HANDLINGSPLAN FÖR KORTARE VÄNTETIDER I CANCERVÅRDEN STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING. Mars År tre av fyra

Transkript

1 HANDLINGSPLAN FÖR KORTARE VÄNTETIDER I CANCERVÅRDEN STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Mars 2017 År tre av fyra Handlingsplanerna ska vara Socialdepartementet tillhanda senast den 15 mars

2 Innehåll Inledning... 4 Krav i överenskommelsen Beskrivning av arbetet efter redovisningen den 1 november Nuläge för införda vårdförlopp Erfarenheter av SVF-arbetet fram till nu Antal patienter som genomgått respektive SVF Överföring av information Plan för införande av tio nya vårdförlopp under Tidplan för införande Stöd till utvecklingsarbete Utmaningar och konsekvenser Information och förankring Patienter och närstående Privata vårdgivare Primärvård Uppföljning Nationella mätpunkter PREM-enkäten Planering för fortsatt arbete efter Bilaga: Fastställda standardiserade vårdförlopp

3 Inledning Regeringen har avsatt 500 miljoner kronor för år och har för avsikt att avsätta 500 miljoner kronor per år även för att skapa en mer jämlik och tillgänglig cancervård. Årligen träffas överenskommelser inom satsningen mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och en överenskommelse för 2017 träffades i december 2016 om kortare väntetider i cancervården (dnr 16/00001). Målet med regeringens cancersatsning och överenskommelsen är att förbättra tillgängligheten inom cancervården genom att korta väntetiderna och minska de regionala skillnaderna med avsikten att uppnå en mer jämlik cancervård med ökad kvalitet. Den viktigaste åtgärden för att åstadkomma detta är att fortsätta införandet med ett gemensamt nationellt system med standardiserade vårdförlopp (SVF). Arbetet med cancersatsningen ska bygga på det utvecklingsarbete som är gjort inom ramen för den nationella cancerstrategin och de sex upprättade Regionala Cancercentrumen (RCC). Genom satsningen ska också RCC och landstingens linjeorganisation knytas närmare samman för ännu bättre resultat i cancervården. I Stockholms läns landsting (SLL) har RCC fortsatt fått uppdrag att leda projektet och att ta fram denna handlingsplan samt den redovisning som ska vara Regeringskansliet tillhanda senast den 1 november Krav i överenskommelsen 2017 För att få ta del av vårens medel (204 mkr) ska landstingen senast den 15 mars 2017: tillsammans med RCC ta fram en handlingsplan enligt mall. Respektive landsting ansvarar för att den egna handlingsplanen tas fram. involvera patientföreträdare vid framtagandet av handlingsplanen genom RCC lämna in handlingsplanen till Socialdepartementet fortsätta arbetet med de 18 SVF som infördes under 2015 och För att få ta del av höstens medel (203 mkr) ska landstingen också senast den 1 november 2017 lämna in en redovisning enligt kommande mall. I redovisningen ska det framgå att landstingen: senast den 1 november 2017 har infört* tio nya SVF (totalt 28 införda SVF). SVF för analcancer, akut lymfatisk leukemi (ALL), peniscancer samt testikelcancer anses införda när landstinget har alla delar i arbetet på plats, så att patienter kan börja remitteras enligt aktuellt SVF. redovisat hur de har arbetat med SVF som går över landstingsgränser använt den nationella PREM-enkäten för de 18 SVF som införts under 2015 och 2016 (se avsnitt 4.2 nedan). Respektive RCC samordnar arbetet med redovisningarna vilka ska lämnas till Socialdepartementet. *Ett standardiserat vårdförlopp räknas som infört när patienter med välgrundad misstanke har remitterats för start av standardiserat vårdförlopp, alternativ beslut tagits om att starta ett standardiserat vårdförlopp. Patienter ska ha genomgått utredning enligt det standardiserade vårdförloppet och startat behandling eller avslutats på annat sätt. 4

4 5

5 1. Beskrivning av arbetet efter redovisningen den 1 november Nuläge för införda vårdförlopp a) Beskriv nuläget och planerat fortsatt arbete för de 18 SVF som infördes Utgå från det som skett efter att 2016 års redovisning lämnades in (senast den 1 november 2016). Om uppföljning via de patientadministrativa systemen och rapportering till SKL:s nationella databas, koordinatorfunktion eller obokade tider inte är på plats för samtliga SVF, beskriv vilka åtgärder som landstinget kommer att vidta för att färdigställa detta. Sedan redovisningen som skedde i november 2016 har arbetet fortsatt i enlighet med planen. Som tidigare arbetar SLL med övergripande processer som gynnar såväl alla startade förlopp som de kommande under Dessa områden är som beskrivits tidigare inom radiologi, patologi, endoskopi och onkologi. Även arbetet med koordinatorer har en organisation som inbegriper hela landstinget och även inkluderar Region Gotland. Koordinatorer är på plats i alla de startade 18 förloppen. Koordinatorerna har genomgått den framtagna utbildning som erbjuds omfattande 9 dagar. Den senaste och tredje kursen avslutades i februari Vi kan nu se att det sker en viss personalomsättning av koordinatorerna och verksamheterna omvärderar i vissa fall hur koordinatorn ska vara placerad i organisationen. Även vilken grundprofession som passar verksamheten bäst utvärderas. Dessa delar visar på den dynamik och det allvar som vårdgivarna tagit sig an uppgiften med att införa SVF. Med det som bakgrund har en workshop med vårdgivare genomförts och en ny anpassad utbildning är under framtagande. Den kommer vara både webbaserad och till viss del i internatform. Genom detta transparanta synsätt och öppenhet till kontinuerliga förbättringar efter signaler från berörda vårdgivare och även patienter trimmas det standardiserade vårdförloppet optimera den sömlösa process inom tid som är målet med satsningen. Obokade tider är på plats i alla förlopp och arbete pågår för att dimensionera dessa till rådande behov. De obokade tiderna är något som vårdgivare arbetar med kontinuerligt för att både tillgodose förloppen och se till att ingen undanträngning sker eller att tider utnyttjas suboptimalt. I takt med att primärvårdens kunskap om välgrundad misstanke förbättras remitteras fler patienter i enlighet med SVF varför antalet obokade tider hela tiden ses över. Inom SLL utförs en stor del av processen för urologisk cancer av privata vårdgivare utanför sjukhusen och i maj 2017 träder vårdval urologi i kraft. Det innebär ett förtydligande kring handläggning av SVF patienter. Mottagningarna arbetar för att införa obokade tider för alla SVF patienter och sedan redovisningen i november har ett projekt påbörjats för att möjliggöra att patienten får tillgång till första lediga mottagningstid. Arbetsgruppen består av projektledare, regionala processledare samt representanter för privat öppenvårdsurologi. Gruppen arbetar med framtagande av en speciellt för öppenvårdsurologin designad koordinatorfunktion för att optimera tider till såväl mottagning som röntgen och patologi. För SVF-blåscancer finns nu en etablerad och välfungerande organisation mellan sjukhusklinikerna och de (privata) öppenvårdsurologerna där remisser för cystoskopi kan slussas mellan mottagningarna och bokas till den enhet som för tillfället har den tidigaste lediga tiden. Detta har bidragit till att tiden från remiss till cystoskopi med genomförd radiologi uppfyller/är 6

6 nära att uppfylla målen enligt vårdförloppet. b) Hur fungerar systemet för uppföljning av SVF med hjälp av KVÅ-kodning och hur kvalitetssäkrar landstinget data som rapporteras in till den nationella väntetidsdatabasen? SLL har vid varje handlingsplan och redovisning påpekat svårigheter med den administration det innebär med rapportering av KVÅ. Svårigheten har bland annat legat i att få primärvården att sätta koder i journalen, svårigheten att få in koder från privata vårdgivare samt krav på att särskilja start av behandling efter bas respektive utökad utredning. Tidigt skapades dock ett system för att automatiskt rapportera de koder som vårdgivare sätter till den nationella väntetidsdatabasen. Koordinatorerna kan följa upp rapporteringen både övergripande och i detalj. För att underlätta inrapporteringen av koder och för att stödja vårdgivarna med att kunna se hela SVF förloppet har SLL startat arbetet med att införa kodning via webplattformen INCA. Det är samma plattform som alla kvalitetsregister använder och därför välkänt för vårdgivare inom cancerområdet. Registreringen via INCA gör att varje vårdgivare rapporterar in de datum som är aktuella för en viss händelse och kan se hur många dagar en patient varit i sitt SVF. KVÅ koderna finns kopplade till varje händelse. Vårdgivaren/koordinatorn behöver således registrera datum för en händelse, ej själva koden. En patient inom SLL träffar inte sällan flera vårdgivare och detta system möjliggör att datumen för SVF är synliga för alla vårdgivare involverade i patientens vård på motsvarande sätt som för sammanhållen journalföring. Systemet är utvecklat av RCC väst och SLL har haft ett nära samarbete under hösten 2016 och framåt för att kunna implementera detta inom SLL. Flera andra regioner har också visat intresse. c) Denna fråga ska besvaras av de landsting som vid 2016 års redovisning inte kunde redovisa att patienter hade genomgått och avslutat utredning enligt SVF för samtliga 18 SVF införda : Finns det när denna handlingsplan lämnas in patienter som har genomgått och avslutat utredning enligt SVF för samtliga 18 SVF införda ? Ej aktuellt för SLL 1.2 Erfarenheter av SVF-arbetet fram till nu a) Beskriv landstingets erfarenheter av införandet av välgrundad misstanke i primärvården och den specialiserade vården, införandet av koordinatorfunktion samt obokade tider. Välgrundad misstanke i primärvården I SLL finns 216 vårdcentraler varav 60 % drivs i privat regi. Vårdval primärvård är infört sedan flera år. Att nå alla drygt 2000 primärvårdsläkare har utgjort en stor del av arbetet under 2015 och Lärande tillfällen har anordnats centralt och spridning har skett via befintliga kanaler såsom årsmöten och konferenser. Förutom detta har 110 vårdcentraler fått personligt besök av projektledare inom SVF på RCC. Vid dessa möten har SVF beskrivits och dialogen har skett med patientfall som utgångspunkt. Detta arbete har varit framgångsrikt och medvetenheten om SVF finns inom primärvården i SLL. Det är dock ett mycket tidskrävande 7

7 arbete och med den personalomsättning som finns inom primärvården torde arbetet behöva göras hela tiden för att fungera. Generellt tas SVF väl emot i primärvården och inom SLL finns sedan tidigare beslutsstöd digitalt (viss.nu). Baserat på hittills gjorda erfarenheter skapas nu ett nätverk inom primärvården i SLL knutet till Akademiskt Primärvårdscentrum APC. Mer om detta under punkt 3.3. Välgrundad misstanke i specialiserade vården Begreppet välgrundad misstanke är nu något som är vedertaget inom den specialiserade vården på de kliniker som direkt berörs. Arbetet under 2017 kommer fokusera på information och etablering av begreppet även inom alla de delar som inte direkt handlägger dessa patienter primärt. Det handlar om akutmottagningar, medicinavdelningar, geriatrik, psykiatri och tandvård. Av de nya förlopp som införs 2017 är det endast skelett- och mjukdelssarkom som tas om hand inom en del av vården som hittills inte varit involverad i arbetet med SVF. Vad gäller övriga diagnoser så sker arbetet inom delar av vården som sedan tidigare arbetar med SVF; njur-, testikeloch peniscancer inom urologin, kronisk lymfatisk leukemi och akut lymfatisk leukemi inom hematologi, livmoderkropps- och livmoderhalscancer inom gynekologi samt analcancer inom kliniker som tills nu ansvarar för ett flertal tidigare införda förlopp. Detta gör att begreppet välgrundad misstanke är ett välkänt begrepp och att vårdgivarna är vana vid att tänka utifrån SVF. Koordinatorer Alla vårdverksamheter lyfter koordinatorn som den enskilt största framgångsfaktorn i att kunna implementera SVF. Med erfarenheter från införandet av kontaktsjuksköterskor skapades tidigt en tydlig funktionsbeskrivning och SLL valde också att skapa ett obligatoriskt nätverk för alla koordinatorer. Nätverket sköts av en samordnande koordinator placerad på RCC. En utbildning skapades också som omfattade 9 dagar och har bedrivits som internat vid tre tillfällen. Sammantaget kan vi se att denna satsning på tydlig funktionsbeskrivning ihop med en gedigen utbildning och möjligheten till nätverk har gjort att koordinatorer inom SLL har en samsyn i vilket uppdrag de har. Rollen kan skilja sig ut inom olika verksamheter men med nätverket skapas tydlighet kring uppgiften och funktionen. Koordinatorerna inom SLL känner nu varandra och har önskemål om att vidga perspektivet utanför landstinget. De har själva tagit initiativ till att träffa koordinatorer från andra landsting. SLL har redan haft besök från region Norr och ett ytterligare utbyte sker med Västra Götalandsregionen (VGR) den 31 maj då koordinatorer från SLL och Region Gotland åker till Göteborg på ett av VGR ordnat lärandetillfälle. Den samordnande koordinatorn har visat sig vara en mycket viktig del i att upprätthålla nätverk och snabbt kunna ge feedback på frågor och problem som uppstår. Projektledningen på RCC har på så sätt också direkt access till alla koordinatorer varje månad för gemensamt lärande och en möjlighet att se hur arbetet fortskrider i verksamheterna. Den samordnande koordinatorn är placerad på cancerrådgivningen för att där kunna få feedback från koordinatorer såväl som från patienter och anhöriga. Den samordnande koordinatorn är också medlem i projektgruppen på RCC. På detta sätt kopplas all denna kunskap ihop för ett bättre lärande. Statistik förs om hur många samtal som kommer till cancerrådgivningen och som rör SVF. Till dags dato är frekvensen något lägre än förväntat. En anledning till detta kan vara svårigheten att få ut information till primärvården att de ska ge information om cancerrådgivningen i samband med besked om välgrundad misstanke. Patientinformationsbladen är kompletterade med information om 8

