Ledarskaps-ST Liisa Carlzon Specialistläkare internmedicin

Transkript

1 Ledarskaps-ST Liisa Carlzon Specialistläkare internmedicin Dokumentet består av examinationsuppsats, personlig reflektion samt beskrivning av det individuella innehållet i ledarskaps-st

2 Innehållsförteckning: Innehållsförteckning... 2 What s in it for me? om ST-förbättringsprojekt och lärande... 3 Syfte... 3 Bakgrund... 3 Förbättringsarbete och lärande... 3 Olika syften med förbättringsarbete.. 3 Lärande och professionell identitet... 4 Förutsättningar för kompetensutveckling. 4 Effekter av lärande 5 Förmedla kunskap om förbättringsarbete inom hälso- och sjukvård... 5 Metod. 6 Resultat... 6 Diskussion.. 7 Formulera lärandemål 8 Identitet och motivation. 8 Ökad handledarkompetens 8 Strukturerad redovisning av projekt 8 Kurser 9 Reflexionsfrågor för ökat lärande 9 Sammanfattning 9 Referenser 11 Bilaga 1. Några reflexioner över ledarskaps-st. 12 Bilaga 2. Sammanställning av utbildningar och uppdrag under ledarskaps-st

3 What s in it for me? om ST-förbättringsprojekt och lärande Improving health care today must be more than an event or project or even sequences of them. For sustainable, generative, continually improving health and social care it is necessary to link the measurement of outcomes and efforts to improve the quality, safety and value of system performance with the ways we foster the development and identity of the professionals. (Barnläkaren Paul Batalden, i förordet till den svenska boken Kvalitetsarbete för bättre och säkrare vård (1)) Syfte Syftet med uppsatsen är att belysa lärandeaspekter i samband med ST-läkares kvalitets- och förbättringsarbete. Uppsatsen baseras på genomgång av litteratur på området, iakttagelser i möte med ST-läkare och studierektorer samt egna erfarenheter av undervisning i förbättringsarbete. Centrala frågor i uppsatsen är: På vilket sätt lär man sig att initiera, bedriva och utvärdera kvalitets- och förbättringsarbete inom hälso- och sjukvård? Hur bör man planera och genomföra utbildning i kvalitets- och förbättringskunskap för läkare under specialistutbildning? Bakgrund Förbättringsarbete och läkare under utbildning Under det senaste decenniet har man inom hälso- och sjukvård blivit alltmer medveten om begreppen kvalitet och förbättring och det pågår intensivt arbete att hitta former för effektivt kvalitets- och förbättringsarbete både på nationell nivå och på gräsrotsnivå i olika verksamheter. Myndigheter, politiker och flera professionsföreträdare har poängterat kunskap inom kvalitets- och förbättringsarbete som en viktig kompetens för blivande läkare. (2-4) Kunskap om förbättringsarbete lyfts fram som ett av fokusområden i framtiden i utredning om en ny grundutbildning för läkare.(5) Svenska läkaresällskapet och Svensk sjuksköterskeförening har i samarbete tagit fram en skrift som syftar till att öka kompetensen om förbättringsarbete och teamarbete på vårdutbildningar.(6) I Socialstyrelsens kompetenskrav för specialistläkare (SOSFS 2008:17) ingår krav på genomfört förbättringsarbete och för några specialiteter även obligatorisk kurs. Kompetensmålet lyder Den specialistkompetenta läkaren ska ha kunskap om och kompetens i evidensbaserat förbättringsarbete. Målet är att kunna initiera, delta i och ansvara för kontinuerligt systematiskt förbättringsarbete med betoning på helhetsperspektiv, patientsäkerhet, patientnytta, mätbarhet och lärandestyrning för att kritiskt kunna granska och utvärdera den egna verksamheten. (7) Syftet med detta kompetensmål upplevs ofta oklart, målbeskrivningen är svårförståelig och det saknas kunskap i många verksamheter för att kunna genomföra kurser och handledning på området. Dessutom utgör läkare under specialistutbildning en betydande del av arbetskraften i verksamheterna vilket leder till spänningar mellan sjukvårdsproduktion och utbildningstid. Denna bild bekräftas bland annat i Socialstyrelsens egna granskningar samt i nationella ST-enkäten (8) I en undersökning om ST-läkarnas och studierektores attityder och uppfattningar om ST-förbättringsprojekt på SU framträder en bild som överenstämmer med de nationella uppfattningarna. (9) Olika syften med förbättringsarbete Barnläkaren Paul Batalden som kan ses som en pionjär inom förbättringsarbete inom hälso- och sjukvård har skrivit om kvalitets- och förbättringsarbete i många sammanhang och också intresserat sig för hur kunskap om förbättringsarbete kan förmedlas. Han menar att syftet med förbättringsarbete består av tre komponenter: bättre hälsa, bättre processer (vård) och bättre professionell utveckling (lärande).(bild 1) Ett framgångsrikt förbättringsarbete kan således ge effekter på många sätt och att man bör se den sammansatta bilden när man diskuterar effekter av förbättringsarbete.(10) Min uppsats tar utgångpunkt i att alla dessa tre dimensioner behöver beaktas i samband med ST-läkares förbättringsprojekt samtidigt som det huvudsakliga syftet bör vara ST-läkares lärande för att som specialist kunna fungera som ledare eller deltagare i förbättringsarbete. 3

