belysning av pupillen med liten lampa (swinging flashligt test) användas. Den amblyopiska pupillreaktionen är ofta det enda objektiva tecknet på en opticuslesion. Elisabeth har således nedsatt synskärpa på höger öga samt amblyopisk pupillreaktion detta öga. Vid ögonbottenspegling efter dilatation finner Du normala förhållanden. Du misstänker dock en opticuslesion. b) Vilka två (2) undersökningar (som kan utföras på Din Ögonmottagning) väljer Du att göra nu? (1 p) Svar: Färgsinnesundersökning och synfältsundersökning. c) Hur utförs dessa undersökningar? Beskriv kortfattat. (2 p) Svar: I detta fall undersöks färgsinnet med hjälp av pseudoisokromatiska tavlor (kan också undersökas med sorteringstester, anomaloskop). Synfältet undersöks i en perimter (manuell eller datorstyrd). Elisabeth har defekt färgsinne på höger öga, normalt på vänster öga. Synfältsundersökningen visar defekt synfält höger öga, normalt vänster. d) Vilken diagnos ställer Du nu? Hur ser synfältsdefekten ut på höger öga? (1 p)

16 16 Du vikarierar som underläkare på Länssjukhusets ögonmottagning. Du sitter med full mottagningslista när syster kommer och ber Dig ta en extra patient. Det är Elisabeth Hansson, 28 år, som söker akut pga. synförsämring på höger öga. Besvären började för tre (3) dagar sedan med värk kring höger öga. Värken förvärrades vid ögonrörelser. Igår plötslig synförsämring och idag är synen på höger öga riktigt dålig, varför Elisabeth uppsöker ögonmottagningen utan avtalad besökstid. Du finner vid undersökning Visus Höger öga Fr 4 m okorr, glas bättrar ej Vänster öga 1,0 okorr Normalt tryck bilat. Höger öga: Blekt och retningsfritt. Cornea ua. Ingen inre retning. Klara medier axialt. Ögonbotten centralt ua, så mycket Du nu kan se utan att dilatera pupillen. Vänster öga: ua Du finner alltså nedsatt synskärpa höger öga men finner ingen förklaring så långt och bestämmer Dig för att dilatera pupillen och göra en ny ögonbottenbedömning. Innan Du droppar vidgande droppar undersöker Du pupillreaktionen och finner en afferent pupilldefekt amblyopisk pupillreaktion) höger öga. a) Hur undersöker Du om en amblyopisk pupillreaktion föreligger? Hur såg Elisabeths pupiller ut? Hur reagerade de? Vilken bakomliggande sjukdom/skada bör misstänkas vid amblyopisk pupill- Reaktion? (2 p) Svar: Amblyopisk pupillreaktion kännetecknas av att den direkta ljusreaktionen är nedsatt. Den indirekta ljusreaktionen är bevarad, förutsatt att det andra ögat är normalt. Också närinställningen finns bevarad. Pupillerna är runda och lika stora. För att upptäcka en amblyopisk pupillreaktion kan alternerande belysning av pupillen med liten lampa (swinging flashligt test) användas. Den amblyopiska pupillreaktionen är ofta det enda objektiva tecknet på en opticuslesion. Elisabeth har således nedsatt synskärpa på höger öga samt amblyopisk pupillreaktion detta öga. Vid ögonbottenspegling efter dilatation finner Du normala förhållanden. Du misstänker dock en opticuslesion. b) Vilka två (2) undersökningar (som kan utföras på Din Ögonmottagning) väljer Du att göra nu? (1 p) Svar: Färgsinnesundersökning och synfältsundersökning. c) Hur utförs dessa undersökningar? Beskriv kortfattat. (2 p) Svar: I detta fall undersöks färgsinnet med hjälp av pseudoisokromatiska tavlor (kan också undersökas med sorteringstester, anomaloskop). Synfältet undersöks i en perimter (manuell eller datorstyrd). Elisabeth har defekt färgsinne på höger öga, normalt på vänster öga. Synfältsundersökningen visar defekt synfält höger öga, normalt vänster. d) Vilken diagnos ställer Du nu? Hur ser synfältsdefekten ut på höger öga? (1 p) Svar: (Retrobulbär) Opticusneurit. Centralskotom höger öga. e) För att dilatera pupillen inför ögonbottenundersökning använder Du tropikamid och phenylefrin. Beskriv verkningsmekanismen för dessa två farmaka samt eventuella risker. (2 p)

