Vårdsökande kvinnors erfarenhet av våld och kvinnornas självrapporterade ohälsa

Transkript

1 ÖREBRO UNIVERSITET Akademin för juridik, psykologi och socialt arbete Socionomprogrammet Masterprogrammet D-uppsats, 15 högskolepoäng Vt 2012 Vårdsökande kvinnors erfarenhet av våld och kvinnornas självrapporterade ohälsa Författare: Ingrid Andersson Handledare: Pia Hellertz

2 VÅRDSÖKANDE KVINNORS ERFARENHET AV VÅLD OCH KVINNORNAS SJÄLVRAPPORTERADE OHÄLSA Författare: Ingrid Andersson Örebro universitet Akademin för juridik, psykologi och socialt arbete Socionomprogrammet Masterprogrammet D-uppsats, 15 högskolepoäng Vt 2012 Sammanfattning Mäns våld mot kvinnor är en demokrati- och folkhälsofråga. Våld mot kvinnor är ett utbrett och omfattande problem och kvinnor som utsatts för våld drabbas ofta av fysiska, psykiska och/eller sociala problem som är en direkt eller indirekt följd av våldet. Syftet med studien var att, utifrån perspektiven genus och folkhälsa, undersöka förekomst av våldserfarenhet i gruppen kvinnor som vänder sig till primärvårdens kuratorsmottagning, kvinnornas syn på hur våldet har påverkat dem och deras hälsa och om våldets ohälsa är en angelägenhet för vården. Sammanlagt besvarade 27 kvinnor en enkät med slutna och öppna frågor. Enkäten följdes upp med intervju, med öppna frågor. Livstidsprevalensen för fysiskt, psykiskt och/eller sexuellt våld var 96%. 26 kvinnor av 27 uppgav att de har utsatts för våld någon gång under deras livstid. 25 kvinnor av 27 (93%) uppgav att de utsatts för våld före 15 årsdagen och 26 av 27 (96%) att de utsatts för våld i vuxen ålder. Under uppväxten dominerade fysiskt våld och hot om fysiskt våld medan sexuellt våld, sexuella hot, sexuella trakasserier och kontrollerande beteende dominerade efter kvinnornas 15 årsdag. Nio av 27 kvinnor (33%) uppgav att de har utsatts för såväl fysiskt som sexuellt våld, hot om våld och styrande, kontrollerande beteende under barndom och i vuxen ålder. De kvinnor som uppgav att de har erfarit våld uppgav också att de lidit/lider av en rad hälsoproblem som har uppträtt även en lång tid efter att våldet har upphört. Kvinnorna uppgav fysiska skador som blåmärken och sår m.m. som en direkt följd av våldet medan långtidsskador uppgavs vara psyko-fysiska hälsoproblem, där kroppssmärta (22 kvinnor av 26 eller 84%) och huvudvärk/migrän (23 kvinnor av 26 eller 88%) var vanligast. Psykiska skador som post traumatiskt stressyndrom (19 kvinnor av 26 eller 73%) i kombination med depression (21 kvinnor eller 81%), social fobi och panikångest (21 kvinnor eller 81%) var också vanliga. 23 kvinnor av 26 (88%) uppgav att våldet också lett till att de belastas av låg självkänsla eller känslan av att sakna värde, vilket tillsammans med andra skador inverkat menligt på deras möjlighet att interagera med andra, att studera och att arbeta. Våldets hälsokonsekvenser har lett till att kvinnorna har vänt sig till hälso- och sjukvården för att få hjälp och stöd samtidigt synliggörs inte våldets ohälsa inom vården. I kontakten med hälso- och sjukvården berättar kvinnorna inte spontant om deras erfarenhet av våld och vårdpersonal tar inte heller initiativ att fråga. Våld, som grund för ohälsa, identifieras därför sällan av vården och våldets ohälsa förblir dold. Hälso- och sjukvården har att ta ställning till om våldets ohälsa, i alla dess aspekter, är ett ansvar för hälso- och sjukvården. Sökord: Mäns våld mot kvinnor, våldsutsatta kvinnor, kvinnomisshandel, familjevåld. Genus och hälsa, relationsvåld och ohälsa, partnervåld och ohälsa, våldets hälsoeffekter.

3 VÅRDSÖKANDE KVINNORS ERFARENHET AV VÅLD OCH KVINNORNAS SJÄLVRAPPORTERADE OHÄLSA Författare: Ingrid Andersson Örebro universitet Akademin för juridik, psykologi och socialt arbete Socionomprogrammet Masterprogrammet D-uppsats, 15 högskolepoäng Vt 2012 Abstract Men s violence against women is a question of democracy and a public health issue. Violence against women is widespread and women who have experienced abuse are often afflicted with physical, psychological and social problems as a direct and/or indirect consequence of the abuse. The aim of this study was to investigate, from the perspective of gender and public health, the prevalence of men s violence against female users of counselling at a primary care center, self-reported shortterm and longterm physical and psyciological affects of abuse and the need of support from health personnel. A total of 27 women participated in the study. A self-administrated questionnaire with both closed and opened questions were followed by a clearifying interview with the participants. The reported lifetime prevalence of physical, sexual and/or emotional violence was 96%. 26 women out of 27 reported that they had been abused at some stage in their life. 25 women out of 27 (93%) had experienced abuse during childhood and 26 out of 27 (96%) had been exposed to sexual, emotional and/or physical abuse in adulthood. The most common form of abuse during growth was physical violence and threats, while sexual abuse, sexual harassments, threats and coersive control dominated in adult life. Nine women out of 27 (33%) reported that they had been physically, sexually and psychologically abused both as a child and as an adult. Women who had experienced abuse reported a range of menthal health and behavioral problems even a long time after the violence had ended. The women reported physical injuries like bruises and wounds as a direct consequence of the abuse while longterm consequence's was psychophysical health problems dominated by body pain (22 women out of 26 or 84%) and headache/migraine (23 women out of 26 or 88%). Psychological reactions of PTSD (19 women out of 26 or 73%), depression (21 women or 81%), social anxiety and panic disorder (both 21 women or 81%) was also common. 23 women out of 26 (88%) reported that abuse has lead to low self-esteem or feelings of being worthless, which affected their ability to interact with others, to study and/or work. Abuse has profound consequences for the women s physical and mental health and battered women turn to the medical health care center for aid and support at the same time as health consequences of abuse is invisible within the caregiving system. The women don't spontaniously tell about their experience of abuse and the medical healthcare provider don't take initiative ta ask. Abuse, as a ground for ill health, is therefore rarely identified within the healthcare system and therefore remain's hidden. The medical healthcare provider have a liability to take a stand if health consequences of abuse, in all it's aspects, is a public health issue. Keywords: abusive relationships, battered women, domestic violence, gender and health, health effects of intimate partner violence, impact of intimate partner violence on the health, health consequenses of intimate partner violence.

4 - Han slängde iväg hennes bok, den som hon ville läsa. Det kostar pengar, sade han till henne, att ha lampan tänd. En kvinna i aktuell studie berättar

5 r e : h t t p : / / i n f o r m a h e a l t h c a r e. c o m / d o i / a b s / / INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 1 Bakgrund 1 MÄNS VÅLD MOT KVINNOR 4 Individual- och socialpsykologiska förklaringar 4 Könsmaktperspektiv 5 Kritik av avvikelseförklaring och struktursyn 7 Den holistiska modellen 8 Coersive Control 9 Normaliseringsprocessen 10 Våldets utbredning och omfattning internationellt och i Sverige 10 Våldserfarenheter i gruppen kvinnor som söker vård 13 VÅLDETS KONSEKVENSER FÖR KVINNORNA 13 Våldets konsekvenser för kvinnorna 13 Våldets somatiska konsekvenser 14 Våldets psykologiska konsekvenser 15 Våldets sociala och ekonomiska konsekvenser 17 Våldets reproduktion 17 MÄNS VÅLD MOT KVINNOR OCH HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN 18 Ett komplext folkhälsoproblem 18 Att ta med våld i anamnesen 20 TEORETISK UTGÅNGSPUNKT 21 Genus- eller könsmaktsperspektiv 21 Folkhälsoperspektiv 22 Genus och folkhälsa 23 STUDIENS SYFTE 24 Frågeställningar 24 METOD 24 Vetenskapsteoretisk grund 24 Metodteori 25 Urval och avgränsning 25 Val av metod 26 Enkät och intervju 27 Tillvägagångssätt 28 Bearbetning av material 29 Validitet, reliabilitet, generaliserbarhet 29 Etiska överväganden 30 RESULTAT 31 Kvinnornas nuvarande livssituation 31 Kvinnornas livstidsutsatthet för våld 33 Våldsutsatthet och relation till förövaren 34 Förövare oavsett relation och kvinnans ålder 35 Våldsutsatthet före 15 års ålder oberoende av förövare 36 Frekvens före 15 års ålder 38

