Selektiv mutism. Katarina Evervall Catharina Winge Westholm Specialmottagningen BUP Göteborg

Transkript

1 Selektiv mutism Katarina Evervall Catharina Winge Westholm Specialmottagningen BUP Göteborg

2 BUP Specialmottagning OCD Bipolära/ psykotiska tillstånd TICS Trichotillomani BDD Selektiv mutism (hösten 2011) Selektiv mutism- 2

3 Kriterier enligt DSM 5 Oförmåga att tala i specifika situationer där det förväntas att man ska tala trots att individ talar i andra situationer Leder till nedsatt prestationsförmåga Varat minst 1 mån (ej enbart 1a mån i skolan) Ej pga bristande kunskap i språket Förklaras ej bättre av kommunikationsstörning (t ex stamning), autism, schitzofreni eller annan psykossjukdom Ingår numera under kapitlet ångestsyndrom Presentationens namn 3

4 Om Selektiv Mutism Prevalens 0,7-0,8 % barn 4-7 år (Bergman et al 2002) Prevalens 0,3 % barn 7-9 år (Kumpuleinen 1998) Könsfördelning: 1,5-2 ggr vanligare hos flickor Debutålder före 5 års ålder Temperament: Blyga och hämmade. Ibland lite perfektionistiska Överrepresentation av flerspråkiga Presentationens namn 4

5 Samsjuklighet selektiv mutism Vanligt med samsjuklighet med ångest Social fobi 67% Separationsångest 32% GAD 12% Specifik fobi 13% OCD 8% (Kristensen 2000) Depression ca 30% (Steinhausen) Presentationens namn 5

6 Samsjuklighet selektiv mutism Samsjuklighet utvecklingsrelaterade problem: Språkstörning Enures/enkopres Neurologisk omognad Samsjuklighet med autismspetrum Presentationens namn 6

7 Etiologi (Steinhausen 2005) Temperament Shy, inhibition Genetiska faktorer Liknande sympt i fam. Developmental disorders T ex språkproblem Selektiv mutism Psykosociala faktorer Tvåspråkighet, migration Stressfull händelse Börja förskola, ny grupp

8 Selektiv mutism Personer som lider av selektiv mutism blir ofrivilligt stumma i vissa sociala situationer.

9 Stress-sårbarhetsmodell Stress livshändelser Selektiv mutism frisk Sårbarhet Genetisk ex. ångestbenägenhet och temperament

10 Riktlinjer för grundskolan i Toledo Ohio USA vid selektiv mutism i grundskolan Ett barn har varit tyst i skolan 2 mån Åtgärd från skolhälsoteam lärare och föräldrar 2 månader Lite tal Inget tal Initiera remiss till psykiatrin för diagnostik och utökad behandling Lite tal Inget tal Gradvis utökat tal i fler skolsituationer och på fler platser utanför hemmet Tillämpa mer intensiv behandling Giddan (1997)

11 SM-patienter på mottagningen Totalt 33 barn sedan hösten 2009 ett fåtal före hösten 2011 Könsfördelning: 26 flickor, 7 pojkar Ålder: 3-10 år, snittålder 6 1/2 år Samsjuklighet: 9 Två-/flerspråkighet: 21 ( 64%)

12 Initial kartläggning/utredning Läkarbedömning: Diagnostik Aktuell behandlare: Fortsatt bedömning Kartläggning av selektiv mutism symtom Social interaktion Kognitiv funktion

13 CBCL (Child Behaviour Checklist) TRF (Teacher Report Form) Psykosocial kartläggning SMQ (Selective Mutism Questionnaire), föräldrar SSQ (Scool SpeeQuestionnaire ) lärare Självskattning SM-symptom Ljudupptagning

14 Behandling vid selektiv mutism Begränsad forskning på området, enstaka randomiserade studier, finns ej treatment of choice 1 De flesta interventioner liknar behandling för andra ångeststörningar KBT-inriktade behandlingar mer effektiva än andra behandlingsformer 2 1 Ovanligt att symtomen växer bort, viktigt att ingripa tidigt Behandlingen är intensiv och tidskrävande 1 Skapa allians/etablera samarbete med barnet, föräldrarna, skolpersonal. 3 Sätt upp mål och förklara behandlingsprinciper (planera behandling med barnet om tillräcklig mognad och motivation,annars mer lek.) 1,3 1.(Oerbeck et al, 2014) 2.(Kearny, 2011) 3. (Lunddahl, Örbeck & Kristensen, 2012)