17 17 Du vikarierar som underläkare på Länssjukhusets ögonmottagning. Du sitter med full mot-tagningslista när syster kommer och ber Dig ta en extra patient. Det är Elisabeth Hansson, 28 år, som söker akut pga. synförsämring på höger öga. Besvären började för tre (3) dagar sedan med värk kring höger öga. Värken förvärrades vid ögon-rörelser. Igår plötslig synförsämring och idag är synen på höger öga riktigt dålig, varför Elisabeth uppsöker ögonmottagningen utan avtalad besökstid. Du finner vid undersökning Visus Höger öga Fr 4 m okorr, glas bättrar ej Vänster öga 1,0 okorr Normalt tryck bilat. Höger öga: Blekt och retningsfritt. Cornea ua. Ingen inre retning. Klara medier axialt. Ögonbotten centralt ua, så mycket Du nu kan se utan att dilatera pupillen. Vänster öga: ua Du finner alltså nedsatt synskärpa höger öga men finner ingen förklaring så långt och bestämmer Dig för att dilatera pupillen och göra en ny ögonbottenbedöm-ning. Innan Du droppar vidgande droppar undersöker Du pupillreaktionen och finner en afferent pupilldefekt amblyopisk pupillreaktion) höger öga. a) Hur undersöker Du om en amblyopisk pupillreaktion föreligger? Hur såg Elisabeths pupiller ut? Hur reagerade de? Vilken bakomliggande sjukdom/skada bör misstänkas vid amblyopisk pupill- Reaktion? (2 p) Svar: Amblyopisk pupillreaktion kännetecknas av att den direkta ljusreaktionen är nedsatt. Den indirekta ljusreaktionen är bevarad, förutsatt att det andra ögat är normalt. Också närinställningen finns bevarad. Pupillerna är runda och lika stora. För att upptäcka en amblyopisk pupillreaktion kan alternerande belysning av pupillen med liten lampa (swinging flashligt test) användas. Den amblyopiska pupillreaktionen är ofta det enda objektiva tecknet på en opticuslesion. Elisabeth har således nedsatt synskärpa på höger öga samt amblyopisk pupillreaktion detta öga. Vid ögonbottenspegling efter dilatation finner Du normala förhållanden. Du misstänker dock en opticuslesion. b) Vilka två (2) undersökningar (som kan utföras på Din Ögonmottagning) väljer Du att göra nu? (1 p) Svar: Färgsinnesundersökning och synfältsundersökning. c) Hur utförs dessa undersökningar? Beskriv kortfattat. (2 p) Svar: I detta fall undersöks färgsinnet med hjälp av pseudoisokromatiska tavlor (kan också undersökas med sorteringstester, anomaloskop). Synfältet undersöks i en perimter (manuell eller datorstyrd). Elisabeth har defekt färgsinne på höger öga, normalt på vänster öga. Synfältsundersökningen visar defekt synfält höger öga, normalt vänster. d) Vilken diagnos ställer Du nu? Hur ser synfältsdefekten ut på höger öga? (1 p) Svar: (Retrobulbär) Opticusneurit. Centralskotom höger öga. e) För att dilatera pupillen inför ögonbottenundersökning använder Du tropikamid och phenylefrin. Beskriv verkningsmekanismen för dessa två farmaka samt eventuella risker. (2 p) Svar: Tropikamid: kortverkande antikolinergikum. Förlamning av m.sfincter pupillae. Risk: trång kammarvinkel. Phenylefrin: medellångtverkande adrenergikum. Stimulering av m. dilatorer pupillae. Risk: systemeffekt hos gamla med hjärt-kärlsjukdomar. Trång kammarvinkel. f) Nämn de/den vanligaste orsaken till opticus neurit (1 p).

18 18 Du vikarierar som underläkare på Länssjukhusets ögonmottagning. Du sitter med full mottagningslista när syster kommer och ber Dig ta en extra patient. Det är Elisabeth Hansson, 28 år, som söker akut pga. synförsämring på höger öga. Besvären började för tre (3) dagar sedan med värk kring höger öga. Värken förvärrades vid ögonrörelser. Igår plötslig synförsämring och idag är synen på höger öga riktigt dålig, varför Elisabeth uppsöker ögonmottagningen utan avtalad besökstid. Du finner vid undersökning Visus Höger öga Fr 4 m okorr, glas bättrar ej Vänster öga 1,0 okorr Normalt tryck bilat. Höger öga: Blekt och retningsfritt. Cornea ua. Ingen inre retning. Klara medier axialt. Ögonbotten centralt ua, så mycket Du nu kan se utan att dilatera pupillen. Vänster öga: ua Du finner alltså nedsatt synskärpa höger öga men finner ingen förklaring så långt och bestämmer Dig för att dilatera pupillen och göra en ny ögonbottenbedömning. Innan Du droppar vidgande droppar undersöker Du pupillreaktionen och finner en afferent pupilldefekt amblyopisk pupillreaktion) höger öga. a) Hur undersöker Du om en amblyopisk pupillreaktion föreligger? Hur såg Elisabeths pupiller ut? Hur reagerade de? Vilken bakomliggande sjukdom/skada bör misstänkas vid amblyopisk pupill- Reaktion? (2 p) Svar: Amblyopisk pupillreaktion kännetecknas av att den direkta ljusreaktionen är nedsatt. Den indirekta ljusreaktionen är bevarad, förutsatt att det andra ögat är normalt. Också närinställningen finns bevarad. Pupillerna är runda och lika stora. För att upptäcka en amblyopisk pupillreaktion kan alternerande belysning av pupillen med liten lampa (swinging flashligt test) användas. Den amblyopiska pupillreaktionen är ofta det enda objektiva tecknet på en opticuslesion. Elisabeth har således nedsatt synskärpa på höger öga samt amblyopisk pupillreaktion detta öga. Vid ögonbottenspegling efter dilatation finner Du normala förhållanden. Du misstänker dock en opticuslesion. b) Vilka två (2) undersökningar (som kan utföras på Din Ögonmottagning) väljer Du att göra nu? (1 p) Svar: Färgsinnesundersökning och synfältsundersökning. c) Hur utförs dessa undersökningar? Beskriv kortfattat. (2 p) Svar: I detta fall undersöks färgsinnet med hjälp av pseudoisokromatiska tavlor (kan också undersökas med sorterings-tester, anomaloskop). Synfältet undersöks i en perimter (manuell eller datorstyrd). Elisabeth har defekt färgsinne på höger öga, normalt på vänster öga. Synfältsundersökningen visar defekt synfält höger öga, normalt vänster. d) Vilken diagnos ställer Du nu? Hur ser synfältsdefekten ut på höger öga? (1 p) Svar: (Retrobulbär) Opticusneurit. Centralskotom höger öga. e) För att dilatera pupillen inför ögonbottenundersökning använder Du tropikamid och phenylefrin. Beskriv verkningsmekanismen för dessa två farmaka samt eventuella risker. (2 p) Svar: Tropikamid: kortverkande antikolinergikum. Förlamning av m.sfincter pupillae. Risk: trång kammarvinkel. Phenylefrin: medellångtverkande adrenergikum. Stimulering av m. dilatorer pupillae. Risk: systemeffekt hos gamla med hjärt-kärlsjukdomar. Trång kammarvinkel. f) Nämn de/den vanligaste orsaken till opticus neurit (1 p). Svar: Multipel skleros (MS) är den viktigaste orsaken till opticus neurit. Andra orsaker: idiopatisk, postviral. g) Redogör för opticusneuritens naturalförlopp (2 p).

