Att förebygga och behandla trycksår

Transkript

1 Att förebygga och behandla trycksår Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Primärvården och kommunerna i Uppsala län Kontaktperson Sjuksköterska Anna-Britta Tallberg, sårcentrum, Akademiska sjukhuset, Ansvariga för innehållet är en referensgrupp med representanter från landstinget och kommunerna i Uppsala län Gäller från den 1 juni 2006 Revideras senast den 15 december 2008

2 Innehåll Sid Inledning, mål och syfte 3 Vad är trycksår och varför bildas de? 3 Riskbedömning 5 Förebygga trycksår 5 Behandling av trycksår 7 Smärtbehandling 11 Orsaker till fördröjd eller utebliven läkning 12 Kontaktpersoner i olika frågor 13 Gruppen som utarbetat vårdprogrammet 14 Kompletterande material Vårdprogrammet finns att hämta på landstingets intranät/stöd i arbetet och på på nätet. Där finns också följande separata dokument att hämta: Bilder av trycksår, Nortonskala, Lokalbehandling vid trycksår, Val av madrasser, näringsdrycker och sårprodukter. Dessutom en utförlig referenslista med publikationer i ämnet. Noterna i texten hänvisar till denna lista. Från hösten 2006 blir blir puclas2, ett interaktivt utbildningsprogram för sjukvårdspersonal om trycksårsklassifikation, tillgängligt på Navet. Trycksårskort med Nortonskalan finns att beställa på Tryckta exemplar av vårdprogrammet beställs på blarummet@akademiska.se Beställare utanför landstinget betalar självkostnadspris.

3 Inledning Studier i Sverige och andra europeiska länder visar att mer än var femte patient som vårdas på sjukhus har trycksår. 1 En prevalensstudie på Akademiska sjukhuset, Enköpings lasarett och på ett av kommunens omvårdnadsboende under 2002 visade att de flesta trycksåren var ytliga tryckrodnader ( %), men även djupare sår ner till ben och muskler förekom (2%). 2 Trycksår utvecklas oftast då patienten ligger eller sitter länge i samma ställning. Såren kan uppkomma i hemmet, i ambulansen, på akutmottagning, röntgen- eller operationsavdelning, på vårdavdelning eller under rehabilitering. Det är mycket viktigt att kunna identifiera vilka patienter som är i risk för att utveckla trycksår, att sätta in rätta åtgärder och att förmedla denna information vidare vid fortsatt vård av patienterna. Patientsäkerheten angår alla som arbetar inom hälso- och sjukvård och det är självklart att personer inte i onödan ska behöva få trycksår. I Vårdöverenskommelsen om hälso- och sjukvård för invånare i Uppsala län ingår krav på mål och redovisning av kvalitetsindikatorer som förutsättning för en målrelaterad ersättning. Trycksår är en av dessa kvalitetsindikatorer. Mål med riktlinjerna Att förebygga att trycksår uppstår och att ge optimal behandling. Syfte Att öka medvetenheten och kunskapen om trycksår hos alla personalkategorier, patienter och anhöriga. Att personalen tidigt ska kunna identifiera patienter som är i riskzonen för att utveckla trycksår. Att uppkomna trycksår ska läka på ett optimalt sätt och inte försämras. Att enhetliga och adekvata behandlingsrutiner används. Att öka kunskapen om sårbehandlingsprodukter. Vad är trycksår och varför bildas de? Ett trycksår är en lokal skada i hud och underliggande vävnad, förorsakad av störning i blodtillförseln till området. Oftast beror detta på tryck, skjuvkrafter eller friktion, eller en kombination av dessa faktorer. 3, 4

