Gruppförsäkring. Försäkringsvillkor Gruppförsäkring Folksam ömsesidig livförsäkring Folksam ömsesidig sakförsäkring

Transkript

1 Gruppförsäkring Försäkringsvillkor Gruppförsäkring Folksam ömsesidig livförsäkring Folksam ömsesidig sakförsäkring Gäller från och med den 1 januari 2012

2 Kontakt med Folksam Adress och telefonnummer till Folksams kontor finns i ditt försäkringsbesked, i telefonkatalogens Gula sidor och på folksam.se

3 Innehåll Försäkringsvillkor Gruppförsäkring Försäkringsgivare Folksams behandling av personuppgifter Skaderegistrering Skatteregler A. Förklaringar av viktiga begrepp B. Gemensamma bestämmelser Ba.Allmänt Gruppavtal När ny och ändrad försäkring börjar gälla Ångerrätt Överlåtelse Försäkringens omfattning Premien Premiebetalning När försäkringen slutar gälla Om oriktiga uppgifter lämnas till Folksam Åtgärder för utbetalning av ersättning Dröjsmålsränta Preskription Bb. Begränsningar i gruppförsäkringarnas giltighet Grov vårdslöshet, missbruk och. brottslig handling Vistelse utomlands Krig Skador orsakade av atomkärnreaktion samt biologiska, kemiska och nukleära substanser. 13 Force majeure C. Sjuk- och efterlevandeförsäkring Ca. Ersättning vid arbetsoförmåga Cb. Ersättning vid vissa diagnoser Cc. Ersättning vid dödsfall Cd. Barngruppliv D. Grupplivförsäkring Da. Dödsfallskapital Db. Sjukkapital ersättning efter långvarig arbetsoförmåga Dc. Vem är förmånstagare? Dd. Barngruppliv E. Medlemsolycksfall Fritid och annan gruppolycksfallsförsäkring När lämnar olycksfallsförsäkringen. ersättning? Kostnader Kroppsskadeersättning Invaliditet Ärr Krisförsäkring F. Medlemsbarn För vem gäller försäkringen? Förutsättningar för rätt till ersättning Invaliditet Kritisk sjukdom Ärr Dödsfall Vårdkostnader Kostnader Inskränkningar i försäkringens giltighet Ga. Frivillig gruppsjukförsäkring Gb. Obligatorisk gruppsjukförsäkring Fackets sjukförsäkring H. Efterskydd och Fortsättningsförsäkring. 49 Vi vill att du ska vara nöjd

4 4 Försäkringsvillkor Gruppförsäkring Försäkringsvillkor Gruppförsäkring Villkoren i detta häfte gäller från och med den 1 januari 2012 till dess nya försäkringsvillkor Gruppförsäkring börjar gälla. Föregående villkor gällde från och med den 1 januari Det innebär att försäkringsfall som inträffar från och med den 1 januari 2012 regleras enligt villkoren i detta häfte. För försäkringarna gäller dessutom vad som anges i försäkringsbeskedet och vad som bestäms i gruppavtalet, försäkringsavtalslagen och allmän svensk lag i övrigt. Särskild bestämmelse i gruppavtalet har företräde framför bestämmelse i dessa villkor. Bestämmelserna i villkoren gäller både för gruppmedlem och för eventuell medförsäkrad. När vi i villkoren använder orden du, dig, din, dina menar vi om inte annat anges varje försäkrad, som kan vara såväl gruppmedlem som medförsäkrad. Med vi, oss, vår avses försäkringsgivaren, det vill säga Folksam. I de fall olika regler gäller för gruppmedlem och medförsäkrad anges detta särskilt. Försäkringsvillkoren i detta häfte gäller inte för kollektiv hemförsäkring. Försäkringsgivare Försäkringsgivare till Grupplivförsäkring och Sjuk- och efterlevandeförsäkring är Folksam ömsesidig livförsäkring, organisationsnummer Försäkringsgivare till övriga grupppersonförsäkringar är Folksam ömsesidig sakförsäkring, organisationsnummer Båda Folksambolagen har adress Stockholm och telefonnummer Folksambolagens verksamhet är försäkringar och sparande. Verksamheten står under tillsyn av Finansinspektionen, och Folksams marknadsföring följer svensk lag. Försäkringsvillkoren tillhandahålls på svenska och all kommunikation mellan dig och Folksam sker på svenska. Om inte annat avtalats är försäkringstiden normalt ett kalenderår. Folksams behandling av personuppgifter Huvudansvarig för behandlingen av dina personuppgifter är det Folksambolag som du har avtal med. De personuppgifter som vi hämtar om dig används för att vi ska kunna fullgöra våra avtalsförpliktelser och för ändamål som är nödvändiga i försäkrings- och sparandeverksamheten. Uppgifterna används för till exempel premieberäkning, statistik och förebyggande av skador samt för marknadsföring genom till exempel e-post och sms. Vi använder även uppgifterna i vår skadeförebyggande forskning. De flesta uppgifterna lämnar du själv, men vi kan även komplettera med uppgifter från andra källor, som folkbokförings-, fastighetsoch kreditupplysningsregister. Dina personuppgifter behandlas med sekretess, i enlighet med Folksams etiska regler. I ett kundregister som är gemensamt för Folksambolagen, hanteras dina adressuppgifter samt enkla grundläggande uppgifter om ditt avtal. Kundregistret används bland annat för automatisk adressuppdatering, samordning av information till dig och marknadsföring. Enligt personuppgiftslagen har du rätt att begära information om och rättelse av de personuppgifter som finns om dig. För utdrag skriver du till: Registerutdrag, Folksam, Stockholm.

5 Försäkringsvillkor Gruppförsäkring 5 Skaderegistrering För att minska kostnaderna för ersättning som baseras på oriktiga uppgifter använder sig försäkringsbolagen av ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister, GSR. Genom registret, som endast används i samband med skadereglering, får försäkringsbolaget reda på om skadan tidigare anmälts till annat bolag. De uppgifter som registreras är skadetyp, skadedatum, skadenummer och person- eller organisationsnummer. Personuppgiftsansvarig för GSR är Svensk Försäkring, Box 24043, Stockholm. Folksam har rätt att använda GSR för registrering av anmälda skador i anledning av gruppförsäkringarna. Skatteregler Försäkringarna är i skatterättslig mening kapitalförsäkringar. Premien är inte avdragsgill i inkomstdeklarationen. Försäkringsbelopp som utbetalas är fria från inkomstskatt.

6 6 A. Förklaringar av viktiga begrepp A Förklaringar av viktiga begrepp Akut sjuktid Med akut sjuktid menas den tid under vilken du givits vård och behandling för att förhindra eller minska menliga följder av skadan inklusive uppkomna komplikationer. Den akuta sjuktiden börjar vid skadetillfället och varar till dess ett stationärt (stillastående) tillstånd inträtt. Arbetsoförmåga Med arbetsoförmåga menas att du på grund av sjukdom eller olycksfallsskada förlorat arbetsförmågan eller fått den nedsatt. Folksams bedömning följer bestämmelserna om allmän försäkring i Socialförsäkringsbalken och Försäkringskassans beslut om rätt till sjukpenning, rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller motsvarande. Även under tid med sjuklön enligt lagen om sjuklön betraktas du som arbetsoförmögen. Fullt arbetsför För att anses som fullt arbetsför ska du utan inskränkningar kunna fullgöra ditt vanliga arbete på arbetsplatsen eller i hemmet. Inte fullt arbetsför Fullt arbetsför är inte den som har hel eller partiell sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller motsvarande den som har vilande sjukersättning eller motsvarande den för vilken vårdbidrag beviljats. Fullt arbetsför är inte heller den som av hälsoskäl har tjänstledigt för att prova på annat arbete anpassat arbete/anpassad skolgång utbildningsbidrag aktivitetsstöd anställning med lönebidrag/anställningsstöd eller motsvarande. Åter fullt arbetsför Den som har eller har haft aktivitetsersättning, sjukersättning eller motsvarande anses som fullt arbetsför igen efter att utan inskränkningar ha kunnat fullgöra sitt arbete i två år utan sjukperioder överstigande 28 kalenderdagar i följd. Den som av hälsoskäl har tjänstledigt för att prova på annat arbete eller av hälsoskäl har anpassat arbete/anpassad skolgång, anställning med lönebidrag/anställningsstöd eller motsvarande kan anses som fullt arbetsför efter att utan inskränkningar under försäkringstiden ha fullgjort arbetet/skolgången i två år utan sjukperioder överstigande 28 kalenderdagar i följd. Försäkrad Den person vars liv eller hälsa försäkringen gäller för. Försäkringsberättigad grupp En bestämd grupp av personer som enligt ett gruppavtal har rätt att ansluta sig till gruppförsäkring, till exempel medlemmar i ett fackförbund. Försäkringsbesked Ger en översiktlig information om försäkringens omfattning. Försäkringsfall Den händelse som enligt försäkringsvillkoren kan ge rätt till ersättning.

7 A. Förklaringar av viktiga begrepp 7 Tidpunkt för försäkringsfallet: Sjuk- och efterlevandeförsäkring (avsnitt C) Vid arbetsoförmåga: sjukperiodens början. För diagnoser: den tidpunkt då den ersättningsberättigande diagnosen fastställdes. För dödsfallskapital: den tidpunkt då dödsfallet inträffade. Grupplivförsäkring (avsnitt D) För dödsfallskapital: den tidpunkt då dödsfallet inträffade. För sjukkapital 1 och 2: den tidpunkt då karensen uppfylldes. Medlemsolycksfall Fritid och annan gruppolycksfallsförsäkring (avsnitt E) Vid olycksfallsskada: den tidpunkt då olycksfallet inträffade. Vid krisbehandling: den tidpunkt då traumatisk händelse som anges i försäkringsvillkoren inträffade. Medlemsbarn (avsnitt F) Vid olycksfallsskada: den tidpunkt då olycksfallet inträffade. Vid sjukdom: den tidpunkt då sjukdomen visade sig, det vill säga när första sjukvårdskontakten togs med anledning av sjukdomen eller symtom på sjukdomen, oavsett om rätt diagnos då kunde fastställas. Vid krisbehandling: den tidpunkt då traumatisk händelse som anges i försäkringsvillkoren inträffade. Gruppsjukförsäkring (avsnitt Ga och Gb) Under tid med sjukpenning: sjukperiodens början. Under tid med aktivitetsersättning/sjukersättning eller motsvarande: den första i den månad från och med vilken rätt till ersättning föreligger enligt Försäkringskassans beslut. Försäkringstagare Vid obligatorisk försäkring är den avtalsslutande gruppen försäkringstagare. Vid frivillig försäkring är gruppmedlemmen försäkringstagare. Varje försäkrad, såväl gruppmedlem som medförsäkrad, betraktas dock som försäkringstagare när det gäller till exempel rätt till försäkringsersättning och rätt att insätta förmånstagare. I Barngruppliv är gruppmedlemmen försäkringstagare. Försäkringstid Den tid då du omfattas av gruppförsäkringen. Gruppavtal Avtal som ingåtts mellan en grupp och Folksam om försäkring för gruppens medlemmar. Ett gruppavtal gäller normalt för ett kalenderår i taget. Gruppföreståndare Den person som av gruppen utsetts att sköta försäkringen och att vara kontaktperson mellan gruppen och Folksam i frågor som gäller gruppförsäkringen. Gruppmedlem Person som tillhör den grupp av exempelvis anställda eller föreningsmedlemmar som bestäms av gruppavtalet. ICD-kod Vid klassificering av diagnoser används ICDkoder enligt den svenska versionen av den internationella statistiska klassifikationen av sjukdomar och hälsoproblem, ICD10, som fastställts av Världshälsoorganisationen, WHO. ICD10 ska tillämpas även om klassifikationen ändras eller om diagnoskoder ändras eller tillkommer. Klassifikationen finns på Socialstyrelsens hemsida,

8 8 A. Förklaringar av viktiga begrepp Karens Karens är den tid som du måste ha varit arbetsoförmögen för att kunna få ersättning från försäkringen. Kvalifikationsregler Kvalifikationsregler är särskilda krav som ställs för att du ska kunna omfattas av försäkringen eller momentet. Medförsäkrad Gruppmedlems make/registrerade partner/ sambo eller barn/barnbarn som är försäkrad enligt gruppavtalet. Prisbasbelopp Belopp som grundar sig på prisutvecklingen i samhället och som varje år bestäms av regeringen. Det används bland annat för beräkning av vissa försäkringsbelopp. Registrerade partner Med registrerade partner avses två personer av samma kön som ingått registrerat partnerskap. Lagen om registrerat partnerskap upphörde , då äktenskapet blev könsneutralt. De som är registrerade partner enligt den tidigare lagen fortsätter att vara det om inte partnerskapet upphör eller omvandlas till äktenskap genom anmälan till Skatteverket eller vigsel. Sambor Med sambor avses två ogifta personer som har gemensamt hushåll och som stadigvarande bor tillsammans i ett parförhållande enligt sambolagen. Sjukperiod Den tid din arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom eller olycksfallsskada.

9 B. Gemensamma bestämmelser 9 B Gemensamma bestämmelser Ba. Allmänt Gruppavtal Ba1. Mellan den försäkrade gruppen och Folksam har upprättats ett avtal om försäkring, ett så kallat gruppavtal. I gruppavtalet finns bestämmelser om bland annat avtalets giltighetstid, vilka ersättningsmoment som ingår och hur premien ska betalas. I gruppavtalet regleras också hur gruppmedlemmen kan ansluta sig själv, eventuell make/registrerad partner/sambo och barn/barnbarn. Ett gruppavtal gäller normalt för ett kalenderår i taget och kan sägas upp av såväl gruppen som Folksam. Vad som fortsättningsvis beskrivs i detta villkorshäfte gäller för dig som enskild försäkrad inom ramen för vad som bestäms i gruppavtalet. När ny och ändrad försäkring börjar gälla Ba2. Folksams ansvar (försäkringsskyddet) inträder dagen efter den dag då du ansökte om försäkring, under förutsättning att fullständiga ansökningshandlingar har lämnats till Folksam gruppförsäkringen kan beviljas på normala villkor det inte av ansökningshandlingarna eller på annat sätt framgår att gruppförsäkringen ska börja gälla vid en annan tidpunkt. Kan sökt Sjuk- och efterlevandeförsäkring eller Grupplivförsäkring, eller vissa moment i dessa försäkringar, beviljas endast med särskilda villkor eller reducerat försäkringsbelopp, inträder Folksams ansvar först efter det att vi har erbjudit dig gruppförsäkring på dessa villkor och du har antagit erbjudandet. För höjning av försäkringsbelopp eller annan utökning av försäkringsskyddet förutsätts att du är fullt arbetsför vid den tidpunkt från vilken ändringen ska gälla (avser Sjukoch efterlevandeförsäkring, Grupplivförsäkring och Gruppsjukförsäkring). Om så inte är fallet måste du vänta med ändringen till dess att du åter är fullt arbetsför. Ångerrätt Ba3. Frivilligt försäkringsavtal som ingås på distans kan ångras inom 14 dagar efter att avtalet ingåtts och du fått försäkringshandlingarna. För livförsäkring gäller i stället 30 dagars ångerrätt. Om du ångrar dig måste du meddela oss detta. Du kan när som helst säga upp ett frivilligt försäkringsavtal under försäkringstiden. Vi har alltid rätt att kräva premie för den tid försäkringen varit gällande. Överlåtelse Ba4. Gruppförsäkringarna får inte överlåtas. Försäkringens omfattning Ba5. Försäkringsbesked ger information om försäkringens omfattning. Faktura/premieavisering ger information om aktuell premie. Som gruppmedlem ska du kontrollera att du och eventuell medförsäkrad har gällande försäkring med rätt försäkringsomfattning och betalar rätt premie Premien Ba6. Premien beräknas för ett kalenderår i taget och bestäms på grundval av försäkringens omfattning, gruppens sammansättning och Folksams premietariff. Om försäkringsbeloppen är knutna till prisbasbeloppet kan de, i kronor räknat, variera från år till år. Detta medför att också premien kan komma att ändras.

10 10 B. Gemensamma bestämmelser Premiebetalning Ba7. Första premie ska betalas inom 14 dagar från den dag vi sänt faktura eller premieavisering. Betalas inte premien i tid säger vi upp försäkringen, som upphör att gälla 14 dagar efter uppsägningstidpunkten, om inte premien betalas inom denna tid. Förnyelsepremie betalas i förskott för varje betalningstermin. Betalas inte premien i tid säger vi upp försäkringen som upphör att gälla 14 dagar efter uppsägningstidpunkten, om inte premien betalas inom denna tid. Uppsägningstidpunkten är den dag då vi sänt meddelande om uppsägning. Har försäkringen upphört att gälla på grund av att förnyelsepremie inte betalats, kan den återupplivas genom att premie betalas inom tre månader från den dag då försäkringen upphörde. Premie ska betalas för hela den premieperiod för vilken premien varit obetald. Försäkringen blir då åter gällande från den första dagen i premieperioden. Vid ansökan om återinträde i Grupplivförsäkring eller Sjuk- och efterlevandeförsäkring senare än tre månader från den dag försäkringen har upphört, krävs att ny ansökan med hälsodeklaration lämnas till oss. Försäkringen blir då gällande från och med den dag vi beviljar den. Har premien inte kunnat betalas inom 14-dagarsfristen på grund av att du som gruppmedlem blivit svårt sjuk, frihetsberövad, inte fått ut pension eller lön från din huvudsakliga anställning eller om liknande hinder inträffat, får uppsägningen verkan tidigast en vecka efter att hindret fallit bort, dock senast tre månader efter 14-dagarsfristen. När försäkringen slutar gälla Ba8. Gruppförsäkringen gäller längst till dess att du som gruppmedlem uppnår den i försäkringsbeskedet eller gruppavtalet angivna slutåldern. Försäkring för dig som gruppmedlem och eventuell medförsäkrad upphör dessförinnan att gälla i följande fall: Gruppavtalet upphör. Du utträder ur den försäkringsberättigade gruppen. Du säger upp försäkringen för dig själv och/eller medförsäkrad. Du betalar inte premien i rätt tid, se Ba7. Försäkring för medförsäkrad upphör dessutom att gälla i följande fall: Gruppmedlemmen avlider. Äktenskapet/det registrerade partnerskapet eller samboförhållandet med gruppmedlemmen upplöses. Försäkring för medförsäkrat barn upphör när barnet uppnår den i villkoren angivna slutåldern. Meddela ändring Som gruppmedlem ska du snarast meddela Folksam om du utträder ur den försäkringsberättigade gruppen äktenskapet/det registrerade partnerskapet eller samboförhållandet med medförsäkrad upplöses. Återbetalning av premier Folksam återbetalar premier som har betalats för tid efter det att försäkringen skulle ha upphört, dock inte för längre tid än för de senaste sex månaderna. Om oriktiga uppgifter lämnas till Folksam Ba9. Oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan medföra att försäkringen blir ogiltig eller att vi är fria från ansvar enligt bestämmelserna i försäkringsavtalslagen och allmän svensk lag i övrigt. Inbetald premie återbetalas inte i sådant fall.

11 B. Gemensamma bestämmelser 11 Åtgärder för utbetalning av ersättning Ba10. Vid begäran om ersättning för olycksfallsskada eller sjukdom gäller följande: Legitimerad läkare eller tandläkare ska anlitas snarast möjligt. Läkarens eller tandläkarens föreskrifter ska följas noggrant. Anmälan ska göras till oss snarast möjligt. Kostnader ska kunna styrkas med originalkvitton. Den behandlande läkaren eller tandläkaren ska få lämna alla upplysningar som är av betydelse för bedömningen av ersättningsfrågan till våra medicinska rådgivare. Om vi begär det ska du (eller vårdnadshavare) ge en av oss utsedd läkare eller tandläkare tillfälle till undersökning. Vid begäran om ersättning för viss diagnos gäller följande: De handlingar och övriga upplysningar som vi anser är av betydelse för bedömningen av rätten till ersättning och vårt ansvar ska anskaffas och insändas utan kostnad för oss. Vi har rätt att få ett utlåtande från läkare utsedd av oss. I så fall ska du på vår bekostnad inställa dig för undersökning hos särskilt anvisad läkare. Vid begäran om utbetalning av sjukkapital eller ersättning vid arbetsoförmåga måste följande handlingar skickas till oss: Försäkringskassans sammanställning över dina sjukperioder. Kopia av Försäkringskassans beslutsmeddelande om aktivitetsersättning/sjukersättning. Vår blankett för anmälan om sjukkapital/ arbetsoförmåga, om vi begär det. Dröjsmålsränta Ba11. Utbetalning ska ske senast en månad efter det att den som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som åligger honom/henne enligt Åtgärder för utbetalning av ersättning. Om det finns anledning att utreda om någon uppgift som lagts till grund för försäkringsavtalet varit oriktig eller ofullständig, behöver utbetalningen dock inte ske förrän en månad förflutit efter det att sådan utredning avslutats. Utredningen ska bedrivas skyndsamt. Sker utbetalning senare än vad som sagts ovan betalar Folksam dröjsmålsränta enligt räntelagen. Dröjsmålsränta betalas dock inte om den är mindre än en halv procent av prisbasbeloppet för det år då utbetalning sker. Preskription Ba12. Rätten till försäkringsersättning upphör tre år efter att du har fått kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall inom tio år från det att anspråket tidigast kunde göras gällande. Eventuell talan mot Folksam måste väckas inom dessa tidsgränser. Om du har anmält en skada före preskriptionstidens utgång och är missnöjd med Folksams slutliga besked, har du möjlighet att väcka talan inom sex månader från det att du har fått beskedet, även om nämnda tidsgränser skulle överskridas. Vid dödsfall ska vår blankett för dödsfallsanmälan fyllas i på vår begäran.

12 12 Bb. Begränsningar i gruppförsäkringarnas giltighet Bb. Begränsningar i gruppförsäkringarnas giltighet Grov vårdslöshet, missbruk och brottslig handling Bb1. Försäkringsersättningen kan sättas ned helt eller delvis om den försäkrades skada föranletts av att den försäkrade varit grovt vårdslös, till exempel genom påverkan av alkohol, narkotiska preparat, läkemedel, annat berusningsmedel eller dopningspreparat om dessa inte har föreskrivits av läkare i medicinskt syfte. Nedsättning görs inte om den försäkrade är under 18 år eller allvarligt psykiskt störd. Nedsättning kan också ske om den försäkrade medverkar i eller utför en brottslig handling som enligt svensk lag kan leda till fängelse. Nedsättning görs inte om den försäkrade är under 15 år eller allvarligt psykiskt störd. Vistelse utomlands Bb2. Vid vistelse utomlands, som inte berörs av begränsningarna vid krig gäller försäkringarna enligt nedan. Dödsfall Ersättning vid dödsfall kan lämnas om den försäkrade avlider utomlands oavsett utlandsvistelsens längd. Övriga ersättningsmoment Vid vistelse i Norden gäller försäkringarna utan särskilda begränsningar. Vid vistelse utanför Norden gäller försäkringarna utan särskilda begränsningar om vistelsen varar i längst tolv månader. Från Medlemsbarn lämnas dock inte ersättning för kostnader som uppkommit utanför Norden. För att ersättning ska lämnas från försäkringarna vid vistelse utanför Norden under längre tid än tolv månader, krävs att den försäkrade eller dennes make, registrerade partner eller sambo (för Medlemsbarn utökas denna personkrets med den gruppmedlem som tecknat försäkringen och gruppmedlemmens make, registrerade partner eller sambo) är i svensk utlandstjänst i tjänst hos ett utländskt företag med fast anknytning till Sverige elle i tjänst hos en internationell organisation med fast anknytning till Sverige. Vistelse utanför Norden anses inte avbruten genom tillfälliga uppehåll, kortare tid än 45 dagar i Norden för läkarbesök, sjukhusvård, affärer, semester eller dylikt. Krig Med krig avses krigstillstånd, krigsförhållanden, krigsliknande oroligheter, inbördeskrig, revolution eller uppror. I Sverige Bb3. Befinner sig Sverige i krig eller i ett förhållande som av regeringen jämställs med krig gäller Folksams ansvar och rätt att ta ut krigspremie enligt vad som anges i lagen om försäkringsverksamhet under krig eller krigsfara m.m. Medan krig råder eller inom ett år efter det att kriget upphört, lämnas inte ersättning för försäkringsfall som har samband med kriget. Begränsningarna avser inte dödsfall och invaliditet. Utanför Sverige Bb4. Om den försäkrade trots Utrikesdepartementets avrådan reser till område utanför Sverige där krig råder, lämnas inte ersättning om försäkringsfallet är orsakat av kriget. Bryter krig ut under vistelsen i området gäller dock försäkringarna utan särskilda begränsningar under de första tre månaderna. Ersättning lämnas inte för försäkringsfall som inträffar vid deltagande i krig. Även till exempel militärt bevakningsuppdrag i FN:s eller annan liknande organisations regi räknas som deltagande i krig under den tid den försäkrade vistas i det område som uppdraget avser.

13 Bb. Begränsningar i gruppförsäkringarnas giltighet 13 Skador orsakade av atomkärnreaktion samt biologiska, kemiska och nukleära substanser Bb5. Ersättning lämnas inte för försäkringsfall vars uppkomst eller omfattning har direkt eller indirekt samband med atomkärnreaktion. Ersättning lämnas inte heller för försäkringsfall genom spridande av biologiska, kemiska eller nukleära substanser i samband med terrorhandling. Med terrorhandling avses en skadebringande handling som är straffbelagd där den begås eller där försäkringsfallet inträffar och som framstår att vara utförd i syfte att allvarligt skrämma en befolkning otillbörligt tvinga offentliga organ eller internationell organisation att genomföra eller avstå från att genomföra viss åtgärd eller allvarligt destabilisera eller förstöra de grundläggande politiska, konstitutionella, ekonomiska eller sociala strukturerna i ett land eller i en internationell organisation. Force majeure Bb6. Uppkommer dröjsmål med utredning om inträffat försäkringsfall eller med utbetalning av försäkringsbelopp, är Folksam inte ansvarigt för förlust som kan drabba den försäkrade eller rättsinnehavare, om dröjsmålet beror på myndighets åtgärd, krigshandling, konflikter på arbetsmarknaden eller liknande händelser.

14 14 C. Sjuk- och efterlevandeförsäkring C Sjuk- och efterlevandeförsäkring Sjuk- och efterlevandeförsäkringen kan ge ersättning vid arbetsoförmåga vissa diagnoser dödsfall. Försäkringen gäller längst till och med den månad då du som gruppmedlem uppnår den i försäkringsbeskedet eller gruppavtalet angivna slutåldern, vanligtvis 65 år. För medförsäkrad kan rätten till ersättning upphöra tidigare, se under respektive ersättningsmoment nedan. I försäkringen kan även ingå dödsfallskapital för medförsäkrade barn (Barngruppliv). Av försäkringsbeskedet framgår vad försäkringen omfattar. Premien beräknas för hela Sjuk- och efterlevandeförsäkringen. Det innebär att premien inte sänks om något moment under Ca Cd inte kan utnyttjas. Utöver vad som anges nedan gäller också vad som anges i avsnitten A och B i detta häfte. Under punkt Ba10 anges vilka handlingar vi behöver för att kunna pröva rätten till ersättning. Ersättning lämnas enligt de försäkringsvillkor som gäller det år försäkringsfallet inträffar. Ca. Ersättning vid arbetsoförmåga Ca1. Du kan få ersättning om du blir arbetsoförmögen på grund av sjukdom eller olycksfallsskada. Under avsnitt A. Förklaringar av viktiga begrepp beskrivs vad som menas med arbetsoförmåga. Försäkringsbeloppet framgår av försäkringsbeskedet. Om försäkringsbeloppet är uttryckt i procent av prisbasbeloppet, är det prisbasbeloppet vid utbetalningstillfället som gäller vid beräkningen av ersättning. Medförsäkrad Rätten till ersättning upphör för medförsäkrad som uppnår slutåldern - även om du som gruppmedlem är yngre. Kvalifikationsregler Ca2. För att omfattas av momentet Ersättning vid arbetsoförmåga krävs att du dels är fullt arbetsför vid den tidpunkt då Sjuk- och efterlevandeförsäkringen börjar gälla för dig, dels har varit fullt arbetsför minst 90 kalenderdagar i en följd omedelbart före denna tidpunkt. Motsvarande regel gäller vid höjning av försäkringsbeloppet eller annan utökning av försäkringen. Du kan också omfattas av Ersättning vid arbetsoförmåga om du har varit fullt arbetsför minst 90 kalenderdagar i en följd någon gång efter att Sjuk- och efterlevandeförsäkringen börjat gälla för dig. Motsvarande regel gäller vid höjning av försäkringsbeloppet eller annan utökning av försäkringen. Har du sökt inträde i Sjuk- och efterlevandeförsäkringen på annat sätt, till exempel med särskild hälsoprövning, har du fått skriftligt besked om huruvida du omfattas av momentet. Om du är medförsäkrad är det gruppmedlemmen som har fått det beskedet. Om du övergår direkt från Folksams Grupplivförsäkring med sjukkapital till Sjukoch efterlevandeförsäkringen och omfattas av sjukkapitalsdelen i Grupplivförsäkringen, se Db3, anses du därigenom ha kvalificerat dig för att omfattas av momentet Ersättning vid arbets oförmåga. För dig som tidigare fått rätt till sjukkapital 1 och/eller 2 eller motsvarande,

15 C. Sjuk- och efterlevandeförsäkring 15 gäller dock att rätt till ersättning förutsätter att du därefter varit fullt arbetsför i en sammanhängande period av mer än ett år utan sjukperioder överstigande 14 kalenderdagar i en följd. Under A. Förklaringar av viktiga begrepp beskrivs vad som menas med fullt arbetsför. Du kan även ha rätt till sjukkapital 2 enligt särskilda övergångsbestämmelser, se nedan. Återkvalificering Om du enligt dessa villkor har fått kostnadsersättning och därefter varit fullt arbetsför mer än 14 kalenderdagar i en följd, kan du återigen efter att ha uppfyllt karensvillkoret i Ca3 få rätt till kostnadsersättning. Om du enligt dessa villkor har fått månadsersättning vid sjuklön, sjukpenning, rehabiliteringspenning eller motsvarande och därefter varit fullt arbetsför i en sammanhängande period av mer än ett år utan sjukperioder överstigande 14 dagar i följd, kan du - efter att ha uppfyllt karensvillkoret i Ca4 - återigen få rätt till månadsersättning. Om du enligt dessa villkor har fått månadsersättning vid aktivitetsersättning, sjukersättning eller motsvarande och därefter åter blir fullt arbetsför, kan du - efter att ha uppfyllt karensvillkoret i Ca4 - återigen få rätt till månadsersättning. Se definitionen av fullt arbetsför under A. Förklaringar av viktiga begrepp. Kostnadsersättning Ca3. Du kan få ersättning för kostnader i form av ett engångsbelopp om du har uppfyllt kvalifikationsreglerna i Ca2 och därefter under försäkringstiden, räknad tidigast från och med den 1 januari 2011, har varit arbetsoförmögen till minst hälften i en sammanhängande period på minst 90 kalenderdagar (karenstid). Ersättningens storlek, som framgår av försäkringsbeskedet, är densamma oavsett graden av arbetsoförmåga. Karenstiden avbryts inte under period då du varit fullt arbetsför i högst 14 kalenderdagar. Sådan period av arbetsförhet får dock inte räknas in i de 90 karensdagarna. Månadsersättning Ca4. Du kan få månadsersättning om du har uppfyllt kvalifikationsreglerna i Ca2 och därefter under försäkringstiden, räknad tidigast från och med den 1 januari 2011, har varit arbetsoförmögen till minst hälften i en sammanhängande period på minst 180 kalenderdagar (karenstid) samt efter uppnådd karenstid fortfarande är arbetsoförmögen till minst hälften. Ersättningens storlek, som framgår av försäkringsbeskedet, påverkas av graden av arbetsoförmåga. Du får ersättning från och med dag 181 i perioden med arbetsoförmåga. Ersättningen betalas ut månadsvis i efterskott för de dagar då du varit arbetsoförmögen. Utbetalningen pågår i högst 13 månader, dock längst till och med den månad då du uppnår slutåldern. Om du har fått ersättning kortare tid än 13 månader, och därefter inom ett år från den senaste ersättningsperiodens slut åter blir arbetsoförmögen till minst hälften i mer än 14 kalenderdagar i en följd, kan du få fortsatt utbetalning till dess den maximala ersättningstiden på 13 månader uppnås. Karenstiden avbryts inte under period då du varit fullt arbetsför i högst 14 kalenderdagar. Sådan period av arbetsförhet får dock inte räknas in i de 180 karensdagarna. Övergångsbestämmelser för månadsersättning vid insjuknande 2 juli-31 december 2010 För dig som insjuknade efter den 1 juli 2010 och därefter varit arbetsoförmögen till minst

16 16 C. Sjuk- och efterlevandeförsäkring hälften gäller en karenstid på 360 kalenderdagar minskad med det antal kalenderdagar som gått sedan den 1 juli fram till dagen då arbetsoförmågan inträdde. Karenstiden ska uppgå till minst 180 kalenderdagar. Utbetalningen pågår i högst 13 månader, dock längst till och med den månad då du uppnår slutåldern. Övergångsbestämmelser för sjukkapital 2 Ca5. Om du omfattas av sjukkapital 2 i Folksams Grupplivförsäkring när Sjuk- och efterlevandeförsäkringen börjar gälla, kan du ha rätt till detta sjukkapital om du inom tre år efter inträdet i Sjuk- och efterlevandeförsäkringen uppfyller samtliga krav för utbetalning, eller ytterligare utbetalning, av sjukkapitalet. Du måste omfattas av Sjuk- och efterlevandeförsäkringen utan avbrott fram till dess att rätten till ersättning uppstår. Reglerna för sjukkapital 2 beskrivs under Db1-Db2 och Db6-Db9 under avsnitt D, Grupplivförsäkring. Ersättning beräknas utifrån det försäkringsbelopp som gällde i Grupplivförsäkringen när Sjuk- och efterlevandeförsäkringen började gälla och det prisbasbelopp som gäller vid den tidpunkt då tillräckligt antal dagar med arbetsoförmåga uppnåtts. Cb. Ersättning vid vissa diagnoser Cb1. Ersättning kan lämnas efter fastställd diagnos. Med fastställd diagnos menas en diagnos som är fastställd eller verifierad av specialistläkare i Sverige eller vid en specialistavdelning i Sverige. Med specialistläkare i Sverige avses läkare med examen inom aktuell specialitet, erkänd av Socialstyrelsen. Med specialistavdelning i Sverige avses specialistavdelning erkänd av Socialstyrelsen. Försäkringsbeloppet framgår av försäkringsbeskedet. Ersättningen bestäms med ledning av det försäkringsbelopp som gällde vid tidpunkten för försäkringsfallet. Av Ba10 framgår vilka handlingar vi behöver för att kunna pröva rätten till ersättning. Medförsäkrad Rätten till ersättning upphör för medförsäkrad som uppnår slutåldern - även om du som gruppmedlem är yngre. Regler för ersättning Cb2. Du kan bara få ersättning för diagnos som är fastställd senast den månad då du uppnår slutåldern. För ersättning vid diagnos orsakad av sjukdom måste diagnosen vara fastställd efter att Sjuk- och efterlevandeförsäkringen har varit gällande för dig minst 180 kalenderdagar i följd (kvalifikationstid). Rätten till ersättning uppkommer tidigast efter 30 kalenderdagar (karenstid), räknat från och med den dag då den ersättningsberättigande diagnosen fastställdes. Om du skulle avlida inom denna 30-dagarsperiod lämnas inte ersättning för diagnosen. Ersättning lämnas inte för en diagnos som du har fått fastställd innan Sjuk- och efterlevandeförsäkringen började gälla för dig. Om du redan fått ersättning för en fastställd diagnos, punkt 1-18 nedan, kan du inte få ersättning för en ny diagnos under samma punkt. Vid cancer kan dock ersättning lämnas för annan typ av primär cancer som inte har samband med tidigare cancerdiagnos. Ersättning eller ytterligare ersättning kan lämnas för en diagnos som du fått fastställd tidigare om du inom en sammanhängande period av minst sex år inte har haft återfall i sjukdomen inte har behandlats eller medicinerats för sjukdomen. Du kan få ersättning för högst tre diagnoser. Övergångsbestämmelse för kvalifikationstid 2 juli - 31 december 2011:

17 C. Sjuk- och efterlevandeförsäkring 17 För dig som omfattades av Sjuk- och efterlevandeförsäkringen efter den 1 juli 2011 och före den 1 januari 2012 gäller en kvalifikationstid för momentet Ersättning vid vissa diagnoser på 365 kalenderdagar minskad med det antal kalenderdagar som gått sedan den 1 juli fram till den tidpunkt då försäkringen började gälla. Kvalifikationstiden ska uppgå till minst 180 kalenderdagar. Ersättningsberättigande diagnoser (punkt 1-18) Cb3. Diagnoserna anges med ICD-koder (inom parentes). Under A. Förklaringar av viktiga begrepp beskrivs vad som menas med ICD-kod. 1. Cancer (C00-C97, exklusive C44 och sekundär tumör C76-C79) Malign (elakartad) primär tumör, karaktäriserad som okontrollerad celltillväxt samt infiltration av omkringliggande vävnad. Ersättning lämnas dock inte för malign tumör i huden som kodas under C44, till exempel basalcellscancer malign sekundär tumör (metastaser) som kodas under C76-C79. Diagnosen ska baseras på och vara fastställd vid histologisk eller cytologisk undersökning av borttagen tumör eller på genomförd biopsi av specialistläkare i vävnadsundersökningar (patologisk anatomi). 2. Vissa godartade tumörer i hjärna och ryggmärg (D32-D33 och D47.1) Benign (godartad) tumör i centrala nervsystemets hinnor, eller benign tumör i hjärnan och andra delar av centrala nervsystemet. Diagnosen ska baseras på och vara fastställd vid histologisk eller cytologisk undersökning av borttagen tumör eller på genomförd biopsi av specialistläkare i vävnadsundersökningar (patologisk anatomi). 3. Diabetes typ 1 och 2 (E10-E11) 4. Alzheimers sjukdom (F00, G30) 5. Atrofier i centrala nervsystemet (G10-G13) Till exempel motorneuronsjukdom (ALS). 6. Parkinsons sjukdom (G20) 7. Myelinförstörande sjukdom i centrala nervsystemet (G35-G37) Myelinförstörande sjukdom i centrala nervsystemet, till exempel multipel skleros (MS). 8. Muskelsjukdomar (G70-G71) Neurologiska sjukdomar med rubbningar i överföring av impulser mellan nerver och muskler eller primära muskelsjukdomar. 9. Förlamning (G81-G82, G83.0-G83.2) Förlamning av en eller flera extremiteter (armar eller ben) på grund av olycksfallsskada. 10. Blindhet (H54.0) Total och irreversibel (bestående) förlust av synen på båda ögonen. 11. Dövhet (total hörselförlust under H90-H91) Total och irreversibel (bestående) hörselförlust på båda öronen. 12. Akut hjärtinfarkt (I21) 13. Hjärtstillestånd (I46) 14. Stroke (I60-I64) Cerebrovasculär incident (blodpropp eller blödning) som omfattar tromboser, embolier och blodkärlsbristningar i hjärnan. 15. Aortaaneurysm (I71) Aneurysm i aorta (aortabråck). 16. Leversvikt (K71-K72) Leversvikt som inte är orsakad av alkohol. 17. Njursvikt (N18) Kronisk irreversibel (bestående) njursvikt. 18. Förlust av arm eller ben (S48, S78)

18 18 C. Sjuk- och efterlevandeförsäkring Traumatisk amputation av en lem ovanför armbåge eller knä. Utöver för ICD-koderna S48 och S78 kan ersättning lämnas för icke traumatisk amputation av en lem ovanför armbåge eller knä. Olycksfallsskada kan ge rätt till ersättning endast vid förlamning (G82), blindhet (H54.0), dövhet (under H90-H91) och förlust av arm eller ben (S48, S78). Dödsfall innan slutreglering har skett Cb4. Om du avlider innan slutreglering har skett, utbetalas ersättningen till dödsboet. Cc. Ersättning vid dödsfall Dödsfallskapital Cc1. Vid dödsfall - oavsett orsak - utbetalas det försäkringsbelopp (dödsfallskapital) som gällde vid tidpunkten för dödsfallet. Försäkringsbeloppet framgår av försäkringsbeskedet. Om försäkringsbeloppet är uttryckt i prisbasbelopp, är det prisbasbeloppet vid dödsfallet som gäller vid beräkningen av ersättning. Av försäkringsbeskedet framgår också om försäkringsbeloppet avtrappas på grund av ålder eller är reducerat av hälsoskäl om försäkringsbeloppet för eventuell medförsäkrad bestäms av gruppmedlemmens ålder. Medförsäkrad Rätten till ersättning för medförsäkrad upphör den månad du som gruppmedlem uppnår slutåldern, oavsett medförsäkrads ålder. Om begreppet arvingar anges i förmånstagarförordnandet innebär det att dödsfallskapitalet fördelas enligt arvsrättens regler. Observera att testamentstagare i detta sammanhang inte ingår i begreppet arvingar. Förordnande till förmån för make eller registrerad partner upphör att gälla när ansökan om äktenskapsskillnad eller ansökan om upplösning av partnerskap inkommit till domstol, om det inte av omständigheterna framgår att den försäkrade varit av annan mening. Detta innebär i regel att förordnandet inte gäller under betänketid enligt lag. Förordnande till förmån för sambo upphör att gälla när samboförhållandet upplösts, om inte annat angivits i förordnandet. Det generella förmånstagarförordnandet ovan kan ändras. Ändringen ska anmälas skriftligen på en blankett som kan beställas från oss. Förmånstagarförordnandet kan inte ändras genom testamente. Observera att ett ändrat förmånstagarförordnande inte gäller efter övergång till fortsättningsförsäkring. Om förordnandet ska gälla även i fortsättningen måste en ny skriftlig anmälan göras. Enligt vissa gruppavtal ska dödsfallskapital betalas ut till dödsboet, vilket i så fall anges i försäkringsbeskedet. Cd Barngruppliv Cd1. Barngrupplivförsäkring kan ingå i gruppmedlemmens försäkring, vilket i så fall framgår av försäkringsbeskedet. Läs mer om Barngruppliv under Dd1. Vem är förmånstagare? Cc2. I förmånstagarförordnandet regleras vem som får dödsfallskapitalet. Försäkringen gäller med ett generellt förmånstagarförordnande, där make/registrerad partner/sambo är förmånstagare i första hand. Se det fullständiga förordnandet i försäkringsbeskedet.

19 D. Grupplivförsäkring 19 D Grupplivförsäkring Utöver vad som anges nedan om Grupplivförsäkring gäller också vad som anges i avsnitten A och B i detta häfte. Till och med den 31 december 2009 kunde Grupplivförsäkring enligt ett gruppavtal omfatta antingen dödsfallskapital eller dödsfallskapital och sjukkapital (enkelt/dubbelt). Även barngruppliv kunde ingå i försäkringen. Från och med den 1 januari 2010 kan Grupplivförsäkringen endast omfatta dödsfallskapital. Liksom tidigare kan även barngruppliv ingå. Av försäkringsbeskedet framgår vad Grupplivförsäkringen för dig omfattar. Från försäkring med sjukkapital kan ersättning utbetalas som sjukkapital 1 efter viss karens och som sjukkapital 2 efter viss annan karens. Försäkring med sjukkapital kan gälla utan sjukkapital 1. Observera att även om sjukkapital ingår i försäkringen finns för rätt till sjukkapital vissa krav på arbetsförhet, se Db2. Även om du inte uppfyller dessa krav är premien densamma som för den som har rätt till sjukkapital. Försäkringsbeloppet för Grupplivförsäkringen kan vara avtrappat på grund av ålder eller reducerat av hälsoskäl. Detta framgår av försäkringsbeskedet. Av försäkringsbeskedet framgår också om försäkringsbeloppet för eventuell medförsäkrad bestäms av gruppmedlemmens ålder. Ersättningen från Grupplivförsäkringen kan vara reducerad på grund av tidigare utbetalt förtidskapital eller sjukkapital 2. Under punkt Ba10 anges vilka handlingar vi behöver för att kunna pröva rätten till ersättning. Ersättning lämnas efter de försäkringsvillkor som gäller det år då försäkringsfallet inträffar. Da. Dödsfallskapital Da1. Om du avlider under försäkringstiden utbetalas dödsfallskapital. Dödsfallskapitalet beräknas efter det försäkringsbelopp och det prisbasbelopp som gällde vid tidpunkten för dödsfallet. Se Dc Vem är förmånstagare? Grupplivförsäkringen omfattar enbart dödsfallskapital Da2. Om Grupplivförsäkringen enbart omfattar dödsfallskapital, är dödsfallskapitalet lika med försäkringsbeloppet för Grupplivförsäkringen. Grupplivförsäkringen omfattar både dödsfallskapital och sjukkapital Da3. Om Grupplivförsäkringen omfattar både dödsfallskapital och sjukkapital beräknas dödsfallskapitalet enligt följande: Om du vid tidpunkten för dödsfallet har barn som inte har fyllt 20 år är dödsfallskapitalet 120 procent av försäkringsbeloppet för Grupplivförsäkringen. Med barn avses biologiskt eller adopterat barn. Med adopterat barn jämställs barn som du med socialnämndens medgivande tagit emot i syfte att adoptera. Om du vid tidpunkten för dödsfallet inte har barn under 20 år gäller följande: Om rätt till sjukkapital 2 eller förtidskapital inte har uppkommit före dödsfallet, utbetalas hela dödsfallskapitalet. Dödsfallskapitalet är då lika med försäkringsbeloppet för Grupplivförsäkringen. Om rätt till sjukkapital 2 har uppkommit före dödsfallet beräknas dödsfallskapitalet med hjälp av tabell 1 på nästa sida. Om rätt till förtidskapital men inte sjuk-

20 20 D. Grupplivförsäkring kapital 2 har uppkommit före dödsfallet, beräknas dödsfallskapitalet enligt försäkringens omfattning vid dödsfallet men enligt de försäkringsvillkor som gällde när rätten till förtidskapital först uppkom. Utbetalt sjukbidragskapital eller sjukkapital 1 påverkar inte storleken på dödsfallskapitalet. Db. Sjukkapital ersättning efter långvarig arbetsoförmåga Db1. Om Grupplivförsäkringen omfattar försäkring med sjukkapital, kan ersättning efter långvarig arbetsoförmåga utbetalas från försäkringen. Under avsnitt A. Förklaringar av viktiga begrepp beskrivs vad som menas med arbetsoförmåga. Ersättning kan lämnas i form av sjukkapital 1 och/eller sjukkapital 2. Både sjukkapital 1 och sjukkapital 2 kan vara enkelt eller dubbelt. Sjukkapital 2 kan utbetalas som helt eller halvt. Ersättning beräknas efter det försäkringsbelopp och det prisbasbelopp som gäller vid den tidpunkt då tillräckligt antal dagar av arbets oförmåga uppnåtts. Utbetalning sker till dig. Förutsättningar för att kunna omfattas av försäkringens sjukkapitalsdel Db2. För att omfattas av försäkringens sjukkapitalsdel krävs att du är fullt arbetsför vid den tidpunkt då försäkringen börjar gälla eller när försäkringens sjukkapitalsdel/förtidskapitalsdel införs i gruppavtalet. Under avsnitt A. Förklaringar av viktiga begrepp beskrivs vad som menas med fullt arbetsför. Vid utökning av försäkringen gäller inte utökningen för dig som inte är fullt arbetsför. Tabell 1 Dödsfallskapitalets storlek i procent av försäkringsbeloppet om rätt till sjukkapital 2 har uppkommit före dödsfallet Din ålder Storleken på sjukkapital 2 vid dödsfallet Helt Halvt inte fyllt 40 år 70 % 85 % fyllt 40 men inte 41 år 72 % 86 % fyllt 41 men inte 42 år 74 % 87 % fyllt 42 men inte 43 år 76 % 88 % fyllt 43 men inte 44 år 78 % 89 % fyllt 44 men inte 45 år 80 % 90 % fyllt 45 men inte 46 år 82 % 91 % fyllt 46 men inte 47 år 84 % 92 % fyllt 47 men inte 48 år 86 % 93 % fyllt 48 men inte 49 år 88 % 94 % fyllt 49 men inte 50 år 90 % 95 % fyllt 50 men inte 51 år 92 % 96 % fyllt 51 men inte 52 år 94 % 97 % fyllt 52 men inte 53 år 96 % 98 % fyllt 53 men inte 54 år 98 % 99 % fyllt 54 men inte uppnått försäkringens slutålder 100 % 100 %

21 D. Grupplivförsäkring 21 Även om du inte är fullt arbetsför när försäkringen börjar gälla eller när försäkring med sjukkapital/förtidskapital införs i gruppavtalet, kan du ändå omfattas av försäkringens sjukkapitalsdel. I så fall ska du någon gång därefter vara fullt arbetsför i minst 30 dagar i en följd. Motsvarande regel gäller om du vid utökning av försäkringen inte är fullt arbetsför. Ovanstående regler gäller inte alla försäkrade. Om andra regler gäller för att omfattas av försäkringens sjukkapitalsdel, till exempel om du som är försäkrad har beviljats inträde i Grupplivförsäkringen efter särskild hälsoprövning, har gruppmedlemmen fått skriftligt besked om detta. Sjukkapital 1 Rätten till sjukkapital 1 Db3. Du har rätt till sjukkapital 1 om samtliga fem nedanstående förutsättningar är uppfyllda. 1. Du omfattas av försäkringens sjukkapital 1 och uppfyller förutsättningarna enligt punkt Db2. 2. Du drabbas under försäkringstiden av arbetsoförmåga på grund av sjukdom eller olycksfallsskada. 3. Du har tidigare inte fått sjukbidragskapital, förtidskapital, sjukkapital 1 eller sjukkapital 2. Se dock Särskilda regler för sjukkapital 1, Db4. 4. Du ska före fyllda 62 år samt efter 1997 vara arbetsoförmögen till minst hälften i minst 540 kalenderdagar under en sammanhängande period på 730 kalenderdagar (karens). Perioden utökas med det antal dagar, dock högst 365 kalenderdagar, då du erhållit föräldrapenning/utbildningsbidrag/aktivitetsstöd/lönebidrag/anställningsstöd av hälsoskäl haft anpassat arbete eller tjänstledigt för att prova på annat arbete. Sådan tid räknas inte som arbetsoförmåga. 5. Försäkringen har gällt utan avbrott under karensen. Särskilda regler för sjukkapital 1 Db4. Om du har fått sjukbidragskapital, förtidskapital, sjukkapital 1 eller sjukkapital 2 kan du få ytterligare ersättning i form av sjukkapital 1. Du ska i så fall vara fullt arbetsför i två år innan ny period av arbetsoförmåga inträder. Utbetalning av sjukkapital 1 från fortsättningsförsäkring kan inte ske, om du erhållit ersättning från den ursprungliga Grupplivförsäkringen och därefter inte varit fullt arbetsför i två år. Beräkning av sjukkapital 1 Db5. Vid beräkning av sjukkapital 1 tas hänsyn till försäkringsbeloppets storlek om försäkringen gäller med enkelt eller dubbelt sjukkapital om du har barn som inte har fyllt 20 år. Med barn avses biologiskt eller adopterat barn. Med adopterat barn jämställs barn som du med socialnämndens medgivande tagit emot i syfte att adoptera. Ersättningen beräknas utifrån det försäkringsbelopp som gäller då karensen är uppfylld. Försäkrings beloppet kan vara lägre i högre åldrar eller reducerat av hälsoskäl. Se försäkringsbeskedet. Ersättningens storlek framgår av tabell 2 nedan. Tabell 2 Storlek på sjukkapital 1 i procent av försäkringsbeloppet Om försäkringen gäller med enkelt sjukkapital 10 % Om försäkringen gäller med enkelt sjukkapital och du har barn som inte har fyllt 20 år 18 % Om försäkringen gäller med dubbelt sjukkapital 20 % Om försäkringen gäller med dubbelt sjukkapital och du har barn som inte har fyllt 20 år 28 %

22 22 D. Grupplivförsäkring Sjukkapital 2 Rätten till sjukkapital 2 Db6. Du har rätt till sjukkapital 2 om samtliga fem förutsättningar nedan är uppfyllda. 1. Du omfattas av försäkringens sjukkapital 2 och uppfyller förutsättningarna enligt Db2. 2. Du drabbas under försäkringstiden av arbetsoförmåga på grund av sjukdom eller olycksfallsskada. 3. Du har tidigare inte fått förtidskapital eller sjukkapital 2. Se dock Särskilda regler, Db7. 4. Du ska före fyllda 62 år vara arbetsoförmögen till minst hälften i minst kalenderdagar under en sammanhängande period på kalenderdagar (karens). Perioden utökas med det antal dagar, dock högst 365 kalenderdagar, då du erhållit föräldrapenning/utbildningsbidrag/aktivitetsstöd/lönebidrag/ anställningsstöd av hälsoskäl haft anpassat arbete eller tjänstledigt för att prova på annat arbete. Sådan tid räknas inte som arbetsoförmåga. 5. Försäkringen har gällt utan avbrott under karensen. Särskilda regler för sjukkapital 2 Db7. Om du tidigare erhållit helt förtidskapital eller helt sjukkapital 2 från grupplivförsäkring där vi är försäkringsgivare, kan du inte erhålla ytterligare sjukkapital 2. Om du tidigare fått del av förtids kapital eller sjukkapital 2 kan du få ytterligare ersättning i form av sjukkapital 2 om graden av arbetsoförmåga höjs. Se Db9. Ovanstående regler gäller även vid beräkning/utbetalning av sjukkapital 2 från fortsättningsförsäkring, om du tidigare erhållit ersättning från den ursprungliga grupplivförsäkringen. Beräkning av sjukkapital 2 Db8. Vid beräkning av sjukkapital 2 tas hänsyn till försäkringsbeloppets storlek om försäkringen gäller med enkelt eller dubbelt sjukkapital din ålder då rätten till sjukkapital 2 uppkommer graden av arbetsoförmåga. Ersättningen beräknas utifrån det försäkringsbelopp som gäller då karensen är uppfylld. Försäkrings beloppet kan vara lägre i högre åldrar eller reducerat av hälsoskäl. Se försäkringsbeskedet. Om du är arbetsoförmögen till minst hälften någon period under karensen kan du få halvt sjukkapital 2. Om du är arbetsoförmögen till minst tre fjärdedelar under hela karensen kan du få helt sjukkapital 2. Sjukkapital 2 utgör en procentuell del av försäkringsbeloppet. Procenttalet avläses i tabell 3 på nästa sida. Om du tidigare fått del av sjuk kapital 2/ förtidskapital gäller speciella regler för hur tabellen avläses. Se Db9. Ersättning i form av sjukkapital 1 påverkar inte storleken på sjukkapital 2. Beräkning av helt sjukkapital 2 när rätt till halvt sjukkapital 2 eller del av förtidskapital tidigare har uppkommit Db9. Om du tidigare har fått rätt till halvt sjukkapital 2 eller del av förtidskapital och därefter under samma oavbrutna försäkringstid före fyllda 62 år och efter 1997 är arbetsoförmögen till minst tre fjärdedelar i 360 kalenderdagar inom en 540-dagarsperiod, har du rätt till ytterligare ersättning i form av sjukkapital 2. Perioden utökas med det antal dagar, dock högst 365 kalenderdagar, då du erhållit föräldrapenning/utbildningsbidrag/aktivitetsstöd/lönebidrag/anställningsstöd