Kvarka hästsjukdom med en lång historia

Transkript

1 Kvarka hästsjukdom med en lång historia Kvarka hos häst har varit känd i århundraden. Sjukdomen finns beskriven redan i romerska skrifter av militärveterinären Apsyrtos som var i tjänst hos den romerska kejsaren Constantine I ( ) (Adams JN 1995) och gavs benämningen parotides, svalginflammation som ger kvävning. På engelska heter kvarka, strangles. När man på 1900-talet insåg att sjukdomen var smittsam liknades den vid smittkoppor hos människa. Man förväntade sig liksom för barnsjukdomarna hos barnen att alla hästar skulle gå igenom kvarkan som unga (Todd 1910). Detta även sedan man sett att det vanligaste sättet att bli smittad var att dricka från samma vattenhink som nyligen använts av en kvarkasjuk häst. Jämförelsen mellan hästens kvarka och människans smittkoppor är på ett sätt ironisk då människans smittkoppor helt utrotats i hela världen medan kvarka trots alla medicinska framsteg fortfarande plågar dagens hästpopulation på samma sätt som under alla år. Bakteriesjukdom Kvarka orsakas av den sjukdomsframkallande bakterien Streptococcus equi subsp equi, (Str equi) och ger typiska symptom som feber följt av inflammation i övre luftvägarna med slembildning som övergår i varigt näsflöde tillsammans med förstoring av de regionala lymfknutorna. Vid normal utveckling av sjukdomen orsakar infektionen bölder i lymfknutorna som öppnar sig och varet rinner ut, efter detta får hästen en hög immunitet mot sjukdomen i flera år. Om organismen Bakterien Str equi är mycket lik andra streptokockbakterier som t.ex. en annan vanlig hästbakterie Streptococcus zooepidemicus och halsflussbakterien Streptococcus pyogenes hos människa. En viktig skillnad är att de andra bakterierna kan ha många genetiska variationer; vissa sjukdomsframkallande och vissa uppenbarligen harmlösa, medan kvarkabakterien är en genetiskt stabil organism som utan undantag orsakar sjukdom hos mottagliga hästar och den ingår inte i hästens normala bakterieflora. Vad händer i kroppen? Bakterien kommer in via hästens mun eller nos och fäster på cellytan på den tonsill-liknande vävnad som finns i bakre delarna av svalget. Precis vid Bild 1. Närbild av näsborrar och näsflöde hos en islandshäst efter den första veckan av akut kvarkainfektion. Foto John Pringle infektionens början reagerar kroppen på kvarkabakterien med att frigöra feberskapande pyrogener, följaktligen är feber ett av de första tecknen på att en häst håller på att utveckla kvarka. Inom några få timmar förflyttar sig bakterien via cellytan till svalgets lymfknutor. Dessa lymfknutor är strategiskt placerade för att kroppen ska kunna upptäcka främmande ämnen såsom bakterier och rikta ett snabbt och fokuserat försvar mot den specifika infektionen. Emellertid har kvarkabakterien ett antal skyddsmekanismer för att undkomma kroppens försvar, en är en skyddande kapsel som bildar en barriär och hindrar att kvarkabakterien blir uppäten av en typ av vita blodkroppar. Dessa heter neutrofiler och bildar till stor del varet som ses vid infektioner. Normalt sett går inte kvarkabakterien längre än till svalgets lymfknutor där neutrofilerna fortsätter att strömma till för att försvara kroppen mot bakterien genom att använda sina kraftfulla antibakteriella enzymer som slutligen dödar kvarkabakterierna. Men sjukdomsprocessen orsakar även vävnadsskada och nedsmältning av området, vilket orsakar bölder, vars 22

