Hälsolyftet.

Transkript

1 Hälsolyftet Vetenskapligt underlag om hälsoundersökningar och hälsosamtal samt en ekonomisk utvärdering Sammanställd av Enheten för hälsoanalys: Katarina Åsberg, folkhälsovetare Joakim Ekberg, epidemiolog Lars Valter, statistiker Madeleine Borgstedt-Risberg, statistiker Linköping, 16 september

2 Innehållsförteckning Sida 1. Faktorer som påverkar hjärt- och kärlsjukdom 2 2. Befolkningsinriktade hjärt-och kärlpreventiva program 4 3. Vad menas med hälsoundersökning och hälsosamtal? 6 4. Hälsoundersökningar och hälsosamtal vilka resultat ses? 7 5. Hälsoundersökningar och hälsosamtal vilka resultat ses i Sverige? 9 6. Motiverande samtal för att minska kardiovaskulär risk Kostnadseffektivitet för screening av riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom Ekonomisk utvärdering av Hälsolyftet Referenslista 18 1

3 1. Faktorer som påverkar hjärt- och kärlsjukdom Hjärt- och kärlsjukdom har under lång tid varit den vanligaste dödsorsaken i Sverige 1. Sett till hela befolkningen är det fortfarande så, men i åldrarna upp till 80 år är cancer numera en vanligare dödsorsak bland både kvinnor och män. De senaste decennierna har hjärt- och kärldödligheten minskat kraftigt, och såväl insjuknanden som dödsfall inträffar vid allt högre åldrar (över 75 år). Världshälsoorganisationen (WHO) 2 skriver att hjärt- och kärlsjukdom i allra högsta grad kan förebyggas och att investeringar i prevention är den mest hållbara lösningen. Den kardiovaskulära dödligheten har sjunkit väsentligt i höginkomstländer de senaste två decennierna. Det finns tydlig evidens för att både befolkningsinriktad primärprevention och individinriktade hälso- och sjukvårdsinterventioner tillsammans har bidragit till att sänka dödligheten genom att färre insjuknar och/eller att fler som insjuknar överlever tack vare preventiva och behandlande insatser. Den internationella INTERHEART-studien 3 har identifierat nio mätbara risk- och skyddsfaktorer som står för över 90 procent av risken för att drabbas av hjärtinfarkt hos både kvinnor och män, i alla åldrar över hela världen. Odds ratio (OR) betyder oddskvot och beskriver sannolikheten för att en viss händelse skall inträffa i en viss grupp jämfört med att den ska inträffa i en jämförelsegrupp. Till exempel är risken att drabbas av hjärtinfarkt 2,87 gånger större för rökare än för icke-rökare. En oddskvot som är mindre än 1 innebär en minskad risk. Rökning (OR 2,87) (rökare jämfört med icke-rökare) Förhöjda lipider (OR 3,25)(högsta kvartilen av värden jämfört med lägsta kvartilen) Högt blodtryck (OR 1,91) (jämfört med icke högt blodtryck) Diabetes (OR 2,37) (jämfört med icke-diabetiker) Bukfetma (OR 1,12) (högsta kvartilen av värden jämfört med lägsta kvartilen) Psykosociala faktorer (OR 2,67) (index av depression, stress, ekonomisk utsatthet, livshändelser och svag locus of control/inre egen kontroll) Regelbunden alkoholkonsumtion ( 3 ggr/v) (OR 0,91) Regelbunden fysisk inaktivitet ( 4 tim/v) (OR 0,86) Daglig konsumtion av frukt och grönsaker (OR 0,70) Studien kommenterar att resultaten stärker att förebyggande interventioner kan baseras på liknande principer över hela världen och att prevention har potential att förhindra insjuknande i hjärtinfarkt. En studie från Västerbotten 4 visar hur samvariationen mellan egenupplevd hälsa och ett antal riskfaktorer (högt blodtryck, rökning och kolesterol) påverkar individens risk att insjukna i akut hjärtinfarkt. Individer som svarade att de mådde någorlunda eller sämre hade större risk för sjukdom vid varje riskfaktornivå, jämfört med de som svarade att de hade en god hälsa. Vid en (1) riskfaktor hade de med låg egenupplevd hälsa dubbel risk, vid två faktorer tredubbel och vid tre riskfaktorer sexdubbel risk för hjärtinfarkt, se figur 1. Studien kommenterar att det verkar finnas ett samband mellan hur man mår och hur belastande riskfaktorerna blir. 2

4 Odds ratio God självskattad hälsa Dålig självskattad hälsa 23,7 8,4 2,9 4,3 1 1,3 2,7 0, Antal riskfaktorer (rökning, högt blodtryck och kolesterol) Figur 1: Samvariation mellan egenupplevd hälsa, riskfaktorer och risk att insjukna i hjärtinfarkt. Hälso- och sjukvårdens hjärt-kärlpreventiva uppdrag Socialstyrelsen 1 har i uppdrag att ta fram nationella riktlinjer inom ett flertal områden. I det vetenskapliga underlaget för hjärtsjukvård 2008 konstateras att det finns ett flertal olika livsstilsförändringar (fysisk aktivitet, viktminskning, kostförändring, stresshantering, rökstopp och minskning av högt alkoholintag), som gynnsamt kan påverka riskfaktorer för framtida hjärtkärlsjukdom, med eller utan samtidig sänkning av blodtrycket. Livsstilsåtgärder kan även minska behovet av behandling med läkemedel och ska vara basen i omhändertagandet av personer med högt blodtryck. Behandling med läkemedel, råd om ökad fysisk aktivitet, förbättrade matvanor eller rökstopp påverkar blodfetterna i gynnsam riktning. Råd till hjärtkärlfriska patienter med förhöjda kolesterolvärden om att förbättra sina matvanor avseende fettkvalitet leder till en förbättrad lipidprofil och minskat insjuknande i hjärtkärlsjukdomar (evidensstyrka 1). Regeringen har beslutat om en nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar till exempel hjärt- och kärlsjukdom, diabetes och cancer. Ett av strategins förbättringsområden är prevention och tidig uppmärksamhet vilket bland annat innebär tillämpning av nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder och kunskapsutveckling. Hälso- och sjukvården beskrivs ha en central roll i det förebyggande arbetet och det understryks att vården bör bidra till att öka medvetenheten om värdet av hälsosamma levnadsvanor utöver individens egenansvar. Vården förväntas kunna stödja en utveckling av hälsosamma levnadsvanor och Västerbottens hälsoundersökningar lyfts som ett gott exempel. 3