6 Förövare före 15 års ålder 39 Våldsutsatthet efter 15 års ålder 39 Förövare oavsett relation efter 15 års ålder 40 Våld inom sexuella relationer 41 Typ av relation och typ av våld 42 Våldsrelationens längd 42 Fysiskt våld inom sexuella relationer 43 Sexuellt våld inom sexuella relationer 44 Kontrollerande beteenden inom sexuella relationer 45 Våld utanför sexuella relationer 46 Förövare av sexuella trakasserier och hot 47 Hur frekvent är våldet utanför en sexuell relation? 47 När ägde den senaste våldshändelsen rum? 48 Var äger våldet rum? 48 Oro för våld 49 Våldet och barnen 50 Kvinnornas ohälsa 50 Kvinnornas generella hälsa 50 Kvinnornas fysiska besvär 51 Kvinnornas psykiska besvär 52 Fysiska besvär och våldserfarenhet 53 Psykiska besvär och våldserfarenhet 53 Våldets fysiska och psykiska ohälsa 54 Våldets fysiska skador 55 Våldets psykiska skador 55 Suicidtankar och suicidförsök 58 Läkemedelskonsumtion 58 Läkemedelskonsumtion och ålder 59 Vart söker kvinnorna hjälp 60 Är våldet synligt i hälso- och sjukvården 61 Orsaker att inte söka hjälp 62 Skall läkaren fråga om våldserfarenhet 63 Vilka råd ger kvinnorna andra kvinnor som blir utsatt för våld 64 Vad tycker kvinnorna om att delta i en studie om våld 65 ANALYS 66 Våldets utbredning 66 Kvinnornas våldserfarenheter 68 Kvinnornas syn på våldets ohälsa 72 Är mäns våld mot kvinnor en angelägenhet för vården 75 DISKUSSION OCH SLUTSATSER 78 Ohälsa och adekvat vård 81 Jämförelser med andra studier av våldsförekomst 82 Bilaga 1 Brev Bilaga 2 Enkät Bilaga 3 Förslag på fortsatta forskningsområden LITTERATURFÖRTECKNING

7 e : h t t p : / / i n f o r m a h e a l t h c a r e. c o m / d o i / a b s / / INLEDNING Bakgrund År 1979 konstaterade Förenta Nationerna att diskrimineringen av kvinnor är mycket omfattande och utbredd världen över och Förenta Nationernas Generalförsamling antog en juridiskt bindande konvention, även kallad Kvinnokonventionen eller CEDAW, om ett avskaffande av all slags diskriminering av kvinnor (Kvinnokonventionen, 1979). I konventionen avser uttrycket diskriminering av kvinnor, varje åtskillnad, undantag eller inskränkning på grund av kön som har till följd eller syfte att begränsa eller omintetgöra erkännandet av mänskliga rättigheter och grundläggande friheter på det politiska, ekonomiska, sociala, kulturella eller medborgerliga området eller något annat område för kvinnor, oberoende av civilstånd och med jämställdheten mellan män och kvinnor som grund, eller åtnjutandet eller utövandet av dessa rättigheter och friheter. (Kvinnokonventionen, artikel 1, 1979). I Kvinnokonventionen finns ingen artikel som uttryckligen förbjuder våld mot kvinnor i allmänhet eller mäns våld mot kvinnor i nära relationer men i CEDAW-kommittens generella rekommendation nr 19 från år 1992 fastslås att könsrelaterat våld är en form av diskriminering som allvarligt inskränker kvinnors möjligheter att komma i åtnjutande av rättigheter och friheter på jämlik basis med män. År 1993 antog Förenta Nationernas generalförsamling deklarationen om avskaffande av våld mot kvinnor som ett led i att betona att våld mot kvinnor utgör en kränkning av kvinnors rättigheter och grundläggande friheter och att våldet är ett hinder för att uppnå jämställdhet, utveckling och fred. I deklarationen fördöms fysiskt, sexuellt och psykologiskt våld mot kvinnor vare sig det inträffar inom familjen, ute i samhället, förövat eller tolererat av staten, varhelst det förekommer. I deklarationen definieras våld mot kvinnor som varje könsrelaterad våldshandling som riktar sig mot kvinnor som sådana och som resulterar i, eller som sannolikt resulterar i, fysisk, sexuell eller psykologisk skada eller lidande för kvinnor, innefattande hot om sådana handlingar, tvång, eller godtyckliga frihetsberövanden, vare sig det sker i det offentliga eller i det privata livet. (Deklarationen om avskaffande av våld mot kvinnor, 1993 artikel 1). Rötterna till mäns våld mot kvinnor, uppges i deklarationen, är det historiskt sett ojämlika maktförhållandet mellan kvinnor och män och mäns våld mot kvinnor anses som en av de avgörande sociala mekanismerna genom vilka kvinnor tvingas in i en underordnad ställning gentemot män. Förenta Nationerna uppmanar därmed medlemsstaterna att fördöma våld mot kvinnor och inte åberopa någon sed, tradition eller någon religiös hänsyn för att undvika sina åtaganden vad gäller att avskaffa våldet. Medlemsstaterna uppmanas vidare att med alla lämpliga medel och utan dröjsmål bedriva en politik som syftar till att avskaffa våld mot kvinnor som exempelvis att stifta lagar mot våld i familjen, mot våldtäkt, sexuella övergrepp och annat könsrelaterat våld, ge tillräckligt skydd för alla kvinnor som utsätts för våld, tillhandahålla eller stödja instanser för skydd, stöd och hjälp till offer för våld, se till att särskilt utbildad hälsopersonal finns och säkerställa att kvinnor som utsatts för våld, och i tillämpliga fall deras barn, får tillgång till specialiserat stöd bl.a. hälsovård, rehabilitering, behandling och rådgivning. Medlemsstaterna uppmanas att vidta alla andra lämpliga åtgärder för att främja de våldsdrabbades säkerhet, fysiska och psykiska rehabilitering. I mitten av 1990-talet förklarade Världshälsoförsamlingen (WHA) att våldsförebyggande arbete och forskning om våld mot kvinnor och barn är ett prioriterat folkhälsoområde (WHA 1996) och Världshälsoorganisationen (WHO) inledde en världsomfattande kampanj mot våld.

