Rapport angående Uppföljning av Riktlinjer för specialiserad sjukvård i hemmet, (SSIH) Bakgrund. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

Transkript

1

2

3 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R Aina Nilsson LSN-HSF Rapport angående Uppföljning av Riktlinjer för specialiserad sjukvård i hemmet, (SSIH) Bakgrund Vård i hemmet är en samverkansfråga mellan landstinget och länets kommuner. Sedan 1 januari 2010 har kommunerna ansvar för vård i hemmet för personer över 18 år, utförd av sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast på primärvårdsnivå. Landstinget har ansvaret för hemsjukvård på specialiserad nivå och läkaransvaret för all hemsjukvård. I Landstinget Sörmland har den specialiserade sjukvården i hemmet (SSIH) utvecklat sig olika inom länet. För att utveckla verksamheten och säkerställa likvärdig vård fattades i juni 2012 beslut i länssjukvårdsnämnden om gemensamma riktlinjer. I samband med detta beslut uppdrogs till hälso- och sjukvårdchefen att följa upp riktlinjerna och återkomma med förslag till organisation och ledning av SSIH. SSIH ska kännetecknas av trygghet, helhetssyn, ansvar och kontinuitet för patienterna. Respekten för patientens önskan ska styra vården. SSIH är en dygnetruntverksamhet för alla sörmlänningar oavsett avstånd till sjukhus, som är svårt sjuka och behöver specialiserad sjukvård i hemmet. Målgruppen är alla åldrar och diagnoser där specialiserade hälso- och sjukvårdsinsatser krävs. Det kan till exempel vara patienter i ett palliativt skede av en icke botbar sjukdom och patienter med instabilt sjukdomstillstånd eller tillfällig försämring av kronisk sjukdom. Förutsättningar är att patienten själv har en önskan om att vårdas i hemmet och att vården ska kunna utföras på ett patientsäkert sätt. Det medicinska behovet ska styra. SSIH ska prioritera de som har störst behov av specialiserad sjukvård, oavsett ålder och diagnos. Om behovet av vård genom SSIH inte finns idag, men bedöms göra i närliggande tid ska SSIH avvakta anslutning, ha kunskap om vårdbehovet och ha patienten vilande. Arbetssättet ska bygga på överenskommelsen med kommunerna om hemsjukvård. Detta innebär att SSIH kan ansvara för patienten helt eller vara delaktig genom konsultinsatser mot kommunens personal. I uppdraget ingår att tillhandahålla rådgivning, handledning och utbildning till vård- och omsorgspersonal. Landstinget Sörmland Repslagaregatan Nyköping Fax Tfn E-post landstinget.sormland@dll.se SID 1(8)

4 Metod Uppföljningen bygger på data från Svenska palliativregistret som tagits fram av FoU Sörmland och intervjuer med samtliga SSIH- team och med Palliativa rådet. Resultat Kännedom riktlinjer Cheferna känner till riktlinjerna men bland övrig personal är kännedomen begränsad. Riktlinjerna har uppfattats som ett förslag, är inte implementerade, och man har inte uppfattat ett tydligt direktiv om att de ska gälla i den egna verksamheten och att ett namnbyte till SSIH ska ske. Samtliga enheter har kännedom om de Nationella riktlinjerna som kom sommaren 2013 Faktaruta Befolkning SCB Upptagningsområde Vårdplatser på sjukhus* Eskilstuna Katrineholm Nyköping Strängnäs Eskilstuna kommun Flen, Katrineholm Vingåkers kommun trygghetsplatser i kommunens boende Gnesta, Nyköping, Oxelösund, Trosa kommun Strängnäs kommun 10 2 trygghets platser i kommunens boende Vårdtider cirka 4 månader 4 5 månader 2½ månad Antal platser 30** Läkare 1,8 1,5 1,0 1,0 Sjuksköterska 8 10,0 7,2 8,0 Arbetsterapeut 0,5 0,75 0,75 0,5 Sjukgymnast 0,5 0,75 0,75 0,25 Kurator 1 0,75 1,05 0,5 Dietist 0 0,25 0,05 0,2 från jan 2014 Beredskap sjuksköterska natt Tjänstgöring nattetid Ja, mot Flens kommun. Kommunens ssk ansvarar nattetid i Katrineholm och Vingåker *Vårdplatserna tillhör vårdplatsenheten och kan således beläggas med andra typer av patienter **inkluderar 10 slutenvårdsplatser Ja Ja SID 2(8)

5 Patientgrupper Majoriteten av patienterna som vårdas av SSIH-teamen har någon form av cancersjukdom och befinner sig i ett palliativt skede. I Katrineholm, Nyköping och Strängnäs har man alla typer av diagnoser, men cancerpatienter är överrepresenterade. De flesta remisserna kommer från onkologkliniken och kirurgkliniken. Utöver palliativa patienter så vårdar SSIH-teamen i Katrineholm, Strängnäs och Nyköping även patienter som tillfälligtvis är i behov av specialiserad vård t.ex. nutritionsbehandling inför en operation eller har behov av stöd under pågående cytostatika/strålbehandling. I Eskilstuna tillhör enheten onkologkliniken och detta medför att man är förhindrad att ta emot andra patienter än de med cancerdiagnos, förutom enstaka ALS-patienter. Patienterna ska vara vårdplanerade i samband med utskrivning från sjukhuset. I Katrineholm och Strängnäs sker inskrivning i SSIH alltid efter hemkomst, medan man i Nyköping och Eskilstuna gör en första bedömning på vårdavdelningen om patienten är kvar på sjukhuset. Samtliga enheter anser att verksamheten i första hand gäller patienter från 18 år och uppåt. I Strängnäs finns ett önskemål att ta emot flera diagnosgrupper. Ett hinder är att andra kliniker saknar kunskap om SSIH och därför inte remitterar. Inskrivningskriterier Det är patientens medicinska behov som styr. Till medicinska behov räknas smärta, behandling med dropp, provtagning, blodtransfusion, ångest och nutritionsproblem. Även behov av allmänt stöd till unga vuxna i ett palliativt skede, med barn, kan utgöra kriteriet för att skrivas in i SSIH. En grundförutsättning är att vården i hemmet ska kunna utföras på ett patientsäkert sätt. Exklusionskriterier Det finns inga direkta exklusionskriterier men vården måste kunna bedrivas patientsäkert. Anslutning till SSIH kan försvåras av att patienten och/eller anhöriga har kognitiva brister eller kommunikationssvårigheter. I de fall när patienten bor på särskilt boende försöker man att i första hand arbeta konsultativt. SID 3(8)

6 Tidig kontakt Alla enheter föredrar en första kontakt tidigt med patienten. Antalet vilande patienter som regelbundet följs upp av samordningssköterskan varierar från 5 till 40 patienter. Barn Teamen i Eskilstuna, Katrineholm och Strängnäs har ett visst samarbete med barnkliniken när det gäller svårt sjuka barn. Barnkliniken är medicinsk ansvarig och SSIH utför arbetet på uppdrag. I Nyköping har man i dagsläget inget samarbete med barnkliniken. Man är öppen för att ha det i framtiden men menar att uppdraget skulle kräva utbildningsinsatser till personalen. Remisser/egenanmälan Samtliga enheter vill ha remiss. Om en patient gör en egenanmälan uppmanas patienten att skaffa en remiss. Barn som närstående Samtliga team har en barnpilot och arbetar efter landstingets gemensamma riktlinjer. Rutiner har tagits fram i samverkan mellan teamen. Samverkan med kommunerna Samverkan med kommunerna varierar. I Katrineholm och Strängnäs fungerar samarbetet med berörda kommuner bra. Man arbetar konsultativt mot den kommunala hemsjukvården och mot särskilda boenden, har regelbundna möten med hemtjänst och nattpatrull. Valet av vårdnivå avgörs av patientens aktuella behov och kan växla mellan SSIH och kommunal hemsjukvård. I Nyköping fungerar samarbetet med kranskommunerna, Gnesta, Oxelösund och Trosa. Däremot finns endast ett visst samarbete med hemtjänsten kring enskilda patienter i Nyköpings kommun. Det finns en överenskommelse om att SSIH får delegera till hemtjänstpersonal i Nyköping. Även i Eskilstuna finns endast ett begränsat samarbete med hemtjänsten runt enskilda patienter. Samarbetet försvåras av att man upplever att det är så många personer man ska samarbeta med. Det är svårt att få läkemedelshanteringen att fungera då man inte får delegera till hemtjänstpersonal och samverkan med den kommunala hemsjukvården inte fungerar. Ingen av enheterna arbetar strukturerat med samordnad individuell plan (SIP). SID 4(8)

7 Samverkan med andra SSIH-enheter Samtliga enheter är representerade i palliativa rådet. Samordningssköterskorna träffas regelbundet. Katrineholm och Nyköping har viss samverkan kring patienter som bor på gränsen mellan respektive enhets upptagningsområde. Strängnäs har möjlighet att lägga in yngre patienter på Viktoriaenheten i Eskilstuna. Spontan samverkan i form av telefonkonsultation och hospitering finns. Den paramedicinska personalen träffas regelbundet i nätverk. Samtliga enheter är positiva till samverkan i form av utvecklingsprojekt. Samverkan med mobila närvårdsteamet I Eskilstuna och Strängnäs finns ingen samverkan med det mobila närvårdsteamet i norra länsdelen. I Katrineholm är SSIH organiserat i ett palliativt team och ett mobilt närvårdsteam. Det palliativa teamet har främst patienter med cancerdiagnoser och arbetar över hela upptagningsområdet, medan det mobila närvårdsteamet huvudsakligen har KOL och hjärtsviktspatienter och arbetar endast i Katrineholm. Uppdelningen av patientgrupperna beror på kompetens. I Nyköping arbetar samma personal inom båda teamen. Patientens tillhörighet beror på behovet av insatser. I Strängnäs utför man inom ramen för SSIH-uppdraget samma uppgifter som de mobila närvårdsteamen i södra och västra länsdelen. Kvalitetsregister Samtliga enheter registrerar i Svenska palliativregistret. Gemensamt för alla enheter är att man är längst från målvärdet när det gäller bedömd munhälsa och utförd validerad smärtskattning. Ett par enheter har även låga värden för läkarinformation till patienten. Orsakerna till de låga resultaten är flera. Bedömning av munhälsa har ännu inte blivit en naturlig del av vården. Dokumentation kring läkarsamtal/brytpunktssamtal har inte framgått tydligt i journalen och smärtskattning enligt VAS är ibland svår att göra. När det gäller dokumentation av brytpunktssamtal har enheterna nu fått nytt sökord i journalen som kommer att förenkla uppföljningen. Samtliga enheter arbetar också med att implementera det alternativa smärtskattningsinstrument Abbey Pain Scale, som nu bara används systematiskt i Strängnäs. SID 5(8)

8 Man har även uppmärksammat behovet av att gemensamt diskutera hur registeringen ska ske då man kan uppfatta både patienten och registerfrågorna olika. Organisation Enheten på MSE tillhör onkologkliniken, på NLN Ger-Rehab, i Strängnäs vårdcentralen och på KSK samlad mottagning. Alla förutom SSIH i Eskilstuna är nöjda med sin nuvarande organisationstillhörighet. Man tycker att det är bra att vara nära sin chef. I Eskilstuna tycker man att dagens organisationstillhörighet medför en begränsning i vilka diagnosgrupper man kan skriva in. I Eskilstuna och Katrineholm tillhör SSIH medicinklinikens jourlinje och i Strängnäs primärvårdens jourlinje. I Nyköping kontaktas respektive kliniks jourlinje utifrån patientens problem. Hur upplever man själv att verksamheten utvecklats de fem senaste åren Nyköping Det har tagit tid att nå en stabil sjuksköterskenivå på grund av stor sjuksköterskeomsättning och rekryteringsproblem. Någon resursomfördelning i budget till ASIH har inte skett sedan starten. Patientgrupperna har vidgats. Fler diagnoser än cancer har ökat. Man strävar efter ökat teamarbete, bättre kontinuitet och ökad patient- och närståendemedverkan. Strängnäs Enheten har arbetat systematiskt med kvalitetssäkring, gemensamma rutiner och införande av LCP. Personalen har kontinuerligt deltagit i vidareutbildning. Man erbjuder utbildning till sina samarbetspartners. Personalresurserna har förändrats genom att man konverterat del av sjukskötersketjänst till utökning av arbetsterapeuttjänst. Läkartjänsten har utökats vilket minskar sårbarheten i verksamheten och ökar kvaliteten på medicinska beslut genom att möjliggöra kollegial diskussion. Utökningen har även bidragit till att man idag kan erbjuda läkarbesök ca två veckor efter inskrivning för att fånga anhörigas åsikter. Under 2013 fattades beslut om att utöka sjukgymnast- och kuratorstjänsterna. Eskilstuna På Viktoriaenheten har platserna utökats. Utveckling har varit läkarberoende och läkarbemanningen har i bland varit knapp. Man har arbetat mycket med SID 6(8)

9 barn som närstående och en av sjuksköterskorna i ASIH sitter med i rådet för barn som närstående. LCP har införts och för att göra spindeldiagrammet i Svenska palliativregistret grönare arbetar med de olika förbättringsområden som till exempel smärtskattning och munhälsa. Ett viktigt förbättringsområde är samverkan med kommunen och man kommer nu åter starta en dialog med kommunen om samarbetet kring patienterna. Katrineholm Verksamhetsområdet har utökats till att omfatta även Flen och Vingåker. En utökning av läkartjänst har tillfört kirurgkompetens. Kompetensutveckling har skett genom seminarier, och högskoleutbildning i palliativ vård. Medicinska PM för olika behandlingar och terminalvårdsprotokoll har tagits fram. Nya medicinska behandlingsmetoder (Bondronatstudie, Metadon) har testats. Ny remiss till palliativ vård finns, men är ej sjösatt. Personalens arbetsmiljö har förbättrats genom nya bilar med 4-hjulsdrift och högre markfrigång. Ändrade schematurer har lett till jämnare bemanning och flera patientbesök på eftermiddagar Reflektioner Vi har under arbetets gång haft möjlighet att reflektera över några frågor som vi vill presentera utan att värdera prioriteringsgrad. Verksamheterna är likvärdiga i storlek oberoende av befolkningsunderlag och geografiskt område både när det gäller antal platser och personella resurser. Varje verksamhet har prioriterat hur man har fördelat tjänster i förhållande till andra områden. Det medför att förutsättningarna för att klara uppdraget inte är likvärdiga. Svårighet att ta emot fler patienter leder till att man får en kö. Befolkningen ges inte lika vård på lika villkor. Samverkan med berörda kommuner skiftar allt från ett nära samarbete till i princip inget. För att få en väl fungerande hemsjukvård krävs ett bra samarbete mellan SSIH, specialistklinikerna, vårdcentralerna, kommunernas hemsjukvård och hemtjänst. Aktiva insatser är nödvändiga för att förbättra och bibehålla samarbetet inom och mellan huvudmännen. Även i de fall där samverkan fungerar bra finns det inga rutiner för att upprätta en Samordnad individuell plan (SIP). Enligt både de lokala och nationella riktlinjerna ska den palliativa vården omfatta alla diagnoser och åldersgrupper. Trots detta uppger samtliga SSIHenheter att deras uppdrag gäller personer över 18 år. Den dominerande diagnosgruppen är cancer, men det finns en öppenhet för att ta emot patienter med andra diagnoser. SID 7(8)

10 Merparten av de remisser som skickas till SSIH gäller cancerpatienter i ett palliativt skede. Okunskapen leder till att andra patienter inte får ta del av SSIHs resurser. Det finns fortfarande en okunnighet om gränssnittet mellan kommunal hemsjukvård och SSIH. Kunskapen hos andra kliniker om SSIHs uppdrag måste förbättras. Det är tydligt att det finns ett behov av att förtydliga syftet med KVÅ och ta fram gemensamma riktlinjer om vad som ska kodas. Förslag till fortsatt gemensam utveckling för SSIHverksamheten i länet I länssjukvårdsnämndens beslut finns ett uppdrag att lämna ett förslag till organinsation av SSIH-verksamheterna i Sörmland. En diskussion har förts i HSL och vi tror inte att en omorganisation kommer att göra vården bättre för patienten. Den lokala förankringen är viktig för utveckling av teamens verksamhet. Däremot behövs resurser och ett tydligt direktiv om implementering av de lokala riktlinjerna. För att få en samsyn mellan SSIHenheterna behövs en övergripande funktion med uppdrag att driva en utvecklings- och uppföljningsprocess. Från HSL har vi valt att Palliativ vård ska bli en Funktionsprocess med en processledare enligt den modell som beslutats gällande de stora diagnosgrupperna. Processägare kommer divisionschef för Medicinsk Service att vara med stöd från övriga berörda divisionschefer Jörgen Striem Hälso- och sjukvårdschef SID 8(8)