5 2. Befolkningsinriktade hjärt-och kärlpreventiva program Den första generationens hjärt-och kärlförebyggande interventionsprogram genomfördes på talet och var inriktade på enskilda riskfaktorer, speciellt höga blodfetter och högt blodtryck. Målgruppen var högriskindivider som identifierades via screening och åtgärderna var traditionell medicinsk behandling. Högriskinterventionerna ifrågasattes mer och mer på grund av deras oförmåga att minska sjukdomsbördan i befolkningen. Den andra generationens program initierades under 1970-talet och syftade till att påverka riskfaktorfördelningen i hela befolkningen, riktad mot flera riskfaktorer samtidigt. Exempel på storskaliga program som vände sig till hela befolkningen med fokus på riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom är Nordkarelenprojektet, Stanford five cities och Minnesota heart health program. På 1980-talet initierades svenska modeller som kan kallas för den tredje generationens interventionsprogram. De byggde på befintliga, lokala strukturer, var småskaliga, aktionsorienterade och kombinerade hälsofrämjande insatser för befolkningen med en individorienterad strategi som också kunde identifiera högriskindivider. Förebyggande interventioner startade bland annat i Västerbotten, Skaraborg/Habo, Sollentuna och Strömstad. Programmen omfattade både biomedicinska riskfaktorer och psykosociala och socioekonomiska levnadsvillkor samt att primärvården ofta hade en huvudroll i arbetet 6. Nordkarelen-projektet I slutet av 1960-talet var hjärt-och kärldödligheten bland finska män den högsta i världen, speciellt i området Norra Karelen 7. År 1972 startade därför ett befolkningsinriktat interventionsprogram i området. Interventionsprogrammet riktade sig till åldrarna år och innehöll hälsoundersökningar av riskfaktorer och hälsovanor via enkäter, kroppsmått och blodprov. Provtagningen genomfördes på lokala vårdcentraler av specialutbildade sjuksköterskor. Vid uppföljning efter 35 år ( ) sågs en stor minskning av kolesterolnivåerna i befolkningen. Även blodtrycksnivåerna sjönk hos både män och kvinnor fram till år 2002 men planade därefter ut. Rökningen minskade bland män, bland kvinnor ökade dock rökningen under hela studieperioden fram till år 2002, men inte därefter. BMI ökade bland männen och bland kvinnor minskade BMI fram till 1982, men sedan dess ses en ökande trend. Den kardiovaskulära dödligheten har minskat med 80 procent i den medelåldersbefolkningen och förändringen av riskfaktorer bedöms ha bidragit till 60 procent av den minskade dödligheten. MONICA-studien MONICA-projektet 8 initierades år 1985 av WHO för att internationellt kartlägga tidstrender i riskfaktorer för och förekomst av hjärt- och kärlsjukdom. I Sverige medverkade Norrbotten, Västerbotten och Göteborg. Vid fem olika tillfällen deltog ett slumpmässigt urval av män och kvinnor i Norrbotten och Västerbotten i hälsoundersökningar personer i åldrarna år inbjöds och hälsoundersökningarna utfördes av specialutbildade sjuksköterskor. Resultatet visade att risken att drabbas av hjärtinfarkt har minskat betydligt för männen medan minskningen för kvinnor var minimal. Att insjuknandet inte sjunkit påtagligt bland kvinnor förklaras bero på den fortsatt höga andelen rökare bland kvinnor i norra Sverige. Trender i riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom visar bland annat att rökningen minskat, kolesterol- och blodtrycksnivåerna sänkts något, fler har dock blivit överviktiga eller feta men att det äts allt mindre mättat fett. I allmänhet är riskfaktorerna mindre gynnsamma bland den del av befolkningen som har kortast utbildning, framförallt hos kvinnor. 4

6 Rapporten redogör för ett antal lärdomar i arbetet med hjärt-och kärlsjukdom bland annat: Att befolkningens belastning av riskfaktorer kan förändras snabbt på gott och ont till exempel via förändring av kostvanor. Att kvinnor och män har olika utveckling av hjärt-och kärlsjukdom och dess riskfaktorer primärpreventionen var inte framgångsrik bland kvinnorna. Att den bästa utvecklingen nås om förebyggande och behandlande insatser går hand i hand. Att samhällsutvecklingen (till exempel grundläggande livsvillkor) är avgörande för utbredningen av hjärt- och kärlsjukdom. 5

7 3. Vad menas med hälsoundersökning och hälsosamtal? Det finns inga vedertagna nationella definitioner av allmän hälsoundersökning, riktad hälsoundersökning eller hälsosamtal. Statens Beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 9 skriver att generella hälsoundersökningar/kontroller innebär kontakt mellan en individ och sjukvårdspersonal, där flera screeningtest utförs för att bedöma den generella hälsan, utan att några särskilda symtom finns. Generella hälsokontroller förväntas minska sjuklighet och dödlighet genom tidig upptäckt och behandling av sjukdomar och riskfaktorer. Enligt SBU:s ordlista 10 är screening storskalig verksamhet där en befolkning erbjuds undersökning för upptäckt av vissa icke diagnostiserade sjukdomar eller riskfaktorer för sjukdom, exempelvis allmän mammografiundersökning av kvinnor i vissa åldrar. Hälsolyftet kan ses som en riktad hälsoundersökning/kontroll inklusive hälsosamtal. Undersökningarna inriktar sig på att minska risken för ett specifikt sjukdomstillstånd (hjärt- och kärlsjukdom) och målgruppen är utvalda åldersgrupper (40-70 år). Samtidigt kan man se Hälsolyftets undersökningar som generella då alla (även friska) inbjuds. Även metodiken (till exempel sjuksköterskornas utbildning och samtalsteknik) skiljer sig åt mot generell screening. Det vore värdefullt att begreppen för hälsoundersökningar/kontroller och hälsosamtal definieras så att resultat och jämförelser mellan olika studier kan underlättas. Nätverket för Hälsofrämjande Hälso- och sjukvård (HFS) har initierat kunskapsinventering hälsoundersökningar med syfte att sammanställa och systematisera erfarenhet och kunskap av de olika landstingens arbete med hälsoundersökningar. 6

