Strategier. Socialnämnden. Patientsäkerhetsberättelse 2013

Transkript

1 Jokkmokks kommun Tjänsteskrivelse 1 (6) Socialtjänsten Sonja Malm Medicinskt ansvarig sjuksköterska Patientsäkerhets- och kvalitetsberättelse Hälso- och sjukvård Patientsäkerhetsberättelse 2013 Socialnämnden Inledning Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) trädde i kraft Denna lag syftar till att göra hälso- och sjukvården säkrare för individen som ska kunna ta del av den. Vårdgivare har fått ett tydligare ansvar för att bedriva ett kvalitetsarbete som är systematiskt och förebyggande för att förhindra vårdskador. Enligt socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården (SOSFS 2011:9) är vårdgivaren ålagd att ha rutiner för avvikelse och riskhantering i syfte att förbättra patientsäkerheten. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS, är socialnämnden skyldig att bedriva systematiskt kvalitetsarbete. Vårdgivare ska varje år, senast den 1 mars, upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det bör framgå hur arbetet med att säkra och utveckla verksamhetens kvalitet har bedrivits föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för detta och vilka resultat som uppnåtts. Det finns inget krav på att vårdgivaren ska lämna in patientsäkerhetsberättelsen till Socialstyrelsen eller någon annan myndighet men den ska finnas tillgänglig för den som vill ta del av den. Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår. Vårdgivaren ska beskriva vad verksamheten har gjort för att identifiera, analysera och så långt som möjligt reducera risker i vården, och för att minska antalet tillbud och negativa händelser. Vårdgivaren ska också tala om hur och när man ska fullfölja de åtgärder som man inte kunnat göra omedelbart. Mål I Socialtjänstens verksamhetsplan 2012/2015 som fastställdes av socialnämnden 21 mars 2012 kan man läsa att socialnämndens uppdrag förutom att följa lagstiftningen är att skapa förutsättningar till ett gott liv. Värdegrunden är den gemensamma utgångspunkten i fråga om medborgarnas behov, vår människosyn och våra handlingar. Strategier Avvikelser En del i kvalitetsäkringsarbetet är att ha väl fungerande rutiner där avvikelser identifieras, analyseras och åtgärdas samt att avvikelserna systematiskt följs upp och ut-

2 2 (6) värderas. Kunskaperna i det förebyggande arbetet ökar vilket ger ökad säkerhet och kvalitet i vårdarbetet. Avvikelser är alltid en icke förväntad händelse som medfört eller kunde ha medfört skada eller risk för skada. Verksamheten har ett fungerande system för avvikelserapportering där personalen uppmuntras att vara proaktiva för att kunna förebygga negativa händelser som har medfört/eller kunnat medföra risk för skada eller sjukdom hos patienten. Ansvaret för utredning, åtgärder, uppföljning och avslut av avvikelser ligger på områdeschef. Varje vecka analyseras förra veckans avvikelser i ett team bestående av områdeschef, sjuksköterska och arbetsterapeut/sjukgymnast. Åtgärder som beslutas får lämplig profession för just den specifika händelsen utföra. Enligt nuvarande rutiner ska rapport angående antal avvikelser redovisas varje månad till medicinskt ansvarig sjuksköterska. Vi har också ett system med avvikelserapportering inom hela socialtjänsten som kan handla om avvikelse i egen verksamhet, till andra verksamheter och till andra vårdgivare. Vi får också avvikelser från andra vårdgivare. Lex Sarah Inom socialtjänsten ska finna kända rutiner för all verksamhet som utför insatser beviljade enligt SoL 4:1. Alla anställda ska veta sitt ansvar att rapportera om de uppmärksammar ett missförhållande eller får kännedom om ett missförhållande eller påtaglig risk för ett missförhållande. Detta gäller även enligt LSS. Lex Maria Enligt patientsäkerhetslagen ska vårdgivare anmäla händelser till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Läkemedel Äldre människor är mer känsliga för läkemedel och bör därför inte ha många läkemedel. Vid varje förändring av läkemedelslistan för någon patient, vilket händer vid läkarronder, kontrolleras alla läkemedelsordinationer för att eventuellt kunna reduceras. Som ytterligare ett kontrollsystem registreras alla antibiotikatillfällen hos infekterade patienter. Apoteket AB lämnar också ut statistik för läkemedelsanvändning i Norrbotten och i separata kommuner vilket är att stöd för verksamheten. Kommunen har avtal för kvalitetsgranskning av läkemedelshantering enligt författningar och övriga riktlinjer vilket är ett stöd i kvalitetsarbetet. Skydds- och begränsningsåtgärder 15 juni 2010 upphörde föreskrifter om tvångsmedel och skyddsåtgärder då de saknade stöd i lag. Åtgärder som larm, sänggrindar, bälten och låsta dörrar får inte användas i syfte att frihetsberöva en person men däremot som skydd eller hjälpmedel när den enskilde samtycker till åtgärden. Personer med kognitiv funktionsnedsättning, som därmed har nedsatt beslutsförmåga, har inte alltid förmåga att uttrycka sitt samtycke utan kan genom positiva eller negativa reaktioner visa hur de upplever en viss åtgärd. Detta får i sådana fall vara vägledande för ställnings- tagandet om huruvida samtycke föreligger eller inte. Socialtjänsten ska årligen registrera alla skyddsåtgärder på avsedd blankett. Blankett ska skickas till medicinskt ansvarig sjuksköterska.

3 3 (6) Stroke-team Jokkmokks kommun har sedan tidigare utbildat ett team i strokekompetens. Teamet finns på vård- och omsorgsboende för äldre, men även personal inom hemtjänst och personlig assistans har utbildats i strokekompetens. I stroketeamet ingår sjuksköterskor, arbetsterapeut, sjukgymnast och undersköterskor. Dessa personer inkallas för stöd och handledning då behovet finns hos någon strokepatient. Demensteam Ett demensteam finns sedan tidigare i Jokkmokks kommun. Teamet är ett samarbete med Primärvården i Jokkmokk då läkare och arbetsterapeut/beteendevetare därifrån ingår. Från kommunens sida ingår undersköterskor med demenshandledningsutbildning, sjuksköterskor och kontaktpersoner från alla enheter på särskilt boende samt från hemtjänstgrupper. Demensteamet ställer upp med handledning på arbetsplatser som har behov av detta. Nationella register Kommunerna kan få stimulansmedel för registrering i olika nationella register, vi har deltagit i Senior Alert och palliativa registret. Dessa register är kopplade till utdelning av statliga medel men de bidrar även till att höja kvaliteten på den vård och omsorg kommunen ger. Jokkmokks kommuns värdegrund Kommunens värdegrund blev klar och publicerad under våren Arbetet med värdegrunden fortgår inom alla enheter. Under 2013 har Sunnanå haft utbildningar för värdegrundsledare inom alla verksamheter. En undersköterka inom äldreomsorgen har hållit i värdegrundsmöten med alla arbetslag inom äldreomsorgen och inom enheten för funktionshinder. VFU för studenter I maj 2008 slöts ett avtal, gällande verksamhetsförlagd utbildning, mellan Norrbottens samtliga kommuner och Luleå Tekniska universitet. De utbildningar som avses är utbildning till arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska. Enligt avtalet ansvarar kommunen för att ta emot studenter i den volym som verksamheten klarar, att ha kontaktperson, att skapa förutsättningar för att handledarna får den utbildning/tid som fodras och att handledarna ges möjlighet att medverka och ge underlag i bedömningar av studenter inför examination. Kommunerna och universitetet har gemensamt ansvar för utbildning i handledning, samt möjlighet för deltagande i dessa samt att skapa förutsättningar för att handledare har ämneskompetens på kandidatnivå och huvudhandledare på magisternivå. Särskilt boende i Jokkmokk är välrenommerat bland studenter som en givande ort för verksamhetsförlagd utbildning. Resultat Avvikelser Antalet avvikelser inom Vård- och omsorgsboenden, enheten funktionshinder, kommunpsykiatrin och i ordinärt boende för hela året var 502. Som jämförelse kan nämnas att antalet i fjol var 468. Av dessa var 314 (i fjol 346) fall/falltillbud som

4 4 (6) varierar i antal mellan avdelningarna och tid, vilket beror på de äldre personer som befinner sig där och i vilken fysisk och psykisk kondition de befinner sig i. Trots det stora antalet fall blir skadorna ringa. Det vanligaste är blåmärken, bulor, skrubbsår och sår. År 2013 uppstod en höftfraktur, en lårbensfraktur och en fraktur på en tumme. Totalt antal läkemedelsavvikelser var 117, fler under första halvåret än under andra (förra året totalt 70). Ej säkerställt om antalet rapporteringen förbättrats eller om fel som begåtts blivit fler. Avvikelser om våld mellan vårdtagare var 36. Vi jobbar med att stärka våra riktlinjer och rutiner för att tryggheten och säkerheten för brukarna ska förbättras. Övriga avvikelser 34 var till antalet. Dessa handlar bland annat om olika omvårdnadshändelser, avvikande från enhet, brister i handhavande av dörrlarm och mattlarm, överrapportering, avsaknad av dokumentation och en medicinsk teknisk händelse. Idag ligger ansvaret på områdeschef att ta med beslut från teammöten där avvikelserna avhandlats till respektive enhets personalgrupp för information och återkoppling men det kan också vara patientansvariga sjuksköterskor som återkopplar till personalen på teamträffar i alla fall de avvikelser som handlar om fall och läkemedelsavvikelser. Avvikelshanteringen är under översyn, handläggning och återkoppling till personalgrupperna kan förbättras. Vi måste också utforma rutiner om hur vårdtagare och dess anhöriga ska göras delaktiga i patientsäkerhetsarbetet. Idag får medicinskt ansvarig sjuksköterska ofta avvikelserna för sent för att kunna vara delaktig i att återföra resultat till verksamheterna och vara behjälplig med förslag på åtgärder. Det är en brist när avvikelser som kanske ska betraktas som lex Sarah rapporter och kan leda till lex Sarah anmälan inte omedelbart når medicinskt ansvarig sjuksköterska. Rutiner om avvikelser, våld- och hot ska revideras av medicinskt ansvarig sjusköterska och verksamhetsutvecklare inom första kvartalet år 2014 och göras kända i alla verksamheter inom socialtjänsten under andra kvartalet Övriga avvikelser var: Avvikelse i egen verksamhet: - Bristande dokumentation och verkställighet i Procapita om våld mellan vårdtagare - Brister i att få kontakt med socialtjänsten en kväll - Brister i att två personer kunde flytta in till sina respektive makar utan beslut eller verkställighet - Brister i uteblivet besök till en vårdtagare i ordinärt boende - Brister i att en boende på ett äldreboende fått för hög dos lugnande medicin Avvikelser till annan verksamhet: - Ett brev som posten levererat till fel adress Avvikelser från annan vårdgivare: - En avvikelse från Jokkmokks Hålsocentral om att vi saknat sjuksköterska i tjänst/i beredskap under sommaren så ambulansen hade utfört uppgifter - En avvikelse från Jokkmokks Hälsocentral om att en hemsjukvårdspatient ej kommit i kontakt med hemsjukvårdssköterska - Tre avvikelser från Jokkmokks Hälsocentral om att vi ej gjort Samordnad Idividuell Planering (SIP)

5 5 (6) Avvikelse till annan vårdgivare - En avvikelse till Jokkmokks Hälsocentral om en patient som enligt dem blev en hemsjukvårdspatient utan föregående information till berörd person eller att en SIP gjorts. - En avvikelse till Jokkmokks Hälsocentral om att en patient kom till skada när ambulansen skulle förflytta honom. Skydds- och begränsningsåtgärder Registrering av skyddsåtgärder har ej fungerat, rutiner för detta ska ses över och stärkas från början av nästa år. Lex Sarah Arbetet med lex Sarah har säkerställts genom att rutiner för lex Sarah rapporter, handläggning av utredningar samt handläggning av lex Sarah anmälningar har tydliggjorts och socialnämnden har tagit beslut om lokala riktlinjer. Information till alla anställda inom socialtjänsten ska ske under första halvåret Fyra lex Sarah rapporter har inkommit under året. - Utifrån en rapport i slutet av år 2012 skrevs en lex Sarah anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) i februari 2013, om att socialnämnden inte hade kunnat tillgodose en ensamkommande flyktingbarns behov av ett riktat boende. På begäran från IVO skickades kompletterande uppgifter in till dem i september inkom begäran från IVO om krav på åtgärder som ska redovisas till IVO senast En rapport handlade om en kränkning av en boende. Den ledde till en lex Sarah anmälan med förslag på åtgärder. Efter komplettering fick vi svar att IVO avslutat ärendet, de anser att vi utrett det allvarliga missförhållandet i tillräcklig omfattning, orsaken har identifierats och åtgärder har vidtagits för att utan dröjsmål avhjälpa eller undanröja det allvarliga missförhållandet. - En rapport handlade om våld mellan vårdtagare på ett boende. Den skrevs utifrån avvikelserapporter som inkommit. Den ledde till en lex Sarah anmälan som skickades till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), tillsammans med förslag på åtgärder. Efter komplettering har vi fått svar att IVO avslutat ärendet, de anser att vi utrett det allvarliga missförhållandet i tillräcklig omfattning, orsakerna har identifierats och åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande missförhållanden uppkommer igen.. - En rapport handlade om uteblivet besök av hemtjänsten hos brukare i eget boende. Efter utredning avslutades den med förslag på åtgärder. Var inte grund för en lex Sarah anmälan. Uppföljning kommer att ske. Lex Maria Inga rapporter har inkommit. Läkemedel Specifika läkemedelsgenomgångar har inte skett, utan det har gjorts vid varje rond. Nu har Kommunförbundet Norrbotten anställt en apotekare som kan hjälpa till vid läkemedelsgenomgångar. Läkarna på Jokkmokks Hälsocentral har ställt sig positiva till detta och vi ska planera in det under våren 2014, återstår att praktiskt hitta tider som passar alla berörda. Kommunförbundet Norrbotten gör en satsning inom området Bättre liv för sjuka äldre och den apotekare de har anställt har hållit utbildning i flertalet kommuner i

6 6 (6) Norrbotten under år 2013, även i Jokkmokk. Utbildningen var i första hand för omvårdnadspersonal men även för sjuksköterskor och chefer. Hon gav förslag på åtgärder vid oro, sömnsvårigheter, smärta, depression samt förslag på åtgärder vid BPSD (Beteende mässiga och Psykiska Symtom vid Demens) Hon pratade om biverkningar, att läkemedel upptas på ett annat sätt hos äldre, att det tar längre tid innan läkemedel går ur kroppen hos äldre och så vidare. På utbildningen var det även med en sjukgymnast och en arbetsterapeut som informerade om vikten av att i första hand börja med icke farmakologiska åtgärder, samt förslag på sådana åtgärder, när brukarna exempelvis är oroliga eller inte kan sova. Någon personal från varje arbetslag inbjöds att delta och skulle sedan återberätta för sina kollegor vad som sagts. Undertecknad har därefter varit med på de flesta arbetsplatsträffar inom äldreomsorgen för att stötta personalen vid redovisningarna. Stroke-team En pärm med handledningsmaterial har utformats. Alla patienter med stroke-diagnos får en egen mapp där allt aktuellt handledningsmaterial och information gällande patienten finns. Ingen efterfrågan av stroketeamts insatser har funnits under år Handledningsmaterialet och rutiner kan behöva revideras speciellt när kommunen nu har ansvar för hemsjukvården. Demensteam En folder med information om demensteamet och kontaktvägar finns. Denna folder ska även finnas på vårdcentralen och på dagverksamheten. Av stor vikt är tidig kontakt för att i tidigt skede ge information om demenssjukdom. Personer ur demensteamet ingår i de samtals/utbildningsgrupper som startat upp i samarbete med personal på dagverksamhet/anhörigverksamhet. En speciell blankett för ansökan om handledning har utformats. Denna skickas till demensteamet som sedan planerar in besök på den enhet som ansökt. En studiecirkel har hållits under våren 2013 i Vuollerim av en anhörigsamordnare. Nationella register Registrering i de nationella registren är sammankopplade med utdelning av statliga medel. År 2013 har Jokkmokks kommun ej registrerat i tillräcklig hög grad i Senior Alert och Palliativa registret för att erhålla prestationsersättning. Det är tidskrävande att arbeta i speciellt Senior Alert då registeringen leder till åtgärder och utvärderingar. Vi har fått del av prestationsmedel för God läkemedelsbehandling för äldre. Denna ersättning utbetalas till län som uppnått målen för läkemedelsindikatorer: olämpliga läkemedel, läkemedel mot psykos och antiinflammatoriska läkemedel. Landstingen får 70% och kommunerna får 30%. Norrbottens län uppnådde alla målen är 2013 och Jokkmokks kommun har erhållit kronor. De resultat som utkommer från registren används för kvalitetsförbättrande åtgärder. Ambitionen är att prioritera registrering i dessa register nästa år. SOCIALTJÄNSTEN Sonja Malm Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)