4 Tryck orsakas av att patientens kroppstyngd pressar kroppsdelar med utskjutande benpartier mot underlaget, till exempel hälar, sakrum, höftbenskammar och sittbensknölar (se figur 1). Sår kan också uppstå om ett hårt föremål trycker mot huden, exempelvis gipsbandage, dränagerör eller skor. Vilket tryck som behövs för att ett sår ska uppstå beror dels på tryckets kraft och dels på den tid som vävnaden utsätts för tryck. Känsligheten för tryck varierar mellan olika individer och olika vävnader. Skjuv är en förskjutning av vävnadslager i förhållande till överhuden. Det kan uppstå om patientens huvudända höjs och patienten glider ned i sängen. Friktion uppstår om patienten dras, och inte lyfts i sängen. Det kan också uppstå när en fot eller en armbåge gnids mot underlaget. Bakhuvud Skulderblad Revbensbåge Armbåge Sakrum Höftbenskam Sittbensknöl Knä Fotknöl Tå Häl Figur 1. Tryckutsatta kroppsdelar Det är viktigt att skilja ett trycksår från ett sår som orsakats av fuktig, uppluckrad hud på grund av avföring och/eller urininkontinens. Dessa sår kan även uppstå på icke tryckutsatta ställen. Klassificering av trycksår enligt European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). 5 4 Grad 1. Hudrodnad som inte bleknar vid tryck. Kvarstående missfärgning, hel hud. Grad 2. Delhudsskada (epidermis och/eller dermis). Ytligt sår eller blåsa. Grad 3. Fullhudsskada (epidermis, dermis, subcutis) ner till men ej genom fascian. Grad 4. Fullhudsskada (epidermis, dermis, subcutis, muskler, skelett) genom fascian.

5 Riskbedömning Det finns ett hundratal riskfaktorer beskrivna som är relaterade till den enskilde patienten. Det är en kombination av dessa som tillsammans med yttre tryck, skjuv och friktion avgör om patienten får trycksår eller inte. Faktorer som påverkar patientens risk att utveckla trycksår är bland andra: hög ålder (>65 år) låg ålder (<5 år) nedsatt rörlighet, dvs långvarigt liggande/sittande i samma ställning nedsatt känsel akut sjukdomstillstånd sänkt medvetandegrad (p g a sjukdom eller läkemedel) eller kognitiv förmåga kärlsjukdom allvarlig kronisk eller terminal sjukdom fuktig hud malnutrition intorkning tidigare trycksår Olika instrument finns för att bedöma patienters risk att utveckla trycksår, till exempel den modifierade Nortonskalan 6 och Bradenskalan 7. Den modifierade Nortonskalan används mest i Sverige. Skalan finns i den elektroniska patientjournalen och i anslutning till vårdprogrammet på nätet. Förebygga trycksår Prevention behövs såväl för att förebygga utveckling av nya trycksår, som för att få befintliga trycksår att läka och inte försämras Hudvård Inspektera huden dagligen. Det är mycket viktigt att tidigt uppmärksamma rodnader så att förebyggande åtgärder kan sättas in. Tvätta med mild tvål och ljummet vatten. Huden ska hållas torr och ren, men undvik uttorkning. Smörj gärna med mjukgörande, oparfymerad kräm, men massera inte. Se till att det är torrt, slätt och rent i sängen.

