kunskapsunderlag till checklista Kunskapsunderlag till checklista för vuxen patient med risk för undernäring

Transkript

1 kunskapsunderlag till checklista Kunskapsunderlag till checklista för vuxen patient med risk för undernäring

2 Upprättad Datum: Version: 1.0 Ansvarig: Eva Brandt, distriktssköterska Rebecka Persson, dietist Förvaltning: Hyllie stadsdelsförvaltning, Sociala resursförvaltningen 2

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING...2 PATOFYSIOLOGI... 2 CHECKLISTA FÖR VUXEN PATIENT MED RISK FÖR UNDERNÄRING...3 GENERELLA ÅTGÄRDER... 3 Viktuppföljning...3 Mat- och vätskeregistrering Munhälsobedömning...3 Informera patient och/eller anhörig...4 Identifiera problem relaterade till mat och/eller ätande... 4 Upprätta vårdplan BAKOMLIGGANDE PROBLEM MED FÖRSLAG PÅ ÅTGÄRDER...4 MATLEDA ELLER NEDSATT APTIT... 4 Tre huvudmål per dag...5 Tre mellanmål per dag Energität kost och dryck/berikning Max 11 timmars nattfasta Näringsdrycker Läkemedelsgenomgång Läkare Biståndshandläggare...6 FUNKTIONELLA PROBLEM... 7 Bra sittställning...7 Äthjälpmedel...7 Hjälp med inköp...7 Måltidsservice...7 Måltidstillsyn...7 Hjälp att äta...7 Sjukgymnast...7 Arbetsterapeut...7 Biståndshandläggare...8 SVÄLJNINGSSVÅRIGHETER... 8 Kolsyrad dryck...8 Anpassad konsistens...8 Delad mat...8 Grov paté...8 Timbalkost...9 Tjockflytande eller flytande kost...9 Förtjockningsmedel...9 Lugn måltidsmiljö...9 Sväljningsbedömning...10 Läkare...10 Logoped...10 Dietist...10 MAG- TARMBESVÄR Förstoppning Rikligt med dryck...10 Lösande kost...10 Regelbundna måltider...11 Regelbundna toalettbesök...11 Mobilisering...11 Laxantia...11 Läkemedelsgenomgång...11 Läkarbesök vid ihållande besvär

4 Illamående...11 Klara drycker...12 Små men täta måltider...12 Kall mat...12 Läkemedelsgenomgång...12 Diarré...12 Stoppande kost...12 Rikligt med dryck...13 Motorikhämmande läkemedel...13 Läkemedelsgenomgång...13 Läkarbesök vid ihållande besvär...13 DÅLIGT MUNSTATUS Muntorrhet...14 Syrlig dryck före måltid, syrliga tillbehör till maten...14 Rikligt med dryck och sås...14 Munvård...14 Protesvård...14 Salivstimulerande medel/smörjande/matolja...15 Fluortabletter/-tuggumi...15 Läkemedelsgenomgång...15 Tandhygienist...15 Läkare...15 Svampinfektioner...15 Munvård med kolsyrat mineralvatten...15 Anpassad kost...15 Protesvård...15 Flukonazol...16 Tandhygienist...16 Läkare...16 Blåsor och sår...16 Anpassad kost...16 Munvård...16 Lokalbedövningsmedel...16 Bakteriedödande medel...16 Läkare...16 Dåligt tandstatus/illasittande protes...16 Anpassad konsistens...16 Energiberikad kost...17 Tandläkare...17 LUKT OCH SMAKFÖRÄNDRING Anpassad kost...17 Kryddor...17 PSYKOSOCIALA FAKTORER Vårdplanering...17 Biståndshandläggare...17 ÖVERRAPPORTERING REFERENSER

5 INLEDNING Under de senaste decennierna har betydelsen av ett gott näringstillstånd uppmärksammas allt mer. Sjukdom och behandling kan medföra ett ökat behov av energi och näringsämnen, ökad nedbrytning av muskelmassa och svårigheter att äta tillräckligt. Många sjuka äldre är undernärda eller befinner sig i riskzonen för undernäring. Inom den akuta slutenvården befinner sig % av patienterna i ett undernutritionstillstånd och upp till ytterligare 25 % äter för lite för att kunna behålla ett normalt nutritionstillstånd (Socialstyrelsen, 2000). Studier visar att en välnärd patient drabbas av färre komplikationer och har en kortare vårdtid än en undernärd (Stratton, 2003). Undernutritionstillstånd har dessutom påvisats vara en oberoende faktor vad gäller dödlighet, förlängd vårdtid och ökade kostnader (Correia, 2003). Ju tidigare riskpatienter identifieras desto bättre är möjligheten att förbättra situationen eftersom det är lättare att motverka viktnedgång än att bygga upp förlorad kroppsmassa. Det är därför viktigt att så tidigt som möjligt under vårdtiden identifiera patienter med risk för undernäring och att därefter upprätta en vårdplan för åtgärder. Då patienten flyttas till annan vårdinstans bör vårdplanen överrapporteras så att behandlingen kan fortsätta på det sätt som den påbörjats (Council of Europe, 2002 och 2003). PATOFYSIOLOGI Sjukdomsrelaterad undernäring kan orsakas av flera faktorer (Green, 1999): Reducerat matintag Matleda, nedsatt aptit, nedsatt ork, lukt- och smakförändringar, tugg- och sväljsvårigheter, dåligt munstatus, gastrointestinala obehag, missade måltider på grund av undersökning eller operation, fasta, oförmåga att äta självständigt Malabsorption Försämrad digestion, försämrad absorption, gastrointestinala förluster Förändrad metabolism Inflammatoriskt svar på sjukdom, metabol förändring på grund av försämrad organfunktion Ökat energibehov KOL, demens och Parkinson är exempel på sjukdomar som kan leda till ett ökat energibehov på grund av ökad fysisk aktivitet Infektioner, inflammatoriska sjukdomar, cancer, kroniska sjukdomar som kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), hjärtsvikt och njurinsufficiens samt trauma och operationer är exempel på sjukdomar eller behandlingar som aktiverar en inflammatorisk reaktion. Den inflammatoriska reaktionen bidrar till aptitlöshet, ökad energiomsättning, ökad produktion av akutfasproteiner samt ökad muskelnedbrytning, fettnedbrytning och insulinresistens (Socialstyrelsen, 2000). Oftast förekommer flera av ovanstående faktorer samtidigt, vilket bidrar till nedbrytning av kroppens näringsdepåer, så som muskulatur och fettväv (Socialstyrelsen, 2000). Matintaget kan utöver ovanstående faktorer reduceras på grund av psykosociala förutsättningar eller ekonomisk situation. Detta innebär att flera aspekter måste beaktas i arbetet med att förebygga och behandla undernäring. 2