4 Bild 1. Aims of improvement Better health outcome (Cure) Better process (Care) Aims of improvement Better professionell development (Learning) Enligt P. Batalden Lärande och professionell identitet Pedagogen Knud Illeris (11) anser att det finns tre dimensioner i allt lärande: innehållsdimension, drivkraftsdimension och samspelsdimension och alla dessa dimensioner spelar roll fär individens lärande. Den professionella identiteten det vill säga hur läkare ser på sin roll och sin uppgift på arbetsplatsen gentemot medarbetare och patienter har betydelse för hur dessa lärandedimensioner gestaltas i ST-läkarnas vardag. I frågan om hur blivande specialistläkare på bästa sätt kan lära sig kvalitets- och förbättringsarbete är det därför av stor vikt att ta hänsyn till alla dessa dimensioner för att förstå framgångsfaktorer och hinder för lärande. Flera forskare har undersökt hur läkares professionsidentitet ser ut och hur det kan påverka lärandet. Sosiologen Julia Evetts (12) beskriver att typiskt för professionsidentiteten är bland annat rätten att definiera problem, självständigt beslutsfattande samt starkt kollegialt samarbete. Samma slutsats gör Barbro Dahlblom-Hall och Birgit Jacobsen som i sin bok Lära läkare förändra diskuterar betydelsen av profession och kultur och vilka konsekvenser de får för läkarnas möjligheter att påverka hälso- och sjukvård. (13) I en studie från 2007 ville man utforska hur läkare och civilingenjörer uppfattade sin professionella kunskap i relation till studier och det faktiska arbetet (14). Läkare betonade specialistkunskaper och sociokommunikativ kompetens som det viktiga i utbildningen och upplevde att de under utbildningen förbereds både teoretiskt och praktiskt för en väldefinierad yrkesroll. Dessa beskrivningar stödjer uppfattningen av läkares självbild som specialistkompetenta experter. Att arbeta med kvalitets- och förbättringsarbete i ett multiprofessionellt team kräver andra, mer generella, kunskaper och en bredare syn på sin roll som läkare i modern hälso- och sjukvård. Denna kunskapssyn avviker från den traditionella uppfattningen av professionell kunskap bland läkare och kan utgöra ett hinder för lärande. Förutsättningar för kompetensutveckling För att utbildningsmoment skall resultera i varaktigt lärande behövs tid för reflexion, handlingsutrymme, interaktionsutrymme, organisationskultur som stödjer lärande och förändring samt individens lust och engagemang att lära.(15) Som grundprinciper för vuxenutbildning i en kontext av kompetensutveckling betonas deltagarnas möjligheter att påverka utbildningens mål och innehåll samt möjligheten att relatera till det egna arbetet (16). I samband med ST-läkarnas förbättringsarbete kan det handla om möjlighet till relevanta projekt, handledarstöd för reflektion för att öka lärandet, utrymme i schemat för att genomföra projekt och en organisationskultur där förbättringsarbete uppskattas och uppmärksammas.(9) 4

5 Effekter av lärande För att utveckla lärandemöjligheter behöver man diskutera önskade effekter av olika utbildningsinsatser och utveckla sätt att utvärdera dessa. Man kan diskutera effekter av lärande (eng. learning outcomes) ur många infallsvinklar. En målsättning med att utbilda samtliga ST-läkare i förbättringskunskap är i slutändan bättre hälsa i samhället men det är svårt att mäta effekter av enskilda projekt eller kurser på den nivån. (17) Det krävs således andra sätt att utvärdera lärandet. Man kan i stället fråga ST-läkarnas egen uppfattning om deras lärande och attityder, göra kunskapskontroller eller iaktta ändrat beteende som resultat till lärande. Ett annat sätt att närma sig frågan är att börja med att definiera och konkretisera lärandemålet inom kvalitets- och förbättringsarbete både nationellt, lokalt och individuellt med varje ST-läkare. I samband med kurser i förbättringsarbete bör man definiera målen för kursen och diskutera vad som är möjligt och inte möjligt att lära sig inom ramen för kursen. Vilka projekt och vilka kurser den enskilda ST-läkaren behöver genomgå styrs sedan av de lärandemål man satt upp tillsammans med sin handledare. I den pedagogiska litteraturen kallas kopplingen mållärandeaktivitet-bedömning för constructive alignment. (18) The Institute och Healthcare Improvement har definierat kunskap om förbättringsarbete inom hälso- och sjukvård med hjälp av 8 kunskapsdomäner.