6 2. Tryckavlastande madrass/sittdyna Patienter i risk för att utveckla trycksår ska så tidigt som möjligt få en tryckavlastande madrass. 9 Det är viktigt att tänka på att personer som sitter i stol under längre tid bör ha en tryckavlastande sittdyna. Madrasser som är upphandlade i landstingen i Uppsala län, Västmanland och Dalarna, samt rekommendationer i Uppsala kommun. Lista i anslutning till vårdprogrammet på nätet. 3. Lägesändring, ligg- och sittställning Det är viktigt att personer som inte kan ändra sin ligg- eller sittställning själva regelbundet får hjälp med lägesändringar. Med vilket intervall detta ska ske bedöms individuellt. Ett vänd- och/eller avlastningsschema rekommenderas, där lägesändring planeras för både liggande och sittande. Undvik ligg- och sittställningar som kan göra att patienten glider ned då detta ger risk för skjuvning. Observera att personer som belastar fel i en stol eller rullstol riskerar att utveckla trycksår även om de kan ändra sittställning. 4. Förflyttning och mobilisering Tänk på att använda förflyttningstekniker som minskar risken för skjuv. Förse patienten med hjälpmedel så att han/hon kan förflytta sig själv. Utforma rutiner för att främja fysisk aktivitet genom att uppmuntra patienten att sitta uppe regelbundet, äta i matsalen, gå till toaletten eller stå i samband med förflyttningar. Väl utprovade gånghjälpmedel underlättar för patienten att vara fysiskt aktiv. 5. Nutrition Mat- och vätskeregistrering bör göras på patienter som riskerar att bli eller redan är malnutrierade. 10 Patienten ska erbjudas energität mat. På sjukhuset innebär detta A-kost (allmän sjukhuskost) eller E-kost, (energi- och proteinrik kost). 11 I hemmet berikas maten med fett och livsmedel med högre energiinnehåll, till exempel mjölk med 3% fett och matfett med minst 70 % fett. För att tillgodose energi- och näringsbehovet bör frukost, lunch, middag och två till tre mellanmål serveras. Studier har visat att äldre personer som återhämtar sig efter akut sjukdom tycks utveckla färre trycksår när de får två näringsdrycker per dag. Tillskott av zink och C-vitamin har visat sig ha effekt endast hos patienter med konstaterad brist av dessa ämnen. 12

7 Lämpliga näringsdrycker är de kompletta med högt energiinnehåll och/eller med högt proteininnehåll. En lista finns i anslutning till vårdprogrammet på nätet. I Landstinget i Uppsala län kan malnutrierade patienter få näringsdrycker förskrivna till ett lägre pris. Behöriga förskrivare är landstingets dietister och läkare med specialistbehörighet. 6. Information till patient, anhörig och vårdare/assistenter Information ska ges, gärna skriftlig, om varför trycksår uppstår och vilka förebyggande åtgärder som är viktiga, samt hur behandlingen ska genomföras. 7. Dokumentation Dokumentation av riskbedömning, förebyggande åtgärder och sårbehandlingar ska journalföras enligt hälso- och sjukvårdslagen Dokumentationen är en viktig del av det förebyggande arbetet. Det är väsentligt för enheternas interna kvalitetsarbete att registrera om patienten har trycksår eller inte vid in- och utskrivning. Om patienten har trycksår bör sårytan och omgivande hudens utseende samt val av omläggningsmaterial dokumenteras. För närvarande finns ingen enhetlig sårvårdsjournal tillgänglig i länet. Landstinget har dock en dokumentationsmall i den elektroniska patientjournalen. Behandling av trycksår Det viktigaste vid behandling av trycksår är att se över och fortsätta med de förebyggande åtgärderna som beskrivs i punkter 1 7 ovan. Dessutom gäller följande: 1. Omläggningsrutiner och hygien Basala hygienrutiner ska följas. 15 Noggrann hygien i samband med varje sårbehandling är viktig för att förhindra smittspridning. Alla sår är kontaminerade med bakterier. Vissa bakterier kan orsaka infektion antingen hos patienten själv eller hos medpatienter hos vilka ökad känslighet för bakterieinfektioner kan föreligga. Bakterier med resistens mot antibiotika, till exempel mrsa (Meticillinresistenta Staphyloccus auerus) förekommer både i sjukhusmiljö och i samhället. Därför är det av största vikt att genom god hygien hindra att sådana bakterier sprids.