15 Behandlingens effekt

16 Behandling forts. Psykopedagogik 1 Genomgång av principer för defokuserad kommunikation 2 Lyft bort press och förväntningar på att barnet ska prata Samtala om vanliga reaktioner på tysthet 3 Hemuppgifter och föräldramedverkan extra viktigt i denna grupp! Träffas barnet hemma och i skolan 1.( Kearny,2011) 2. ( Oerbeck et al, 2014) 3. (Lunddahl, Örbeck & Kristensen, 2012)

17 Exponeringsbaserad behandling Upprätta hierarki/stege över ångestväckande situationer Gå stegvis från mindre till mer ångestväckande situation, t ex hemma klinik offentlig plats förskola/skola Tre beteendeinriktade tekniker för att främja/generalisera barnets tal: 1) stimulus fading omgivningen förändras snarare än barnets eget tal sliding in-technique 2) shaping stegvis förändring av barnets tal 3) desentisering barnet vänjer sig vid tanken på att göra något som tidigare varit omöjligt via liknande, mindre hotfulla aktiviteter. Kombinera med tekniker för ångesthantering

18 Kommunikationsstadier vid selektiv mutism ICKE-KOMMUNIKATIV FAS (varken icke-verbal el verbal kommunikation) Stadie 0 : icke-kommunikativ fas KOMMUNIKATIV FAS (ickeverbal och/eller verbal) Stadie 1: Icke-verbal kommunikation Stadie 2: Övergång från icke-verbal till verbal kommunikation Stadie 3:Verbal kommunikation (Shipon-Blum, 2006)

19 Interventioner i de olika kommunikationsstadierna Stadie 0: Ingen kommunikation För att förflytta sig från ett stadium till ett annat behöver barnet uppleva trygghet/kunna sig bekväm i den aktuella situationen, följ barnet i leken, bjud in till all form av komm. utan att pressa Stadie 1: Icke-verbal kommunikation Använd gärna kort, bilder, visuellt material i lek/spel/inlärningssituationer uppmuntra så mycket icke-verbal komm. som möjligt ej förväntning på att tala, trygghet, bekäftelse (tex favoritspel, rita, pyssla, memory, musikinstrument, handdockor) Stadie 2: Övergång till verbal kommunikation T ex blåsinstrument, kazoo, vissla, dataspel, inspelning, mikrofon, härmappar, härmlekar(djurläten,gör si/så), ljuda bostäver ord, Stadie 3:Verbal kommunikation Stegvis ökning av komm. svårighetsgrad enl gemensam planering, t ex forts. imitations- el frågelekar/spel, räkneramsor, sjunga, läsa, handdockor, tala i nya, svårare situationer

20 33 patienter på mottagningen Pratar med en lärare Pratar med fler lärare Pratar med en kompis Pratar med flera kompisar

21 Generella principer för anpassning i skola/förskola Kommunikaton på barnets nivå Användande av defokuserad kommunikation Fast vuxenkontakt i förskola eller skola Struktur och förutsägbarhet Anpassa krav och förväntningar till barnets nivå Mindre grupper Fokus på social lek och umgänge med andra barn (Lundahl, Örbeck & Kristensen, 2012) (Oebeck et al. 2014)

22 Medicinsk behandling Aldrig första behandlingsalternativ vid selektiv mutism Då psykologisk behandling prövats och inte ger tillräcklig effekt Lite forskning kring SM och medicinering, små studier, endas 1 liten RCT Black & Udhe 1994: Fluoxetin 0,6 mg/kg/d. N=15; Responders 80% flx, 40% pbo

23 Take-home message Att vara tyst i förskola/ skola tillhör INTE normal utveckling Viktig att upptäcka i tid- bättre effekt vid tidig behandling OBS! Ev autismproblematik! Behov av ökad kunskap!!! Presentationens namn 23