8 4. Hälsoundersökningar och hälsosamtal vilka resultat ses? SBU 9 har sammanfattat och kommenterat en systematisk översikt från The Cochrane Collaboration om generella hälsokontroller hos vuxna för att minska antalet sjukdoms- och dödsfall. Cochranerapporten 11 innehåller 14 randomiserade studier och kontrollerna utfördes av sjukvårdspersonal. Författarna anser inte att det finns stöd för generella hälsokontroller hos vuxna då dessa inte minskade antalet sjukdoms- och dödsfall (varken totalt eller för hjärt-kärl-eller cancersjukdomar). Författarna anser att så kallade surrogatvariabler, som förändringar i riskfaktorer, inte ska användas för att utvärdera nyttan med hälsokontroller då dessa kan leda till felaktiga slutsatser. Författarna föreslår att framtida forskning ska fokusera på hälsokontrollers separata delar som till exempel screening för kardiovaskulära riskfaktorer, KOL eller diabetes. SBU 9 skriver i sin kommentar att Krøgsboll et al. inte studerat effekter av riktade hälsoundersökningar för ett visst sjukdomstillstånd, till exempel Västerbottens hälsoundersökningar och hänvisar till ett antal hälsoekonomiska studier som påvisar kostnadseffektivitet för dessa typer av undersökningar 12. SBU kommenterade även att en möjlig anledning till att studierna i genomgången inte uppvisade effekt skulle kunna förklaras av att läkare i de länder studierna genomförts redan identifierat personer med hög risk att utveckla sjukdom och påbörjat förebyggande och behandlande åtgärder. De anser att en svaghet i rapporten är avsaknaden av en subgruppsanalys avseende kön och att flertalet av studierna påbörjades på och 1970-talet. En review och meta-analys av Si et al. 13 undersökte generella hälsoundersökningar och deras effekt på hälsovinster (både surrogatvariabler och dödlighet) i den medelålders befolkningen (35-65 år) jämfört med sedvanlig vård. Författarna kommenterar att, tidigare nämnda review av Krøgsboll et al. i stor utsträckning baserades på äldre studier, inte analyserade de olika arenorna där studierna utfördes och inte inkluderade surrogatvariabler (till exempel blodtryck, rökning, BMI). De argumenterar att användandet av surrogatvariabler kan vara negativt om de ensamma används som utfallsmått, men att de variabler som används i hälsoundersökningar är valida riskfaktorer som påverkar risken att insjukna i kroniska sjukdomar. Surrogatvariablerna är även lätta att mäta, jämföra och kan användas som prognosmått för sjukdom, vilket talar till deras fördel. De anser att dödstal som enskilt utfallsmått inte är tillräckligt för att fånga effekten av hälsoundersökningar och menar att mått på sjuklighet och livskvalitet även bör inkluderas. Hittills finns dock begränsad evidens för sjukdomsutfall eftersom detta kräver stora urvalsgrupper och lång uppföljningstid. Review-resultatet visade att generella hälsoundersökningar genererar signifikanta om än kliniskt små, förbättringar i surrogatvariabler, speciellt bland högriskpatienter. Skillnaderna mellan intervention och kontroll var följande: total kolesterol -0,13 mmol/l, systoliskt blodtryck -3,65 mmhg, diastoliskt blodtryck 1,79 mmhg och BMI -0,45 kg/m2. Det fanns endast liten evidens för skillnad i total dödlighet (OR 1,03) och den kardiovaskulära dödligheten var högre i interventionsgruppen (OR 1,30). Uppföljningstiden varierade mellan 1-10 år i de inkluderade studierna. En review från Cochrane publicerad visar att livsstilsintervention i form av rådgivningsoch utbildningsinsatser som syftar till att uppnå beteendeförändringar åstadkommer små riskfaktorförändringar (blodtryck, kolesterol och rökning) men hade liten eller ingen påverkan på total eller kardiovaskulär sjuklighet, dödlighet eller hälso- och sjukvårdshändelser. Att riskfaktorminskningarna var små tyder på att insatserna har begränsat värde i befolkningen, men kan vara effektiva för att minska dödligheten hos individer med högt blodtryck och diabetes. En finsk studie 15 utförd inom företagshälsovården undersökte användbarheten och effektiviteten av hälsoundersökningar och enklare livsstilsintervention för att förebygga diabetes och kardiovaskulär sjukdom. De anställda med förhöjd risk (risk för typ 2 diabetes enligt FINDRISCpoäng och/eller högt blodsocker) erbjöds 1-3 tillfällen med livsstilsrådgivning, 53 procent deltog. 7

9 Resultatet visade (vid uppföljning efter 2,5 år) att en större andel av männen som deltog i rådgivning hade minskat minst fem procent i vikt, förbättrat total och LDL-kolesterol och minskat sitt stillasittande. Rökningen minskade bland båda könen men riskdrickandet ökade bland männen. De som inte medverkade i rådgivning (de som hade låg risk vid start) gick upp i vikt och deras riskprofil försämrades, bland både män och kvinnor. Författarna anser att identifiering av individer med förhöjd risk och kompletterande livsstilsrådgivning är användbart och ger positiva hälsoeffekter för män med förhöjd risk. Dock sågs inga positiva hälsoeffekter för individerna med låg risk. 8

10 5. Hälsoundersökningar och hälsosamtal vilka resultat ses i Sverige? Ett flertal landsting i landet, till exempel Västerbotten, Jönköping, Gävleborg, Sörmland och Västernorrland erbjuds invånare i olika åldersgrupper ett hälsosamtal med en sjuksköterska. Genomförandet av dessa hälsosamtal och hälsoundersökningar stämmer väl överens med genomförandet av Hälsolyftet. Under årens lopp har dessa hälsoundersökningar och hälsosamtal utvärderats både via vetenskapliga artiklar och rapporter. Många av de vetenskapliga artiklarna är relativt gamla (genomförda på 1980 och 1990-talet) och har gett möjlighet till långtidsuppföljning under 2000-talet. Västerbottens Interventionsprogram Västerbottens interventionsprogram (VIP) startade 1985 och kombinerar en befolkningsstrategi med hälsoundersökningar och hälsosamtal i primärvården och alla 40, 50, 60-åringar bjuds in. Över hälsoundersökningar hade ägt rum år 2010 och uppskattningsvis sker cirka hälsoundersökningar årligen 16. Weinehall et al. 17 skriver att kombinationen av en befolkningsinriktad och en individinriktad intervention stärker varandra. Om människor vid upprepade tillfällen diskuterar sin hälsoprofil så kan hälsoundersökningar och hälsosamtal stödja bestående riskfaktorförändringar. Deltagare från år 1986 följdes upp efter två respektive fem år (studiepopulationen). Vid jämförelse med en referenspopulation (MONICA-studien) som inte erhöll någon intervention sågs efter åtta år signifikant sänkta medelvärden för kolesterol och systoliskt blodtryck hos både män och kvinnor. Samtidigt ökade BMI bland männen. I referenspopulationen var förändringarna blygsamma men kolesterolnivån minskade signifikant bland kvinnorna. Det sågs ingen signifikant rökslutartrend över tid i någon av grupperna. Beräkning av risken att en frisk individ ska drabbas av kardiovaskulär sjukdom har reducerats med 19 procent, en minskning med 23 procent bland kvinnor och 17 procent bland män. Vid en tioårsutvärdering av VIP 18 sågs signifikanta sänkningar i kolesterol- och systolisk blodtrycksnivå. En beräkning av den förväntade hjärt-och kärldödligheten, efter ålders och utbildningsjusteringar, sänktes med 36 procent i studiepopulationen och med endast 1 procent i referenspopulationen. Vid utvärdering av olika sociala strata sågs inga tecken på ökande hälsoklyftor mellan olika sociala grupper, utan tvärtom så drog de minst priviligierade grupperna stört nytta av programmet. Deltagandet i VIP har ökat över tid, från 56 till 65 procent mellan år Det har varit minimala skillnader i utbildningsnivå och ålder mellan deltagare och icke-deltagare. Initialt små könsskillnader och skillnader mellan stads- och landsbygdsboende har minskat över tid. Trots ett ökat deltagande i alla grupper har ensamboende och de med låg inkomst cirka tio procents lägre deltagande jämfört med gifta, sammanboende och de med medel- eller hög inkomst. Hållbarheten i VIP baseras på en organisatorisk integrering i primärvården och en inkludering av hela den medelåldersbefolkningen som målgrupp. Författarna anser att detta har potential att öka deltagandet, öka representativiteten avseende socioekonomi och kan förstärka andra samhällsbaserade insatser. Interventionen gör det även möjligt att uppfylla befolkningens förväntningar på hälsofrämjande arbete och att högriskindivider kan identifieras via rutinmässig förebyggande hälso-och sjukvård. 9