(19)(tabell 1) Uppfattning om dessa kunskapsdomäner kan både underlätta genomförande av förbättringsprojekt men också bidra i planeringen av ST-läkares utbildningsplan då kurser och förbättringsprojekt kan leda till lärande inom dessa kunskapsdomäner i olika omfattning. Tabell 1. Institute of Healthcare Improvement (IHI): Eight Knowldge Domains of Improvement. 1. Health care as process, system. The interdependent people (patients, families, eligible populations, caregivers), procedures, activities, and technologies of health caregiving that come together to meet the need(s) of individuals and communities. 2. Variation and measurement. The use of measurement to understand the variation across and within systems to improve the design and redesign of health care. 3. Customer / Beneficiary knowledge. Identification of the person, persons, or groups of persons for whom health care is provided or may be provided in the future, an understanding of their needs & preferences and of the relationship of health care to those needs and preferences. 4. Leading, following and making changes in health care. The methods and skills for designing and testing change in complex organizational care-giving arrangements, including the general and strategic management of people and the health care work they do in organizations. 5. Collaboration. The knowledge, methods and skills needed to work effectively in groups, to understand and value the perspectives and responsibilities of others and the capacity to foster the same in others, including an understanding of the implications of such work. 6. Social context & accountability. An understanding of the social contexts (local, regional, national, global) of health care giving and the way that expectations arising from them are made explicit. This specifically includes an understanding of the financial impact and costs of health care. 7. Developing new locally useful knowledge. The recognition of the need for new knowledge in personal daily health professional practice and the skill to develop new knowledge through empiric testing. 8. Professional subject matter. The health professional knowledge appropriate for a specific discipline and the ability to apply and connect it to all of the above. Förmedla kunskap om förbättringsarbete inom hälso- och sjukvård Kunskap om utbildning inom kvalitets- och förbättringsarbete i sjukvården i Sverige är begränsat. Det finns en del utbildningar i landet som riktar sig främst till sjuksköterskor, verksamhetsutvecklare och chefer. Det finns också en del erfarenhet från grundutbildningar där man infört förbättringskunskap i utbildningsplanen. På senare tid har man till följd av de nya kompetenskraven för specialistläkare börjat med olika utbildningsinsatser för ST-läkare. Dessa är fortfarande småskaliga och ofta pilotverksamhet. Det finns en del kursutvärderingar att tillgå (20) men någon strukturerad genomgång eller utvärdering finns inte. Forskning om effekter av ledarskapsutbildning under specialistutbildning tyder på att en kombination av intensivkurs och upprepade grupphandledninggsträffar är gynnsamt för ledarutveckling.(21) Detta kan vara av intresse då utbildning i kvalitets- och förbättringsarbete ibland 5

6 integreras i ledarskapsutbildningar. På vissa håll i landet har man kombinerat kurs i vetenskaplig metodik och kurs i kvalitets- och förbättringsarbete för ST-läkare. Internationellt finns en hel del publicerade rapporter om vilka upplägg man prövat i syfte att utbilda läkare i förbättringskunskap.man kan se att lärandeaktiviteterna antingen syftar till 1) ökad kunskap om principer och metoder för förbättringsarbete, 2) ökad kunskap om specifika färdigheter inom förbättringsarbete (tex. kunskap om patientsäkerhet, samarbetsfärdigheter, systemkunskap) eller 3) lärandeaktiviteter som består av förbättringsprojekt och skapar möjligheter till lärande inom många kunskapsdomäner. (22-25) Utifrån dessa rapporter går det inte att säga att en specifik lärandemetod skulle vara överlägsen andra. På basen av systematiska översikter beskrivs däremot några generella principer för framgångsrik undervisning i förbättringskunskap: lärandeaktiviteter som kombinerar didaktisk och erfarenhetsbaserat lärande(i), lärandeprojekt kopplade med verksamhetens kvalitetsarbete(ii), bedömning av uppnådda lärandemål (III) samt ökat fokus på utveckling av professionell identitet under hela läkarutbildningen(iv). För att detta skall vara genomförbart bör man satsa på utbildning av lärare och kliniker(v) samt utnyttja befintliga resurser och kompetens inom kvalitets- och förbättringsarbete i verksamheterna (VI). (17,26.) Flera rapporter betonar att det har varit värdefullt att utbildningen och projekten bedrivits i små interprofessionella grupper.