8 2 Den första omfattande översynen och analysen av olika typer av våld och våldets hälsoeffekter genomfördes. Detta arbete resulterade i rapporten World report on violence and health (2002). Världshälsoorganisationens översyn inom området mäns våld mot kvinnor visade att mäns fysiska och sexuella våld och känslomässiga kränkningar av kvinnor är ett globalt och lokalt problem, att våldet finns inom alla socioekonomiska och etniska grupper och klasser och att våldet är oberoende av typ av samhälle. Översynen visade också att våld i nära relationer har en djupgående inverkan på kvinnornas fysiska och psykiska liv, säkerhet och hälsa. Världshälsoorganisationen konstaterade att mäns våld mot kvinnor oftast sker i hemmet och att våldet oftast utförs av make eller manlig partner. Detta resultat stöds också av annan forskning. Dobash, Dobash och Wilson's (1992) undersökningar har visat liknande resultat - att kvinnor som offer i nära relationer är tydligt överrepresenterade och att endast 3-5 procent av våld i nära relationer utövas av kvinnor mot män. Världshälsoorganisationens översyn ledde till slutsatsen att mäns våld mot kvinnor är ett utbrett och ofta osynligt problem som sker bakom stängda dörrar och som på många håll av rättssystem och kulturella normer ses, inte som ett brott, utan som en privat angelägenhet och som en normal del av livet. WHO konstaterade också att våldet mot kvinnor är ett omfattande folkhälsoproblem (WHO, 2002) samtidigt som annan internationell forskning lyft fram att våldet kan få svåra sociala följder som sjukskrivning, arbetslöshet, ekonomiska problem och isolering som i sin tur kan leda till ytterligare ohälsa för de som drabbas (Kurtz, 1989). I Sverige ställer kliniker och forskare frågor om hälso- och sjukvårdens ansvar och roll vad gäller att motverka våldet, identifiera våldets ohälsa och hjälpa de utsatta. I artikeln, Kan patienten ha utsatts för våld?, skriver Barbro Wijma, Gun Heimer och Klaas Wijma (2002, s. 2260): Att våld utövas mot kvinnor, män och barn är ett samhällsproblem. Några i samhället utövar våld, medan andra utsätts, fruktar och lider. Denna situation... sätter principen om att alla människor har samma värde och rättigheter ur spel. Wijma m.fl. (2002) lyfter fram frågan om hälso- och sjukvårdens ansvar att arbeta för alla människors lika värde och rättigheter och att göra våldet och den ohälsa som är associerad med våld till en angelägenhet för sjukvården. Följande frågor ställs Hur vanligt är det att våld är en orsaksfaktor till den ohälsa som patienter söker hjälp för i vården? Är det lidande som våld skapar en angelägenhet för sjukvården? Är våld en möjlig orsaksfaktor till ohälsa? Måste vården tillmäta denna etiologi samma värde som annan etiologi? När vården möter patienter med ohälsa, skall då vårdgivaren fråga om upplevelser av våld? Wijma m.fl. menar att hälso- och sjukvården har ett ansvar att ta ställning till dessa frågor. I Folkhälsopolitisk rapport (2005) betonade Statens Folkhälsoinstitut att mäns våld mot kvinnor är ett allvarligt och omfattande men försummat folkhälsoproblem och att frihet från könsrelaterat våld borde bli ett nytt målområdesövergripande delmål inom det folkhälsopolitiska arbetet. Trots ställningstagandet att det könsrelaterade våldet är ett omfattande folkhälsoproblem har våldet inte tagits med som ett målområde inom folkhälsopolitiken. Samtidigt konstaterar Tönnesen (2010) och Bengtsson-Tops m.fl. (2005) att mörkertalet över våldets utbredning i gruppen kvinnor som vänder sig till hälso- och sjukvårdens olika aktörer är stort och att mycket lite information finns om våldsutsatthetens inverkan på kvinnornas hälsa. Denna studie har som syfte att undersöka våldets mörkertal inom gruppen kvinnor som vänder sig till primärvårdens kuratorsmottagning och den ohälsa våldet orsakat. Vårdsökande kvinnors erfarenhet av våld i nära och närstående relationer, från bekanta och okända män under uppväxten och i vuxen ålder, och våldets ohälsa fokuceras. Den aktuella studien utgår från Förenta Nationernas vida definition av våld mot kvinnor som anges i deklarationen om avskaffande av våld mot kvinnor (1993, artikel 1). I uttrycket

9 3 våld mot kvinnor ingår i denna studie således allt våld män utsätter kvinnor för från en enstaka våldshändelse där förövaren är en obekant eller närstående man till ett styrande, tvingande och kontrollerande partnervåld där våldet ingår i en process vars syfte är att befästa makten och kontrollen över partnern för att upprätthålla manliga privilegier (Stark, 2007). Våld ses således i aktuell studie som ett relationellt och funktionellt ord som beskriver något som sker i samspel mellan människor, där den relationella eller funktionella handlingens kärna är makt. I begreppet våld mot kvinnor ingår i denna studie även det s.k. hedersrelaterade våldet. Hedersrelaterat våld är det våld som flickor och kvinnor med invandrarbakgrund utsätts för som lever i en miljö som präglas av patriarkala strukturer och synsätt (Johnsson- Latham, 2005). Det innebär att våld med heder som grund ses i denna studie som ett könsrelaterat våld, en patriarkal strategi, vars syfte är att upprätthålla mäns överordning och kvinnors underordning i privatliv och samhälle. Synsättet mäns våld mot kvinnor som ett könsmaktproblem är för denna studie centralt. Uttrycken mäns våld mot närstående och mäns våld i nära relation i aktuell studie definierar relationen mellan den som utövar våld och den som utsätts (Socialstyrelsen, 2009). Med närstående menas att förövaren kan vara en farfar, morfar, pappa, bror, släkting, vän osv. En för offret obekant man faller således utanför definitionen. Med uttrycket i nära relation avses att förövaren och den som utsätts har eller har haft en intim (sexuell) relation. Förövaren kan då vara en tidigare eller nuvarande pojkvän, särbo, sambo och/eller make. Våld i nära relation är således synonymt med partnervåld. Våld mot närstående och våld i nära relation innebär att den våldsutsatta är mer eller mindre beroende av förövaren och att våldet är ett upprepat våld som utgör en del i den våldutsattes vardag. Det finns huvudsakligen två olika sätt att se på våld som utövas i nära och närstående relationer. Våldet kan ses som ett situationsbetingat våld eller som en process (Lundgren, 1991; Stark, 2007). Ett situationsbetingat våld innebär att våldet ses som en eller flera enstaka händelser oberoende av varandra, en upprepning av våldet ses som återfall och om våldet varar under en längre tid ses varaktigheten som offrets eller kvinnans misslyckande att handla i egen sak. Detta synsätt dominerar den allmänna meningen och det rättsliga systemet (Stark, 2007). Våldet som process innebär att våldet ses som ett mönster av kränkningar som ständigt pågår och som kan inkludera skrämsel, verbala hot, sexuella trakasserier, sexuellt och fysiskt våld, påtvingad social isolering m.m. (Dobash & Dobash 1980). När våldet ses som en process uppmärksammas våldets multidimensionella karaktär och våldets effekt ses som kumulativ (Stark, 2007). I denna studie ses mäns våld mot kvinnor som en process. Våldet har i aktuell studie delats in i undergrupperna; fysiskt våld, sexuellt våld, sexuella trakasserier, hot om fysiskt och sexuellt våld och styrande, kontrollerande beteenden eller psykiskt våld. Mona Eliasson (2003) skriver fysiskt våld mot kvinnor omfattar misshandel i form av slag, sparkar, örfilar, kraftiga knuffar, strypgrepp och användandet av tillhyggen och vapen m.m. Sexuellt våld innefattar bland annat påtvingad sexuell beröring, påtvingade förnedrande sexlekar och sexuella handlingar, våldtäkt samt våld riktat mot bröst och underliv. Psykiskt våld kan bestå av hot om fysiskt och/eller hot om sexuellt våld, kränkande tillmälen, kontrollerande beteenden, hot mot andra personer som är viktiga för kvinnan till exempel barnen, påtvingade och förnedrande beteenden, hot om självmord eller mord. Till psykiskt våld räknas också sådana handlingar som exempelvis att mannen hindrar kvinnan från att trösta sina gråtande barn eller hindrar henne från att uppsöka vård o.s.v. Våldet i nära och närstående relationer kan även delas in i undergrupper som: fysiskt, psykiskt, sexuellt, materiellt och latent våld (Isdal, 2001). Fysiskt våld är varje form av fysisk handling som, genom att den skadar, smärtar, skrämmer eller kränker påverkar en annan människa att avstå från att något hon önskar göra eller göra något mot sin vilja. Psykiskt våld är att skada, skrämma eller kränka med hjälp av direkta och indirekta hot, degraderande och