8 cancerrådgivningens kontaktuppgifter. För koordinatorerna har KVÅ koderna väckt många frågor och tagit mycket tid i anspråk. Genom den samordnande koordinatorn kan dessa frågor få en konstruktiv hantering för bättre samordning i regionen. I dessa frågor har den samordnande koordinatorn i sin tur stöd av respektive processledare. Obokade tider Obokade tider finns i alla förloppen och projektet har möjliggjort stöd till ett flertal projekt med syfte att skapa dessa. Koordinatorerna har, tillsammans med processledarna varit avgörande för att de obokade tider som inte redan fanns på plats har skapats. En stor del av patienterna inom SLL utreds och behandlas på Karolinska universitetssjukhuset och där pågår arbetet med att skapa en tematisk vård. Sedan november börjar den tematiska strukturen komma på plats vilket bland annat innebär att utredning och behandling av cancer har samma ledning oavsett om det är kirurgi, medicin eller onkologi. Samarbete på sjukhusövergripande nivå och med representanter för sjukhusledningarna är sedan tidigare etablerat på alla sjukhus i regionen och eventuella behov av stödåtgärder förs fram genom dessa grupper eller genom de regionala processledarna. Nedan följer ett par exempel på projekt som pågår: Endoskopi Avseende endoskopiresurser stödjs ett projekt som analyserar remissflöden, remissinnehåll, flaskhalsar och resursutnyttjande på alla endoskopienheter inom SLL. Projektet startade hösten 2016 då projektledare utsågs och styrgrupp tillsattes. Kartläggning av endoskopisresurser är utförd och standardiserad SVF-remiss är under konstruktion. Syftet med projektet är att: Kartlägga och förstå flöden och volymer kopplade till koloskopi för vårdförlopp tarmcancer Kvalitetssäkra remitteringen Skapa nätverk för samtliga endoskopienheter i länet för utvecklingsarbete Bidra till ökad delaktighet och flexibilitet för patienterna Förbättra kvaliteten på koloskopier Övre GI Koordinator på Övre GI har utarbetat ett väl fungerade samarbete och system för tidsbokning till MR. Under mars månad startar ett likande samarbete upp gentemot PET-CT. I tidigare redovisningar har vi beskrivit den MDK skola som genomförts inom Gastrocentrum på Karolinska. Målet är ett effektivt och patentsäkert arbetssätt för konferenserna. Detta projekt har fallit väl ut och arbetssättet kommer spridas under 2017 till fler konferenser inom Gastrocentrum och inom Tema cancer på Karolinska. En rapport från arbetet sprids också till andra vårdgivare inom SLL för ökat lärande. Radiologi Ett behov samordning av framförallt tider till radiologi har tidigare identifierats och en arbetsgrupp bildades tidigt för att se på möjliga vägar att lösa detta. Ett samordningsprojekt har startat för att kvalitetssäkra och effektivisera det radiologiska remiss- och svarsflödet inom SVF. Målet med projektet är att hålla jämn och hög kvalitet för ingående undersökningar samt att förbättra förutsättningarna för att hålla stipulerade ledtider. En förstudie under 2016 har 9

9 identifierat de grundproblem som ska åtgärdas. Samordningsprojektet under ledning av Spesak (specialitetssakkunnig i SLL) fortsätter under b) Har landstingets erfarenheter av implementeringen lett till förändringar i upplägget inför 2017 och i så fall på vilket sätt? SLL arbetar sedan många år efter en framtagen strategisk plan framåtblickande till år 2025, den så kallade Framtidsplanen i vilken Cancerplan ingår. I båda dessa dokument lyfts vårdprocesser med samlat ansvar och patientmedverkan fram som viktiga principer för vården. Detta gör att, som beskrivits tidigare, arbetet med SVF harmoniserar väl med vårdgivarnas pågående arbete med vårdprocesser och värdebaserad vård. Om de första åren handlade mycket om att informera om SVF och skapa nätverk så är vi nu efter två år framme vid att arbetet förskjuts ännu mer från projektorganisationen på RCC/SLL ut till vårdgivarna på ett mycket konkret och konstruktivt sätt. Varje sjukhus arbetar med att bygga upp en välfungerande struktur för SVF arbetet i linje med processarbetet. Detta gör att det finns en inbyggd stabilitet i arbetet med SVF införandet och som i sin tur borgar för att satsningen även lever efter Exempel på detta är att man inom Övre GI-processen gemensamt tagit fram en projektplan för att trygga att SVF finns med genom hela processen och identifierat och förankrat koordinatorfunktionen som viktig. På Södersjukhuset har man en stabil organisation med processägare och processledare för varje diagnosområde där SVF är en naturlig faktor att ta med i arbetet. c) Har landstinget erfarenheter som ni vill föra vidare gällande den nationella definitionen av välgrundad misstanke i något SVF? Om ja, specificera vilket SVF det gäller och beskriv erfarenheterna. Blåscancer: Definitionen av välgrundad misstanke för cancer i urinblåsa och övre urinvägar behöver finjusteras. SVF förordar snar cystoskopi för patienter med hematuri och pågående urinvägsinfektion samt snar DT-urinvägar för patienter med hematuri och pågående misstänkta njurstensanfall. I dessa fall kan snabb handläggning ifrågasättas. Tiden från remiss till cystoskopi med genomförd DT inom fyra dygn är väl kort om helgen infaller under vårdförloppet. Malignt Melanom: Definitionerna är mkt rigida och svårtolkade om man inte har arbetat med SVF processen från start. Skillnaden mellan misstanke och välgrundad misstanke för hudmelanom är svårbegriplig även för någon som arbetat aktivt med vårdprogram och SVF. Tjock och ändtarmscancer: Endoskopienheterna har påpekat att kriterierna för välgrundad misstanke vid tjock- och ändtarmscancer är för vida. Nästan alla patienter som remitteras för koloskopi uppfyller något av kriterierna och man anser att dessa kriterier bör revideras med utökat deltagande av endoskopister i den nationella SVF-projektgruppen. 1 0