(24) I några rapporter beskrivs hur man genomfört utbildningsmoduler där faktakunskaper kombineras med projekt baserade på kvalitetsregister eller lokala befintliga uppföljningsdata. (24, 27) Man har då funnit fördelar i att projekten lett till både ökat lärande och ökad nytta för patienter och sjukvård samtidigt som det på klinikerna funnits kompetens i att driva och handleda ST-läkare i dessa kliniknära projekt. I Sverige pågår också projekt att kartlägga och ta fram lärmodeller inom förbättringskunskap med utgångspunkt i kvalitetsregister.(28) Metod I detta arbete har jag, med utgångspunkt i litteraturen, analyserat egna erfarenheter av lokala förutsättningar och prövat nya lärandeaktiviteter i syfte att öka kunskap om förbättringsarbete och lärande. Uppgifterna baserar sig på egna iakttagelser, minnesanteckningar och kursutvärderingar som deltagare för Kursen i förbättringskunskapskurs för ST-läkare, som kursledare för 2-dagarsinternat med tema förbättringskunskap hösten 2011 för 10 ST-läkare på medicinkliniken/su, Område 3 (ST-kurs 1) samt hösten 2013 för 11 ST-läkare på kirurgkliniken/su (ST-kurs 2) samt i samband med temadag om förbättringskunskap för ca 25 studierektorer på SU hösten (ST-kurs 2 och temadag för studierektorer genomfördes tillsammans med Åsa Robinson, specialistläkare på ÖNH-kliniken/SU.) Resultat I tabell 2 redovisas resultat i relation till de generella principer för framgångsrik undervisning i förbättringsarbete som rekommenderas i litteraturen. (17,26) Första delen (A) belyser hur dessa generella principer han beaktats i samband med kurser och teamadag för ST-läkare och studierektorer. Andra delen (B) handlar om hur upplägget med ett obligatoriskt förbättringsprojekt för ST-läkare kan analyseras i ljuset av dessa principer. Tabell 2. Resultat i relation till generella principer för undervisning i förbättringsarbete. Principer för lärandeaktiviteter inom förbättringsarbete I.Växlande didaktiska och erfarenhetsbaserade metoder II.Projekt bör kopplas till klinikens kvalitetsarbete A. Erfarenheter från kurser och workshops B. I samband med ST-förbättringsprojekt - Kombination av korta föreläsningar och grupparbeten med utgångspunkt i verkliga problemställningar har bidragit till motivation och lärande. -Inom ramen för kurser har riktiga problemställningar använts som övningsexempel. -SU:s modell för kvalitetsutveckling -Enbart ST-förbättringsprojekt utan inhämtning av grundläggande faktakunskaper är vanligt förekommande. Det finns risk för att projekten blir engångsföreteelser utan lärande inför framtiden. -Bra grundläggande kunskaper kan bidra till ett mer lyckat ST-projekt vilket i sig leder till större motivation och lärande. -Merparten av ST-läkare gör sina projekt inom den egna verksamheten. Koppling till verksamhetens generella visioner och kvalitetsprojekt kan förbättras. 6

7 III.Bedömning av uppnådda lärandemål IV.Fokus på professionell utveckling genom hela läkarprogrammet V.Utbilda lärare och kliniker i förbättringskunskap VI.Utnyttja befintliga resurser (FOKUS-modellen) har belysts under kurser och temadag. -Respektive klinikens kvalitetskordinator har varit gästföreläsare på ST-kurserna. Kvalitetskordinatorer och ST-läkare har haft lite kunskap om varandras arbetsuppgifter och roller. Det har varit svårt att hitta bra form och innehåll för dessa tvärprofessionella undervisningsmoment. -Upplägg med samlad ST-läkargrupp från samma klinik har möjliggjort fördjupning i klinikspecifika ämnen. -ST-kurser har haft tydliga kursmål. -Begreppet lärandemål inom förbättringsarbete är okänt för ST-läkare och studierektorer. Det har därför varit ett centralt tema på kurser och temadag. -ST-läkare har inom ramen för kursen visat behov att diskutera organisationens och klinikens kultur och den professionella identiteten. Uppmuntran och utrymme för detta är viktigt. -Upplägg med samlad ST-läkargrupp från samma klinik möjliggör diskussioner om den egna kliniken. Det finns risk för problemältande men också möjlighet till konstruktiva diskussioner med hjälp av handledare och hänvisning till förbättringskunskap. -Läkare som ledrare för kurser och temadagar kan vara en viktig signal om den professionella identiteten och förbättringsarbete. En kliniker och kollega som föreläste om förbättringskunskap inom det egna fältet var ett uppskattat inslag på ST-kurs 2. -Att både ST-läkare och studierektorer får grundläggande kunskaper inom förbättringsarbete verkar angeläget. -Vi har diskuterat eventuella föreläsningar för alla läkare på respektive klinik men det har inte blivit av. -ST-studierektorn har varit med på STkurserna. Att bjuda med handledare kan vara ett alternativ i framtiden. -ST-kurser och temadag har ordnats med interna resurser från SU. Som nyblivna specialister har vi i kursledningen haft lätt att identifiera