10 4 förödmjukande beteende, kontroll, utåtagerande svartsjuka, isolering och emotionellt våld. Psykiskt våld är kränkande handlingar och ord mot den andres människovärde eller egendom och/eller en begränsning av dennes rörelsefrihet. Sexuellt våld är alla handlingar som riktas mot en annan persons sexualitet och som får den andre personen att göra något mot sin vilja eller avstå att göra något den vill. Materiellt våld är alla handlingar som riktas mot ting eller föremål, som genom att det verkar skrämmande eller kränkande, påverkar den andre att göra något mot sin vilja eller att avstå från att göra något hon vill. Latent våld är inbunden stark ilska och aggressivitet som visar sig i kroppshållning och kroppsuttryck som skapar rädsla, upplevs som hot om våldsamma konsekvenser och/eller påminner om tidigare erfarenheter av fysiskt våld. Det latenta våldet, skriver Isdal (2001), väcker fruktan som verkar förlamande särskilt om mannen tidigare utövat fysiskt våld. Samtliga ovan angivna våldsformer ingår i The American Medical Association's definition av mäns övergrepp på kvinnor i privatlivet som går under begreppet coersive behavior: Abuse is coersive behavior that may include repeated battery and injury, psychological abuse, sexual assault, progressive social isolation, deprivation and intimidation perpetrated by someone who was or is involved in an intimate relationship with the victim. (Stark, 2007, s.12) Mot bakgrund av att jag i mitt arbete som kurator inom primärvården dagligen möter patienter vars ohälsa har sin grund i våld bestämde jag mig för att göra denna pilotstudie. Som kurator inom primärvården är min arbetsuppgift att dels utföra ett individuellt behandlingsarbete där den enskilda patientens förmåga att hantera inre och yttre påfrestningar stärks, dels lyfta in de psyko-sociala faktorernas betydelse för hälsan i samarbetet med andra vårdgivare för att medverka till att patienter erhåller ett gott bemötande, en adekvat behandling och rehabilitering och en god vård inom vården. Jag ville därför ta reda på våldets utbredning och omfattning i gruppen kvinnor som på grund av psykisk och fysisk ohälsa söker vård, vilka våldserfarenheter kvinnorna har, kvinnornas syn på om våldet har påverkat dem och deras hälsa och om de anser att våld bör ingå som en del i anamnesen inom hälso- och sjukvårdens primärvård. Aktuell studie ingår som ett led i det sociala arbetets praktik och forskningstradition inom området kvinnors levnadsvillkor, sociala liv och hälsa. Studien fokuserar mäns våld mot kvinnor och våldets ohälsa utifrån ett genus- och folkhälsoperspektiv. MÄNS VÅLD MOT KVINNOR I detta kapitel presenteras först olika förklaringsmodeller till mäns våld mot kvinnor, följt av internationell och nationell forskning om våldets omfattning och utbredning och därefter presenteras en översikt av forskning inom området våld och ohälsa. Individual- och socialpsykologiska förklaringar Fram till 1960-talet dominerande i samhället uppfattningen att mannen har en naturlig rätt att dominera, kontrollera, disciplinera, korrigera och bestraffa sin hustru både i och utanför äktenskapet, förutsatt att våldet inte var alltför grovt (Wendt Höjer, 2002). En makes kontroll över hustrun och hans mindre grova våld mot henne ansågs vara en naturlig del i äktenskapet medan det grova våldet ansågs vara en avvikelse som berodde på alkoholism eller en psykisk störning. Såväl den traditionella forskningen inom området mäns våld mot kvinnor och den traditionella uppfattningen i samhället utgick från att mäns våld i nära relationer är ett resultat

11 5 av att mannen ifråga i någon mening avviker biologiskt, medicinskt, psykologiskt, socialt eller kulturellt från andra och normala män som inte utövar våld mot kvinnor (Wendt Höjer, 2002). Mannens våld mot kvinnan ansågs därmed vara ett individuellt och marginellt problem som mest fanns inom gruppen Dom Andra eller samhällets utsatta. De traditionella förklaringarna av mäns våld mot kvinnor kan grovt delas in i biologiska, individualpsykologiska och socialpsykologiska förklaringar. Den biologiska förklaringen utgår från att evolutionen i reproduktionssyfte har gjort män mer aggressiva än kvinnor (sociobiologi) (Brantsaeter, 2001; Lövenkrona, 2001) och den medicinska förklaringen är att män som slår har högre halter av könshormonet testosteron, vilket ökar risken för att män blir aggressiva och utsätter kvinnor och andra för våld (Lövenkrona, 2001; SOU 2004:121). Den individualpsykologiska förståelsen av mäns våld mot kvinnor utgår från att den våldsutövande mannen har en psykisk störning, är belastad av en patologi med bristande impulskontroll (Brantsaeter, 2001; SOU 2004:121) eller hanterar känslor av maktlöshet och vanmakt med att använda våld (Isdal, 2001). Utifrån det individualpsykologiska perspektivet är mannens våldsanvändning en effekt av ett socialt arv, utslagenhet, alkoholproblem eller arbetslöshet (Bergman 1987; Cullberg 1980; Hedlund 1989; Kwarnmark & Tidefors Andersson 1999; SOU 2004:121). Den socialpsykologiska förklaringen, även kallad systemteoretisk förklaring, utgår från att mannen använder våld i familjen som en konsekvens av att det råder en interaktiv obalans i familjesystemet d.v.s. en obalans i relationen mellan olika med jämbördiga individer i familjen (Hyden, 1995). Det individual- och socialpsykologiska synsättet på mäns våld mot kvinnor leder till att även de kvinnor som blir utsatta för våld i någon mån betraktas som avvikande från andra kvinnor som antas inte vara drabbade. Förklaringen att mannen är psykiskt sjuk smittar av sig på kvinnan som också måste vara psykiskt sjuk eller psykiskt svag, - Det måste vara något fel även på henne eftersom hon inte lämnar honom, eller kvinnan lastas för våldet - Hon måste ha betett sig på ett olämpligt sätt och provocerat mannen till att begå en våldshandling. (Eliasson, 1997; Lundgren, 2001). Könsmaktperspektiv Under 1970-talet började synen på mäns och kvinnors olika roller i samhället att radikalt förändras (SOU 2004:121). En stark feministisk rörelse växte fram som drev kravet om lika rättigheter mellan kvinnor och män i samhället och privatlivet, kvinnojourerna växte fram och den radikala kvinnoforskningen införde kön (genus) som analytiskt begrepp inom samhällsforskningen. Mäns och kvinnors olika ställning och roller i samhället problematiserades och analyserades utifrån den rådande könsmaktsordningen. Mäns våld mot kvinnor förklarades ha sin yttersta grund i den historiskt ojämlika maktrelationen mellan kvinnor och män där män som grupp har större makt än kvinnor som grupp vilket tvingar in kvinnor i en underordnad ställning (Amnesty International, 2001; Lundgren m.fl., 2001; WHO, 2002). Förklaringen till våldet var att kvinnor utsätts för våld just på grund av att de är kvinnor i en samhällsstruktur där kvinnor underordnas män (WHA, 1996; WHO, 2002; Socialstyrelsen, 2009). Samhällets förändring och kvinnornas krav ledde till att den tidigare uppfattningen om mannens naturliga rätt att dominera och bestraffa sin hustru tillsammans med den traditionella förklaringen att den våldsutövande mannen var en avvikare kunde ifrågasättas (Wendt Höijer, 2002). Från 1990-talet förstås mäns våld mot kvinnor som ett uttryck för en samhällstradition av bristande jämnställdhet mellan könen vilket har lett till att våldet mot kvinnor har blivit en politiskt angelägen fråga. I regeringens jämställdhetspolitiska proposition Olika på lika villkor (1990/91) definieras mäns våld mot kvinnor för första gången som en jämställdhets-