2 väggar mot huden blir tunnare och slutligen brister så att bölderna kan tömmas på var. veterinären bakterieprov på bomullspinne från slemhinna i nos eller svalg eller sköljprov från svalget och skickar till bakteriologiskt laboratorium. Även under de bästa förutsättningarna växer bara 2/3 av kvarkaproven ut på bakterieodlingen. Som tur är har SVA (Statens Veterinärmedicinska Anstalt) utvecklat en mycket känslig PCR test (genetisk analys) som hittar nästan alla infekterade prov. En nackdel är dock att även en häst som tillfrisknat från kvarka kan lämna ett positivt prov då även döda bakteriers DNA fortfarande finns på hästen. Men, har man sjukdom i stallet som kliniskt yttrar sig som kvarka och smittar mellan hästar ska man givetvis vidta försiktighetsåtgärder och isolera stallet även innan säkerställd diagnos med hjälp av laboratorieprover. Trots att hästen slutligen klarar av infektionen och tillfrisknar så utskiljer de flesta infekterade hästar bakterien upp till 7 veckor efter att de tillfrisknat från det akuta tillståndet. De flesta hästar som gått igenom kvarkainfektionen utvecklar en stark och långvarig immunitet mot sjukdomen (ca 5 år). Om de blir smittade igen kan de utveckla en mildare form av sjukdomen utan de klassiska symtomen, men ändå vara infekterade en kort tid, under vilken de kan smitta andra hästar. Föl verkar ha en relativt stark motståndskraft mot sjukdomen upp till 6 månaders ålder, då immuniteten de fått från modersmjölken under sitt första levnadsdygn vanligtvis försvunnit helt. Att ställa diagnos Veterinären kan oftast ställa diagnos utifrån de typiska symtom hästarna visar. Sjukdomen är anmälningspliktig och även vid misstanke om kvarka ska veterinären anmäla detta till länsveterinären, som tar vidare beslut när sjukdomen är konstaterad. För att bekräfta infektionen tar Se information om anmälningsplikt på: under Djur - Sjukdomar hos djur - Anmälningsplikt - Anmälningsplikt för veterinärer. Bild 2 Undersidan av käken och halsregionen på samma häst som bild 1 med lymfknutor som nyligen har öppnat sig och tömts på var ut genom huden. Om hästen inte har kvar kvarkabölder någon annanstans är det vanligen en självläkande process och hästen kommer troligen snart att återhämta sig från sjukdomen. Bild 3. Vattenhink i ett stall med vattenytan och sidorna av hinken förorenade av lätt missfärgat näsflöde som kan innehålla kvarka bakterier. Att dela vattenhinkar är sedan århundraden känt som en avgörande faktor i smittspridningen av kvarka mellan hästar. Foto John Pringle Hur smittar kvarka? Det förmodligen viktigaste sättet att smitta sprids är även lätt att se med ögat. Det gulaktiga snoret från nosen eller var från spruckna bölder från en häst med aktiv kvarkainfektion eller från en häst i avläkningsfasen efter infektion, se bild 1 och 2. Det är snoret eller varet som innehåller bakterier och kan smitta via direktkontakt med andra mottagliga hästar (nos mot nos). Kanske mindre självklara är ett stort antal indirekta smittomöjligheter såsom att snoret eller varet från en sprucken böld hamnar i t.ex. vattenhinkar (se bild 3), krubbor, bremsar och ridutrustning, eller på kläder och utrustning hos de som hanterar hästarna, inklusive veterinären och smittan därifrån tas upp av en annan häst. Å andra sidan, är det inte sannolikt att smittan sprids via luften såsom vid virusinfektioner som influensa och rhinovirus. Det är viktigt att förstå hur kvarkabakterien smittar för att bäst kunna vidta korrekta isoleringsrekommendationer och på så sätt begränsa smittspridningen när kvarkan väl kommer till stallet. I och med att smittan inte är luftburen kan man faktiskt isolera hästar effektivt inom samma byggnad och luftrum. Det är snoret eller varet från den smittade hästen som är smittfarligt och kan spridas via vattenledningar, krubbor, på kläder och skor till andra hästar. Hur hanterar man en smittad häst? Behandla eller inte behandla? Vid