OKG:s tillämpning av processen vid anläggningsändringar

Transkript

1 Sida: 1/26 INSPEKTIONSRAPPORT Datum: Vår referens: SSM Objekt: OKG Inspektionsdatum: Dokumentnummer: 8 Deltagare: Yvonne Johansson, KM., Stefan Sördal, KD., Josephine Speziali, KM. Författare: Yvonne Johansson, KM. Samråd: Mats Häggblom, tf ckd Fastställd: Cecilia Wahlund,tf ckm OKG:s tillämpning av processen vid anläggningsändringar Sammanfattning SSM genomförde en inspektion vid OKG vecka 9 år 2011 med syfte att bedöma i vilken utsträckning OKG tillämpar fastställda rutiner och processer vid anläggningsändringar med påverkan på kontrollrum. Fokus låg på samverkan människa teknik organisation (MTO) 1 och OKG:s ansvar att försäkra sig om att anläggningens konstruktion är anpassad till personalens förmåga att på ett säkert sätt kunna övervaka och hantera anläggningen under normaldrift, störningar och haverier som kan inträffa. SSM bedömer att OKG uppfyller de inspekterade kraven men att man har brister som behöver åtgärdas. Flera brister går att härleda till otillräcklig kompetens gällande samverkan människa teknik organisation. SSM bedömer att OKG behöver djupare kunskap gällande MTO för att kunna beställa och värdera samt för att ge bra förutsättningar för inhyrda experter. 1 OKG använder i stor utsträckning begreppet HFE (Human Factor Engenieering) som är det vanliga internationella begreppet och som används av bland annat NRC och i dessas guidelines Nureg 0700 och NUREG SSM använder begreppet MTO som tydligt omfattar samverkan mellan människa teknik organisation. I rapporten förekommer därför båda begreppen.

2 SSM Inspektionsrapport Sida: 2/26 De identifierade bristerna finns inom ledningssystemet, kompetensområdet, erfarenhetsåterföring, granskningar samt inom projekt Plex. Bakgrund SSM genomförde en inspektion vid OKG vecka 9 år 2011 med syfte att bedöma i vilken utsträckning OKG tillämpar fastställda rutiner och processer vid anläggningsändringar med påverkan på kontrollrum. Fokus låg på samverkan människa teknik organisation och OKG:s ansvar ansvar att försäkra sig om att anläggningens konstruktion är anpassad till personalens förmåga att på ett säkert sätt kunna övervaka och hantera anläggningen under normaldrift, störningar och haverier som kan inträffa. Under 2007 genomfördes en motsvarande inspektion på OKG. Den inspektionen identifierade flera brister och resulterade i att dåvarande myndighet SKI tog beslut om föreläggande [1]. Föreläggandet delades upp i tre delar där OKG skulle redovisa: 1. en handlingsplan för hur OKG skulle förbättra tillämpning av styrande instruktioner för att säkerställa konstruktionsanpassning till människans förmågor och begränsningar 2. förbättringar avseende beställarfunktionen, både gällande ansvar och befogenheter vid anläggningsändringar och gällande kompetenskrav. OKG skulle också förbättra de rutiner som säkerställer att inhyrd personal har tillräcklig kompetens gällande MTO-aspekter. 3. förbättringar i ledningssystem för MTO-aspekter integreras i processen vid anläggningsändringar samt förbättringar avseende erfarenhetsåterföring. OKG [1] kompletterade ledningssystemet (enligt beslut) och SSM bedömde [2] att OKG uppfyllde beslutet. De instruktioner och det arbete OKG genomfört, sedan inspektionen, hade ökat förutsättningarna att på ett bra sätt integrera MTO i anläggningsändringar med påverkan på kontrollrum samt ökat stödet för att ta vara på erfarenheter. SSM påpekade att det var viktigt att den MTO-kunskap som fanns skulle användas i redan planerade projekt. SSM påpekade också att det var väsentligt att i största möjliga mån ta vara på förbättringarna i redan pågående anläggningsändringar med påverkan på kontrollrum.

3 SSM Inspektionsrapport Sida: 3/26 När det gällde erfarenhetsåterföring förutsatte SSM att OKG skulle arbeta vidare med att åtgärda och förbättra systemet i samband med anläggningsändringar. Skälet till att förbättringar behövdes var att OKG behövde ett system för att omhänderta konstruktionsmissar och liknande i samband med anläggningsändringar, ta vara på erfarenheter från befintlig utrustning utveckla rutiner för hur enskilda individer kunde rapportera erfarenheter, på ett enkelt sätt. Ytterligare bakgrund med relevans för föreliggande inspektion är tillsynsinsatsen 2008 gällande OKG:s internrevisionsverksamhet. Vid denna tillsyn bedömde SSM att OKG hade förbättringsbehov avseende uppföljning av omhändertagandet av åtgärdsförslag [3]. SSM noterade då att OKG helt tycktes sakna uppföljning av vilken effekt genomförda åtgärder haft. OKG förutsattes genomföra förbättringarna utan föreläggande. Syfte Syftet var att, med fokus på MTO, bedöma i vilken utsträckning OKG tillämpar fastställda rutiner och processer för anläggningsändringar med påverkan på kontrollrum. OKG ska i sitt ledningssystem ha nödvändigt stöd i form av rutiner och instruktioner för att på ett systematiskt och dokumenterat sätt planera, genomföra och följa upp aspekter där människa teknik organisation samverkar, vid anläggningsändringar med påverkan på kontrollrum. Eftersom detta delvis är en fortsättning på den tillsyn som påbörjades 2007 [4] och som medförde ett föreläggande kommer SSM även att följa upp det tidigare beslutet [1]. Ytterligare syfte är att SSM ska vara pådrivande i säkerhetsarbetet inom området. Metod inklusive avgränsningar Ett förmöte genomfördes där SSM redogjorde för syftet och OKG redovisade svar på de frågor SSM skickat tidigare. Dokumentation granskades före inspektionen. Intervjuer på plats genomfördes under 3 dagar.