12 6 fråga. Regeringen skriver; våldet mot kvinnor är allvarliga uttryck för bristande jämställdhet och för den obalans som råder i maktförhållandet mellan könen (Regeringen 1990/91:113 s. 48) och den strukturella könsmaktsteorin uppges ge en värdefull beskrivning av våldets bakomliggande orsaker och mekanismer. Könsmaktsteorin uppges vara en omistlig kunskap om våldet mot kvinnor ska kunna bekämpas på ett effektivt sätt. Könsmaktsperspektivet när det gäller mäns våld mot kvinnor innebär ett antagande om att våldet har sin grund i den maktobalans mellan kvinnor och män, på strukturell nivå, som råder i ett samhälle. Mäns överordning kvinnor, skriver Eliasson (1997), bygger på en ideologi om den manliga dominansen som ett naturgivet fenomen som ger mannen rätten att dominera och kontrollera kvinnan. Denna naturgivna rätt återspeglas inom samhällets alla områden, vilket har tvingat och tvingar kvinnor att underordna sig (Hirdman, 2008; Kvinnokonventionen, 1993; Lundgren m.fl., 2001; Socialstyrelsen, 2009a; Stark, 2007; Steen, 2003). Samhällets institutioner - från forskning, utbildning, socialvård, hälso- och sjukvård och all annan form av samhällsservice - skriver Eliasson (1997), har en samhällsbärande funktion och är betydelsefulla strukturer som representerar kulturen. Samhällets institutioner har därmed en direkt betydelse för reproduktionen av över- och underordningen och hur våldet mot kvinnor tolereras och hanteras, inte enbart genom de formella reglerna som styr respektive verksamhet, utan lika viktigt är den ideologi som formar synsätt och arbetsordningar. Eliasson (1997, s. 92) har också funnit att "Motståndet mot att se problemen som rotade i patriarkala samhällsstrukturer, liksom att använda definitioner som går utöver de snävaste legala tolkningarna, är mycket uttalat." Det hierarkiska förhållandet mellan kvinnor och män avslöjas i den mängd traditionella föreställningar om män och kvinnor och om manligt och kvinnligt beteende som kan leda till att mannen använder våld (Eliasson, 1997). Män förväntas, av både kvinnor och män, att de i egenskap av män skall visa sitt sociala och kulturella övertag. Män förväntas ta initiativ och vara drivande såväl i arbetslivet som privat. Män förväntas visa sitt missnöje med någon i underställd position även med smärre förseelser genom att höja rösten, slå näven i bordet, uppträda aggressivt och hotfullt vilket också är tillåtet mot hustru och barn medan helt andra förväntningar rikats mot kvinnor. Kvinnor förväntas tolerera den manliga demonstrationen av dominans som kan innefatta regelrätt våld (Eliasson, 1997). Kvinnor bör vara självuppoffrande, undergivna och tålmodiga, särskilt som god hustru och mor, och i många sammanhang uttalas kravet att kvinnors intressen skall vara underordnade familjens. Vidare anses det normalt att män dominerar över kvinnor och då och då glider över i direkt våld, utan att egentligen mena något allvarligt med det. Skämt eller uttalanden som spöa kärringen och våldtäkt är något som kvinnor egentligen tycker om och njuter av uppfattas också enbart som oavsiktliga språkliga övertramp, istället för att ses som uttryck för mäns självklara, historiskt och kulturellt givna dominans över kvinnor (Eliasson, 1997, s. 17). Myter och felaktiga föreställningar spelar en viktig roll i upprätthållandet av mäns överordning och osynliggörandet av våldets orsaker - föreställningar och myter som kommuniceras ständigt i dagligt tal, i filmer, berättelser, litteratur, utsagor m.m. (Eliasson, 1997). Som exempel, anger Eliasson, föreställningen att män är våldsamma av naturen, att män kan inte kontrollera sin sexlust och att passion och våld är två sidor av samma sak eller myter som att kvinnor bjuder män motstånd även om hon egentligen vill, att kvinnan provocerat fram mannens våld eller att mannens mamma uppfostrat mannen fel. Traditionella och felaktiga förklaringar till mäns våld mot kvinnor utgör också ett led i att osynliggöra och därigenom upprätthålla våldet. Förklaringar som att män slår i fyllan och villan utan att egentligen mena något med det och att kvinnomisshandel startar i ett vanligt gräl som går över styr och att mannen slår till i plötsligt uppflammande vrede, befriar mannen från ansvar över handlingen och över det ansvar som följer av hans överlägsna

13 7 fysiska styrka (Eliasson, 1997). Den patriarkala maktstrukturen blir särskilt tydlig när vi ser på kvinnans situation i länder som praktiserar tvångsäktenskap, tvång att bära slöja, hedersmord, könsstympnng m.m. Utifrån könsmaktperspektivet är mäns våld mot kvinnor könsspecifikt. Våldet riktar sig mot kvinnor i egenskap av kvinnor. "Kvinnor blir tillåtna offer för mäns demonstration av sitt överläge, sin makt, vilket förstärks av accepterade samhällsfenomen som pornografi och prostitution. Avsikten är främst att hota, skrämma eller genom fysiskt våld upprätthålla den sekelgamla dominansen och utnyttjandet av kvinnor (Eliasson,1997, s. 15). Forskarparet Rebecka och Russell Dobash (1980) som bl.a. utfört en intervjustudie vid skyddsboenden för kvinnor i Edingburgh och Glasgow har funnit att män brukar våld mot kvinnor de lever samman med utifrån svartsjuka, mäns förväntningar på kvinnans arbete i hemmet, mäns känsla av att ha rätt att straffa sin hustru/sambo och vikten av att upprätthålla mannens auktoritet Forskning med en könsmaktsteoretisk utgångspunkt har bl.a. visat att mäns våld mot kvinnor är ett utbrett och omfattande problem i samhället och att våld mot kvinnor förekommer inom samhällets alla sociala grupper och klasser (Lundgren, 2001; WHO, 2002), att mannens våld mot kvinnan i en nära relation är i hög grad en kontrollerad och planerad handling (Carlstedt, 1992; Lundgren, 1991) och att kvinnor, som tidigare varit utsatta för våld i en nära relation blir oftast inte utsatta för våld i en ny relation, men att mannen som utövat våld begår nya våldshandlingar i en ny relation (Hyden, 1995; Eliasson, 1997). I denna studie är könsmaktsperspektivet centralt. Kritik av avvikelseförklaring och struktursyn De individual- och socialpsykologiska förklaringarna till mäns våld mot kvinnor har ifrågasatts av en rad forskare inom området (Brantsäter, 2001; Eliasson, 1997; Lundgren m.fl, 2001; Stark, 2007). Kritikerna menar att individuella förklaringarna bortser från kulturella och samhälleliga normer och värderingar och lägger ansvaret för våldet på enskilda män (och kvinnor) som anses vara avvikande eller i omständigheter utanför mannens kontroll (Steen, 2003). Margareta Hydén (1995) som anses tillhöra den systemteoretiska inriktningen riktar också kritik mot individualpsykologiska förklaringar och menar att påståendet att det skulle vara intrapsykiska/personlighetsmässiga drag hos mannen som predisponerar honom för våldsamt beteende mot sin partner skapar en rad frågor som - Vad är det som gör att just denne man, vid detta tillfälle, misshandlar just denna kvinna och aldrig någon annan? Vad är det som gör att män som överväldigas av en tidigt bortträngd aggressiv problematik i akuta situationer kan kontrollera denna akuta situation så att den nästan aldrig uppkommer i vittnens närvaro? Och hur kommer det sig att det alltid är hustrun som utsätts för våld i akuta situationer och inte någon av mannens överordnade på hans arbetsplats? Eva Lundgren (1991) som anses tillhöra den könsmaktsteoretiska inriktningen är starkt kritisk mot avvikelseförklaringarna som, menar hon, bygger på föreställningen Vi och Dom Andra i samhället i betydelsen att det skulle finnas en artskillnad mellan män som misshandlar och andra män och mellan kvinnor som blir misshandlade och andra kvinnor. Artskillnaden skulle då bestå i att män som misshandlar skulle vara sjuka och att dessa sjuka män reagerar och löser egna problem på ett sjukt sätt. Detta synsätt, anser Lundgren, leder till att även den våldsutsatta kvinnan ifrågasätts, d.v.s. det måste väl vara något fel på henne eftersom hon stannar kvar med en man som slår. Mona Eliasson (1997) lyfter fram andra och i vår kultur djupt rotade missuppfattningar om våldets orsaker, där alkohol är en vardagsförklaring och en annan vanlig föreställning är att kvinnan på något sätt har provocerat fram våldet, betett sig olämpligt på något sätt eller har valt fel man och att hon då får skylla sig själv som inte går. Kvinnan görs därmed ansvarig för våldet, oavsett hur hon beter sig och även om det inte är hon som slår. Både Lundgren och Eliasson

