Sjukhusgemensamt resultat

Transkript

1 :30 21

2 Akutkliniken Vistelsetid på akutmottagningen Datakälla: Cosmic akutliggare (alla inskrivna patienter). Analys: Under året hade akutmottagningen besök. Det är cirka 700 besök färre än under föregående år. Det minskade antalet besök har även setts på andra akutmottagningar i länet under. Det återstår att se om det är tillfällig nedgång i antalet besök eller om det är en nedåtgående trend. Sjukhusets övergripande mål är att förbättra patientens vistelse på akutmottagningen, både att förbättra vårdkvaliteten och förkorta själva vistelsetiden på akuten. Vi samarbetar med övriga kliniker för att gemensamt kunna uppnå målen. Planerade förbättringsåtgärder: På grund av problem med bygglov så har invigningen av den nya akutmottagningen fördröjts. Vi hoppas att vid årsskiftet 2015/2016 kunna flytta in i nya ändamålsenliga lokaler som ger oss bättre förutsättningar för att kunna nå våra mål. Antal och andel patienter med väntetid 4h på akutmottagningen 2012 T K M Tot Tot Antal patienter som inkommit till akut-mottagning totalt Antal patienter där door-to-doortiden 4 timmar Andelen patienter där door-todoor-tiden 4 timmar Antal patienter 80 år som inkommit till akutmottagning totalt Antal patienter 80 år där doorto-door-tiden 4 timmar Andelen patienter 80 där doorto-door-tiden 4 timmar % 76 % 79 % 79 % 78 % % 67 % 71 % 71 % 70 % 22

3 Anestesikliniken svenska intensivvårdsregistret, sir Utskrivning nattetid från IVA Datakälla: Svenska Intensivvårdsregistret, SIR Datakvalitet/felkällor: Patienter med reservnummer och patienter utskrivna till annan IVA av medicinska skäl är exkluderade. Antal och andel patienter utskrivna nattetid Andel vårdtillfällen då patienten skrevs ut nattetid (22:00-06:59) Riksgenomsnitt Totalt Kvinnor Män Totalt ,2 % 5,1 % 8,8 % 5,4 % 1,9 % 2,3 % 1,5 % 5,3 % 3,4 % 3,3 % 3,4 % 5,9 % Analys: Andel nattliga utskrivningar (3,4 %) ligger betydligt lägre än riksgenomsnittet (5,9 %). Nattlig utskrivning är relaterad till överflyttning till annan IVA eller radiologisk intervention på annat sjukhus samt färdigutskrivna patienter. Det kan exempelvis vara intoxikerade patienter som förflyttas till psykiatriska kliniken. Därutöver kvarligger färdigbehandlade patienter vid behov när vårdavdelningarna behöver avlastning. Antalet nattliga utskrivningar är överrepresenterade under semesterperioderna, vilket sannolikt beror på att antalet intensivvårdsplatser i regionen då reduceras. Intensivvård - återintagning till IVA inom 72h Datakälla: Svenska Intensivvårdsregistret, SIR Återintagning till IVA inom 72h Andel oplanerad återinskrivning till IVA <72h 2012 Riks genomsnitt 2,8 % 3,9 % 2,6 % 2,6 % Analys: Sedan år har andelen återinskrivning enl. SIRs kvalitetsregister minskat från 3,9 % (n=20) till 2,8 % (n=14) för. IVA har under året fokuserat ytterligare på att förbättra MIGverksamheten (Mobil Intensivvårds Grupp) gentemot sjukhustes vårdavdelningar. Rutinmässigt följs de sjukare patienterna upp efter utskrivning. Utbildning av vårdavdelningspersonalen i bedömning enligt MEWS av försämrade patienter har påbörjat. Utbildningen har utförts av ansvariga från Mobila Intensivvårdsgruppen. Planerade förbättringsåtgärder: Fortsatt fokus på att identifiera riskpatienter vid utskrivning och följa upp utskrivna patienter på vårdavdelningar. Fortsatt utbildningsinsats och samarbete gentemot sjukhusets vårdavdelningar. Riskjusterad mortalitet, SMR Datakälla: Svenska Intensivvårdsregistret, SIR Datakvalitet/felkällor: Patienter med reservnummer och patienter utskrivna till annan IVA av medicinska skäl är exkluderade. Riskjusterad mortalitet samt bortfall i SAPS3 Antal patienter som ingår i beräkningen av riskjusterad mortalitet Riskjusterad mortalitet enligt SIR 0,68 0,56 0,61 Bortfall 3,5% 5,5 % 9,8 % Analys: SMR enligt SAPS3 är 0,68 vilket är högre än riksgenomsnitten på 0,61. Könsuppdelning visar en SMR för kvinnor på 0,76 och på 0,62 för män. Alla patienter (626 st.) är inrapporterade. Bortfallet på 3,5 % utgörs av patienter med reservnummer. Av resterande patienter är 83 % kompletta avseende SAPS3. Där komplett provtagning inte genomförts beror det på att medicinsk indikation saknats. Av befintlig data kan ingen djupare analys utföras men resultatet kan ha flera olika orsaker: Platssituationen på medger att mycket svårt sjuka patienter ofta läggs in på IVA, även för vård i livets slutskede. Detta medför att patienter som annars inte skulle vårdas på IVA (och därmed inte inkluderats under denna parameter) gör det på och höjer SMR. Vidare har IVA förhållandevis mycket hög andel patienter med missbruks- och andra psykiska problem. Dessa sjukdomar tas inte i beaktning i beräkningen av förväntad dödlighet utifrån SAPS3. Personer med beroendesjukdomar har dessutom ökat i antal. Patienter med opiat- och alkoholrelaterade sjukdomar som primärdiagnos var drygt 30 % fler jämfört med. SMR beräknas på dödligheten de 30 första dagarna efter vårdtillfällets start. Därmed inkluderas normalt vårdtid på vårdavdelning och eventuellt dödsfall närmaste tiden efter utskrivning 23

4 Anestesikliniken från sjukhuset. Därför kan inte uteslutas att händelser utanför IVA påverkat SMR. Planerade förbättringsåtgärder: Orsaker till resultatet är svårt att fastställa, vilket gör det komplext att presentera specifika åtgärdsförslag. Resultatet följs noggrant månadsvis för att tidigt uppmärksamma eventuell ökning. Donation Datakälla: Internt registreringssystem (PAS-IVA). Antal och andel donationer Antal avlidna med total hjärninfarkt Antal avlidna med total hjärninfarkt där transplantationskoordinator kontaktats T K M Andel 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Analys: Målet att >90 % ska få antibiotikaprofylax i intervallet min före operationsstart har inte uppnåtts under året. Planerade förbättringsåtgärder: Fokus ska läggas på ökad följsamhet till antibiotikaprofylax under 2015 i samarbete med Ortopedkliniken, med målsättning att uppnå >90 % följsamhet. Ett samarbete krävs eftersom att ansvaret för att ordinera antibiotikan pre operativt ligger hos operatören och ansvaret för administration hos anestesisjuksköterskan. För att uppnå målet krävs vid avstämning på operationssal med operatör att man vid behov väntar ett par minuter innan knivstart, i de fall antibiotikan startats sent. Kommunikation med berörd personal och påminnelse på morgonmöten vid punktprevalensmätningar bidrar till att antibiotikan startas i rätt tid. Målen med utfall kommer också att tydliggöras visuellt på centraloperation. Med bättre IT-stöd i Cosmic underlättar punktprevalensmätningar och med det möjligheten att följa målet veckovis. Resultatet kan då presenteras varje vecka. Inställda operationer Datakälla: CRAFT. Varav donation har utförts Andel 80 % 100 % 50 % 67 % 100 % Analys: Separat inrapportering av avlidna respiratorpatienter till SIR visar att alla patienter med total hjärninfarkt uppmärksammats. Transplantationskoordinator har kontaktats i samtliga fallen. Skäl att donation inte genomförts har varit ett icke medgivande från anhöriga samt kontraindikation för donation. Planerade förbättringsåtgärder: Öka andelen läkare och sjuksköterskor som genomgått donationsutbildningar, t.ex. EDHEP. Andel patienter som fått operationen uppskjuten < 48 timmar före planerad operation. Andel patienter som opererats inom Priotid 1 (=1h) Andel patienter som opererats inom Priotid 2 (=4h) Andel patienter som opererats inom Priotid 3 (=10h) Andel patienter som opererats inom Priotid 4 (=24h) ,1 % 1,41 % 2,1 % 44 % 48 % 62 % 73 % 68 % 81 % 79 % 73 % 83 % 78 % 76 % 86 % Följsamhet antibiotikaprofylax vid operation Datakälla: Punkprevalensmätning i juni och december. Täckningsgrad: 98 % (n=122) Ansvarig koordinator: Magnus Bäckström Antibiotika givet (min före opstart) min (för sent) 10 % 6 % 11 % min 86 % 92 % 83 % >45 min (för tidigt) 4 % 2 % 7 % Analys: Den totala strykningsfrekvensen har ökat jämfört med. Resultatet kan delvis förklaras av att de elektiva operationerna vid stora akutinflöden får stå tillbaks för de akuta operationerna. s strategi att minimera antalet akuta operationer på jourtid med målet att patienten skall opereras dagtid av operatör med högsta möjliga kompetens. Andelen patienter som opererats inom priotid 1-4 har ökat från 75 % till 77 % men fortfarande uppnås inte målet. Hela kedjan, från akutmottagningen, röntgen, laboratoriet och vårdavdelning. till operationsavdelningen måste fungera för att patienterna ska bli opererade inom priotid. Det är en komplex och multidisciplinär process. Detta kräver kliniköverskridande samarbete med akutansvariga operatörer på ortoped- respektive kirurgkliniken. Utnyttjandet av operationssalarna dygnet om kan optimeras ytterligare, likaså operatörernas schema som inte alltid är anpassat utifrån verksamhetens behov. 24

5 Anestesikliniken Planerade förbättringsåtgärder: En multidisciplinär process är initierad tillsammans med ortoped- och kirurgkliniken för fortsatt kliniköverskridande samarbete. Där ingår översyn av både det akuta- och elektiva flödet med följande aktiviteter: Fortsatt arbete med bokningsprocessen avseende fördelningar av operationssalar avseende bland annat säsongsvariation. Av operatören Godkännande av operationsprogram. Översyn av läkarscheman för att möjliggöra optimal bokning. Optimera utnyttjande av befintliga resurser på operation, dygnet runt samt parallellt med detta se över tydligare styrning på av operationsavdelningen. Dessutom ska strukturerad journalgranskning genomföras på patienter som inte opererats inom priotiden för att följa upp om det påverkat dem. Tidplan: Arbetet pågår till stor del redan och beräknas vara färdigt innan sommaren. 25

6 Kirurgkliniken Appendicit Datakälla: Journalsystemet Cambio Cosmic Registeransvarig: Ingemar Nilsson Planerade förbättringsåtgärder: På Anestesikliniken finns tydliga rutiner för blåsövervakning före, under och efter operation. Urinretention av den graden att det krävts KAD har som regel uppkommit under den fortsatta vården på kirurgavdelning. Rutinerna för blåsövervakning på kirurgavdelning bör förtydligas och förbättras med målsättningen att kraftigt minska denna komplikation. Den postoperativa infektionsfrekvensen bör kunna minskas ytterligare med skärpta rutiner för peroperativ rengöring av bukhålan vid perforerade appendiciter Antal opererade Medelålder år Antal män/kvinnor 273/ / /221 Andel preoperativ datortomografi (DT) 47 % 44 % 42 % Andel preoperativ ultraljud (UL) 68% 73 % 68 % Både UL och DT 15% 18 % 12 % Preoperativ gynekologisk undersökning bland kvinnor < 50 år. 5% 9 % 8 % Andel op. påbörjade laparoskopiskt 99,8% (M 99,6% K 100%) 99 % (M 99,6 % K 98,7 %) 99 % (M 99 % K 99 %) Andel konverteringar 2,6% 2,7 % 1,6 % Friska appendektomier 3,7% (M 1,5% K 6,8%) 4,8 % (M 1,2 % K 8,8 %) 4,7 % (M 2,6 % K 7,2 %) Andel perforerade appendiciter 20 % 22 % 18 % < 60 år 51 % > 60 år 19 % 19 % <60 år 26 % >60 år Urinretention 5,6% 2,5 % 2,8 % Ytlig/djup infektion 0,4%/1,9% 0,6 %/2,1 % 0,4 % / 1,0 % Analys: Jämfört med året innan har andelen preoperativa DT sjunkit något medan UL ökat något. Den laparoskopiska tekniken är helt dominerande och konverteringsfrekvensen är fortsatt mycket låg. Vidare kan vi jmf. med året innan rapportera en minskad andel friska (negativa) appendektomier och en något minskad andel perforerade appendiciter. Vad gäller postoperativa komplikationer kan vi rapportera en minskad frekvens av såväl ytliga som djupa infektioner medan frekvensen urinretention av oklar anledning ökat markant. Sammanfattningsvis kan vi konstatera något förbättrade resultat vad gäller friska appendektomier och postoperativa infektioner medan det skett en försämring vad gäller postoperativ urinretention. 26

7 Kirurgkliniken inca (bröstcancerregistret) Bröstcancer Datakälla: INCA och internt Capio S:t Görans Sjukhus Täckningsgrad: Alla primära bröstcancer registreras (n=538 enligt datauttag 4 februari 2015) Registeransvarig: Lars Löfgren Analys: Vårt förbättringsarbete med fokus på att patienter med bröstcancer ska opereras i rimlig tid har varit framgångsrikt. Väntetid till behandling vid bröstcancer är en specifik kvalitetsindikator som ska rapporteras till uppdragsgivaren Stockholms Läns Landsting. Vi fortsatte under året sträva efter anpassning av resurserna till en varierande efterfrågan och nådde 81 % opererade inom tre veckor. Den här förändringen har vi gjort i samarbete med andra sektioner på kirurgkliniken och andra kliniker på sjukhuset. Vi har lagt till mätning av andel patienter som av olika skäl inte kan/vill utnyttja första erbjudna operationstid. Då har framkommit att ca 1/5 av patienterna väntar längre av egen vilja (t.ex planerad resa), på särskild vårdgivare eller av medicinska skäl. En annan möjlighet att skapa resurser har varit att enligt LEON flytta ut lämpliga operationer från akutsjukhuset. Vi har utvecklat detta och flyttat fler operationer till Capio CFTK, bland annat bröstreduktionsplastiker. Indikator 2012 Riket Mål Väntetid i dagar från nybesök till vårdplan (1) medel 18 d median 13,5 d medel 16 d median 9,5 d medel 16 d median 10 d Info saknas Kontinuitet är också viktigt för våra patienter men kan hamna i konflikt med ambitionen om kortare ledtider. Ett litet antal reoperationer är ytterligare ett väsentligt mål och en av ambitionerna i verksamhetsplanen. Andel reoperationer i bröstet p.g.a. tumördata ligger på ungefär samma nivå som föregående år och är lägre än motsvarande för riket. Flera indikatorer speglar att kvaliteten på det diagnostiska arbetet i samarbete med Unilabs mammografi- och patolog avdelningar är mycket god. Mer onkoplastikkirurgi innebär ökat resursbehov på operation och på bröstmottagningen pre- och postoperativt. De bröstrekonstruktioner som görs vid mastektomi pga lokalt återfall av bröstcancer eller i sällsynta fall vid profylaktisk operation ingår inte i statistiken enligt tabellen som bygger på registrering av nydiagnostiserad primär bröstcancer i INCAregistret. Totalt utfördes 54 primära rekonstruktioner om alla indikationer medräknas. Planerade förbättringsåtgärder: Vårt systematiska förbättringsarbete för att korta väntetiderna för operation av bröstcancer har varit framgångsrikt och vi är sannolikt nära målet för andel opererade inom tre veckor. Vi önskar skapa ett mer stabilt arbetssätt så att kapaciteten kan ökas/minskas efter behovet som uppvisar viss variation utan stora arbetsinsatser. Orsakerna är i viss mån förutsägbara och men ibland oväntade. ej definierat För att minska risken för reoperation vid operation av bröstcancer kan man tänka sig att använda MRT, magnetresonanstomografi, som tillägg i utredningen. Andel patienter med diagnos innan operation 94 % 94 % 94 % 93 % >90 % Andel patienter med bröstcancer som opererades inom tre veckor 81 % median 14 d 73 % medel 17 d median 15 d 59 % medel 21 d median 20 d 66 % median 17 d > 90 % Andel patienter som genomgick bröstbevarande ingrepp Andel reoperationer i bröstet pga tumördata 68 % 73 % 64 % 60 % ej definierat 8,5 % 7 % 13,5 % 14 % <10 % Andel som fick primär bröstrekonstruktion vid mastektomi 27 % 27 % 28 % 7 % (år 2012) att erbjuda om ej olämpligt Träffsäkerhet vid sentinel-nodebiopsy (SNB) Andel patienter opererade med SNB som genomgått en andra operation i armhålan pga. tumördata inkl falskt negativt fryssnittssvar 99,2 % 99,7 % Info saknas > 97 % 7,4 % 6,2 % 7,1 % info saknas <15 % Andel pat. som fått besked på PAD och behandlingsförslag vid återbesök veckan efter operation 72 % median 10 d 71 % median 10 d 73 % 56 % median 21 d (år 2012) >90 % (1) Angående väntetid från nybesök till vårdplan gäller att för en stor majoritet av kvinnorna är bröstcancerdiagnosen redan klar då de kommer till någon av våra mottagningar första gången. I dessa fall är dag för nybesök och dag för vårdplan densamma. Presenterade siffror baseras på kvinnor som registrerats ha genomgått primär utredning hos oss efter nybesöket. 27

8 Kirurgkliniken inca (svenskt register för cancer recti) Rektalcancer Datakälla: Svenskt register för cancer recti Registeransvarig: Johan Dalén Patientunderlag: Under handlades 49 nya rektalcancerpatienter på kirurgkliniken. 5 patienter hade lokalt avancerad tumörväxt och remitterades enligt vårdprogrammet till Karolinska sjukhuset, Solna, 7 patienter hade spridd sjukdom och erhöll palliativ behandling alt. palliativ vård, 1 patient erhöll enbart avlastande stomi, 2 patienter opererades med lokal excision, 1 patient rem till ÖAK för leverkirurgi innan rektalkirurgi, 6 patienter blev diagnostiserade men ej opererade under kalenderåret och redovisas ej här. Återstående 27 patienter opererades med intentionen radikalresektion av tumören. Det är resultatet för dessa 27 patienter som redovisas nedan. Antal utförda rektumamputationer Antal utförda Hartmanns operation Antal utförda främre resektioner varav laparoskopiassisterat Antal utförda avlastande loopileostomi Antal opererade män Antal opererade kvinnor Medelålder män Medelålder kvinnor Medianålder män Medianålder kvinnor Vårdtid Medianvårdtid Andel MDT-konferens preoperativt 100 % 100 % 100 % Andel MDT-konferens postoperativt 100 % 100 % 100 % Andel preparat med >=12 lymfkörtlar 96 % 72 % 84 % Andel peroperativ sköljning: 100 % 100 % 100 % Mortalitet 30 dgr: 3,7 % 0 % 0 % Antal reoperationer: Antal anastomosläckage: Antal återinläggningar inom 30 dgr Antal registrerade sårinfektioner Analys: Årets siffror i ovanstående parametrar är relativt oförändrade jmf med föregående år, frånsett antal lymfkörtlar i preparaten vilka visar en markant förbättring, troligen beroende på en organisationsförändring på patologen där man numera låter biomedicinska analytiker ta fram körtlarna istället för bedömande patolog. Vad säger då dessa siffror, är de bra, medelmåttiga eller dåliga? För att sättas in i ett större sammanhang måste man jämföra sig med andra sjukhus och tack vare den registrering som görs nationellt i kvalitetsregistret för rektalcancer med i det närmaste 100 % täckning har vi denna möjlighet. Sammanställningen på riksnivå för beräknas bli färdig under senvåren 2015 och nedan redovisade siffror är tagna ur års nationella kvalitetsrapport alt. direkt från onkologiskt centrum. Man bedömer kvaliteten på rektalcancerkirurgin med Effektmått resp. Processmått. Effektmått innehåller 7 bedömningspunkter (t.ex. 30-dagars mortalitet, 3-års överlevnad, recidivfrekvens, radikaloperation) som poängsätts från poäng där man vid perfekt kvalitet i alla mått alltså får 0 i totalpoäng och sämsta möjliga är sjukhus är bedömda och hamnade mellan -2 och -14 poäng.. Capio St Göran hade -2 och var tillsammans med 3 andra sjukhus alltså bäst i Sverige. Processmått innehåller 15 bedömningspunkter (t.ex ledtider, 4 olika sådana, deltagande i MDT-konferens, kirurgisk kompetens, dvs ackrediterade kolorektalkirurger, antal lymfkörtlar i preparaten, sköljning av ändtarmen vid operation, täckningsgrad i register, deltagande i studier mm). Möjligt utfall här är poäng, och de 39 sjukhusen hamnade mellan Capio St Göran hade -20 vilket medförde att 13 sjukhus var bättre än vi. Av våra 20 minuspoäng kommer 11 från bristande ledtider och 3 från för lågt antal lymfkörtlar (för år kommer vi alltså få 0 poäng på den punkten) Om vi ser på mer specifika parametrar ser det ut så här: 3-årsöverlevnad Capio St Göran och Ersta 97,3 %, bäst i Sverige, nationella snittet 89,7% Lokalrecidiv efter op T1-T3-tumör 3 år Preop strålning Ej strålning Sverige 3 % 3,2 % Capio S:t Göran 0 % 0 % Lokalrecidiv efter op T1-T3-tumör 5 år Preop strålning Ej strålning Sverige 4,4 % 6,0 % Capio S:t Göran 3,7 % 2,3 % Reoperationer Andel Sverige ( ) 10,4% 28

9 Kirurgkliniken Stockholm ( ) 10,5% Capio St Göran ( ) 7,5% Anastomosläckage Avlastande stomi Ej avlastande stomi Sverige ( ) 8,8% 6,6% Capio St Göran 4,2% 4,3% Planerade förbättringsåtgärder: Som framgår av ovanstående ligger vi i nationell toppklass vad gäller den kirurgiska kvaliteten både avseende den perioperativa perioden (reoperationer, anastomosläckage) såväl som långtidsresultat avseende lokalrecidiv och 3-årsöverlevnad. För att ytterligare förbättra oss har sektionen infört regelbundna fallronder där vi går igenom varje enskild patient som drabbats av allvarlig komplikation för att se vad vi hade kunnat göra bättre. Däremot har vi en klar förbättringspotential vad gäller ledtider, något som också Regionalt Cancercentrum nu kraftsamlar kring. Vi har under genomfört en rad åtgärder för att minska ledtiderna. Fler mottagningstider för nya cancerfall, fler förhandsbokade röntgentider, en liggare på kirurgmottagningen där man direkt kan se om någon patient faller ur flödet. Våra egna mätningar visar klart att vi går åt rätt håll varför vi med spänning ser fram emot de nationella resultaten för. Vi kommer under 2015 ha fortsatt fortlöpande fokus på led tiderna för att ge våra cancerpatienter ett så optimalt omhändertagande som möjligt. inca Koloncancer Datakälla: INCA Registeransvarig: Michael Goldinger Patientunderlag: 107 patienter diagnosticerades för nyupptäckt koloncancer, varav 87 opererades. 77 % opererades elektivt och 23 % akut. 44 % var män och 56 % kvinnor. Medianåldern var 75,5 år. Operationerna som utfördes var 55 högersidiga hemikolektomier, 8 sigmoideumresektioner, 8 vänstersidiga hemikolektomier, 4 transversumresektioner, 3 kolektomier, 2 Hartmans operationer, 2 främre resektioner, 1 ileocekalresektion och 4 laparatomier utan resektion. 83 av de 87 (95 %) opererades med resektion av tumören. 78 % drogs på preoperativ MDT konferens och 92 % drogs på postoperativ MDT konferens. Medianantalet lymfkörtlar i preparaten var 27,5 (1-99, medelvärde 30). I 93 % var det minst 12 körtlar i preparaten. 6 patienter avled inom 30 dar (6,8 %). Två patienter opererades akut (10,0 %) och 4 elektivt (6,0%). 7 patienter återinlades oplanerat inom 30 dagar (8%). 4 patienter reopererades inom 30 dagar (4,6%) varav 1 för sårruptur, 1 för en tunntarmsperforation, 1 för en subcutan blödning och en för en infektion vid anastomosen som möjligen varit en täckt anastomosinsuffieciens men som inte kunde verifieras. 63% skrevs ut till hemmet. Medianvårdtiden från operation till utskrivning var 5,5 dagar (1-30) (Medel 6,4) Antal utförda operationer Antal utförda resektioner Andel opererade laparoskopiskt 22 % 15 % 11 % Laparoskopiskt robotassisterat 9 % - - Andel opererade akut 23 % 21 % 25 % Andel opererade män 43 % 48 % 51 % Andel opererade kvinnor 57 % 52 % 49 % Medianålder 75,5 år 74 år 75 år Mediantid op-utskrivning 5,5 dar 6 dar 6 dar Andel MDT-konferens preoperativt 78 % 78 % 71 % Andel MDT-konferens postoperativt 92 % 94 % - Medianantal körtlar i preparaten 27, Andel preparat med 12 lymfkörtlar: 93 % 91 % 84 % Mortalitet 30 dgr: 6,8 % 4,5 % 7 % Mortalitet 30 dgr elektivt opererade 6,0 % 2 % 5,6 % Mortalitet 30 dgr akut opererade 10,0 % 13 % 12,3 % Reoperation inom 30 dagar: 4,6 % 9 % 6 % Reoperation för anastomosläckage: 0 5 pat 1 pat Reoperation för sårruptur 1 2 pat 2 pat Oplanerad återinläggning inom 30 dar 8 % 11 % 9 % Utskrivna till hemmet 63 % 62 % 70 % Väntetid diagnos till behandlingsstart, andel inom 6 veckor,cyt/strål/op 72 % 52 % 55 % Analys: Sammantaget har 87 patienter opererats för sin coloncancer under. Detta är en klar minskning jämfört med (111 patienter), men i paritet med siffror för Förklaringen bör sökas i det avslutade sammarbetet med Sollentuna specialistklinik. Historiskt sett har haft högre mortalitetssiffror jämfört med rikssnittet. Förklaringen ligger troligen dels i vår patientmix men även har att göra med vilka operationsbeslut som tas, 29

10 Kirurgkliniken kompetens samt det sätt som dessa patienter förbereds och följs upp inför och efter operationen. Capio St Görans Sjukhus Sverige riksgenomsnitt Huvudsakliga dödsorsaken hos dessa gamla och multisjuka patienter har varit postoperativ organsvikt och då framför allt hjärt och cirkulationssvikt. Ingen kirurgisk komplikation har varit den direkta orsaken till postoperativ mortalitet. Vid analys har inga patienter med anastomosläckage identifierats. Andelen av reoperationer inom 30 dagar har minskat och inga patienter som opererats under året har behövt IVA-vård i samband med elektiv coloncanceroperation. Medianväntetiden från diagnos till behandlingsstart har minskat till 24 dagar. Utfallen bör relateras till den höga och ökande andel av akuta colorektala fall som opereras på samt det pågående kirurgiska utvecklingsarbetet inom NGI-sektionen där allt större andel av patienter opereras laparoskopiskt och med hjälp av DaVinci-roboten. Planerade förbättringsåtgärder: Ur den nationella rapporten kan även följande data hämtas för : Väntetid från diagnos till behandlingsstart, andel inom 6 veckor,. Cyt/strål/op Capio St Görans Sjukhus Sverige riksgenomsnitt 51,7 % 63,9 % Anastomosinsufficiens, receserade Avlidna receserade elektivt op 30 dar Avlidna receserade elektivt op 90 dar Avlidna receserade akut op 30 dar Avlidna receserade akut op 90 dar Lokalrecidiv inom 3 år alla receserade Lokalrecidiv inom 3 år elektivt receserade Lokalrecidiv inom 3 år akut receserade Total median överlevnad M1 pat Relativ 3 års överlevnad M0 pat elektivt op receserade Relativ 3 års överlevnad M0 pat akut op receserade ,6 % 3,8 % 3,8 % ~2 % 5,4 % 3,3 % 10,8 % ~8 % 14,7 % 13,6 % 6 % 4,6 % 4,7 % 3,7 % 10,2 % 8,6 % 6,6 mån 10,4 mån 91,6 % 91,4 % 64,1 % 68,4 % Analys: Capio St Görans Sjukhus ligger i de flesta parametrarna nära riksgenomsnittet för Sveriges samtliga sjukhus som behandlar koloncancer. förbättrade under resultaten för flera indikatorer och förbättrade därmed vårt resultat i scoring systemet. :ss sammanlagda scoring motsvarar en 24:e plats bland Sveriges 53 sjukhus som finns med i scoringtabellen. Väntetid från operation till PAD svar, andel inom 2 veckor,. Resecerade Väntetid från operation till start av adjuvant behandling planerad, andel inom 8 veckor,.resecerade, adjuv beh Väntetid 1:a läkarbesök till preop MDT konf andel inom 2 veckor Komplett preoperativ staging,. Alla op 68,5 % 53,4 % 100 % 76,7 % ~52 % ~58 % 78,6 % 79,6 % sticker ut negativt gällande 30 dagars mortalitet, väntetid mellan diagnos och behandlingsstart samt avseende relativ 3-års överlevand för akut opererade. Preoperativ MDT elektiva,. 94,1 % 82,5 % Postoperativ MDT,. Akut op 90 % 78,9 % Postoperativ MDT,. Elektivt op 100 % 89,6 % Laparoskopiskt opererade ~15 % ~15 % Högsta kompetens vid op kolorektal kirurg ~95 % ~90 % Kurativt opererad, elektiv op. ~Drygt 90 % ~90 % Antal undersökta körtlar 12,. Resecerade 91,9 % 90,3 % Ikryssade PAD rutor,. Resecerade 98,3 % 94,1 % Inkluderad i studie,. Alla 2,4 % 11,7 % Adjuvant behandling given, Stadium III, 75 år 80,4 % 83,8 % Postop komplik, elektiv op ,3 % 24,9 % Postop komplik, akut op ,7 % 33,2 % 30

11 Kirurgkliniken gallriks Cholecystektomier Datakälla: Svenska kvalitetsregistret för gallstenskirurgi, GallRiks. Täckningsgrad: Capio S:t Görans Sjukhus 100 %, 2011, 2012, Registeransvarig: Cecilia Modin Billkvist Ansvarig koordinator: Carina Sundqvist CSTG CSTG CSTG 2012 GallRiks Årsrapport Antal galloperationer Andel dagkirurgi 39 % (186) 32 % 28 % * Andel elektiva operationer 61 % (289) 57 % 56 % 69 % Antal elektiva (K + M) Andel akuta operationer (inom samma VTF) Andel op akuta cholecystiter Operationsindikation: Gallstens-komplikation Andel konverterade till öppen kirurgi Andel primärt öppen kirurgi 289 (199+90) 247 (159+88) 201 * 39 % (182) 43 % 44 % 31 % 23 % (107) 23 % 29 % 18 % 48 % (228) 51 % 61 % 40 % 0,8 % (4) 1,4 % 0,8 % 5,8 % 0,2 % (1) 0 0,8 % 4,3 % Operationstid min (median) 92 min 96 min 100 min 90 min Andel peroperativa cholangiografier Andel försök till peroperativ cholangiografi Andel peroperativ cholangiografi med choledochuskonkrement Transcystisk teknik vid choledocuskonkrement 94 % (445) 95 % 93 % 89 % 2 % 3 % 2,8 % 4 % 9 % (42) 12 % 11 % 11 % 48 % (20) 51 % 45 % 11 % Andel gallgångsskador 0,4 % (2) 0 0,3 % 0,33 % Komplikationer inom 30d, totalantal Kirurgiska komplikationer inom 30d Komplikationer inom 30d, elektiv operation Komplikationer inom 30d, akut op Antibiotika-profylax alternativt terapi, elektiv operation Antibiotika-profylax alternativt terapi, akut operation 7,4 % (35/471) 4,7 % (22/471) 5,2 % (15/289) 11 % (20/182) 13 % (39/289) 74 % (135/182) 5 % 6,9 % 10,2 % 3,9 % - 6 % 2,8 % 3,5 % * 7,9 % 11,3 % * 22 % 21 % 16 % 86 % 85 % 65 % Mortalitet inom 30 d ,1 % * Data saknas Analys: Årets jämförelse med kvalitetsregistret GallRiks är hämtad från GallRiks Årsrapport, publicerad Under utfördes sammanlagt 471 cholecystektomier (könsfördelning; 68 % kvinnor och 32 % män) på kirurgkliniken vid Capio S:t Görans Sjukhus (), vilket är en fortsatt ökning, nästan 10 % jämfört med. Ett skäl till detta är att andra mindre operationer utförs i stor utsträckning på CFTK, (Drottninggatan) och detta bereder plats på för fler galloperationer. Vi har en fortsatt hög andel akuta patienter på kirurgkliniken vilket avspeglar sig i en hög andel akuta operationer (39 % jmf med 31 % i riket). Målsättningen på kliniken är fortsatt att operera akuta cholecystiter vid det första vårdtillfället. Endast en operation påbörjades öppet och konverteringsfrekvensen på är fortsatt låg (0,8 % mot riket 5,8 %). Det är fortsatt en hög andel peroperativa cholangiografier (PC) som utförs, 94 % jämfört med riket 89 %, vilket ger förutsättningar för hög kvalitet och minskar risken för allvarliga gallgångsskador. Under hade vi två gallgångsskador, dock ingen med substansförlust. Medianoperationstiden har minskat med fyra minuter jämfört med förra året och är nu 92 min (jämfört med riket 90 min). En förklaring till denna minskning är sannolikt att rutinerna vid PC har förändrats genom ett förbättringsarbete med röntgen. Förändringen medför att operatören inte behöver vänta på röntgenläkaren när det är klart för PC. Andelen patienter som fått antibiotika som profylax alternativt behandling har minskat jämfört med tidigare år. Under året har vi haft en något högre andel komplikationer (7,4 %) jämfört med förra årets 5 %. Fyrtio % av dessa komplikationer är urinvägsrelaterade. Komplikationsfrekvensen är dock klart lägre än i riket, 10,6 %. Fördelningen av komplikationer är följande: 14 patienter hade urinvägskomplikationer (några utskrevs med KAD), sju patienter hade infektioner av olika allvarlighetsgrad, fyra patienter hade postoperativt gallläckage. Två patienter har fått pancreatit efter choledochusexploration. En peroperativ kärlskada förekom och en peroperativ gallgångsskada på en högergren. Postoperativt upptäcktes en gallgångsskada på en högergren och denna patient har fått en striktur i högergången som nu är under behandling med ballongdilatation och stentning. Övriga komplikationer består av portblödning, sårinfektion, nervsmärta mm. Ingen mortalitet inom 30 dagar förekom (riket 0,1 %). Planerade förbättringsåtgärder: Under hösten har kvalitetsansvariga för gallflödet deltagit i en kurs i värdebaserad vård där fokus var galloperation. Under denna kurs har gallflödet granskats genom journalgenomgång och flertal förbättringsförslag framkommit bl.a. att vi behöver tydliga riktlinjer för anti- 31

12 Kirurgkliniken biotikaprofylax och trombosprofylax. Detta förbättringsarbete kommer att fortsätta under 2015 och planen är att ytterligare fokusera på att operera akuta cholecystiter vid första vårdtillfället, att ta fram riktlinjer för att skriva ut patienten redan fyra timmar efter dagoperation, göra en journalmall för galloperation och att kunna registrera i GallRiks på operationssalen för att underlätta kvalitetsarbetet och alltid ha data on-line. gallriks ERCP Datakälla: Svenska kvalitetsregistret för gallstenskirurgi, GallRiks 2011, 2012, respektive. Registeransvarig: Rikard Henricsson Ansvarig koordinator: Tina Jansson 2012 Gallriks Antal ERCP Kanyleringsfrekvens 95,2 % 95,5 % 93,3 % 91,3 % Komplikationer efter ERCP inom 30 dagar Pankreatit 2,4 % 4,4 % 2,8% 4,3 % Cholangit 0,6 % 2,9 % 0,6% 2,6 % Blödning 0 % 0,5 % 2,2% 0,8 % Perforation 0 % 0,5 % 0,0 % 0,7 % Mortalitet inom 30 dagar 3,0 % 3,4 % 2,2 % 5,3 % Analys: Under utfördes 165 ERCP (könsfördelning; 52,1 % kvinnor och 47,9 % män oförändrat senaste 2 åren men frekvensen vg män har ökat av oklar anledning med 10 % jämfört med åren 2012 och bakåt). Data tagna från GallRiks för hela Sverige, under, är preliminära och sannolikt är siffrorna i underkant då alla komplikationer ej är registrerade ännu. Undersökningarna har under varit av hög kvalité med en fortsatt högre kanyleringsfrekvens på jämfört med riket (95,2 % resp. 91,3 %) och en med riket jämfört låg komplikationsfrekvens. Andelen cholangiter efter ERCP är klart lägre under (0,6 %). En möjlig förklaring är att vi under året särskilt betonat vikten av antibiotikaprofylax på rätt indikation och i rätt tid. Under liksom tidigare 3 år har 30-dagarsmortaliteten varit lägre än riksgenomsnittet trots vårt oselekterade patientmaterial av ffa akuta patienter med malignitet eller svår cholestatisk sjukdom med infektion. Under har så gott som alla ERCP:erna genomförts på endoskopicentrum men i vissa fall på centraloperation. Verksamheten har fortsatt klara behov av att göra akuta fall utanför planerade ERCP-pass under veckan. En möjlig lösning till förbättring är att skapa ett akut team för alla akuta endoskopier såsom ERCP:er, stentinläggningar och akuta gastroskopier under hela arbetsdagen. Bildöverföringen mellan röntgenc-bågen och RIS/PACS har i stora drag fortsatt fungerat utmärkt under året liksom efterföljande bildgranskning av röntgendoktorerna. En teknisk installation för inkoppling av kablar i taket har dessvärre inte utfallit väl dock och det pågår felsökning rörande denna men också förslag med nya välplacerade väggkontakter. Vi har i sk LEAN-process i en tvärprofessionell grupp gått igenom det akuta ERCP-flödet och slutligen arbetat fram nya rutiner och standard med tillhörande dokument vilka förankrats bland medarbetarna och i utsedd styrgrupp. Planerade förbättringsåtgärder: Under 2015 planeras framgent fortsatta möten i förbättringsgruppen vart 4-6:e v för att vidare implementera och öka följsamheten rörande de arbetssätt som framtagits. Vidare kommer vi gå igenom ett förslag med förbättrade narkosrutiner med bl.a. hälsoformulär för elektiva ERCP och diskussion kring användandet av narkosläkarmottagningen för optimerade bedömningar kring anestesiologiska riskpatienter. Vi har nyligen initierat kontakter för att se om vi kan öka vår framtida volym ERCP:er. Under januari 2015 har lokalen redan förbättrats med nya väggkontakter vilket möjliggjort ett bättre och smidigare utnyttjande av rummet. Frekvensen av pankreatit ligger fortsatt runt 3% senaste 4 åren och är något lägre än förra året. 32

13 Kirurgkliniken soreg Obesitas Datakälla: Scandinavian Obesity surgery Registry, SOReg Registeransvarig: Carl-Eric Leijonmarck Ansvarig sköterska: Ulla Solén 2012 SOReg * Antal gastric bypass (GBP) Antal gastric sleeve (GS) Varav totalt utomlänspatienter 3 % 24 % 27 % ** Medianålder Andel kvinnor 72 % 77 % 81 % 75 %*** Preoperativt BMI kg/m2(median) *** Andel öppen operation 0 % 0 % 0 % 2,9 % Andel konverterade O,5 % 0 % 0 % 1,2 % Operationstid min GBP (median) Operationstid min GS (median) Andel akuta reoperationer 1,4 % 0,9 % O,7 % 3,0 % Anastomosläckage 0 % 0 % 0 % 1,5 % Andel patienter utan komplikation 93,3 % 92,5 % 92 % 87,2 % Postoperativ vårdtid dygn GBP Postoperativ vårdtid dygn GS medel 1,4 1,5 1,5 1,8 median ** medel 2,1 - - ** median ** Mortalitet inom 30 dagar 0 % 0 % 0 % 0,04 % Andel uppföljda vid 6 veckorskontrollen Uppföljning GBP 99 % 99 % 99 % 85 % 1 år n= år n=1107 Andel uppföljda 95 % 85 % Viktnedgång medel 38 kg 38 kg ** BMI medel ** *Jämförelsesiffror från SOReg:s Årsrapport del 1 (alla typer av obesitasopeationer inkluderade) ** Data saknas *** Jämförelsesiffror från SOReg:s Årsrapport 2012 ** Analys: Vid kirurgkliniken Capio S:t Görans Sjukhus har laparoskopisk gastric bypass (GBP) varit primär operationsmetod vid obesitas och hittills har drygt patienter opererats. Under har laparoskopisk gastric sleeve (GS) introducerats på kliniken och det har utförts 70 sådana operationer. Operationsmetoden innebär att 70 % av magsäcken tas bort och resterande magsäck blir som ett rör. Fördelarna med denna operationsmetod är att magtarmkanalens kontinuitet är intakt, det går att komma åt gallgångsöppningen för att eventuellt extrahera gallgångsstenar och ingen omkoppling av tunntarmar utförs. Nackdelen är att det inte går att återställa anatomin och viktnedgången är sannolikt inte lika stor som vid GBP. Vi har initialt valt att utföra denna metod på patienter med ett BMI under 45. Under utfördes sammanlagt 177 operationer varav 70 GS. De 177 patienterna hade ett preoperativt BMI på 40 (jämförbart med landet i övrigt 41). Utomlänspatienter utgjorde endast 3 % av totala antalet och det är en radikal sänkning jämfört med tidigare år. Detta är den största förklaringen till den minskande volymen jämfört med tidigare år. De flesta kliniker i landet utför nu obesitasoperationer och behöver inte skicka patienterna till andra landsting. Under påbörjades operationen laparoskopiskt i 100 % av fallen och endast en patient 0,5 % behövde konverteras jämfört med 1,2 % i landet i övrigt. Vårdtiden är kort och GBP patienter går hem dagen efter operationen. GS-patienter har lite svårare att komma igång med vätskeintaget och behöver oftast vårdas 2 nätter på sjukhuset. Under året har hela obesitasteamet tagit fram nya rutiner för GS och detta har fungerat på ett utmärkt sätt. Andelen postoperativa komplikationer är lägre under för CStg jämfört med landet i övrigt. Sammanlagt 12 patienter (6,7 %) är registrerade med komplikationer inom 30 dagar; två reoperationer (en enteroanastomos efter GBP fick korrigeras och en GS reopererades pga hematom i buken), tre diagnosticerades med trängsel i enteroanastomosen men löste sig på konservativ behandling, en pneumoni, en urinvägsinfektion, en sårinfektion och fem som vårdades postoperativt för oklara buksmärtor. Klassifikation enligt Clavien-Dindo utfaller enligt följande: Grad 1: fem patienter Grad 2: fem patienter och Grad IIIb: två patienter. Under året förekom ingen mortalitet på och i SOReg registrerades under endast enstaka dödsfall. Ileus är en allvarlig komplikation som kan uppstå efter GBP och mekanismen är att vid omkopplingen av tunntarmen uppstår slitsar som tarmen kan klämmas in i, s.k. intern cernering (inre bråck). Från 1 januari 2011 syr vi dessa. Detta görs inom ramen för en studie där vi jämför de patienter som tidigare opererats utan att slitsarna sytts med de som opererats där slitsarna sytts. Alla patienter är nu inkluderade i studien. Preliminära data talar för att det är mindre risk för inre bråck om slitsarna sys men studien pågår så några säkra slutsatser kan inte dras. En interimsrapport från studien presenterades under Kirurgveckan i Karlstad. Under har det blivit en påtaglig minskning av antalet operationer för inre bråck vid. 33

14 Kirurgkliniken Andel uppföljda patienter, viktnedgång samt BMI vid uppföljning framgår av tabellen. Medelvärdet för viktnedgång efter 1 år var 38 kg och efter 2 år 38 kg. I juni började vi använda oss av en 3D-laparoskopikamera och var den första kirurgkliniken i Sverige som introducerat denna teknik. Operatör och assistenter använder speciella 3D-glasögon och får på detta sätt ett djupseende som underlättar operationen. Planerade förbättringsåtgärder: Bukplastiker Datakälla: Journalgranskning i Cosmic. Registeransvarig: Marcus Holmberg 2012 Antal bukplastiker Ålder, median Andel kvinnor 92 % 93 % 95 % Andel som genomgått viktreducerande kirurgi 94 % 88 % 86 % Primäroperation på S:t Görans Sjukhus 32 % 27 % 13 % Överhäng i cm, median 4,5 4,5 4 BMI kg/m2, median 26, Viktstabilitet mån, median Resektionsvikt kg, median 1,7 1,7 1,6 Vikt kg vid operation, median Operationstid min, median Vårdtid dygn, median 1,0 1,0 1,0 Vårdtid dygn, medel 1,2 1,2 1,3 Andel infektion antibiotika per os 2 % 14 % 21 % iv antibiotika 0 % 2 % 2 % kirurgisk dränering i narkos 0 % 0 % 3 % Andel som utvecklat blödning som krävt kirurgisk dränering i narkos 0 % 0 % 0 % Andel som erhållit blodtransfusion 2 % 0 % 5 % Andel som utvecklat lambånekros, navelnekros, djup ventrombos, lungemboli eller pneumoni 0 % 0 % 1 % Mortalitet 0 % 0 % 0 % Clavien-Dindo komplikationsgrad > 2 0 % 2 % 4 % Analys: I maj 2011 gjordes den första bukplastiken på kirurgkliniken vid Capio S:t Görans Sjukhus (). Sedan dess har 269 bukplastiker utförts. Patienterna följs upp med läkarbesök ett år efter operation. På detta besök besvarar patienten samma enkät om besvär, funktion och utseende som vid nybesöket. Tidigare har vi erbjudit läkar- eller sköterskebesök tre månader efter operation, men efter de två senaste årens låga komplikationsfrekvens har vi noterat ett stadigt avtagande behov av detta. Komplikationsregistreringen för har istället gjorts via journalgenomgång en månad efter operation. Bland annat används komplikationsregistreringen enligt Clavien-Dindo (CD). Tidigare år har samtliga patienter preoperativt bedömts och godkänts av plastikkirurgen vid Karolinska Universitetssjukhuset (KU) även de som primäropererats med gastric bypass på. I år har vi fått förtroendet att själva göra den preoperativa bedömningen på dessa patienter. Under utfördes 50 bukplastiker. Medianåldern var 48 år. Könsfördelningen var 92 % kvinnor och 8 % män. Den höga andelen kvinnor kan till del förklaras av att de flesta (94 %) har tidigare genomgått viktreducerande kirurgi. Av de tidigare opererade med laparoskopisk gastric bypass har ca en tredjedel (34 %) opererats på. Bukplastik efter viktreduktion är ett stort ingrepp med en komplikationsfrekvens på upp mot 50 % enligt litteraturen. Större komplikationer (blödning som kräver kirurgisk dränering, lambånekros, djup ventrombos, lungemboli, pneumoni samt infektion som kräver kirurgisk dränering och/eller intravenös antibiotikabehandling) svarar för %. På fick ingen patient någon större komplikation. Trettiosju patienter (74 %) respektive tio patienter (20 %) hade ett normalt postoperativt förlopp eller en komplikationsgrad 1 (lindrig farmakologisk åtgärd, ex antiemetika) enligt CD. Tre patienter (6 %) hade komplikationsgrad 2 (någon form av farmakologisk intervention). Ingen patient (0 %) hade komplikationsgrad 3 till 5 (endoskopisk, radiologisk el kirurgisk intervention; IVA-vård; Död). Fyrtiofem patienter (90 %) kunde skrivas hem dagen efter operation. Median- och medelvårdtiden var 1 respektive 1,2 dygn. Under 2011 uppmärksammades att var sjätte patient (17 %) drabbades av tranfusionskrävande blödning postoperativt. Genom en högre medvetenhet och ett strukturerat arbetssätt kan nu patienter med riskfaktorer för blödning identifieras och nu ges Cyklokapron som blödningsprofylax. Under behövde ingen patient blodtransfusion och under behövde endast en patient (2 %) transfusion. Efter att ha uppmärksammat en något hög postoperativ infektionsfrekvens 2012 började vi i februari ge preoperativ antibiotikaprofylax och vi slutade med rutinmässig placering av drän ur operationshålan. Under fick en patient (2 %) postoperativ sårinfektion. Infektionen behandlades med en mindre dränering av området utan antibiotika. 34

15 Kirurgkliniken De flesta som opererades mellan 2011 och har passerat 1 års-kontrollen. Samtliga har blivit av med sina besvär och förbättrat sin funktionsförmåga, och de flesta är nöjda med det kosmetiska resultatet. Planerade förbättringsåtgärder: svenskt bråckregister Ljumskbråck Datakälla: Svenskt bråckregister Registeransvarig: Erik Larsson Ansvarig koordinator: Christina Browall 2012 Antal operationer Svenskt bråckregister I års kvalitetsredovisning hänvisades till Socialstyrelsens Öppna jämförelser som berörde åren Man skattade där sannolikheten att inte drabbas av omoperation inom fem år efter den utförda ljumskbråckoperationen. För Capio S:t Görans sjukhus skattades sannolikheten till 97,1% medan den för riket i stort skattades till 97,7%. En tänkbar förklaring till Capio S:t Görans något lägre siffra skulle kunna vara att patienter med okomplicerade primära bråck i stor utsträckning opererats på annan klinik medan det på vår klinik opererats förhållandevis stor andel recidivbråck samt kvinnor med bråck. Det är känt att operation av dessa två grupper är behäftade med en större recidiv frekvens än genomsnittet. Socialstyrelsen har ej presenterat några senare Öppna jämförelser men framtida redovisningar får visa om det ändrade operationspanoramat kommer påverka våra resultat beträffande andel patienter som omopereras för recidiv. Planerade förbättringsåtgärder: En av de frågor som diskuteras är om patienter i allt större utsträckning ska erbjudas kirurgi i lokalanestesi. Metoden är billigare och har i studier också visat sig vara behäftad med något färre biverkningar än generell och regional anestesi. Antal bilaterala op Medianålder Andel män 95,1 % 89,9 % 85 % Andel kvinnor 4,9 % 10,1 % 15 % Andel utförda op. med laparoskopisk teknik 31,1 % 36,4 % 30 % Andel akuta op. 9,6 % 10 % 11,5 Andel opererade i öppenvård 67 % 65 % 55 % Andel op. utförda i narkos 91 % 95 % 91 % Andel op. utförda i epidural/spinalanestesi Andel op. utförda i lokalbedövning 5 % 2,9 % 5 % 4 % 2,2 % 4 % Andel omoperationer 10,2 % 11,3 % 13,9 % Analys: Antalet ljumskbråckoperationer på kliniken fortsätter att öka. Förklaringen är att vi i allt större utsträckning valt att handlägga okomplicerad bråckkirurgi själva istället för att som tidigare skett skicka remisser för sådan kirurgi vidare till extern klinik. Kliniken har på så vis kunnat säkerställa att kirurger under utbildning får adekvat träning för att nå upp till de av Socialstyrelsen uppsatta målen. Produktionsökningen har varit möjlig då en allt större andel patienter kan opereras på enheten på Drottninggatan (Centrum för titthålskirurgi). De operationer som tidigare har utförts på extern klinik har huvudsakligen utgjorts av öppna primärbråcksoperationer på män. Följderna av detta har inneburit att andelen män som opereras samt andelen opererade i öppenvård har ökat. Samtidigt har andelen omoperationer minskat. 35

16 Medicinkliniken Andel HLR-utbildad personal Datakälla: Internt register för HLR-utbildad personal Täckningsgrad: 2012 Antal HLR-utbildade medarbetare Andel HLR-utbildade medarbetare/år 63 % 51 % 59 % Andel HLR-utbildade medarbetare med patientnära arbete/år 69 % 57 % 68 % Antal utbildade HLR- och S-HLR-instruktörer Antal utbildade LUCAS instruktörer Antal utbildade AT-läkare i A-HLR Analys: Andelen medarbetare på Capio S:t Göran som under året gått HLR utbildning är 63 % om man räknar samtliga medarbetare och 69 % om man endast räknar sjukvårdsutbildad personal. Båda siffrorna är en klar förbättring jämfört med då andelen utbildade på sjukhuset var 51% om man räknar samtliga medarbetare och 57% om man endast räknar sjukvårdsutbildad personal. Planerade förbättringsåtgärder: Öka antalet HLR-utbildad personal på Capio S:t Göran. Det ska finnas tillräckligt många instruktörer i HLR, LUCAS och intraosseös infart - för att tillgodose utbildningsbehovet på Capio S:t Göran samt de externa enheterna anslutna till HLR-gruppen. Fortsatt arbete med införandet av barn-hlr till vissa enheter på sjukhuset. Genomföra oförberedda hjärtstoppsövningar för att utvärdera kvalitén och samtidigt söka efter brister i rutinerna i samband med hjärtstopp för att vidareutveckla vården. Vidareutveckla riktlinjer för larmgruppen samt se över om det finns möjlighet att förbättra utbildningen för de medarbetare som ingår i larmgruppen. Fortsatt arbete för att det införskaffas ett sjukhusgemensamt utbildningsregister, för att kunna redovisa utbildningsstatistik kvartalsvis. nationella diabetesregistret Diabetes Datakälla: Uppgifter från NDR gällande för Endokrint Centrum. Antal patienter inrapporterade är 944, varav 879 med diabetes typ 1 (527 män, 352 kvinnor), 53 med diabetes typ 2 (35 män, 18 kvinnor) och 12 patienter med oklar/sekundär diabetes. Täckningsgrad: >95 % Registeransvarig: Ann-Sofie Bolmér Medelvärde för HbA1c, mmol/ mol Diabetes typ I Totalt Män Kvinnor Riket 60 59, HbA1c 52 mmol/mol 23.5 % 28,5 % 22,6 % 18,7% 27 % HbA1c 57 mmol/mol 44,3 % 45,0 % 43,4 % 32 % 45 % HbA1C>73 mmol/mol 12,6 % 11,3 % 14,6 % 19.3% 17 % Diabetes typ II HbA1c 52 mmol/l 31,0 % 29,3 % 30 % HbA1c 57 mmol/l 50.0 % 43 % 54 % HbA1C>73 mmol/mol 10,3 % 19.4% Diabetes typ I BT <130/80 51,8 % 48,2 % 57,1 % 45,7% 59 % Diabetes typ1 BT <140/85 82,7 % 80,4 % 86,0 % 75.2% Diabetes typ II BT <130/80 46,6 % 29,8% 53 % 60 % Diabetes typ ll BT<140/85 74,1 % 60,4% Andel patienter med blodtrycksbehandling Andel patienter med lipidbehandling Typ I 41 % 43,1 % 38,9 % 40 % 44 % Typ II 74 % 68 % 72 % Typ I 32 % 34,3 % 28,9 % 41 % 33 % Typ II 64 % 63 % 63 % Analys: Under har ett projekt pågått som innebär att patienter med HbA1c > 70 mmol/mol har identifierats och prioriterats för besök och insatser för att optimera metabol kontroll inom den patientgruppen. Medel HbA1c visar ingen skillnad jämfört med föregående år. Färre individer ligger över > 70 mmol/mol jämfört med men färre uppnår också målet < 52 mmol/mol. Det går inte att utesluta, men inte heller att bekräfta, att fokuseringen på de individer som legat sämre medfört undanträngningseffekt för de individer som legat bättre genom senarelagda besök till mottagningen. Nya behandlingsriktlinjer kommer under 2015 vilket kommer att innebära nya målvärden för blodtryck, 140/ Färre uppnår målet BT <130/80 jämfört med. Det är möjligt att redan nu avspeglas resultaten av de kommande nya målvärdena för blodtryck. 36

17 Medicinkliniken Det är svårare att göra någon analys för patienter med diabetes typ 2, då flertalet remitterats ut från akutsjukhuset varvid vi bara har ett fåtal, och endast de med specialistbehov, som går kvar på mottagningen. P.g.a. av lågt antal är det svårt att beräkna statistik, små variationer kan ge stora förändringar procentuellt, av det skälet görs ingen uppdelning mellan könen. Felkällor: Sedan sker rapporteringen till NDR direkt från journal till NDR. Det är läkaranteckningen som medför överföring av information till NDR. Under blev 258 patienter (21 %) inte registrerade i NDR inget läkarbesök. Vid genomgång har majoriteten av patienterna haft diabetessköterskebesök. Endast patienter som accepterar att delta i NDR rapporteras. De patienter som avböjer deltagandet i registret registreras inte och inte heller de patienter som endast har en kort tillfällig kontakt med vår mottagning. Planerade förbättringsåtgärder: Utvärdering av de individer som fortfarande ligger > 70 mmol/mol. Ny rutin för insulinpumpstart i grupp. Översyn av diabetesskolan kallelse, innehåll, upplägg. Inrapportering av insulinpump (modell, serienummer, indikation till pump) till NDR. Detta är redan påbörjat men alla är inte rapporterade. ibd-register swibreg IBD Datakälla: Health Solutions Täckningsgrad: 65% Registeransvarig: Monika Eliasson Analys: Idag har vi 699 av ca 1070 patienter registrerade i SWIBREG. Målet är att alla IBD-patienter ska registreras under För att uppnå att alla aktuella patienter som gett sitt medgivande förs in i registret, behöver rutinerna vid mottagningsbesöken ses över med bl.a. information till patient, och sedan avsatt tid för komplett införande. Planerade förbättringsåtgärder: Vid varje besök fylls förtryckt papper i av ansvarig läkare om aktuell diagnos, medicinjusteringar, endoskopiska undersökningar. En person avsätts lägga in det succesivt i registret. swedeheart-scaar Koronarangiografi/PCI Datakälla: SWEDEHEART-SCAAR Täckningsgrad: 99 %. Registeransvariga: Mattias Törnerud, Henrik Enhörning, Pontus Lindroos Komplikationer vid angio, utan samtidig PCI (468 st) Komplikationer vid PCI, med eller utan samtidig angio (624 st) Komplikationer på angiolab Komplikationer på avd. Totalt: St Göran/Riket (lab +avd) 0,9 % 1,7 % 2,6 % / 2,1 % 1,8 % 2,4 % 4,2 % / 6,0 % Analys: Sjukhuset har få komplikationer vid enbart koronarangiografi, i nivå med i riksgenomsnittet. Tack vare hög andel radialispunktioner (ca 70 %) är blödningskomplikationerna få. Vid PCI är komplikationsfrekvensen också låg och ligger under riksgenomsnittet. Lindriga komplikationer utgörs av behandlingskrävande arytmi och lindrig vaskulär komplikation (på angiolab) samt allergisk reaktion och lindrig blödning (på avdelning). Sammanlagt 20 allvarliga komplikationer är registrerade på 1092 procedurer (468 angio och 624 PCI), vilket motsvarar 1,8 %. Av de allvarliga komplikationerna utgörs fem (5) av dödsfall, samtliga icke-procedurrelaterade. Kortfattad beskrivning av dessa fall: 1. Massiv lungemboli (och rena kranskärl) där lokal trombolys på angiolab var otillräckligt, 2. STEMI + hjärtstopp där PCI var lyckad men patienten avled på IVA pga cerebral ischemi, 3. STEMI + kardiogen chock, där PCI var lyckad men pat avled på IVA i kardiogen chock, 4. Hjärtinfarkt men inte PCI då man inte kunde åtgärda en ockluderad marginalgren. Pat fick en hjärtruptur på avd och avled i tamponad, 5. NSTEMI + grav kranskärlssjukdom. PCI mot vengraft men patienten försämrades successivt på avdelning. De övriga allvarliga komplikationer som registrerats är procedur relaterad hjärtinfarkt (symtom+markörstegring) (5 st), blödning minor (1 st), neurologisk komplikation (3 st), perforation (1 st) samt annan allvarlig komplikation (4 st) vilka utgörs av spasm/dissektion/trombbildning i kranskärl under pågående komplicerad PCI. 37

18 Medicinkliniken Felkällor: Komplikationer på lab fylls i av operatören direkt efter proceduren men olika tolkning av vad som räknas som komplikation kan göra att siffrorna skiljer sig åt mellan olika sjukhus (t ex bestående sidogrensocklusion, vaskulär komplikation och hemodynamisk påverkan). Komplikationer på avdelning läggs in i efterhand och en underrapportering av samtliga komplikationer förekommer sannolikt på alla sjukhus. Det finns en underrapportering av lindriga blödnings-komplikationer samt av små procedurrelaterade hjärtinfarkter (markörstegringar i kombination med bröstsmärtor under eller efter PCI). En brist i SWEDEHEART registret är att vi saknar en gemensam definition för procedurrelaterad hjärtinfarkt, vilken biokemisk hjärtskademarkör som ska användas, när provet ska tas mm. Detta försvårar jämförelser mellan sjukhus. På St Göran definierar vi det som en kombination av symtom (och/eller ischemiska EKG-förändringar) >15 min, och CK-MB stegring >5 ggr normalvärdet (>25). Vi har, enligt registret, en jämförbar andel procedurrelaterade hjärtinfarkter hos oss (5 st eller 0,8 % av samtliga PCI) jämfört med riket (0,5 %). Dock måste det anses vara en avsevärd underrapportering i riket. Genusperspektiv: Av totalt 1092 st procedurer var 33 % kvinnor och av 624 st PCI var 24 % kvinnor. Medelåldern för kvinnor som gjorde PCI, var 72 år, jämfört med 66 år för män. Då antalet komplikationer är så få är det svårt att se några tydliga könsskillnader avseende allvarliga komplikationer. Samtliga dödsfall var män. Erfarenhetsmässigt är blödningar vanligare hos kvinnor, särskilt efter ljumskstick, men där hade vi under året ovanligt få allvarliga blödningar. Andra kvalitetsindikatorer: Mediantid EKG till nål vid ST-höjningsinfarkt: 32 minuter Mediantid akuten till nål vid ST-höjnings-EKG: 22,5 minuter Mortalitet 1 år efter PCI vid instabil kranskärlssjukdom (2012-): 2,8 % Restenos 1 år efter PCI (): 1,4 % Planerade förbättringsåtgärder swedeheart-riks-hia. Kranskärlssjukdom Datakälla: Swedeheart-RIKS-HIA. av HIA-vårdade patienter på Capio S:t Görans Sjukhus. Täckningsgrad 100 % för hela sjukhuset för alla patienter med hjärtinfarkt som huvuddiagnos. Registeransvarig: Marianne Erlandsson Kvalitetsindex Utfall Utfall Utfall ACE-hämmare Kranskärlsröntgen vid NSTEMI ASA mm Betablockad Klopidogrel vid NSTEMI Lipidsänkare Lågmolekylärt heparin. LMWH Tid till reperfusion vid STEMI 0,5 0,5 0,5 9. Andel reperfusions behandlade vid STEMI 1 0,5 1 Poäng enligt RIKS-HIA:s kvalitetsindex 8,5 8 8,5 Tid till reperfusion Riket Mediantid från akuten till start av reperfusion 23 min - Med reperfusion avses i detta fall PCI Analys: Capio S:t Görans Sjukhus uppvisar återigen mycket fina kvalitetsdata för. Sjukhuset redovisar sedan flera år en mycket hög jämn kvalitet och har bland de bästa resultaten i landet. I jämförelse med är poängen 8,5 liksom föregående år efter slutrevision. Avseende de sju första parametrarna som är sjukhusspecifika är kvalitetsindexpoäng oförändrad vilket motsvarar maximal poäng. Parameter 8 och 9 är regionspecifik med Stockholms alla sjukhus inräknade. Andelen reperfunderade STEMI-patienter på Capio S:t Görans sjukhus är 94 % av patienterna och uppfyller därmed med god marginal målet för full poäng vilket innebär att 85 % av patienterna. 38

19 Medicinkliniken För den andra regionspecifika parametern tid till reperfusion når inte Stockholmregionen full poäng, utan landar på 0,5 poäng. För att nå full poäng krävs att 90 % av patienterna erhåller intervention inom 90 minuter. Capio S:t Görans sjukhus som enskild enhet når 93 % (före slutrevision), vilket uppfyller målet, Stockholm som region uppnår för närvarande 88 %. Antalet STEMI-patienter varierar från år till år. Trenden har varit sjunkande, men för ser vi en ökning jämfört med föregående år. Vi handlade primärt 35 patienter med STEMI jämfört med 20 st.. Mediantiden för STEMI dagtid, åtgärdade på S:t Göran är 23 minuter (dörr - nål). Detta är en tid som vi kan påverka inom sjukhusets ramar men ligger enligt vår bedömning mycket nära kortast möjliga tid med hänsyn till avstånd från akutmottagning till Coronarangiolab. När man tittar på totala mediantiden för EKG till nål, vilket är ett annat mått, skall man vara medveten om att det är en blandning av dagtid-jourtid, av PCI -PCI KS Solna samt en blandning av patienter med reperfusionsgrundande EKG på akuten respektive i ambulans. Dagtid blir det oftast längre EKG-nål tid när patienten kommer via ambulans-ekg jämfört med när EKG tas på akuten och går direkt till lab. Nattetid är förhållandet det omvända eftersom patienten ska omdirigeras till KS Solna vilket går snabbare när hen redan är i ambulans. För patienten är det dock alltid bäst och snabbast att få sin STEMI diagnosticerad i ambulansen (även dagtid) även om det ibland ger oss längre EKG-nål tider. Täckningsgraden för registrering ligger nära 100 % då vi aktivt registrerar patienter som vårdats även på annan enhet än HIA. Ovan angivna analys och dokumenterade data lämnas med förbehåll om att den slutgiltiga rapporten från Riks-HIA inte ännu är publicerad. Planerade förbättringsåtgärder: Vi planerar fortsätta att kontinuerligt följa våra kvalitetsparametrar för att säkerställa att vi behåller och utvecklar den goda kvalitet vi har. pacemakerregistret Pacemaker Datakälla: Pacemakerregistret. Registeransvarig: Afsaneh Mohii-Oskarsson Andel komplikationer 2012 Capio S:t Göran 2,3 % 2,6 % 4,65 % Nationellt 5,4 % 5,3 % Analys: Årets komplikationsfrekvens är fortsatt mycket låg och hamnar på 2,3 % för samtliga 355 operationer. I år har vi gjort sammanlagt 309 pacemaker och CRT-P operationer samt 46 stycken ICD och CRT-D-operationer. Vi har inrapporterat 7 komplikationer avseende pacemaker och CRT-P, samt 1 komplikation avseende ICD/CRT-D. Den sammanlagda komplikationsfrekvensen avseende pace/ CRT-p är 2,3 % och för ICD/CRT-D är komplikationsfrekvensen 2,2 %. Komplikationsfrekvensen avseende samtliga device-operationer är 8/355, med andra ord 2,3 %. Det sammanlagda antalet operationer är både avseende ren pacemaker men också ICD är i paritet med år (355 under i jämförelse med 340 under ). Avseende svikt-device har vi opererat 15 CRT-P och 26 CRT-D. Ren ICD uppgår till 20 operationer. Årets totala komplikationsfrekvens är också i samma låga nivå som år. Vi har i år räknat något annorlunda avseende komplikationer och antal operation genom att i gruppen ICD har vi räknat in även CRT-D och i gruppen pacemaker har vi räknat i CRT-P operationer. Sammanfattningsvis bedöms andelen komplikationer både avseende pacemaker och ICD lågt på St Görans sjukhus. Planerade förbättringsåtgärder 39

20 Medicinkliniken rikssvikt Hjärtsvikt Datakälla: RiksSvikt, nationellt kvalitetsregister för hjärtsvikt. Täckningsgrad: Registeransvarig: 2012 swedeheart-sephia Sekundärprevention efter hjärtinfarkt Datakälla: RiksSvikt, nationellt kvalitetsregister för hjärtsvikt. Täckningsgrad: 90% Registeransvarig: Jan Kosmack Antal vårdtillfällen eller mottagningsbesök som registrerats i RiksSvikt Analys: fortsatte ökningen av antalet registreringar i rikssvikt vilket var ett fokusområde från Registret håller för närvarande på att omarbeta hur täckningsgraden skall registreras och analyseras varför vi har svårt att tolka inkomna data Planerade förbättringsåtgärder: Under de kommande åren fortskrider det landstingsövergripande projektet 4D hjärtsvikt med målet att göra utredning och behandling likvärdig över hela länet och vi ser att både Rikssvikt och andra kvalitetsvariabler kommer att kunna vara till nytta för att följa och utvärdera denna process. I och med den kommande implementeringen av SVD (strukturerad vårddata) ser vi också att täckningsgraden kommer att kunna öka markant då data kommer kunna överföras direkt till registret från journalen. När det nya RiksSvikt är färdigt kommer vi att kunna arbeta aktivt med registret i den kliniska vardagen vilket inte varit möjligt hittills Riket Deltagande i fysiskt träningsprogram 60 % 61 % 68 % 48 % Uppnått mål LDL-kolesterol under 1,8 36 % 61 % 59 % 46 % Uppnått mål systoliskt blodtryck under % 61 % 58 % 71 % Rökfrihet 88 % 84 % 80 % 87 % Analys. I jämförelse med hela riket har vi en hög deltagandefrekvens i fysiska träningsprogram. Vi ligger något under rikssnitt i måluppfyllelse vad gäller LDL-kolesterol och marginellt under rikssnittet vad det gäller blodtrycksmålet. Täckningsgraden för uppföljning av hjärtinfarktpatienter under 75 årsålder enligt SEPHIA är hög, 90 % vilket motsvarar 155 patienter på första och andra besöket under och även deltagandet hjärtskola för dessa patienter är högt, 66 %, motsvarande 94 patienter. Målvärden för LDL sänktes from från <2,5 till <1,8 i kvalitetsregistret. Det har samtidigt under året kommit nya guidelines som tonat ned vikten av målvärden till fördel för måldos i medicineringen, bl a har riktlinjerna i VISS skrivits om. Diskussion angående detta pågår i professionen. Vi har därför under valt att inte prioritera arbetet med just denna parameter. Vårt multiprofessionella arbete fortsätter för att förbättra sekundärpreventionen på sjukhuset. Under gjordes projekt för att hitta bästa struktur för uppföljning genom ett pilotprojekt bl.a. Ett mer standardiserat utskrivningsprogram med checklista och utskrivningsmeddelande med strukturerad patientinformation har sjösatts under. Planerade förbättringsåtgärder: Vi ser över riktlinjer för uppföljning av de patienter hos vilka vi vid första SSK besöket och läkarbesöket upptäcker behov av ytterligare behandlingsinsatser (BT, lipider, stresshantering, rökavvänjning) för att klara behandlingsmålen. Målet är en mer individualiserad uppföljning med mer uppföljning av dem med störst behov. Vi arbetar vidare för bättre möjlighet att remittera till rökavvänjning på sjukhuset. 40

21 Neurologiska kliniken riks-stroke Stroke Datakälla: Riks-Stroke. Täckningsgrad: 97 %. Återinsjuknade i stroke inom 28 dagar är exkluderade (på samma sätt som i Riks-Stroke redovisning). Få felkällor förekommer, men siffrorna kan påverkas marginellt av senare registreringar, felaktig diagnossättning. Vidare stör dubbelregistreringar vid olika sjukhus i samband med vårdkedjor täckningsgraden i viss omfattning. Registeransvarig: Bo Höjeberg Andelen strokepatienter som behandlats vid strokeenhet där behandling tillämpas enligt nationella riktlinjer Andelen patienter med hjärninfarkt som fått trombolysbehandling Andel strokepatienter som var ADLoberoende tre månader efter akutfasen % 93 % 95 % 16 % 13 % 17 % 79 % 72 % 71 % Analys: En fortsatt hög andel (93 procent) av akuta strokepatienter vid sjukhuset, bereds plats på strokeenhet, vid sektionen för stroke och neurologi under sjukdomens akuta fas. Sjukhuset ligger högre i denna andel än vad som uppvisas i riksgenomsnittet för. Den tidigare noterade sänkningen i antalet strokeinsjuknade inom upptagningsområdet, synes nu ha stabiliserats sig på en ny nivå. Oförändrat hög täckningsgrad avseende registreringen. Genom hög andel av strokepatienterna förbättras vården och tillfrisknandet efter en stroke. Det kan noteras att antalet patienter, inom vårt närmaste upptagningsområde, som insjuknar med stroke påtagligt minskar i antal. Jämfört med 2008 års nivåer har det skett en märkbar minskning med ca 20 procent. En fortsatt måttligt hög andel av patienter med cerebral infarkt har fått akut behandling med trombolys enligt godkänd kriterier. Majoriteten får behandling inom 60 minuter från ankomst till sjukhuset. Mycket få patienter får symptomgivande blödningskomplikationer. Den skillnad mellan könen som noteras uppfattas snarast bero på olika insjuknandeåldrar i stroke av den omfattningen att trombolys är indicerat. Vid kliniken ser vi en kvarstående och väsentligen oförändrad andel av de patienter som får trombolys behandling för stroke. Det är dock en allt mer åldrad befolkning som inkommer på strokelarm. Vi ger trombolys behandling i allt mer högre åldrar (äldre än 80 år) med gott resultat liksom vi även genomför överflyttning av patienter i ökande antal till Karolinska- Solna för trombektomi med hjälp av neurointervention. Denna behandling inger vissa förhoppningar om ett allt mer förbättrad återhämtning för denna patientgrupp Värdet på andel strokepatienter som var ADL-oberoende tre månader efter akutfasen betraktas som ett relativt robust värde och ger en fingervisning på hur hela vårdkedjan för stroke fungerar avseende rehabiliteringen i första hand, men ger även en viss återspegling av den tidiga strokevårdens effektivitet. Det finns dock vissa svagheter i detta jämförelsetal vid jämförelser med andra sjukhus; dels förutsätter den en hög uppföljningsgrad, dels förutsätter den en relativt jämförbar patientsammansättning avseende ålder, kön och annan allvarlig sjuklighet. Vidare är en longitudinell jämförelse med den egna verksamhetens resultat, beroende av en stabil patientsammansättning enligt ovan. En väsentligen oförändrad nivå av ADL-oberoende enligt Riks- Strokes rapporterade resultat ses för och års data. Notabelt har det dock skett en påtaglig förskjutning i patientsammansättning för under åren 2010 och. har sett en remarkabel nedgång (23 %) i antalet stroke i vårt material, under denna tidsperiod. Vidare har det skett en samtidig ökning i insjuknandeålder med ca 2 år till 78,3 år. Vidare har åldersdifferensen mellan könen påtagligt minskat från 56 procent kvinnor till 52,5 procent. Samtliga dessa faktorer indikerar att vår patientpopulation rimligen har en högre sammantagen sjukdomsbelastning vid en jämförelse med andra sjukhus och med det egna sjukhuset under denna tidsperiod. Planerade förbättringsåtgärder: Som en utveckling av detta arbete pågår nu ett försök att i möjligaste mån göra direkt intag till strokeavdelning från akutmottagningen för att snabbare åstadkomma en metabol kontroll och snabbt inleda behandling av övriga faktorer av vikt för att minimera skadan som åstadkommits av stroke. Intensifierande behandlingar med överföring av patienter som fått trombolys utan större effekt till Karolinska-Solna för ytterligare försök med neurointervention. Pågående sedan föregående år. En nyligen initierad tidigt mobiliseringsprojekt kommer att ytterligare utvecklas för att förbättra den viktiga tidiga mobiliseringen. Detta ökar möjligheten till tidig hemgång för hembaserad rehabilitering; en vetenskapligt dokumenterad väg till bättre rehabilitering. 41

22 Ortopedkliniken rikshöft Höftfraktur Datakälla: Rikshöft bättre säsongsanpassad resursfördelning, och möjligheter till en kontinuerlig resursförstärkning till akut ortopedisk verksamhet, inte minst helgtid. Planerade förbättringsåtgärder: Fortsatt implementering av nytt arbetssätt runt de akuta ortopediska patienterna Översyn resursfördelning Andelen patienter med cervikal höftfraktur 65 år eller äldre som opererades med primär höftplastik Andelen patienter med höftfraktur som opererats inom 24 timmar efter ankomst 69 % 70 % 67 % 66 % 72 % 83 % Analys: Andelen patienter äldre än 65 år med cervikal höftfraktur som opererades med en primär höftplastik, halvplastik eller totalplastik, var under året 69 %. Detta är inom intervallet % som rekommenderas vid modern höftfrakturbehandling och över genomsnittet för landet. Den stora majoriteten av dessa patienter är över 80 år och opereras med en primär halvplastik. Det är ingen större skillnad i könsfördelning avseende andel cervikala höftfrakturer som erhållit plastik. Total andel cervikala höftfrakturer som erhållit plastik ligger i övre delen av det rekommenderade intervallet och vi tror att det är här man ska ligga med god följsamhet till program för modern höftfrakturbehandling. De flesta höftfrakturoperationer planeras i samråd med mycket erfaren frakturkirurg och följsamheten till vårdprogram anser vi vara hög. Vi ligger helt kongruenta med AAOS evidensbaserade riktlinjer, från september, för behandling av höftfrakturer. Samtliga patienter är rapporterade till Rikshöft och datakvaliteten är mycket hög då Rikshöftdata även har validerats mot data från operationsplaneringsprogram. Samtliga rikshöftdata valideras av erfaren frakturkirurg som också själv ser alla röntgenbilder och klassificerar frakturerna. Den sammanfattande analysen är att kliniken följer moderna indikationer för primär höftplastikoperation vid cervikal höftfraktur. Det totala antalet patienter med höftfraktur var 601 vilket ligger i nivå med föregående år. Andelen patienter opererade inom 24 timmar var under år i genomsnitt 66 % vilket är en minskning jämfört med år. En förklaring är minskade resurser för akut verksamhet. Andelen opererade inom 36 timmar var 85 %, vilket innebär en liten försämring jämfört med föregående år (90%). Vår nuvarande andel patienter med höftfraktur opererade inom 24 timmar ligger nu på en icke tillfredställande nivå. Arbete pågår för att åter nå över 80 %. Bland åtgärderna finns en ännu svenska knäprotesregistret Knäledsplastik Datakälla: Svenska knäprotesregistret, årsrapport Täckningsgrad: 98 % år Registeransvarig: Tom von Oelreich Antal patienter som opererats för total knäledsplastik vid artros Antal patienter av dessa som genomgått en revision av knäledsplastiken inom en 10 årsperiod Relativ revisionsrisk, inom 10 år 0,83 0,83 0,89 Rang Analys: Resultat i Svenska knäprotesregistrets årsrapport avser data för 2012, d.v.s. två års eftersläpning. Vi räknar med att 100 % inrapporteras till knäprotesregistret. Det saknas idag on-line-funktion varför registeruppgifter har inhämtats manuellt från registret. Sedan 1975 har S:t Görans sjukhus utfört primärprotesoperationer vilket utgör 3,6 % av den samlade produktionen och flest i Sverige sammanlagt. Den relativa revisionsrisken inom 10 år ligger kvar på Under en analyserad 10-årsperiod har 69 av totala knäledproteser reviderats. I Svenska knäprotesregistret ger det ranking 36 i riket (15-51 med 95 % konfidensintervall). En successiv förskjutning av lättare fall från akutsjukhus till mindre elektiva enheter pågår i Stockholm efter införandet av vårdval höft- och knäproteser. Det ger en tyngre case-mix på Capio S:t Göran. Antalet knäkirurger är endast 4 och revisionsoperationerna utförs av utvalda operatörer som opererar tillsammans för att successivt öka vanan och förbättra operationsresultaten. Vi använder ett väl beprövat proteskoncept för primäroperationer och revisioner som tillhör de absolut mest använda i Sverige. Planerade förbättringsåtgärder: Under 2015 kommer en fördjupad analys av Svenska knäprotesregistrets data att genomföras i en benchmark med andra Capio-enheter. Ett pilotprojekt där operationer utförs i generell anestesi och utan urinkateter 42

23 Ortopedkliniken har initierats och operation utan blodtomt fält kommer även att utvärderas. Generellt pågår en översyn av både peroperativ medicinering och fokus på de riskfaktorer som ökar risken för reoperation och infektionsproblematik. Minskandet av kateteranvändande torde minska infektionsrisken. Ortopedkliniken har även ett väl fungerande samarbete med enskild infektionsavdelning för omhändertagande av protesinfektioner, med hjälp av infektionskonsulter. Vi har även under det senaste året sett en ökad andel halv plastiker samt isolerade knäskålsplastiker. Detta förklaras av den ökade andelen yngre patienter, med dess ökade krav på normal rörlighet i knäleden. Även detta borde minska på infektions bördan då det är väl känt att dessa typer av operationer har minskad infektionsrisk. Vårt sjukhus anlitas i allt högre utsträckning för utbildning, med dels årlig knäkonferens med internationellt inslag av såväl deltagare som föreläsare, dels besök av andra sektionschefer ute i landet på operationsavdelningen i utbildningssyfte. svenska höftprotesregistret Höftledsplastik Datakälla: Svenska höftprotesregistret Täckningsgrad: 99,2 %, riksgenomsnittet: 96,3 % Registeransvarig: Antal patienter registrerade i Svenska höftprotesregistret Riket EQ-5D efter 1 år - 0,74 0,74 0,78 90-dagars mortalitet, - 4,69 4,7 7,1 Reoperation inom 2 år, - 3,1 % 2 % 1,9 % Reoperation vanliga patienten inom 2 år - 1,7% 1,7 % 1,2 % 10-års protesöverlevnad - 96 % 94,4 % 95 % PROM Analys: Beskrivning, kommentarer avser mätetal ur SHPR, Svenska Höftprotesregistret. Data avser patienter opererade t.o.m., nätpublicerad juni. Produktionstal finns för år. SHPR presenterar sin årsrapport som omfattar i sin helhet drygt 190 sidor text, data, statistik samt kommentarer och analyser. För den intresserade hänvisas till denna källa, shpr.se. Produktion. Se tabell ovan. Antal reoperationer varierar över åren med viss tendens till ökning. Denna grupp adderar 95 ingrepp (136 år ), som i regel behöver mer resurskrävande åtgärder både peri och peroperativt. Prevalensen av höftplastiker ökar i befolkningen, detta i kombination med ökad livslängd torde medföra ett ökat behov av revisioner och dessa styrs till enheter med erforderliga resurser. Vi handlägger alla former av revision, den stora volymen utgörs av äldre proteser med lossning. Revisionskirurgi kan värderas dels som s.k. 10-års (protes-) överlevnad d.v.s långtidsresultat (lossning, slitage) dels värderas reoperation inom 2 år som kan sägas spegla tidiga komplikationer ( f.f.a. infektion och luxation) Vår täckningsgrad i registren(shpr och PAR) är god, 100 resp. 97,8 % vilket är över rikssnitt och innebär att analyser kan anses tillförlitliga. A. Klinikens 10-årsöverlevnad av primär höftplastik är 96 %, strax över rikssnitt (95%) och har över de sista 10 åren successivt förbättrats. Med våra volymer (näst största producent 1979-, totalt drygt höftplastiker) bidrar vi ofrånkomligt till att skapa detta medelvärde och stor avvikelse vore anmärkningsvärd. En klar förbättringstrend ger belägg för allt fler långvarigt välfungerande höftplastiker. Vi bedömer att detta förklaras av ökad specialisering avseende den kirurgiska handläggningen i kombination med användning av väl beprövade höftplastikimplantat ( höftproteser ) B. Patienter som reopereras inom 2 år efter primäroperation registreras i grupper om 4 års produktion, d.v.s. senast analyseras denna numerär för våra höfter som erhöll primärplastik 2010 t.o.m., totalt 1753 höfter. I denna grupp har totalt 54 höfter reopererats vilket motsvara 3,1 %. Över tid ser vi en viss ökning vilket motiverat oss till detaljanalys på individnivå av denna grupp ,7% är opererade p.g.a artros med 2,5 % reoperation inom 2år. 6,3 % är plastikförsörjda p.g.a akut eller icke läkt höftfraktur med 10,9% reoperation. Sex procent av patienterna (frakturfall) medför 20 % av reoperationer. Dessa är äldre, sjukare och de flesta med fraktursequele. Denna patientgrupp handläggs inte på övriga privatsjukhus dit Capio St Göran klassas i SHPR, vi bör rimligen kategoriseras/ jämföras med likvärdiga akutsjukhus (oberoende av ägarform). Knappt hälften av reoperationer är infektionsrelaterade, en eller upprepade spolningar och vi konstaterar att av totalt 22 dylika reoperationer botas 2/ 3 med spolning/-ar utan protesbyte. Denna åtgärd (reoperation inom 2 år) försämrar denna statistik men belönas rimligen vad avser 10-årsöverlevnad. En över tid ökad beredskap för dylika sårspolningar ger stigande värde för reoperation inom 2år. 43

24 Ortopedkliniken 2. Patienturval/ s.k. casemix påverkar resultat. SHPR har här valt att normera till en s.k. vanlig patient, normalvikt, år, ASA1 och 2 (=väsentligen frisk) Av totalt 1753 höfter utgör denna grupp endast 41 % (709 höfter) och vår omoperationsfrekvens är för denna grupp 1,7 % (riket 1,3 %), 5 individer med infektion, 1 luxation, 1 lossning, 7 tidiga frakturer vid cementfri stam, 12 totalt. En patient totalt är omopererad p.g.a. luxation- här saknas förbättringspotential. Av reoperation inom 2 år under är endast ett fall av den vanlige patienten Vår andel sjuka d.v.s. ASA3/ med komorbiditet/ ökar i enlighet med beställarens intention. Vid jämförelse utifrån ASA gradering förefaller Capio St. Göran ha högst andel tyngre, sjukare höftplastikpatienter bland de större ortopedklinikerna i Stockholm, c:a 60%. Det torde öka risken för komplikationer. Att prestera en sänkt frekvens komplikationer parallellt med ökad sjuklighet hos våra patienter är en utmaning. PROM (patient related outcome measures) presenteras utifrån enkätsvar före och ett år efter operation (enkät efter 6 år tillkommer successivt). Dessa värden presenteras dels som s.k. värdekompasser, numeriskt i form av flertalet index, förbättringsindex m.m. Relativ komplex statistik (se t.ex. ekvationer sid 115 SHPR) beskrivs där man huvudsakligen kan värdera trend-/er, mindre substantiellt dra slutsatser vad avser skillnad i 10-delsdecimal olika kliniker emellan. Smärta, tillfredsställelse i VAS med numeriska värden är lockande i sin sifferskrud men analys bör ske med viss försiktighet. Vi uppfattar dessa verktyg som en hjälp att dels se vilken patientgrupp som hanteras på respektive sjukhus, dels för att observera ev. trender som är ogynnsamma/ el av andra skäl bör belysas. Våra värden på tillfredsställelse, smärta, EQ5 D faller inom de ramar som kan anses normala och har hittills inte motiverat för riktade insatser utöver vår generella ambition till kontinuerlig översyn och förhoppningsvis förbättring av våra rutiner. där manifest infektion inte är uppenbar- en relativt enkel åtgärd kan potentiellt göra stor nytta på sikt. b. Patienturval. Det torde vara en ofrånkomlig följd med fler komplikationer ju äldre/ sjukare vår patientgrupp blir. De rel. unga/ friska handläggs i enlighet med landstingets intentioner på kliniker med relativt mindre resurser. c. Utbildning. Vi har åtagit oss ett utbildningsansvar, erfarenhet kan inte nås utan praktik. En synnerligen mångårigt verksam ortopedkollega har ersatts av yngre, mindre erfarna kollegor. Resultat viktat mot den vanliga patienten. Utfall 1,7 %. Riket 1,3 %. Totalt 12 patienter, d.v.s. 2 patienter mindre och vi ligger rikslikt. Detta ger en bild av de små marginaler som ger utslag i statistik. Vår kvalitetsövervakning och kontinuerliga förbättringsarbete/ översyn av höftplastikflödet torde medföra fortsatt goda och jämna resultat. En mångårig trend av allt högre 10-års-överlevnad styrker detta. Under har vi diskuterat och delvis genomfört: 4. Sårförslutning mer standardiserat. 5. Försiktigare återinsättning av blodförtunnande medicin, (Waran). 6. Skärpt kontroll av antibiotikaadministrering/ dosering i enlighet med rekommendation PRISS. 7. Likriktad perioperativ medicinering/ smärtlindring. 8. Grupp-motagning av höftartrospatienter, c:a 20 patienter erhåller 1 timmes presentation av diagnos/ åtgärd/ operation/ uppföljning m.m. Detta ger bättre informerade patienter, en grund för önskvärda resultat. Kommentarer, reoperation inom 2år, uppföljning/ åtaganden Mål: 0,8 %. Utfall 3,1 % Vårt mål är önskvärt men optimistiskt. Med hänvisning vad som ovan beskrivits har vi över tid en högre andel multisjuka patienter som likväl kan vara motiverade för proteskirurgi. Vårt stigande utfall under till 3,1 % kan förklaras av: a. Registrering. En mer fullständig registrering av alla operationer där höftplastik föreligger och då f.f.a. s.k. spolningar vid misstänkt infektion. Detta är högst sannolikt en lämplig åtgärd som bör utföras på rel. vida indikationer, d.v.s. även 44

25 Ortopedkliniken svenska ryggregistret Ryggregistret Datakälla: Svenska ryggregistret. Täckningsgrad: Nära 100 % av operationerna registreras i registret. Patienten väljer själv huruvida de önskar delta med egenrapporterande data. Detta innebär bl.a. att uppföljningsgraden för pre- och postoperativa bara uppnår ca 75 %. Antal op 89 Riket Antal op Preop EQ5D 0,28 (n=71)) 0,35 (n=4 551) 1 års resultat EQ5D diskbråck 0,53 (n=73) 0,6 (n=38 55) Förändring 1 år postop. 0,25 0,28 Andel patienter som anser sig nöjda med sin operation 1år postop Andel patienter som anser sig miss nöjda med sin operation 1 år postop 52 % 64 % 19 % 13 % Analys ryggregistret och öppna jämförelser: I öppna jämförelser ligger vi väl till avseende bensmärta 1 år postoperativt främst på diskbråcken, men även avseende spinal stenos har vi rimligt bra resultat. Vi har ganska små volymer och uppföljningsfrekvensen är ca 75 %. Därför har vi bara gjort en analys av hela gruppen ländryggsopererade och jämfört med riket. Se ovan. Man kan se att våra patienter har betydligt sämre livskvalitet före och efter operation än riket i övrigt. Förbättringen i livskvalitet är dock slående lika. Det kan finnas flera tänkbara orsaker till det. Dels att vi har ett upptagningsområde med högre socioekonomisk belastning vilket självklart leder till sämre livskvalitet oavsett ryggkirurgi. Vi har också en medveten hållning där vi erbjuder kirurgi om vi anser att indikation finns även om vi ser att det finns mycket komplicerande faktorer, och påtagligt dålig funktion. Relativt ofta opereras patienter hos oss efter bedömningar på andra håll där man har avstått från att operera. Den invändning man skulle kunna ha mot vårt förhållningssätt är att vi opererar för dåliga patienter och därför får dåliga resultat. Vi avser därför att under året göra specialgranskningar av detta. SI-leds fusioner: SI-leden är sannolikt orsak till smärta hos upp till 25 % av de patienter som lider svårt av nedre ryggbesvär. Det har gjorts försök att steloperera SI-leder sedan talet men med begränsad framgång, det har genomgående varit stor kirurgi, med mycket komplikationer och framför allt pseudartroser. Under senare år har det på marknaden kommit flera nya metoder för att fusionera SI-lederna. Vi har därför sedan 2011 inlett ett arbete för att behandla SI-leds-utlöst smärta kirurgiskt. Vi har försökt använda ryggregistrets uppföljningsverktyg i vårt interna uppföljningsarbete av SI-leds-patienter, men det har på grund av bortfallet visat sig vara oanvändbart. Vidare uppföljningsarbete drivs därför internt. Vi ligger nu i slutfasen av uppföljningen av våra 37 patienter som opererats med DIANA -metoden. Även i vår grupp med patienter opererade med den metoden har vi tyvärr har ett stort antal pseudartroser, och därav dåliga kliniska resultat. Detta stod allt mer klart under slutet av. Vi har därför under i samarbete med Bengt Sturesson Ängelholm introducerat en ny metod I-FUSE, som har stora teoretiska fördelar, men kanske större peroperativa risker. Vi ligger nu i startgroparna för att utvärdera våra första I-FUSE patienter, men vårt kliniska intryck är att denna metod har fungerat betydligt bättre. För övrigt har tyngdpunkten för vår verksamhet förskjutits mot allt tyngre kirurgi. Vi gör i dagsläget rutinmässigt stora ländryggsfusioner inklusive reoperationer och partiella kotresektioner. Vi planerar även att göra ett kliniskt uppföljningsarbete för att utvärdera effekten av denna mycket stora och komplicerade kirurgi. Swespine har nyligen infört PPROM mätningar och vi ser fram emot att närmare granska och värdera dessa uppgifter. I ett resultatbaserat ersättningssystem skulle vårt förhållningssätt dock kunna komma att missgynnas, vilket skulle kunna leda till att vi inte kan erbjuda kirurgi till de svårast drabbade patienterna. Detta är dock ännu så länge bara en farhåga. Under har uppföljningen i Swespine helt centraliserats och samtidigt har uppföljningsfrekvensen sjunkit från tidigare runt 80 % till nuvarande 75 %. Även preoperativt har vi dock sjunkit till 75 %. 45

26 Smärtkliniken Följsamhet till adekvat smärtlindring Datakälla: Verbal enkät av samtliga, vid punktprevalensmätningen inneliggande, patienter. Enkäten utformad av Smärtmottagningen. Mättillfälle 1 gång per år NRS 0-3 i vila 70,1 % 63,0 % 39,0 % Analys: Sjukhuset har som målsättning att patienter ska ha Numeric Rating pain Scale (NRS) <4, vilket 70 % av de tillfrågade patienterna har uppgivit. Detta är en förbättring jämfört med tidigare år. Smärtombuden som genomförde journalgranskningen angav följsamhet till smärtskattning, bedömde smärttyp (akut-, cancer- och långvarig smärta) och om smärtstillande läkemedel getts de senaste tolv timmarna. Planerade förbättringsåtgärder: Att med fortsatt riktad smärtutbildning mot slutenvården förbättra andelen patienter med NRS 0-3 i vila. Punktprevalens dokumentation postoperativ smärta Datakälla: Rapport- och uppvakningsbladet (del av anestesijournalen), övervakningskurvan på IVA och journalen för avancerad postoperativ smärtlindring. Smärtombud på berörda enheter och sjuksköterska från Smärtkliniken granskade dokumentationen av smärta utifrån klinikspecifika riktlinjer och dokumenterade tre vårdpass. Uppnådd andel dokumenterade smärtskattningar av klinikspecifika mål 2012 Postop Dagop 56 % 67 % 75 % Postop Centralop 94 % 92 % 91 % Kir.klin 32,7 % 48 % 34 % Ort.klin. 59,1 % 20 % 38 % genomföras för att förbättra resultatet, och en diskussion föras med klinikledningen på berörda kliniker för att bedöma vilken förändringsprocess som behöver initieras. Uppföljning av NRS-skattning hos patienter med EDA Datakälla: QlikView samt Cosmic 2012 NRS NRS NRS Analys: Smärtmottagningens sjuksköterskor eller läkare följer vardagar upp alla patienter med epiduralkateter (EDA). Patienterna följs bland annat upp avseende smärtskattning i rörelse, mobilisering samt eventuell biverkan av behandling. Antalet patienter med EDA var 420 (207 män och 213 kvinnor), vilket var fler än (n=219). Detta beror på att applikationen där dessa mätningar kunde göras utvecklades under och innehåller därför inte hela underlaget för. De patienter som inte kan ange smärtskattning mellan 0-10 bedöms enligt beteendeskala. I tabellen visas inte patienter skattade med beteendeskalan. Övervakningsdokumentation för EDA görs i Cosmic journaltabell. Tabellen tydliggör hur patienten upplever sin smärta, dosjusteringar och eventuella biverkningar. Resultatet visar att 76 % (n=319) av patienterna med EDA smärtskattar NRS 0-3, vilket tyder på att patienternas postoperativa smärtupplevelse är relativt god. Patienter som upplever en hög smärta, VAS 7-10, beror oftast på att epiduralkatetern inte fungerar optimalt eller att bolusdos ännu inte har getts. Åtgärder för att förbättra smärtlindringen görs efter att NRS-skattningen är gjord. Då punktprevalensen i smärta förbättrats i år jämfört med och 2012 tyder detta på att NRS-skattningen har varit välfungerande under året. Planerade förbättringsåtgärder: Fortsatt smärtutbildning för nyintroducerade sköterskor görs kontinuerligt där tonvikt läggs på vikten att NRS-skatta patienterna. Kommentar: Trots vissa förbättringar är resultatet inte tillfredsställande varför fortsatta utbildningsinsatser kommer att 46

27 Smärtkliniken nationellt register över smärtrehabilitering (nrs) EQ-5D VAS (visuell analog skala beskrivande livskvalitet) Datakälla: Nationellt Register över Smärtrehabilitering (NRS) Registeransvarig: Karsten Ahlbeck 2012 VAS mätning ,7 37 VAS mätning ,6 42 Förändring 20% 7,50% 13,50% Samma patienter ingår i mätning 1+2 Mätning 1: Vid nybesöket. Mätning 2: Vid avslut, om vårdtiden är > 2 månader. Analys: Det självuppskattade hälsotillståndet för Smärtrehabiliteringens patienter ligger på 40, vilket är lågt i förhållande till medelvärdet hos normalbefolkningen som är 85. För Smärt rehabiliteringens patienter ökade värdet med 20 % till 52 vid avslut, men hade ett bortfall i mätning 2 på 58 %. Ökningen av hälsotillståndet jämfört med föregående år kan tyda på effekter av en ytterligare utvecklad team- och programorienterad rehabilitering. nationellt register över smärtrehabilitering (nrs) EQ-5D Index Datakälla: Nationellt Register över Smärtrehabilitering (NRS) Registeransvarig: Karsten Ahlbeck EQ-5D Index Resultat Antal svar Resultat Antal svar Resultat 2012 Smärtrehab mätning 1 0, , ,17 Smärtrehab mätning 2 0, , ,24 Samma patienter ingår i mätning 1+2 Mätning 1: Vid nybesöket. Mätning 2: Vid avslut, om vårdtiden är > 2 månader. Analys: Patienterna har vid nybesöket på Smärtrehabiliteringen en låg hälsonivå. Det självuppskattade värdet på hälsa har fördubblats vid avslut, men är fortfarande klart under normalvärdet för den svenska befolkningen som är 0,8. EQ-5D Index är vid avslut högre än tidigare år, och skillnaden jämfört med besök ett har dessutom ökat jämfört med både 2012 och. Svarsfrekvensen var c:a 42 % vid avslut. Ökningen av index jämfört med föregående år kan tyda på effekter av en ytterligare utvecklad team- och program orienterad rehabilitering. Planerade förbättringsåtgärder: Att öka andelen ifyllda formulär vid nybesök och avslut genom information till vårdgivare och patienter om nyttan med uppföljning av våra resultat. 47

28 Smärtkliniken nationellt register över smärtrehabilitering (nrs) Patientformulär Datakälla: Nationellt Register över Smärtrehabilitering (NRS) Registeransvarig: HAD Ångest skala HAD Ångest andel HAD Depression skala HAD Depression andel SF-36 Index Fysisk hälsa(pcs) SF-36 Index Psykisk hälsa (MCS) Smärtrehabiliteringen mätning 1 (n=371) Smärtrehabiliteringen mätning 2 (n=155) % % % % % % % % % % % % Samma patienter ingår i mätning 1+2 Mätning 1: Vid nybesöket. Mätning 2: Vid avslut, om vårdtiden är > 2 månader. Analys: På Smärtrehabiliteringen skattade 66 % av patienterna på eller över normalgränsen 8 (ref Bjelland et al) på HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) för depression och 72 % på eller över normalgränsen för ångest vid mätning 1. Vid mätning 2 var andelen som svarade på eller över normalgränsen 45 % för depression och 51 % för ångest vilket visar på en förbättring. Bjelland, I; et al (2002). The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review. Journal of Psycho somatic Research 52 (2): SF-36 används för att mäta självuppskattad hälsorelaterad livskvalitet. SF-36 visar personers tillstånd och begränsning i vardagen och består av 8 delskalor med 36 frågor. Skalorna summeras till två övergripande hälsoindex, fysisk hälsa, (PCS) och psykisk hälsa (MCS), inom parentes har de amerikanska förkortningarna för respektive index angivits (ref Sullivan et al). Efter genomgången rehabilitering skattar patienterna ett högre index på såväl fysisk som psykisk hälsa. Den psykiska hälsan har ökat mer än den fysiska vilket kan tyda på att patienterna har fått verktyg för att kunna hantera sin smärta. Sullivan et al., (1995) The Swedish SF-36 Health Survey-I. Evaluation of data quality, scaling assumptions, reliability and construct validity across general populations in Sweden. Social Science & Medicine, 41, Planerade förbättringsåtgärder: Att öka antalet ifyllda formulär vid mätning 1 och 2 genom information till vårdgivare och patienter om nyttan med uppföljning av våra resultat. 48

29 Sjukhusgemensamma resultat Okorrigerad sjukhusmortalitet Patientunderlag: Antal avlidna patienter under sjukhusvistelse av totalt slutenvårdtillfällen. ( kvinnor och män) fördelade på kliniker och kön. Externa IVA patienter ingår ej i resultatet. Resultat: 1,88 % Datakälla: Cosmic Täckningsgrad: 100% Avlidna inskrivna patienter Avlidna inskrivna patienter Avlidna inskrivna patienter 2012 Alla Kv. Män Alla Kv. Män Alla Kv. Män Kirurgkliniken Medicinkliniken Ortopedkliniken (Anestesikliniken*) * Avser externa IVA-patienter Analys: Sjukhusbundna mortaliteten visar en tendens att minska. 1,91%, ,0%, ,1%, ,2%. Diagnosgrupper som kan vara bakomliggande orsak till sjukhusdöd analyseras och eventuellt undvikbara händelser identifieras. Det föreligger relativt en något högre mortalitet bland kvinnor som sannolikt beror på högre ålder hos vårdade kvinnor. Okorrigerad 30-dagarsmortalitet Patientunderlag: Antal avlidna patienter inom 30 dagar efter utskrivning från sjukhuset under av totalt slutenvårdstillfällen.( kvinnor och män). Externa IVA patienter ingår ej i resultatet. Resultat: : 1,42 % Datakälla: Cosmic Täckningsgrad: 100% Avlidna inom 30 dagar efter utskrivning Avlidna inom 30 dagar efter utskrivning Avlidna inom 30 dagar efter utskrivning 2012 Alla Kv. Män Alla Kv. Män Alla Kv. Män Kirurgkliniken Medicinkliniken Ortopedkliniken (Anestesikliniken*) Analys: Tendens till minskning i okorrigerad 30-dagarsmortalitet till 1,4 %, 1,5%, 1,3 % 2012, 2011 och ,5 %. Den relativa könsdifferensen beror sannolikt på högre ålder hos kvinnor vårdade på sjukhuset. Oplanerad återinläggning inom 7 och 30 dagar Patientunderlag: Andel återinläggningar på samma klinik oavsett diagnos inom 30 respektive 7 dagar samt inom 7 dagar för patienter över 80 år. Andelen avser sammanslaget värde för Medicin-, kirurg- och ortopedkliniken Capio S:t Görans sjukhus. Datakälla: Valdatabasen SLL Andel återinläggningar inom 30 dagar 10,7 % 10,9 % Andel återinläggningar inom 7 dagar 4,5 % 4,7 % Andel återinläggningar inom 7 dagar, patienter 80 år 5,0 % 4,9 % Kommentar: Under har Capio S:t Görans sjukhus haft en fortsatt ansträngd vårdplatssituation på grund av accentuerad vårdkedje- och bemanningsproblematik samt till vissa delar även på grund av pågående om- och tillbyggnadsprojekt. Den åtgärdsplan kring återinläggningar som aviserades inför har genomförts men tyvärr utan synbart effekt, sannolikt på grund av samtidigt tilltagande vårdplatsproblematik inom hela SLL. Analys av återinläggningar har inte påvisat några systematiska brister i :s samverkansrutiner med berörda vårdgrannar. HSF:s genomförda benchmarkingprojekt har påvisat att har lägst andel återinläggningar bland akutsjukhusen inom SLL. Liksom föregående år har akutsjukhusen tvingats till prioriteringar av akut sjuka patienter avseende såväl in- som utskrivning. Detta kan ha resulterat i en alltför tidig utskrivning av jämförelsevis mindre sjuka såväl till hemmet som till geriatriken - med återinläggningar som följd. Väntande geriatrikgodkända patienter var 77 procent fler än under 2012 och 13 procent fler än under vilket självklart försvårat möjligheten ett effektuera utvecklade arbetssätt och samverkansrutiner. Planerade förbättringsåtgärder: Fortsatt utveckling och kontinuerlig förbättring av samverkansrutiner med geriatriken och övriga vårdgrannar i vårdkedjan. ingår i SVEAprojektet i samarbete med HSF, Health Navigator, primärvård, kommun samt geriatrik. * Avserxterna IVA-patienter 49

30 Sjukhusgemensamma resultat Fortsatt arbete med kompetensförsörjning, flexibla vårdplatser och vårdplatstillgång såväl internt som tillsammans med LSF, SFI och Locum. Fortsatt stöd till, och samverkan med, landstinget i förverkligandet av framtidsplanens (FHS) vårdkedjetänkande och tillgång på goda mottagare /alternativa vårdgivare. Utlokaliserade, överbeläggningar, beläggningsgrad Patientunderlag: Andel patienter utlokaliserade patienter och andel överbeläggningar (SoS/SKL mätning) samt beläggningsgrad ( i för hållande till disponibla vårdplatser). Registrering dagligen Sammanslagna värden för Medicin-, kirurg- och Ortopedkliniken samt AVA Capio S:t Görans sjukhus. Datakälla: VPÖ (Vårdplatsöversikt, Cambio Cosmic) 2012 Andel utlokaliserade 0,2 % 0,1 % Andel överbeläggningar 0,9 % 0,9 % Beläggningsgrad 93 % 90 % Analys: redovisar månatligen data till SLL enligt krav från SoS/SKL. har bland den lägsta andelen utlokaliserade och överbeläggningar av akutsjukhusen i landet och arbetar kontinuerligt med uppföljning. Med utgångspunkt från fakta korrigeras fördelning av vårdplatser med kort framförhållning mellan kliniker. Under vissa perioder när vi har avflödesproblematik från sjukhuset, dvs. stopp i vårdkedjan delvis under sommaren men ffa. perioden december februari, ser vi en ökning i båda dessa parametrar samt i beläggningsgrad. Beläggningsgraden varierar mellan klinikerna beroende på graden av elektiv verksamhet. Vid jämförelse med ses en mindre ökning av antalet utlokaliserade vilket, förutom vårdkedjeproblematiken, kan hänföras till periodvisa minskningar av disponibla vårdplatser med hänsyn till Caliciperioder och bemanningsproblematik. Dokumentation av rökstatus i journalen hos patienter i samband med att planerad operation beslutas Datakälla: Journalsystem Cosmic Datakvalitet/felkällor: Då journalsystemet medger dokumentation av rökvanor på två olika ställen i journalen men där enbart det som här redovisas kan följas regelbundet via insamling från journaldatabas finns en felkälla i att löpande textinformation av rökvanor inte kan redovisas. Dokumentation i löpande text skall ersättas med strukturerad journaldokumentation. Analys/ Kommentar: På ortopedkliniken får patienten i samband med kallelsen till nybesök fylla i en hälsodeklaration där det framgår om patienten röker eller ej. Vid läkarbesöket kontrolleras detta med patienten och det dokumenteras i journalen. Information ges till patienter kring risker med att röka i samband med operation. 81 procent av 735 elektiva patienter blev tillfrågade om rökvanor. Rutinen på kirurgkliniken är att läkaren som träffar patienten på kirurgmottagningen ansvarar för att identifiera rökare och ger information om rökningens risker inför kommande operation. Läkaren dokumenterar om patienten är rökare eller icke rökare och om den rökande patienten blivit hänvisad till rök avvänjning. 72 procent av 233 elektiva patienter blev tillfrågade om rökvanor. Planerade förbättringsåtgärder: Screeningverksamheten fungerar allt bättre på ortopedkliniken, men fortfarande finns ett bortfall på knappt 20 procent av patienterna där rökstatus ej är dokumenterat. Strukturerade journaler kan möjligen förbättra resultatet. För rökarna finns en relativt god effekt av rökstoppsinformationen även om uppföljningen preoperativt har ett stort bortfall. Rutiner och skriftlig information har förbättrats och tillsammans med ett ökat fokus på livsstilsfaktorer som kan förbättra utfall efter kirurgi ser vi goda möjligheter till förbättringar Under 2015 kommer ytterligare förtydliga rutinen för samtliga medarbetare samt klart definiera vilka patientgrupper som är aktuella. Riktade föreläsningar till medarbetare om rökningens skadeverkningar i samband med operation planeras under

31 Sjukhusgemensamma resultat Avvikelserapportering Datakälla: Registrerade avvikelser i Alpha Quest till och Alfresco från och med till Antal avvikelser 2012 Antal absoluta tal Andel per 1000 vårdkontakter 15,1 11,6 11,6 Avvikelser fördelat per kategori, procent* Kategorisering Akut omhändertagande 4,6 Arbetsmiljö 7,2 Dokumentation och informationsöverföring 21,4 Fall 7,5 Laboratorie 1,6 Läkemedel 6,5 Medicinsk & Kirurgisk behandling 4,9 MTA 1,3 Negativ påverkan på vårdflöde 9,6 Omvårdnad 6,1 Sårvård (in-ut-farter) 1,4 Säkerhet 2,4 Vårdhygien, Smittskydd, VRI 10,1 Övriga 15,4 * I maj breddinförde ett nytt avvikelsesystem med andra typer av kategoriseringar som inte är direkt jämförbara med de som tidigare fanns i Alpha Quest. De kategoriseringar som redovisas i tabellen är utifrån det nya systemet Alfresco under perioden maj-december. Avvikelser fördelat per allvarlighetsgrad* Allvarlighetsgrad Andel Andel Andel 2012 Mindre Måttlig Betydande 1,2 4 8 Katastrofal 0,2 0,5 0,4 * Definitionen av allvarlighetsgrad är en sammanslagning av det tidigare och nya avvikelsesystemet. I det nya systemet har definitionen av allvarlighetsgrad modifierats något, men är relativt jämförbar med tidigare definition. Utfallet är en sammanslagning av det tidigare och det nya avvikelsesystemet vilket gör att exempelvis allvarlighetsgrad mindre nu även inkluderar risk vilket kan förklara ökningen inom den parametern. Analys: Antalet rapporterade avvikelser per medarbetare är 1,7 och antalet avvikelser per medarbetare i direkt vårdarbete 2,2. Under påbörjades ett sjukhusövergripande projekt för att utveckla ett nytt avvikelsesystem vilket breddinfördes 1/ Systemet är utvecklat av verksamheten för verksamheten, d.v.s. målet med systemet har varit att det skall stödja verksamheten i sitt arbete med förbättringar utifrån avvikelser och därför har utgångspunkten varit att det skall vara enkelt att rapportera, alla skall få återkoppling, det ska vara effektivt att handlägga och varje parameter skall tillföra värde. Systemet har mottagits mycket positivt av både chefer (handläggare) och medarbetare (rapportörer) då systemet uppfattas som enkelt och intuitivt att använda. Vilket också avspeglas av den ökning som skett i antal rapporterade avvikelser, ca 40 procent. Genom att systemet möjliggör att alla kan logga in och följa handläggningen av sina avvikelser har alla möjlighet att få återkoppling, vilket betyder att 100 procent av alla medarbetare får återkoppling. Sedan systemet lanserats har viss utveckling gjorts utifrån verksamhetens behov och önskemål. Under har vi också utvecklat en digitaliserad förbättringstavla som succesivt implementerats på sjukhuset. Detta har möjliggjort att de leanlappar(förbättringslappar) som bedöms vara en avvikelse kan enkelt konverteras och skickas elektroniskt till avvikelsessystemet. Planerade förbättringsåtgärder: Genomförda händelseanalyser Datakälla: kvalitetsstyrkort Händelseanalyser Riskanalyser Analys: har väl inarbetade rutiner för initiering och genomförande av händelseanalyser. Händelseanalyser genomförs vid utredning av risk för eller vid allvarlig händelse och inför bedömning om eventuell Lex Maria. Patient och/eller närstående erbjuds alltid att delta. Samtliga Lex Maria ärenden har föregåtts av en händelseanalys. Fyra riskanalyser har genomförts under året. Två av analyserna har genomförts på medicinkliniken avseende öppnande av nya vårdplatser och inför införande av potent blodtryckshöjande läkemedel på intermediäravdelning. Två analyser har genom- 51

32 Sjukhusgemensamma resultat förts på ortopedkliniken avseende subakuta patienter och inför ändrad patientinformation till höft- och knäpatienter. har valt att använda riskanalys, enligt den nationella handboken för risk- och händelseanalys, till större övergripande analyser då denna metod är både resurs- och tidskrävande. Däremot görs dagliga riskbedömningar av arbetsteamen i verksamheten inför och efter varje arbetspass för att identifiera och undvika potentiella patientrisker. Riskbedömningar görs standardiserat exempelvis genom sjukhusövergripande MEWS-rutin samt :s bedömningskort som bygger på prioriterade vårdskadeområden. Planerade förbättringsåtgärder: kommer under året att arbeta vidare med och kontinuerligt utveckla och implementera metoder för riskbedömning på olika nivåer både avseende riskanalyser och dagliga riskbedömningar. Strukturerad journalgranskning Datakälla: Cosmic Analys: Totalt har under journalgranskat 1138 journaler. Sjukhusövergripande har 720 slumpvis utvalda journaler granskats på medicin-, kirurg- och ortopedkliniken. Klinikspecifika granskningar har gjorts inom ortoped-, och anestesikliniken samt avseende enkel läkemedelsgenomgång, totalt 418 journaler. De sjukhusövergripande slumpmässiga granskningarna är 60 stycken per månad, vilket är flest antal granskningar av landets samtliga sjukhus redovisade i SKL:s databas. Under de tre år som vi genomfört dessa granskningar har det gett oss en övergripande identifiering av problemområden för djupare granskning. De problemområden som identifierats är av oss sedan tidigare kända och ligger i linje med de handlingsplaner vi tagit fram inom respektive vårdskadeområde. Utfall sjukhusövergripande granskningar: Den totala frekvensen vårdskador, d.v.s. undvikbara skador, vid under var 2,6 procent utifrån 720 granskade journaler vilket kan jämföras med års resultat på 4,3 procent. Aktuella nationella jämförelser avseende vårdskador finns inte. Andelen skador, d.v.s. icke undvikbara skador, vid var 6,1 procent ( 7,4 procent) som kan jämföras med nationen 11,7 procent, universitetssjukhus 14,0 procent, länssjukhus 12,8 procent samt länsdelssjukhus 9,3 procent. Utfall klinikspecifika granskningar: Under har totalt 418 journalgranskningar genomförts på kliniknivå. Ortopedkliniken har genomfört journalgranskningar (54 st) på reopererade höftproteser inom två år med anledning av ett Capiogemensamt arbete för att hitta förbättringar i de ortopediska verksamheter som arbetar inom vårdval. De har också genomfört journalgranskning (44 st) av amputationer inför planerat införande av nytt vårdprogram under 2015 och ett arbete i värdebaserad vård som pågår kring denna patientgrupp. Anestesikliniken genomför regelbundna journalgranskningar, 20 st/månad, avseende följsamhet till gällande postoperativa rutiner. Journalgranskningar (80 st) har också genomförts avseende enkel läkemedelsgenomgång där resultatet visade att enkel läkemedelsgenomgång genomförs på medicinkliniken med god följsamhet till gällande dokumentationsrutiner (92 procent). Resultatet för kirurg och ortopedkliniken visade på att enkel läkemedelsgenomgång genomförs, men med förbättringsutrymme avseende dokumentation. Anmälningar enligt Lex Maria Datakälla: Registrerade ärenden hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Antal absoluta tal 8 4 kv, 4 män) (9 kv, 6 män) 13 ( 6 kv, 7 män) Antal per 1000 vårdkontakter 0,04 0,08 0,07 Analys: Nära hälften av anmälningarna gäller fallskador, ett område där det trots insatta åtgärder för att förhindra fall, fortfarande finns utrymme för förbättringar. Händelseanalyser har genomförts vid samtliga händelser och ett stort antal förbättringsåtgärder har genomförts. I sju av de anmälda ärendena har beslut fattats. Inspektionen för vård och omsorg anser att vårdgivaren utrett händelsen i nödvändig omfattning och vidtagit adekvata åtgärder för att uppnå en högre patientsäkerhet. Planerade förbättringsåtgärder: Under har ett sjukhusövergripande projekt genomförts med syfte att tydliggöra hanteringen av utredning vid allvarlig händelse och därigenom reducera tiden från inträffad händelse till dess att beslut om anmälan enlig lex Maria fattas och anmälan skickas till IVO. Anmälningar enligt lex Maria Fördröjd diagnos pga. förkommet remissvar Patient blir remitterad till sjukhuset pga. smärta i höft sedan 4-6 månader. Medföljande remiss och röntgensvar anger misstanke om Pagets sjukdom och någon malignitetsmisstanke finns inte. Undersökande läkare skickar ändå en remiss till tumörradiologiexpert för en extra bedömning. Svaret på denna remiss når av oklar anledning aldrig undersökande läkare på Capio S:t Görans Sjukhus. Patienten förblir därför obehandlad. Patienten kommer åter ca 6 månader senare med kvarvarande och tilltagande smärtor. Remitteras till tumörortopeden på annat sjukhus, där 52

33 Sjukhusgemensamma resultat tumör konstateras och patienten opereras. Händelseförloppet har medfört två års fördröjning av operation och behandling. (Händelsen inträffade 2011) Exempel på verksamhetens förbättringsåtgärder Pilotprojekt på ortopedmottagningen avseende elektroniska remisser. Genomgång av händelseanalys på kliniken samt befintlig rutin för remissbedömning och bevakning. Vid avbokningar skall indikation för planerad åtgärd kontrolleras och behandlande läkare vid behov kontaktas. Bedömning av Inspektionen för vård och omsorg (IVO) IVO gör bedömningen att den aktuella händelsen utretts i nödvändig omfattning. Ärendet avslutas. Patient sövs två gånger pga. avsaknad av operationsmarkering Patient kommer till sjukhuset för att genomgå elektiv fotoperation. Sövs utan att ha träffat operatör och utan att operationsmarkering är utförd. Patienten väcks och informeras av operatör och narkosläkare om händelsen. På egen begäran sövs patienten igen och opereras utan anmärkning senare på eftermiddagen. Postoperativt var patienten kraftigt illamående och kräktes vid några tillfällen. Patienten upplever brister i omvårdnaden och nonchalant bemötande postoperativt. Ingen från enheten ringer och meddelar anhöriga om den förlängda vårdtiden och om vad som hänt. Vid utskrivning får patienten ett sjukintyg som var ämnat för en annan patient i sin utskrivningsmapp. Patienten får också med sig läkemedelspåsar som saknar personidentitet. (Händelsen inträffade september ). Exempel på verksamhetens förbättringsåtgärder Kommunikation och kontroll av efterlevnad till rutinerna avseende operationsmarkering samt WHOs checklista. Upprätta rutin/arbetssätt/checklista för att ansvarig sjuksköterska vid utskrivning kontrollerar innehållet och läkemedel i patientmappen mot patientens identitet för att säkerställa att rätt patient får rätt läkemedel, rätt sjukintyg och rätt information. Bedömning av Inspektionen för vård och omsorg (IVO) IVO bedömer att den aktuella händelsen utretts i nödvändig omfattning och att vårdgivaren vidtagit åtgärder för att uppnå hög patientsäkerhet. Ärendet avslutas Äldre patient faller vid två tillfällen Äldre multisjuk patient inkommer akut sent på kvällen från äldreboende pga. svullna och missfärgade underben. På akutmottagningen faller patienten i golvet från brits. Grindar, som varit uppfällda, är vid tidpunkt för fallet av oklar orsak nedfällda. Patienten lyfts upp och fallet dokumenteras i journalen. Osäkerhet råder om läkare informeras om fallet. Remiss för ultraljud av underben skrivs men pga. den sena tidpunkten skickas patienten åter till boendet för att återkomma nästkommande dag. Några timmar senare inkommer patienten på larm pga. grava andningssvårigheter. Stark misstanke om lungemboli, någon signal om smärta från höften framkommer inte. Patienten läggs in på vårdavdelning för övervakning. Vid överflyttning till säng på vårdavdelning ropar patienten till av smärta, som tros komma från benet. Det tidigare fallet på akutmottagningen har inte rapporterats till avdelningen. Patienten bedöms ha hög fallrisk och fallförebyggande åtgärder sätts in, dock ej grindar. Röntgen av bäcken/höft beställs. Kort därefter hittas patienten åter på golvet. Röntgen visar medial collumfraktur, operation planeras kommande dag. I samband med operationen får patienten hjärtstopp och avlider. (Händelsen inträffade februari ). Exempel på verksamhetens förbättringsåtgärder Översyn av akutmottagningens fallsriskförebyggande arbete. Fortsatt implementering av SBAR för att säkerställa adekvat informationsöverföring. Framhålla vikten av tydlig dokumentation samt utveckling och införande av varning om tidigare fall i Cosmic. Bedömning av Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Inspektionen för Vård och Omsorg gör bedömningen att den aktuella händelsen har utretts i nödvändig omfattning och att vårdgivaren vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet. Inneliggande patient drabbas av akut förvirringstillstånd - får hjärtstopp i samband med omhändertagande Patient vårdas på IVA med smärtsam, uppseglande bukspottkörtelinflammation. Får epiduralbedövning för smärtlindring. Har cirkulatoriskt hög hjärtfrekvens, förhöjt blodtryck är febril och har förhöjt blodtryck. Bedöms som stillsam och adekvat i kontakt med personal. Får dock ett akut förvirringstillstånd, blir orolig och aggressiv, drar ut alla infarter samt springer iväg från avdelningen. Forcerar sig in på närliggande avdelning. Personalen upplever hot och väktare tillkallas via larmknapp. Patienten måttar slag mot personalen, som inte lyckas hålla patienten. Väktare kommer och lägger ner patienten i bukläge på golvet. Efter ca 30 sek upptäckas att patienten har cirkulationsstillestånd, vänds omedelbart och A-HLR påbörjas. Cirkulationen återkommer efter 4-6 minuter. Får ventilatorvård några dygn. Återhämtar sig och skrivs ut till vårdavdelning. Går därefter till hemmet i kognitivt, fysiskt och psykiskt habitualtillstånd.(händelsen inträffade januari ) Exempel på verksamhetens förbättringsåtgärder Utbildning i hur aggressiva och hotfulla situationer ska hanteras hur sådana personer ska bemötas. Utbildning i hur lokala säkerhetsrutiner ser ut. Översyn av avdelningens säkerhet, t ex larmsystem. 53

34 Sjukhusgemensamma resultat Bedömning av Inspektionen för vård och omsorg (IVO) IVO gör bedömningen att den aktuella händelsen utretts i nödvändig omfattning. Äldre patient faller vid toalettbesök bryter överarmen Patient inkommer till akutmottagningen på grund av fall i hemmet och nytillkommen förvirring. Tidigare opererats för höftfraktur och har även en kraftig synnedsättning. Bor ensam i hemmet med hemhjälp. Läggs in på vårdavdelning och fallriskbedöms. Patienten har stor integritet, har markerat att hon vill klara mycket själv och vill vara ensam vid toalettbesök. Med halksockor på fötterna hjälps patienten till toaletten och förses med ringklocka i handen. Efter en stund frågar personalen om hon är klar, vilket hon inte är men meddelar att hon ska ringa på klockan när hon vill ha hjälp tillbaka. Efter en stund hör en anhörig, som står utanför dörren, en duns och påkallar personalens uppmärksamhet. Patienten har fallit och fått en fraktur på överarmen. Överförs till ortopedkliniken för operation, därefter via geriatriken åter till hemmet. Exempel på verksamhetens förbättringsåtgärder Justering av rast/lunchtider för att frigöra mer personal. Påtala vikten av att inte lämna patient med fallrisk ensam på toaletten. Förmedla detta via veckans rutin och på personal- och avstämningsmöten. Genomgång av händelseanalysen samt etisk diskussion om integritet och patientsäkerhet. Bedömning av Inspektionen för vård och omsorg (IVO) IVO gör bedömningen att händelsen utretts i nödvändig omfattning och att vårdgivaren vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet. Försenad behandling av temporalisarterit Äldre patient söker akutmottagningen pga feber och sjukdomskänsla samt smärta i nackmuskulaturen sedan ca 1 månad. Vid undersökning konstateras palpömhet över nackmuskulaturen samt vänster temporalisartär. Provtagning samt remiss för temporalisbiopsi skrivs. Biopsin genomförs en vecka senare, visar tamporalisarterit. Resultatet av biopsin blir dock inte uppmärksammat av ansvarig läkare och patienten får heller inte själv information om resultatet. Tre dagar senare söker patienten igen på akutmottagningen pga episoder med synfältsbortfall. Högdosbehandling med cortison inleds och patienten kan skrivas ut fyra dagar senare med peroral cortisonbehandling, utan ytterligare ögonsymptom. (Händelsen inträffade januari ) Exempel på verksamhetens förbättringsåtgärder Ny rutin för remissförfarande i nya datajournalmodulen. Verka för att skapa möjlighet att kopia av PAD-svar går till remittent elektroniskt. Information för att undvika kommunikation via postfack i akuta ärenden. Återkoppling av händelseanalysen till läkargruppen. Bedömning av Inspektionen för vård och omsorg (IVO) IVO bedömer att den aktuella händelsen utretts i nödvändig omfattning och att vårdgivaren vidtagit åtgärder för att uppnå hög patientsäkerhet. Ärendet avslutas. Subduralblödning efter fall Äldre multisjuk patient inkommer till akutmottagningen pga dyspné. Inlägges med telemetriövervakning och diuretikabehandling. Bedöms vid inkomsten ej ha ökad fallrisk, enligt kriterier i bedömningskortet. Förvirrad under natten, någon förnyad fallriskbedömning görs ej. Misstanke om lungemboli varför Fragmin insättes. Patienten hittas på natten liggandes på golvet i vårdrummet, tycks ha snubblat på sina lakan. Sår i bakhuvudet sutureras. Remiss skrivs för DT-skalle. Pga stort inflöde på röntgen beslutas att vänta med undersökningen till morgonen, då patienten inte varit avsvimmad, var stabil och inte påvisade några fokalneurologiska tecken. Några timmar senare börjar patienten kräkas och sjunker i medvetande. DT-skalle genomförs akut, visar stor subdural blödning med medellinjeförskjutning samt en del subarachnoidalt blod. Neurokirurg kontaktas, som bedömer det ej aktuellt med neurokirurgisk intervention. Patienten vårdas palliativt och avlider på morgonen. (Händelsen inträffade december ). Exempel på verksamhetens förbättringsåtgärder Fokusmånad fall och avvikelserapportering. Framtagande av checklista vid fallincident. Bedömning av Inspektionen för vård och omsorg (IVO) IVO har ännu inte fattat beslut. Överdoserat läkemedel - avviker från akutmottagningen Yngre patient med tidigare känd psykiatrisk problematik inkommer till akutmottagningen med ambulans på larm, pga medvetandesänkning. Hittad i hemmet tillsammans med ett flertal olika läkemedelskartonger samt halvfull flaska Metadon. Inläggning planeras efter undersökning och provtagning. Vaknar efter injektion Naloxon. Förnekar suicidsyfte. Enligt råd från Giftinformationscentralen bör patienten observeras timmar. Patienten vill gå hem och drar ut slangar och sladdar. Beroendeakuten kontaktas med önskemål om ställningstagande till LVM. Under tiden avviker patienten från akutmottagningen utan att någon observerar detta. Inget beslut om akut LVM fattas och inga andra akuta åtgärder vidtas. Patienten hittas dagen därpå död i hemmet med en tom flaska Metadon bredvid sig. 54

35 Sjukhusgemensamma resultat Exempel på verksamhetens förbättringsåtgärder Komplettering av flödesschema vid förgiftningar kring LPT/ LVM samt handlingsplan för patienter som avviker. Förbättra samarbetet med psyk/bas-jour vid verkligt akuta frågeställningar, Tydliggöra rutin kring administrering av antidot vid opiatintox. Översyn av check in check out vid larm. Bedömning av Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Inspektionen för Vård och Omsorg gör bedömningen att den aktuella händelsen har utretts i nödvändig omfattning och att vårdgivaren vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög patientsäkerhet. Anmälningar till Patientförsäkringen LÖF Datakälla: Rapporterade ärenden från LÖF Antal anmälda ärenden Antal beslut relaterade till anmälningar innevarande år Andel ersättningsbara 43 % 51 % 44 % Analys: Beräknat på beslut som fattas gällande anmälningar från har något färre andel av anmälningarna givit ersättning jämfört med men i samma nivå som Det är svårt att dra några långtgående slutsatser utifrån andelen ersättningsbara skador under året. En korrekt information till patienterna om försäkringens villkor att rätt patienter får information om försäkringen och anmäler skada, medför att en högre andel av de anmälda skadorna erhåller ersättning. Planerade förbättringsåtgärder: LÖF tillhandahåller årligen detaljerade uppgifter om anmälda skador och uppmärksammar områden som särskild bör granskas i verksamheternas förbättringsarbete. Klinikerna arbetar aktivt med att analysera statistiken för att upptäcka brister som kan åtgärdas och förebyggas. Anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Datakälla: Registrerade ärenden hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Antal absoluta tal 39 (18 kv, 21 män) (16 kv, 27 män) 61 (38 kv, 23 män) Antal per 1000 vårdkontakter 0,20 0,22 0,31 Andel ersättningsbara 51 % 44 % Analys: Antalet anmälningar från Inspektionen för vård och omsorg är marginalt lägre än föregående år. Flertalet ärenden gäller patienter som anmäler försenad eller felaktig diagnos samt patienter som är missnöjda med resultat efter behandling/ operation. I 9 av de anmälda ärendena under året har beslut kommit, i 7 av dessa har ingen kritik riktats mot verksamheten. I två fall har brister konstaterats (bristande information, bristande rutiner) Planerade förbättringsåtgärder: Patienter och anhörigas synpunkter och klagomål på den vård och behandling de får vid ser vi som ett värdefullt underlag till vårt förbättringsarbete. har ett tydligt fokus i att arbeta med patientsynpunkter och klagomål oavsett vilken väg de inkommer. De klagomål som inkommer till sjukhuset handläggs på respektive klinik där de analyseras och används som underlag i klinikernas förbättringsarbete. Ärenden till Patientnämnden Datakälla: Registrerade ärenden från Patientnämnden Täckningsgrad: 100% 2012 antal % antal % antal % Vård & Behandling Kommunikation Organisation Omvårdnad Vårdansvar Ekonomi Sekretess & journal Övrigt Administration

36 Sjukhusgemensamma resultat Rådgivning Antal totalt Antal skriftliga 45 (23 kv, 22 män) 49 (29 kv, 20 män) 52 (37 kv, 15 män) Antal per 1000 vårdkontakter 1,07 0,85 1,3 Planerade förbättringsåtgärder: Information om möjligheterna att använda MVK sker i ökad omfattning på mottagningar och genom information på vår externa hemsida. I stort sett samtliga mottagningar använder olika funktioner i MVK och fler patienter upptäcker möjligheterna att använda MVK för tidbokning, av- och ombokning, förnya recept eller be om kontakt. Analys: Det totala antalet anmälningar till Patientnämnden är något högre än föregående år, såväl i absoluta tal som relaterat till produktion. Patientnämndens sammanställning är beräknad på antal klagomål, där varje ärende kan ha flera klagomål. Fördelningen av anmälningar mellan kvinnor och män finns endast registrerad beträffande skriftliga ärenden.. Drygt hälften av de anmälda ärendena faller inom området Vård & behandling. Den andra stora gruppen, drygt 20 % faller inom kategorin Kommunikation. Planerade förbättringsåtgärder: Den månatliga sammanställningen av ärenden till Patientnämnden analyseras på respektive klinik och används som underlag till klinikernas förbättringsarbete. Ärenden till Patientnämnden Datakälla: Registrerade ärenden till Patientvägledaren Täckningsgrad: 100% 2012 Antal totalt 232 (120 kvinnor, 112 män) 254 (139 kvinnor, 117 män) 256 (162 kvinnor, 90 män) Antal per 1000 vårdkontakter 1,21 1,32 1,72 Analys: Antalet ärenden till Patientvägledaren ligger på samma numerära nivå som föregående år men relaterat till sjukhusets produktion har antalet minskat något. 75 % av kontakterna sker via telefon, ca 25 % inkommer via mail till sjukhusets informationsbrevlåda. Enstaka patienter kommer på besök eller skriver brev. Mina Vårdkontakter (MVK) har blivit mer känt och ett 20-tal kontakter till Patientvägledaren har kommit den vägen. Ett 60-tal patienter har begärt spärr av sin journal i NPÖ, 1/3- del av dessa via MVK. Flertalet ärenden till Patientvägledaren faller inom områdena vård och behandling samt administration och rådgivning. Förbättrad tillgänglighet på mottagningar samt tydligare och mer tillgänglig information om Patientnämnden, Inspektionen för vård och omsorg samt Patientförsäkringen kan också förklara att behovet av kontakt med Patientvägledaren stadigt minskar. Synpunkter som lämnas till Patientvägledaren återkopplas till verksamheterna för att tas tillvara i förbättringsarbetet. 56

37 Sjukhusgemensamma resultat Patientenkät Datakälla: Datakälla: Enkäten genomförs i samarbete med Institutet för kvalitetsindikatorer, Indikator. Drygt 4000 patienter inom öppen- och slutenvården som besökt sjukhuset under mars/april månad har fått den nationella patientenkäten hemskickad. Undersökningen genomfördes som en postal enkät, men med möjlighet att svara även via ett webbgränssnitt. Resultaten redovisas som PUK (patientupplevd kvalitet), i intervallen där så höga siffror som möjligt är eftersträvansvärda. Täckningsgrad: Svarsfrekvensen var 55,4% inom sluten vården och 52,5% inom öppenvården. med föregående år är resultatet bättre inom samtliga indikatorer gälande slutenvården medan värdena inom öppenvården är bättre eller lika. Planerade förbättringsåtgärder: Under har ett sjukhusövergripande värdegrundsarbete startats där bemötande utgör en central del. Sjukhusövergripande implementering kommer ske under Vi har också startat ett sjukhusövergripande projekt för att säkerställa att patienterna får information om sin vård och behandling före, under, och efter vårdtiden. Vi vill genom detta projekt öka patienternas möjlighet till delaktighet i sin egen vård och även i sjukhusets förbättringsarbete. Projektet, som är uppdelat i olika delaktiviteteter, kommer att vara implementerat under Analys: I diagram nedan visas resultatet för Capio S:t Göran i jämförelse med verksamheter inom Stockholms läns landsting samt riket. Inom slutenvården är resultaten bättre inom samtliga indikatorer jämfört med akutsjukhus inom SLL medan öppenvården visar i stort sett motsvarande resultat som SLL. Jämfört Patientenkät Indikator Slutenvård - Capio S:t Görans Sjukhus PUK Bemötande Delaktighet Information Tillgänglighet Förtroende Upplevd nytta Helhetsintryck Rekommendera Riket SLL Patientenkät Indikator Öppenvård - Capio S:t Görans Sjukhus PUK 100 Riket SLL Bemötande Delaktighet Information Tillgänglighet Förtroende Upplevd nytta Helhetsintryck Rekommendera 57

38 Sjukhusgemensamma resultat Patientsäkerhetskulturenkät Datakälla: Indikator. Täckningsgrad: Svarsfrekvens 73%. Benägenhet att rapportera händelser Sammantagen säkerhetsmedvetenhet Självskattad patientsäkerhetsnivå Min närmaste chefs agerande kring patientsäkerhet SLL Riket Lärande organisation Samarbete inom vårdenheten Öppenhet i kommunikationen Återföring och kommunikation kring avvikelser som finns och fördjupar personalens kunskaper om säkerheten för patienterna. Resultaten varierar mellan olika kliniker inom sjukhuset. Sammantaget visar resultatet en låg nivå på dimensionen Benägenhet att rapportera händelser samt återföring och kommunikation kring avvikelser. Ett nytt avvikelsehanteringssystem, med ett förenklat sätt att rapportera avvikelse samt en möjlighet för rapportören att själv inhämta återkoppling har införts under året. Med det nya förenklade systemet räknar vi med att förbättra dessa områden. Planerade förbättringsåtgärder: Patientsäkerhetskulturmätningens resultat presenteras för samtliga medarbetare och aktiviteter initieras där vi inte når uppsatta mål. Patientsäkerhetsronder kommer att fortsätta och utvidgas på de enheter med något sämre resultat. Under 2015 kommer vi att på olika sätt öka kunskapen och förståelsen kring patientsäkerhet exempelvis genom att chefläkargruppen erbjuder riktat stöd till verksamheter. Vi kommer under 2015 att implementera SLLs webbaserade patientsäkerhetsutbildningar, som följs upp på enskild nivå och aggregerat på enhets-, klinik- och sjukhusnivå. En icke straff- och skuldbeläggande kultur Arbetsbelastning och personaltäthet Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete Samarbete mellan vårdenheterna Överlämningar och överföringar av patienter och information Information och stöd till patient vid negativ händelse Information och stöd till personal vid negativ händelse Analys: Drygt medarbetare svarade under maj månad på den nationella patientsäkerhetskulturenkäten. Mätningar av patientsäkerhetskulturen klargör vilka styrkor och svagheter 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Följsamhet till hygienrutiner År År År Klädregler, öppenvård Klädregler, slutenvård Basala hygienrutiner, öppenvård Basala hygienrutiner, slutenvård Följsamhet till basala hygien- och klädrutiner Datakälla: Mätning utförd av klinikernas hygienombud enligt nationell modell. Mättillfälle 2 gånger per år, under vecka samt vecka Analys: Följsamhet till Basala hand och klädrutiner fortsätter trenden att ligga på en hög nivå. Inom öppenvården har resultatet förbättrats markant jämfört mot års resultat på 52,2% till 75%. Under har hygienområdet fått större utrymme bla på vår introduktionsdag för nyansställda. Förutom en grundläggande utbildning av basal hygien får samtliga medarbetare genomföra ett kompetenskort med teori och en webutbildning. Vid kvartalsuppföljningar med varje klinik kommer hygien upp som en naturlig uppföljningsindikator och klinikerna får redogöra för vilka aktiviteter de arbetar med. Planerade förbättringsåtgärder: Alla resultat bryts ned från sjukhusövergripande resultat till enhet/avdelningsresultat och visualiseras på olika sätt i verksamheten. Resultaten presenteras även på professionsnivå. Vi arbetar för att kulturen bland våra medarbetare ska vara öppen och att vi gemensamt tar ansvar för att följa de riktlinjer som finns. 58

39 Sjukhusgemensamma resultat MRSA fullständigt odlade patienter enligt vårdprogram Datakälla: Journalgranskning av samtliga, vid punktprevalensmätningen, inneliggande patienters journal. Mättillfälle 1 gång per kvartal årligen. 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % MRSA-odling av patienter med riskfaktorer År År 90 År SLL avdelning/enhetsnivå. Det har visat sig vara tekniskt svårt när det gäller riskbedömningen av MRB eftersom riskbedömningen börjar på akuten och slutförs på avdelningen och har därför dragit ut på tiden. Idag kan vi mäta följsamhet till att alla patienter som passerar akutmottagningen blir riskbedömda gällande utlandsvård. Vi arbetar mot att framöver även kunna visualisera de patienter som blir inlagda på avdelning. Vårdrelaterade infektioner Datakälla: Punktprevalenser, mättillfälle 2 gånger per år. Infektionsverktyget. VRI Totalt -Infektionsverktyget 4,40% Analys: Vi ser en tendens att följsamheten till odling sjunker men trots detta fortsätter att ligga på en hög nivå jämfört med övriga sjukhus i länet av komplett odlade MRSA-riskpatienter. I praktiken baseras resultatet på relativt få riskpatienter och utfallet från enskilda patienter får stort genomslag. Under har snabbtester med PCR teknik införts gällande MRSA, ESBL och Calici vilket påskyndar riskinventeringen för smittsamma sjukdomar och underlättar inläggningsrutinen. Planerade förbättringsåtgärder: Vi arbetar med att kunna visualisera vårddata kontinuerligt på intranätet nedbrutet på 14 % 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % 2 % Vårdrelaterade infektioner 9,6 9,3 6,1 6,3 5,2 4,5 3,7 6,0 3,9 SLL Andel internt orsakad VRI Andel internt orsakade SLL Andel VRI Andel VRI För mer information kring sjukhusets arbete med hygien och smittskydd se verksamhetsblad för Hygien och smittskyddsgruppen. 0 % År 2012 År År 59