6 CHECKLISTA FÖR VUXEN PATIENT MED RISK FÖR UNDERNÄRING GENERELLA ÅTGÄRDER Det är viktigt att definiera målsättning med nutritionsbehandling samt regelbundet utvärdera om insatta åtgärder är tillräckliga eller behöver förändras (Allison, 2008). Beslut bör fattas utifrån vad som anses vara bäst med hänsyn till den information som finns tillgänglig om patienten. I görligaste mån bör beslut fattas i samråd med patienten och enligt dennes och eventuellt anhörigas önskemål (Allison, 2008). Nedanstående åtgärder bör genomföras på samtliga patienter med risk för undernäring. Viktuppföljning För att kunna utvärdera insatta åtgärder bör vikt tas regelbundet. Väg om möjligt patienten på morgonen före frukost med tunna kläder och utan skor. Vid hög risk för undernäring och vid komplikationer som kan leda till viktnedgång är viktuppföljning extra viktigt. Var observant på att vikten kan vara missvisande hög om patienten samlat på sig vätska på grund av exempelvis hjärtsvikt. Mat- och vätskeregistrering På Komin finns en mall för mat- och vätskeregistrering. Där finns också en lathund för beräkning av energiinnehåll. Samt en åtgärdslista att använda för att öka energiinnehållet i maten. Dokumenten återfinns på Komin/ Arbetsfält/vård & omsorg/handböcker, lagar & arbetsstöd/riktlinjer och rutiner/mat, näring och livsmedel/nutritionsrutiner, undernäring/fetma. Mat- och vätskeregistrering ger en uppskattning av patientens energiintag och en bild av måltidsordning och livsmedelsval. Det är viktigt att patienten är införstådd med syftet med registreringen och att alla berörda tar ansvar för att registreringen fylls i på ett så korrekt och tydligt sätt som möjligt. Observera att mat- och vätskeregistrering inte kan ge exakta uppgifter, men uppgifterna är oftast tillräckliga för att ge vägledning för fortsatta åtgärder. Munhälsobedömning Problem i munhålan eller dåligt tandstatus försämrar patientens förmåga och vilja att äta och dricka. Inspektion av munhåla och tänder ska utföras på alla patienter med risk för undernäring för att utesluta att detta är en bidragande orsak. Säkerställ att belysningen är god. Använd gärna ficklampa och spatel Bedöm tänder, proteser, slemhinnor och tunga. Glöm inte att titta under eventuell protes Följande ska uppmärksammas och dokumenteras i Status o skador på tänder och proteser o sår, rodnader och beläggningar på slemhinnor och tunga o svampinfektioner Kontakta tandläkare, tandhygienist eller läkare vid behov Läs mer under Dåligt munstatus. 3

7 Informera patient och/eller anhörig Sjuksköterska ska i dialog med patient och/eller anhörig ge stöd, information och vägledning för att möjliggöra optimal delaktighet i vård och behandling (Socialstyrelsen, 2005). Genom muntlig och skriftlig information ökas medvetenheten om matens och näringens betydelse vid sjukdom och därmed också delaktigheten i beslut om insatta åtgärder. Patienten kan då, utifrån sina förutsättningar, medverka till att förbättra mat- och näringsintaget. Informationen bör belysa följande: betydelsen av ett tillräckligt energiintag vikten av en bra måltidsordning samt förslag på mellanmål hur mat kan energiberikas vikten av kort nattfasta betydelsen av rätt livsmedelsval Patienten bör också uppmuntras till att informera vårdpersonal om matintaget försvåras på grund av till exempel nedsatt aptit, smärta, illamående, diarré, förstoppning, obehag i munnen eller svårigheter att tugga maten. Broschyren Den viktiga maten är ett bra hjälpmedel då patienten ska informeras. Den informerar på ett positivt och lättillgängligt sätt om matens betydelse vid sjukdom och återhämtning. Broschyren finns på Komin. Identifiera problem relaterade till mat och/eller ätande För att kunna sätta in lämpliga åtgärder måste bakomliggande problem identifieras. Matleda och nedsatt aptit, dåligt munstatus, fysiska och funktionella hinder, illamående, obstipation och diarré är exempel på problem som försvårar ett tillräckligt energi- och näringsintag. Smärtproblematik, psykosociala faktorer samt sjukdom och planerad eller redan genomförd behandling kan ha en negativ påverkan på aptiten och på så sätt också bidra till ett otillräckligt intag. Måltidsobservation och genomgång av livsmedelsval kan ge nyttig information om funktionella problem, tugg- och sväljsvårigheter eller andra problem relaterade till energi- och näringsintaget. Upprätta vårdplan Vårdplan för viktkontroller och åtgärder, så som berikning, konsistensanpassning, utökad hjälp i samband med måltid, med mera ska upprättas för patienter med risk för undernäring. BAKOMLIGGANDE PROBLEM MED FÖRSLAG PÅ ÅTGÄRDER MATLEDA ELLER NEDSATT APTIT Aptiten minskar vanligen vid sjukdom, stress och skador. Nedsatt aptit och matleda kan dessutom vara en konsekvens av medicinsk, onkologisk eller kirurgisk behandling. Vid vissa sjukdomstillstånd och behandlingar sker en smak- och luktförändring som kan påverka aptiten negativt. Nedstämdhet, oro och depression, smärta och fysisk inaktivitet kan bidra ytterligare till problemet. Försämrat nutritionsstatus i sig kan också ge minskad aptit (Faxén, 2010). 4