14 8 menar att individualistiska förklaringar till mäns våld leder till felaktiga slutsatser om både männen och kvinnorna samtidigt som kvinnan får bära ansvaret. Eliasson är starkt kritisk mot uppfattningen att män utövar fysiskt, psykiskt och sexuellt våld mot kvinnor och flickor för att han känner sig maktlös. Om maktlöshetsupplevelse i sig skall kunna anses som orsak till misshandel, återstår det ändå att förklara varför denna reaktion är könsspecifik. Kvinnor måste rimligtvis oftare än män uppleva maktlöshet både privat i relationer och ute i samhället, men de reagerar ändå inte genom att slå sin käresta sönder och samman. (Eliasson, 1997, s.131). Den kritik som riktas mot den strukturella förklaringen av mäns våld mot kvinnor kan sammanfattas i två meningar, alla män slår inte och det är inte strukturerna som slår (Hydén, 1995; Steen, 2003). Könsmaktsordningens kritiker menar att mäns överordning kvinnor på strukturell nivå och förekomsten av våld mot kvinnor på mikronivå kan inte enbart förklaras av en patriarkal samhällsstruktur. De flesta män använder inte våld mot kvinnor i nära eller närstående relationer vilket leder till att kön kan inte ensam användas som förklaring. Den strukturella förklaringen leder också till att både mannen som slår och kvinnan som blir slagen hamnar i en offerroll. Mannen blir offer för samhällsstrukturens mansroll och kvinnorna blir ett offer för kvinnans underordnade position (Hydén, 1995). När ansvaret för våldet, skriver Steen (2003), läggs på en patriarkal samhällsstruktur leder det till att de enskilda männen ansvarsbefrias. Den holistiska modellen Heise (1998) har tagit fasta på kritiken som riktats mot dels de individual- och socialpsykologiska förklaringarna, dels den könsmaktsteoretiska förklaringen till mäns våld mot kvinnor. Avvikelseteorierna kunde inte förklara varför det är just gruppen kvinnor som utsätts för våld i parrelationen och den könsmaktsteoretiska förklaringen kunde inte förklara varför inte alla män slår, kränker och våldtar utan bara vissa. Lösningen för Heise (1998) blev att samman foga de båda synsätten i en gemensam holistisk eller ekologisk förklaringsmodell där betoningen ligger på ett sammansatt multifaktoriellt samspel på strukturell, samhällelig, relationell och individuell nivå som bästa sättet att förklara och förstå mäns våld mot kvinnor. Figur 1. Den holistiska modellen, exempel på faktorer som ökar risken för partnerrelaterat våld. Källa: Heise (1998)

15 9 Under 2000-talet har den svenska statsmaktens inställning i frågan om våldets orsaker ändrats. Det integrerade ekologiska eller holistiska synsättet som förklaring till mäns våld mot kvinnor i nära relationer (Heise, 1998) lyfts officiellt fram som bästa förklaringsmodell för våldet mot kvinnor (Folkhälsopolitisk rapport, 2009). Coersive control Mäns våld mot kvinnor i privata relationer är, enligt Evan Stark (2007), en patriarkal, äktenskaplig och intim form av makt- och kontrollstrategi eller terror som män använder och riktar mot kvinnor för att upprätthålla manliga privilegier i privatrelationen. Stark kallar denna manliga strategi för coersive control, som kan översättas till tvingande övertalning, tvingande styrning, övervakning och tvingande kontroll. Det är mannens genom historien utvecklade teknik att styra, leda, dirigera, övervaka, bemästra och hantera andra som utgör mallen för de män som utövar våld och där förövaren lägger till isolering, kontroll och ekonomiska övergrepp för att få kontroll över och styra kvinnans vardagliga rörelser, rutiner, göromål och bestyr. Teorin om coersive control har sina rötter i de principer som legat till grund för den radikala kvinnorörelsen vars utgångspunkt är att mäns våld mot och övergrepp på kvinnor är oupplösligt förbunden med kvinnors ställning i samhället i stort. Gisslantagandet av kvinnan i privatlivet, menar Stark (2007), kan reduceras om könsdiskrimineringen åtgärdas parallellt. Mäns våld mot kvinnor måste därför ses utifrån ett människorättsperspektiv eftersom kvinnan tvingas utstå många försakelser som exempelvis att hennes vilja måste underordnas mannens och att hon inte tillåts fatta egna självständiga beslut. Våldet i familjen, hävdar Stark, är således inte ett familjevåld utan ett förtryck som också bäst kan exemplifieras med den arbetsfördelning mellan kvinnor och män som råder inom hem- och hushållsarbetet. Våldet, menar Stark, är egentligen inte heller ett psykiskt våld i begreppets egentliga betydelse eftersom den primära dynamiken inte involverar mentala processer utan består i de konkreta frihetsförluster kvinnor erfar. Frihetsförluster som tillsammans med ett strukturellt tvång leder till inskränkningar i kvinnors liv som blir en tvångströja som skapar, återskapar och upprätthåller kvinnors bundenhet. Det är således inte det fysiska våldet som frihetsberövar kvinnorna utan det är de manliga strategierna av kontroll, styrning och övervakning som gisslar och underordnar dem. Detta gör att mäns våld mot kvinnor i privatrelationen har en unik och särskild dynamik som skiljer det från all annan typ av överfallsvåld. Denna kunskap, menar Stark (2007), är än idag officiellt osynlig trots att den kunskapen delgavs oss redan när de första kvinnohusen inrättades i USA i slutet av och början av 1970-talet, där det framkom att det fysiska våldet var inte den värsta delen. Förtrycket av kvinnan är, enligt Stark (2010), något som ständigt pågår och förtryckets skador måste förstås utifrån att kvinnan berövas friheten och rättigheten att tänka, tycka, tro och agera självständigt. De ständiga sexuella anspelningarna, de känslomässiga kränkningarna och de underliggande hoten bryter ned kvinnan psykologiskt och fysiskt samtidigt som den rädsla och i många fall även skräck hon dagligen känner resulterar i att kroniska fysiska och psykologiska ohälsotillstånd uppstår. Mäns våld mot kvinnor i privatlivet, menar Stark (2010), är en könsspecifik strategi som riktas mot kvinnor för att de är kvinnor och som bygger på kvinnors sårbarhet som kvinnor (Stark, 2007). Jane O Reiley (1983) citerar kurator Jane Tolliver som arbetar vid YMCA s program för våldsutsatta kvinnor i Atlanta, USA: 'They (kvinnorna: min översättning) have been told by their ministers and their families that a good woman can change a man. These women represent society s traditional values. They are nurturing. They want successful marriages. And it is precisely those things that trap them.' (O Reilly, 1983 s. 3)