4 SSM Inspektionsrapport Sida: 4/26 Som exempel på tillämpning användes dels projekt NYS som medför förändringar i kontrollrummen vid alla tre anläggningar och dels projekt PLEX som omfattar alla steg i processen vid Oskarshamn 2 (O2). Intervjuer genomfördes med följande personalkategorier: ansvarig för kompetenssäkring av beställare, ansvariga för MTO-frågor vid planering av anläggningsändringar med påverkan på kontrollrum på OKG, ersättare för projektansvarig projekt NYS, ansvarig för MTO-frågor avseende anläggningsändringar med påverkan på kontrollrum inom samma specifika projekt, beställarombud för projekt NYS och beställare för projekt Plex, en operatör som representerar användarna vid kontrollrumsmoderniseringar personer från internrevisionsverksamheten personer från funktionen fristående säkerhetsgranskning (FSG) operatörer som vid SSM:s besök i arbetade kontrollrum Krav SSMFS 2008:1, 2 kap. 8. Den kärntekniska verksamheten ska ledas, styras, utvärderas och utvecklas med stöd av ett ledningssystem så utformat att kraven på säkerhet tillgodoses. Ledningssystemet, inklusive de rutiner och instruktioner som behövs för styrningen av den kärntekniska verksamheten, ska hållas aktuellt och vara dokumenterat. Tillämpningen av ledningssystemet, dess ändamålsenlighet och effektivitet ska systematiskt och periodiskt undersökas av en revisionsfunktion som ska ha en fristående ställning i förhållande till de verksamheter som blir föremål för revision. Ett fastställt revisionsprogram ska finnas vid anläggningen. SSMFS 2008:1 2 kap. 9 punkt 5 Tillståndshavaren ska se till att personalen innehar den kompetens och lämplighet i övrigt som behövs för de arbetsuppgifter som har betydelse för säkerheten i den kärntekniska verksamheten samt att detta finns dokumenterat

5 SSM Inspektionsrapport Sida: 5/26 SSMFS 2008:1 2 kap. 9 punkt 7 Tillståndshavaren ska se till att erfarenheter av betydelse för säkerheten i den egna kärntekniska verksamheten och från liknande sådana verksamheter fortlöpande tas tillvara och delges berörd personal SSMFS 2008:1, 3 kap. 3 Konstruktionen ska vara anpassad till personalens förmåga att på ett säkert sätt kunna övervaka och hantera anläggningen samt de driftstörningar och haverier som kan inträffa. SSMFS 2008:1, 4 kap. 5. Tekniska och organisatoriska ändringar i en anläggning, vilka kan påverka de förhållanden som har angivits i säkerhetsredovisningen, samt principiella ändringar i säkerhetsredovisningen ska vara säkerhetsgranskade enligt 3. Innan ändringar enligt första stycket får tillämpas ska de vara anmälda till Strålsäkerhetsmyndigheten. SSMFS 2008:17, 18 Kärnkraftsreaktorn ska normalt kunna styras och övervakas från det centrala kontrollrummet i alla förekommande driftlägen och åtgärder kunna vidtas från det centrala kontrollrummet för att bringa reaktorn i säkert läge, och behålla reaktorn i detta läge, vid alla händelser till och med händelseklassen osannolika händelser. Observationer och bedömningar Observationsdelen har indelats på följande sätt: Del 1 omfattar uppföljning av de brister som uppdagades under inspektionen 2007 avseende: o beställarfunktionen och inhyrd personal o implementering i ledningssystemet när det gäller instruktioner för att integrera MTO i anläggningsändringar o system för att ta vara på erfarenheter. Del 2 omfattar observationer utan specifik anknytning till uppföljning av tidigare beslut Del 3 omfattar projekt PLEX.

6 SSM Inspektionsrapport Sida: 6/26 Del 1 uppföljning av tidigare brister Beställarfunktionen och inhyrd personal - Avseende beställar-funktionen förelades tidigare att: OKG skulle komplettera sitt ledningssystem med styrande instruktioner gällande beställarfunktionens ansvar och befogenheter vid anläggningsändringar enligt SKIFS 2004:1, 2 kap. 9 punkt 2. OKG skulle komplettera sitt ledningssystem med styrande instruktioner för att säkerställa kompetenskrav gällande beställare samt genomföra en gapanalys på utsedda beställare. OKG skulle också förbättra de rutiner som säkerställer att inhyrd personal har tillräcklig kompetens med perspektiv samverkan människa teknik organisation, enligt SKIFS 2004:1 2 kap. 9 punkt 5[1]. OKG redovisade åtgärder våren 2009, vilka SSM godkände [2]. Efter ovanstående åtgärder genomförde OKG en organisationsförändring, i början av Syftet med denna var att det ska bli tydligare att varje anläggning/block tar ansvar för sina respektive anläggningsändringar. Efter organisationsförändringen är det nu i princip alltid produktionscheferna som är beställare. Produktionscheferna har till sin hjälp, för varje anläggning, vardera 3 verkställande beställarombud, för teknik (T), underhåll (U) samt gemensam service (G). Alla beställarombuden finns inom PX organisation (PXSB). Det finns dock ett undantag och det gäller projekt NYANS för vilket VD är beställare. Beställarna använder sig av fastlagda processer för att få tillgång till de kompetenser som behövs i projekten. Det finns rollbeskrivning och kompetensanalys för beställare, enligt OKG. Dessa är synkroniserade med beslutspunkterna i OKG:s projektstyrmodell. Under förmötet uppgavs att beställares kompetens bedöms i relation till kompetensområdet Beställa och besluta om anläggningsändringar och Kunskaper inom MTO samt i relation till andra kompetensområden. OKG uppgav att man med anledning av organisationsförändringen inte var klar med kompetensanalysen för beställare och beställarombud, vid inspektionstillfället. Det kvarstod att identifiera och fastställa kompetenskrav som ska gälla för personer som ska arbeta i funktionerna beställare och beställarombud. Befattningskriterier var inte klara och man hade inte noterat vilka kurser som behövs för att uppnå högre nivåer. När det gäller

7 SSM Inspektionsrapport Sida: 7/26 formulerade krav på kunskap specifikt inom området MTO uppgav ansvarig att det troligen skulle komma att räcka med nivå 1 (skala 0-4). Enligt plan skulle både identifikationen av kompetensbehov och bemanningsbehov för beställarfunktionerna vara klara under mars månad Detta inkluderar bemanningsbehov både på kort sikt (1-3 år) och längre sikt (3-10 år). Kompetensbedömning gällande beställare genomfördes i samband med tillsättning i den förändrade ledningsorganisationen, inför den 1 januari En individuell bedömning ska genomföras vid årets utvecklingssamtal. Det som vid inspektionstillfället var färdigt och klart var vilka personer som valts att inneha befattningarna beställarombud för respektive block. SSM fick motstridiga uppgifter avseende hur OKG tar fram kompetenskrav. Dels uppgavs att OKG, i den aktuella identifikationsprocessen för kompetenskrav, inte använder sig av tidigare krav och definitioner och dels uppgavs att både befattningsbeskrivning, rollbeskrivning och kompetensanalys för beställarombud fanns och att de kunde behöva uppdateras med tanke på nya organisationen. Under intervjuerna framkom synpunkter att man inte kan kräva att det ska finnas djup kunskap om MTO hos beställarombuden. Man ska istället förlita sig att den djupa kunskapen finns hos avdelning T. SSM noterade att avdelning T endast ansvarade för vissa delar av MTO under begreppet HFE. OKG har inte redovisat vilka kompetenskrav man har gällande MTO för projektledare. - Avseende inhyrd personal förelades tidigare att: OKG skulle förbättra de rutiner som säkerställer att inhyrd personal har tillräcklig kompetens med perspektiv samverkan människa teknik organisation, enligt SKIFS 2004:1 2 kap. 9 punkt 5[1]. I OKG:s ledningssystem framgår att man har krav på att entreprenörer och inhyrd personal ska dokumentera uppnådd kompetens. Det framgår att OKG sparar information på företagsnivå och gruppnivå och att man anser att det är tillräckligt. OKG har utvecklat sitt system för att notera och säkerställa kompetensen hos inhyrd personal. Det finns en mall som fylls i och bevaras. Under inspektionen framgick även att OKG inte endast sparar information på företag- och gruppnivå utan även sparar informationen på individnivå, avseende entreprenörer och inhyrd personal.

8 SSM Inspektionsrapport Sida: 8/26 SSM tog inte del av planeringsverktyget Plateau, under föreliggande inspektion. Integrering av MTO i ledningssystemet och dess tillämpning Tidigare beslut förelade att: OKG skulle komplettera sitt ledningssystem med styrande instruktioner, enligt SKIFS 2004:1 2 kap. 8 så det tydligt framgår hur man omhändertar aspekter gällande samverkan människa teknik organisation vid anläggningsändringar som kräver framtagande av nya konstruktionsförutsättningar[1]. SSM har tidigare granskat OKG:s utveckling av processen för att integrera MTO vid anläggningsändringar, och bedömt att OKG uppfyllde beslutet [2]. I den tidigare granskningen framgick att MTO skulle integreras redan i första ledet i konstruktionsarbetet. Man uppmärksammade krav och hänsyn som ska tas vid konstruktionen och man uppmärksammade vikten av att genomföra arbetsuppgiftsanalyser som ger vägledning till funktionen. OKG har en instruktion för arbetet med MTO-aspekter [5] som ska fungera tillsammans med OKG:s konstruktionsstyrmodell (KSM). Instruktionen beskriver en process som identifierar viktiga analyser och moment samt hur dessa ska omhändertas för att säkerställa att konstruktionen är väl anpassad till användaren. OKG påpekade att analyserna lämpligen utförs med hjälp av HFE-expertis. Analyserna ska fungera som underlag vid den normala system detalj konstruktionen för att längre fram i konstruktionsarbetet ge korrekta förutsättningar för bildbyggnad och instruktionsframtagning. HFEexpertis ska sammanställa resultaten på ett sådant sätt att det klart framgår vilka parametrar och faktorer som är av betydelse för andra systemkonstruktörer. För konstruktion på systemnivå genomförs momenten: Preliminär design av operatörsgränssnitt, där man använder resultaten från analyserna i konfigurationsfasen och tar fram logik för att bestämma hur systemet ska styras och manövreras. Framtagning av underlag till instruktioner Analys av utbildningsbehov Resultatet ska sammanställas i detaljkonstruktionsunderlag, enligt bilaga 4 till KSM. SSM noterade att det inte framgick att man ska ta hänsyn till HFEperspektivet i bilagan för detaljkonstruktionsunderlag [6].

9 SSM Inspektionsrapport Sida: 9/26 HFE-instruktionen [5] redogör för HFE-processen med olika faser och delar: analys och planeringsfas, design, verifiering o validering, implementering och drift. I instruktionen framgår att OKG själva bör utföra allt arbete under fasen planläggning. Vid större kontrollrumsförändringar ska HFE-expertis engageras. OKG har förtydligat att HFE ska ingå som konstruktionsunderlag vid all konstruktion. Det saknas dock hänvisning till HFE-instruktionen från andra instruktioner t.ex. OKG: s projektstyrmodell [7]. Det var inte heller någon av de intervjuade som kunde visa på en sådan koppling. OKG saknar även styrande instruktion avseende i vilken utsträckning man ska värdera och bedöma huruvida HFE-instruktionen eller annan motsvarande instruktion ska användas eller ej. Det saknades också uppgifter om vilken kompetens gällande MTO-aspekter som krävs för att kunna genomföra de aktiviteter som finns beskrivna i HFE-instruktionen. OKG har inte heller redogjort för att någon har ett övergripande HFE-ansvar i processen. OKG uppgav vid kommunikation [8] att HFE är en del av konstruktion och ingår i konstruktionsstyrmodellen, (KSM) och därför finns ingen hänvisning från OKG:s projektmodell, (PUP) mer än att krav gällande MTO/HFE etc hanteras i projekt rapporten. Assisterande projektledare för projekt NYS uppgav att den (projektledare och beställare) som följer ledningssystemet själv måste överväga i vilken utsträckning HFE-instruktionen ska användas. Det framgick att förr eller senare kommer HFE in i projekt men det är bäst att beakta aspekterna tidigt i projekten. OKG har inte redovisat vilka krav man har på HFE eller MTO för projektledare. Erfarenheter - Avseende erfarenhetsåterföring förelade tidigare beslut att: OKG ska komplettera sitt ledningssystem med rutinerna för erfarenhetsåterföring så det tydligt framgår hur man inför anläggningsändringar omhändertar och värderar erfarenheter, både egna och andras, från tidigare genomförda anläggningsändringar, enligt SKIFS 2004:1 2 kap 9 punkt 7[1]. I tidigare granskning bedömde SSM att OKG gjort förtydliganden avseende erfarenheter när det gällde händelser. Det framgick dock inte hur man tog tillvara på erfarenheter när det gäller konstruktionsmissar och liknande och

10 SSM Inspektionsrapport Sida: 10/26 man saknade redovisning av att OKG, i samband med anläggningsändringar tog vara på erfarenheter från befintlig utrustning samt redovisning om hur enskilda individer kan rapportera erfarenheter på ett enkelt sätt. SSM påpekade bristerna och förutsatte att OKG skulle fortsätta att utveckla rutiner för erfarenhetsåterföring i samband med anläggningsändringar. Under föreliggande inspektion kunde OKG inte redogöra för att man fortsatt utveckla arbetet med de delar i erfarenhetsåterföringen som haft brister tidigare. OKG har inte rutiner eller praxis för att fortlöpande omhänderta och värderar erfarenheter vid anläggningsändringar med påverkan på kontrollrummet, varken inom den egna verksamheten eller från andra kärnkraftverk, i Sverige och i andra länder. OKG redogjorde för att man har ett system för erfarenhetsåterföring som gäller händelser. Detta system används inte för att hantera erfarenheter vid anläggningsändringar. Systemet har därutöver legat nere sedan oktober i väntan på att ett nytt system ska tas i drift. Trots att de intervjuade inte uppgav eller verkade känna till det så hade OKG uppdaterat instruktionen avseende Projektprodukt utveckla och införa anläggningsändringar [9]. I denna instruktion har HFE fått en mer framträdande position då det uppmanas att erfarenheter från andra relevanta projekt ska inhämtas och användas vid utformning av teknisk lösning, val av komponent etc. Underlag och källor för att söka erfarenheter finns enligt instruktionen på OKG:s intranät. Även om OKG i ledningssystemet har få rutiner för att omhänderta erfarenheter när det gäller anläggningsändringar med MTO-fokus så framkom det en annan praxis. Dels använder man i flera fall personer som tidigare deltagit i liknande projekt, som i exempel NYS, dels framgick det att man tagit del av erfarenheter från andra tillståndshavare. Därutöver är OKG aktiv medlem i Haldenprojektets forskningsprogram i den del som fokuserar på kontrollrumsfrågor. Utifrån Haldenprojektet har nordiska kärnkraftverk tillsammans med IFE/Halden utvecklat ett ytterligare samarbete för tillämpning av forskningsresultat, HAMBO-gruppen. Inom Hambo bedrivs studier gällande problematiska frågeställningar, t.ex. storbildspresentation och larmundertryckning.

11 SSM Inspektionsrapport Sida: 11/26 Del 2 observationer och exempel NYS Ledningssystemet Den kärntekniska verksamheten ska ledas, styras, utvärderas och utvecklas med stöd av ett ledningssystem så utformat att kraven på säkerhet tillgodoses (SSMFS 2008:1. Kap 2, 8 ). För att tillseatt ledningssystemet fungerar som avsett ska det finnas en revisionsfunktion med en fristående ställning, vilken systematiskt och periodiskt ska undersöka tillämpningen av ledningssystemet, dess ändamålsenlighet och effektivitet (SSMFS 2008:1. Kap 2, 8 ). Det har inte gjorts några genomgripande förändringar i ledningssystemet angående anläggningsprocessen sedan SSM:s tidigare granskning [2]. OKG uppgav under inspektionen att man har förbättrad tillämpningen. Projektledaren har ansvar att ta reda på vilka författningskrav, innefattande krav i lagar, förordningar och myndigheters föreskrifter, som gäller under projekttiden och för drift av den färdiga projektprodukten, samt planera för att uppfylla dessa i projektet. Med syfte att skapa ett företagsgemensamt sätt att hantera och kvalitetssäkra projekt har OKG sin projektmodell (fig 1.) [7]. Varje utpekat steg i flödet enligt projektmodellen ska avslutas med granskning (verifiering). Därför ska varje fas resultera i arbetsresultat som ska vara konkreta och verifierbara [7].

12 SSM Inspektionsrapport Sida: 12/26 Figur 1. Från OKG:s presentation i samband med inspektionen 28 februari 2011 Projektmodellen innehåller alla planerade och systematiska åtgärder som är nödvändiga för att ge tillräcklig tilltro till att projektprodukten kommer att uppfylla ställda krav. Beredning och start av projekt sker av en beställare i linjeorganisationen, numera i princip alltid produktionscheferna och deras beställarombud. Beställaren är ansvarig för att det finns eller att det utses en mottagare av projektprodukten när det är dags att den ska överlämnas. Beställaren ansvarar också för att den nytta projektet ska åstadkomma effektueras när projektet är avslutat. Beställaren godkänner projektets resultat och avslut. Varje projekt ska ha tydliga beslutspunkter. Det är när beställaren efter varje fas i beredningen t.ex. BFP (Beslut om fortsatt planering) ska godkänna resultatet, avgöra om behovet eller motivet som projektets startades för fortfarande kvarstår och besluta om fortsatt hantering. Detta ska göras på ett underlag som har verifierats.

13 SSM Inspektionsrapport Sida: 13/26 För tekniska frågor beskrivs att beslut alltid ska vara spårbara, att beslut ska tas vid olika tillfällen och vem som ska fatta besluten [10]. OKG beskriver också arbetsrutiner för tekniska frågor (TF). Konkreta och verifierbara arbetsresultat är dokumenterade beslutsunderlag [7]. Som exempel ska förstudiefasens resultat sammanställa följande: projektledningsplan, förstudierapport samt plan för tillstånd och avtal. Bland underlag till förstudierapporten finns bland annat konstruktionsdokumentation som ska sakgranskas hos de enheter som har sakansvar för olika frågor. Dessa granskare ska tillse att projektet har rätt tolkning av ex. kravbilden. Sakgranskningen av konstruktionsdokumentationen ligger följaktligen till grund för underlaget till Beslut om Fortsatt Planering (BFP). Projekten är av olika karaktär och storlek men grundtanken är att processen ska gälla för alla projekt, enligt OKG. Konstruktionsstyrmodellen [11] utgör det övergripande och styrande dokumentet för all konstruktion på OKG. Konstruktionsflödet innefattar tre huvudaktiviteter: Anläggningskonfiguration som i huvudsak bedrivs under faserna förstudie och projektering enligt OKG:s projektmodell (fig. 1). Systemkonstruktion som i huvudsak bedrivs under faserna förstudie och projektering och är indelad i krav på systemnivå och konstruktion på systemnivå. Detaljkonstruktion som i huvudsak bedrivs under faserna projektering och detaljprojektering och utgörs av aktiviteterna krav och konstruktion på detaljnivå inom human factors engeneering, mekanisk konstruktion, elektrisk konstruktion och konstruktion av nytt ersättningsbränsle. Inom projektmodellen [7] omhändertas momentet organisering och planläggning av arbetet. Inom KSM konfiguration på anläggningsnivå utförs följande [5]: Erfarenhetsinsamling Funktionsanalys och funktionsallokering Arbetsuppgiftsanalys HRA Bemanningsanalys Analyserna utförs lämpligen med hjälp av HFE-expertis som även sammanställer resultaten. Analyserna är till både för HFE-arbetsgrupp och för att fungera som underlag vid den normala system/detalj konstruktionen. På så sätt förväntas det säkerställas att HFE blir en del av konstruktionen

14 SSM Inspektionsrapport Sida: 14/26 vilket ska ge korrekta förutsättningar för t.ex. bildbyggnad och instruktionsframtagning. Varje produkt granskas enligt instruktioner som detaljerat beskriver respektive aktivitet. Eftersom projekt kan vara av skiftande omfattning och ha olika förutsättningar ska planering, ledning av projekt och därmed även tillämpning av OKG:s projektmodell ske anpassat. Tre olika nivåer beskrivs, mini, medel och maxi. Beslutspunkterna är beskrivna. Före beslutspunkterna ska projektdokumentation formuleras. En projektrapport utgör underlag för Beslut om GenomFörande (BGF). I projektrapporten ska samtliga krav på konstruktionen beskrivas. I projektrapportmall Textmall P011, uppdaterad framgår att redovisning ska göras även avseende påverkan på MTO, driftpåverkan, ergonomiska och kognitiva aspekter. Det framgår också att Projektrapporten ska minimum innehålla huvudrubrikerna nedan och vid behov kompletteras [12]. Huvudrubrikerna är: 1. Sammanfattning. 2. Bakgrund/Problembeskrivning. 3. Mål med projektprodukten. 4. Systemets/systemens uppgift. 5. Förutsättningar och krav. 6. Teknisk lösning. 7. Utvärdering förutsättningar. 8. Utvärdering mot krav sam V&Vaktiviteter. Under kommunikation med OKG angående observationer från inspektionen förtydligade OKG att projektrapporten sänds för sakgranskning och att den projektrapport som skickas för sakgranskning även skickas till avdelning S för bedömning om ärendet ska fristående säkerhetsgranskas (FSG) efter beslut om fortsatt planering [8]. FSG ska uppmärksamma huruvida projektet omhändertagit HFE/MTOaspekter i tillämplig omfattning. En väsentlig del i konstruktionsprocessen är granskning av varje produkt. Produkterna, d.v.s. systemkonstruktionsunderlag, detaljkonstruktionsunderlag samt tillverknings- och montageunderlag ska granskas enligt de instruktioner som detaljerat beskriver respektive aktivitet (punkt 2.3.5) [11]. Fastställande och utgivande av komplett teknisk dokumentation kan göras först när justeringarna efter montage och driftsättning är inarbetade. Godkännande av dokumentationen innebär, huvudsakligen, att det endast görs en kontroll av att samtliga gransknings/verifieringsaktiviteter har genomgåtts på ett kvalitetssäkrat sätt. Avvikelser som leder till konstruktionsändringar ska genomgå samma rutinflöde som den ursprungliga konstruktionen.

15 SSM Inspektionsrapport Sida: 15/26 OKG uppgav att när det i ett projekt är dags för beslut om att införa anläggningsändringen (BIF, Beslut om InFörande) ska allt vara omhändertaget, på något sätt, alla synpunkter och kommentarer. Det ska finnas en sammanställning av sakgranskningskommentarer och i dokument som är underlag för projektrapporten ska alla kriterier vara uppfyllda. Dessa dokument ska, enligt OKG, finnas i OKG:s dokumentationssystem för projekt, ProjektDok. Vad gäller beredning av tekniska frågor beskrivs att tekniska frågor som av koordinator/kontaktperson har godkänts ska hanteras vidare och registreras i Ärendedatabasen (ÄDB) för att därigenom få ett unikt ärendenummer. Alla ärenden registreras i ÄDB för att bland annat ge möjlighet till en övergripande prioritering och en enad administration och hantering av alla ärenden. Revisionsfunktionen För att tillse att ledningssystemet fungerar som avsett ska revisionsfunktionen undersöka tillämpningen av ledningssystemet och dess ändamålsenlighet och effektivitet. Vid inspektionen framkom att ca 25 procent av de avvikelser och förslag som identifierats vid bolagets interna kvalitetsrevision (KRO) av ledningssystemet inte hade åtgärdats inom den tid som avsatts för respektive avvikelse och förslag. Det framkom också att rapporteringen till VD endast är kvantitativa uppgifter angående avvikelser som inte har åtgärdats inom föreskriven tid. OKG uppgav att ingen särskild åtgärd vidtas för att värdera den samlade betydelsen av identifierade avvikelser och förslag med avseende på samverkan. OKG har inte heller analyserat om de avvikelser och förslag som inte har åtgärdats går att härleda till inom företaget särskild verksamhet eller särskilt sakområde. I intervjuer uppgavs att det inte låg inom det ansvar som revisionsfunktionen hade. Vid inspektionen tog inspektionsteamet del av ett par internrevisioner (KRO). Ett av dessa var HFE-arbete inom projekt PLEX som genomfördes Vid kontroll av statusen på identifierade avvikelse/förslag framkom det att 12 avvikelser/förslag identifierats. Endast en hade statusen Åtgärdad medan 10 st. hade statusen Ej åtgärdad. En hade, för SSM en oklar status. OKG uppgav att projekt PLEX hade en egen databas för att omhänderta avvikelser. OKG kunde inte visa denna databas. Identifierade avvikelser ska, enligt OKG, ha genomgått förbättringar som ska vara åtgärdade inom tre månader. Identifierade förslag ska vara åtgärdade inom sex månader. SSM gjorde själva en kontroll i projekt PLEXs

16 SSM Inspektionsrapport Sida: 16/26 egen databas men kunde inte återfinna de avvikelser som identifierats vid ovanstående KRO. Exempel NYS OKG:s nuvarande 400 kv-ställverk ska ersättas av två nya, som Svenska Kraftnät (SvK) kommer att uppföra och vara huvudman för. OKG har bildat projekt Nys (Nytt yttre ställverk) och delprojekt 400 kv för att bevaka uppförandet av ställverken, att de byggs utifrån OKG:s kravbild, för att hantera anpassningar mot blocken samt för att uppföra en ny transformator T7. OKG kommer att äga vissa delar av ställverken sina brytare (dubbla aggregatbrytare). I samband med projekt NYS har erfarenheter hämtats från Forsmarks Kraftgrupp AB (FKA) då OKG besökt FKA vid flera tillfällen. I planen för stationsförnyelse ligger ett förtydligande av ansvars- och ägogränser. Anläggningsändringen medför förändringar i informations- och manöverutrustning, bland annat i centrala kontrollrummet (CKR), vid alla tre blocken. Automatik och arbetssätt påverkas. Totalt på blocken förändras även omkring 40 drift- och störningsinstruktioner. Det tillkommer ca 10 nya instruktioner. Några arbetsuppgifter förändras. Även utbildningen påverkas. Projekt NYS tillämpar OKG:s anläggningsändringsprocess inklusive HFEinstruktionen[5]. Man har anpassat den generella HFE-instruktionen för projekt NYS [13]. OKG redovisade för SSM hur man tillämpat och tillämpar anläggningsändringsprocessen i projektet samt hur man vid avsteg från instruktionen noterat detta. Det är inte är tvingande i instruktionen vilken kompetens som ska medverka men i projekt NYS har OKG:s kontrollrumsexpert medverkat. Den assisterande projektledaren uppgav att man utifrån tidigare erfarenheter insåg att man så tidigt som möjligt behövde få med alla relevanta kompetenser. Man gjorde inte någon skillnad mellan olika kunskapsområden varför även kontrollrumsexperten kom med från början, likt kompetenser som beaktade drift och underhåll. Det uppgavs att tre förstudier gjordes inför BGF 2. Initialt fanns en idé att det skulle bli en gemensam lösning för alla tre blocken. Men med resultat från förstudierna beslutades istället att man skulle utveckla individuella lösningar, där gällande principer, vid varje block, skulle råda. Detta var enligt OKG ett krav från kontrollrumsfilosofin. Den assisterande projektledaren uppgav att det var tack vare att OKG själva genomför förändringarna som det var möjligt att genomföra individuella lösningar för varje block. OKG köper 2 Vid kommunikation korrigerade OKG uppgiften med att beslut om vägval utifrån förstudie tas på BFP-möte enligt projektmodellen, inte vid BGF.

17 SSM Inspektionsrapport Sida: 17/26 endast mindre delar och undviker därmed för stor inblandning av externa aktörer vilket gör projektet smidigare. Man uppgav att det fanns samarbetsfördelar med att inte blanda in fler aktörer. Under inspektionen framgick det att den granskning och det sätt på vilket produkterna ska godkännas, i ett fall frångick OKG:s instruktioner. Praxis i projektet var att vid behov använda följande text enligt mall [14]: Någon ytterligare granskning är inte nödvändig under förutsättning att kommentarer bemöts/åtgärdas på ett acceptabelt sätt. I ett exempel redovisades hur granskaren gjort sina bedömningar och godkänt dokumentationen under vissa förutsättningar, att vissa villkor skulle komma att genomföras. Den intervjuade var övertygad om att OKG tog hänsyn till dessa villkor. Dock uppdagades under inspektionen att man underlåtit att genomföra och bemöta/åtgärda vad som påpekats. Trots detta hade dokumentet godkänts med granskarens namn, och utan dennes vetskap. En farhåga lyftes angående i vilken utsträckning kommentarer inte åtgärdats trots påpekanden. OKG:s bedömning var att man i projekt NYS inte skulle göra FSG. Del 3 projekt PLEX Under inspektionen noterades en del omständigheter runt projekt Plex. En viktig del under processen vid anläggningsändringar är de sakkunnigas granskningar. Det framgick i flera fall i projekt PLEX att det inte var tydligt spårbart att granskare ej godkänt dokumentation samt att kritiska kommentarer inte hade bemötts eller omhändertagit. SSM noterade i några exempel att flera granskare som i ett skede av granskningen varit kritiska inte längre fanns med på slutliga versionerna av dokument. Vid kommunikation vill OKG förtydliga att Plex beredningsmöten beslutar granskningsomfattning för olika rapporter och dokument. På dessa möten deltar ansvariga enheter [8]. Ledningssystemet uppger att OKG:s sakgranskarare ska tillse att projektet har rätt tolkning av ex kravbilden och att sakgranskningen ligger till grund för BGF. För projekt PLEX kommer underlaget från leverantören som för in materialet i projektrapporten som sedan sakgranskas. FSG uppgav att man haft kommunikationsproblem med projekt PLEX. För att komma tillrätta med dessa problem och med syfte att gemensamt ta fram en strategi togs det fram ett åtgärdspaket, i tre delar. En av delarna var att avdelning S beställde en organisatorisk säkerhetsanalys (OSA) av en extern granskare. En annan del var att genomföra en speciellt inriktad internrevision

18 SSM Inspektionsrapport Sida: 18/26 (se ovan). En tredje del var att avdelning S deltog som observatörer när projektet genomförde audit av en av leverantörerna. OSA [15] resulterade i rekommendationer till både projekt PLEX och till OKG. Rekommendationerna delades in i hög- respektive oprioriterade där högprioriterade ansågs borde adresseras omgående och att de oprioriterade ansågs borde adresseras senast innan nya större projekt startas upp på OKG. De 5 högprioriterade rekommendationerna vilka borde adresseras omgående gällde följande: 1. Skaffa en helhetsbild av HFE-aktiviteten i projekt PLEX 2. Uppdatera HFE-organisationen och relevanta instruktioner i PLEX 3. Genomför avvikelse- och riskanalyser 4. Klarställ vilka HFE-funktioner i PLEX som bör kopplas mot OKG:s linjeorganisation 5. Ta fram en beslutsprocess som omhändertar komplexa frågeställningar, däribland HFE. Vid tidpunkt för inspektionen framkom det inte att åtgärder vidtagits gällande ovanstående punkter. På begäran från SSM kunde OKG inte uppvisa spårbarhet vad som hänt med dessa högprioriterade rekommendationer. Man hänvisade endast till Plex egen databas (se sid 19). Dock har OKG senare, i kommunikation, uppgett att De högprioriterade rekommendationerna, punkt 1, 3-5, var vid SSM:s inspektion hanterade och punkt 2 var under hantering [8]. De 6 övriga rekommendationerna långsiktiga frågeställningar vilka borde adresseras senast innan nya större projekt startas upp gällde följande områden: 1. Erfarenhetsåterföring i projekt 2. QA 3. Kontrakt 4. Säkerställa att OKG:s planer för HFE-arbete i projekt samspelar med OKG:s konstruktionsprocess 5. Värdera/bedöm organisationens förutsättningar för omhändertagande av HFE-aktiviteter 6. Ha en tydlig bild av förväntad HFE-leverans Resultat från interna uppföljningar redogör för att otydligheten på OKG avseende ansvar för delområden inom MTO beskrivs bidra till vissa av de PLEX-specifika avvikelserna. Detta problem som finns på OKG har blivit tydligt i projekt PLEX. OSA lyfter också upp problemet med det personberoende som finns i projekt PLEX när det gäller HFE-aspekter.

19 SSM Inspektionsrapport Sida: 19/26 Utöver ovanstående tre aktiviteter beställdes även en produktutvärdering [16] av projekt PLEX. Denna är ännu inte färdigställd. SSM har tagit del av några av OKG:s granskningsmeddelanden från 2008 där syftet varit att studera hur granskningen av teknisk dokumentation inom projekt Plex fungerar [17] respektive undersöka beaktandet och implementeringen av MTO/HFE i projekt Plex [18]. Även bemötande från projektet har kommit SSM till del. Det framgår att projektet tidigare har haft problem med både kommunikation inom projektet, resurser, kompetens och granskningsrutiner och bemötande av kommentarer. En del åtgärder skulle genomföras enligt granskningsmeddelande. SSM har i denna inspektion inte följt upp resultatet. Tidigare i föreliggande rapport beskrivs närmare angående en internrevision gällande projekt PLEX HFE-arbete inom projekt PLEX som genomfördes [19]. Just denna rapport lyfts då syftet var att undersöka ledningssystemets tillämpning, ändamålsenlighet och effektivitet gällande HFE-arbetet inom projekt PLEX. Under inspektionen kunde varken projekt PLEX eller OKG:s internrevisionsverksamhet visa att man åtgärdat mer än 1 av de 12 avvikelser/förslag som identifierats. Avvikelserna bedömdes, inom OKG, ha bidragit till oklarheter i hur projektet internt jobbar och ska jobba med HFE-aktiviteter. Under inspektionen uppgavs att projekt PLEX har en egen databas där avvikelser hanteras. Vid en oannonserad intervju kunde projektledaren emellertid inte uppbringa någon personal som kunde visa denna databas för SSM. SSM gjorde senare själva en kontroll i databasen men kunde inte återfinna de avvikelser som identifierats vid ovanstående KRO det var ingen tydlig spårbarhet. Vid kommunikation av SSM:s observationer poängterade OKG att Plex HFE-databas inte inkluderar granskningskommentarer identifierade i internrevisioner. Det är istället enligt NUREG 0711 ett så kallat ITS (issues tracking system) som loggar hantering av identifierade tekniska frågor så som avvikelser mot leverantörskontrakt och NUREG 0700 osv. OKG informerade också, i kommunikationen, om att det pågår åtgärdsarbeten på merparten av de punkter som berör projekt Plex.

20 SSM Inspektionsrapport Sida: 20/26 Samlad bedömning av kravuppfyllelsen SSM bedömer att OKG uppfyller kravet på ledning och styrning enligt SSMFS 2008:1, 2 kap. 8. OKG har i sitt ledningssystem instruktioner för att integrera arbete med hur människa teknik organisation samverkar när det gäller anläggningsändringar. OKG har utvecklat HFE-instruktionen och i flera instruktioner i ledningssystemet integrerat MTO-aspekter för att anpassa konstruktionen till personalens förmåga att på ett säkert sätt kunna övervaka och hantera anläggningen samt de driftstörningar och haverier som kan inträffa. Med detta uppfyller OKG även kraven enligt SSMFS 2008:1, 3 kap. 3. Grundtanken är att HFE-processen [5]. ska användas vid varje anläggningsändring och att projektrapporten ska omfatta HFE-aspekter. Detta kan emellertid frångås. I ett av de projekt som exemplifierade tillämpningen, projekt NYS, har den generella HFE-instruktionen anpassats till en specifik plan för NYS på ett sätt som SSM bedömer vara väl tillämpligt. SSM noterade att OKG även redovisade när man gjort avsteg från instruktionen. Detta gör det enklare och är en fördel vid fortsatt arbete samt gör processen transparent för granskare. OKG uppfyller ovanstående krav men har behov av att åtgärda flera brister. En brist som identifierades gällande ledningssystemet var att syftet med internrevisionerna inte uppfylldes. SSM förelade OKG [20] 3 i anslutning till inspektionen att OKG skulle: göra en genomgång av de identifierade avvikelser och förslag som har framkommit vid företagets interna kvalitetsrevisioner av ledningssystemet och som ännu inte har åtgärdats. Detta behöver göras för att tydligt kunna visa på om avvikelserna och förslagen går att härleda till en inom OKG Aktiebolag särskild verksamhet eller särskilt sakområde. värdera om de identifierade avvikelserna och förslagen som ännu inte har åtgärdats samverkar och därmed har större säkerhetspåverkan än den sammanlagda påverkan av varje avvikelse. redovisa rutin för hur man säkerställer att de identifierade avvikelserna, som inte har åtgärdats inom OKG Aktiebolags egen föreskrivna tid, tilldelas särskild uppmärksamhet för åtgärd. 3 OKG har besvarat föreläggandet och granskning pågår.

21 SSM Inspektionsrapport Sida: 21/26 En annan brist gäller omhändertagande av sakgranskningskommentarer. Det gäller hur sakgranskarnas kommentarer omhändertas och följs upp. SSM lyfter en farhåga angående i vilken utsträckning kommentarer i sakgranskarnas påpekande och villkor inte åtgärdats trots dokumenterade sådana. Det uppdagades under inspektionen att man underlåtit att genomföra och ge de förutsättningarna som påpekats och trots detta hade dokumentet godkänts med en granskarens namn, utan dennes vetskap. När det gäller kompetens hade OKG vid inspektionstillfället inte formulerade krav på MTO-kompetens när det gäller beställarfunktionen. SSM bedömer att OKG uppfyller kravet enligt SSMFS 2008:1 2 kap. 9 punkt 5 men att OKG åter har brister på området. Beställaren har ett omfattande ansvar och för att kunna beställa tillräcklig kompetens och ge egen personal samt inhyrda experter bra förutsättningar för sitt arbete är beställaren i behov av kompetens när det gäller samverkan människa teknik organisation (MTO). OKG har haft beskrivningar och formulerade krav för beställarfunktionerna[21]. I samband med den nya organisationen som trädde i kraft vid årsskiftet har det uppstått ett glapp där brister i kompetenssäkring av beställarfunktionen uppstått. SSM anser att det är anmärkningsvärt på vilket sätt OKG nu identifierar krav för beställarfunktionerna och kravnivå för beställarfunktionerna utan att ta tillvara erfarenheterna som gjordes i samband med föreläggande år 2007 [1] då OKG beskrev att man hade ett nytt kompetensområde; Beställa och besluta om anläggningsändringar vilket skulle ligga i CAT och kopplas till befattningarna som var utsedda beställare. Kravnivån låg då på nivå 3, vilket definierades som att vederbörande hade Djup kunskap och stor erfarenhet (sid. 4, Reg. nr ). SSM:s farhåga är att den nivå som OKG under inspektionen uppgav skulle vara tillräcklig för beställare är alltför låg. Denna farhåga grundar sig bland annat på en jämförelse med de nivåer OKG haft tidigare. Dock är det inte möjligt att bedöma förrän kravnivån och innehåll av de olika nivåerna är formulerade och redovisade. OKG behöver förbättra kompetens- och bemanningsplaner framtagna på flera års sikt, samt att analys av behov av beställarkompetens för att fullt ut uppfylla kravet enligt SSMFS 2008:1 2 kap, 9, punkt 5. Ett bra exempel gällande SSMFS 2008:1 2 kap, 9, punkt 5 var att det under inspektionen framgick att OKG även sparar information på

22 SSM Inspektionsrapport Sida: 22/26 individnivå, avseende entreprenörer och inhyrd personal och inte endast på företag- och gruppnivå. Dock var det oklart vad de har för krav på MTO. SSM bedömer att detta är en förbättring jämfört med tidigare. SSM tog del av utskrifter från OKG:s system för kompetens Plateau men inspekterade inte i vilken utsträckning man faktiskt tillämpar systemet så som uppgavs. SSM bedömer att OKG uppfyller kraven enligt SSMFS 2008:1 2 kap. 9 punkt 7 då man kan redovisa att man har rutiner för att omhänderta erfarenheter när det gäller händelser. SSM bedömer dock att det fortfarande finns behov av förbättringar när det gäller erfarenhetsåterföring vid anläggningsändringar med fokus på MTO. OKG kunde inte redogöra för att man fortsatt arbetet med de delar i erfarenhetsåterföringen som haft brister enligt tidigare granskning från SSM. OKG har inte rutiner eller praxis för att fortlöpande omhänderta och värderar erfarenheter vid anläggningsändringar Trots dessa brister redovisades ett bra exempel i NYS-projektet där OKG kunde redovisa att man tagit vara på erfarenheter. Projekt NYS var ett bra exempel men det övertygade inte SSM om att tillämpningen fungerar tillräckligt bra inom andra projekt utan pekar mer på att tillämpningen är personberoende. Avseende konstruktionsanpassning till människans möjligheter och begränsningar bedömer SSM att OKG uppfyller kravet enligt SSMFS 2008:1, 3 kap. 3. I NYS har MTO-expert engagerats i tidigt skede och HFE-instruktionen användes på ett för projektet anpassat sätt. SSM bedömer att OKG uppfyller kravet men har behov av att förbättra minst följande gällande MTO/HFE-instruktionen eller motsvarande arbete: hänvisningar från andra instruktioner till HFE-instruktionen styrande instruktion avseende i vilken utsträckning man ska värdera och bedöma huruvida HFE-instruktionen, eller annan modifierad HFE-instruktion, ska användas eller ej. uppgifter om vilken kompetens gällande MTO-aspekter som krävs för att kunna genomföra de aktiviteter som finns beskrivna i HFEinstruktionen. SSM har inte gjort någon bedömning av utvärderingar och valideringar efter anläggningsändringar men noterar att projekt NYS valt att inte göra validering, då projektets påverkan på kontrollrumsutformningen bedömdes vara liten. SSM gör inte någon bedömning gentemot SSMFS 2008:17, 18.

