Uppföljning av gastric bypass-opererade patienter inom opererande enheter och primärvården - en undersökning på Hällefors vårdcentral.

Transkript

1 1 Uppföljning av gastric bypass-opererade patienter inom opererande enheter och primärvården - en undersökning på Hällefors vårdcentral. Luma Muhi/ST läkare/hällefors vårdcentral. Handledare: Peter Engfeldt, Universitetssjukvårdens forskningscentrum, Region Örebro län och institutionen för medicinsk vetenskap, Örebro universitet.

2 2 Sammanfattning Bakgrund Fetma har blivit en global sjukdom. Den viktreduceringsmetod som under senare år blivit allt vanligare är kirurgi i form av Gastric Bypass (GBP). Resultaten vad avser viktreduktion och dess bestående har varit förhållandevis goda, därtill har operationen i många fall haft goda effekter på många av de sjukdomar som följer med fetman. Komplikationer är dock vanliga, både akuta komplikationer och långsiktiga komplikationer i form av maldigestion/malabsorption med dess konsekvenser. Ett långsiktigt gott omhändertagandet av de patienter som opererats är en stor utmaning för primärvården. Syftet med detta projekt var att kartlägga hur de patienter som genomgått GBP-operation följts upp postoperativt inom de opererande enheterna och i primärvården. Avsikten var att identifiera om det finns behov av att förändra/förbättra de aktuella rutiner som finns kring detta. Metod Studien var en retrospektiv studie på 29 GBP patienter som opererats före december 2012 och var listade på Hällefors vårdcentral. Journalgranskning av uppföljningsbesök på kirurgklinikerna och på vårdcentralen fram till mars 2016 gjordes. Resultat Åttiosex procent av patienterna hade varit på besök på vårdcentralen vid 1 års kontrollen med registrering av vikt och Hb. Sexton patienter kom för 2 års kontrollen till vårdcentralen, bara en patient uteblev från besöket. Sex patienter har varit på 3 års kontroll, uppgifter om vikt och Hb saknades på en patient. Två patienter har varit på mer än 4 kontroller. Vikt och Hb har på dessa registrerats vid alla besöken. Rutinprover kontrollerades inte rutinmässigt utan bara när patienterna sökte för något besvär såsom myrkrypningar, trötthet eller buksmärta. En del patienter (3 patienter vid den första kontrollen och 3 patienter vid den andra kontrollen) har genomgått anemiutredning pga lågt Hb i samband med den årliga kontrollen. Åttiosex procent av patienterna hade de senaste 15 månaderna fått recept på Behepan. Anamnes på kost har tagits och antecknats i journalen på alla patienter som har varit på kontroll hos sjuksköterskan. Uppgifter om motion har antecknats på 96% av patienterna. Fyrtiofem procent av patienter hade fått FAR från vårdcentralen eller kirurgkliniken. Konklusion Studien har visat att uppföljningarna av patienter som GBP-opererats gjorts enligt det aktuella vårdprogrammet men att det brister en hel del vad gäller provtagningar för att fastställa om näringsbrist föreligger och därmed att man sannolikt har en för liten andel av de opererade som får behövlig substitionsbehandling. Nyckelord Fetma, Gastric bypass, komplikationer, uppföljning, FAR, malabsorption, kost.