16 10 Det könsspecifika kan många gånger vara mycket svårt att urskilja eftersom många av de rättigheter män kränker är så basala att en inskränkning av dem passerar obemärkt. Basala därför att inskränkningarna bygger på normen kön d.v.s. föreställningar och myter om hur kvinnor respektive män är, ska vara och bete sig, vilka är tagna för givet i våra vardagliga liv. Kvinnor måste exempelvis klä sig, laga mat, tala, älska, ta hand om barnen eller göra andra vardagliga sysslor, yrkesarbeta m.m. på ett föreskrivet sätt med hotet, annars så, hängande över huvudet (Stark, 2007). De lätta hoten kan många gånger vara svåra att upptäcka, menar Stark, och ändå utgör de själva kärnan i herraväldet där ett mindre våld som örfilar, knuffar eller sparkar ingår och är viktiga för att upprätthålla mannens överordning och kvinnans underordning. I det västerländska samhället använder mannen ofta multidimensionella-icke-vålds-metoder i kombination med ett mindre fysiskt våld (Stark, 2010). Kvinnans rättsliga ställning i samhället har stärkts och mannen har anpassat sin makt- och kontrollstrategi så att den inte slår tillbaka på honom. Det fysiska våldet som ensam strategi har alltså blivit ett ineffektivt medel att upprätthålla manliga privilegier därför har mannen ersatt denna metod med multipla icke-vålds-metoder för att undkomma upptäckt. Normaliseringsprocessen Eva Lundgren (1991) har utarbetat en dynamisk modell för förståelsen av en misshandelsrelation. Denna modell har hon kallat normaliseringsprocessen två parter, två strategier. Den bygger på intervjuer med 40 kvinnor och deras före detta eller nuvarande äkta makar. Genom männens och kvinnornas berättelser har Lundgren kunnat synliggöra mekanismer verksamma i våldsprocessen. Lundgren har funnit att våldet i nära relationer är inte impulsivt och okontrollerat utan att mannen kontrollerar vem han slår, när han slår och var han slår. Mannen styr också hur han slår och hur mycket han slår. Mannen använder våld enbart mot sin partner, han väntar med misshandeln tills han är ensam med henne, han slår i hemmet och innan han slår kan han exempelvis dra för gardinerna och skruva upp ljudet på stereon. Lundgren (1991) har vidare funnit att mannens våldsanvändning är nära knuten till de normer och föreställningar som finns om hur en riktig man, en positiv kvinna och ett bra parförhållande bör vara. Om mannens föreställningar inte stämmer överens med hur kvinnan och det faktiska parförhållandet är, kan han välja att återupprätta samstämmigheten med olika våldstrategier. Lundgren menar också att utvecklingen av våldet och våldets vidmakthållande i en parrelation sker genom att våldet gradvis normaliseras. Mannen använder våldshandlingar av olika slag och grad för att bryta ned sin partner medan kvinnan oftast svarar traditionellt på mannens krav hon anpassar sig, vilket slutligen leder till att våldet blir en del av en normal vardag. Mannen och kvinnan använder således i återupprättandet av normen för kön och parförhållandet olika strategier för att uppnå bestämda mål, vilket innebär att de två strategierna interagerar med varandra. Mannen är målinriktad med syftet att befästa sin maskulinitet genom att ta makten och kontrollen över kvinnan medan kvinnan agerar i enlighet med föreställningen om att en kvinna underordnar sig i en parrelation (Lundgren, 1991). Våldets utbredning och omfattning internationellt och i Sverige Internationella och nationella studier har visat att mäns våld mot kvinnor är ett globalt och lokalt samhälls- och folkhälsoproblem. Världshälsoorganisationens rapport World report on violence and health (WHO, 2002) var den första omfattande översynen och analysen av olika typer av våld och våldets hälsoeffekter. Våld i parrelationer, sexuellt våld, barnmisshandel, ungdomsvåld, övergrepp mot äldre, självstyrt våld och kollektivt våld fokuserades. WHOstudien om mäns våld mot kvinnor i parrelationen och våldets hälsokonsekvenser byggde på

17 11 intervjuer med kvinnor i åldersgruppen 15 till 49 år i tio olika länder som besvarade frågor om våldsutsatthet i hemmet. Kvinnornas redovisade förekomst av fysiskt och/eller sexuellt våld från en manlig partner varierade mellan olika länder och regioner i ett och samma land, mellan 15 och 75 procent. Två platser rapporterade en våldsförekomst på mindre än 25 procent, sju platser mellan 25 och 50 procent och vid sex platser uppgav kvinnorna en våldsutsatthet på mellan 50 och 75 procent (Garcia-Moreno m.fl., 2005). WHO konstaterade att mäns våld mot kvinnor är utbrett, att våldsutövande män finns i alla länder och sociala grupper eller klasser och att våldet kan drabba alla kvinnor oberoende av nationalitet, etnicitet, religiös tillhörighet, utbildningsnivå, inkomst och ålder. WHO konstaterade också att våldet mot kvinnor är oftast osynligt, vanligast inom hemmet och utförs oftast av make eller manlig partner. WHO-studien visade också att män som är kontrollerande i en parrelation är också mer benägna att vara våldsamma mot sin partner. Det vi kallar familjevåld, skrev WHO (2002), sker bakom stängda dörrar och ses på många håll av rättssystem och kulturella normer inte som ett brott utan som en privat angelägenhet och som en normal del av livet. I USA och Canada har populationsbaserade undersökningar under åren visat att mellan 25 och 30 procent av kvinnorna i USA och Kanada har utsatts för partnervåld, d.v.s. våld från make, pojkvän och/eller f.d. partner (Campbell, 2002). I begreppet partnervåld ingick olika former av sexuellt tvång, fysiskt våld och psychological coercion eller psykisk styrning, kontroll och tvång (min översättning). Populationsbaserade studier om partnervåldets utbredning i Europa har visat ungefär samma Tabell 1. Förekomst av våld mot kvinnor i några olika Europeiska länder. Country Prevalence of Violence independent of Victim-Perpetrator Context Violence in Couple Relationships Physical Abuse Sexual Abuse Physical and/or Sexual Abuse Physical Abuse Sexual Abuse Physical and/or Sexual Abuse Tyskland % 13 % 34 % bred def. Nederländerna % 23 % 7 % 25 % 26 % 7 % Island % 5 % 14 % Portugal % 25 % % Ca. 1 % Ca. 18 % British Crime 17 % % 2 % Survey Finland % 29 % 40 % 20 % nuv. partn. 6 % 32 % 45 % tid.partner 19 % Switzerland % 12 % 25 % Irland % 10 % Belgien % Frankrike % 5 % Sverige % 5 % tvång 34 % bred def. 46 % 7 % nuv. partner 28 % tid. partn. 3 % 16 % 11 % nuv. part. 35 % tid.part. Danmark % % Källa: Müller & Schröttle (2004, s.40)

18 12 resultat som de amerikanska och kanadensiska studierna, dock inte i Finland och Sverige, där omfattningen av våldet rapporterats vara högre. (Se tabell 1, ovan). Vid en europeisk jämförelse framkommer att mellan 14 till 37 procent av vuxna kvinnor uppger att de har utsatts för fysiskt våld (oberoende av förövare) och att mellan 5 och 34 procent av kvinnorna har erfarenhet av sexuellt våld i vuxen ålder (Müller & Schröttle, 2004). Dock skall man i detta sammanhang komma ihåg att en strikt jämförelse kan inte göras eftersom de olika undersökningarna bygger på olika förutsättningar. Populationsbaserade studier utförda i de nordiska länderna har visat att mellan 40 och 51 procent av kvinnorna har uppgett att de har utsatts för våld: i Danmark 48 procent, i Sverige 46 procent, i Finland 40 procent och i Norge 51 procent. (Se tabell 2, s.12, nedan) Tabell 2. Kvinnors våldsutsatthet i de nordiska länderna Land och år N Ålder Livstidsprevalens % Nuvarande partner % Tidigare partner % Finland år 40% 22 % 50 % Sverige år 46 % 11 % 35 % Norge år 51 % 9 % 35 % Danmark år 48 % 3 % 26 % Källa: NCK, Av dessa populationsbaserade studier (se tabell 2, ovan) framgår att mellan en tredjedel och hälften av kvinnorna har uppgett att de i vuxen ålder har utsatts för våld från tidigare partner och att mellan tre och 22 procent har utsatts för våld i den pågående relationen. En jämförelse med övriga europeiska länder vad gäller kvinnors utsatthet för våld i vuxen ålder kan inte göras eftersom det har varit svårt att finna jämförbara studier. Müller och Schröttle's (2004) undersökning Health, Wellbeing and Personal Safety of Women in Germany har dock visat att 40 procent av kvinnorna i Tyskland har uppgett att de har utsatts för fysiskt och sexuellt våld i vuxen ålder och 56 procent har utsatts för sexuella trakasserier. Den i Sverige genomförda populationsbaserade studien om våldets utbredning och omfattning Slagen dam, mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige en omfångsundersökning (Lundgren m.fl., 2001) visade att 67 procent av de kvinnor som svarade på enkäten har uppgett att de har erfarenhet av våld och/eller hot och sexuella trakasserier. Undersökningen byggde på slumpmässigt utvalda kvinnor i åldern år. Resultaten visade att 31 procent av kvinnorna har utsatts för våld under uppväxten, 48 procent har erfarit fysiskt och/eller sexuellt våld eller hot om våld från någon man och två av tio unga kvinnor i åldersgruppen 18 till 24 år har utsatts för våld från en pojkvän. I Statistiska Centralbyråns rapport Välfärd och ofärd på 90-talet (SCB, 2003) lyfts fram att våldsutsattheten ökar främst bland unga kvinnor i åldersgruppen år medan våld mot äldre kvinnor ligger kvar på ungefär samma nivå. Lundgren och medarbetare (2001) konstaterade att mäns våld mot kvinnor är varken ett marginellt eller isolerat problem utan att detta problem måste hanteras innanför diskussionen om relationen mellan män och kvinnor i samhället i övrigt:... det könsrelaterade våldets omfattning måste resultera i åtgärder för att stoppa våldet, åtgärder som tar i beaktande just våldets omfattning och därmed dess förbindelse med kvinnors och mäns vardag. (Lundgren m.fl., 2001, s.10).