8 2. Sårrengöring Trycksår som inte penetrerar till steril kroppshåla rengörs med ren rutin. Detta innebär att utrustningen (peanger, saxar, pincetter och förbandsmaterial) är höggradigt ren, samt att kroppsvarmt kranvatten används istället för sterila lösningar. Det är viktigt att personalen är förtrogen med hur ren rutin utförs och vad som krävs för att rengöra flergångsinstrument Vid omläggning av sår som har förbindelse med steril kroppshåla eller ledkapsel används steril rutin. Allt omläggningsmaterial, vätskor och instrument ska vara sterila och hanteras på ett sådant sätt att steriliteten bibehålls under omläggningsproceduren. 16 Detta gäller också om patienten är infektionskänslig. När det är svårt att bedöma om såret har förbindelse med steril kroppshåla används steril rutin. 3. Sårförband Val av lokalbehandling görs utifrån trycksårsgrad, sårets utseende och eventuell sekretion 17. Schema finns i anslutning till vårdprogrammet på nätet. Initialt ska såret rengöras och rensas från nekroser och fibrinbeläggningar. 4. Omgivande hud Sårkanterna skyddas från uppluckring med hjälp av en skyddsbarriär, till exempel Zinkpasta eller Cavilon no sting. Ibland kan huden skadas i samband med byte av förband. Detta kan förhindras genom att man använder Cavilon no sting som skydd. Vid lättare eksem runt trycksåret används grupp 1 steroidkräm, eventuellt i kombination med antimykotisk tillsats. Vid svårare eksem bör grupp 2 3 steroidkräm användas. Vid svårare infekterat eksem rekommenderas grupp 2 3 steroidkräm med antibakteriell tillsats under en kortare period. 5. Kirurgisk behandling Det är främst vid allvarligare skador (trycksår grad 3 och 4) som kirurgisk behandling behöver tillgripas. Den kan uppdelas i antingen enklare läkningsfrämjande eller svårare och mer krävande kurativa åtgärder. Syftet med de läkningsfrämjande åtgärderna är att minska eller avlägsna läkningshinder. Hit räknas kraftigt infekterad eller död vävnad och vissa typer av ärrbildningar. I praktiken betyder detta att hindret rätt handfast klipps bort och kastas för att bana väg för självläkning under fortsatt övervakning och omläggningar. Det är viktigt att inse att upprensningen inte ersätter kvalificerad sårvård. I vissa fall kan den till och med bli mer krävande då området kan bli mer

9 infektions- och smärtkänsligt förutom att faran för uttorkning av de råa ytorna ökar. Om vi bedömer att nackdelarna med en revision överväger de vinster det kan ge, kan det vara klokast att avstå och avvakta utvecklingen. Med kurativ åtgärd avses en operation vars syfte är att sluta såret och samtidigt bevara eventuell kvarstående funktion samt skapa bättre förutsättningar för belastning av det område där såret fanns. Detta kan göras tack vare samverkan mellan flera olika personalkategorier före, under och efter operationen där frågor om infektionsbekämpning och rehabilitering ingår. Inför denna typ av kirurgi måste varje patient bedömas individuellt och få en individuell vårdplan som täcker inte bara själva operationen, utan även den rehabilitering som behövs. Vi kan välja mellan flera olika kirurgiska metoder, allt från enkel slutning av ett rent sår till en omfattande operation med vävnadsförflyttning (lambåer) där till exempel exponerat skelett behöver täckas. Vinsten är att såret kan vara läkt på en månad och patienten kan då slippa långa perioder med omläggningar. 6. Infekterade trycksår Infektionsbedömning av sår grundar sig huvudsakligen på den kliniska bilden, som blir avgörande för om indikation finns för antibiotikabehandling. Rodnad, svullnad, värmeökning, tilltagande smärta, ökande sekretion och pus är tecken på infektion. Nekroser kan dölja djupare liggande infektion. Vissa diagnostiska hjälpmedel kan vara av värde inför antibiotikabehandling, för preparatval samt för bedömning av behandlingstidens längd. Odling Sårodling tas av två skäl: - då den kliniska bilden är sådan att antibiotikabehandling anses indicerad för att få besked om vilka bakterier som föreligger samt deras känslighetsmönster för antibiotika - av epidemiologiska skäl för att få grepp om bakterier med utökad antibiotikaresistens föreligger, till exempel mrsa, även om patienten inte ska behandlas med antibiotika. Vid feber och allmänpåverkan ska även blododling tas. Vid skelettengagerande sår föreligger osteomyelit och odling av skelettbiopsi är idicerad. crp Vid kliniskt diagnostiserad mjukdelsinflammation finns ofta en stegring av crp. Nivån kan vara av värde att följa om det är svårt att bedöma läkningsprocessen.