10 1.3 Antal patienter som genomgått respektive SVF Hur många patienter har genomgått och avslutat* de SVF som implementerades fram till och med den 31 december 2016? * Patienter anses ha genomgått och avslutat ett SVF när de är registrerade för både välgrundad misstanke och avslut av SVF, genom start av behandling eller annat avslut. Redovisa antalet patienter i nedanstående tabell: Antal patienter påbörjade och avslutade inom det egna landstinget Antal patienter påbörjade inom det egna landstinget, men överförda till och avslutade i ett annat landsting Antal patienter påbörjade i ett annat landsting, men överförda till och avslutade inom det egna landstinget Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Vårdförlopp AML Urinblåse- och urinvägscancer Huvud- och halscancer Matstrups- och magsäckscancer Prostatacancer Allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer Bröstcancer Bukspottkörtelcancer Gallblåsecancer 4 7 Hjärntumörer 6 7 Hudmelanom Levercancer 15 7 Lungcancer Lymfom Myelom Okänd primärtumör (CUP) Tjock- och ändtarmscancer Äggstockscancer

11 1.4 Överföring av information Hur har landstinget löst frågor angående att överföra och säkra informationen för uppföljning när flera landsting delar på ansvaret för ett enskilt SVF? a) Hur har landstinget implementerat den fastställda nationella rutinen för överföring av patient i SVF mellan landsting? * Kontaktsjuksköterskor och koordinatorer har inom sina processer, genom de diagnosspecifika kontaktsjuksköterskenätverken, arbetat utifrån den nationella definitionen av aktiva överlämningar och tagit fram rutiner inom sina diagnosprocesser. Dessa rutiner är lika för överlämningar både inom landsting och mellan landsting. Rutinerna kring aktiv överlämning innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt och skriftligt, med nästa instans. I journal har mall skapats för aktiv överlämning som utgår från kommunikationsmodellen Situation Bakgrund Aktuellt Rekommendation. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att kontakt tagits med patienten. Byte av ansvarig vårdgivare ska tydligt framgå i journalen och i patientens Min vårdplan. Ovanstående gäller alla överlämningar som sker under en patients resa. För överlämningar inom SVF tillämpas samma rutin om överlämning sker mellan kontaktsjuksköterskor. Koordinatorerna har också ett ansvar att säkra övergångar och det ska ske genom kontakt med nästa koordinator i förloppet. Rutinen finns och är känd men används inte alltid i full utsträckning. Nätverket som finns uppbyggt med alla koordinatorer är en solid bas att fortsätta säkerställa att detta sker. b) Planerar landstinget några ytterligare åtgärder för att säkra informationsöverföring mellan landsting? Ja. Genom koordinatorsnätverket sker erfarenhetsutbyte och lösningar för säkra överlämningar inom landstinget tas fram. SLL har många kontaktytor med Gotland och koordinator från Gotland är med i nätverket. Detta gör att arbetet med att optimera överlämningar mellan SLL och Gotland har en bra plattform. Stimulansmedel har även avsatts specifikt för att säkra övergångar mellan SLL och Gotland. Det kan ibland se olika ut i diagnosgrupperna vem av koordinator och kontaktsjuksköterska som praktiskt sköter den aktiva överlämningen. Här har också nätverket möjlighet att diskutera med kontaktsjukskötenätverket för att säkerställa ansvarsförhållandet. Inom SLL pågår ett projekt med införande av samordnande kontaktsjuksköterskor, dessa har ett regionalt uppdrag. Som ett exempel på hur de arbetar kan nämnas att samordnande kontaktsjuksköterskor tillsammans med regional samordnare för kontaktsjuksköterskor besökte Örebros kontaktsjuksköterskor för peniscancer. Syftet var att dra lärdomar från ett nationellt center (nivåstrukturering) inför uppbyggnaden av nationella center inom SLL. Utifrån dessa erfarenheter skapas remissmallar som ska säkerställa att viktig information inte missas i samband med remittering till annat landsting. * 1 2

12 2. Plan för införande av tio nya vårdförlopp under 2017 Tio SVF har fastställts för införande under När ett SVF införs i cancervården utgår man från det framtagna underlaget. Landstingen ansvarar för att SVF införs. Nyckelområden för arbetet är införandet av välgrundad misstanke efter en nationell definition, införande av koordinatorfunktion och införandet av obokade tider hos utredande enheter Tidplan för införande Hur ser tidplanen för år 2017 ut? Ange följande: a) När planerar landstinget att koordinatorfunktion för de nya SVF ska vara i drift? De 10 nya SVF är förlopp som i stor utsträckning hanteras inom verksamheter som redan arbetar med SVF. Det gäller urologisk cancer, blodcancer, gynekologisk cancer och analcancer. För dessa cancerformer finns redan nu koordinatorer och där behov finns kommer en utökning ske och vara på plats under mars/april För gynekologisk cancer tillsattes koordinator för alla gynekologiska förlopp under Det har gjort att koordinatorn har kunnat koordinera de första förloppen samtidigt som hen har arbetat med arbetsförändringar och förberedelse för förloppen som ska införas För skelett och mjukdelssarkom samt sköldkörtelcancer är en koordinator på plats och en till väntas börja arbeta under första kvartalet b) När planerar landstinget att obokade tider för de nya SVF ska vara i drift? Se ovan. Dessa förlopp finns inom kliniker som sedan tidigare arbetar med SVF och obokade tider finns till viss del och kommer öka under våren För lilla antalet testikelcancer är det inte helt lätt med anpassningen eftersom det kan fluktuera mellan 0 4 patienter från vecka till vecka. Att kunna bereda plats för dessa patienter inom ramen för SVF anses ändå inte vara något problem då antalet är litet. För sarkom finns redan obokade tider. Tider för nybesök finns varje fredag och nålbiopsi/cytologi görs direkt. Två till tre öppna tider för MRT finns samma dag och vanlig skelettröntgen/lungröntgen kan göras samma dag vid behov. MDK sker på måndag efter helgen. Vid behov kan sarkomcentrum utan problem även ta emot nybesök varje måndag. Barn med misstänkt sarkom tas hand om direkt, vilken dag som helst. När det gäller obokade tider inom urologi är det främst njurcancer som är den stora volymen och här arbetar alla vårdgivare på att anpassa antalet obokade tider till patientvolymen. Obokade tider finns till viss del men kommer under 2017 som tidigare beskrivits trimmas hela tiden för att passa behoven. 1 3

