Meddelandeblad. Narkotikatester av urin inom hälso- och sjukvården

Transkript

1 Meddelandeblad Mottagare: Vårdgivare Hälso- och sjukvårdspersonal Personal inom socialtjänsten Laboratorier Januari 2004 Narkotikatester av urin inom hälso- och sjukvården Inledning Upptäckt av narkotikamissbruk genom urintester har en stor betydelse för hälso- och sjukvården, socialtjänsten, skolan, arbetslivet, kriminalvården och polisverksamheten. För t.ex. kriminalvård och polisverksamhet gäller särskilda regler om kroppsbesiktning i bl.a. rättegångsbalken. Detta meddelandeblad behandlar endast den provtagning som sker på frivillig väg genom tester av urin. Narkotikatestning i andra provtyper som blod, saliv, svett och hår förekommer också. Dessa avhandlas inte här, men kraven på att säkerställa tillförlitligheten gäller i princip även för dessa. Erfarenheten av dessa andra provtyper är mindre varför en viss försiktighet är påkallad. Anledningen till provtagning är ofta misstanke om missbruk av narkotika men kan också vara kontroll utan direkt sådan misstanke. Följderna av påvisad förekomst av narkotika i ett urinprov kan bli vittgående för den enskilde individen; detta gäller även inom hälso- och sjukvården. Resultatet kan få avgörande betydelse vid bedömningar bl.a. av behandlingsform, permissioner, körkorts- och vårdnadsärenden, samt för anställning. Risken för falska provresultat Då analysen av urinprovet påvisat förekomst av narkotika benämns resultatet som positivt, och om narkotika ej påvisats som negativt. Med ett falskt positivt resultat menas att analysen visat på förekomst av narkotika trots att provet ej innehållit någon narkotika. På motsvarande sätt innebär ett falskt negativt resultat att analysen inte påvisat någon förekomst trots att provet innehåller narkotika. Såväl falska positiva som falska negativa resultat kan förekomma. Skillnader mellan olika använda metoder kan förekomma. Både falska positiva och falska negativa resultat kan få svåra följder för den enskilde och omgivningen. Säkra metoder är därför ett krav i dessa sammanhang. Information: Bengt Wennermark, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, tel

2 Förutom möjligheten att få narkotikatester utförda på laboratorium finns även tillgång till förenklad analysmetodik, t.ex. snabbtester för patientnära användning. Ökade risker att få såväl falska positiva som falska negativa resultat med dessa metoder finns dokumenterade i flera studier (12). Det slutliga provresultatet Det slutliga provresultatet är beroende av ett antal faktorer. För att säkerställa ett korrekt resultat måste man bygga upp en hel kedja av åtgärder (s.k. chain-of-custody) från kallelse, identitetskontroll av provgivare, provtagning, transport och analys till svarsrapportering, tolkning och åtgärder. Om det brister i någon del av kedjan går det inte att lita på slutresultatet. Det är följaktligen påkallat med regelbunden kvalitetskontroll av hela processen och med utbildning av personalen. All hälso- och sjukvård skall, enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:24, Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården) omfattas av system för planering, utförande, uppföljning och utveckling av kvaliteten i verksamheten (3). Information och samtycke Den som blir ombedd att lämna urinprov för narkotikatestning kan vara att betrakta som patient, men kan också ha en annan relation till beställaren (intagen, anställd eller arbetssökande). I tillämpliga delar gäller bl.a. bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (4), lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, (1998:531) (2), patientjournallagen (1985:562) (5) och sekretesslagen (1980:100) (6). Det är viktigt att det är tydligt vem som är beställare och att hälso- och sjukvårdspersonal är delaktig i processen. Det är också viktigt att det är tydligt vem som är ansvarig för de olika delarna av testproceduren. Det är nödvändigt att den som skall genomgå provtagningen samtycker till provtagningen och informeras om att samtycket kan återkallas. Samtycket, som kan vara skriftligt eller muntligt, skall antecknas i journalhandling. Den som utför provtagningen skall informera personen om motivet för provtagningen och provtagningsförfarandet (2). Denna information kan lämpligen överlämnas i skriftlig form. Det är också lämpligt att informera om vem som är beställare och till vem resultatet av analysen kommer att lämnas samt eventuellt vilka konsekvenser ett positivt resultat kan komma att medföra. Informationen skall innehålla uppgifter om vilka analyser som kommer att utföras, var dessa utförs, samt vilken metod som kommer att användas och dess tillförlitlighet (2). Underårig Provtagning får ej ske på en person under 18 år utan samtycke från vårdnadshavare och även från den underårige själv beroende på mognadsgrad (13). Provtagningen Det är viktigt att det finns rutiner som tillgodoser att den som skall genomgå provtagningen är säkert identifierad, t.ex. genom ID-kort eller personlig kännedom, och att det använda provkärlet redan före provtagningen är märkt med uppgifter som säkert kan kopplas till patientens identitet och provdatum. Se även Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1989:1) om åtgärder för att förhindra förväxlingar inom hälso- och sjukvården (9) samt Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1992:2) om identitetskontroll m.m. av patienter inom hälso- och sjukvården (10). Det är viktigt att rutinerna för provtagningen 2