11 Lev hela livet (Live for live) i Skaraborg I likhet med Västerbottens interventionsprogram kombinerade programmet Lev Hela Livet i Skaraborg 20 en befolknings- och individorienterad strategi. Den befolkningsinriktade strategin innehöll delar som insatser i lokala matbutiker (till exempel utbildning av personal om hälsofrämjande råvaror och certifiering av butiker som uppfyllde vissa kriterier), lokala promenadgrupper som genomfördes av frivilligorganisationer och en gratis tidskrift med fakta och råd om livsstil som spreds till befolkningen. Befolkningen i de fyra studieområdena erbjöds en hälsoundersökning och ett hälsosamtal vid både 30 och 35 års ålder 21. I de fyra referensområdena erbjöds befolkningen endast vid 35 års ålder. Deltagandet varierade mellan procent. Deltagare som deltog vid både 30 och 35 års ålder hade fler ohälsosamma matvanor, otillräcklig fysisk aktivitet, ökad psykosocial stress och höjt diastoliskt blodtryck i jämförelse med de 30-åringar som inte gjorde ett nytt hälsosamtal vid 35 års ålder. Andelen rökare och andelen med ohälsosamma matvanor minskade medan andelen med ökad psykosocial stress ökade både i studie- och referensområdena efter fem år. En ökning skedde av andelen med högt BMI (från %), högt midjemått (30-41 %) och högt kolesterol (52-64 %) i referensområdena. Ingen ökning sågs dock i studieområdena. I studieområdena minskade andelen med högt blodtryck, både systoliskt och diastoliskt. I referensområdena minskade andelen med diastoliskt blodtryck. Vid en jämförelse av deltagare med metabol riskprofil (högt kolesterol, högt blodtryck, högt BMI 25 och/eller högt midjemått) sågs att andelen med risk hade ökat med 17 procent i referensområdena men däremot hade minskat med 42 procent i studieområdena. Lev hela livet i Habo Ett individuellt hälsosamtal med Habo hälsokurva erbjöds länets alla 35-åringar under år i kombination med en befolkningsstrategi 22. Vid uppföljning efter ca 2,5 år (mellan 1-4 år) sågs en minskning av andelen rökare med 22 procent, ett minskat fettintag hos både kvinnor och män och att fler kvinnor blev fysiskt aktiva (från 77-95%). Ingen skillnad i fysisk aktivitet bland män. Deltagare med högt BMI och ohälsosamma matvanor (> 8 matpoäng) som förbättrade sina matvanor (> 2 poäng) sänkte sitt BMI och sin midja-stuss-kvot. Kolesterolet sänktes hos de som förbättrade sina matvanor med minst 2 matpoäng. Ingen skillnad i levnadsvanorna (alkoholkonsumtion, matvanor, fysisk aktivitet) eller psykosociala faktorer sågs hos de deltagarna som endast gjorde ett första samtal. Antalet förtida dödsfall (innan 75 år) i hjärt- och kärlsjukdom har minskat i Sverige och i västvärlden sedan mitten av 1980-talet, bland både män och kvinnor. I Habo kommun var denna trend starkare än i resten av landet och den åldersstandardiserade dödligheten minskade bland kvinnor med 86 procent och bland män med 52 procent under år Vid en jämförelse av dödligheten i Habo och i Sverige ses att antalet dödsfall i hjärt-och kärlsjukdom i Habo var signifikant lägre än det förväntade antalet dödsfall, både bland män och bland kvinnor under år Uppföljningsbesök efter 6 och 12 månader i Jönköping Landstinget i Jönköping har utvärderat resultatet för patienter som fått ett uppföljande hälsosamtal efter sex respektive tolv månader under år , 114 respektive 91 patienter 24. För deltagare där resultatet av hälsokurvan såg bra ut, var det inte aktuellt med återbesök. Resultatet visade genomgående signifikant positiva förändringar av levnadsvanorna (ökad energiförbrukning +557 kcal/v, -22,8 fettpoäng, +1,4 fiberpoäng och -1,72 kostpoäng), lägre vikt (- 1,9 kg), lägre BMI (-0.8), minskat midjeomfång (-2,3 cm) och minskad midja-stuss-kvot (-0,013). Utvärderingen visade även att det finns ett samband mellan graden av livsstilsförändringar och vikt, BMI och midjeomfång, till exempel samband mellan förbättrade kostpoäng och minskat midjemått samt förbättrade motionspoäng och viktminskning. 10