19 19 Du vikarierar som underläkare på Länssjukhusets ögonmottagning. Du sitter med full mottagningslista när syster kommer och ber Dig ta en extra patient. Det är Elisabeth Hansson, 28 år, som söker akut pga. synförsämring på höger öga. Besvären började för tre (3) dagar sedan med värk kring höger öga. Värken förvärrades vid ögon-rörelser. Igår plötslig synförsämring och idag är synen på höger öga riktigt dålig, varför Elisabeth uppsöker ögonmottagningen utan avtalad besökstid. Du finner vid undersökning Visus Höger öga Fr 4 m okorr, glas bättrar ej Vänster öga 1,0 okorr Normalt tryck bilat. Höger öga: Blekt och retningsfritt. Cornea ua. Ingen inre retning. Klara medier axialt. Ögonbotten centralt ua, så mycket Du nu kan se utan att dilatera pupillen. Vänster öga: ua Du finner alltså nedsatt synskärpa höger öga men finner ingen förklaring så långt och bestämmer Dig för att dilatera pupillen och göra en ny ögonbottenbedöm-ning. Innan Du droppar vidgande droppar undersöker Du pupillreaktionen och finner en afferent pupilldefekt amblyopisk pupillreaktion) höger öga. a) Hur undersöker Du om en amblyopisk pupillreaktion föreligger? Hur såg Elisabeths pupiller ut? Hur reagerade de? Vilken bakomliggande sjukdom/skada bör misstänkas vid amblyopisk pupill- Reaktion? (2 p) Svar: Amblyopisk pupillreaktion kännetecknas av att den direkta ljusreaktionen är nedsatt. Den indirekta ljusreaktionen är bevarad, förutsatt att det andra ögat är normalt. Också närinställningen finns bevarad. Pupillerna är runda och lika stora. För att upptäcka en amblyopisk pupillreaktion kan alternerande belysning av pupillen med liten lampa (swinging flashligt test) användas. Den amblyopiska pupillreaktionen är ofta det enda objektiva tecknet på en opticus lesion. Elisabeth har således nedsatt synskärpa på höger öga samt amblyopisk pupillreaktion detta öga. Vid ögonbottenspegling efter dilatation finner Du normala förhållanden. Du misstänker dock en opticuslesion. b) Vilka två (2) undersökningar (som kan utföras på Din Ögonmottagning) väljer Du att göra nu? (1 p) Svar: Färgsinnesundersökning och synfältsundersökning. c) Hur utförs dessa undersökningar? Beskriv kortfattat. (2 p) Svar: I detta fall undersöks färgsinnet med hjälp av pseudoisokromatiska tavlor (kan också undersökas med sorterings-tester, anomaloskop). Synfältet undersöks i en perimter (manuell eller datorstyrd). Elisabeth har defekt färgsinne på höger öga, normalt på vänster öga. Synfältsundersökningen visar defekt synfält höger öga, normalt vänster. d) Vilken diagnos ställer Du nu? Hur ser synfältsdefekten ut på höger öga? (1 p) Svar: (Retrobulbär) Opticusneurit. Centralskotom höger öga. e) För att dilatera pupillen inför ögonbottenundersökning använder Du tropikamid och phenylefrin. Beskriv verkningsmekanismen för dessa två farmaka samt eventuella risker. (2 p) Svar: Tropikamid: kortverkande antikolinergikum. Förlamning av m.sfincter pupillae. Risk: trång kammarvinkel. Phenylefrin: medellångtverkande adrenergikum. Stimulering av m. dilatorer pupillae. Risk: systemeffekt hos gamla med hjärt-kärlsjukdomar. Trång kammarvinkel. f) Nämn de/den vanligaste orsaken till opticus neurit (1 p). Svar: Multipel skleros (MS) är den viktigaste orsaken till opticus neurit. Andra orsaker: idiopatisk, postviral. g) Redogör för opticusneuritens naturalförlopp (2 p). Svar: Sjukdomen går i skov. Efter första skovet återvinns synen efter fyra (4) till sex (6) veckor men efter upprepade skov uppkommer en bestående och allt djupare synnedsättning och allt mera papillblekhet. h) Vilken/vilka undersökning/ar är nödvändig att göra vid atypiskt förlopp? Varför? (2 p)

20 20 Svar: Vid atypisk opticus neurit är det nödvändigt att göra CT eller MRT för att utesluta tumör.