13 c) När planerar landstinget att börja inkludera patienter i respektive SVF? Förlopp Start Analcancer Mars 2017 Akut lymfatisk leukemi Kronisk lymfatisk leukemi Livmoderhalscancer Mars 2017 Livmoderkroppscancer Mars 2017 Njurcancer Mars 2017 Peniscancer Mars 2017 Skelett- och mjukdelssarkom Mars 2017 Sköldkörtelcancer Mars 2017 Testikelcancer Mars Stöd till utvecklingsarbete Hur avser landstinget att stödja verksamheternas utvecklingsarbete med: a) införandet av välgrundad misstanke i primärvården? Se avsnitt 3.3 om CaPrim. b) införandet av välgrundad misstanke i den specialiserade vården? Se även avsnitt 1.2 Malignt melanom är en stor diagnos och en diagnos som ökar. Patienterna söker till stor del i primärvården och att bedöma hudförändringar är svårt. För att stödja beslut kring välgrundad misstanke och för att minska antalet excisioner pågår en utökning av projekt att införa teledermatoskopi i SLL. 10 vårdcentraler har redan genomgått pilot i detta och under 2017 kommer ytterligare 40 vårdcentraler ansluta i ett implementeringsprojekt. c) införande av koordinatorfunktion? Varje sjukhus har byggt upp en struktur för sitt SVF arbete och genom denna struktur identifieras behöv av koordinatorer. För de SVF som införs 2017 har stöd till viss del redan givits för förberedelser, tex har koordinator inom gynekologisk cancer funnits för att förbereda för dessa förlopp redan från Som beskrivits ovan i avsnitt 1.2 kommer nätverket fortsätta stödja koordinatorerna och utbildningen ses över och anpassas till de nya förloppen. d) obokade tider? Som beskrivet tidigare i avsnitt 1,2 Förutom ovanstående stöd bokas regelbundna möten in med projektgrupper på respektive sjukhus för att fånga utmaningar och behov under arbetets gång. Projektet arbetar agilt och möjlighet finns att stödja verksamheterna när behov uppstår. Projektgruppen på RCC inom SLL följer upp gjorda satsningar och har möjlighet att ge stöd under hela året till projekt som gynnar utvecklingen av SVF. Varje beslut tas i delegationsordningen för SLL och en överenskommelse skrivs med berörd verksamhet. 1 4

14 2.3 Utmaningar och konsekvenser a) Vilka utmaningar ser landstingen med införandet av de nya SVF och hur avser man att lösa dessa? Använd gärna tabellen: Utmaning Svarstider inom patologin. Som exempel kan nämnas prostatadiagnostik där 70% svaras ut inom 11dagar men för att SVF ska fungera måste 95% komma inom stipulerad tid Planerad åtgärd Digitalisering av patologin, vilket pågår inom ramen för Regionalt Kunskapscentrum för patologi och cytologi där RCC sitter med i styrgruppen. Den utvidgade ingången till SVF prostatacancer innebär ett utökat behov av diagnostiska resurser och initialt omhändertagande av män med misstänkt cancer Utmaningen att säkerställa fungerande remitteringsrutiner från alla olika urologkliniker som opererar testikelcancer För sköldkörtelcancer är en utmaning att alla Utmaningen hanteras inom ramen för radiologiprojektet samt projekt för samordnade tider för mottagning och radiologi. Skicka ut skrivelse/ordna möten med information Koordinator som ser över detta. Kunskap ska registrera på samma sätt, rätt datum för tex förmedlas via regionalt ansvarig remiss bedömning. processledare. Postala remisser finns fortfarande och leder i Projekt för införande av e-remiss pågår inom alla lägen till längre ledtider. SLL. Inom sarkom är både patient- och doktorsdelay en utmaning. Nu när flertalet cancerformer inkluderas i SVF blir det ökat tryck på såväl diagnostiska som operationsresurser. Använda CaPrim för ökad kunskap i primärvården. Patientdelay är svårare då detta är en sällandiagnos som drabbar unga och man kan inte skrämma upp många för att hitta få. Fortsatt rekrytering av sjuksköterskor och läkare samt utbildning för narkos och operationssjuksköterskor. En kompetensförsörjningsfråga för hela landstinget. Behålla SVF koordinatorerna i verksamheten Samarbete mellan RCC, beställaravdelningar och vårdgivarna om hur rollen ska se ut efter IT system där koderna matas över direkt i INCA fr TC Undanträngningseffekter finns redan när det gäller operation av benign prostataförstoring Akuta flödet ökar och kan ge undanträngningseffekter av både utredning och behandling av SVF patienter på akutkliniken Arbete pågår sedan tidigare om att kunna föra över data mellan journalsystemet Take Care och INCA. Extra insatta operationstillfällen under året Öka upp resurserna succesivt för akuta flödet av patienter så att detta inte händer. 1 5

15 Utmaning forts Patienter i flöden som inte tillhör de stora patientgrupper. Lågflödesproblem Svårt att få till kunskap och följsamhet till riktlinjer. Ingen samordning mellan ledtider till t.ex. röntgen för olika SVF gör det svårt att veta vad som gäller för serviceklinikerna. I bland annat prostatacancer och tjock- och ändtarmscancer sker stor del av primärdiagnostiken i öppenvård. St Görans sjukhus upplever ibland bristande kvalitet i primärbedömningen gör att patienten inte alltid kommer rätt och utredning tar för lång tid. Planerad åtgärd forts Informationsmöten med verksamhetschefer och sektionschefer. Önskemål om att tider ensas i förloppsbeskrivningarna. Önskemålet tas vidare till nationella gruppen. Förbättra samarbetet med öppenvårds urologer samt endoskopienheter Det har funnits svårigheter att få till en bra registrering samt följa upp att registrering blir utförd. Sjukhusen kodar start och stoppkoder men har inte möjlighet att ha någon behjälplig med att ringa tillbaka till ex VC och be dem starta SVF i de fall som det har missats. Vare sig sekreterare eller sjuksköterskor upplever att de har tid att göra detta. Inom KLL gruppen finns en signifikant andel patienter där sjukdomen är av ringa/ingen betydelse för patienten. Dessa kräver ingen specifik utredning eller behandling. Att hantera dessa inom SVF:s ledtider innebär inget mervärde för dessa patienter och en risk för andra patienter genom undanträngningseffekter. Samtidigt har patienten behov av information Det höga tempot i införandet är en utmaning. Att få med sig alla inblandade och bygga solida strukturer för hållbar implementering. Problemet löses med SVF-INCA Uppdaterad VISS Tydliggöra rutiner och informationskanaler Alla sjukhus bygger strukturer för sin dagliga verksamhet där SVF arbetas in som en naturlig del. Åsikter från verksamheterna tas upp i dialogmöten med projektledning SVF och på så sätt kan en koppling till den nationella gruppen också göras. b) Bedömer landstinget att det finns risk för att undanträngningseffekter/omprioriteringar kan komma att uppstå under 2017 som följd av införandet av SVF? Beskriv i så fall vilka och hur dessa kommer att följas och åtgärdas. Generellt har inte landstinget kunnat se tydliga undanträngningseffekter i dagsläget men farhågorna finns inom många diagnoser. Nedan listas några av dessa: 1 6

16 Risk för att män med benigna urologiska åkommor inte får behandling i tid t.ex. LUTS patienter som behöver vänta ett år på operation med TUR-P. Gällande sköldkörtelcancer; att fler benigna mindre knölar utreds och de stora symptomgivande förändringarna får vänta. Fler patienter lever idag längre med sin cancer på grund av bättre behandlingsmöjligheter, dessa patienter riskerar nu att komma i andra hand med risk för längre väntetider vid utredning av misstänkt progress/recidiv. Risk för försämrad uppföljning. Årliga uppföljningar av pre-maligna tillstånd riskerar att nedprioriteras. Patienter som är i behov av genetisk screening specifikt för ärftlig pankreascancer är en liten men viktig grupp som riskerar fördröjning. Stor vikt att remisser är riktigt märkta så att inte patienter som inte är SVF behandlas som SVF och på så sätt tränger undan andra som borde fått snabbare omhändertagande. Begreppet undanträngning behöver definieras på en nationell nivå så att vi säkerställer vad vi mäter och utvärderarar. Vi riskerar annars sammanblandning med prioritering För hela Sverige behöves entydiga definitioner. 3. Information och förankring 3.1 Patienter och närstående Förutom en förbättrad tillgänglighet ska införandet av SVF även skapa ökad nöjdhet hos patienterna genom bl.a. bättre information, mer delaktighet och kortare väntetider. RCC Stockholm Gotland driver sedan tidigare ett interkulturellt informationsprojekt i Botkyrka kommun. Projektets syfte är att öka kunskapen om cancer och på så sätt öka förståelsen av tidig upptäckt och öka deltagandet i screening. Även ökad kunskap om vad man själv kan göra för att minska risken att drabbas av cancer ingår i projektet. Genom samarbete med kommunen har hälsoinformatörer utbildats och målgruppen har varit utlandsfödda svenskar. Projektet har varit en del i satsningen på jämlik vård. Under 2017 sprids projektet till fler kommuner och ett samarbete med SVF projektet har skapats. Genom att patienter söker vård tidigare och går på screening minskas patientdelay och det i kombination med att tider inom SVF uppnås gör att vi på sikt verkligen bidrar till en bättre cancervård. a) Hur har landstinget involverat patient- och närståenderepresentanter i arbetet med handlingsplanen? Handlingsplanen har utarbetats med processledare för respektive förlopp och de i sin tur arbetar i regionala grupper där patientrepresentation finns. I projektgruppen på RCC som driver projektet ingår två patientrepresentanter som har varit med och haft synpunkter och skrivit i handlingsplanen. Patientrepresentanterna är med ordförande respektive medlem i Patient- och närståenderådet (PNR) på RCC och har därmed en plattform för att inhämta synpunkter från många patientföreningar. b) Hur avser landstinget att fortsätta involvera patient- och närståenderepresentanter i arbetet med SVF? Projektledningen kommer under 2017 vara med på PNR:s möten. På vilka och med vilket 1 7

17 ämne bestäms tillsammans med de två centrala patientrepresentanterna. I projektgruppen på RCC är patientföreträdare fortsatt med i arbetet och genom detta nära samarbete kan vi tillsammans ringa in viktiga förbättringsområden. Ett område som framkommit är att cancerkunskap i primärvården behöver stärkas och som denna handlingsplan visar arbetar vi med en stor förändring för att få detta att ske. Som beskrivet i tidigare planer finns patient och närstående representation i de olika processgrupperna och det arbetet fortgår under När det gäller vårdgivare kan några exempel nämnas; På Danderyds sjukhus finns nu en patientenkät med återkoppling veckovis. Som anhörig eller närstående finns också möjligheten att lämna kontaktuppgifter om man vill vara delaktig i att utveckla vården. På Capio St Görans sjukhus finns patientrepresentation med i förbättringsteamen och även här görs patientenkäter som underlag till förbättringsarbete. Karolinska Sjukhuset gör för närvarande en stor förändring i verksamhetsmodell och kultur. I detta arbete ingår Värdebaserad Vård vilket enkelt uttryckt ökar patientens medverkan i vården samt att medarbetare i processerna arbetar tillsammans med patienten för att uppnå den bästa vården. Respektive flöde inom Tema Cancer styrs på utfallsmått och processmått framtagna av medarbetare och patienter. Här ingår även i allra högsta grad SVF-måtten. I de fall det finns en patientförening så är även de involverade Patientrepresentation för Sköldkörtelcancer har ännu inte kommit igång, patientorganisationen är kontaktad men än så länge har ingen representant haft möjlighet att vara med i arbetet. Parallellt pågår dock en djupintervju studie (inom ett doktorandprojekt) där flera frågor till patienter har ställts som har tagit hänsyn till i diskussionerna kring SVF. För testikelcancer som är en fåtalsdiagnos finns nationell vårdprogramgrupp med patientrepresentation. Inom vårdförloppet Matstrupe/magsäck finns nu två representanter, en patient och en anhörig som har deltagit i vårdprogramsgrupp samt uppföljnings och planeringsmöten. I maj planeras en inspirationsdag för erfarenhetsutbyte med mellan deltagare och vid denna konferens kommer två patientrepresentanter moderera dagen och därmed vara med och ta fram och påverka programmet. 3.2 Privata vårdgivare Hur avser landstinget att samverka med representanter från de privata vårdgivarna i arbetet med SVF? I SLL finns, som tidigare beskrivet, ett mycket stort antal privata aktörer. Det finns privata sjukhus såsom Capio S:t Göran, Ersta och Sophiahemmet samt enskilda läkare med avtal eller som arbetar efter nationella taxan. En majoritet av vårdcentralerna i SLL (60%) drivs i privat regi. Inom diagnostik finns många privata vårdgivare inom patologi, radiologi och endoskopi. Det regionala SVF arbetet har inkluderat de privata vårdgivarna från starten. Varje processledare arbetar nära sina regionala vårdprogramgrupper där privata vårdgivare är representerade. Projektet har också direktkontakt med privata vårdgivare på alla nivåer och har bland annat gett stöd i form av koordinatorer. Inom prostatacancerflödet finns ett projekt för att optimera tillgång till lediga mottagningstider inom den privata öppenvårdurologin. Det finns en arbetsgrupp som består av projektledare, 1 8

18 processledare samt representanter för öppenvårdsurologin. Projektet tittar på olika lösningar där en av idéerna är att skapa en speciellt designad koordinatorfunktion för att optimera tider till såväl mottagning som röntgen och patologi. Förutom detta projekt har det också inom urologin skapats väletablerade nätverk mellan sjukhusmottagningarna och öppenvårdsurologerna där läkare, koordinatorer och kontaksjuksköterskor regelbundet träffas för att säkerställa att vårdförloppen efterlevs och förbättras. I den Övre GI processen har processledarna under våren besökt samtliga sjukhus/enheter i regionen som handlägger patienter inom berörda SVF flöden. Ett flertal av dessa aktörer är privata vårdgivare. Vid några tillfällen har dessa besök skett i samverkan med INCA registeransvarig på RCC för att förbättra även rapportering i kvalitetsregister. Inom patologi finns två privata aktörer och dessa ingår i det arbete som har fått stöd av SVF projektet för att säkra handläggningstiderna. Sammanhållande i detta arbete är det tidigare bildade Regionala Kunskapscentrum för patologi och cytologi som finns inom SLL. Inom endoskopin är de privata vårdgivarna viktiga högvolymsutförare. I det beskrivna endoskopiprojektet inom SVF tjock- och ändtarmscancer är de privata vårdgivarna representerade i styrgruppen och mycket aktiva i utformningen av projekt och målbild samt engagerade i utförandet av arbetet. För att föra ut kunskap och ha en dialog om SVF används befintliga kanaler som de specialistsakkunniga (Spesak) som finns knutna till kunskapsorganisationen inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Varje Spesak har en arbetsgrupp (specialitetsråd) och där finns representation av privata vårdgivare. För privata ÖNH-specialister hålls informations- och dialogmöten varje höst. Husläkarmottagningarna inom Stockholm består till 60 % av privata aktörer och bjuds in till informationsmöten och erbjuds samma material på samma sätt som för de offentliga aktörerna. Dialogmöten erbjuds alla privata aktörer och en stor del har deltagit. Under punkt 3.3 beskrivs fortsatt satsning på de privata vårdgivarna inom primärvård. 3.3 Primärvård Hur säkerställer landstinget att primärvårdens medarbetare har kännedom om SVF? Som tidigare nämnts finns det i SLL mer än 200 vårdcentraler varav 60 % är privata. Dessa är organiserade runt 8 akademiska vårdcentraler (AVC) som i sin tur tillhör akademiskt primärvårdscentrum (APC). Inom ramen för SVF arbetet har ett nätverk av vårdutvecklingsledare cancer skapats, en per AVC. Nätverket benämns Cancer i primärvård, CaPrim. Målet för CaPrim är att under 2017 etablera detta nätverk för cancer i primärvården, att sprida information, att öka kunskapen om cancerutredning och cancervård i primärvården samt att genom detta förbättra omhändertagandet av patienterna. Under 2017 omfattar uppdraget cancerutredning (SVF). Efter utvärdering kan uppdraget 2018 utvidgas till att omfatta prevention, rehabilitering, uppföljning efter cancerbehandling, palliation och smärtlindring. I uppdraget som vårdutvecklingsledare ingår att Genomgå utbildning i SVF och cancerutredning i primärvård Erhålla träning för egen SVF presentation Etablera samarbetet inom APC CaPrim och etablera en stark förankring med Cancerrådgivningen RCC 1 9

19 Genomföra möten om SVF vid anslutna vårdcentraler Bjuda in allmänläkare, distriktssköterskor och sjuksköterskor till endagsutbildning (4 tillfällen 2017) om cancersjukdomar Göra problems- och behovsinventering i primärvården Delta i utvärdering Q och Q Nätverk Cancer i primärvård 4. Uppföljning 4.1 Nationella mätpunkter Hur avser landstinget att följa upp och använda resultaten av de nuvarande nationella mätpunkterna i det fortsatta arbetet med de införda SVF? I och med att SLL övergår till att rapportera datum för händelser i cancerförloppen till SVF registret på INCA plattformen (SVF-INCA, ett lokalt vårdregister) kommer rapportstrukturen se ut på följande sätt i Stockholm: Koordinatorrapport. Koordinatorerna ute i verksamheten kommer att göra den dagliga inrapporteringen via SVF-INCA och inte längre via den nuvarande rapporten som bygger på inrapportering till gemensamt vårdregister (GVR). Rapportering via GVR kommer att avslutas när alla förlopp rapporteras via SVF-INCA. 2 0