3 säkerställer att manipulering av provet inte kan ske, varken vid provtagningen eller senare. Det är väsentligt att proceduren vid provtagning inte onödigtvis inkräktar på individens integritet. Chain-of-custody. Delar av säkerhetskedjan: Undvik att lämna möjlighet för förberedelse till manipulation. Dokument för provtagning och analysbeställning upprättas. Inspektion av provet, t.ex. kontroll av temperatur och volym, leder till beslut om godkännande av provet. Ogiltigt prov tas om omedelbart. Observationer vid provtagningen dokumenteras. Plombering av provkärl är lämpligt för att förhindra manipulering av provet. Rutiner som kan medföra kontamination av provet får ej användas Uppgifter om sjukdom, aktuell medicinering, övrigt av intresse dokumenteras. Transport och förvaring Avlämnat prov förvaras på ett betryggande sätt (t.ex. i låst kylskåp) och skickas till laboratorium senast inom sju dagar. Transporten kan ske utan kylning. Det är viktigt att se till att åverkan av provet inte kan ske under transporten. När provet mottas på laboratorium kontrolleras att remissuppgifterna är fullständiga samt kopplingen mellan prov och remiss. Kontroll sker också om ev. utspädning av urinprovet har skett. Förvaringstidens längd avgörs av behovet av eventuella kompletterande analyser. Testning på laboratorier Narkotikaanalys på laboratorium utförs i två steg. I den första analysen (screeningen) utförs en sållning genom att använda t.ex. immunokemiska metoder som riktas mot enskilda narkotikasubstanser eller nedbrytningsprodukter (metaboliter), eller mot en klass av narkotikasubstanser. Positiva resultat från en screeningsanalys kan rapporteras då beställaren så begär, om provet är en del av vård och behandling. Dessa resultat är dock preliminära då tillförlitligheten i dessa metoder inte är fullständig. Det andra steget i narkotikatestning är verifikationen som utföres på de preliminärt positiva resultaten med annan mera säker metodik. Oftast används gaskromatografimasspektrometri eller vätskekromatografi-masspektrometri som rätt utförda kan ge helt säkra resultat. För laboratorier finns ett frivilligt ackrediteringssystem med krav på kvalitetssystem för att säkerställa tillförlitlighet i resultaten. Swedac är den myndighet som, efter prövning, utfärdar ackreditering enligt internationellt antagna standarder (t.ex. ISO 17025) (1). Särskilda krav för narkotikaanalys finns utarbetade i Swedacs tillämpningsdokument (DOC 01:37) (11). Nödvändigheten av att ha ett system för att alltid säkerställa positiva analysresultat med en verifierande analys, finns med som krav i detta tillämpningsdokument. Det är lämpligt att laboratorier som utför narkotikaanalyser i kontrollsyfte omfattas av Swedacs ackrediteringssystem. 3

4 Testning utanför laboratorier Den första screeningsanalysen kan utföras patientnära med s.k. snabbtester eller med enkla instrument. Dessa tester är i likhet med screeningsanalysen på laboratorium baserade på immunokemisk teknik. Vid användande av snabbtester är mätosäkerheten större än vid laboratorietestning. Arbetet utförs oftast med mindre kompetens och oberoende. Risken för felaktiga resultat ökar därmed. Det är viktigt att den som använder patientnära test försäkrar sig om att det använda fabrikatet är kontrollerat med avseende på uppgivna prestanda. Det är också viktigt att upprätta rutiner för dokumentation av analysresultat. Snabbtester för narkotika är ett värdefullt alternativ i situationer då vinsten av att erhålla ett omedelbart svar uppväger den ökade risken för felaktigt resultat. Det är väsentligt med rutiner för att hantera behov av efterföljande analys på laboratorium, t.ex. vid förnekande. Även negativa resultat kan vara nödvändiga att följa upp genom att skicka provet vidare till ytterligare ett laboratorium. Rutiner för hur snabbtesterna skall användas är väsentligt. Det är inte lämpligt att den som beslutat om testning eller återför resultatet även utför testningen. Det är viktigt att analysen av provet utförs av en oberoende person utan närvaro av provgivaren. Provet sparas för att möjliggöra förnyad analys. Om rutinerna vid provtagningen inte är säkra kan provet behöva tas på nytt om resultatet leder till sanktioner mot provgivaren. För säker hantering krävs dokumenterade arbetsrutiner, utbildad personal och kvalitetskontroller. Klinisk verifikation Preliminärt positiva resultat kan återföras i vissa sammanhang som ett underlag för samtal med provgivaren. Om det vid detta samtal framkommer att ett intag av narkotika ägt rum som förklarar det preliminära resultatet kan detta vara tillräckligt och en analytisk verifikation av provet blir inte nödvändig. Det är viktigt att provgivaren får klargjort osäkerheten i det positiva provresultatet och informeras om möjligheten till analytisk verifikation. Det är också viktigt att resultatet från samtalet blir dokumenterat. Svarsrapportering Skyndsam hantering av testproceduren är väsentlig för provgivaren. Provsvaren skall vara begripliga. När det är relevant så kan en redovisning av de använda metodernas känslighet och den medicinska tolkningen av provresultatet ingå i svaret. Det är lämpligt att eventuella begränsningar i den använda metoden eller i fråga om resultatets tillförlitlighet tydligt framgår. Resultatet av en narkotikaanalys meddelas från laboratoriet direkt till hälso- och sjukvårdspersonal. Ett positivt provresultat meddelas vid ett personligt samtal mellan den medicinskt ansvarige och provgivaren. Detta utesluter inte att en kopia på provresultatet även lämnas till provgivaren. 4

5 Referenser: (1) Svensk standard SS EN ISO/IEC 17025:1999, SIS Förlag AB (2) Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (3) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:24) Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården. (4) Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) (5) Patientjournallag (1985:562) (6) Sekretesslag (1980:100) (7) Rättegångsbalken (8) Lag (1964:167) om unga lagöverträdare (9) Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1989:1) om åtgärder för att förhindra förväxlingar inom hälso- och sjukvården (10)Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1992:2) om identitetskontroll m.m. av patienter i hälso- och sjukvården (11)SWEDAC, Narkotikaanalyser i urin, Tillämpningsområde: Laboratoriemedicin, SWEDAC DOC 01:37, (12) Frontline immunochromatographic device for on-site urine testing of amphetamines: laboratory validation using authentic specimens. O Beck et al, Ann Clin Biochem 2000; 37: (13)Skrivelse från Socialstyrelsen till Statens medicinsk-etiska råd Angående skönhetsoperationer på underåriga (Dnr /2001) 5

6 Läsanvisningar i övrigt: a) Killander J et al: Recommendations for the reliable detection of illicit drugs in urine, with special attention to the workplace, in the European Union (December 1996). The Toxicology Experts Working Group. Scand J Clin Lab Invest, 1997 ;57 (2): b) Lafolie P, Beck O, Boreus L, Hjemdahl P, Borg S, Rydberg U: Bruk och missbruk av missbruksanalyser i urin, Läkartidningen, 88; :1991 c) Jenkins AJ, Goldberger BA: On-Site Drug Testing, HumanaPress, 2002 d) Karch SB: Drug Abuse Handbook, CRC Press, 1998 e) Rikspolisstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om provtagning vid misstanke om eget bruk av narkotika och drograttfylleri (RPSFS 2000:75) (FAP 420-3) f) Kriminalvårdsstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kontroll av förekomsten av beroendeframkallande medel m.m. i blod, urin och utandningsluft (KVVFS 2002:1) g) Statens institutionsstyrelse, mars 1997: Urinanalyser vid LVM-hem och särskilda ungdomshem h) Kontroll och förtroende om drogtestning i arbetslivet, Alna-RIKS, Arbetslivets egen resurs i alkohol- och drogfrågor, 1999 i) Integritetsutredningens slutbetänkande: Personlig integritet i arbetslivet (SOU 2002:18): På sidorna refereras fyra utslag i Arbetsdomstolen under tidsperioden där fråga om drogtester i arbetslivet har prövats j) Läkemedelsverkets förteckningar över narkotika (LVFS 1997:12), ändrad och omtryckt 2000:7, ändrad 2001:4, 2002:4 och 2004:2 k) Lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor 6

7

8 STOCKHOLM B SVERIGE PORTO BETALT BEGRÄNSAD EFTERSÄNDNING Vid definitiv eftersändning återsänds försändelsen med nya adressen på denna sida Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är Information till vårdgivare, hälso- och sjukvårdspersonal, personal inom socialtjänsten och laboratorier. Det innebär att den innehåller information om lagar och förordningar, avgifter, beslut vid andra myndigheter, rättsfall och JO-uttalanden som riktas till huvudmän, vårdgivare och profession. Denna publikation kan beställas från Socialstyrelsens kundtjänst, Stockholm Webbutik: fax Artikelnummer Ale Tryckteam, Bohus 2004