8 Stora portioner kan ibland kännas övermäktigt för den som har nedsatt aptit. Att servera mindre portioner på en liten tallrik kan underlätta intaget. All mat som serveras bör läggas upp på ett tilltalande sätt. Färgrika tillbehör så som grönsaker, sylt, rödbetor, en dillkvist med mera, kan öka intaget. Aptiten kan också stimuleras om små salta eller syrliga aptitretare, som en sillbit eller en kopp buljong, serveras innan måltiden. Att vila före maten kan göra det lättare att orka med måltiden. Sällskap kan stimulera aptiten men bör vara frivilligt. Påtvingat sällskap leder snarare till minskad aptit. Tre huvudmål per dag En god måltidsordning ökar chansen till ett adekvat energi- och näringsintag. För den som har nedsatt aptit, och därför äter lite åt gången, är det viktigt att äta ofta. Måltidsordningen ska vara anpassad för att underlätta ett tillräckligt energi- och näringsintag trots nedsatt aptit. Den totala energimängden bör fördelas på 3 huvudmål och 3 mellanmål. Måltiderna ska fördelas över en så stor del av dagen som möjligt. Dessert efter maten ökar energiintaget och bör uppmuntras. Det är dock viktigt att understryka att desserten är ett komplement till huvudmålet och inte ska ersätta det. Tre mellanmål per dag För personer med liten aptit kan så mycket som 50 % av dagens totala intag komma från mellanmålen. Mat som serveras till mellanmål kan många gånger vara mer energität och därtill lättare att äta för personer med nedsatt aptit. Förmiddags- och eftermiddagskaffe är ett bra tillfälle att servera mellanmål. Personer med hemtjänst bör bli erbjudna mellanmål vid tillsynstillfällen. Informera patienten och eventuellt anhöriga eller hemtjänst om vikten av att livsmedel som kan ätas till mellanmål finns hemma. På Komin finns förslag och recept på mellanmål. Energität kost och dryck/berikning Dålig aptit leder ofta till små portionsstorlekar. Det är viktigt att den minskade mängden mat som patienten orkar äta fortfarande innehåller tillräckligt med energi. Genom att berika kosten med exempelvis en klick smör, lite olja eller vispgrädde görs den mer energität. Det finns även berikningspulver upphandlade. Aktuella produkter återfinns i Nutritionsportalen. De olika sorterna lämpar sig till olika ändamål. En guide till vilka näringsdrycker som passar vid olika ändamål finns på Kunskapsbank för geriatrik. n/f78_kosttillaggsguide_november_2011.pdf Ett enkelt sätt att tillföra extra energi är att byta ut vatten, te och kaffe till dryck som innehåller energi, såväl till måltiden som mellan måltiderna. Ett glas med energität dryck så som saft, juice eller nyponsoppa, bör alltid finnas så att patienten kan nå det. Påminn gärna patienter i ordinärt boende om att köpa hem energirik dryck. Max 11 timmars nattfasta Nattfastan bör inte överstiga 11 timmar. Ett sent kvällsmål, förslagsvis i samband med nattmedicinen, minskar nattfastans längd. Ett par kex eller en skorpa och ett glas mjölk, lite yoghurt eller nyponsoppa är exempel på sena kvällsmål. 5

9 På Komin finns recept på sängfösaren som togs fram i ett projekt som syftade till att förkorta nattfastan. Om patienten vaknar på natten bör ett litet nattmål erbjudas. Orolig sömn kan vara ett tecken på hunger. Det bör inte gå för lång tid efter det att patienten vaknat till dess att frukost serveras. Om inte frukosten kan serveras innan duschningen bör något litet att äta serveras innan patienten duschas. På så sätt blir nattfastan kortare och patienten har mer ork till att duscha. Näringsdrycker Om det är svårt att täcka energibehovet enbart genom berikning och mellanmål bör näringsdrycker användas. Näringsdrycker ska vara ett komplement till den vanliga maten och ska inte ersätta den. Det finns ett antal produkter med varierande näringsinnehåll, konsistens och smak. Produkterna är mer eller mindre lämpliga vid olika sjukdomstillstånd varför både sort och mängd ska ordineras eller rekommenderas utifrån den enskilda patientens behov. De mjölklika är kompletta, vilket innebär att en konsumtion motsvarande dagsbehovet av energi också ger dagsbehovet av näringsämnen. De saftlika är ickekompletta och innehåller inte alla näringsämnen. De kan vara lättare att dricka och kan också tålas bättre av patient med känslig mage. Patientansvarig sjuksköterska ordinerar och beställer näringsdrycker via nutritionsportalen. Ordination/rekommendation och utvärdering ska alltid dokumenteras i vårdplanen. Konsultera dietist vid frågor eller problem. För att få en god följsamhet till ordinationen: Informera patienten om syftet med näringsdrycken. Fokusera på det höga innehållet av energi och näring. Ordinera näringsdryckerna mellan huvudmålen, gärna som komplement till mellanmålen. Ordinera gärna näringsdryck i mindre volym flera gånger per dag. Om näringsdrycken serveras i ett mindre glas blir det ofta lättare att dricka. Öppnad förpackning bör förvaras max ett dygn i kylskåp. Flertalet patienter tycker näringsdryckerna smakar bäst kylda. Saftlika sorter kan med fördel serveras med en isbit i glaset. Samtliga näringsdrycker kan frysas, men bör stå i rumstemperatur en stund före servering. Vissa smaker, så som choklad, cappuccino och karamell smakar bra även varma. De kan med fördel serveras med en klick grädde eller glass. Läkemedelsgenomgång Många läkemedel har biverkningar som kan påverka aptiten negativt, så som ökat illamående, minskad salivproduktion, förändrad smak- och luktupplevelse. En genomgång av patientens läkemedel och dess biverkningar kan därför vara bra för att reda ut orsaker till viktnedgång. Läkare Vid ihållande besvär och misslyckade försök att stabilisera vikten bör läkare konsulteras för en grundligare utredning av problemen. Biståndshandläggare Ibland kan ökat bistånd behövas för att försäkra ett tillräckligt intag. Konsultera biståndshandläggaren för att se om det är möjligt. 6

10 FUNKTIONELLA PROBLEM Neurologiska sjukdomar, skador med motorisk funktionsnedsättning, skador eller sjukdomar i huvud-halsregionen samt tandproblem kan medföra olika typer av ätsvårigheter. Dessa kan antingen vara relaterade till själva ätandet eller till måltidssituationen. Bra sittställning En bra sittställning är viktig för att underlätta ätandet. Om möjligt är det bättre att patienten får komma upp och sitta vid ett bord än att äta i sängen. En sjukgymnast kan hjälpa till med att hitta en bra sittställning. Äthjälpmedel Redskap och verktyg som används under måltiden är ämnade att vara hjälpmedel som ska underlätta matintaget. Om vanliga bestick, tallrikar och glas är svåra att använda finns specialanpassade redskap som kan vara lättare att hantera. Arbetsterapeuten har kunskap och kan tipsa om vilka hjälpmedel som finns att köpa. Hjälp med inköp Om patienten inte själv orkar eller förmår ta sig till affären behövs hjälp med inköp. Denna hjälp kan fås från social hemtjänst. Om anhöriga hjälper till med inköp kan det ibland vara nödvändigt att informera dem om vilka livsmedel som bör finnas hemma hos patienten. Informera om vikten av mellanmål och att personer med risk för undernäring inte bör välja light- och lättprodukter. Måltidsservice Funktionella problem kan göra det svårt eller omöjligt att själv ordna med maten. Då går det att ansöka om biståndet måltidsservice, som innebär att social hemtjänst ser till att maten kommer på bordet, det inkluderar även enklare matlagning, värmning av färdigrätter eller hämtning av mat från närliggande restaurang. Måltidstillsyn Måltidstillsyn innebär att personal från social hemtjänst finns hos patienten medan denne äter. Måltidstillsyn kan beviljas så många gånger under dagen som patienten behöver hjälp med mat. Hjälp att äta Insatsen hjälp att äta innebär handgriplig hjälp med matning och annat som är kopplat till intaget av mat och dryck. Sjukgymnast Sjukgymnasten kan hjälpa till med att hitta en bra sittställning vid måltidssituationen. Utöver det kan sjukgymnasten också hjälpa till med övningar för att träna upp förlorad funktionalitet. Arbetsterapeut Arbetsterapeuten kan tipsa om hjälpmedel som underlättar vid måltidssituationen. Dessutom kan arbetsterapeuten hjälpa till med planering och strukturering kring matlagning och måltider, något som patienter med till exempel demens kan ha nytta av. 7

11 Biståndshandläggare Rådfråga biståndshandläggaren om hur mycket och vilka bistånd som patienten kan erbjudas. Om patientens förutsättningar förändrats kan biståndet behövas ses över. Undersök hur bistånd kan användas för att bidra till att öka patientens energi- och näringsintag. SVÄLJNINGSSVÅRIGHETER Upprepade pneumonier, hosta eller harklingar i samband med måltid, rosslig eller gurglig röst eller att måltiden tar längre tid än normalt (> 30 min) är några exempel på symptom vid sväljningssvårigheter (dysfagi). Problemen kan variera från lindriga besvär till oförmåga att äta fast föda. Kolsyrad dryck Kolsyrad dryck i samband med måltid kan underlätta sväljningen. Om matrester ansamlas i svalget finns risk för aspiration vilket kan leda till pneumoni. Kolsyrad dryck hjälper till att rensa i svalget så matresterna i stället hamnar i matstrupen. Kolsyrad dryck är också lättare att hantera i munhålan och kan därför för vissa vara lättare att svälja än annan dryck. Det är dock viktigt att tänka på att om patienten inte klarar att svälja tunnflytande vätska bör inte heller kolsyrad dryck rekommenderas. Anpassad konsistens Syftet med att konsistensanpassa mat och dryck är att minimera risken för felsväljning och underlätta måltidssituationen. Konsistensanpassning kan vara motiverad om: patienten sväljer fel eller hostar vid måltid mat och dryck rinner ut ur munnen mat samlas i kinderna bitar av mat plockas eller spottas ut mat hålls länge i munnen innan sväljning skadad eller känslig munhåla måltiden tröttar ut patienten patienten har motoriska problem Behov av mat med förändrad konsistens kan vara övergående eller permanent. Konsultera dietist eller logoped vid oklarheter angående konsistensanpassad kost. Delad mat För många räcker det att få hjälp med att dela maten i mindre bitar eller att undvika svårtuggad mat som råa morötter och hela köttbitar. Grov paté Grov paté ordineras vanligen vid tuggsvårigheter eller måttliga sväljningssvårigheter men kan också fungera utmärkt för patient som på grund av nedsatt fysisk ork har svårt att hantera och tugga mat med vanlig konsistens. Maten ska vara mjuk och gå sönder när man trycker den mot gommen. Rikligt med sås gör maten lättare att svälja. Det är viktigt att även frukost och mellanmål anpassas till den enskilde patientens förutsättningar och behov. Oftast kan dryck med normal konsistens serveras men detta bedöms individuellt. 8

12 Timbalkost Timbalkosten är avsedd för personer med uttalade tugg- och sväljningssvårigheter. Denna kost har en slät konsistens. Huvudkomponent och grönsaker serveras som timbal. Potatismos, pressad potatis eller ristimbal samt rikligt med tjockflytande sås serveras till. Det är viktigt att även frukost och mellanmål anpassas till den enskilde patientens förutsättningar och behov. Dryckens konsistens måste oftast anpassas men detta bedöms individuellt. Tjockflytande eller flytande kost Flytande kost är avsedd för patient som genomgått käkkirurgi, kirurgi i munhåla, svalg eller magtarmkanalen inför övergång till normalkost samt till patient med uttalade problem med tugg- och sväljförmågan. Den tunna konsistensen ökar risken för felsväljning och flytande kost bör därför inte ordineras vid nedsatt motorik i munhåla och svalg. Tjockflytande soppor kan vara ett lämpligare alternativ vid denna problematik. Både varma och kalla soppor kan förtjockas till önskad konsistens med hjälp av förtjockningsmedel. Då flytande kost består av en stor del vatten är det svårt att få den energität. Tillbehör som både förhöjer smaken och ger extra energi bör därför ingå. Det kan vara en klick av crème fraiche eller aioli till den varma soppan och vispgrädde till efterrättssoppan. Smaksätt gärna klicken med till exempel pepparrot, kaviar, citron, vitlök eller andra kryddor för att förhöja smaken ytterligare. Flytande kost har stor volym. För att denna kost ska innehålla tillräckligt med energi och näring är det av yttersta vikt att den baseras på näringsberäknade recept där olika typer av berikningsprodukter ingår. Huvudmålen får inte bestå av näringsfattiga pulversoppor. Frukosten bör berikas och energioch näringsrika drycker, mellanmål och kosttillägg är nödvändiga för att patientens energi- och näringsbehov ska tillgodoses. Flytande kost är svår att få tillräckligt energi- och näringstät och ska därför endast användas vid strikta indikationer och under en begränsad tid. För patient som måste äta flytande kost under längre tid är det nödvändigt med individuellt utformade råd. Sjuksköterskan kan konsultera kommunens dietist. Patientansvarig läkare kan skriva remiss till dysfagilogoped. Förtjockningsmedel Dryckens konsistens kan anpassas med hjälp av förtjockningsmedel och serveras förtjockad, i kräm eller gelékonsistens. Sväljfunktionen avgör vilken konsistens som är lämplig. Förtjockningsmedel till patienter med hemsjukvård ingår i kommunens kostnadsansvar, på samma sätt som näringsdrycker och kan beställas av ansvarig sjuksköterska på nutritionsportalen. Lugn måltidsmiljö Det är viktigt att patienter med sväljningssvårigheter inte distraheras under måltiden. En lugn och avskild måltidsmiljö underlättar ätandet. För vissa patient kan det även upplevas som förödmjukande att äta tillsammans med andra när mat rinner ut ur munnen. Även behovet av att hosta och gurgla under måltiden kan göra att det känns olustigt att äta med andra. 9

13 Sväljningsbedömning En terapeutisk sväljningsbedömning kan vara nödvändig för att utreda om patienten behöver konsistensanpassad kost och vilken konsistens som i så fall skulle vara lämplig. Sväljningsbedömning är också nödvändig då det finns misstankar om att patienten aspirerar. Upprepade lunginflammationer kan vara ett tecken på aspiration och bör utredas. Läkare Om sväljningsfunktionen plötsligt försämras bör läkare kontaktas. Läkaren kan också skicka remiss till logoped eller dietist för vidare utredning. Logoped Utredning av sväljfunktion utförs vanligen av logoped som efter bedömning eller röntgen rekommenderar lämplig konsistens på mat och dryck. Dessutom kan logopeden ge råd om sittställning och huvudpositionering för att underlätta sväljningen och minska risken för felsväljning. Dietist Då patienter med sväljsvårigheter har stort behov av att få hjälp med att hantera matsituationen och uppnå ett adekvat näringsintag kan det vara bra att konsultera en dietist. MAG- TARMBESVÄR Förstoppning Förstoppning kan leda till ett flertal symtom som påverkar matintaget negativt, däribland uppblåst buk, knipsmärtor, illamående, kräkningar och nedsatt matlust. Obstipationen kan vara akut eller kronisk och uppstå till exempel vid förändrade vanor, oregelbundna måltider, ändrade kostvanor, minskat matintag, dehydrering, stress, sjukhusvistelse, undertryckande av trängningar, störd dygnsrytm, smärtor, smärtstillande mediciner samt minskad fysisk aktivitet (Faxén, 2010). Rikligt med dryck Förstoppning orsakas ofta av dehydrering. Många äldre dricker för lite. Detta beror på att törstreflexen försvagas med åren, samtidigt som vätskedrivande läkemedel är vanliga. Att säkerställa ett tillräckligt vätskeintag är alltså viktigt för att råda bot på förstoppning. Minst 1,5 liter vätska per dag rekommenderas (Faxén, 2010). För patienter med vätskerestriktion kan andra vätskerekommendationer gälla. Det är extra viktigt med riklig dryck i samband med ökat fiberintag, annars kan förstoppningen förvärras av mer fiber. Lösande kost Ett ökat fiberintag kan motverka förstoppning. Fiber håller kvar vätska och ökar volym och vikt på avföringen samtidigt som passagetiden genom tarmen förkortas. Det är viktigt att öka tillförseln av kostfiber gradvis för att undvika kraftig gasbildning. Livsmedel som kan ha lösande effekt: färska och torkade katrinplommon katrinplommondryck och katrinplommonpuré kaffe juice, söta drycker honung, marmelad, sylt 10

14 fiberrika bröd, fiberrika gryn grova grönsaker blötlagda linfrön, psylliumfrö, husk syrade mjölkprodukter t.ex. yoghurt, fil torkad frukt t.ex. aprikos, dadel, fikon mogna päron messmör, mesost Proviva, Bifidus, Dofilus, Verum hälsofil Fiber har en stor volym men innehåller lite energi. En fiberrik kost är därför ofta energifattig. En övervägning om fibers effekt mot energitätheten bör alltså göras. Regelbundna måltider Förstoppning kan bero på att det inte finns tillräckligt med tarminnehåll för tarmarna att arbeta med. Regelbundna måltider försäkrar ett regelbundet intag. Processerna som styr tarmtömningen är också beroende av aktiviteten i mag- tarmkanalen. Regelbundet intag av mat kan på så sätt hjälpa till med regelbunden tarmtömning. Regelbundna toalettbesök En persons avföringsmönster kan påverkas av yttre faktorer som sjukdom, oro och förändrad miljö. Regelbundna toalettvanor är viktigt för att förebygga förstoppning. Det finns stora individuella variationer i avföringsmönster. De flesta människor har dock någon form av regelbundet mönster. Allt ifrån tre tarmtömningar per dag till tre per vecka anses vara normalt. Med förstoppning menas vanligen färre än två tarmtömningar per vecka (Faxén, 2010). Det är dock viktigt att fråga efter patientens normala avföringsmönster och uppmärksamma tidiga tecken på obstipation så att åtgärder kan vidtas i tid. Mobilisering Fysisk aktivitet stimulerar tarmperistaltiken. Motivera därför patienten att röra på sig så mycket som möjligt för att hålla igång tarmarna. Laxantia Vid långvarig eller svår obstipation kan laxantia vara nödvändigt. Opioidinducerad obstipation kräver i flertalet fall daglig behandling med motorikstimulerande läkemedel när effekterna av fiberrik kost och bulkmedel är otillräckliga. Läkemedelsgenomgång Det är viktigt att uppmärksamma att vissa läkemedel, så som opioider och vätskedrivande preparat, kan ge obstipation. Läs mer under Laxantia. Läkarbesök vid ihållande besvär Ihållande besvär med diarré eller förstoppning eller omväxlande diarré och förstoppning kan vara symtom på annan sjukdom och patienten bör därför läkarundersökas. Illamående Besvär med illamående och kräkning påverkar matintaget och kan i kombination med vätskeförluster ge allvarliga konsekvenser med ofrivillig viktnedgång, dehydrering och elektrolytrubbning. Detta kan i sin tur orsaka ytterligare besvär med illamående och kräkningar (Björgo, 2003). 11

15 Illamående och kräkning kan förekomma vid flera sjukdomstillstånd så som infektioner, svår förstoppning, ileus/subileus, ventrikelretention, gastroenterit och cancersjukdom men också vid smärta och psykisk stress. Dessutom kan vissa behandlingar och läkemedel ge problem med illamående. Behandlas inte symtomen kan det leda till såväl fysisk som psykisk utmattning (Björgo, 2003). Klara drycker Vid illamående rekommenderas patienten att dricka ofta och lite i taget. Klara drycker som mineralvatten, äpplejuice, citronsaft, iste kan vara lättare att dricka än tjockare eller mjölkbaserade drycker. Drycker med energi bör om möjligt väljas före vatten, lightdrycker eller andra drycker utan energi. Det är bättre att dricka mellan måltiderna än till maten. På så sätt tar vätskans volym inte plats från fast föda. Det är fortfarande viktigt att försöka äta så varierat som möjligt för att försäkra ett större näringsintag. Små men täta måltider Vid illamående är det oftast bättre att servera små men täta måltider än att servera fullstora portioner vid färre tillfällen. Rekommendera patienten att äta långsamt och tugga maten väl. Ibland hjälper det att vila efter måltiderna. Högt huvudläge rekommenderas vid vilan för att hindra maten från att rinna tillbaka i matstrupen. Kall mat Kall mat och rätter och livsmedel som serveras kalla kan vara lättare att äta vid illamående. Läkemedelsgenomgång Många läkemedel och läkemedelskombinationer kan utlösa illamående beroende av läkemedlets dosering. Det är viktigt att uppmärksamma att det finns stora individuella skillnader. Konsultera läkare. Diarré Diarré kan medföra minskat upptag av näringsämnen, vätska och elektrolyter. Det kan leda till uttorkning, minskad blodvolym, lågt blodtryck och avtagande diures. Om inte förlusterna av vätska och elektrolyter ersätts kan det i förlängningen utvecklas till ett livshotande tillstånd (Almås, 2006; Jahren, 2006). Stoppande kost Eftersom fiber suger upp vätska i tarmen kan ett ökat fiberintag hjälpa även vid diarré. Andra livsmedel som kan ha stoppande effekt är: mjölk speciellt kokt och i stor mängd t.ex. i stuvningar, pannkaka, ris- och mannagrynsgröt osötad blåbärssoppa, blåbär te kakao mjölmat (baserad på vetemjöl) vitt bröd t.ex. franska, skorpor, vetebröd kokt ris, risavkok makaroner, spagetti kokta morötter hårdost 12

16 banan vinbär lingon Rikligt med dryck Eftersom diarréer orsakar stora vätskeförluster är det viktigt att ersätta den förlorade vätskan. Enligt behandlingsrekommendationer från Sjukvårdsrådgivningen rekommenderas 200 ml extra vätska per lös avföring. Det är viktigt att ersätta både vätske- och elektrolytförlusterna. Detta gör man enklast med vätskeersättning. Innan andra åtgärder sätts in måste bakomliggande orsak utredas. Motorikhämmande läkemedel Bakomliggande orsaker till långvarig diarré måste utredas. För att lindra besvären kan man behandla med motorikhämmande läkemedel som lugnar ner tarmen och minskar dess rörelser. Dessa läkemedel finns receptfritt på apoteket. Läkemedelsgenomgång Diarré är en vanlig biverkning av flera läkemedel. Antibiotikainducerad diarré är vanligt förekommande. Även olika läkemedelskombinationer kan orsaka diarré. Kontakta därför läkare för läkemedelsgenomgång vid ihållande besvär. Läkarbesök vid ihållande besvär Ihållande besvär kan ha bakomliggande orsaker som måste utredas av en läkare. Läkarbesök rekommenderas därför om besvären inte är övergående. DÅLIGT MUNSTATUS Munnen är viktig, inte bara för intag och bearbetning av föda, utan också för upplevelsen av smak och konsistens samt för det allmänna välbefinnandet. Muntorrhet, svampinfektioner och förändringar i munnens slemhinna är vanliga hos äldre patienter. Dåligt munstatus kan vara en starkt bidragande orsak till ett lågt energiintag. Försämrat nutritionsstatus kan i sin tur bidra till dåligt munstatus (SoS 2000:11; Anderson, 2004). Malmö Stad har avtal med Oral Care. De gör hembesök och utför munhälsobedömningar och nödvändig tandvård i ordinärt eller särskilt boende. I Oral Cares avtal ingår även utbildning för vårdpersonal utan kostnad. Mer information om vad som ingår i avtalet finns på Komin under Handböcker & Riktlinjer i Samverkansdokument för vård och omsorg. Pdf-filen heter Riktlinjer för uppsökande tandvård i Region Skåne. Se länken nedan. Patienter med minst 3 besök/dygn av hemtjänst och trygghetslarm har rätt till tandvårdskort. Även sjuksköterska kan utfärda tandvårdskort om patienten av medicinska skäl, läkemedel eller sjukdom har behov av tandvård. Signaler som kan tyda på att patienten har dåligt munstatus Äldre patienter kan ibland ha svårt att beskriva besvär från mun och tänder. Andra gånger kanske patienten tvekar inför att besvära personalen med sina problem. Om något av följande beteende observeras i samband med måltid bör problem i munnen övervägas som orsak (Wårdh, 2007): 13