20 Jämförelser/benchmarking inom SLL. Inom förvaltningen kommer det att byggas upp en ny rapport för jämförelser/benchmarking mellan vårdproducenter i Stockholm. För att skapa den rapporten kommer data månadsvis läsas ned från SVF-INCA till SLL:s analysdatabaser. Jämförelser mellan Stockholm och övriga län. För jämförelser mellan landstingen kommer nationella rapporterna på cancercentrum.se användas Genom registrering i INCA får alla vårdgivare möjlighet att ha kontroll över hela förloppet även om patienten byter vårdgivare. Vi kommer också få in koder för välgrundad misstanke som uppstått i primärvården på ett säkrare sätt. En hypotes är att vi nu kommer se att fler förlopp startar i primärvård vilket givetvis är syftet och att vi då kan tendera att få längre ledtider under en övergångsperiod än vad som är fallet i dagsläget. 4.2 PREM-enkäten För att få ta del av medlen ska den PREM-enkät som har tagits fram av SKL och RCC, och som bygger på arbetet med nationell patientenkät (NPE), användas även under Kravet gäller för alla de 18 SVF som har implementerats under Önskvärt är att även de SVF som införs 2017 utvärderas med enkäten. Resultaten ska kunna användas såväl nationellt som regionalt och lokalt. a) Hur planerar landstinget att använda PREM-enkäten för de SVF som infördes ? I december 2016 genomfördes en workshop med regionala processledare för att diskutera hur resultatet av PREM kan användas för verksamhetsutveckling. Genom workshopen framkom tydligt att resultat behövs på vårdgivarnivå och det har inte analysföretaget kunnat leverera än. VGR har utformat ett sätt tillsammans med analysföretaget och SLL anmälde tidigt intresse av detta och SLL står nu på tur att lägga upp en struktur för återföring på vårdgivarnivå. Vid workshopen fram kom också att de regionala processledarna tar ansvar för att föra ut resultaten i sina processer genom de regionala arbetsgrupper som finns. b) Hur avser landstinget att analysera och tillgodogöra sig resultaten av PREM-enkäten? Som sagts ovan kommer regionala processledare analysera sina resultat i respektive diagnos. När det gäller fritextsvaren har vi diskuterat med patientföreträdare om hur vi ska kunna återföra dessa till verksamheterna på ett sätt så att de bidrar till förändring. Som stöd till processledarna har disputerad sjuksköterska anställts för att göra en analys av de fritextsvar som hittills inkommit. Om detta arbete faller väl ut kommer analyser även framöver göras på detta sätt och resultaten spridas genom processledare och företrädare för vården. c) Planerar landstinget att använda sig av PREM-enkäten till de SVF som införs 2017? Om återföring av data och analyser blir som planerat kommer SLL att skicka ut enkäter även till 2017 års förlopp under augusti/september

21 5. Planering för fortsatt arbete efter 2018 Målet för de årliga överenskommelserna är att de insatser som ingår ska bli en integrerad del av landstingens ordinarie verksamhet och att resultaten av arbetet ska bli tydliga, för både landstingen och för invånare och patienter, genom att de SVF som ingår i överenskommelserna är implementerade. År 2020 är målet att 70 procent av nya cancerfall inom aktuella diagnoser ska utredas via ett SVF och 80 procent av dessa patienter ska gå igenom respektive SVF inom utsatta maximala tidsgränser. Regeringen avser att följa utvecklingen. a) Beskriv hur landstinget planerar att arbeta för att arbetet med SVF fortsätter efter Med introduktionen av SVF-INCA får vårdgivarna ett hållbart verktyg för att kontinuerligt följa väntetider i verksamheten. På den nationella IT-plattformen som ägs av landstingen gemensamt och förvaltas av RCC finns alla kvalitetsregister för cancerdiagnoser. För SVF patienter som efter den standardiserade utredningen får en cancerdiagnos kan väntetidsinformation direkt överföras till kvalitetsregister. Efter en workshop med olika personalkategorier tas en ny och förkortad version av koordinatorsutbildningen fram. Den kommer fortfarande genomföras delvis i internatform då vi sett vikten av att skapa ett nätverk så att koordinatorerna får lära känna varandra, dela erfarenheter och skapa ett lärande tillsammans. Utbildningen är planerad att pågå en gång per termin till RCC håller på att ta fram en webutbildning med baskunskap om SVF som vänder sig till personal som behöver kunskap av projektet i sitt dagliga arbete. Det ska även finnas en fördjupande del som vänder sig till koordinatorer SVF. Under planerar SLL att utreda hur kommande koordinatorer ska få utbildning/kunskap i rollen som koordinator. I nätverket finns mycket kunskap och erfarenhet. Mentorskap tillsammans med den webutbildning som håller på att tas fram är ett sätt att långsiktigt få nya koordinatorer på plats. SVF i avtal För att säkerställa att alla vårdgivare arbetar i enlighet med SVF, inte minst diagnostiska specialiteter utanför akutsjukhusen, har ett nära samarbete med beställaravdelningar inom SLL etablerats. Kravet att arbeta enligt SVF finns inskrivet samtliga avtal beställaren har med utförare av vård. Inför revidering av vårdval och när nya avtal ska skrivas finns rutin att beställare kontaktar projektgruppen för SVF för att få med aspekter som SVF kan ha på avtal med vårdgivare. På detta sätt har arbetet startat med att säkra fortlevnad för SVF även efter Kunskap och reflektion för hållbar implementering Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES) har genom RCC fått uppdrag att följa, stödja och utvärdera implementeringsarbetet med SVF. Syftet med uppdraget är att identifiera och beskriva förklaringsfaktorer som främjar och/eller försvårar implementering av SVF inom cancervården samt utvärdera utfallet av implementeringsprocessen ur patientens och vårdgivarens perspektiv. Uppföljningen görs med hjälp av ramverket Consolidated framework for Implementation Research (CFIR) (Damschroder et al :50 Implement Sci.). Metoden har modifierats av CES implementeringsenhet och beskrivs nedan: 2 2

22 I samråd med RCC Stockholm Gotland har CES valt att börja arbetet med att följa SVF inom tre områden: hjärntumörer, lungcancer samt matstrupe/magsäck-, bukspottkörtel-, gallblåse- och levercancer som alla ingår i övre GI. CES deltar kontinuerligt som observatör vid möten där SVF berörs, t ex veckomöten i projektteamet på RCC och olika träffar för koordinatorer. Intervjuer har genomförts med projektteamet och även med representant för Region Gotland. Intervjuer har också genomförts i de tre cancerprocesserna (hittills nio intervjuer), 16 intervjuer till är bokade/planerade i dessa processer under mars/april. Därutöver pågår intervjuer i verksamheter för patologi, onkologi, endoskopi och röntgen (2 3 intervjuer per gren). SVF i primärvården följs upp kontinuerligt genom intervjuer och observationer, vid två vårdcentraler har observationer genomförts hittills och intervjuer pågår vid ytterligare två andra vårdcentraler. Plan för fortsatt arbete under 2017: Fortsätta följa SVF vid två/tre vårdcentraler: intervjua läkare och chefer. Studera SVF från patienter och anhörigas perspektiv från maj månad Deltagande observationer i RCC teamets möten, i möten med koordinatorer, insatser för målgruppen. Kontinuerligt från januari Genomgång av dokumentation/rapporter/litteratur. Löpande från januari Kontakt etablerad med Gotland och intervju med kontaktperson genomförd. Intervjuer med personal från april/maj Kvantitativa analyser av undanträngningseffekter startas (risker identifieras i intervjuer med medarbetare) Intervjuer patologen, röntgen, onkologen, endoskopi mars, april 2 3