10 Röntgen Röntgenundersökning kan avslöja underliggande skelettengagemang (osteomyelit). Infektionen måste då ha pågått under minst 2 4 veckor för att förändringarna ska synas i form av destruerad corticalis och osteolys. Vid direkt kommunikation från såret till skelettet, antingen synlig eller vid sondering av såret, är skelettet definitionsmässigt engagerat i infektionen och röntgen är indicerad för att avgöra graden av skelettengagemang. Ultraljud Vid abscessmisstanke kan ultraljud vara till hjälp för att avgöra utbredningen av abscessen, samt för eventuellt dränage av densamma. Vid fistelbildning samt djup infektion är ct/mrt-undersökningar av värde för att bedöma utbredningen av infektionen både i skelett och mjukdelar. Antibiotikabehandling Indikationen för antibiotikabehandling av trycksår bedöms utifrån den kliniska bilden. Förekomst av bakterier föreligger alltid vid sårodling och utgör inte någon behandlingsindikation. Streptokocker och Staphylococcus aureus är de viktigaste patogena bakterierna vid sårinfektioner. Hudrodnad, som vid rosfeber, indikerar infektion med beta-hemolytiska streptokocker grupp a, c och g och utgör behandlingsindikation för antibiotika, i första hand med penicillin. Grupp beta-steptokocker kan också ge en liknande symtombild, framför allt hos patienter med diabetes mellitus. Djupa nekrotiska sår med purulent sekret tyder på Staphylococcus aureus. Dessa bakterier är ofta patogena i sår, framför allt om kraftig inflammation med rodnad, pus eller skelettengagemang föreligger, och utgör då behandlingsindikation för antibiotika. För dessa bakterier är Isoxazolylpenicillin förstahandsmedel, se nedan. Förekomst av bakterier med utökad antibiotikaresistens, till exempel mrsa, utgör inte i sig någon behandlingsindikation. För vidare information om mrsa och andra antibiotikaresistenta bakterier se hemsidor från sektionen för vårdhygien ( och Smittskyddsenheten ( 10 Val av antibiotika görs enligt följande. - Streptokocker: Fenoxymetylpenicillin per os, normaldos 1 g x 3 i minst 10 dagar. - Vid penicillinallergi: Klindamycin per os, normaldos 300 mg x 3.

11 - Staphylococcus aureus: Isoxazolylpenicillin per os, normaldos 750 mg 1g x 3 minst 10 dagar. - Vid penicillinallergi: Klindamycin per os, normaldos 300 mg x 3. Vid skelettengagemang: - Behandla som akut osteit med isoxazolylpenicillin 1,5 g x 3 och följ kliniskt förlopp, minst 8 veckors behandlingstid. Om osteomyelit föreligger är kirurgisk revision av infektionen viktig. Flera vävnadsodlingar bör tas och infektionsläkare kopplas in angående antibiotikaval utifrån odlingsfynd och klinisk bild. Vid svåra, djupa infektioner eller i samband med kirurgisk revision administreras antibiotika intravenöst. Undvik all lokal antibiotikabehandling i sår på grund av risk för resistensutveckling hos bakterier. Smärtbehandling Många patienter med trycksår kan uppleva smärta från såret. Patientens smärtupplevelse kan graderas med hjälp av den visuella analoga skalan (vas). Detta bör upprepas regelbundet under behandlingsperioden enligt Akademiska sjukhusets kvalitetsmål. 18, 19 Vid trycksår uppstår en vävnadsskada, som ger upphov till inflammation. Frisättning av olika ämnen aktiverar de nociceptiva nervändsluten, vilket ger upphov till smärtan. Även andra faktorer kan bidra till smärtupplevelse vid trycksår, exempelvis olämpliga lokalförband, tryckavlastande material som upplevs smärtsamma och felaktig vändningsteknik. Farmakologisk och/eller annan smärtlindring bör ordineras vid behov. 4 Om såromläggningen ger upphov till smärta ges smärtbehandling i god tid före omläggning. Det är viktigt att bevara viss fuktighet i såren, då torra sår läker sämre och lättare kan ge upphov till smärta. Förband som bevarar viss fuktighet är till exempel polyuretanskumförband. Om ökad fuktighet önskas används hydrogelförband eller gelbildande förband (alginater, hydrofiber). Val av läkemedel Vid lätt till måttlig smärta bör behandlingen inledas med paracetamol. Doseringen sker regelbundet och inte bara vid smärttoppar. nsaid-preparat (till exempel Naproxen mg x 2) kan eventuellt ges i kombination 11