3 3 Inledning Fetma har blivit en av vår tids stora epidemier, inte bara i den välnärda västvärlden utan även globalt (1). Man beräknar nu att flera individer dör av övervikt och fetma och dess komplikationer än av undernäring och bristsjukdomar (1). Fetma definieras enligt WHO som en sjukdom och har en diagnoskod E i den internationella sjukdomsklassifikation och i socialstyrelsens förteckning över sjukdomar (2). Övervikt klassas inte som en sjukdom utan som ett tillstånd med ökade sjukdomsrisker (2). Övervikt och fetma medför en ökad rik för en lång rad olika följdsjukdomar såsom diabetes mellitus typ 2, hjärt- och kärlsjukdomar, sömnapnê, försämrad lungfunktion, infertilitet samt led-och muskelsmärta (1,2). Till detta kommer också ett stort psykiskt lidande. Redan vid viktreduktion på 5-10% kan kliniskt relevanta hälsovinster påvisas (1). Tyvärr är en viktreduktion av den storleksordningen många gånger för lite och inte sällan svår att bibehålla (1). Behandling av överviktighet och fetma består av 1. Rådgivning beträffande kost och motion (FAR). 2. Läkemedelsbehandling. 3. Kirurgisk behandling. Den behandlingsmetod som under senare år blivit allt vanligare är kirurgi i form av gastric bypass (GBP) (1,2,3,4). Resultaten hittills är goda vad avser utsikterna att åstadkomma en långvarigt hållbar och lägre viktnivå liksom effekterna på många av de sjukdomar som följer med fetman (1,4). Antalet operationer för fetma har ökat mycket kraftigt under de senare åren. Under åren fram till 2002 genomfördes ca 700 operationer årligen i Sverige. Därefter har antalet ökat till ca 9000 operationer 2012 (1). Många patienter är nöjda med sin behandling och upplever sig ha fått hjälp till ett nytt och mer hälsosamt liv med högre livskvalitet (1). Men det finns också en grupp som har vissa svårigheter. Dessa svårigheter kan handla om att det är svårt att förhålla sig till sin nya kropp och figur, en del kan känna sig nedstämda, det kan vara svårt att inte kunna äta som alla andra i sociala sammanhang eller man märker att det är svårt att avstå från alkohol (1). Indikation för operation (2) BMI>40 BMI>35 och med samtidiga fetmarelaterade komplikationer. En övre åldersgräns kring 60 år har tillämpats för kirurgisk behandling av fetma. Orsaken till detta är att komplikationsriskerna, inte minst de kardiovaskulära, tilltar påtagligt med stigande ålder. Fetmakirurgi rekommenderas inte idag till individer <18 år (2). Följande parametrar bör undersökas årligen efter operation (2) - Längd, vikt, BMI, sagital bukhöjd. - Blodtryck och puls. - Blodstatus, kobalaminer, folat eller homocystein. - Järnstatus (järn, transferrin, transferrinmättnad, ferritin) kalciumstatus (korrigerat kalcium eller joniserat kalcium/fritt kalcium), PTH och fosfat, 25-hydroxivitamin D, magnesium, zink, natrium, kalium, kreatinin, albumin, glukosstatus och ev HbA1c, lipidstatus, ALAT och Gamma-GT (1,2). Patienter som genomgått GBP har genom en minskad effekt av magsyra liksom minskad tillgång på intrinsic factor en ökad risk för att utveckla brist på vit B12 (1). Låga folathalter i serum har påvisats hos 6-65% av de som genomgått GBP, i vissa fall trots att folattillskott ordinerats (1). Järnbrist har rapporterats hos mellan 20-49% av patienterna (1). Åttio % av obesa patienter uppvisar låga cirkulerande halter av vitamin D och motsvarande förhöjda koncentrationer av PTH redan före GBP (1), och halterna av vitamin D ser inte ut att öka av det kirurgiska ingreppet (1) varför man föreslagit ett rutinmässigt tillskott av kalk och vitamin D (1). Relativt höga doser av vitamin D har föreslagits men om detta haft några positiva effekter på bentäthet, frakturrisk eller andra variabler har inte kunnat påvisas för GBP-opererade. Det är således i skrivande

4 4 stund oklart om supplementering med kalk och vitamin D gör någon nytta hos de GBP-opererade (1). Det är även oklart om man skall följa dessa parametrar efter op. och hur den optimala uppföljningen av dessa patienter skall ske. Att ta hand om alla de patienter som opererats och kommer att opereras är en stor utmaning för landstingen. Patienterna finns i stor omfattning redan som patienter i hälso-och sjukvärden för sina obesitasrelaterade följdsjukdomar. Förutom att ägna tid åt att behandla deras diabetes, hypertoni, belastningsbesvär och andra åkommor behöver de under den initiala postoperativa perioden monitoreras avseende operationskomplikationer och senare genomgå i princip årliga besök för vägning, beteendemotiverande kontakt, kontroller av olika laboratorievärden enligt ovan och eventuell förskrivning av olika läkemedel t.ex. B12-vitaminer. Syfte Syftet med detta projekt är att kartlägga hur patienterna som har genomgått GBP-operation följs upp postoperativt inom den opererande enheten och primärvården. Avsikten är att identifiera om det finns behov av förändrade/förbättrade rutiner kring detta. Avsikten är att kunna besvara följande frågor: 1. Hur stor andel av de GBP-opererade patienterna följas upp på kirurgkliniken och på Hällefors vårdcentral enligt riktlinjerna? 2. Hur stor andel av dessa patienter medicinerar/får recept på substitutionsmedel såsom B12, Järn, folsyra, Kalcium och D- vitaminer? 3. Hur stor andel av patienterna får FAR recept? Metod Studien är en retrospektiv studie på 29 GBP-opererade patienter som opererades före december 2012 och som är listade på Hällefors vårdcentral. För att inhämta data gjordes journalgranskningar av alla patientjournalerna för den pre- och postoperativa perioden på de aktuella kirurgklinikerna och Hällefors vårdcentral fram till och med mars Följande paramentrar undersöktes: 1. Vikt och BMI. 2. Receptförskrivning av vitamin B12, kalcium och D-vitamin, folsyra och järn. 3. FAR recept. Etiska övervägande Studien kan betraktas som en kvalitetsuppföljning och har godkänts av vårdcentralens verksamhetschef. Ansökan till etikprövningsnämnd är därför ej aktuell. Resultat I studien inkluderades de 29 patienter som genomgått GBP-operation och kontrollerats på vårdcentralen efter operationen, 22 kvinnor och 7 män. I tabell 1 redovisas hur många patienter som opererats årligen, medelåldern var 47 år, range år. Patienternas komorbiditet redovisas i tabell 2. Laparaskopisk operationsteknik hade använts hos 27 patienter, 1 patient hade genomgått öppen operationsteknik och för 1 patient framgick inte operationsmetoden från journalhandlingen. I tabell 3 redovisas de postoperativa komplikationerna för patienterna. Under den 2 åriga uppföljningen på kirurgklinikerna vid Lindesbergs lasarett (19 patienter) och USÖ (9 patienter) gjordes 4 besök (läkar- eller sjuksköterskebesök). För en patient saknades uppgift om var uppföljningen skedde. Följande förändringar av den medicinska behandlingen noterades: för en patient kunde antalet antihypertensiva läkemedel minskas och för en patient fick antalet antihypertensiva ökas, alla patienter med hyperlipidemi kunde sluta med statinbehandlingen och en patient som hade insulinbehandlad typ 2 diabetes kunde sluta med insulinet.

5 5 Gällande viktutvecklingen var BMI preoperativt 43 kg/m 2 med rangen kg/m 2 och vikten 120 kg med rangen kg. Viktutvecklingen efter operationen och fram till sista kontrollen på vårdcentralen redovisas i figur 1. I figur 2 visas hur stor andel av patienterna som genomgick de vanligaste laboratorieanalyserna före operationen. Patienterna utremitterades från kirurgklinikerna till primärvården efter det sista besöket efter 2år och gjorde sitt första kontrollbesök i primärvården 1 år senare. I figur 3 redovisas antalet patienter som har varit på kontroller på vårdcentralen i Hällefors. Tjugofem av 29 (86 %) av patienterna hade varit på besök på vårdcentralen för 1 års kontroll med registrering av vikt och Hb. En patient uteblev från besöket och fick istället en telefonuppföljning utan att registrera vikt och Hb. På 2 (7 %) av patienterna saknades det besök, vikt och Hb. En patient avbokade tiden och önskade en ny tid. Sexton patienter kom för 2 års kontrollen till vårdcentralen, bara en patient uteblev från besöket. Sex patienter har varit på 3 års kontroll, uppgifter om vikt och Hb saknades på en patient. Två patienter har varit på mer än 4 kontroller. Vikt och Hb har på dessa registrerats vid alla besöken. Järnstatus, folat, D-vitamin och PTH samt kobalaminer kontrollerades inte rutinmässigt utan bara när patienterna sökte för något besvär såsom myrkrypningar, trötthet eller buksmärta. I figur 4 visas hur stor andel av patienterna som har genomgått dessa undersökningar. En del patienter har genomgått anemiutredning pga lågt Hb i samband med den årliga kontrollen. Efter operationen rekommenderades alla patienter att ta Behepantabletter. Antal patienter som de senaste 15 månaderna fått recept på Behepan var 25/29. Tre av dessa patienter visade sig ha fått recepten från andra inrättningar än vårdcentralen (kirurg- och medicinkliniken). Vi noterade att en av de 29 patienterna slarvade med medicinen, inget recept hade skickats under de senaste 15 månaderna. En patient beställde Behepan via nätet, inget recept hade skickats de senaste 15 månaderna. Två patienter hade inte fått recept och det hade inte registrerats om de tog medicinen. Antalet patienter som har rekommenderats att ta Kalcipos-D forte var 26. Tjugofyra av patienterna hade fått receptet hemskickat från vårdcentralen eller andra kliniker. Två hade ej fått recept de senaste 15 månaderna och 3 patienter hade inte blivit rekommenderade att ta Kalcipos-D. I figur 5 visas hur stor andel av patienterna som fått olika substitutionsmedel efter operationen. Antalet patienter som hade fått FAR var 13 (45%). Sex patienter (21%) av dessa hade fått FAR från kirurgkliniken i samband med operationstillfället eller i samband med uppföljningen på kirurgkliniken (mindre del). Sex patienter (21%) hade fått FAR via vårdcentralen eller andra ställen pga sin övervikt och annan morbiditet. En patient (3%) hade fått FAR pga knäproblematik och hälsoproblematik. FAR hade ej förskrivits till 16 patienter (55%). Anamnes på kost har tagits och antecknats i journalen på alla patienter som har varit på kontroll hos sjuksköterskan. Uppgifter om motion har antecknats på 96% av patienterna, det saknas uppgifter om motion på bara en patient som har varit på kontroll hos sjuksköterskan. Det saknades anteckningar om kost och motion på en patient som har varit på ett läkarbesök på vårdcentralen för uppföljning efter GBP-operation.

6 6 Diskussion Studieresultaten kommer att diskuteras utifrån patienternas följsamhet till att komma på uppföljningskontroller, problemen kring den maldigestion/malabsorption som operationen ger upphov till samt hur frågorna om kost och motion för denna patientgrupp hanteras av sjukvården. De psykiska problem som förekommer hos dessa patienter före och efter operationen har inte undersökts och kommer därför inte att diskuteras. Uppföljningskontroller Majoriteten av patienterna kom på de planerade besöken på kirurgklinikerna och vårdcentralen. Vårdcentralen följer i stort sätt rekommendationerna i det regionala PM som finns gällande de uppföljningsbesök som skall göras i primärvården efter GBP-operation med start 2 år efter GBPoperationen. Rekommendationerna är gamla och håller därför på att omarbetas och kommer inom en snar framtid att finnas på Regionens intranät. Hittills har de gamla rekommendationerna följts vid kontrollerna på vårdcentralen. Dessa har kortfattat inneburit att vikt skall registreras 1-2 ggr årligen, livslång profylax med vitamin B12 skall ges, Hb skall kontrolleras årligen eftersom järnbristanemi med tiden utvecklas hos många samt att vid lågt kalcium eller D-vitaminvärde behandling med Kalcium och D-vitamin skall ges för att förhindra osteoporos. Det finns inga direkt jämförbara studier i litteraturen men i ett ST-projekt från Närhälsan på Norrmalms vårdcentral i Skövde 2014 undersökte man 48 patienter som genomgått GBP och fann en sämre följsamhet till rekommendationerna om viktkontroll postoperativt än vi fann. Endast 31.3% av patienter hade under de senaste 15 månaderna blivit vägda på vårdcentralen eller vid besöket uppgivet aktuell kroppsvikt (4). Våra resultat för de opererande enheterna är dock likartade de resultat som rapporterats från Scandinavian Obesity Surgery Registry (SOReg) årsrapport från 2015 där samtliga opererande enheter i landet utom en (f.n. 41 av 42) rapporterar till registret (5). På riksnivå uppnår man en nästan hundraprocentig uppföljning vid 6 veckor, vid ettårsuppföljningen noterades en åttiotreprocentig uppföljning och vid tvåårsuppföljningen en sextiofyraprocentig uppföljning (5). Kirurgklinikerna vid Örebro/Lindesberg ligger i topp i landet vad gäller 1- och 2-årsuppföljningarna, procentsiffrorna ligger i nivå med dem vi funnit i vår undersökning. Det kan finnas många orsaker till att patienter inte vill komma på uppföljningsbesök t.ex. att en del patienter känner sig friska och därför inte tycker att de behöver kontrolleras, att de inte har fått förklarat för sig varför kontroller behövs eller att patienten inte vill visa upp att viktnedgången varit dålig. Vid datainsamlingen noterade vi att en del patienter fortfarande hade kontakt med kirurgkliniken för utskrivning av B12, D-vitamin eller järntabletter trots att de hade remitterats till primärvården. En bättre kommunikation mellan den kirurgklinik där patienten opererats och primärvården är viktig för att undvika att patienten kontrolleras för samma sak på två ställen. Maldigestion/malabsorption Syftet med GBP-operationen är att få en viktnedgång. Denna sker dels genom att patienten pga den lilla magsäcken endast kan äta mindre portioner (så kallad restriktiv orsak) och dels genom en maldigestion/malabsorption (6). Den senare processen varierar beroende på vilken operationsmetod som använts samt okända faktorer (6). För att åtgärda den restriktiva komponenten är det förstås viktigt att patienten informeras om ett adekvat kostintag, se nedan under rubriken kost och motion. När det gäller maldigestion/malabsorptionsproblematiken är det möjligt att förutspå de problem som kan uppstå utifrån vetskapen om de anatomiska förändringar som gjorts och därmed de patofysiologiska processer detta kan ge upphov till. Så påverkas t ex micellbildningen när duodenum förbikopplas med ev åtföljande försämrad absorption av fett och fettlösliga vitaminer. Pankreasenzymerna får inte samma effekt på födan vilket kan ge likartade effekter. En del för absorptionen viktiga tarmavsnitt kopplas förbi vilket leder till malabsorption för t ex järn och vitamin B1. Avlägsnandet av stora delar av magsäcken påverkar protein- och B12 absorptionen och en bakteriell överväxt i den blinda tarmslyngan kan förutom malabsorption av vitamin B12 även ge en malabsorption av vitamin B1 (6). När man undersökt

7 7 förekomsten av olika näringsbristtillstånd fann man bland annat följande: tiaminbrist hos upp till 30% av patienterna, vitamin B12 brist hos 4-62% av patienterna, folatbrist hos upp till 38% av patienterna, vitamin D brist hos 7-60% av patienterna, vitamin A brist hos 11% av patienterna och järnbrist hos upp till 36% av patienterna (6). Efter en GBP-operation är således riskerna stora för att patienterna kan utveckla olika typer av nutritionsbrister och detta är en av anledningarna till att dessa patienter måste monitoreras livslångt med avseende på detta och då brister upptäcks erhålla adekvat behandling. Kunskaperna kring hur detta skall göras på bästa sätt är bristfälliga men det finns en hel del rekommendationer om hur uppföljningen av denna patientgrupp skall ske. När det gäller analys av laboratorieprover rekommenderas en rad sådana i Läkemedelsboken (2). I vår studie har vi kunnat undersöka om vissa av dessa tas och vi såg då att prov för folatbestämning hade tagits på 52% av patienterna, vitamin B12 på 31% av patienterna samt vitamin D på mindre än hälften av patienterna. Vid datainsamling noterade vi att vitamin B12 och järn inte togs rutinmässigt utan på indikationer såsom lågt Hb-värde, trötthet, buksmärta eller när patienten sökte för diffusa symtom. När det gällde substitutionsbehandlingar noterade vi att en del patienter redan hade kalk- och D-vitamin tabletter när de remitterades till primärvården. En stor del av patienterna hade fått recept på B12 tabletter, en liten del av patienterna hade slarvat eller inte tagit B12 tabletterna. I studien fann vi således att behandling med vitamin B12 och kalcium-d-vitamin var mycket vanligt men att behandling med andra nutrienter såsom järn och folat sannolikt var för låg. Detta torde bland annat bero på att man gjorde för få analyser av dessa. Får patienten besvär med diarréer, gaser mm efter operationen kan detta bero på sekundär laktasbrist men detta har inte undersökts i vår studie. En annan mycket viktig aspekt, som vi inte undersökt, på malabsorptionen efter GBP-operation är de förändringar av läkemedelseffekter som kan uppkomma. Detta kan bero på förändringar av läkemedlets absorption eftersom den proximala delen av tarmen är bypassad (7). Störningar i tömning av magsäcken, tarmpassagehastighet, förändringar i läkemedlets upplösning till följd av förändringar av tarmens ph är ytterligare faktorer som potentiellt kan försämra läkemedelsabsorptionen (7). Metabolism av läkemedlet (t.ex. statiner och antibiotika) av tarmens cytokrom P450-enzymer har visat sig vara en viktig faktor för ett läkemedels biotillgänglighet vilken har visats minska för antibiotika, immunosuppressiva medel, thyreoideahormon, antiepileptika, tricykliska antidepressiva och SSRI. Absorption och biotillgänglighet har visats öka för metformin och atorvastatin (7). Kost och motion Många patienter med grav fetma har visats ha en hög prevalens av näringsbrist (8,9). De vanligaste mikronutrientbristerna är: vitamin D, järn, vitamin B12 och tiamin. Underliggande mekanismer inkluderar minskat transportprotein för järn pga kronisk inflammation, bakterieöverväxt i tunntarmen samt inte minst dåliga matvanor med kost som innehåller för lite näringsämnen (7). Efter GBP spelar andra faktorer stor roll: ihållande postoperativt illamående och kräkningar, matintolerans, modifierade matvanor och måltidsmönster och svårigheterna att följa de rekommendationer om kost man fått i samband med operationen. Det är därför viktigt att sjukvården har rutiner för att fånga upp bristtillstånden och har åtgärder för att behandla och förebygga dem. Vid vår genomgång av journalerna framkommer inte om man har diskuterat näringsinnehåll i kosten med patienterna. Ibland kan det finnas uppgifter om antal måltider och dess storlekar samt exempel på maträtter patienter intar. Det är viktigt att patienterna som skall opereras får kostinformation som är avpassad så att de vet hur de skall äta efter operationen både vad gäller kostens innehåll av näringsämnen, storlek, fördelning över tid, att man skall äta långsamt samt att man skall undvika alkohol. Alla patienter som opererats har fått sådan information i grupp av dietist före operationen, därtill utdelades en skriftlig information till alla. FAR hade ej förskrivits till mer än hälften av patienterna. En orsak kan vara att man vid gruppdiskussionen om kost även informerat patienterna om fysisk aktivitet samt att patienterna ofta inte var intresserade av detta.

8 8 Patientens komorbiditeten har ofta visat sig förbättras postoperativt t.ex. kan många med diabetes minska eller sluta med sina diabetesmediciner och det är därför viktigt att monitorera den metabola kontrollen för dessa, vilket gjorts i hög grad i denna studie, då en förbättring snabbt kan ske. Slutsats Sammanfattningsvis kan vi säga att studien har visat att uppföljningarna av patienter som GBP-opererats gjorts enligt det aktuella vårdprogrammet men eftersom detta är gammalt är uppföljningen omodern vilket inneburit att det bister en hel del vad gäller provtagningarna för fastställa om näringsbrist föreligger och därmed att man sannolikt har en för liten andel av de opererade som får behövlig substitutions-behandling. Ett nytt vårdprogram gällande hur uppföljningen av de GBP-opererade patienterna skall ske kommer att publiceras på regionens intranät inom en snar framtid vilket förhoppningsvis kommer att medföra att dessa patienter kommer att få en adekvat uppföljning och substitutionsbehandling framöver. Studiens kliniska implikationer En GBP-operation innebär att patienten får en livslång iatrogen åkomma med maldigestion/malabsorption vars effekter är beroende på operationsmetod och till stora delar är förutsägbar utifrån dagens kunskaper om upptag av olika nutrienter. Detta innebär att patienterna behöver följas upp och kontrolleras livslångt för denna maldigestion/malabsorption. Därtill är kunskaperna ofullständiga när det gäller läkemedels effekter hos denna patientgrupp eftersom läkemedels farmakokinetik kan påverkas betydligt av denna maldigestion/malabsorption och detta har hittills endast studerats marginellt. Detta betyder att man måste vara observant när det gäller att monitorera ett läkemedels effekt när en patient som GBP-opererats behandlas med läkemedel. Det finns dock kunskapsbrister kring maldigestionen/malabsorptionens effekter både på kort och lång sikt vilket betyder att de uppföljnings- och kontrollrutiner som idag rekommenderas kan behöva ändras över tid när kunskaperna ökar.

9 Referenser 1. Edlund K, Hänni A. Kirurgisk behandling av fetma-medicinska och psykologiska aspekter. Kap.1:19, kap.4;51-54,kap.12; Studentlitteratur AB, Lund, Sverige Mårild S, Hänni A, Zethelius B. Övervikt och fetma. Läkemedelsboken sid , Läkemedelsverket, Sverige Näslund I. Accelererande utveckling av obesitaskirurgi i Sverige. Läkartidningen; 2574:1-4, Sjögren S. Uppföljning av gastric bypass opererade patienter inom primärvården. Närhälsan, FoU primärvård, FoU-centrum, Skaraborg, Västra Götalandsregionen %20PV-TV/Rapporter/2014/Rapport%202014_2.pdf 5.Scandinavian Obesity Surgery Registry (SOReg). Årsrapport Concors, S.J., Ecker, B.L., Maduka, R. et al.complications and Surveillance after Bariatric Surgery. Curr Treat Options Neurol Jan;18(1):5. 7. Stein J, Stier C, Raab H, Weiner R. The nutritional and pharmacological consequences of obesity surgery. Aliment Pharmacol Ther Sep;40(6): Moize V, Deulofeu R, Torres F, de Osaba JM, Vidal J. Nutritional intake and prevalence of nutritional deficiencies prior to surgery in a Spanish morbidly obese population. Obes Surg 2011; 21: Schweiger C, Weiss R, Berry E, Keidar A. Nutritional deficiencies in bariatric surgery candidates. Obes Surg 2010; 20: Colquitt JL, Picot J, Loveman E, Clegg AJ. Surgery for Obesity. Cochrane Database syst Rev.2009; (2)CD

10 Tabeller och figurer Tabell 1. Antalet opererade patienter/år. År för operation Antal patienter Före

11 Tabell 2. Patienternas komorbiditet. Komorbiditet Antal patienter (%) Hypertoni 11 (38%) Hyperlipidemi 4 (14%) Diabetes typ 2 1 (3%) Belastningssmärta 8 (28%) Ospeciferad värk 4 (14%) Psykiska besvär och 5 (17%) missbruksproblematik Magsymtom (ulcus och reflux- 2 (7%) esofagit) Andra sjukdomar* 5 (17%) * Migrän, hypotyreos, restless legs, malignt melanom, tromboembolisk sjukdom.

12 Tabell 3. Postoperativa komplikationer. Postoperativa komplikationer Antal patienter Blödning från anastamosen, slitsileus och 1 epigastriebråck. Navelbråck 1 Striktur och stop i nivå vid övre GBP 1 anastamosen och ulcus Miktionsbesvär utan någon urologisk orsak 1 Buksmärtor av okänd orsak 2 Saturationsproblematik postoperativt som 1 krävde IVA vård Depression och självorsakade kräkningar 1

13 Figur 1 Viktutveckling efter operationen och fram till sista kontrollen på vårdcentralen Vikt i kg preop 1 år kontroll 2 år kontroll 1 år vc 2 år vc kontroller på kirurgkliniken och vårdcentralen

14 Figur 2 Antal patienter som genomgick de vanligaste laboratorieanalyserna före operationen % % Antal patienter i procent 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00% Vikt BMI Hb Calcium Järn Glukos HbA1c Blodfetter Transaminaser Vikt och laboratorieanalyserna

15 Figur 3 Antal patienter som har varit på kontroller på Hällefors vårdcentral Antal patienter k 2k 3k >=4k Antal kontroller

16 Figur 4 Antal patienter som har kontrollerat prover postoperativt på kirurgkliniken och vårdcentralen Antal patienter i procent 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% Kobalaminer Järnstatus * Folat D.vitamin och PTH Laboratorieanalyserna *Järn och Ferritin.

17 Figur 5 Antal patienter som har fått substitionsmedel % 90.00% 80.00% Antal patienter i procent 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% Kalcipos D-Forte Behepan Järn Folacin Etalpha och kalcipos-d D-vitamin Recept på substitionsmedel