oss med ST-läkare och anpassa upplägget för deras behov. -Koppling till SU:s kvalitetsorganisation har varit svår att få till på ett bra sätt. -En del ST-läkare gör sitt ST-projekt som del i ett större projekt. Det kan finnas risk att STläkaren har en passiv roll i en större grupp och lärandet blir begränsat. -Begreppet lärandemål inom förbättringsarbete är okänt för ST-läkare och studierektorer. Många ST-läkare har vittnat om att de aldrig tänkt på sitt eget lärande i samband med ST-förbättringsprojekt. Många ST-studierektorer och handledare saknar kunskap om hur lärandemål inom förbättringskunskap kan formuleras och bedömas. -Flera studierektorer upplever att ST-läkare inte uppfattar att förbättringskunskap är viktigt. Även bland studierektorer och handledare finns uppfattningar om att förbättringsprojektet är något man måste göra en gång under sin ST men inte fortsätta med sedan. -I lokal enkät svarar ändå många ST-läkare på SU att de tycker att förbättringsarbetet bör finnas kvar i ST. -Många studierektorer upplever att det finns bristande kunskaper om förbättringsarbete hos handledarna. Att ordna kurser i förbättringskunskap till alla ST-läkare är ett sätt att på sikt öka kompetensen bland specialister och därmed i handledargruppen. -Samarbete med andra yrkesgrupper eller eller andra kollegor på närliggande kliniker används sällan. Diskussion Litteraturgenomgången och resultaten tyder på att det nuvarande upplägget där ST-läkare gör ett verksamhetsnära förbättringsprojekt kan vara ett framgångsrikt sätt att öka läkarnas kunskaper om förbättringsarbete. För att läkare i framtiden skall kunna vara delaktiga och leda kvalitetsutveckling i vården bör man dock arbeta för att ST-läkare skall uppleva sina förbättringsprojekt meningsfulla. Det är viktigt att välja relevanta projekt som med rätt stöd kan leda till mätbar förbättring för patienterna men också till ST-läkares utveckling mot de mål hen önskar/behöver. För att detta lärande skall ske behöver man se över lärandemålen i specifika projekt, se till att läkare även får med 7

8 sig grundläggande generaliserbara kunskaper i förbättringsarbete, öka handledarkompetensen på området och diskutera frågor som handlar om professionell identitet och professionella roller på våra arbetsplatser. Formulera lärandemål Jag föreslår att ST-läkare tillsammans med sin handledare och studierektor diskuterar vilka intressen ST-läkaren har och vad hen vill lära sig av ett förbättringsprojekt. Öppen diskussion om ST-läkares individuella ambitioner kan underlätta val av projekt, behov av handledning och stöd, schemaplanering samt möjligheter till feedback under och efter genomfört projekt. Dessutom kan samtal om ambitioner och önskat lärande belysa behov av kurser och möjligheter att träna andra närliggande kompetenser i samband med förbättringsprojekt (tex. ledarskap, kommunikation, pedagogik). Som utgångspunkt kan t.ex. IHI:s olika kunskapsdomäner användas. Val av projekt är avgörande för vilka resultat och vilket lärande som kan ske. Till exempel att skriva ett nytt PM eller ordna en utbildningasdag är begränsade projekt där merparten av kompetenser som behövs i förbättringsarbete aldrig krävs eller utvecklas. Att ta del i ett större pågående projekt ger möjligheter till lärande på många nivåer men det finns också risk att ST-läkaren blir en iaktagare och får begränsat med egna erfarenheter och lärdomar. Många ST-läkare gör olika sorters kartläggningsprojekt som sitt förbättringsprojekt. Dessa projekt ger möjlighet att lära sig om kvalitativa mätinstrument och processer men väldigt lite om själva förändringsarbetet. Att leda mindre strukturerade projekt i interprofessionella grupper, som med fördel kan ingå som del i större projekt, erbjuder erfarenheter och möjliggör lärande inom många olika kunskapsdomäner. Identitet och motivation Handledarsamtal om ST-läkares ambitioner och tankar om eget lärande i samband med förbättringsarbete är viktigt för den egna motivationen. Det kan också belysa hur ST-läkaren ser på sig själv och sin framtida yrkesroll och öppna för samtal om den professionella utvecklingen i en bredare mening. Att få rätt stöd och uppmuntran är naturligtvis viktigt och där spelar klinikens kultur stor roll. Att reflektera över egna ambitioner och yttre förväntningar kan bidra till lärande. En struktur där ST-läkarna presenterar sina arbeten på kliniken och/eller utanför den egna arbetsplatsen är ett sätt att synliggöra och skapa diskussion om läkarrollen och kvalitets- och förbättringsarbete. Ökad handledarkompetens Handledare och studierektorer har en avgörande roll för ST-läkaranas lärande i samband med förbättringsprojekt. Att öka handledarnas kunskaper inom förbättringsarbete är således centralt. Detta kan ske genom långsiktiga satsningar på kurser inom förbättringskunskap till ST-läkare och specialister. För snabbare och bredare genomslag behövs även andra metoder för kunskapsspridning. Man kan tänka sig att handledning i förbättringsprojekt får mer utrymme på handledarkurser. Man kan ha förbättringskunskap som ämne på klinikmöten eller vidareutbildningsdagar för specialister. I många verksamheter ordnas handledarkollegier där handledarna diskutera enskilda ST-läkares kompetenser. Dessa handledarkollegier kan också vara ett forum för strukturerade samtal och erfarenhetsutbyte om specifika kompetensmål, däribland förbättringskunskap, och hur man på kliniken handleder och bedömer dessa kompetenser. För vissa projekt kan en annan specialist eller en annan yrkesgrupp vara mer lämpad som handledare. En särskild förbättringshandledare med kunskaper om både förbättringsarbete och handledning kan vara ett alternativ om det saknas kompetenta och/eller intresserade handledare i den egna verksamheten. Strukturerad redovisning av projekt Hur projekt väljs, genomförs och redovisas varierar stort i dag. Socialstyrelsen kräver i dag väldigt kort redogörelse av förbättringsprojekt och ansvaret för att kompetensmålet fylls lämnas åt handledaren. Strukturerad redovisning av projekt kan bidra till lärande för den enskilda ST-läkaren och andra i och utanför den egna verksamheten. Strukturerad redovisning kan också underlätta feed-back och bedömning av uppnådd komptetens. Jag skulle gärna se ett centralt beslut inom SU att ST-läkarna bör redovisa sina förbättringsprojekt skriftligt och att alla rapporterna läggs ut i en databas för lärande och inspiration för andra. Den skriftliga rapporten bör följa någon vedertagen struktur för förbättringsarbete (tex. FOKUS, DMAIC, PDSA, Nolan) och inkludera en reflexion om ST-läkares roll 8

9 i arbetet och eget lärande. Former för redovisning på den egna kliniken kan variera beroende på förbättringsprojekt och klinikens struktur och kultur på området. Kurser Vissa specialiteter har krav på kurs inom förbättringskunskap under ST medan merparten av specialiteter enbart kräver genomfört projekt. Inhämtning av grundläggande teoretiska kunskaper inom förbättringsarbete kan dels underlätta för genomförandet av ett projekt och därmed leda till större tillfredställelse, motivation och lärande. Kurser kan också bidra till att egna lärdomar får en generaliserbar ram för att kunna delta i nya förbättringsprojekt och som handledare för förbättringsprojekt senare. Därför vore det önskvärt att alla ST-läkare även lär förbättringsarbete i form av en kurs eller genom självstudier. Riktade kurser till enskilda klinikers samtliga ST-läkare och eventuellt handledare kan vara ett alternativ då olika kliniker har olika behov och förutsättningar till förbättringprojekt. På många kliniker finns önskan att ST-läkare kombinerar vetenskapligt arbete och förbättringsprojekt. Att integrera undervisning i förbättringsarbete i kurser om vetenskaplig metodik kan också vara ett sätt att öka kunskap om kvalitets- och förbättringsarbete och belysa skillnader mellan forskning och utveckling. Nationell plattform för förbättringskunskap driver en nätsida där det finns mycket material, tips och länkar till litteratur och nätkurser inom förbättringskunskap.(28) Genom information om plattformen till handledare, studierektorer och länkar via ST-hemsidor kan fler ST-läkare ta del av detta material. Reflektionsfrågor för ökat lärande Ett reflekterande förhållningssätt och egna tankar över det man gjort och lärt sig är viktigt för den professionella utvecklingen och ett långsiktigt lärande. I samband med förbättringsprojekt kan reflektionsfrågor underlätta för STläkaren att se framgångsfaktorer och förhinder i det egna arbetet och ge möjligheter till framgångsrikt förbättringsarbete under projektet och i framtida arbete. Ett urval av reflektionsfrågor kan vara underlag till handledarsamtal och underlätta feed-back och bedömning. Förslag på reflektionsfrågor i samband med förbättringsprojekt finns i tabell 3. Sammanfattning Läkares kunskaper om och engagemang i förbättringsarbete är viktigt för framtidens hälso- och sjukvård. Alla STläkare i Sverige gör ett kvalitets- och förbättringsarbete som del i sin ST. Önskat och skett lärande i samband med dessa projekt bör diskuteras och synliggöras för att ST-läkare skall kunna leda och delta i förbättringsarbete framöver. Kunskap inom förbättringsarbete innehåller både teoretisk kunskap, praktiska färdigheter och kunskap som handlar om egna och organisationes värderingar och förhållningssätt. Kurser och projekt under ST kan planeras så att de kan leda till lärande inom samtliga dessa kunskapsdomäner. Engagerade och kompetenta handledare samt stöd i organisationen är viktigt för att projekten skall kunna leda till nytta för patienterna och till lärande för ST-läkarna. 9