akut klinisk kvarka, ska man behandla med antibiotika, eller inte? Str equi är fortfarande ganska känslig för de flesta tillgängliga antibiotika, inklusive penicillin. Teoretiskt sett kan man förhindra sjukdomsutveckling om man antibiotikabehandlar innan bakterierna når lymfknutorna och börjar bilda bölder. I detta tidiga skede kan antibiotikan fortfarande nå bakterierna (Sweeney et al 2005). När bölderna väl bildats kommer antibiotikan inte åt bakterierna så väl och antibiotikabehandlingen kommer bara att fördröja läkningsprocessen. Efter genomgången infektion blir hästarna immuna mot återinfektion i minst 5 år men antibiotikabehandlingen kan förhindra utveckling av immuniteten så att antiobiotikabehandlande hästar kvarstå som mottagliga för kvarka. 23

3 Dessutom kan antibiotikabehandling förhindra utveckling av immuniteten så att antibiotikabehandlade hästar kvarstår som mottagliga för kvarkasmitta (Piché 1984). Sålunda kan man inte ge några klara riktlinjer om man ska eller inte ska antibiotikabehandla den individuella hästen tidigt i sjukdomsförloppet. Hur länge finns smittan kvar i stallmiljön? Med kvarka i stallet och med vetskapen att smittan kan finnas på ytor i närmiljön, är det logiskt att fråga sig hur länge och under vilka förutsättningar bakterien kan överleva på stallgolvet, på väggar, i strömaterial och på utrustning. Det finns inga fältstudier som ännu har gett svar på frågan. Man vet i alla fall att bakterien kan överleva upp till 2 månader på en träyta vid nära frystemperatur (2 C) och upp till 7 veckor på trä eller glas vid sommarrumstemperatur (20 C). Men troligen överlever kvarkabakterien mycket kortare tid i stallmiljö tillsammans med den normala stallbakteriefloran och speciellt tillsammans med normala jordbakterier. Så om nu kvarka inte överlever så länge i stallmiljö varför har kvarka fortsatt att spridas trots att man undviker kontakt med sjuka hästar? Den tysta smittbäraren Svaret på ovanstående fråga är att vissa till synes friska hästar kan bära på kvarkabakterien under lång tid; vissa flera månader, och i vissa fall t.o.m. flera år. Det verkar som att upp till 10 % av hästarna som genomgått kvarka kan bli långvarigt tysta smittbärare. Den viktigaste förutsättningen för att hästen kan vara en tyst smittbärare är det unika utseende hästen har på örontrumpeten (förbindelsen mellan svalget och mellanörat). Hästen har en luftfylld utvidgning på upp till ½ liter på vardera sidan bakom svalgväggen som kallas luftsäckarna. Luftsäckarna förbinds med svalget med små slitsar i svalgväggen som bara tillfälligtvis öppnas. Det är i luftsäckarna bakterien kan kvarstå, eller uppstå om varbölderna i lymfknutorna strax under spricker i luftsäckarna istället för ut genom huden. Luftsäckarna dräneras inte så lätt från denna bakteriebemängda varbildning utan varet blir med tiden torrt och ostliknande och stannar kvar under lång tid i dessa luftsäckar och är en smittkälla för andra hästar under flera år (Bild 4, 5). 24 Vissa av dessa hästar kan ha en sporadisk hosta eller näsflöde medan andra inte visar några som helst kliniska symtom, trots att de bär bakterien och är en potentiell smittkälla i månader och år. Vad ska man göra vid ett kvarka utbrott? z Första steget är att förhindra all rörelse av hästar ut och in från stallet, vilket innebär att all verksamhet måste ställas in. Gör en ritning eller karta över stallet där alla hästar är utmärkta, var krubborna är, var de dricker, hur gödseln hanteras. Detta gör att nyckelområden och smittspridande hästar lättare identifieras. z Dela upp hästarna i stallet i två grupper smittade och rena. I den smittade gruppen ingår de som är smittade eller