12 med paracetamol. Observera att nsaid-preparat inte ska användas då patienten har nedsatt hjärt- eller njurfunktion, ulcusbesvär eller koagulationsrubbning. Om dessa läkemedel inte ger tillräcklig smärtlindring bör behandling med orala opioider startas. I första hand ges långverkande morfin (till exempel Dolcontin 10 mg x 2). Vid tecken på njurinsufficiens minskar utsöndringen av aktiva morfinmetaboliter och detta kan medföra risk för överdosering. Man kan i sådana fall använda oxycodon (Oxycontin ) eller kerobemidon (Ketogan ). Det är viktigt att alltid ordinera extradoser vid behov av kortverkande opioid som patienten kan ta vid smärtgenombrott eller 1 timme före smärtsamma såromläggningar. En sjättedel av den långverkande dygnsdosen av morfin som patienten har kan då vara ett riktmärke för startdos av kortverkande opioider. För lokal smärtbehandling vid omläggning av trycksår kan Xylocaingel 2% eller emla användas. Vid misstanke om neuropatisk smärta bör andra läkemedel, till exempel Tryptizol, användas. Vid neuropatisk smärta som inte lindras av Tryptizol kan gabapentin (Neurontin ) eller pregabalin (Lyrica ) användas var för sig eller i kombination med Tryptizol. Icke-farmakologisk behandling tens (transcutan elektrisk nervstimulering) är en icke-farmakologisk behandlingsform som kan vara indicerad vid vissa smärttillstånd. Hjälp med denna typ av behandling kan ges av sjukgymnast. Några orsaker till fördröjd eller utebliven sårläkning Rätt diagnos? Andra orsaker än tryck? Är avlastningen otillräcklig? Patienten är fysiskt inaktiv, ligger eller sitter i samma ställning länge? Patienten är smärtpåverkad och undviker att röra sig? Infektion/osteit? Fel förband eller för täta byten av förband? Irritation/allergi av förbandet? Äter patienten tillräckligt? Nedsatt cirkulation? 12

13 Vem kan ge råd vid olika frågeställningar? Om patienten vårdas i hemmet eller inom kommunens omsorg ska i första hand personal inom primärvård och kommun kontaktas. Därefter kan följande personer kontaktas för olika frågeställningar. Tryckavlastande madrass Materialkonsulent, arbetsterapeut, sjuksköterska i kommunen Tryckavlastande sittdyna Arbetsterapeut Nutrition Dietist Förflyttningsteknik och hjälpmedel Arbetsterapeut och sjukgymnast Fysisk aktivitet Sjukgymnast Sårförband Sjuksköterska, sårcentrum Smärta Centrum för smärtbehandling Odlingar och odlingssvar Klinisk bakteriolog Infektion Infektionsläkare Revision av sår (grad 3 4) Plastikkirurg, sårcentrum Lambåplastik Plastikkirurg, sårcentrum Transcutan elektrisk nervstimulering tens Sjukgymnast 13