19 13 Våldserfarenheter i gruppen kvinnor som söker vård I Schweitz genomfördes en undersökning vid The Maternite Inselhof Triemli, Clinic for Obstetrics and Gynaecology, Zurich, år kvinnor intervjuades om deras erfarenhet av psykiskt och fysiskt våld, hot om våld och sexuella oönskade närmanden (Gloor m.fl., 2004). Resultaten visade att 43,6 procent av de kvinnor som deltog i studien uppgav att de hade varit utsatta för fysiskt våld och hot om våld, vilket kan jämföras med den populationsbaserade schweiziska studien (se tabell 1, ovan s.12) där 13 procent av kvinnorna uppgav att de erfarit fysiskt våld som vuxna. I en gemensam nordisk enkätstudie om livstidsprevalens och konsekvenser av fysiskt, emotionellt och sexuellt våld tillfrågades kvinnor som besökte gynekologiska kliniker vid fem universitetssjukhus om deras erfarenhet av våld. Resultaten visade att kvinnors våldsutsatthet varierade mellan de nordiska länderna. I Danmark uppgav 61 procent av kvinnorna att de har varit utsatta för våld, i Finland 72 procent, i Island 55 procent, i Norge 52 procent och i Sverige 44 procent (Wijma m.fl., 2003). I Sverige genomfördes år 2005 enkätstudien The prevalence of abuse in Swedish female psychiatric users, the perpetrator and places were abuse occurred (Bengtsson-Tops m.fl., 2005) kvinnor som besökte 66 olika psykiatriska kliniker i Skåne deltog i denna studie och resultaten visade att drygt hälften (53 procent) av kvinnorna uppgav att de hade erfarenhet av fysiskt, emotionellt och/eller sexuellt våld under uppväxten, att mer än hälften av kvinnorna (63 procent) hade utsatts för våld i vuxen ålder och att 31 procent av kvinnorna hade utsatts för våld under det senaste året. VÅLDETS KONSEKVENSER FÖR KVINNORNA Våldets konsekvenser för kvinnorna I världshälsoorganisationens rapport World Report on violence and health (WHO, 2002) har uppmärksamheten riktats mot alla former av våld och våldets hälsoeffekter. Delstudien om partnervåldets omfattning och ohälsa visade att det finns ett stark samband mellan erfarenhet av partnervåld och självrapporterad fysisk och psykisk ohälsa och att ett kumulativt våld påverkar hälsan mycket starkt. Kvinnor som utsatts för våld från manlig partner hade uppgett en sämre eller mycket sämre fysisk och psykisk hälsa än kvinnor som inte har denna erfarenhet. Kvinnorna har också i större utsträckning svårigheter att utföra vardagliga sysslor och de led av värk, minnesförlust, yrsel och underlivsbesvär mer än kvinnor som inte varit utsatta. Man fann också att kvinnornas fysiska och psykiska skador kunde bestå lång tid efter att våldet hade upphört. En intervjuad kvinna i Serbien Montenegro citeras: I suffered for a long time and swallowed all my pain. That s why I am constantly visiting doctors and using medicines. No one should do this. (WHO 2002, Chapter 4 s.3). Kvinnor som utsatts för våld från manlig partner visade också en signifikant högre nivå av emotional distress (känslomässig stress: min översättning) som i studien identifierades genom symtom som gråtmildhet, oförmåga att njuta av livet, trötthet och suicidtankar. This is consistent with other research in developing and industrialized nations. Since the study did not collect information about actual suicides, the association between violence and suicidal behaviour is likely to be underestimated. (WHO, 2002, Chapter 4, s.4). Världshälsoorganisationens slutsats var att partnervåld utgör ett allvarligt hot mot kvinnors

20 14 liv, säkerhet och hälsa och att det könsrelaterat våldet således är ett brott mot mänskliga rättigheter. Kränkningar av kvinnans fri- och rättigheter, menar WHO, har så allvarliga och djupgående konsekvenser för den kroppsliga och psykiska hälsan att det borde leda till globala och nationella hälsopolitiska program och insatser (Ellsberg m.fl., 2008). The role of partner violence in women s injury and illhealth has become a major concern in public health. (WHO, 2002, chapter 4 s.1) Ett flertal större studier om sambandet mellan mäns våld mot kvinnor och kvinnornas ohälsa har genomförts i USA. Dessa studier har visat att kvinnor som utsatts för våld från partner har en generellt sämre hälsa än kvinnor som inte varit utsatta (Campbell, 2002; Plichta, 2004; Ratner, 1998; Stark & Flitcraft, 1996), att hälsoeffekterna kan variera och anta många olika former (Müller & Schröttle, 2004; O Reilly, 1983), att basala kroppsfunktioner kan försämras och att den mentala och sexuella hälsan och reproduktionen kan påverkas negativt. Långvarig utsatthet för partnervåld, skriver Bonomi m.fl (2006), är förbunden med en stegvis försämrad ohälsa samtidigt som O'Riley (1983) konstaterat att många av de skador som kvinnor drabbas av orsakar medicinska problem som också uppträder i takt med att kvinnorna blir äldre, även om våldet har upphört. I enkätstudien Clinical Characteristics of Women With a History of Childhood Abuse (McCauley m.fl., 1997) har kvinnor som haft kontakt med primärvården (primary care practices) tillfrågats om deras livstidsutsatthet för våld. Forskarna ville identifiera fysiska och psykiska problem som är associerade med våld och jämföra hälsoeffekten av fysiskt och sexuellt våld under barndom och i vuxen ålder. Resultaten visade att kvinnor som rapporterade våldsutsatthet såväl under barndomen som i vuxen ålder hade högre nivåer av fysiska symtom och psykologiska problem än kvinnor som uppgett att de varit utsatta för misshandel under barndom eller vuxen ålder, ensamt. De kvinnor som uppgett våldsutsatthet under barndomen men inte i vuxen ålder skiljde sig inte vad gällde antalet fysiska symtom, känslomässig stress, drogmissbruk eller suicidförsök från kvinnor som utsatts för ett pågående våld men som inte varit utsatta för misshandel under barndomen. Kvinnor som rapporterade våldsutsatthet under barndomen men inte i vuxen ålder hade fler psykologiska symtom, högre nivåer av depression, ångest, somatisering och interpersonell känslighet (låg självkänsla) än de som hade erfarit våld i vuxen ålder (men ej ett pågående våld) men inte under barndomen. De kvinnor som hade utsatts för våld under barndomen hade även en större sannolikhet av fler psykiska symtom, droghistorik eller drogmissbruk, fler suicidförsök och inläggning på psykiatrisk klinik. Våldets somatiska konsekvenser De mest uppenbara konsekvenserna av våld i nära och närstående relationer är akuta fysiska skador som kvinnan drabbas av exempelvis blåmärken, skrapsår, skärsår, stickmärken, bitskador, brännskador (Campbell, 2002) tandskador, brutna ben, skador på sinnesorgan (Cascardi m.fl. 1992), huvudskador, underlivsskador, inre bukskador, medvetslöshet och död (Bohn & Holtz, 1996; Campbell, 2002; WHO, 2011). Partnervåld associeras idag även med ett generellt försämrat fysiskt hälsotillstånd och långtida eller permanenta funktionsnedsättningar (Stark & Flitcraft, 1996) som exempelvis hörselskador, försämrad synförmåga, vanställdhet, hjärnskador, förlamning samt för tidig död (Campbell, 2002; Plichta, 2004). Kvinnor med erfarenhet av partnervåld uppvisar även andra varierande och ofta vaga fysiska symtom, varav aptitlöshet, illamående, kräkningar, diarre, förstoppning, irriterad tarm, mag-tarm sjukdomar, spastisk grovtarm, anorexi och/eller bulemi är vanliga (Campbell, 2002;