står i direktkontakt med de smittade hästarna och de som är friska och inte står i direktkontakt med sjuka hästar hamnar i gruppen rena. Placera dem i olika välmarkerade områden av stallet med separat hantering såsom åtskild utfodring, vattning och gödselhantering. Helst ska man också bära separata kläder när man arbetar med den infekterade gruppen eller åtminstone ha som rutin att jobba med de rena hästarna först och arbeta med den smittade gruppen sist vid varje skötseltillfälle. Skötselutrustning såsom hinkar, grepar, skottkärror mm får inte flyttas mellan grupperna och gödsel och skräp från det smittade området måste förvaras på en plats dit hästarna ej har tillträde. Dessa skötselrutiner måste vidmakthållas under hela utbrottet. z Alla hästar speciellt i den rena gruppen ska dagligen tempas. Alla hästar i den rena gruppen som får feber ska omedelbart flyttas till ett nytt område i stallet och behandlas som om de har misstänkt kvarka och hållas under strikt uppsyn för att se om fler tecken på kvarka utvecklas. z På hästar som tillfrisknat (ingen feber, bölderna har spruckit och slutat rinna) tas nos-eller svalgprover för att kontrollera om kvarkabakterien finns kvar antingen Bild 4 överst på sidan: Endoskopibild från insidan av luftsäcken hos en normal häst. På den här bilden syns många av de vitala kroppsvävnader som finns i den här regionen, som stora nerver och ben sammanbundna med tungbasen för effektiv sväljfunktion, så väl som väsentliga blodkärl vilka försörjer hjärnan med syre. Notera att ytan på insidan är fuktig och ren samt att alla strukturer är lätta att identifiera. Bild 5 längst ned på sidan: Endoskopbild från insidan av halsregionen med kvarkabakterier som infekterar den övre delen efter att först kommit in via nosen. Den vita svagt böjda linjen från klockan 6 till 9 på bilden är den flik i halsen som täcker ingången till högra sidans luftsäck. genom bakterieodling eller PCRteknik. Detta för att kunna flytta tillbaka hästen i den rena gruppen efter att provtagningen visat att den är fri från kvarkabakterien. z Eftersom PCR-tekniken också hittar döda kvarkabakterier kan man behöva upprepa provtagningen för att få ett säkrare svar. z Nosprover kan tas veckovis i flera veckor efter kliniskt tillfrisknande z Luftsäckarna är det huvudsakliga stället för bakterierna att gömma

4 sig och kvarstå i. Därför bör alla hästar som genomgått infektionen eller varit i kontakt med sjuka hästar provtas från luftsäckarna för bakterieodling eller PCR. När väl utbrottet är över och alla hästar friska igen ska stall, krubbor, vattenhinkar, vattenkoppar, staket, hästtransporter och lastbilar tvättas med fokus på att avlägsna organiskt material. Alla ytor ska blötläggas i desinfektionslösning, högtrycks-eller ångtvättas och ges tid att torka. Normal maskintvätt och rengöring bör vara tillräcklig för stall- och ridutrustning, då kvarkabakterien inte är mer resistent än de flesta andra bakterier. Hagar där smittade hästar gått ska stå tomma i minst 4 veckor. Att upprätthålla dessa enkla råd för att undvika smittspridning kräver ändå ett betydande engagemang och samarbete av alla inblandade människor då utbrottet kan vara i flera månader. Även om dessa råd är arbetskrävande och dyra är de effektiva för att minska risken för bakslag i långa loppet. Tyvärr ger dessa uppoffringar inte full garanti för kontroll på vidare kvarkasmitta, speciellt inte för att avslöja de tysta smittbärarna i gruppen. Vaccination-framtiden? Man har arbetat på att framställa ett effektivt kvarkavaccin under de senaste 100 åren (Todd, 1910) men det har tills nyligen gett dålig immunitet eller allvarliga biverkningar. Flera levande och