21 21 Fall 3 26 p Anita, 59- år söker pga smärta och svullnad av höger ben sedan en vecka. Anita är frisk förutom tablettbehandlad diabetes och linkar till vårdcentralen där man konstaterar CRP 161, svullet högerben och lite hydrops i hö knä. Anita tappas på några ml grumlig vätska och remitteras till ortopedjouren under frågeställningen septisk artit?. Ortopeden skickar patienten på röntgen där hon snabbt försämras och man ringer på dig som vikarierar som narkosjour. Du finner följande status: AT: Blek-blåmarmorerad ffa på överkroppen. Kall hud. Temp 35 grader. Svarar enstavigt med latens och viss dysartri adekvat på tilltal. Ej nackstyv. Ej andningspåverkad. Hjärta: RR frekvens 80. Inga blåsljud. Lungor, buk, neurologi: ua Blodtryck: 70 systoliskt initialt, därefter omätbart LS höger ben: uttalad svullnad av hela benet. Något mer uttalad blåmarmorering hö jfrt med vä ben. Fråga 1. a Vilken är Din arbetsdiagnos? (2 p) b Vad tror Du är fokus för infektionen? (2 p)

22 22 Anita, 59- år söker pga smärta och svullnad av höger ben sedan en vecka. Anita är frisk förutom tablettbehandlad diabetes och linkar till vårdcentralen där man konstaterar CRP 161, svullet högerben och lite hydrops i hö knä. Anita tappas på några ml grumlig vätska och inremitteras till ortopedjouren under frågeställningen septisk artit?. Ortopeden skickar pat på röntgen där hon snabbt försämras och man ringer på dig som vikarierar som narkosjour. Du finner följande status: AT: Blek-blåmarmorerad ffa på överkroppen. Kall hud. Temp 35 grader. Svarar enstavigt med latens och viss dysartri adekvat på tilltal. Ej nackstyv. Ej andningspåverkad. Hjärta: RR frekvens 80. Inga blåsljud. Lungor, buk, neurologi: ua Blodtryck: 70 systoliskt initialt, därefter omätbart LS höger ben: uttalad svullnad av hela benet. Något mer uttalad blåmarmorering hö jfrt med vä ben. Fråga 1 A.Vilken är Din arbetsdiagnos? B. Vad tror Du är fokus för infektionen? Svar 1 a: Septisk chock, b: Höger ben Du tar patienten genast till IVA där Din överläkare bekräftar Din misstanke om septisk shock. Patienten får kristalloider och kolloider intravenöst (olika vätskor), varvid blodtrycket åtminstone blir mätbart (85 syst). Fråga 2 a.vilken antibiotikabehandling bör insättas?( 2 p) b. Ange preparatets/ens verkningsmekanism och de mikrobiella agens som Du misstänker och vill ha antibakteriell täckning för? (3p)

23 23 Anita, 59- år söker pga smärta och svullnad av höger ben sedan en vecka. Anita är frisk förutom tablettbehandlad diabetes och linkar till vårdcentralen där man konstaterar CRP 161, svullet högerben och lite hydrops i hö knä. Anita tappas på några ml grumlig vätska och inremitteras till ortopedjouren under frågeställningen septisk artit?. Ortopeden skickar pat på röntgen där hon snabbt försämras och man ringer på dig som vikarierar som narkosjour. Du finner följande status: AT: Blek-blåmarmorerad ffa på överkroppen. Kall hud. Temp 35 grader. Svarar enstavigt med latens och viss dysartri adekvat på tilltal. Ej nackstyv. Ej andningspåverkad. Hjärta: RR frekvens 80. Inga blåsljud. Lungor, buk, neurologi: ua Blodtryck: 70 systoliskt initialt, därefter omätbart LS höger ben: uttalad svullnad av hela benet. Något mer uttalad blåmarmorering hö jfrt med vä ben. Fråga 1. a.vilken är Din arbetsdiagnos? b. Vad tror Du är fokus för infektionen? Svar 1 a:. Septisk shock, b:.höger ben Du tar patienten genast till IVA där Din överläkare bekräftar Din misstanke om septisk shock. Patienten får kristalloider och kolloider intravenöst (olika vätskor), varvid blodtrycket åtminstone blir mätbart (85 syst). Fråga 2 a. Vilken antibiotikabehandling bör insättas? 2p b. Ange preparatets/ens verkningsmekanism om de täcker de agens Du misstänker? 4p. Svar Fråga 2 a-b: Karbapenem tex imipenem/meropenem (verkningsmekanism: inbindning till penicillinbindande proteiner ger bakterielys). Misstänkta agens: fra Streptococcus pyogenes, men även gardering för anaerober (Clostridium perfringens), E. coli mfl. Alla agens täckes fint av imipenem/meropenem. Man kan överväga tillägg av klindamycin (proteinsynteshämmare med god effekt på Streptococcus pyogenes). Patienten får först behandling med imipenem som vid okänd myosit/fasciit. Man lägger sedan till klindamycin (Dalacin) för dubbeltäckning av Streptococcus pyogenes. Fråga 3: Vilka flera åtgärder bör vidtas avseende benet? (2 p)

24 24 Anita, 59- år söker pga smärta och svullnad av höger ben sedan en vecka. Anita är frisk förutom tablettbehandlad diabetes och linkar till vårdcentralen där man konstaterar CRP 161, svullet högerben och lite hydrops i hö knä. Anita tappas på några ml grumlig vätska och inremitteras till ortopedjouren under frågeställningen septisk artit?. Ortopeden skickar pat på röntgen där hon snabbt försämras och man ringer på dig som vikarierar som narkosjour. Du finner följande status: AT: Blek-blåmarmorerad ffa på överkroppen. Kall hud. Temp 35 grader. Svarar enstavigt med latens och viss dysartri adekvat på tilltal. Ej nackstyv. Ej andningspåverkad. Hjärta: RR frekvens 80. Inga blåsljud. Lungor, buk, neurologi: ua Blodtryck: 70 systoliskt initialt, därefter omätbart LS höger ben: uttalad svullnad av hela benet. Något mer uttalad blåmarmorering hö jfrt med vä ben. Fråga 1 a.vilken är Din arbetsdiagnos? b. Vad tror du är fokus för infektionen? Svar Fråga 1 a: Septisk shock, b: höger ben Du tar patienten genast till IVA där Din överläkare bekräftar Din misstanke om septisk shock. Patienten får kristalloider och kolloider intravenöst (olika vätskor), varvid blodtrycket åtminstone blir mätbart (85 syst). Fråga 2 a. Vilken antibiotikabehandling bör insättas? (2 p) b. Ange preparatets/ens verkningsmekanism om de täcker de agens Du misstänker? (4 p) Svar Fråga 2a-b: Karbapenem tex imipenem/meropenem (verkningsmekanism: inbindning till penicillinbindande proteiner ger bakterielys). Misstänkta agens: fra Streptococcus pyogenes, men även gardering för anaerober (Clostridium perfringens), E. coli mfl. Alla agens täckes fint av imipenem/meropenem. Man kan överväga tillägg av klindamycin (proteinsynteshämmare med god effekt på Streptococcus pyogenes). Patienten får först behandling med imipenem som vid okänd myosit/fasciit. Man lägger sedan till klindamycin (Dalacin) för dubbeltäckning av Streptococcus pyogenes. Fråga 3: Vilka flera åtgärder bör vidtas avseende benet? Svar Fråga 3: Kirurgkontakt för fasciitomi. Narkosläkaren vill försöka stabilisera pat innan sövning, men trots stora mängder vätska försämras pat efter ankomst till IVA. Hon sjunker ytterligare i blodtryck, blir medvetslös och intuberas. Tillkomst av svagt brunaktig missfärgning på insidan av höger lår. Opereras på vitalindikation; Nekrotiserad muskel-myosit. Fråga 4: Vilka prover kan man ta från muskelvävnad/djupt i såret för att snabbt för att snabbt fastställa etiologisk diagnos? (3 p)

25 25 Anita, 59- år söker pga smärta och svullnad av höger ben sedan en vecka. Anita är frisk förutom tablettbehandlad diabetes och linkar till vårdcentralen där man konstaterar CRP 161, svullet högerben och lite hydrops i hö knä. Anita tappas på några ml grumlig vätska och inremitteras till ortopedjouren under frågeställningen septisk artit?. Ortopeden skickar pat på röntgen där hon snabbt försämras och man ringer på dig som vikarierar som narkosjour. Du finner följande status: AT: Blek-blåmarmorerad ffa på överkroppen. Kall hud. Temp 35 grader. Svarar enstavigt med latens och viss dysartri adekvat på tilltal. Ej nackstyv. Ej andningspåverkad. Hjärta: RR frekvens 80. Inga blåsljud. Lungor, buk, neurologi: ua Blodtryck: 70 systoliskt initialt, därefter omätbart LS höger ben: uttalad svullnad av hela benet. Något mer uttalad blåmarmorering hö jfrt med vä ben. Fråga 1. a.vilken är Din arbetsdiagnos? B: Vad tror Du är fokus för infektionen? Svar Fråga 1: a. Septisk shock, b:.höger ben Du tar patienten genast till IVA där Din överläkare bekräftar Din misstanke om septisk shock. Patienten får kristalloider och kolloider intravenöst (olika vätskor), varvid blodtrycket åtminstone blir mätbart (85 syst). Fråga 2 a. Vilken antibiotikabehandling bör insättas? (2 p) b. Ange preparatets/ens verkningsmekanism om de täcker de agens Du misstänker? (4 p) Svar Fråga 2a-b: Karbapenem tex imipenem/meropenem (verkningsmekanism: inbindning till penicillinbindande proteiner ger bakterielys). Misstänkta agens: fra Streptococcus pyogenes, men även gardering för anaerober (Clostridium perfringens), E. coli mfl. Alla agens täckes fint av imipenem/meropenem. Man kan överväga tillägg av klindamycin (proteinsynteshämmare med god effekt på Streptococcus pyogenes). Patienten får först behandling med imipenem som vid okänd myosit/fasciit. Man lägger sedan till klindamycin (Dalacin) för dubbeltäckning av Streptococcus pyogenes. Fråga 3: Vilka flera åtgärder bör vidtas avseende benet? Svar: Kirurgkontakt för fasciitomi. Narkosläkaren vill försöka stabilisera pat innan sövning, men trots stora mängder vätska försämras pat efter ankomst till IVA. Hon sjunker ytterligare i blodtryck, blir medvetslös och intuberas. Tillkomst av svagt brunaktig missfärgning på insidan av höger lår. Opereras på vitalindikation; Nekrotiserad muskel-myosit. Fråga 4: Vilka prover kan man ta från muskelvävnad/djupt i såret för att snabbt fastställa etiologisk diagnos? Svar: Direktmikroskopi, Streptokockantigen, Odling Snabbtest visar Pos strep-a från muskelvävnad. Man gör exartikulation i höftleden. Rodnad hud även en bit ovanför höften, men muskeln ser inte nekrotisk ut vid incision där. Patienten klarar operationen. Transport till tryckammaren KS. Får totalt 3 tryck-kammarbehandlingar. Stabiliseras dagen därpå, börjar producera urin. I 4/4 blod-odlingar och i båda vävnadsodlingarna växer betahemolyserande streptokocker grupp A. Fråga 5: Finns risk för penicillinresistens resp klindamycinresistens hos betahemolyserande streptokocker grupp A? (2 p)

26 26 Anita, 59- år söker pga smärta och svullnad av höger ben sedan en vecka. Anita är frisk förutom tablettbehandlad diabetes och linkar till vårdcentralen där man konstaterar CRP 161, svullet högerben och lite hydrops i hö knä. Anita tappas på några ml grumlig vätska och inremitteras till ortopedjouren under frågeställningen septisk artit?. Ortopeden skickar pat på röntgen där hon snabbt försämras och man ringer på dig som vikarierar som narkosjour. Du finner följande status: AT: Blek-blåmarmorerad ffa på överkroppen. Kall hud. Temp 35 grader. Svarar enstavigt med latens och viss dysartri adekvat på tilltal. Ej nackstyv. Ej andningspåverkad. Hjärta: RR frekvens 80. Inga blåsljud. Lungor, buk, neurologi: ua Blodtryck: 70 systoliskt initialt, därefter omätbart LS höger ben: uttalad svullnad av hela benet. Något mer uttalad blåmarmorering hö jfrt med vä ben. Fråga 1a: Vilken är Din arbetsdiagnos? B: Vad tror Du är fokus för infektionen? Svar Fråga 1:. Septisk shock, b:.höger ben Du tar patienten genast till IVA där Din överläkare bekräftar Din misstanke om septisk shock. Patienten får kristalloider och kolloider intravenöst (olika vätskor), varvid blodtrycket åtminstone blir mätbart (85 syst). Fråga 2 a. Vilken antibiotikabehandling bör insättas? (2 p) b. Ange preparatets/ens verkningsmekanism om de täcker de agens Du misstänker? 4p. Svar Fråga 2a-b Karbapenem tex imipenem/meropenem (verkningsmekanism: inbindning till penicillinbindande proteiner ger bakterielys). Misstänkta agens: fra Streptococcus pyogenes, men även gardering för anaerober (Clostridium perfringens), E. coli mfl. Alla agens täckes fint av imipenem/meropenem. Man kan överväga tillägg av klindamycin (proteinsynteshämmare med god effekt på Streptococcus pyogenes). Patienten får först behandling med imipenem som vid okänd myosit/fasciit. Man lägger sedan till klindamycin (Dalacin) för dubbeltäckning av Streptococcus pyogenes. Fråga 3: Vilka flera åtgärder bör vidtas avseende benet? Svar: Kirurgkontakt för fasciitomi. Narkosläkaren vill försöka stabilisera pat innan sövning, men trots stora mängder vätska försämras pat efter ankomst till IVA. Hon sjunker ytterligare i blodtryck, blir medvetslös och intuberas. Tillkomst av svagt brunaktig missfärgning på insidan av höger lår. Opereras på vitalindikation; Nekrotiserad muskel-myosit. Fråga 4: Vilka prover kan man ta från muskelvävnad/djupt i såret för att snabbt fastställa etiologisk diagnos? Svar: Direktmikroskopi, Streptokockantigen, Odling Snabbtest visar Pos strep-a från muskelvävnad. Man gör exartikulation i höftleden. Rodnad hud även en bit ovanför höften, men muskeln ser inte nekrotisk ut vid incision där. Patienten klarar operationen. Transport till tryckammaren KS. Får totalt 3 tryckammarbehandlingar. Stabiliseras dagen därpå, börjar producera urin. I 4/4 blododlingar och i båda vävnadsodlingarna växer betahemolyserande streptokocker grupp A. Fråga 5: Finns risk för penicillinresistens resp klindamycinresistens hos betahemolyserande streptokocker grupp A? (2 p) Svar : Nej pc-resistenta betahemolyserande streptokocker grupp A finns ej rapporterade men klindamycinresistens förekommer hos betahemolyserande streptokocker grupp A (<1%) Återvänder till hemortsjukhuset efter 4 dagar helt opåverkad och vaken. Kan senare gå till rehab för sårvård och gångträning. Tyvärr kommer svar från tryckkammaren att pat blivit MRSA-positiv i såret som dock är i god läkning på bensylpc + klindamycin. Fråga 6 a: Påverkar MRSA-fyndet patientens antibiotikabehandling? (2 p) b: Vilka hygienåtgärder skall vidtas på rehab? (2 p) c: Vilken är mekanismen bakom MRSA-resistensen? (3 p)

27 27 Anita, 59- år söker pga smärta och svullnad av höger ben sedan en vecka. Anita är frisk förutom tablettbehandlad diabetes och linkar till vårdcentralen där man konstaterar CRP 161, svullet högerben och lite hydrops i hö knä. Anita tappas på några ml grumlig vätska och inremitteras till ortopedjouren under frågeställningen septisk artit?. Ortopeden skickar pat på röntgen där hon snabbt försämras och man ringer på dig som vikarierar som narkosjour. Du finner följande status: AT: Blek-blåmarmorerad ffa på överkroppen. Kall hud. Temp 35 grader. Svarar enstavigt med latens och viss dysartri adekvat på tilltal. Ej nackstyv. Ej andningspåverkad. Hjärta: RR frekvens 80. Inga blåsljud. Lungor, buk, neurologi: ua Blodtryck: 70 systoliskt initialt, därefter omätbart LS höger ben: uttalad svullnad av hela benet. Något mer uttalad blåmarmorering hö jfrt med vä ben. Fråga 1. a.vilken är din arbetsdiagnos? b. Vad tror du är fokus för infektionen? Svar Fråga 1: Septisk shock, b:.höger ben Du tar patienten genast till IVA där Din överläkare bekräftar Din misstanke om septisk shock. Patienten får kristalloider och kolloider intravenöst (olika vätskor), varvid blodtrycket åtminstone blir mätbart (85 syst). Fråga 2 a: Vilken antibiotikabehandling bör insättas? (2 p) b: Ange preparatets/ens verkningsmekanism om de täcker de agens Du misstänker? (4 p) Svar Fråga 2a-b Karbapenem tex imipenem/meropenem (verkningsmekanism: inbindning till penicillinbindande proteiner ger bakterielys). Misstänkta agens: fra Streptococcus pyogenes, men även gardering för anaerober (Clostridium perfringens), E. coli mfl. Alla agens täckes fint av imipenem/meropenem. Man kan överväga tillägg av klindamycin (proteinsynteshämmare med god effekt på Streptococcus pyogenes). Patienten får först behandling med imipenem som vid okänd myosit/fasciit. Man lägger sedan till klindamycin (Dalacin) för dubbeltäckning av Streptococcus pyogenes. Q3: Vilka flera åtgärder bör vidtas avseende benet? Svar: Kirurgkontakt för fasciitomi. Narkosläkaren vill försöka stabilisera pat innan sövning, men trots stora mängder vätska försämras pat efter ankomst till IVA. Hon sjunker ytterligare i blodtryck, blir medvetslös och intuberas. Tillkomst av svagt brunaktig missfärgning på insidan av höger lår. Opereras på vitalindikation; Nekrotiserad muskel-myosit. Fråga 4: Vilka prover kan man ta från muskelvävnad/djupt i såret för att snabbt fastställa etiologisk diagnos? Svar: Direktmikroskopi, Streptokockantigen, Odling Snabbtest visar Pos strep-a från muskelvävnad. Man gör exartikulation i höftleden. Rodnad hud även en bit ovanför höften, men muskeln ser inte nekrotisk ut vid incision där. Patienten klarar operationen. Transport till tryckammaren KS. Får totalt 3 tryckammarbehandlingar. Stabiliseras dagen därpå, börjar producera urin. I 4/4 blododlingar och i båda vävnadsodlingarna växer betahemolyserande streptokocker grupp A. Fråga 5: Finns risk för penicillinresistens resp klindamycinresistens hos betahemolyserande streptokocker grupp A? (2 p) Svar: Nej pc-resistenta betahemolyserande streptokocker grupp A fnns ej rapporterade men klindamycinresistens förekommer hos betahemolyserande streptokocker grupp A (<1%) Återvänder till hemortsjukhuset efter 4 dagar helt opåverkad och vaken. Kan senare gå till rehab för sårvård och gångträning. Tyvärr kommer svar från tryckkammaren att pat blivit MRSA-positiv i såret som dock är i god läkning på bensylpc + klindamycin. Q6a. Påverkar MRSA-fyndet patientens antibiotikabehandling? B. Vilka hygienåtgärder skall vidtas på rehab? Svar Fråga 6a: Nej inte omedelbart om såret är i god läkning men om lokal behandlings-svikt uppseglande sepsis bör MRSA täckas i antibiotikabehandlingen. b. Barriärvård, isolering, c. mec A gen som kodar för ett extra penicillin bindande protein PBP2 vilket inte betalaktam kan binda till dvs cellväggssyntesen kan fortgå trots betalaktambehandling. Fråga 7: Vilka antibiotika är säkraste behandlingsalternativen vid MRSA-infektioner? Ange deras verkningsmekanismer och antibakteriellt spektrum (3 p)

28 28 Svar: Vancomycin (cellväggssynteshämmare), Linezolid (proteinsynteshämmare). Båda har effekt på Streptokocker, Stafylokocker, enterokocker men dålig/obefintlig gram-negativ effekt.

29 29. Fall 4 23 p Per Göransson 63 år märkte vid morgonkaffet idag att det läckte i hö mungipa. Frun tycker han talar lite sluddrigt men orden är rätt. Igår mådde han utmärkt och är i vanliga fall frisk utan mediciner. Ögat känns lite irriterat. Fråga 1) Vad frågar Du om, angående hälsotillståndet förutom ovanstående vilka tre viktigaste statuspunkter undersöker Du särskilt (3p) på vårdcentralen?

30 30. Per Göransson 63 år märkte vid morgonkaffet idag att det läckte i hö mungipa. Frun tycker han talar lite sluddrigt men orden är rätt. Igår mådde han utmärkt och är i vanliga fall frisk utan mediciner. Ögat känns lite irriterat. Fråga 1) Vad frågar Du om, angående hälsotillståndet förutom ovanstående vilka tre viktigaste statuspunkter undersöker Du särskilt (3p) på vårdcentralen? Svar 1: Anamnes: Aktuella infektionstecken? Öronsmärta? Fästingbett? Hereditet för diabetes? Tidigare bältrosattacker? Ljudöverkänslighet? Tidigare öronsjukdomar? (mer ovidkommande frågor med hänsyn till given information som ej ger full poäng: Opererad i parotisområdet? Trauma?) Status: Trumhinne- och hörselgångsstatus? Parotispalpation? Ansiktsrörlighet bilateralt motsv de tre grenarna av facialisnerven? Per har en komplett facialispares på höger sida och Du skriver halvakut remiss för handläggning på öronkliniken nästkommande morgon eftersom klockan redan är Status och anamnes i övrigt är normalt (förutom halvfullt av vax i höger hörselgång men någon mediaotit finns inte i örat). Akut har Du fått svar från lab att CRP och Hb är normalt. Ej feber. Fråga 2 a) Vilken viktig undersökning gör öronläkaren personligen på denna patient för att ytterligare utreda tillståndet, och varför? (2p) b) Vilka tre nivådiagnosticerande undersökningar kan göras av annan personal och vad syftar de till? (3p) c) Vilket ytterligare infektionslab.prov kan vara viktigt även om anamnesen ej talar för sådan genes? (1p)

31 31. Per Göransson 63 år märkte vid morgonkaffet idag att det läckte i hö mungipa. Frun tycker han talar lite sluddrigt men orden är rätt. Igår mådde han utmärkt och är i vanliga fall frisk utan mediciner. Ögat känns lite irriterat. Fråga 1) Vad frågar Du om, angående hälsotillståndet förutom ovanstående vilka tre viktigaste statuspunkter undersöker Du särskilt (3p) på vårdcentralen? Svar 1: Anamnes: Aktuella infektionstecken? Öronsmärta? Fästingbett? Hereditet för diabetes? Tidigare bältrosattacker? Ljudöverkänslighet? Tidigare öronsjukdomar? (mer ovidkommande frågor med hänsyn till given information som ej ger full poäng: Opererad i parotisområdet? Trauma?) Status: Trumhinne- och hörselgångsstatus? Parotispalpation? Ansiktsrörlighet bilateralt motsv de tre grenarna av facialisnerven? Per har en komplett facialispares på höger sida och Du skriver halvakut remiss för handläggning på öronkliniken nästkommande morgon eftersom klockan redan är Status och anamnes i övrigt är normalt (förutom halvfullt av vax i höger hörselgång men någon mediaotit finns inte i örat). Akut har Du fått svar från lab att CRP och Hb är normalt. Ej feber. Fråga 2 a) Vilken viktig undersökning gör öronläkaren personligen på denna patient för att ytterligare utreda tillståndet, och varför? (2p) b) Vilka tre nivådiagnosticerande undersökningar kan göras av annan personal och vad syftar de till? (3p) c) Vilket ytterligare infektionslab.prov kan vara viktigt även om anamnesen ej talar för sådan genes? (1p) Svar 2: a) Noggrant trumhinnestatus efter vaxextraktion för att utesluta kronisk otit / cholesteatom. b) Schirmers test för att se tårsekretionskapaciteten. Stapediusreflexen för att testa stapediusmuskelns funktion. Test av smakfunktionen på tungan för att kontrollera chorda tympanis funktion. c) Serologi mot borrelia, gärna på liquor vid lumbalpunktion. Din undersökning av patienten är förutom den kompletta högersidiga paresen normal, och Din klinik kan endast testa stapediusreflexen av det som nämns ovan (den är som förväntat utslagen på Per). Borreliaserologi får Du ej svar på förrän om någon vecka (ingen anamnes på fästingbett). Per får peroral kortikosteroidbehandling även om evidensgraden för detta inte är "fullständig". Fråga 3 a. Vilken grad av vetenskapliga bevis för en behandling krävs för högsta nivån enligt kriterierna hos Cochranesystemet? (2p) 3 b. Vilken ytterligare behandling bör man ge Per? (2p)