10 Tabell 3: Förslag på reflektionsfrågor i samband med förbättringsarbete. Frågornas siffror relaterar till motsvarande teman i IHI:s kunskapsdomäner. 1. Process- och systemkunskap -Vilka processer berörs av mitt förbättringsprojekt? Hur tar/tog vi hänsyn till dessa processer i planeringen? 2. Variation och mätningar -Finns det oönskad variation och vad har det för konsekvenser? -Hur vet vi om det vi tror är ett problem verkligen är ett problem? -Hur vet vi om vårt projekt att gjort skillnad? 3. Kund, nytta, kvalitet -Vilka är den verksamheten till för som jag vill förbättra? -Vad innebär kvalitet i den processen? 4. Leda, genomföra och följa upp förändring -Vem/vilka har drivit arbetet? Vilka drivkrafter behövs? -Har det funnits hinder eller motstånd på vägen? Hur har jag/gruppen tacklat eventuella hinder? -Har vi haft struktur och metod i förändringsarbetet? Vad har det inneburit för fördelar/nackdelar? 5. Samarbetsförmåga -Vilka har jag samarbetat med i projektet? Hur har det gått? -Vad har jag haft för roll i gruppen? Hur kom det sig? Nöjd? -Har det funnits konflikter och vad har det handlat om? -Hur har jag/vi kommunicerat? -Vad kan jag lära mig om mig själv och grupper? 6. Social kontext och ansvarstagande 7. Förmåga att utveckla ny lokal kunskap -Hur sker kvalitets- och förbättringsarbete i min verksamhet? -Vilka krafter finns lokalt och nationellt för att förbättringar skall ske? -Vilken påverkan har den ekonomiska styrningen på mitt projekt och andra projekt?- På vilket sätt är detta projekt viktigt för kliniken? -I ljuset av det jag vet nu, vilka kvalitetsbrister finns i min verksamhet och hur skulle man kunna gå vidare med dessa? Är jag intresserad av att göra det? 8. Ämnesspecifik yrkeskunskap -Vilka förkunskaper krävs/krävdes i detta projekt? Vilka specifika yrkeskunskaper behövdes för genomförande av projektet? Vad innebar det för dynamiken och sammansättningen av gruppen? Vilka kunskaper hade jag som var viktiga för projektet/gruppen? 10

11 Referenser: 1. Nordstörm, G (red.) Kvalitetsarbete för bättre och säkrare vård. Studentlitteratur, Thor, J. Förbättringskunskap bör tillämpas i förändringsarbetet i vården. Läkartidningen, 2002, nr 34; Hansell B. Hur kan underläkare förbättra vården? Moderna läkare, 2/ Rekommendation angående lärandemålet medicinsk vetenskap och kvalitetsarbete under ST. Gemensamt uttalande från SLS.s utbildningsdelagation och Sveriges läkarförbunds utbildnings- och forskningsdelagation, För framtidens hälsa - en ny läkarutbildning, Statens offentliga utredningar 2013:15 6. Svenska läkaresällskapet och Svensk sjuksköterskeförening(2012): Förbättringskunskap och teamarbete, 7. Socialstyrelsen, Läkarnas specialiseringstjänstgöring Föreskrifter och allmänna råd. Målbeskrivningar ST i teori och praktik, Socialstyrelsen, Artikelnr Det röda skynket, ett ST-projekt, Sahlgrenska universitetssjukhuset, 2011(?) 10. Batalden, P. What is quality improvement och how can it transform healthcare? Qual Saf in Health Care 2007;16: Illleris, K. Lärande. Studentlitteratur, Evetts, J.The Sociological Analysis of Professionalism: Occupational Change in the Modern World. International Sociology, 2003:18; pp Dahlblom-Hall, B. Lära läkare förändra- för att få sjukvården med sig. Natur och kultur, Berglund, G.(red) Anställningsbarhet perspektiv från utbildning och arbetsliv. Studentlitteratur, Nilsson, P.(red) Human Resource Development att utveckla medarbetare och organisationer. Studentlitteratur, Rockey J.Employee development using adult education principles. Industiral and commercial Training, 2004, 36, vol 2, pp Wong, Quality improvement in medical education: current state and future directions, Medical Education, 2012, 46: Biggs, J. Aligning teaching for constructing learning, The Higher Education Academy, ucting_learning.pdf 19. The Institute of Healthcare Improvement (1998) %20EightKnowledgeDomainsforHealthProfessionalStudents_5216cd8e c77-90b ecab78/KnowledgeDomains.pdf 20. Praktisk kurs i förbättringsarbete, Kursrapport, Region Gotland, Bergman, D. Leadership development: A comparative evaluation of short-term and long-term programmes in Swedish health care. (Avhandling) Stockholm, Karolinska Institutet, Ogrinc G. A framework for teaching medical students and residents about practice based learning and improvement, synthesized from a literature review. Academic Medicine. 2003;78(7): Boonyasi RT. Effectiveness of teaching quality improvement to clinicians. JAMA. 2007:298(9): Patow, C. Residents Engagement in Quality Improvement: A systematic Review of the Literature. Academic Medicine, Vol 84;1, Voss JD. Changing conversations: teaching safety and quality in residency training. Acad Med 2008;83(11): Amstromg,G. Designing education to Improve Care, The Joint Comission Journal of Quality and Patient Safety, Vol 38;1, Vinci, L. Effect of a quality improvement curriculum on resident knowledge and skills in improvement. Qual Saf Healts Care 2010;19: Nationella platformen för förbättringskunskap, 11