försvagade vacciner har släppts på marknaden för att snart bli Bild 6 högst upp: Veterinär med videoendoskop som placerats i luftsäcken hos en häst med etablerad kvarkainfektion. Bild 7 i mitten: Närbild på videoprojektionen vid undersökningen på bild 6. Bilden visar botten på luftsäcken med en förstorad lymfknuta som är på väg att spricka och tömmas på var innehållande kvarkabakterier till luftsäcken. Hos hästar som denna, är det svårt att bestämma när bölden i den här regionen har läkt, och ännu viktigare, det var som kommer ut kan ligga kvar instängt i luftsäcken i flera månader. Varet kan kanske till och med under flera år innehålla överlevande bakterier som är smittsamma för andra hästar. Bild 8 längst ned: Foto från insidan av luftsäcken hos en häst som har återhämtat sig från kvarka flera månader tidigare men har bestående periodvis vitt näsflöde. De olika strukturer som normalt ses i luftsäcken är svåra att identifiera då säcken har vitt skummande slem på väggarna och tjockt ostliknande material på botten, det vita som ses i bildens nederkant. Båda typerna av sekret innehåller sannolikt kvarkabakterier. Det kvarvarande sekretet i luftsäcken är orsaken till det kvarstående näsflödet och är en källa till potentiell smitta för andra hästar. Tyvärr finns idag inte någon enkel effektiv metod att behandla dessa hästar med. Långvarig upprepad behandling med sköljning och medicinering av luftsäckarna är den behandling som krävs. Samtliga foton tagna av John Pringle med assistans av veterinärer och personal på Universitetsdjursjukhusets Hästklinik, SLU. 25

5 indragna beroende på säkerhetsrisker och risk för smittspridning. Med ökad kunskap om Str equi på molekylär och gennivå och med användandet av modern molekulärteknik så har nya och lovande vacciner framställts (Waller and Jolley, 2007). Ett av de mest lovande vaccinerna är baserat på arbete av svenska forskare, som har producerat ett multikomponent, subenhetsvaccin som innehåller proteiner från Str equi. Detta vaccin är fortfarande under utveckling och säkerhetstestning men verkar mycket lovande för att ge både god immunitet och fortfarande vara säkert. Det verkar dock som om att vaccinet inte stoppar sjukdomen och smittspridningen helt men minskar allvarlighetsgraden av symtomen för de smittade hästarna. Sammanfattning. Ny forskning har gett oss mycket bättre kunskap om hur sjukdomen kvarka fungerar på häst. Ett säkert och effektivt vaccin finns snart att tillgå som kommer att minska svårighetsgraden av sjukdomen, speciellt hos unga, mycket mottagliga hästar. Men så länge forskarna inte har hittat ett sätt att avslöja de friska men tysta smittbärarna kommer vi även fortsättningsvis få kvarkautbrott även i de mest välskötta stallarna. John Pringle DVM, DVSc, PhD, diplomate ACVIM, ECEIM professor i Hästmedicin vid instutitionen för Kliniska Vetenskaper Sveriges Lantbruksuniversitet i Uppsala Vänd dig till en veterinär som ser till hela hästen Om jag går till en vanlig veterinär för att min häst inte går bra, händer det att benen undersöks och att inga fel konstateras. Men problemet kvarstår. När jag vänder mig till Anne får jag svar oavsett var orsaken sitter. Hon ser till hela hästen. Hon har en fin hästkänsla och har anammat helheten. - Peter Sjöberg, förman Stall Uhrberg Anne Haglund leg. veterinär med specialistkompetens i hästens sjukdomar Hältutredning Prestationsutredning Munundersökning Kiropraktik Direktdigitalröntgen, ultraljud, IRAP, EKG, videoendoskopi, gastroskopi, vibrationsgolv, löpband med möjlighet till prestationsutredning, körprov och ridprov. Boka tid på Vid E6, 30 min norr om Jägersro equilibris Håll utkik efter fler nyheter på 26