12 De flesta patienterna remitterades till hälsosamtalet på grund av livsstilsrelaterade besvär eller avvikelser i biologiska riskmarkörer via sin vårdcentral alternativt att de själva önskade en hälsoundersökning. Författarna diskuterar kring möjligheten att de flesta redan var motiverade att göra förändringar av sina levnadsvanor, vilket kan vara en förklaring till de goda resultaten. Det går heller inte att utesluta att de skulle ha gjort förbättringar av sina levnadsvanor även utan ett hälsosamtal. Kardiovaskulärt preventionsprogram för kvinnor i Strömstad I Strömstad genomfördes mellan ett kardiovaskulärt preventionsprogram för kvinnor år 25. En hälsoundersökning genomfördes och de med en eller flera riskfaktorer erbjöds en kurs med information om hur de själva kunde påverka sina riskfaktorer genom livsstilsförändringar. För att studera långtidseffekter genomfördes en uppföljningsstudie som studerade riskfaktornivåer hos deltagare och icke-deltagare i interventionen. Effekterna jämfördes även med en referenspopulation. Vid uppföljning efter åtta år sågs en signifikant minskning av systoliskt blodtryck, högre intag av kostfiber, mer positiva attityder till och förbättrad kunskap om hälsosamma matvanor hos interventionsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen. Det hade inte heller skett någon vikt- eller blodfettsökning i interventionsgruppen. Sollentuna preventionsprogram I primärvården i Sollentuna startade 1988 ett individ- och populationsinriktat kardiovaskulärt preventionsprogram 26. Besökare på vårdcentralerna erbjöds en frivillig riskfaktorundersökning samt råd och livsstilsbehandling för att reducera identifierade riskfaktorer. Deltagarna erbjöds individuell rådgivning hos läkare eller sjuksköterska, en föreläsningsserie, matlagningskurs hos dietist samt gruppbehandling separat för överviktiga, stressade samt rökare. Uppföljning av individer som deltog i preventionsprogrammet visade efter cirka ett år sjunkande kolesterol- och triglyceridnivåer samt lägre blodtryck hos män och kvinnor som inledningsvis hade förhöjda nivåer. Hos överviktiga män var vikten väsentligen oförändrad efter ett år, vilket bör ses som en framgång med tanke på att svenska medelålders män går upp cirka 1 2 kg per år. Vikten tenderade att minska hos överviktiga kvinnor. Överlag sågs större reduktioner av riskfaktorer hos kvinnor. 10-års uppföljning av Söderåkrastudien En tioårsuppföljning av Söderåkrastudien (Kalmar) genomförd i en medelålders befolkning (40-59 år) visade att kvinnor lyckades genomföra livsstilsförändringar i större utsträckning (OR 1,56) än män 27. Efter att ha tagit hänsyn till kön, var tidigare hjärtinfarkt (OR 22,8) och befintliga riskfaktorer för hjärt-och kärlsjukdom (OR 4,77) avgörande för att männen lyckades göra en livsstilsförändring. För kvinnorna spelade ett förhöjt blodtryck (OR 1,84) roll för att lyckas genomföra en förändring. Rökning vid baslinje spelade stor roll för att lyckas med en livsstilsförändring hos båda könen, OR 3,36 för män och 1,81 för kvinnor. Hisingen erbjudande om stöd till livsstilsförändring på vårdcentralerna Vårdcentralerna på Hisingen (Göteborg) erbjöd under en åttamånadersperiod besökare mellan år att besvara en enkät med frågor om sin hälsa 28. I frågeformuläret erbjöds de möjlighet att tacka ja till att genomföra en hälsoprofil, blodsockertest, blodtryckskontroll och hälsosamtal. Besökare med ohälsosam livsstil och högre motivation att genomföra en livsstilsförändring valde att delta. Vid uppföljning efter ett år uppvisade deltagarna signifikant minskning av BMI, midjemått, midja-stusskvot, blodtryck och blodsocker. 11

13 Hälsoundersökningar för 55-åringar i Västmanland I landstinget Västmanland erbjöds 55-åringar listade vid fem vårdcentraler ett hälsosamtal och en hälsokurva under år Deltagarna slumpades till interventions-, kontroll- och jämförelsegrupp. Endast interventionsgruppen deltog i hälsosamtal hos en distriktssköterska på vårdcentralen, 52 procents deltagande. Studiens resultat, vid uppföljning efter ett år, visade signifikanta förändringar mellan interventions- och kontrollgrupp av BMI (0,30), midjemått (2,16 cm) och midja-stusskvot (0,02) med positiva förändringar för interventionsgruppen. Gällande vikt, blodtryck, blodsocker och blodfetter syntes inte några avgörande skillnader i förändring mellan grupperna. Ingen skillnad syntes heller för levnadsvanor och livskvalitet. Inom interventionsgruppen fanns signifikanta förändringar vid ettårsuppföljningen avseende viktnedgång (-0,79 kg), sänkt blodsockervärde (-0,49 HbA1c) och ökning av ansträngande fysisk aktivitet (från minuter). En analys av deltagarnas resultat i hälsokurvan visade att både interventions- och kontrollgruppen uppnått en rad signifikant förbättrade nivåer; sänkt alkoholkonsumtion, förbättrad kost, ökad fysisk aktivitet samt minskad grad av stress/psykisk hälsa. Detta gällde inte för deltagare i jämförelsegruppen med motsvarande förbättringsbehov. Författarna drar slutsatsen att hälsosamtal enligt Habo hälsokurvas metodik har positiva effekter vad gäller deltagarnas hälsoutveckling även om effekterna är måttliga på individ- och gruppnivå. De rekommenderar att en fördjupad analys av möjliga effekter för åldersgruppen på befolkningsnivå bör genomföras. Bortfallsanalys från Gävleborg I Gävleborgs landsting gav politikerna år 2000 primärvården i uppdrag att utveckla ett hjärt- och kärlprogram med förebyggande åtgärder och år 2001 och 2005 infördes hälsosamtal i Gästrikland respektive Hälsingland. En bortfallsanalys 30 visade att det var en högre andel rökare bland ickedeltagarna. De viktigaste skälen för att inte delta var brist på tid, svårigheter att komma från arbetet, att man ansåg sig frisk eller redan var i kontakt med hälso- och sjukvården. Över hälften av ickedeltagarna var villiga att delta i en liknande hälsoundersökning i framtiden. Uppföljning av hälsosamtal och hälsokurva efter två år i Östergötland I samband med LSH-studiens (Livsvillkor, stress och hälsa) genomförande i länet (år ) erbjöds ett slumpmässigt antal (totalt individer) i åldrarna år en hälsoundersökning och ett hälsosamtal på sin vårdcentral 31. Efter två år fick samtliga deltagare en förfrågan om att delta igen och 79 procent tackade ja. Ett slumpmässigt urval om 300 deltagare från denna grupp erbjöds en ny hälsoundersökning. Resultatet visade att grönsaksintag och diastoliskt blodtryck förbättrats bland män (från mmhg), fysisk aktivitet ökat bland kvinnor (från procent) och LDL/HDL-kvoten sjunkit hos både kvinnor (från 2,04-1,70) och män (från 2,46 2,09). Uppföljning av hälsosamtal på BVC i Östergötland På utvalda barnavårdscentraler (BVC) i Östergötland erbjöds ett hälsosamtal och en hälsokurva till föräldrar i samband med barnens ordinarie besök på BVC vid 15 månaders ålder, 2,5 år och 5 år 32. Föräldrar till barn inskrivna vid en annan BVC deltog i en jämförelsegrupp. Bortfallet var relativt stort och endast 35 procent deltog vid tillfälle tre (5 års-besöket). Resultatet visade att flertalet av föräldrarna hade fler friskfaktorer än riskfaktorer (enligt hälsokurvan) vid båda mättillfällena och endast ett fåtal behövde vidare stöd för att förbättra sina levnadsvanor. Förändringarna på gruppnivå var små och om det var hälsosamtalet som påverkat förändringen kunde inte studien besvara. Författarna kommenterade att medelåldern för föräldrarna var drygt 30 år vilket statistiskt sett är en population med relativt få riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom. Men att det fortsatt finns ett värde av samtal med föräldrar kring deras levnadsvanor då BVC arbetar primärpreventivt och riktar sig till alla barn. 12

14 6. Motiverande samtal för att minska kardiovaskulär risk Motiverande samtal (MI) är en välkänd vetenskapligt testad metod utvecklad för missbruk 33 och anses vara en lämplig metod för behandling av livsstilsproblem och sjukdomar 34. En reivew av effekten av motiverande samtal i alla kända studier för livsstilsfaktorer 35 visade signifikanta förändringar på BMI, kolesterol, systoliskt blodtryck, och alkoholhalt i blodet, men inte på blodsocker eller antal cigaretter per dag. Bättre effekt visade sig ju längre samtalet varade (64 procent framgång för minuter, 70 procent vid minuter, och 78 procent vid 60 minuter eller mer). En review av studier för rökavvänjning med samtal från minuter där avhopp räknades som fortsatta rökare, visade en signifikant ökning av rökstopp med 27 procent jämfört med information/rådgivning 36. I genomgång av evidensen visade det sig att motiverande samtal givet av allmänläkare gav större effekt än om samtalet gavs av sjuksköterskor, kuratorer eller forskare. Genomgången visade också att längre sessioner var effektivare (längre än 20 minuter). En review av studier för viktnedgång för överviktiga (BMI>25) på antingen viktnedgång (kg) eller minskad BMI (BMI) visade en statistiskt säkerställd viktnedgång på ca 1,5 kg och BMI minskning på 0,25 kg 37. Trots framgångar med motiverande samtal har det inte visat något statistiskt signifikant resultat bland diabetes 38 eller hjärtsjuklighet 39 och effekten är också olika för olika åldersgrupper 34. En SBU-kommentar 40 summerar att det saknas evidens för att kunna fastslå att metoden MI leder till beteendeförändring avseende matvanor eller fysisk aktivitet. Sannolikt har MI olika effekt på olika patientgrupper beroende på tillstånd, tillgängliga alternativ samt patienternas motivation för beteendeförändring. SBU konstaterade i en rapport från 2001 att MI hade effekt hos personer med riskfylld alkoholkonsumtion. Däremot visade en SBU-rapport från 2009 att det inte var någon skillnad i effekt på glukosnivåer mellan MI och sedvanlig vård hos personer med diabetes. Utbildning i hälsofrämjande förhållningssätt Sjuksköterskorna i Hälsolyftet har en central roll. Bemötande och ett gott möte har betydelse för beteendeförändringar 41, 42. I Hälsolyftet har medvetenheten om detta byggts in vid inbjudningar och vid besöket på vårdcentralen. Alla sjuksköterskor har fått en grundläggande utbildning för att öka sin kompetens att genomföra hälsosamtal. Under en dag fokuserar utbildningen på att öka sjuksköterskornas färdigheter i hälsofrämjande förhållningssätt. Utgångspunkten är att deltagaren ska vara delaktig i hälsoundersökningen. Att resultatet ska kommuniceras så att deltagaren förstår resultatet och kan göra välinformerade val. Det ska finnas respekt för deltagarens synsätt och val. Detta underlättas om sjuksköterskan kan arbeta utifrån: Partnerskap Skapa relation Visa empati Stötta deltagarens förmåga. Norcross 43 visade i en meta-analys om förändringar och psykoterapi att störst betydelse för patientens förändring och förbättring hade terapeutens förmåga att etablera en relation med patienten och visa empati. Samarbete kring ett mål för förändring har stor betydelse. Den psykoterapeutiska metod som terapeuten använde sig av hade mindre betydelse. William Miller, grundaren av motiverande samtal har en liknande erfarenhet och tillägger att arbete utifrån partnerskap är en grund för ett bra samarbete. 13

15 7. Kostnadseffektivitet för screening av riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom SBU:s Upplysningstjänst 12 lämnade 2013 ett svar på vilka studier som finns över kostnadseffektiviteten för screening av riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom. Fem studier identifierades varav fyra grundade sig på kliniska studier och en är utförd med en simuleringsmodell. Modellstudien är den enda av de inkluderade studierna som analyserar kostnad per QALY (kvalitetsjusterat levnadsår), de övriga analyserar endast kostnad per vunnet levnadsår och inte livskvalitet. Av de fyra kliniska studierna är tre randomiserade kontrollerade studier: British family heart, Oxcheck och Ebeltoft. Den icke randomiserade studien är från Västerbotten/Norsjö. I alla dessa studier drar författarna, med vissa reservationer, slutsatsen att hälsoundersökningar är kostnadseffektivt. Studien med en simuleringsmodell publicerades 2008 av Department of Health i Storbritannien 44 och modellen har legat till grund för deras policy för prevention av hjärt- och kärlsjukdom. Författarna drar slutsatsen att policyn är mycket kostnadseffektiv, med en uppskattad kostnad per QALY på runt (motsvarar kr vid en växelkurs på 12 kr). Även om det råder viss osäkerhet i många av de parametrar som används, visade en sensitivitetsanalys att kostnadseffektiviteten kvarstår. Modellen uppskattade att kostnaderna kommer att öka med tiden före utjämning. Kostnader under de första fem åren beror på implementeringshastigheten. Inom hälsoekonomin används begreppet QALY som en sammanvägning av överlevnad och livskvalitet när man vill relatera kostnader till hälsa 45. Det finns inget absolut värde för hur mycket en vunnen QALY får kosta för att en behandling eller intervention ska anses vara kostnadseffektiv. Enligt Socialstyrelsen kan dock en kostnad under kronor per QALY anses vara låg och en kostnad per QALY över kronor anses vara hög. 14

16 8. Ekonomisk utvärdering av Hälsolyftet Den ekonomiska utvärderingen har genomförts med hjälp av den svenska RHS-modellen (riskfaktorer, hälsa och samhällskostnader) även kallad Hälsokalkylatorn, utarbetad av Inna Feldman, hälsoekonom vid Uppsala universitet 46. Hälsokalkylatorn beräknar förväntad sjukdomsincidens och kostnader i ett femårsperspektiv beroende på befolkningens utveckling av levnadsvanor. Den innehåller även QALY och DALY (funktionsjusterade levnadsår). De riskfaktorer som ligger till grund är: BMI>30 dagligrökning fysisk aktivitet, mindre än 2 tim/vecka och riskkonsumtion av alkohol, AUDIT-index, 8 poäng för män och 6 poäng för kvinnor. Modeller har fördelen att de kan utvärdera olika tänkbara scenarior. Detta är särskilt användbart då det i dagsläget inte finns någon uppföljning i Hälsolyftet som utvärderar deltagarnas eventuellt förbättrade hälsa. En osäkerhet är dock att modellen baseras på antaganden om risker, utfall och kostnader. Dessa antaganden kan vara mer eller mindre säkra. I arbetet med att jämföra utfall med kostnader har följande arbetsgång använts, se figur 2, som består av fem delar, vilka alla kräver antaganden. De fem delarna och respektive antagande beskrivs nedan. 4. Kostnader 1. Deltagare i Hälsolyftet 2. Riskfaktorer BMI>30 Dagligrökning Fysisk aktivitet <2tim/v Riskfylld alkoholkonsumtion 3. Förändring av riskfaktorer 5. Resultat Kostnad/QALY Figur 2. Ekonomisk utvärdering av Hälsolyftet 1. Deltagare i Hälsolyftet. Utvärderingen baseras på att personer bjuds in till Hälsolyftet. Enligt nuvarande resultat deltar cirka hälften av de inbjudna. De deltagare som fått ett hälsosamtal fördelar sig på Hälsokalkylatorns åldersindelning enligt tabell 1. Tabell 1: Deltagarnas ålder- och könsfördelning. Ålder Kvinnor Män år år år Riskfaktorerna. Riskfaktorerna i Hälsokalkylatorn är fetma (BMI>30), dagligrökning, fysisk inaktivitet (fysisk aktivitet <2 tim/v) och riskbruk av alkohol (definierat enligt AUDIT). Förekomsten av dessa i Östergötland är enligt nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor (HLV 2013) fördelade enligt tabell 2. I utvärderingen antogs att de deltagarna har samma förekomst av riskfaktorer som länet och det är förändringar hos de som deltar i hälsosamtalet som exemplet baseras på. Det vill säga inte en förändring i hela befolkningen. 15

17 Tabell 2: Förekomst av riskfaktorer Ålder BMI Dagligrökning Inaktivitet Alkohol Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Män år 11 % 11 % 9 % 8 % 31 % 32 % 12 % 29 % år 18 % 19 % 16 % 17 % 41 % 39 % 12 % 21 % år 17 % 18 % 12 % 10 % 40 % 36 % 5 % 13 % 3. Förändring av riskfaktorer. Tre olika scenarior som innebär en minskning av förekomsten av riskfaktorerna bland de som deltar i hälsosamtalet. De tre scenarierna är 20, 30 och 40 procents minskning. Till exempel innebär en minskning med 30 procent att andelen dagligrökande män i åldersgruppen år skulle sänkas från 17 till 12 procent och antalet inaktiva kvinnor i åldersgruppen år skulle minska från 41 till 29 procent. I beräkningarna antas samma procentuella förändringar för alla riskfaktorer samtidigt för vart och ett av scenarierna. 4. Kostnader. Resursåtgången uppskattades för genomförande av Hälsolyftet för inbjudna varav deltar. Resurserna kan grovt delas upp i resurser som används på vårdcentralen (tabell 3), resurser som används utanför vårdcentralen samt övriga resurser. Resursernas storlek uppskattas i form av tidsåtgång som sedan översätts till antal heltidstjänster (heltidstjänst = timmar/år). Kostnaden för landstinget för en heltidstjänst är cirka kronor (månadslön kr). Tabell 3: Resursåtgång på vårdcentralerna Aktivitet Min/deltagare Total tid Inbjudan och påminnelse 10 min min Förberedelse inför hälsosamtalet 10 min min Hälsosamtalet 45 min min Provtagning (lab.) 10 min min Total tid min Antal heltidstjänster = 2,42 Enligt exemplet går det alltså åt 2,42 heltidstjänster på vårdcentralerna för att bjuda in personer och genomföra hälsosamtal. Kostnaden blir då kronor. Läggs därtill kostnader för fortlöpande utbildning för medarbetare (Hälsolyfts-ssk) tillkommer 0,46 heltidstjänster till en kostnad av kronor, totalt kronor. Denna kostnad användes i beräkning av kostnad per QALY (tabell 5). Utvärderingen baserades endast på kostnader för genomförandet på vårdcentralerna även om det tillkommer ytterligare kostnader i form projektledning/utveckling/analys samt kostnader för grundutbildning, omhändertagande av provsvar, skanning av enkäter, porto med mera. Hälsolyftet är fortfarande i en utvecklingsfas, därför är det svårt att uppskatta kostnader som inte direkt berör vårdcentralerna. Till exempel kommer kostnader för material och administration av datainsamlingen att minska om en digitalisering genomförs. 16