17 patienten matvägrar eller undviker starkt kryddad eller syrlig mat - titta efter eventuell svamp- eller annan infektion på slemhinna/tunga tuggsvårigheter och/eller undviker varm och/eller kall mat - problemet kan bero på smärta, dåligt tandstatus eller illasittande protes sväljningssvårigheter - muntorrhet kan bidra till problemet patienten vill äta i enskildhet Inspektion av mun och tänder ska göras på alla patienter med risk för undernäring. Om patienten tillhör någon av nedanstående grupper är detta extra viktigt: strokepatienter parkinsonpatienter är ofta torra i munnen och i behov av hjälp med munhygien dementa och deprimerade patienter med läkemedel som kan ge muntorrhet immunosupprimerade riskerar muninfektion med komplikationer Muntorrhet Olika läkemedel och sjukdomar inklusive undernutritionstillstånd kan ge nedsatt salivsekretion. Med muntorrhet följer ofta en snabb kariesutveckling följd av tanderosion. Patientinformation för egenvård vid muntorrhet finns på Sjukvårdsrådgivningen, Sök på Muntorrhet vad kan man göra själv?. Syrlig dryck före måltid, syrliga tillbehör till maten Syrlig dryck och syrliga inläggningar ökar salivsekretionen och kan underlätta för patienter som lider av muntorrhet. Servera till exempel juice som dryck eller citronskiva, inlagd gurka eller rödbetor till maten. Viktigt att tänka på är att vid svår muntorrheten eller om patienten har sår i munnen kan syrliga livsmedel orsaka sveda och bör då undvikas. Syrliga livsmedel kan fräta på tänderna. Då saliv skyddar tänderna från frätskador blir risken för frätskador på tänderna större vid muntorrhet. Rikligt med dryck och sås Rikligt med dryck och sås till maten underlättar vid muntorrhet. Munvård För behandling av uttorkade munslemhinnor är det viktigt med adekvat munvård. Patienter som inte själv är i stånd att sköta sin munvård ska erbjudas hjälp. Ett enkelt hjälpmedel är en så kallad munsvabb. Den kan doppas i vatten eller smörjande medel för att rengöra och smörja munslemhinnan. Denna behandling kan behöva upprepas flera gånger per dag. Alla patienter bör erbjudas hjälp med tandborstning två gånger per dag, viktigast är det på kvällen. Protesvård Det är viktigt att sköta tandproteser och slemhinnan under. Protesernas samtliga ytor bör borstas dagligen. Till borstningen bör ljumt vatten och diskmedel eller flytande tvål användas. Tandkräm kan repa protesen. Nattetid bör protesen tas ur så att munslemhinnan luftas. Protesen bör då förvaras torrt i ett öppet kärl. 14

18 Salivstimulerande medel/smörjande/matolja För patient med muntorrhet kan behandling med salivstimulerings- eller saliversättningsmedel förebygga en del av besvären. Dessa finns bland annat som sugtabletter, spray och tuggummi. Ett annat alternativ är vanliga sockerfria tabletter och tuggummin, eller att låta patienten suga på en isbit. En mindre mängd matolja kan också användas för att smörja munhålan. Fluortabletter/-tuggumi I saliven finns skydd mot karies och tandlossning. Patient med muntorrhet har därför inte samma skydd och riskerar på så sätt att få ett sämre munstatus. Fluor har en skyddande effekt på tänderna. Därför är det viktigt att tillföra extra fluor vid muntorrhet. Fluor finns både som fluorsköljning, tuggummi och tablett. Läkemedelsgenomgång Många läkemedel, såsom vätskedrivande och flera antidepressiva, har muntorrhet som oönskad biverkning. Förteckning över dessa läkemedel finns på Sjukvårdsrådgivningen, sök på läkemedel och muntorrhet. Är problemen stora kan det behövas en tid hos läkaren för läkemedelsgenomgång och möjligen dosändring eller utsättning av läkemedel. Tandhygienist En uttorkad munslemhinna är mycket sårbar och kräver särskild behandling. Om problemen kvarstår efter munvård och behandling, bör tandhygienist konsulteras. Om patienten är berättigad tandvårdskort, kontakta Oral Care. Läkare Konsultera läkare för läkemedelsgenomgång. Svampinfektioner Var särskilt observant på svampinfektioner i munhålan hos personer med muntorrhet och hos personer som har sänkt immunförsvar eller är i allmänt dålig kondition. Svampinfektioner yttrar sig oftast som vitaktiga beläggningar eller starkt rodnad slemhinna och är som regel förenade med symtom i form av sveda och förändrad smak. Munvård med kolsyrat mineralvatten Svampen trivs inte i sura miljöer, varför regelbunden konsumtion av kolsyrat mineralvatten eller att använda en svabb doppad i kolsyrat mineralvatten och torka av munslemhinnan med, flera gånger om dagen kan hjälpa mot svampinfektion. I övrigt gäller det att hålla en god munhygien. Se även texten om Munvård under Muntorrhet. Anpassad kost För att underlätta matintaget bör matens konsistens och temperatur anpassas efter patientens önskemål. Vassa livsmedel som knäckebröd, brödkanter, skorpor och råa morötter kan vara smärtsamma att tugga. Många patienter tycker det är lättare att äta kalla maträtter än varma. Starkt kryddad eller syrlig mat kan orsaka smärta vid svampinfektioner och sår i munhålan. Protesvård Se texten om Protesvård under Muntorrhet. 15

19 Flukonazol Flukonazol, exempelvis Diflukan, rekommenderas av läkemedelsrådet i Region Skåne för behandling av svampinfektion i munnen. Det har visat sig att behandling med Flukonazol 7-14 dagar är avsevärt billigare än lokalbehandling i fyra veckor med Mycostatin eller Fungizone och bör därför vara förstahandsvalet vid oral candidos. Dessutom är compliance är klart bättre med Flukonizol än med övriga läkemedel. Tandhygienist Vid ihållande problem bör tandhygienist kontaktas. Ta kontakt med Oral Care. Läkare Kontakta vid behov läkare för att få recept på läkemedel mot svampinfektioner eller för vidare utredning av problemet. Blåsor och sår Blåsor och sår i munnen kan orsakas av virus, svamp, bakterieinfektioner eller av strålbehandling eller kirurgi. De är oftast ofarliga och läker av sig själva, men kan orsaka smärta och sveda som kan bidra till ett minskat matintag. Anpassad kost Se texten om Anpassad kost under Svampinfektion. Munvård God munvård är viktig för att undvika att bakterier ska växa till i såren. Se texten om Munvård under Muntorrhet. Lokalbedövningsmedel För vissa patient kan behandling med lokalbedövningsmedel som till exempel Xylocain eller Emlakräm vara nödvändig för att lindra smärta och förbättra tugg- och sväljfunktionen. Det finns även flera sorters gel som lägger sig som en skyddande hinna över blåsor och sår. Dessa läkemedel är receptbelagda. Bakteriedödande medel Vid bakteriell tillväxt kan patienten bli hjälpt av att skölja munnen med bakteriedödande medel, som Klorhexidin. Läkare Kontakta läkare för recept på receptbelagda lokalbedövningsmedel. Dåligt tandstatus/illasittande protes Det är vanligt att tänder eller protes är skadade, att tänder saknas eller att protesen inte längre passar. Det försvårar ett adekvat intag av energi och näring och bör åtgärdas. Anpassad konsistens Det är av stor vikt att anpassa kosten till patientens mun- och tandstatus. Många patienter med tuggsvårigheter kan lättare tillgodose sitt energi- och näringsbehov med delad/hackad kost, grov patékost eller timbalkost. Läs mer om de olika konsistenserna under Sväljningssvårigheter. 16

20 Energiberikad kost Vid tuggsvårigheter är det svårt att få i sig tillräckligt med energi. Maten som serveras bör därför vara energität. Se texten under Matleda eller nedsatt aptit för att läsa mer om hur ett större energiintag kan uppnås. Tandläkare Vid dålig tandstatus eller illasittande protes bör Oral Care eller annan tandläkare kontaktas. Det är en enkel och snabb åtgärd att anpassa protesen så att den sitter bättre. LUKT OCH SMAKFÖRÄNDRING Med stigande ålder försämras lukt- och smaksinnet. Det är framförallt luktsinnet som påverkas, men då lukten är viktig för smakupplevelsen, kan maten upplevas som smaklös och på så sätt påverkas aptiten negativt. Oftast försvagas smakerna av salt och bittert medan smakerna av sött och surt bevaras (Winkler 1999). Utöver det normala åldrandet kan vissa sjukdomar som till exempel demens (Faxén, 2010), Parkinson och Alzheimers påverka smaken negativt. Även vissa behandlingar och läkemedel som cytostatika kan påverka lukt- och smaksinnet (Bernhardson, 2009). Anpassad kost Vid lukt- och smakförändringar är det viktigt att patienten erbjuds mat som han/hon tycker smakar bra. Kryddor På grund av minskad lukt och smak behöver äldre ofta mer kryddor i maten. Se därför till att olika kryddor finns framme på bordet. Att erbjuda ketchup, senap, lingon och andra smakrika tillbehör till maten är ett sätt att få maten att smaka mer. PSYKOSOCIALA FAKTORER Många äldre lever ensamma vilket kan innebära att man saknar stöd, praktisk hjälp och social kontroll. Planering av måltider, inköp och matlagning blir lidande vilket kan medföra ett ensidigt och försämrat livsmedelsval med oregelbundna och för få måltider. Vårdplanering Under vårdplaneringen är det viktigt att belysa nutritionens betydelse, kanske behöver patienten hjälp med inköp, måltidsservice eller måltidstillsyn. Biståndshandläggare Konsultera en biståndshandläggare för att undersöka möjligheterna till ökat bistånd och social kontakt. ÖVERRAPPORTERING För att säkerställa en optimal nutritionsbehandling genom hela vårdkedjan är överrapportering mellan vårdinstanserna mycket viktig. Information och relevant dokumentation ska följa patienten i samband med överflyttning till annan vårdgivare. Omvårdnadsepikris med vårdplaner där det framgår vilka problem som identifierats och åtgärder som vidtagits för att åtgärda undernäring, och utvärdering av dessa, ska faxas nästa vårdgivare då patienten flyttas/läggs in på SUS. Har patienten avböjt insatser eller hjälp ska även detta dokumenteras i anamnesen och överrapporteras. 17

21 REFERENSER Anderson, P., Hallberg, IR., Lorefält, B., Unosson, M., Renvert, S. (2004). Oral health problems in elderly rehabilitation patients. Int J Dent Hygiene, 2, Allison, S.P. (2008). Basics in clinical nutrition: Ethical and legal aspects. European e-journal of Clinical Nutrition and Metabolism, 3, e298-e302, doi: /j.eclnm Almås, H.. (2006). Klinisk omvårdnad 1. Stockholm: Liber. Bernhardson, B-M., Tishelman, C., Rutqvist, L-E. (2009).Taste and smell changes in patients receiving cancer chemotherapy: distress, Impact on daily life, and salf-care strategies. Cancer Nursing, 32(1), Björgo, S. (2003). Illamående och behandling av illamående. A M.Reitan, T Kr. Schölberg (Red.), Onkologisk omvårdnad: Patient-problem-åtgärd (ss ). Stockholm: Liber. Correia, I., Waitzberg, D. (2003). The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clinical Nutrition, 22(3), COUNCIL OF EUROPE. (2002). Food and Nutritional care in hospitals: How to prevent undernutrition. Strasbourg: Council of Europe Publishing. COUNCIL OF EUROPE. (2003). Resolution ResAP(2003)3 on food and nutritional care in hospitals. Tillgänglig online på: [ ] Faxén G., Karlström B., Rothenberg E. (2010). Geriatrisk Nutrition. Lund: Studentlitteratur. Green CJ. (1999). Existence, causes and consequences of disease-related undernutrition in the hospital and the community, and clinical and financial benefits of nutritional intervention. Clinical Nutrition, 18 (suppl. 2), 3-28 Jahren Kristoffersen, N., Nortvedt, F., & Skaug, E-A. (Red.). (2006). Grundläggande omvårdnad 2. Stockholm: Liber. Sjukvårdsrådgivningen. Tillgänglig online på: [ ] Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Artikelnummer SoS-rapport 2000:11. Näringsproblem i vård och omsorg: Prevention och behandling. Stockholm: Socialstyrelsen Stratton, R. J., Green, C. J., Elia, M. (2003). Disease-related malnutrition: An evidence-based approach to treatment. Eastbourne: CABI Publishing Winkler, S. et.al. (1999). Depressed taste and smell in geriatric patients. Journal of the American Dental Association,13, Wårdh, I. (2007). Mål i mun en artikel om äldre och mat (nr. 20). Stockholm: Socialstyrelsen. 18

22 Detta kunskapsunderlag och tillhörande checklista är framtaget i samarbete mellan Skånes Universitetssjukhus och Malmö Stad i ett nutritionsprojekt finansierat av stimulansmedel från Socialstyrelsen, Underlaget är en vidareutveckling av utkast till standardvårdplan för vuxen patient med risk för undernäring, framtagen av en arbetsgrupp på SUS Lund. 19