12 Bilaga 1: Några reflexioner över ledarskaps-st. Vad var den största utmaningen i LST och vad kan jag lära mig av det? Vad gör jag om 5-10 år och vad tar jag med mig från LST dit? Njaa utmaningar har varit många men inga övermäktiga direkt. Jag tänker att det dels handlar om utmaningar gentemot mig själv och dels är fråga om utmaningar som har att göra med mitt förhållande till medarbetare och organisationen. Innan jag började min LST, under ST-utvecklingsprogrammet, auskulterade jag hos min chef i 4 dagar. Då kallade några av mina kollegor mig sådär lite skämtsamt för lillchefen. Det fastnade hos mig och jag har varit känslig för den sortens kommentarer sedan dess. Det kan väl du göra, du gillar ju allt sånt där administrativt. Mina chefer och många av mina kollegor har stöttat mig men jag har blivit ledsen och lite arg om jag upplevt att andra inte uppskattar det jag gör. Att kunna hitta ett förhållningssätt till nära kollegor som tycker att läkare skall vara kliniker och inte hålla på med annat har varit en utmaning för mig. Att få mer kunskaper om ledarskap, pedagogik och förbättrigsarbete har också inneburit att jag ser min organisation och arbetssammanhang på ett nytt sätt. Att se mina chefer, ledningsstrukturen på Sahlgrenska akademin eller projektledningen för LST med dessa nyfikna och kritiska ögon har lett till en inre kamp om trovärdighet och samarbete. Hur hanterar jag samarbete i sammanhang där jag känner mig kritisk till överordnade och måste balansera mellan uppriktighet och anpassningsbarhet? Kanske är jag som ett barn som lösgör sig från sina föräldrar. Trots, förlust och självständighet. Den största utmaningen har ändå varit jag själv. Mitt behov av att vara omtyckt, betydelsefull och kompetent. Att välja uppdrag som är ovana för mig själv och ovanliga i organisationen och där det är otydligt vad som väntas av en. Att samtidigt också välja bort: välja bort andra karriärsmöjligheter, välja bort delar av det sociala sammanhanget på arbetsplatsen, välja bort den föräldralediga dagen. Det har fått mig att tvivla på min kompetens och stundtals fått mig att känna mig ensam. Jag har insett att jag är otroligt ovan vid att sätta egna mål och visioner och ovan vid att följa upp dom målen för att kunna känna mig nöjd. Jag har lärt mig hur viktigt fungerande arbetsgrupper kan vara i sådana situationer. Om fem år tror jag att jag, såsom nu, kommer att arbeta deltid kliniskt och deltid med undervisning och handledning inom ledarskap och samarbete. Jag vill på sikt skifta fokus från grundutbildningen till ST-utbildningen och i alla fall tillfälligt till mer personliga men kanske också samtidigt med komplexa handledningsuppgifter. Det jag lärt mig om utbildningsplanering, grupputveckling, pedagogik och förbättringskunskap kommer allt att komma till användning. Men framförallt har jag lärt mig att välja Liisa Carlzon 12

13 Bilaga 2. SAMMANSTÄLLNING AV UTBILDNINGAR OCH UPPDRAG UNDER LST UTBILDNING INOM LEDARSKAP: UL (Utvecklande Ledarskap) JGL (Jämställdhet Göra Lära) 2011 Utbildningsinternat om konflikthantering 2012 F-UGL, Försvarshögskolan 2012 UTBILDNING INOM KVALITETSARBETE: Förbättringskunskap för ST-läkare, Chalmers tekniska högskola (7,5hp) Händelseanalys, SU 2012 Markörbaserad journalgranskning, VGR 2013 UTBILDNING INOM PEDAGOGIK: Handledarutbildning SDI (Strength Deployment Inventory) 2011 Utbildningsinternat om kommunikation och coaching 2011 Arbetslivets pedagogik, Göteborgs universitet, 15 hp 2012 H-UGL, Försvarshögskolan 2013 UPPDRAG: Processledare för professionell utveckling, Läkarprogrammet vid Sahlgrenska akademin 2011-> Läkarprogrammets representant i projekt om interprofessionell simulering, Sahlgrenska akademin 2013-> Läkarenhetens representant i medicinklinikens kvalitetsgrupp 2012-> Medverkande i samverkansgrupp för interprofessionellt lärande samt i arbetsgruppen för medicinsk pedagogik, Läkarprogrammet vid Sahlgrenska akademin 2012-> PROJEKT: Planeringsgrupp för VGR:s deltagande på Framtidens specialistläkare 2010 Föreläsare på studierektorsdagar, SU 2012&2013 SDI- handledare på ST-utvecklingsprogram 2012 Föreläsare på Framtidens Specialist Läkare (FSL) 2012 Kursledare för ST-internat med tema förbättringskunskap 2012&2013 Författare till kapitel om ledarskap för ST-läkare 2013 Poster om professionell utveckling och ledarskaps-st på AMEE 2013 Liisa Carlzon/December