18 5. Resultat. Hälsokalkylatorn användes för att beräkna minskade kostnader för hälso- och sjukvården (HoS), kommuner och försäkringskassan, se tabell 4. Tabell 4: Minskade kostnader för HoS, kommuner och försäkringskassa Minskad förekomst av riskfaktorer Minskade HoSkostnader Minskade kommunkostnader 2 20 % % % Minskade kostnader för försäkringskassan 3 Resultat. Kostnad per QALY, se tabell 5. Tabell 5: Kostnad per QALY Minskad förekomst av riskfaktorer Vunna QALY 4 Nettokostnad för hälsosamtal, HoS 5 Nettokostnad för hälsosamtal, HoS, kommun och FK 6 Kostnad/QALY, HoS 7 Kostnad/QALY, HoS, kommun och FK 8 20 % 2, % 3, % 4, Hälsokalkylatorn tar hänsyn till direkta kostnader och QALY kopplade till riskfaktorförändringar. En fullständig hälsoekonomisk utvärdering omfattar en mer komplett bild av kostnader och vinster, inklusive produktionsbortfall, skatteintänkter och deltagarnas egen investerade tid med mera. Dessutom är tidsåtgången uppskattad och inte baserad på faktiskt genomförande. En stor utgift för hälso- och sjukvården som inte inkluderas i Hälsokalkylatorn är kostnaden för läkemedel. Genom en förändring av riskfaktorerna i befolkningen och i nästa skede sjukligheten borde rimligtvis även läkemedelskostnaderna minska. Det är även rimligt att anta att det tillkommer flera andra indirekta positiva effekter av Hälsolyftet som inte har kunnat tas med i beräkningarna. Till exempel är målsättningen med hälsosamtalet att stärka individen och dennes resurser till förändring vilket kan leda till öka hälsa och livskvalitet för deltagaren men även för dennes omgivning. Med tanke på ovanstående diskussion och osäkerheten i de antaganden som gjorts ska resultatet tolkas med försiktighet om relationen mellan kostnader i hälso- och sjukvården och hälsovinster. 1 Beräknade i Hälsokalkylatorn 2 Beräknade i Hälsokalkylatorn 3 Beräknade i Hälsokalkylatorn 4 Beräknade i Hälsokalkylatorn 5 Nettokostnaden = minskade Hälso- och sjukvårdskostnader 6 Nettokostnaden = minskade Hälso- och sjukvårdskostnader, kommunkostnad och kostnader för försäkringskassan 7 Nettokostnad/vunna QALY 8 Nettokostnad/vunna QALY 17

19 9. Referenslista 1. Socialstyrelsen (2008). Kranskärlssjukdom vetenskapligt underlag för Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Stockholm: Socialstyrelsen. 2. Mendis S, Puska P & Norrving B (editors) (2011). Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and Control. Geneva: World Health Organization. 3. Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S et al. (2004). Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. The Lancet, 364: Weinehall L, Johnson O, Jansson J-H et al. (1998). Perceived health modifies the effect of biomedical risk factors in the prediction of acute myocardial infarction. An incident case-control study from northern Sweden. Journal of Internal Medicine, 243: Socialdepartementet (2014). Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar Stockholm: Socialdepartementet. 6. Weinehall L (2012) Västerbottens satsning på storskalig hjärt-kärlprevention. Läkartidningen, 36: Vartiainen E, Laatikainen T, Peltonen M et al. (2010). Thirty-five-year trends in cardiovascular risk factors in Finland. International Journal of Epidemiology, 39: Västerbottens läns landsting och Norrbottens läns landsting. (2006). Monica 20 år. Hjärt- och kärlsjukdom och riskfaktorer i Norrbotten och Västerbotten Västerbottens läns landsting och Norrbottens läns landsting. Umeå SBU kommentar (2013). Generella hälsokontroller för vuxna. Stockholm: Statens Beredning för medicinsk utvärdering (SBU). 10. Statens beredning för medicinsk utvärdering (2014). SBU ordlista online: Hämtad Krogsbøll L, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C et al. (2012). General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, issue SBU:s upplysningstjänst (2013). Kostnadseffektivitet för populationsscreening av riskfaktorer och interventioner för hjärt- och kärlsjukdom. Stockholm: Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU). 13. Si S, Moss JR, Sullivan TR et al (2014). Effectiveness of general practice-based health checks: a systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice, January Ebrahim S, Taylor F, Ward K et al. (2011). Multiple risk factor interventions for coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, issue Viitasalo K, Hemiö K, Puttonen S et al. (2014) Prevention of diabetes and cardiovascular diseases in occupational health care: feasibility and effectiveness. Primary Care Diabetes. In press. 16. Norberg M. Wall S, Boman K et al. (2010). The Västerbotten Intervention Programme: background, design and implications. Global Health Action, 3:

20 17. Weinehall L, Westman G, Hellsten G et al. (1999) Shifting the distribution of risk: results of a community intervention in a Swedish programme for the prevention of cardiovascular disease. Journal of Epidemiological Community Health, 53: Weinehall L, Hellsten G, Boman K et al. (2001). Can a sustainable community intervention reduce the health gap? 10-year evaluation of a Swedish community intervention program for the prevention of cardiovascular disease. Scandinavian Journal of Public Health, 56: Norberg M, Blomstedt Y, Lönnberg G et al. (2012). Community participation and sustainability evidence over 25 years in the Västerbotten Intervention Programme. Global Health Action, 5: Lingfors H, Lindström K, Persson L-G et al. (2001). Evaluation of Live for Life, a health promotion programme in the County of Skaraborg, Sweden. Journal of Epidemiology Community Health. 55: Lingfors H, Persson L-G, Lindström K et al. (2009). Effects of a global health and risk assessment tool for prevention of ischemic heart disease in an individual health dialogue compared with a community health strategy only. Results from the Live for Life health promotion programme. (2009). Preventive Medicine, 48: Lingfors H, Lindström K, Persson L-G et al. (2003). Lifestyle changes after a health dialogue. Results from the Live for Life health programme. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 21: Lingfors H, Persson L-G, Lindström K et al. (2002). Time for a vision zero concerning premature death from ischaemic heart disease? Scandinavian Journal of Primary Health Care, 20: Johansson L (2010). Hälsokurvan i praktiken - så här kan det gå till. Beskrivning och utvärdering av sekundärpreventivt arbete på en vårdcentral. Qulturum rapport. Primärvårdens FoU-enhet, Futurum. Landstinget i Jönköping. 25. Björkelund C, Lissner L, Devine C et al. (2000). Long-term effects of a primary health care intervention program for women: lower blood pressure and stable weight. Family Medicine, 32: Hellenius ML, Johansson J, de Faire U et al. (1999). Four years experience of a cardiovascular opportunistic screening and prevention programme in the primary health care in Sollentuna municipality, Sweden. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 17: Petersson U, Östergren CJ, Brudin L et al. (2008). Predictors of successful, self-reported lifestyle changes in a defined middle-aged population: the Soderakra Cardiovascular Risk Factor Study Sweden. Scandinavian Journal of Public Health, 36(4): Blomstrand A, Ariai N, Baar A-C et al. (2012). Implementation of a low-budget, lifestyleimprovement method in an ordinary primary healthcare setting: a stepwise intervention study. British Medical Journal Open, 00:e Hansson A-S & Hellstrand M (2013). Hälsoundersökningar för 55-åringar. Landstinget Västmanland, Kompetenscentrum för hälsa. 30. Wall M & Teeland L (2004). Non-participants in a preventive health examination for cardiovascular disease: characteristics, reasons for nonparticipation, and willingness to participate in the future. Sandinavian Journal of Primary Health Care, 22: