FOLKHÄLSOVETENSKAPLIGT CENTRUM LINKÖPING

Transkript

1 FOLKHÄLSOVETENSKAPLIGT CENTRUM LINKÖPING RAPPORT 2004:7 MOTIVERANDE SAMTAL VID ÖVERVIKT OCH FETMA LINKÖPING NOVEMBER 2004 SUSANNE SKILLBORG LENA LINDHE SÖDERLUND MARIANNE ANGBRATT ELISABETH WÄRNBERG GERDIN

2 Motiverande Samtal vid övervikt och fetma Susanne Skillborg Lena Lindhe Söderlund Marianne Angbratt Elisabeth Wärnberg Gerdin - I -

3 Sammanfattning Folkhälsovetenskapligt centrum har sedan augusti 2001 landstingets uppdrag att arbeta med kompetensutveckling kring förebyggande insatser och behandling av övervikt och fetma. År 2002 genomfördes en utbildning i Motiverande Samtal. I utbildningen deltog tio personer varav sju fullföljde samtliga handledningstillfällen. Deltagarna (överviktsbehandlare) representerade olika professioner inom vården som till exempel dietister och diabetessköterskor. Utbildningen genomfördes under en sammanhängande tvådagars period med sex påföljande handledningstillfällen. Utbildningen startade i april/maj 2002 och varade fram till februari Syftet med studien var att utvärdera utbildningen i Motiverande Samtal genom att studera deltagarnas uppfattningar om inlärning och tillämpning av metoden inom närsjukvården med övervikt och fetma som exempel. För datainsamling användes fokusgruppsintervjuer som har sitt ursprung i den kvalitativa forskningstraditionen. Efter att sju närvarande utbildningsdeltagare tillfrågades vid ett handledningstillfälle rekryterades fem personer till intervjun som genomfördes i februari 2003 på Folkhälsovetenskapligt centrum. En intervjuguide användes och tidsåtgången för intervjun var cirka en och en halv timme. Innehållsanalysen, som är beskrivande, baserades på bandinspelning. Det transkriberade och avidentifierade materialet kodades och grupperades in i tre övergripande teman; Att lära sig metoden, Att använda metoden samt Förutsättningar och hinder för att använda metoden inom närsjukvården. Resultatet visar att deltagarna föredrar utbildning i små grupper med en gemensam utgångspunkt. Utbildningen bör vara långsiktig med kontinuerlig handledning. Inlärning och tillämpning av Motiverande samtal handlar om att integrera ett nytt förhållningssätt. Därmed är det viktigt att alla personalkategorier är positiva till metoden och att personalgruppen har en samsyn kring det nya förhållningssättet. Metoden ökar möjligheten att strukturera och att sätta gränser i det vardagliga arbetet. Metoden medför minskat motstånd i samtal om livsstilsförändringar med patienterna och resulterar i att man blir mer effektiv i att leda dessa processer. - II -

4 Innehållsförteckning INTRODUKTION... 1 UTBILDNING INOM RAMEN FÖR FETMAPROJEKTET... 1 MOTIVERANDE SAMTAL... 2 DEFINITION... 2 UTVECKLING... 2 GRUNDLÄGGANDE PRINCIPER... 5 TEKNIKER (FÖR ATT LEDA SAMTALET)... 5 SYFTE... 7 UTVÄRDERINGSMETOD... 7 FOKUSGRUPPINTERVJUER... 7 GENOMFÖRANDE... 8 DATABEARBETNING OCH ANALYS... 8 STUDIENS KVALITET... 8 ETISKA ASPEKTER... 9 RESULTAT... 9 ATT LÄRA SIG METODEN... 9 ATT ANVÄNDA METODEN FÖRUTSÄTTNINGAR OCH HINDER ATT ANVÄNDA METODEN INOM NÄRSJUKVÅRDEN DISKUSSION METODDISKUSSION SAMMANFATTANDE KOMMENTARER REFERENSER BILAGA: FOKUSGUIDE MOTIVERANDE SAMTAL - III -

5 Introduktion Folkhälsovetenskapligt centrum genomförde en utbildning i Motiverande Samtal Utbildningen vände sig till en grupp överviktsbehandlare som representerar olika professioner inom vården. Övervikt och fetma är ett snabbt växande hälsoproblem i Östergötland och Sverige liksom i övriga västvärlden och benämns av WHO som en global epidemi. I Sverige ökar andelen överviktiga såväl bland barn och ungdomar som bland medelålders (SBU, 2002; Angbratt, Eriksson m.fl. 2003; Ekberg, Noorlind Brage & Dastserri, 2000). Fetma är en betydande riskfaktor för sjukdom och individer med fetma lider dessutom av stigmatisering, både av samhället och inom hälso- och sjukvården. Fetma sänker livskvalitén för individen och samhällskostnaderna för denna grupp är stora (SBU, 2002). För att uppnå en hälsoinriktad förändring är det viktigt att människor känner sig delaktiga och aktivt kan påverka hur förändringen utformas och genomförs. En metod som bygger på delaktighet är Motiverande Samtal, vilken är en förändringsinriktad rådgivning som bygger på dialog mellan rådgivare och patient. Istället för att propagera för livsstilsförändring strävar rådgivaren efter att skapa en process som möjliggör ett samarbete med patienten om förändringar. Konkret innebär samtalen att följa patienten i dennes utforskande av sig själv och att leda samtalen mot förändring (Miller, 2004). I föreliggande studie fokuseras utbildningen i Motiverande Samtal med fetma och övervikt som ett exempel. Samtalsmetoden är dock överförbar till alla livsstilar eller beteendeförändringar generellt. Värdet av att studera utbildningen av en grupp överviktsbehandlare bedöms som stort. Vi kan dra viktiga lärdomar när det gäller hur man på bästa sätt lär ut metoden, hur inlärning sker på bästa sätt för utövarna och hur de tillämpar den nya kunskapen i sina befintliga strukturer. Närsjukvården har behov av kontinuerlig kompetensutveckling och har potential att arbeta med livsstilsrelaterad behandling. Utbildning inom ramen för fetmaprojektet Folkhälsovetenskapligt centrum har sedan augusti 2001 landstingets uppdrag att arbeta med kompetensutveckling kring förebyggande insatser och behandling av övervikt och fetma. Det finns en samstämmighet om omhändertagande av övervikt/fetma; kostbehandling måste sättas i ett sammanhang med socialt stöd, beteendemodifikation och fysisk aktivitet (WHO, 1998). Ett exempel på en metod som uppfyller dessa krav är Överviktsbehandling med beteendemodifikation (Melin, 2001). Inom projektet genomfördes tre - 1 -

6 dagars utbildningar i Överviktsbehandling med beteendemodifikation med två uppföljningsdagar per kurs. För en grupp överviktsbehandlare genomfördes en utbildning i Motiverande samtal. Samtalsmetoden kan ses som ett komplement vid Överviktsbehandling med beteendemodifikation men också ett verktyg som kan användas vid individuell behandling. Motiverande Samtal valdes, eftersom metoden ytterligare förstärker gruppdeltagarnas egna ansvar för behandlingen, stärker deras motivation samt ökar deltagarnas förutsättningar till reflektion över sitt agerande (Miller, 2004). I utbildningen deltog tio personer varav sju fullföljde samtliga handledningstillfällen. Deltagarna (överviktsbehandlare) representerade olika professioner inom vården som t.ex. dietister och diabetessköterskor. Utbildningen genomfördes under en sammanhängande tvådagars period med sex påföljande handledningstillfällen. Utbildningen startade i april/maj 2002 och varade fram till februari Motiverande samtal Definition Motiverande Samtal definieras som : "Ett styrande, kundcentrerat förhållningssätt för att hjälpa kunder utröna och lösa ambivalensen vid en förändring av beteendet." (Miller & Rollnick, 2002 s. 25. förf. övsätt.) Utveckling Motiverande Samtal William Miller och Stephen Rollnick (1991) visade genom kliniska forskningsexperiment att klienters förnekande och motivation hänger samman med de förhållningssätt som terapeuten har. Han lanserade begreppet Motivational Interviewing (MI) översatt till svenska som Motiverande Samtal. Metoden sammanfattar ett antal tekniker och strategier vilka är: Carl Rogers (1959) teori om patientcentrerad metod och empatiskt förhållningssätt, Albert Banduras (1977) teori om självtillit och Prochaska och Di Clementes (1983) teori om motivationsfaser. De fem motivationsfaserna (stadierna kan ses i figur 1 nedan) är: 1) Inte beredd (Precontemplation), 2) Osäker/Ambivalent (Contemplation), 3) Beslutande/Beredd (Preparation), 4) Handling (Action) samt 5) Vidmakthållande (Maintenance). Förändringsberedskapen är större för varje stadium. Efter hand har man också konstaterat att beteendeförändringar innebär återfall till gammalt beteende. Ibland beskrivs återfall som ytterligare en fas

7 Permanent förändring Vidmakthållande Återfall Handling Inte beredd Beslutande/ Beredd Osäker /Ambivalent Figur 1. De fem motivationsfaserna enligt Prochaska och Di Clementes modell stages of change. Den grundläggande tanken i Motiverande Samtal är att hjälpa människor att förstå och göra något åt sina problem genom att använda ett ledande och patientcentrerat förhållningssätt. Mer än 60 publikationer där Motiverande Samtal använts i kliniska studier har gjorts. Störst framgång har man funnit för att ändra alkoholvanor (Miller, 2004). Motiverande Samtal innehåller två delar, dels bedömning av patientens beredskap till förändring dels ett samtal anpassat till denna beredskap. Det är viktigt att identifiera i vilket stadium av förändring en person befinner sig i. Varje stadium kräver att behandlaren kan hantera ett antal tekniker och förhållningssätt som är anpassat till respektive stadium (Andréasson & Brandell Eklund, 1999). I samtalet används en skala (se figur 2 nedan) för att identifiera om patienten är beredd, osäker eller inte beredd att ändra sitt beteende (Stott m.fl. 1995). Skalan är en utveckling av Motivationscirkeln som utvecklats av Prochaska och DiClemente (1983) (se figur 1). X X X Inte beredd Osäker Beredd Figur 2. Skala icke beredd till beredd

8 Inledningsvis söks kunskap om huruvida patienten betraktar vanorna som ett problem eller är orolig för hur de påverkar hälsan. En enkel teknik är att utforska hur viktig han eller hon tycker att en förändring av vanorna är. Med denna fråga som utgångspunkt får patienten hjälp att inför sig själv klargöra var han eller hon står i denna fråga. Detta klargörande blir sedan utgångspunkten för hur patient leds vidare i samtalet (Andréasson & Brandell Eklund, 1999). 1. Icke beredd: Om patienten är omedveten om vanorna som ett problemområde eller inte är intresserad att diskutera frågan bör samtalet begränsas till information. Syftet med informationen är att väcka patientens intresse och få igång en process som kan leda till att man kommer över i ett stadium av osäkerhet vilket innebär att man börjar överväga om de egna vanorna har betydelse för hur man mår. Det är dock meningslöst att i detta stadium föreslå eller rekommendera patienten till att göra någon förändring. Sådan rådgivning är dokumenterad ineffektiv och i värsta fall leder det till större motstånd (a.a.). 2. Osäker: I detta stadium, när patienten upplever en osäkerhet över om vanorna är en orsak till dåligt mående, så råder en ambivalens mellan vad som är bra och vad som är dåligt med nuvarande vanor. Genom att överväga fördelar och nackdelar med vanorna kan många öka sin medvetenhet och klargöra inför sig själv vilka alternativ som finns (a.a.). 3. Beredd: När det står klart att patienten har bestämt sig för att ändra sina vanor men ännu inte kommit igång med detta är uppgiften att underlätta handling. Här kan behandlaren fråga om patientens egna idéer eller ge information om olika möjligheter som finns. I detta skede är det också möjligt att använda en skala som mäter patientens tilltro till förmåga att förändra dvs. självtillit (se figur 3 nedan). Genom att använda den kan man klargöra vilka hinder som patienten upplever för att lyckas med sin förändring. Identifiering av eventuella hinder gör att man också kan komma fram till olika sätt att stärka förmågan så att graden av att lyckas ökar (a.a.) Figur 3. Skala 0 till 10, där 0 är ingen förmåga till förändring och 10 är mycket god förmåga till förändring

9 Grundläggande principer I Motiverande Samtal finns en speciell anda som sammanfattas i några principer (Miller & Rollnick, 1991). Ett Empatiskt förhållningssätt ger patienten respekt för det man säger och den man är. Att ha respekt innebär inte att man har samma åsikt men att man förstår vad den andre menar. Det kan också innebära förståelse för att det är svårt att förändra ett beteende (a.a.). Det är vanligt att bilden av hur man vill bete sig överensstämmer sämre med hur man faktiskt beter sig. Det är då viktigt att man kan framhålla diskrepansen mellan nuvarande beteende och bilden av hur man vill vara och samtidigt förhålla sig neutral (a.a.). Det är bra att undvika att argumentera med patienten. Följden av att argumentera blir ofta att den andre parten hamnar i en fas av motstånd vilket inte leder förändringsarbetet framåt. Ofta hamnar man i positioner av att ha rätt eller fel. Det är mer fördelaktigt att man följer med i motståndet, vilket ibland kallas för att rulla med motstånd (a.a.). Att stödja tilltro till den egna förmågan gör man lättast genom att fråga efter hur man lyckats tidigare med att förändra beteende. Man kan då ta fasta på exempel som gått bra för att se om man kan upprepa eller efterlikna detta (a.a.). Tekniker (för att leda samtalet) I Motiverande Samtal används ett antal tekniker vars syfte är att underlätta kommunikationen och öka förståelsen (Miller, & Rollnick, 1991). Motivationscirkeln, Skalan icke beredd till beredd samt Skalan för självtillit är tekniker som är beskrivna ovan. Övriga tekniker som kan användas är: Öppna frågor, är svåra att besvara med ett ja eller nej. De inbjuder till ett längre svar och är därför lämpliga när man vill få patientens egna perspektiv och synpunkter (a.a.). Reflektivt lyssnande. Genom reflektion försäkrar sig personalen om att han rätt har uppfattat vad patienten menar med sin berättelse. Reflektionen kan ses som en summering i syfte att förtydliga det sagda. Dels får patienten en bekräftelse på att personalen har förstått, dels ger det patienten en chans att korrigera eventuella missuppfattningar. Reflektionen inbjuder också till att patienten utvecklar sin berättelse (a.a.). Ambivalensrutor (se figur 4 nedan) är bra då man vill komma vidare i samtalet. Ibland kan det vara bra med en noggrann kartläggning av hur man ser på att förändra sina vanor. Att använda ambivalensrutor innebär att man använder fyra rutor där rutorna innehåller frågor som vad är bra och mindre bra med att med att ändra vanor samt vad är bra och mindre bra med att hålla kvar vid sina vanor (a.a.)

10 Äta som jag gör nu: Ändra mina kostvanor: + + Gott Gå ner i vikt Tröst Kan köpa andra kläder Dålig ork Dåligt samvete Svårt att ändra på Livsmedelsval Genom att äta ofta blir det för mycket struktur Figur 4. Ambivalensrutor. Ett annat sätt för att komma vidare i samtalet, vilket är mer som ett stöd för utövaren, är slingan (se figur 5). I den följs en rad olika frågor som vad som är bra med ett beteende/vanor och vad vinsterna blir av en förändring (Training New Trainers (TNT), 2002). _ 1. Vad är bra med beteendet 2. Vad är mindre bra med beteendet 3. Vad jag missar vid en förändring 4. Vad jag skulle vinna vid förändring Figur 5. Slingan

11 Informationsutbyte utforska erbjud utforska (U-E-U), är en användbar teknik som innebär att man först utforskar vanans vikt eller betydelse för patienten. Sedan har man möjlighet att reflektera över detta och man kan även erbjuda relevant information för att öka kunskap eller förståelsen av tillståndet. Vill patienten ha information så ger man den på ett professionellt och sakligt sätt utan värderingar. Därefter följer man upp detta med att fråga vad information betyder och har för relevans för patienten (Miller & Rollnick, 1991). Att göra en handlingsplan kan vara att skriva ner de olika stegen som patienten vill ta för att genomföra sin förändring. Genom att det finns nedskrivet blir det mer en form av avtal och visar på seriositet. Det underlättar också vid återbesök då man lätt kan koppla tillbaka till förra besöket och utforska hur patienten lyckats genomföra sin förändring (Miller & Rollnick, 2002). Syfte Syftet var att utvärdera utbildningen i Motiverande Samtal genom att studera uppfattningar om inlärning och tillämpning av metoden inom närsjukvården med övervikt och fetma som exempel. Utvärderingsmetod Fokusgruppintervjuer För datainsamling användes fokusgruppsintervjuer, vilken är en beprövad metod för att utvärdera interventioner inom hälso- och sjukvårdsforskning och folkhälsoarbete (Tillgren & Wallin, 1999). Fokusgruppsintervjun har sitt ursprung i den kvalitativa forskningstraditionen. Målet med att använda kvalitativ metod är att beskriva deltagarnas upplevelser och erfarenheter (Wibeck, 2000). Fokusgrupper är användbara när åsikter, attityder och uppfattningar ska studeras. Data från fokusgrupper ger en bra inblick i hur människor tänker och talar kring ett givet ämne. I fokusgruppen används den gruppdynamiska processen i avsikt att få så många aspekter som möjligt belysta av deltagarna som uppmuntras att utbyta erfarenheter och jämföra dem sinsemellan (a.a.). Fokusgrupper leds av en moderator som med övergripande frågor initierar diskussion. Utöver moderatorn finns en observatör som följer interaktionen i gruppen och ser till att alla tänkta frågor blir belysta (Krueger, 1994, Tillgren & Wallin, 1999)

12 Genomförande Efter att sju närvarande utbildningsdeltagare tillfrågades vid ett handledningstillfälle rekryterades fem personer. De andra två hade inte möjlighet att delta p.g.a. förhinder samt sjukdom. Före intervjun informerades deltagarna om syftet med utvärderingen. Intervjun genomfördes i februari 2003 på Folkhälsovetenskapligt centrum. Moderatorn inledde med en presentation av sig själv, sin uppgift samt klargjorde observatörens medverkan. En intervjuguide användes (se bilaga). Deltagarna gav sin tillåtelse till att intervjun spelades in på band. Information gavs om att materialet skulle behandlas konfidentiellt. Tidsåtgången för intervjun var cirka en och en halv timme. Databearbetning och analys Syftet med analysen var att komma åt innehållet av det som deltagarna uppfattade om inlärning och tillämpning av Motiverande Samtal inom närsjukvården med övervikt och fetma som exempel. Analysen är beskrivande, dvs. innehållet i rådata sammanställs snarare än att tolkningar av till exempel gemensamma värderingar görs. I analysen studerades därmed inte interaktionen i gruppen eller deltagarnas underliggande föreställningar eller värderingar. Inte heller beaktades språk, kroppsspråk, tystnad eller intern överensstämmelse (Wibeck, 2000). Innehållsanalysen baserades på bandinspelning, vilken noga lyssnades igenom. Därefter transkriberades och avidentifierades materialet. Vidare lästes intervjun för att skapa en bild av diskussionen, dvs. vad deltagarna talade om. Utifrån den bilden och syftet med intervjun kodades materialet med hjälp av färgpennor och anteckningar på transkriptionen. Koderna sammanställdes i ett protokoll, jämfördes och grupperades in i tre övergripande teman. Eftersom en relativt strukturerad form av fokusgrupp genomfördes sammanföll dessa teman väl med frågeområdena i intervjuguiden. Studiens kvalitet För att säkerställa studiens kvalitet och främja resultatets trovärdighet beaktades val av miljö, konfidentialitet, att moderatorn hade god intervjuerfarenhet samt att data hanterades noggrant och systematiskt (Wibeck, 2000). Som ytterligare ett sätt att säkerställa studiens kvalitet presenterades resultatet för tre av de fem deltagarna vid ett seminarium i maj Syftet med presentationen var således att ge deltagarna återkoppling och se om analysen sammanstämde med deltagarnas uppfattningar. Deltagarnas reaktion var att de upplevde att det som författaren tolkat stämde mycket väl med vad de sagt i intervjun. Skulle de genomfört intervjun igen skulle de svarat likadant. Efter ett år är således resultaten giltiga

13 Delar av presentationen resulterade i vidare diskussion, vilken lyfts fram som ett komplement i rapportens diskussionsdel. Fallen eller citaten från intervjuerna i resultatbeskrivningen möjliggör för läsaren att göra sin egen bedömning av tillförlitligheten av analysen samt att fördjupa förståelsen av det beskrivna resultatet. Etiska aspekter Att delta i fokusgrupperna bygger på frivillighet. Konfidentialitet garanterades. Fokusgrupp handlar dessutom om samtal i grupp och på så vis kan deltagarna välja att inte uttala sig (Wibeck, 2000). Resultat Analysen gav tre teman: Att lära sig metoden, Att använda metoden samt Förutsättningar och hinder för att använda metoden inom närsjukvården. Nedan följer en detaljerad beskrivning och citaten är i en del fall redigerade för att bli mer läsvänliga. Att lära sig metoden Att lära sig Motiverande Samtal handlar mycket om att integrera ett nytt förhållningssätt. Skillnaden uppfattas som både stor och liten i förhållande till hur man har arbetat innan. De flesta har dock arbetat, trott på och varit vana vid att ge råd och förmaningar. Deltagarna är uppfostrade i att alltid vilja göra gott till varje pris, oavsett vad patienten önskar. Jag tänker nu på mina kollegor som pustar och frustar, ger goda råd och det här som vi är lärda alla i grund och botten. Man nästan torkar svetten ur pannan emellan varje patient. Och det händer ingenting. Vi ger alla dom här goda råden och det blir ingen förändring. När man arbetar med Motiverande Samtal gäller det att våga avvakta, vara tyst och låta patienten vara den som förstår sina problem och göra något åt dem. Man måste våga befinna sig i ett samspel med patienten. det hänger inte på mig bara, utan det måste vara ett samspel och att patienten måste förstå att jag kan inte ändra livet för honom eller henne. Det måste de vilja själva

14 Som med andra nya metoder är det till en början svårt att naturligt använda olika tekniker. Det svåraste till en början var själva introduktionen med patienten. Troligen beror det på att man till en början känner sig osäker och obekant med de eventuella svar man får. Efter träning så blir man mer bekväm med svaren och det blir lättare. Avgörande för att lära sig en ny metod är att utbildningen innehåller teori, praktisk tillämpning, egen reflektion samt tillgång till feedback. Det kräver att man har en vardag där man kan förankra den nya kunskapen. Samt att utbildningen sträcker sig över en längre period med kontinuerlig handledning. Att komma tillbaka till gruppen och handledaren och få bekräftelse på sin träning i praktiken är värdefullt. Man har fått lite nytt, så har man reflekterat lite. Gått hem och så har man varit i verksamheten och verkligen testat praktiskt. Så har man kommit tillbaka och så har man kunnat prata om det och hört andra åsikter. Just det att det tagit ganska lång tid men det måste ut i mig, tror jag. Det har varit jättepositivt. Jag har gått en föreläsningsvariant i Uppsala med bara föreläsningar och ingen praktisk tillämpning och sen den här varianten och jag kan säga att det är två helt olika utbildningar. Det är ju inte alls samma. Man förstår ju tankegångarna teoretiskt, men det är en sak. Att sen tillämpa det är någonting helt annat. Och får man ingen feedback på sin tillämpning eller får man inte möjlighet att kunna diskutera det med någon eller bli kritiserad då på nått sätt, då är det värdelöst. För man vet inte vad man har lärt. Gruppen var lagom stor och alla hade ett starkt engagemang. Positivt var att en gemensam utgångspunkt i arbetet med övervikt och fetma fanns att fokusera på. Däremot var deltagarna nöjda med att de kom från olika professioner, vilket innebar att de kunde belysa många saker på ett givande sätt. Kursledaren har givetvis stor betydelse. Enligt deltagarna har kursledaren stor kunnighet och erfarenhet som gör att det är möjligt att hela tiden knyta an teori till praktik. Dessutom var hon till god hjälp vid vissa problem/fall som gruppen tog upp för diskussion. Att använda metoden Metoden Motiverande Samtal uppfattas som mycket positiv och ger struktur i arbetet med livsstilfrågor eller förändringsarbete generellt. Även i tillämpningen handlar det till stor del om ett nytt förhållningssätt, inte bara i det livsstilsarbete man bedriver utan i livet i stort. man har ju blivit väldigt medveten om att man gång på gång vill komma med råd till patienten men man bromsar sig själv lyssnar in patienten mycket mera Förut trodde man att patienten låg på ett helt annat stadium

15 det gäller inte bara just de här viktpatienterna utan det är liksom livet över huvudtaget som man tänker annorlunda. De fem grundläggande principerna för Motiverande Samtal bär man inte med sig medvetet utan de har snarare hamnat på ett omedvetet plan och de finns med i samtalet med patienten. Att uttrycka empati är viktigt och personbundet. Deltagarna anser att man med träning kan bli medveten om vad den empatiska förmågan handlar om. Att stötta tilltro till egen förmåga är en förutsättning för att patienten faktiskt genomför en förändring. Att undvika argumentation och att följa med i motstånd är lika viktigt men upplevs som svårt. Jag har det här i bakhuvudet och försöker jobba så och jag kan bita mig i tungan när jag står och argumenterar emot en patient Just det här med att rulla med motstånd det är jätte bra. Man får med sig patienten på ett helt annat sätt. Genom att följa grundprinciperna i Motiverande Samtal upplever deltagarna att de resulterar i fina samtal och många patienter visar öppet tacksamhet för det. Det underlättar kommunikationen och man får inte patienterna mot sig. Många gånger öppnar sig patienterna och i samtalen kommer det ofta fram viktiga aspekter som ligger på ett djupare plan. Man kommer närmare patienten, men också det här att man kan göra avslut som är grundade i både patientens och ens egna uppfattning. Beroende på vilket stadium patienten befinner sig i sin förändring har deltagarna använt sig av diverse olika tekniker som är anpassade till olika stadium. Hur frekvent man använt dem och hur de uppfattas ser olika ut. Oftast används inte teknikerna i en speciell ordning utan man använder delar av metoden när det passar in i samtalen. Motivationscirkeln upplevs som ett redskap som ger möjlighet att på ett bra och tydligt sätt förklara var patienten befinner sig i sin förändringsprocess. Det blir tydligare vari motståndet ligger och skapar oftast en grund att arbeta vidare med. Dessutom inger den hopp eftersom det går att komma in i cirkeln var som helst och speciellt vid återfall. den ligger med i vårat patientmaterial och vi återknyter ganska ofta till den i grupperna, t.ex. var befinner du dig nu och i början är återfallstårtbiten ganska stor i förhållande till dom andra och den kan bli mindre och mindre. Det är något som synliggörs här. Likadant att återfallet är ett lärotillfälle. Det är jätteviktig kunskap för patienten. Det är inget avhopp beskriver ett hopp. Ambivalensrutan är en teknik som kan göra patientens förändringsprocess väldigt konkret men kan också skapa frustration och i vissa fall ångest. Deltagarna är också

16 överens om att det ibland kan vara svårt att få fram vad som är positivt med ett mindre hälsosamt beteende. Slingan är ett bra redskap att ha i åtanke när man samtalar med en patient. Den är enkel och kräver inte att man tar fram ett papper, vilket krävs när man använder t.ex. ambivalensrutan. Den upplevs inte heller lika hotfull av patienterna. Att reflektera är oerhört viktigt enligt alla deltagarna. Det är en förutsättning för att hela tiden hamna rätt i dialogen med patienterna vad det gäller var patienten befinner sig i sin förändringsprocess och att försäkra sig om att man har förstått patienten rätt. Deltagarnas erfarenhet av att använda skalor är positiv. När det gäller att skatta beredskap för förändring skattar de flesta patienter relativt högt men vid mätning av patientens tro på egen förmåga skattar de oftast lägre. Skalorna ger också möjlighet att diskutera patientens skattning. när jag använt dem så startar dom flesta ganska högt men med förmågan kommer liksom sanningen fram och det ger insikt. om vi säger att dom sätter sig på 8 eller 6, nånstans av sin förmåga. Vad är det som gör att du inte satte dig på 10 till exempel? Skiktet däremellan är jätteviktig kunskap. Att använda tekniken för informationsutbyte, U E U, det vill säga att utforska, erbjuda information och utforska vidare, används mycket. Parallellt undersöker man vad patienten känner till sedan tidigare och ber om lov att få ge information om så önskas. Att göra handlingsplaner är något som deltagarna inte gjort i så stor utsträckning tidigare. Numer uppskattas det som ett redskap där målsättning och planerad uppföljning formuleras på papper. Sammanfattningsvis beskriver en av deltagarna vad Motiverande Samtal går ut på: Jag kan se två delar i det här. Dels det som handlar om att reflektera i samtalet och det har jag gjort under väldigt lång tid Den andra delen handlar om att kunna identifiera var patienten befinner sig i förändringsstegen; var dom befinner sig och också kunna ta hand om det på ett bra sätt. För det har jag känt tidigare att man kan ju förstå en människa genom att föra ett reflekterande samtal men sen att konkret gå vidare därifrån Där är en stor skillnad med den här metoden tycker jag. Jag har fått ett redskap för att kunna utveckla och gå vidare. Nått som också patienterna upplever att dom verkligen får spegla för- och nackdelarna nu Så att man har alltså utvecklingsmöjligheter hela tiden

17 Förutsättningar och hinder att använda metoden inom närsjukvården Att ha bra metoder i vården är ur arbetsmiljösynvinkel viktigt eftersom man idag generellt tröttas ut i sitt arbete. Deltagarna upplever att vården idag efterfrågar fler metoder som är tillämpbara när det gäller samtalet som verktyg. Det finns ett behov av att hantera sin vardag inom alla yrkesgrupper. I intervjun framkom att Motiverande Samtal har gett deltagarna möjligheter till gränssättning och att skydda sig mot överengagemang och trötthet. Metoden gör att man arbetar mer tydligt och fokuserat. Motiverande Samtal kan också fungera som ett screeningsverktyg både för individ- och gruppbehandling, enligt deltagarna. I individuell behandling kan metoden påvisa vem man ska jobba med och vem man ska släppa för stunden. Man kan avgränsa sig lättare över huvud taget. Man kan se att det här kan vi jobba med och det här kan vi inte. Samtidigt som man heller inte puttar ut någon som man inte tar hand om utan det finns alltså en andra chans och en tredje chans. Jag släpper inte patienterna men ämnet. Det är ju också en kunskap. Du är hopplös, fast det vill man inte säga men när man har den här metoden, då kan man lämna det på något sätt. Då behöver jag inte mer tryck. Då kan jag lämna det. Motiverande Samtal som screeningsverktyg i gruppbehandling ökar möjligheten att urskilja vem som är motiverad för att delta i grupp. Tidigare har man startat grupper med deltagare utan att ta reda på om de är motiverade eller ej. Man har också gett traditionell information och haft relativt färdigt kursinnehåll. Det har inte alltid gett goda resultat. Hur kommer det sig kanske att man har så dåligt resultat i rökgruppen? Beror det på att man bara kommer med i en grupp och så här, så här och så här ska man göra. Istället för att låta patienten komma till tals mera. Det kan ju bero mycket på oss själva inom vården att det blir fel när vi inte har förstått det här. Grupperna blir inte bra och det beror egentligen inte på patienterna utan det beror på vårt sätt att arbeta. Metoden kan, enligt deltagarna, användas på alla patienter och är lämplig för all form av förändringsarbete eller livsstilsförändring

18 Jag har använt den när det gäller både mat, motion och rökning och jag kan ju inte se att det är någon skillnad. Man kan använda den i andra förändringsarbeten i t.ex. en personalgrupp, den gäller i allt förändringsarbete. Deltagarna har tydliga åsikter om vem som ska utbilda sig i Motiverande Samtal. Till en början kunde nog de flesta känna att alla skulle få samma utbildning men efter hand insåg deltagarna att det måste vara personer som är motiverade, har ett engagemang och intresse för att arbeta enligt metodiken. Vi är så olika, vi som arbetar inom vården. En del av personalen är över huvud taget inte lämplig att jobba med den här typen av frågor eller den här typen av metoder. Jag tror inte det går att smeta ut det liksom över landstingspersonalen i stort. Om man utbildar för stora grupper med icke motiverade personer kommer inte alla att göra metoden rättvista. Det kan leda till att man riskerar skapa ett dåligt rykte kring metoden. Det innebär bl.a. att läkarkåren inte intresserar sig för metoden, vilka är en viktig yrkesgrupp att få med sig i livsstilsarbetet. Möjligtvis är det ett problem att livsstilsfrågorna i dag har låg prioritetsgrad. Deltagarna uttrycker att de saknar uppbackning och upparbetade rutiner för att ta hand om patienter med livsstilsrelaterad ohälsa. Det kan vara svårt att få förståelse för den här patientgruppen från annan personal. Patienterna har ingen hög status inom vården och det avspeglar sig i hur man hanterar livsstilsbehandling rent generellt. Livsstilsfrågorna är lite grand av en slasktratt inom VC. Kan man inte skicka en patient med multiproblematik till någon annan så skickar man dom till kuratorn, viktmottagning eller slutarök-grupp och det gör att synen på den här problematiken har lite att göra med det. Deltagarna ser det således viktigt att höja statusen på livsstilsfrågorna. En annan viktig del när man arbetar med Motiverande Samtal är att det finns ett nätverk med andra kompetenser som samarbetar kring en patient. I mötet med patienterna kan man ibland hamna i situationer där man är i behov av att samarbeta med t.ex. psykolog eller kurator. Det är jätteviktigt att när man jobbar utifrån den här metoden, eller någon annan metod, har ett bra team på VC. Att man har närhet till någon som kan backa upp en eller någon att lämpa över till när det hamnar utanför mitt kompetensområde

19 Diskussion I resultatet framkom att metoden uppfattas som positiv och mycket väl kan vara lämplig inom närsjukvården och oavsett livsstilsfaktor. Fokusgruppsintervjun ger även information om vilka svårigheter och förutsättningar som krävs för inlärning och tillämpning av Motiverande Samtal inom närsjukvården. Inlärning av Motiverande Samtal handlar till stor del om att integrera ett nytt förhållningssätt. Deltagarna är uppfostrade i att alltid vilja göra gott till varje pris och att propagera för livsstilsförändring oavsett vad patienten önskar. När man använder sig av Motiverande Samtal gäller det att våga vara återhållsam och en god lyssnare. Det är viktigt att låta patienten vara den som förstår sina problem och göra något åt dem. Man måste våga befinna sig i ett samspel med patienten. Enligt William Miller och Stephen Rollnick (1991) hänger just terapeutens förhållningssätt samman med patienternas förnekande och motivation. Av intervjun framkom att det till en början är svårt och en förutsättning är att det får ta tid. Vid seminariet i maj 2004 trycktes åter igen på tidsaspekten eftersom det tar tid att bli en duktig samtalsledare. Även om det är svårt att finna långsiktiga studier som visar på utbildningars effektivitet när det gäller Motiverande Samtal går det att finna stöd för uppfattningarna om tidsaspekten. Ett resultat kommer från Prescott, Opheim & Bortveit (2002) som visar en tendens till att inlärning över tid har störst effekt. Studien är norsk och visar på jämförelse mellan två olika sätt att utbilda i Motiverande Samtal. En metod var att ge en tredagars utbildning. En annan var att fördela kurstillfällena över 20 veckor med10 tillfällen á 2 timmar varje gång. Den första gruppen bestod av 30 deltagare och den andra av fyra grupper med 6-7 personer i varje. Det totala resultatet visar att utbildning i Motiverande Samtal ger förändringar i upplevd kompetens. Inom Folkhälsovetenskapligt centrum finns erfarenheter vad det gäller inlärning och tillämpning av andra metoder, t.ex. för handledare i Problembaserad rehabilitering (PBR). De erfarenheter om handledarrollen som lyfts fram är åter igen bl.a. tiden som en betydelsefull faktor. Det tar tid att komma in i metoden och förstå vad metoden handlar om. Tid tar det också p.g.a. vissa svårigheter att inta en ny roll, framförallt om arbetsplatsen och medarbetarna befinner sig i traditionella roller (Lindhe Söderlund, 2004). Utöver långsiktig utbildning krävs således att utbildningen innefattas av teori, praktisk tillämpning, reflektion och kontinuerlig handledning, som ger möjlighet till inre mognad och att man integrerar metoden i sitt arbete. Detta kräver således att man har en vardag att förankra sin nya kunskap i. Under seminariet i maj 2004 bedömdes möjligheten till att komma tillbaka i handledning för att bl.a. få feedback på sin tillämpning som mycket viktigt. Inte minst för att känna att man utövar metoden på rätt sätt, vilket inte minst är en kvalitetsfråga. Hemma i sin vardag testar man metoden på olika sätt och det är viktigt att man inte kommer för långt ifrån det som enligt metoden är korrekt

20 Andra förutsättningar för att lyckas med utbildningen är en bra kursledare, att gruppen inte är för stor, att alla gruppdeltagare har en gemensam utgångspunkt men gärna kan representera olika yrkeskategorier. Dessutom krävs att gruppdeltagarna är motiverade. Även en grupp som deltar i en utbildning i Motiverande Samtal genomgår ett förändringsarbete. För att lyckas med förändringen är det viktigt att känna så stor förändringsberedskap som möjligt. Det innebär inte att man måste exkludera deltagare från början utan att det många gånger krävs ett motivationsarbete även på denna grupp, som kan och som bör få ta tid. Utbildning för hela personalgrupper innebär en risk att även icke motiverade personer deltar. Metoden kommer på så vis inte att tillämpas rätt och riskerar få dåligt rykte. En viktig förutsättning är dock att alla personalkategorier är positiva till metoden. Speciellt viktigt är att det att få med sig läkarkåren i livsstilsarbetet. Det handlar mycket om att höja statusen på livsstilsfrågorna. Inte minst för övervikt och fetma som är en betydande riskfaktorför sjukdom, stigmatisering och minskad livskvalité. Dessutom är det en stor kostnad för samhället (SBU, 2002). Vid seminariet i maj 2004 framkom just att det är viktigt att alla personalkategorier är positiva till metoden och att alla personalkategorier har en samsyn kring det nya förhållningssättet. För även när det gäller tillämpning av metoden krävs ett nytt förhållningssätt. För att ytterst kunna tillämpa Motiverande Samtal på ett tillfredställande sätt, är det också viktigt att det finns resurser i form av ett nätverk, som med olika kompetenser samarbetar kring patienter med livsstilsrelaterad ohälsa. Det saknas uppbackning och upparbetade rutiner för att ta hand om dessa patienter. Denna diskussion ansågs vara väldigt viktig åter igen vid seminariet i maj Deltagarna tryckte på den aspekten som betydelsefull för att använda Motiverande Samtal inom närsjukvården. I dagens närsjukvård finns det behov av och en efterfrågan efter metoder som Motiverande Samtal. Metoden ökar möjligheterna för att strukturera och att sätta gränser i det vardagliga arbetet. Risken för överengagemang och utmattning minskar, vilket är bra ur arbetsmiljösynvinkel. Deltagarnas erfarenheter av att använda Motiverande Samtal är att det resulterar i fina samtal, det underlättar kommunikationen och man får inte patienterna emot sig. Metoden är ett redskap som erbjuder utvecklingsmöjligheter och gör att man kan gå vidare efter att man har tagit reda på var patienten befinner sig i förändringsprocessen. Vid seminariet i maj 2004 framkom att denna uppfattning har växt sig allt starkare med tiden. Man kommer till kärnan av problemet mycket snabbare idag och det är tidsbesparande för både personal och patient. Motiverande Samtal kan fungera som ett screeningsverktyg, både för individ- och gruppbehandling. Metoden kan användas inom alla patientgrupper och är lämplig inom allt förändringsarbete eller livsstilsförändring. Vid gruppbehandling är syftet att optimera deltagande och följsamhet i behandlingen. Målet med Motiverande Samtal är att patienten och överviktsbehandlaren i ett inledande samtal ska få insikt om patientens

21 motivationsgrad/beredskap till förändring. Är patienten beredd till förändring, kan gruppbehandling vara tänkbar att rekommendera. Om beredskapen hos patienten är låg, kan Motiverande Samtal användas för att föra motivationsprocessen framåt (Rollnick, Mason & Butler, 1999). När det gäller gruppbehandling diskuterades på seminariet i maj 2004 erfarenheter av att använda Motiverande Samtal som screeningsverktyg. Upplevelsen var dels positiv, dels oförändrad. En av deltagarna menade att det var en tydlig förändring. Patienterna är mer beredda och har funderat på sin förmåga att klara av gruppbehandlingen. I och med introduktionen med Motiverande Samtal har patienterna också ett nytt förhållningssätt med sig in i gruppen. Man är t.ex. mer benägen att rapportera frånvaro. En annan deltagare upplevde mer oförändrade resultat så här långt, vilket grundade sig i ett försök där man endast hade undersökt patienternas beredskap och inte tro på förmåga. Inför nästa gruppbehandling skulle man lägga upp introduktionen något annorlunda och hoppades på goda resultat. Metoddiskussion Studiens undersökningsmaterial är ganska litet, endast en grupp med fem deltagare. Ansatsen är kvalitativ och resultaten är därför inte generaliserbara. De indikationer som resultatet ger kan dock vara vägledande i en vidare implementering samt i fortsatt forskning. Fördelarna med valet av fokusgruppsintervjuer var att det gavs möjligheter att studera hur samtal kring Motiverande Samtal gestaltade sig i gruppen med överviktsbehandlare (Wibeck, 2000). Nackdelar kan vara att gruppen censurerar avvikelser från gruppnormen och att det finns risk för att dominanta personer övertar diskussionen från de mer tillbakadragna. Före intervjuerna uppmuntrades dock deltagarna att utbyta erfarenheter och att alla skulle tala och inte hålla inne med sina åsikter, tankar och erfarenheter. Resultatet visar en bredd i erfarenheter och åsikter, vilket ökar trovärdigheten och metoden var således tillämplig för studiens syfte. Intentionerna att säkerställa studiens kvalitet kan alltid diskuteras. Val av miljö spelar stor roll (a.a.) varför intervjun genomfördes på Folkhälsovetenskapligt centrum där utbildningen bedrivits. Gruppdeltagarna måste kunna lita på att konfidentialiteten upprätthålls (a.a.), något som informerades om innan intervjun genomfördes. Data hanterades dessutom noggrant och systematiskt (a.a.). Att resultatet presenterades för deltagarna vid ett seminarium uppskattades och författarens tolkning uppfattades korrekt. Något som ökar trovärdigheten i tolkningen och framställningen av det som observerats

22 Sammanfattande kommentarer Motiverande Samtal uppfattas som mycket positivt och är lämplig inom närsjukvården oavsett livsstilsfaktor. Inlärning och tillämpning av Motiverande Samtal handlar om att integrera ett nytt förhållningssätt. Därmed är det viktigt att alla personalkategorier är positiva till metoden och att personalgruppen har en samsyn kring det nya förhållningssättet. Dessutom är det viktigt att det finns resurser i form av nätverk, som med olika kompetenser, samarbetar kring patienter med livsstilsrelaterad ohälsa. En förutsättning för inlärning är tidsaspekten, utbildningen bör vara långsiktig, innefattas av teori, praktisk tillämpning, reflektion samt kontinuerlig handledning. Utbildningsgruppen bör inte vara för stor, gruppdeltagarna motiverade samt ha en gemensam utgångspunkt. Det finns behov av och en efterfrågan efter metoder som Motiverande Samtal i dagens närsjukvård. Metoden ökar möjlighet till att strukturera och att sätta gränser i det vardagliga arbetet. Motiverande Samtal innebär mindre motstånd i samtal om livsstilsförändringar med patienterna och resulterar i att man blir mer effektiv i att leda dessa processer. Motiverande Samtal kan fungera som ett screeningsverktyg, både för individ- och gruppbehandling. Är patienten beredd till förändring, kan gruppbehandling rekommenderas. Om beredskapen hos patienten är låg, kan Motiverande Samtal användas för att föra motivationsprocessen framåt

23 Referenser Andréasson, S. & Brandell Eklund A. (1999). Metodik för screening och motiverande samtal. Läkartidningen 96: Angbratt, M., Eriksson E. m.fl. (2003). Kartläggning av barns vikt och viktutveckling i Östergötland. Rapport 2003:2, Folkhälsovetenskapligt centrum, Linköping. Bandura, A. (1977). Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioural change. Psychol. Rev. 84: Ekberg, K., Noorlind Brage H. & Dastserri M. (2000). Östgötens hälsa och Miljö. Rapport 2000:1, Folkhälsovetenskapligt centrum, Landstinget i Östergötland. Krueger, A.R. (1994). Focus Groups - a practional guide for applied research. Second edition. Thousand Oaks: SAGE. Lindhe Söderlund, L. (2004). Handledarnas upplevelser och erfarenheter av problembaserad Rehabilitering (PBR). Rapport 2004:4, Folkhälsovetenskapligt centrum, Linköping. Melin, I. (2001) Obesitas. Studentlitteratur: Lund (2:a uppl.). Miller, W. (2004). Motivational Interviewing in Service to Health Promotion. American Journal of Health Promotion (18)3. A1-A10 Miller, W. & Rollnick, S. (1991). Motivational Interviewing. Preparing People to Change Addictive Behaviour. New York: Guildford press. Miller, W. & Rollnick, S. (2002). Motivational Interviewing. Preparing people for change. Second edition. New York: Guildford Press. Prescott, P., Opheim, A. & Bortveit, T. (2002). The effect of workshops and training on counselling skills. Journal of Norwegian Psychological Association, 5: Prochaska J.O. & DiClemente C.C. (1983) Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Pscyhol 51: Rogers, C.R. (1959). A theory of therapy, personality and interpersonal relationships as developed in the client-centred framework. IN; S. Koch (ed.)., Psychology: The study of a science. Vol.3. Formulations of the person an d the social context New York: MacGraw-Hill. Rollnick S., Mason P. & Butler C. (1999). Health behaviour Change. A guide for practitioners. Edinburgh: Churchill Livingstone. SBU-rapport (2002). Fetma Problem och åtgärder. Nr 160. Stockholm Stott N.C.H, Rollnick S., Rees M. & Pill R. (1995). Innovation in clinical method: diabetes care and negotiating skills. Family Practice 44:

24 Tillgren, P. & Wallin, E.(1999). Fokusgrupper - historik, struktur och tillämpning. Socialmedicinsk tidskrift 1999(4): Training New Trainers (TNT), Motivational Interviewing and brief negotiation. Tränarkonferens med utbildning för nya tränare inom MI, juni, Paris, France. WHO (1998). Preventing and manging the global Epidemic. Geneva. Wibeck, V. (2000). Fokusgrupper - om fokuserade gruppintervjuer som undersökningsmetod. Lund: Studentlitteratur

25 Fokusguide Motiverande Samtal Bilaga 1. Hur ser ni på de fem principerna som är grunden till Motiverande Samtal (MS)? Utryck för empati Undvika diskrepans Undvika att argumentera Följa med i motstånd Stöd tilltro till egen förmåga 2. Skiljer sig ert arbete med MS mot hur ni brukar arbeta? 3. Hur är det att lära sig metoden? Vad är lätt och vad är svårt? 4. Hur upplever ni det att arbeta med metoden? Vad är lätt och vad är svårt? 5. Vilka livsstilar använder ni metoden på? 6. För vilka patienter tror ni att metoden passar? 7. Upplever ni att er relation till patienterna förändras när ni använder MS? 8. Vad är det för skillnad i att arbeta med patienter som är beredda, osäkra respektive icke beredda med MS? 9. Hur upplever ni de olika teknikerna? Motivationscirkeln Ambivalensrutan Slingan Att reflektera Skalan från icke beredd via osäker till beredd Vasskalan 0-10 för beredskap och självtillit Handlingsplan U E U 10. Har ni använt metoden från A till Ö (dvs. från att undersöka beredskap, arbeta med ambivalens, undersöka självtillit till handlingsplan)? Om inte, varför arbetar man inte med hela metoden? 11. Tror ni att metoden passar inom primärvården 12. Hur ser ni på etik när man använder metoden?

26 FOLKHÄLSOVETENSKAPLIGT CENTRUM HÄLSANS HUS LINKÖPING Telefon: eller fax: e-post: ISSN