23 SSM Inspektionsrapport Sida: 23/26 Avseende säkerhetsgranskning enligt SSMFS 2008:1 4 kap 3 så var OKG:s bedömning att man i projekt NYS inte skulle göra FSG. SSM har inte gjort någon bedömning av detta. Plex SSM bedömer att det var ett bra exempel att gemensamt ta fram en strategi för att lösa de kommunikationsproblem som varit mellan FSG och projekt Plex. SSM lyfter emellertid en farhåga angående skälet till att det var nödvändigt att ta fram en sådan strategi. Enligt uppgifter i kommunikation uppger OKG att mycket av internrevisionens punkter är omhändertagna. SSM bedömer att det är av stor vikt att det arbetet fortskrider parallellt med övrigt arbete i projektet och att hög MTO/HFE-kompetens bör delta. Slutsats SSM:s slutsats är att OKG har ett flertal brister som behöver åtgärdas. Flera brister går att härleda till otillräcklig kompetens gällande samverkan människa teknik organisation. OKG behöver djupare kunskap för att kunna beställa och ge lämpliga förutsättningar rimliga för egen och inhyrd MTO-expertis att kunna göra ett bra arbete. Det behövs också djupare metodkunskap för att kunna värdera vad man fått resultat. Följande brister återstår för OKG att omhänderta: Ledningssystemet o styrning avseende i vilken utsträckning man ska värdera och bedöma huruvida HFE-instruktionen, eller annan modifierad HFE-instruktion, ska användas eller ej o förtydliga kopplingen mellan instruktioner för att integrera MTO/HFE-aspekter i processen vid anläggningsändringar o förtydliga vilken kompetens som behövs för att hantera MTO/HFE-aspekter under anläggningsändringar som påverkar bland annat kontrollrum Kompetens och bemanning o Formulera vilka kurser som behövs för att uppnå högre nivåer när det gäller MTO kompetens. o Redovisa kompetensbehov avseende MTO och bemanningsbehov för beställarfunktionerna. Detta

24 SSM Inspektionsrapport Sida: 24/26 inkluderar bemanningsbehov både på kort sikt (1-3 år) och längre sikt (3-10 år). o Redovisa kompetensbehov avseende MTO och bemanningsbehov för att värdera anläggningsändringar. o Redovisa vilka andra funktioner i organisationen som behöver MTO-kunskap och analyser av behov Erfarenheter o Förbättra instruktioner när det gäller erfarenheter vid anläggningsändringsprocessen. o Förbättra tillämpning av erfarenhetsåterföring i processen vid anläggningsändringar Granskning o Förtydliga ordningen vid sakgranskning av konstruktionsdokumentation inom projekt Plex. Vad gäller för dokumentation som inte granskas av OKG utan av leverantörerna i projektet. Hur säkerställer OKG kvaliteten i granskningen Hur säkerställer OKG att sakgranskarna omhändertar de svenska kraven och OKG:s specifika krav Gör OKG någon extra kvalitetsgranskning förutom projektrapporten, i tidigare skede Hur tillser OKG att projekt har en helhetsbild angående MTO-aspekter när avd T endast har ansvar för en del Projekt Plex: o Hur tillser projektet att man har en helthetsbild angående MTO-aspekter hur man uppfyller detta, vilken kompetens gör utvärderingar. o Redovisa avvikelse och riskanalyser o Vilka HFE-funktioner i PLEX bör kopplas mot OKG:s linjeorganisation och hur det ser ut idag. o Har projektet beslutsprocess som omhändertar komplexa frågeställningar, däribland HFE o Klargör spårbarheten gällande granskningskommentarer från internrevisioner konstruktionsgranskningar

25 SSM Inspektionsrapport Sida: 25/26 Andra notervärda omständigheter En stor del av cheferna är nya på sina positioner. Referenser 1 SSM 2008/144, Beslut, Föreläggande att komplettera OKG AB:s ledningssystem med instruktioner och riktlinjer samt tydliggöra rutiner vid anläggningsändringar med påverkan på kontrollrum avseende samverkan människa teknik organisation. (tidigare SKI 2007/1197), , # SSM2008/144 Granskningsrapport, OKG redovisning (del 3) enligt beslut #75930, SKI 2007/2052, Rapport, Inspektion av internrevisionsverksamheten vid OKG (s. 16). # 65291, SKI 2007/1197, Inspektionsrapport, Inspektion vid Oskarshamn AB avseende processen för anläggningsändringar, med fokus på MTO-perspektiv , # , Oskarshamnsverket HFE-relaterade åtgärder vid anläggningsändringar Bilaga 4, Systemkonstruktionsunderlag Underlag till process- och systemkonstruktion. Instruktion, Allmän, utg 2, Oskarshamnsverken Konstruktionsstyrmodellen KSM Konstruktion, , Beskrivning av OKGs projektmodell, Svar på kommunicering av rapport från inspektion, referens SSM , (felaktig ref, ska vara ) , utg. 5, Oskarshamnsverket Projektprodukt Utveckla och införa anläggningsändringar, , Beredning av Teknisk fråga och start av projekt, utg. 2, Instruktion, Allmän, Oskarshamnsverken Konstruktionsstyrmodellen KSM Konstruktion, OKG, Textmall P011, Uppdaterad , Oskarshamn 1 Projekt Nys Delprojekt Teknik och Anpassning HFE plan, OKG enligt mall textmallsnummer 039 AX o PS sakgranskning , Oskarshamn 2 Projekt Plex Organisatorisk säkerhetsanalys HFE i projekt Plex , Oskarshamn 2 Projekt Plex Värdering av produkten CKR ur ett drifttillståndsperspektiv , Granskningsmeddelande 2/ , Granskningsmeddelande 2/ , Riktad granskning av MTO/HFE-aspekter i projekt Plex , Kvalitetsrevision 2010-HFE-arbete inom projekt Plex, SSM 2011/228-10, Beslut om att förelägga OKG Aktiebolag att för internrevisionsverksamheten vidta åtgärder och redovisa dessa