14 Tvärprofessionell grupp som utarbetat vårdprogrammet Lasarettet i Enköping Anna-Carin Andersson, avdelningsläkare, hudkonsult vid medicinskt centrum Akademiska sjukhuset Agneta Bergsten, sjuksköterska, sårcentrum Aileen Bergström, arbetsterapeut, neurodivisionen Åsa Boström, överläkare, sårcentrum/verksamhetsområde hud Ylva Cedervall, sjukgymnast, verksamhetsområde geriatrik Solweig Eriksson-Öhman, universitetsadjunkt, verksamhetsområde geriatrik Lena Gunningberg, fou-ledare, kirurgdivisionen, Christer Häggström, hygiensjuksköterska, vårdhygien Olafur Jakobsson, överläkare, verksamhetsområde plastikkirurgi Åsa Melhus, överläkare, klinisk mikrobiologi Christina Persson, dietist, onkologi-thorax-medicindivisionen Birgitta Rosberg, arbetsterapeut, verksamhetsområde geriatrik Jan Rosenberg, överläkare, centrum för smärtbehandling Cecilia Rydén, överläkare, verksamhetsområde infektion Tommy Söderman, sjuksköterska, centrum för smärtbehandling Ann-Britta Tallberg, sjuksköterska, sårcentrum Eva Wallin, spinalsjuksköterska, verksamhetsområde rehabiliteringsmedicin Larissa Wickman, läkare, verksamhetsområde geriatrik Primärvården Ulf Théen, chefsläkare Landstingsövergripande Anita Bergström, materialkonsulent, landstingets varuförsörjning Kommunrepresentant Carina Edlund, sjuksköterska, sårmottagningen, Enköpings kommun Vårdprogrammet finns på Akademiska sjukhusets intranät Navet/Stöd i arbetet och på på nätet. Där finns också kompletterande material. Häften beställs från Blå rummet, , blarummet@akademiska.se. 14

15 Referenser till vårdprogram Att förebygga och behandla trycksår 1. Clark M, Bours G, Defloor T. Summary report on the prevalence of pressure ulcers. Epuap Review. 2002; 4(2): Gunningberg L. Risk, prevalence and prevention of pressure ulcers in three Swedish health-care settings. Journal of Wound Care. 2004; 13(7): European Pressure Ulcer Advisory Panel. epuap. Pressure ulcer prevention guidelines. Epuap Review. 1998; 1: Lindholm C. Sår. 2:a upplagan. Lund: Studentlitteratur; European Pressure Ulcer Advisory Panel. epuap. Guidelines on treatment of pressure ulcers. Epuap Review. 1999; 1(2): Ek AC, Nordström G, Lindgren M. Kvalitetsindikatorer för patien ter med eller med risk för trycksår. I Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad (red Idvall E). Omvårdnad 9. 3:e upplagan. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening och Förlagshuset Gothia; Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Champagne M, Ruby E. Multisite study of incidence of pressure ulcers and the relationship between risk level, demographic characteristics, diagnoses, and prescription of preventive interventions. Journal of American Geriatrics Society. 1996; 44(1): Handbok för hälso- och sjukvård: Sveriges kommuner och lands ting; Cullum N, McInnes E, Bell-Syer SEM, Legood R. Support surfaces for pressure ulcer prevention. The Cochrane Database of Systematic Reviews; Nutritionspolicy: Akademiska sjukhuset; Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg. Uppsala: Livsmedelsverket;

16 12. Langer G, Schloemer G, Knerr A, Kuss O, Behrens J. Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. The Cochrane Data base of Systematic Reviews Issue 4.; SFS 1985:562. Patientjournallagen SOSFS 1993:17. Socialstyrelsens allmänna råd. Omvårdnad inom hälso- och sjukvården Hygienregler för Akademiska sjukhuset: Vårdhygien, Akademiska sjukhuset; Rena rutiner vid såromläggning: Vårdhygien, Akademiska sjukhuset; Lindholm C, Grauers M. Sårbehandling. Katalog över svenska sårprodukter. Stockholm: Gothia; Kvalitetsmål för smärtbehandling: Centrum för smärtbehandling, Akademiska sjukhuset; 1998/reviderat de Laat E, Scholte op Reimer W, van Achterberg T. Pressure ulcers: diagnostics and interventions aimed at woundrelated complaints: a review of the literature. Journal of Clinical Nursing. 2005; 14: