Samgranskning Hemsjukvården i Halland. Halmstads kommun

Transkript

1 Revisionsrapport Samgranskning Hemsjukvården i Halland Projektledare Margaretha Larsson My Nyström Josefine Palmkvist Schultz Martin Hassel Malou Olsson Januari 2017

2 Samgranskning hemsjukvården i Halland Innehåll Sammanfattning Inledning Bakgrund Syfte och Revisionsfråga Revisionskriterier Kontrollmål Metod och avgränsning Granskningsresultat Styrning Avtal/överenskommelser avseende hemsjukvård och samverkan Det finns aktuellt avtal avseende Läkarmedverkan - Tillgång till avtalad läkarresurs/ specialistkompetens Det finns rutiner för hantering av avvikelser från ingångna avtal och överenskommelser Fungerande organisation/samverkansformer som stödjer hemsjukvården och dess utveckling Organisation Samverkansformer på övergripande nivå Samverkansformer på verksamhetsnivå Rutiner och riktlinjer för vårdkedjan Vårdplanering Enstaka hembesök Informationsöverföring Återinskrivning till sjukhus Uppföljning och utvärdering Uppföljning och utvärdering av vårdkedjan sker systematiskt Hemsjukvårdens utveckling följs upp och utvärderas systematiskt Revisionell bedömning Bilaga Bilaga Bilaga Januari av 36

3 Samgranskning hemsjukvården i Halland Sammanfattning har på uppdrag av revisorerna i genomfört en granskning av vårdkedjan och hemsjukvården för de mest sjuka äldre. Granskningen har skett i samverkan med länets sex kommuner och Region Halland. Syftet med granskningen är att bedöma om Region Halland och kommunerna i länet har inrättat ändamålsenliga arbets- och samverkansformer samt rutiner för informationsöverföring i syfte att säkerställa vårdkedjan och hemsjukvården för de mest sjuka äldre. Vår sammanfattande bedömning och svar på den övergripande revisionsfrågan är att hemvårdsnämnden i och den gemensamma nämnden för hemsjukvård och hjälpmedel i Region Halland inte helt har säkerställt att vårdkedjan och hemsjukvården för de mest sjuka äldre fungerar på ett tillfredsställande sätt. I vår bedömning utifrån avstämning mot kontrollmål har vi funnit att vårdkedja och hemsjukvården i allt väsentligt fungerar tillfredsställande dock finns brister och utvecklingsbehov avseende Följsamhet till avtal, riktlinjer och rutiner Informationsöverföring. Uppföljning och utvärdering av hemsjukvårdens kvantitet och kvalitet. Avtal/överenskommelser avseende hemsjukvård och samverkan. Kontrollmål Det finns aktuellt avtal avseende läkarmedverkan Kommentar Uppfyllt. Avtal och överenskommelser mellan huvudmännen finns och dessa är i allt väsentligt ändamålsenliga. Specifikt avtal avseende läkarmedverkan finns inte då detta ingår i den övergripande överenskommelsen Tillgång till avtalad läkarresurs/ specialistkompetens Delvis uppfyllt Svårigheter att komma i kontakt med läkare på vårdcentral nämns som ett generellt problem. Läkartillgången och tillgänglighet har förbättrats sedan projektet läkarmedverkan i hemsjukvården startade. Det finns rutiner för hantering av avvikelser från ingångna avtal och överenskommelser Delvis uppfyllt. Det finns rutiner för avvikelsehantering dock bör följsamheten till dessa förbättras Januari av 36

4 Samgranskning hemsjukvården i Halland och säkerställas. Fungerande organisation/samverkansformer som stödjer hemsjukvården och dess utveckling. Kontrollmål Kommentar Det finns fungerande organisation/samverkansformer på övergripande och lokal nivå Rutiner och riktlinjer för vårdkedjan: Kontrollmål Aktuella rutiner/riktlinjer finns för informationsöverföringen mellan aktörerna Aktuella rutiner/riktlinjer finns för att undvika återinskrivning till sjukhus Aktuella rutiner/riktlinjer finns vårdplanering Uppfyllt. Det finns en ändamålsenlig organisation på likväl övergripande nivå som på lokal nivå. Ur ett patientperspektiv finns dock behov att på lokal verksamhetsnivå tydligare formalisera och systematisera samverkan för att skapa samsyn avseende tolkning av avtal, rutiner och riktlinjer för en likvärdig och patientsäker vård. Kommentar Delvis uppfyllt. Det finns rutiner för informationsöverföring men dessa tillämpas inte fullt ut. Delar av informationen sker via fax vilket kan innebära risker i patientsäkerhet och effektivitet. Det finns en utmaning i att huvudmännen använder olika IT-system och det faktum att flertalet olika IT-stödsystem används parallellt kan innebära en risk för att väsentlig information saknas och/eller är inaktuell. Delvis uppfyllt. Rutiner finns men trots att det inom de intervjuade verksamheterna finns en upplevelse av aktivt arbete för att undvika oplanerade inskrivningar utifrån bland annat rutinen Trygg hemgång är vår bedömning att detta arbete inte fått önskad effekt. Rutiner i vårdprocessen följs inte till fullo. De uppföljningar som sker inom slutenvården behöver intensifieras och att även närsjukvård och kommun blir en del i detta analys- och uppföljningsarbete. Delvis uppfyllt. Rutiner och riktlinjer finns på både regional och lokal nivå för att säkerställa vårdked- Januari av 36

5 Samgranskning hemsjukvården i Halland Aktuella rutiner/riktlinjer finns för hantering av avvikelser från fastställda rutiner. Uppföljning och utvärdering Kontrollmål Uppföljning och utvärdering av vårdkedjan sker systematiskt. Hemsjukvårdens utveckling följs upp och utvärderas systematiskt avseende: effekter volymer ekonomi. jan och dess olika processer. Dock finns brister avseende följsamhet till dessa rutiner och riktlinjer. Närsjukvården och vårdcentraler behöver bli en tydligare del i vårdprocessen. Även professionen kring rehabilitering behöver i större utsträckning bli och ses som en naturlig del i den samordnade vårdplaneringen oavsett på vilken vårdnivå planeringen sker. Delvis uppfyllt. Rutiner för hantering av avvikelser från rutiner, riktlinjer och avtal finns som är tydliga och ändamålsenliga men att dessa inte följs fullt ut. Det finns ett mörkertal när det gäller avvikelser då inte alltid hanteringen sker som den ska och i stället hanteras mer informellt via telefon eller inte hanteras över huvud taget. Kommentar Uppfyllt. Uppföljning sker löpande via regionens indikatorrapporter där nyckeltal och indikatorer följs avseende kvantitet. Dock kan uppföljningen utvecklas och även omfatta kvalitativa delar. Extern konsult har nu i uppdrag att utvärdera hemsjukvården och vårdkedjan. Delvis uppfyllt. Utvecklingen följs löpande via kommunens och regionens indikatorrapporter det är dock en brist att viss del av statistikinsamling sker manuellt vilket kan påverka uppgifternas riktighet. Det finns behov av att utveckla enhetligt system för regionen för systematisk uppföljning och utvärdering av framtagna indikatorer. Januari av 36

6 Samgranskning hemsjukvården i Halland 1. Inledning 1.1. Bakgrund Överenskommelsen om hemsjukvården i Halland gäller från 1 januari Regionen har ett ansvar för slutenvården och läkarinsatser i särskilda boenden och hemsjukvård. Övriga insatser tillgodoses av kommunen. Många personer får stöd av hemtjänst och hemsjukvård för att klara av att bo hemma så långt möjligt. Vårdcentralerna har en viktig roll för de patienter som inte omfattas av hemsjukvård eller andra stödinsatser. En väl fungerande vårdkedja är en förutsättning för att uppnå syftet med hemsjukvårdsreformen. Vård av äldre i samverkan med kommunerna har varit i fokus under lång tid med fokus på bland annat säker vård. Samverkan och samarbete mellan huvudmän är väsentligt för en effektiv vårdprocess. Regionen och kommunerna möter ofta samma brukare/patienter i primärvård, hemsjukvård, sjukhusvård, särskilda boenden och hemtjänst. Det förekommer att personer som vårdats på sjukhus blir kvar på sjukhuset trots att behandlingen är avslutad. Kommunerna övertar efter en tid betalningsansvaret för dessa patienter. Kommunens betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård regleras i lagstiftning. I lagen regleras även aktiviteter under vårdtiden t.ex. inskrivningsmeddelanden, framtagande av vårdplaner och utskrivningsmeddelande. Det är således viktigt att regionen planerar för en utskrivning i tid och kallar till vårdplanering. Kommunen måste vara flexibla i sitt arbetssätt för att snabbt kunna ordna servicen hemma då patienten blir utskriven. En fungerande hemsjukvård och samverkan möjliggör för personer med vård- och omvårdnadsbehov att så lång möjligt kunna få sin vård där denne bor utan att behöva förflyttningar mellan huvudmän. Revisorerna har i sin risk- och väsentlighetsanalys funnit skäl att granska vårdprocessen och hemsjukvården ur ett kvalitativt och effektivitets perspektiv 1.2. Syfte och Revisionsfråga Syftet med granskningen är att bedöma om Region Halland och kommunerna i länet har inrättat ändamålsenliga arbets- och samverkansformer samt rutiner för informationsöverföring i syfte att säkerställa vårdkedjan och hemsjukvården för de mest sjuka äldre. Granskningen ska utgå från huvudmännens respektive uppdrag och ansvar samt styrning, uppföljning och samverkan. Den ska också granska risk för brister i kommunikation som kan påverka den äldre negativt, såväl mellan som inom huvudmännen. Detta omfattar också att analysera om gränssnitt/ansvarsgränser är tydliga mellan regionen och kommunerna. Januari av 36

7 Samgranskning hemsjukvården i Halland Den övergripande revisionsfrågan är om Gemensamma nämnden för hemsjukvård och hjälpmedel i Region Halland, Driftsnämnd Närsjukvård samt ansvarig nämnd för hemsjukvård i respektive kommun har säkerställt att vårdkedjan och hemsjukvården för de mest sjuka äldre fungerar på ett tillfredsställande sätt? I är det hemvårdsnämnden som är ansvarig nämnd för hemsjukvård Revisionskriterier Hälso- och sjukvårdslagen Socialtjänstlagen Betalningsansvarslagen Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Dokument som är styrande inom området, avtal i olika former, gemensamt antagna rutiner för ex vårdplanering Kontrollmål Avtal/överenskommelser avseende hemsjukvård och samverkan - Det finns aktuellt avtal avseende Läkarmedverkan - Tillgång till avtalad läkarresurs/ specialistkompetens - Det finns rutiner för hantering av avvikelser från ingångna avtal och överenskommelser Fungerande organisation/samverkansformer som stödjer hemsjukvården och dess utveckling - Det finns fungerande organisation/samverkansformer på övergripande nivå - Det finns fungerande organisation/samverkansformer på verksamhetsnivå Rutiner och riktlinjer för vårdkedjan - Aktuella rutiner/riktlinjer finns för informationsöverföringen mellan aktörerna - Aktuella rutiner/riktlinjer finns för att undvika återinskrivning till sjukhus - Aktuella rutiner/riktlinjer finns vårdplanering - Aktuella rutiner/riktlinjer finns för hantering av avvikelser från fastställda rutiner. Uppföljning och utvärdering - Uppföljning och utvärdering av vårdkedjan sker systematiskt. - Hemsjukvårdens utveckling följs upp och utvärderas systematiskt avseende: - effekter - volymer - ekonomi 1.5. Metod och avgränsning Granskningen har avgränsats till vårdkedjan och hemsjukvården för de mest sjuka äldre i ordinärt boende. Granskningen som redovisas i denna rapport omfattar samt tre vårdcentraler, Oskarström, Bäckagård och Nyhem. Granskningen är en del i en samgranskning som har omfattat länets sex kommuner, Halmstad, Hylte, Falkenberg, Kungsbacka, Laholm och Varberg samt vårdcentraler i respektive kommun och två kliniker vid Hallands sjukhus inom Region Halland. Januari av 36

8 Samgranskning hemsjukvården i Halland Intervjuer har genomförts på plats i Halmstad med verksamhetschef för hemsjukvård, medicinskt ansvarig sjuksköterska, verksamhetschef hemtjänst, två enhetschefer hemtjänst, verksamhetschef och distriktssköterskor från vårdcentralerna Bäckagård, Nyhem och Oskarström. En webenkät skickades till 38 personer inom kommunens hemsjukvård, totalt 20 svar inkom vilket ger en svarsfrekvens på 53 procent. Detta är att betrakta som låg svarsfrekvens vilket gör att inga generella slutsatser kan dras. Däremot förstärker svaren i enkäten till stor del det som framkommit vid intervjuer vilket gör att det kan användas som komplement till intervjuer. Enkäten bestod av 24 frågor och det fanns utrymme att lämna kommentarer för de flesta av frågorna. Resultaten av enkäten redovisas i sin helhet i bilaga till rapporten. Granskningen har vidare genomförts genom en genomgång av aktuella riktlinjer och rutiner, både på regional som lokal nivå. Bland annat följande styrande och stödjande dokument har ingått i granskningen: Överenskommelse om hemsjukvård i Halland 2015, rev Överenskommelse att omfattas av hemsjukvård. Version Bilaga till överenskommelsen: Överrapportering från vårdcentral till kommunal hemsjukvård för enstaka hembesök journalhandling Riktlinjer för vårdplanering hemsjukvård i öppenvård och enstaka hembesök gemensam Riktlinje för samordnad vårdplanering vid in- och utskrivning från sjukhus inom Region Halland med stöd av Meddix gemensam Riktlinjer för vårdplanering Hemsjukvård i öppenvård och enstaka hembesök - gemensam Blankett: Överrapportering från vårdcentral till kommunal hemsjukvård för enstaka hembesök gemensam Indikatorrapport Hemsjukvård i Halland. September 2016 Rutin: Meddix driftstopp Rutin: Samordnad vårdplanering Meddix Hemsjukvård Halland/Halmstad, hemvårdsförvaltningen lokal Enstaka hembesök, hemvårdsförvaltningen lokal Riktlinjer beslutsstöd sjuksköterskor, gemensam HSL-beslut i Magna Cura, hemvårdsförvaltningen lokal Information om läkarmedverkan, Halmstad Samlad Patientsäkerhetsberättelse 2015, Hemvårdsförvaltningen, MAS Rapporten har faktakontrollerats i verksamheten och kvalitetssäkrats internt enligt vår modell för att säkerställa god kvalitet. Januari av 36

9 Samgranskning hemsjukvården i Halland 2. Granskningsresultat 2.1. Styrning Avtal/överenskommelser avseende hemsjukvård och samverkan Hemsjukvård är hälso- och sjukvård som ges i den egna bostaden. Gemensamma nämnden för hemsjukvård och hjälpmedel beslutade 25 februari 2015 om en överenskommelse för hemsjukvården i Halland. Överenskommelsen gäller från och med 1 januari 2015 till och med 31 december 2018 men implementerades i praktiken 7 april Genom överenskommelsen regleras ett gemensamt ansvar för frågor inom hemsjukvården genom den gemensamma nämnden. Definitionen för hemsjukvård är enligt avtalet: Hemsjukvård i Halland avser hälso- och sjukvård när den ges i patientens bostad eller motsvarande och där ansvaret för de medicinska åtgärderna är sammanhängande över tid. Vårdplaneringen är grunden för inskrivning i hemsjukvården. Hemsjukvårdens uppdrag omfattar också enstaka hembesök hos ej inskrivna patienter. I enlighet med avtalet ska patient som inte kan ta sig till vårdcentralen själv och som har behov av sammanhängande vård skrivas in i hemsjukvården. Principen benämns som tröskelprincipen. Överenskommelsen innebär också att kommunens legitimerade personal vid behov gör enstaka hembesök hos patienter som inte är inskrivna i hemsjukvården. Bilden som förmedlas vid intervjuer är att ansvar och roller upplevs otydligt. Det saknas definitioner av vad termer som långvarigt eller bestående innebär vilket skapar skillnader i tolkning. Gemensamma nämnden för hemsjukvård fungerar som ett paraply, däremot upplevs nämndens ekonomiska medel vara små vilket försvårar styrning av verksamheten. Den bild som förmedlas till oss är att det finns ett tolkningsutrymme i överenskommelsen och avtalet och det finns en önskan om en större tydlighet. Det uppges från både kommun och vårdcentraler finnas olika tolkningar av överenskommelsen, svårigheter som lyfts rör vilka som ska tillhöra hemsjukvården och exempelvis vilken vårdnivå som ska ansvara för patienter med omfattande hjälpmedelsbehov. Det är alltid kommunens legitimerade personal som fattar beslut om hemsjukvård efter vårdplanering. När en patient inte längre har behov av hemsjukvård så avslutas insatsen och patienten övergår till sin vårdcentral. De intervjuade vårdcentralerna lyfter att de ibland saknar information om när patienter skrivs in i hemsjukvården vilket till viss del beror på att vårdnivåer använder olika dokumentationssystem och att informationsöverföringen inte fungerar. För arbetet i hemsjukvården finns en lokal rutin, Kvalitetssäkringsarbete sjuksköterskor, som kortfattat beskriver olika delar som ska utföras, exempelvis läkemedelsgenomgångar, avvikelsehantering och beställning av sjukvårdsmaterial. För kvalitetssäkringsarbetet finns även en checklista som tydliggör vad som ska genomföras kontinuerligt, dagligen, veckovis, månatligen, halvårsvis och årligen. Januari av 36

10 Samgranskning hemsjukvården i Halland I kommun- och landstingsdatabasen, Kolada, finns offentlig statistik för hur stor andel av invånare över 65 år som varit mottagare av kommunal hälso- och sjukvård. Se tabell nedan. Halmstad har under hela perioden haft en lägre andel än såväl liknande kommuner inom äldreomsorgen 1, som länet och riket. År 2015 var 7,1 procent av invånare +65 år mottagare av hemsjukvård, vilket kan jämföras med 9,3 procent i länet samt 13,2 procent inom liknande kommuner. Figur 1 - Invånare 65+ som varit mottagare av hälso- och sjukvård som kommunen ansvarar för enl. 18 HSL (hemsjukvård) andel (%) 14,0 13,2 12,0 10,0 8,0 9,8 11,7 10,3 9,3 8,4 9,6 7,1 10,9 6,0 4,0 2,0 0,0 Riket Länet Halmstad Liknande kommuner Källa: Kolada Det finns aktuellt avtal avseende Läkarmedverkan - Tillgång till avtalad läkarresurs/ specialistkompetens Sedan en tid finns ett projekt kring läkarmedverkan i hemsjukvården i Halmstad via en särskild verksamhet. Verksamheten bemannas av läkare från sjukhusen och närsjukvården till hälften var. Verksamheten riktar sig till patienter som är inskrivna i hemsjukvården med ett försämrat allmäntillstånd med risk för inläggning på sjukhus, samt de patienter som nyligen är utskrivna från sjukhus och där risk för återinläggning bedöms som hög. Ett av syftena med projektet är att undvika inläggning på sjukhus och ge vård på rätt nivå samt stärka samverkan och samarbete mellan hemsjukvården, närvården och sjukhusen. Läkarna i teamet arbetar dagtid tillsammans med kommunens hemsjukvårdsteam. Läkartillgången inom hemsjukvården beskrivs vid intervjuer ha förbättrats sedan projektet startade. I intervjuer beskrivs generellt att det finns svårigheter med att få kontakt med vårdcentralernas läkare. Jourläkarnas nåbarhet beskrivs som hög, utmaningen där ligger i att de inte känner patienten vilket ställer krav på den information som finns i journalen. Från kommunens sida framhålls ett behov av exempelvis en äldrevårdcentral och tillgång till geriatriker (specialistläkare äldre). Det uppges vara sällsynt att vårdcentralernas läkare gör akuta hembesök, däremot genomförs planerade hembesök. 1 Liknande kommuner inom äldreomsorg är: Sundsvall, Karlstad, Gävle, Eskilstuna, Borås, Kristianstad och Växjö. Januari av 36

11 Samgranskning hemsjukvården i Halland Det finns rutiner för hantering av avvikelser från ingångna avtal och överenskommelser Rutiner finns för att hantera händelser som inte följer fastställda överenskommelser och rutiner. Dessa är också kända i organisationen. Enligt uppgift följs inte dessa fullt ut och från kommunens sida uppger man att det saknas uppföljning och återkoppling på de avvikelser som exempelvis skickas till vårdcentralerna per post. Ett exempel på en vanlig avvikelse är problemet med felaktiga läkemedelslistor där avvikelserapporter skickats men ingen förbättring skett. Enligt intervjuer med förvaltningen innebär felaktiga medicinlistor merarbete för sjuksköterskor i hemsjukvården som får lägga tid på att kontakta vårdcentraler, sjukhusens avdelningar och läkare för att få dessa korrigerade Bedömning och rekommendationer Vår revisionella bedömning avseende avtal och överenskommelser mellan huvudmännen är att dessa i allt väsentligt är ändamålsenliga dock finns brister i följsamhet som behöver säkerställas. Vidare gör vi bedömningen att det finns rutiner avseende hantering av avvikelser från ingångna avtal och överenskommelser vilket inte sker. Vår rekommendation är att avvikelsehanteringen gällande rutiner och riktlinjer över huvudmannagränsen behöver utvecklas och bli en del i ett systematiskt kvalitets- och utvecklingsarbete inom ramen för samverkan i vårdprocessen Fungerande organisation/samverkansformer som stödjer hemsjukvården och dess utveckling Organisation I Halmstad är det hemvårdsnämnden och hemvårdsförvaltningen som ansvarar för äldre personers behov av vård- och omsorg, boende och aktivitet samt all kommunal hemsjukvård oavsett ålder. Verksamhetsområdet Hemsjukvård och förebyggande organiserar legitimerade yrkesgrupper som sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Sjuksköterskorna är uppdelade på fem olika områden: Centrum, Öster, Vallås, Bäckagård och Oskarström samt kväll/nattsjuksköterskor. Fysioterapeuter och arbetsterapeuter är uppdelade i två områden: Väster och Öster. Dessa grupper arbetar i team tillsammans med hemtjänstområdena. Varje patient inom hemsjukvården har en patientansvarig sjuksköterska (PAS). Syftet med PAS är bland annat att öka kontinuiteten för patienten. Det finns en samordnande sjuksköterska som tar emot samtal och faxmeddelanden samt ge viss rådgivning via telefon. Denna funktion beskrivs positivt då den innebär att det är en väg in till hemsjukvården för både vårdcentral och anhöriga. Genom att vården som kan bedrivas i hemmet blir alt mer avancerad har kommunen haft ett behov av att stärka personalens kompetens. De arbetsuppgifter som är möjliga delegeras till hemtjänsten och hemsjukvården har även anställt några undersköterskor inom enheten som utför vissa arbetsuppgifter på delegation inom hemsjukvårdsteamet. Januari av 36

12 Samgranskning hemsjukvården i Halland Samverkansformer på övergripande nivå På regional nivå finns en regional genomförandegrupp för hemsjukvårdsavtalet, en indikatorgrupp som jobbar med uppföljning samt ett nätverk för Hallands Medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS). Indikatorgruppen startades i december I gruppen deltar representanter från regionens sex kommuner och Region Halland är sammankallande. En del i gruppens uppdrag har varit att ta fram indikatorer för hemsjukvården i Halland. När gruppen träffas analyseras verksamheten, statistik och nyckeltal följs upp. I den regionala genomförandegruppen finns representanter från samtliga kommuner samt regionens närsjukvård för såväl offentlig som privat regi. Enligt uppdraget ska gruppen arbeta för att säkerställa en likvärdig vård, exempelvis genom att tydliggöra ansvar och roller för hemsjukvården utifrån den nya överenskommelsen. Uppdraget har även varit att analysera de data som tas fram utifrån beslutade indikatorer och att återrapportera dessa till den gemensamma nämnden för hemsjukvård och hjälpmedel. Det finns även en strategisk regional grupp där förvaltningschefer från regionen och kommunerna träffas. Dessa träffar upplevs bra och givande då de ger möjligheter till insyn i varandras verksamheter och skapar förståelse för olika förutsättningar, däremot saknas naturliga träffar med de privata vårdcentralerna. Verksamhetsområde Hemsjukvård har samarbete med så väl hemtjänst som närsjukvård och sjukhusen. Samverkan med regionen där förvaltningschefer träffas upplevs fungera bra från kommunens sida. Kommunens MAS har tidigare haft patientsäkerhetsmöten fyra gånger per år med bland annat chefsöverläkare från sjukhus och primärvård, detta planeras att starta upp igen. Samverkan mellan sjukhus och vårdcentral beskrivs som låg och sker främst via Meddix kring exempelvis utskrivningsmeddelande Samverkansformer på verksamhetsnivå I den lokala rutinen Kvalitetssäkringsarbete sjuksköterskor framgår att teamträffar ska hållas inom hemsjukvården. Enhetschef sammankallar till teamträffarna och de som deltar är omvårdnadspersonal, sjuksköterska, sjukgymnast/fysioterapeut, arbetsterapeut och hemtjänst. Dessa träffar hålls varannan vecka. Omvårdnadsmöten är en annan del i samverkan på verksamhetsnivå och innebär att sjuksköterska träffas tillsammans med enhetschef eller samordnare i hemtjänsten för att diskutera individärenden. Vid vissa fall kan brukaren behöva hjälp med att ta kontakt med primärvården. Enligt rutinen ska detta skötas av anhörig men ibland bistår hemtjänsten. Här beskrivs att det saknas ett snabbspår för hemtjänsten att komma i kontakt med primärvården. Det innebär att hemtjänstpersonal måste använda samma telefonsystem som alla andra invånare som behöver kontakta vårdcentralen använder vilket kan vara tidskrävande. Verksamhetsområde Hemvård och Förebyggande inom kommunen beskriver att det saknas samverkan med de privata vårdcentralerna och bilden från intervjuer med represen- Januari av 36

13 Samgranskning hemsjukvården i Halland tanter från kommunen är att primärvården generellt saknas som samverkanspart. Det skiljer sig även mellan hur samarbetet är organiserat mellan hemsjukvården och de tre intervjuade vårdcentralerna. En vårdcentral beskriver att det inte finns någon samverkan och en annan vårdcentral har stående möten med hemsjukvårdsteamen. Vid dessa träffar klargörs exempelvis administrativa frågor, läkemedelslistor och individärenden. Träffar upplevs bra och har underlättat samarbetet mellan primärvård och kommun. Överlag efterfrågas ett större samarbete mellan kommun och vårdcentral Bedömning och rekommendationer Det finns en ändamålsenlig organisation på övergripande nivå som enligt vår bedömning är funktionell och i allt väsentligt är gynnsam för en fungerande samverkan. På verksamhetsnivå har kommunen att förhålla sig till ett antal vårdcentraler och där samverkan dem emellan skiljer. Organiserad och systematisk samverkan saknas till viss del mellan kommunen och några vårdcentraler medan det med andra finns en välfungerande och organiserad samverkad. Enligt vår bedömning behöver formerna för samverkan tydligare regleras och styras upp genom exempelvis avtal för att säkerställa en jämlik vård för kommunens alla medborgare oavsett var de bor och vilken vårdcentral de tillhör Rutiner och riktlinjer för vårdkedjan Det finns regionövergripande riktlinjer och rutiner som tydliggör process och ansvarsförhållanden i vårdkedjan Vårdplanering I frågan kring vårdplanering finns två riktlinjer för verksamheterna att förhålla sig till, Riktlinjer för vårdplanering hemsjukvård i öppenvård och enstaka hembesök samt Riktlinje för samordnad vårdplanering vid in- och utskrivning från sjukhus inom Region Halland med stöd av Meddix. Riktlinjerna utgår från vilken vårdnivå behovet av hemsjukvård initieras vilket kan ske från tre håll, från sjukhus, från vårdcentral eller från kommun. För att en patient ska bli inskriven i hemsjukvården krävs att en vårdplanering har ägt rum. Detta gäller oavsett om patienten kommer från sjukhusvistelse eller om hemsjukvård påkallats från annat håll. Det finns en regionövergripande riktlinje som tydliggör process och ansvarsförhållanden vid vårdplanering. Vårdplanering kan ske såväl på sjukhuset, i hemmet, på vårdcentral och i vissa fall via telefon. I det fall vårdplanering initieras av sjukhuset är det alltid slutenvården som kallar till en samordnad vårdplanering och för detta finns särskild blankett. Hallands sjukhus har särskilda vårdplanerare som ansvarar för att kalla till och hålla i vårdplaneringen. Enligt intervjuerna med representanter från sjukhusen är det patientens behov som styr vilka som kallas. Vanligen kallas kommunens hemsjukvårdsgrupp bestående av sjuksköterska, arbetsterapeut/fysioterapeut och biståndshandläggare. Enligt uppgift kallas inte primärvården varför de inte heller deltar vid några vårdplaneringar. Primärvården framhåller att de ofta saknar information om när en patient skrivs in i hemsjukvården. För vissa patienter ser de intervjuade vårdcentralerna ett behov av att vara med vid vårdplanering. Samtidigt Januari av 36

14 Samgranskning hemsjukvården i Halland som ett behov finns från vårdcentralens sida att närvara uppger de intervjuade att det inte finns tid att avsätta för att delta vid vårdplaneringar. När behov av hemsjukvård initieras från vårdcentralen kontaktas legitimerad personal i kommunen i via blanketten Överenskommelse/vårdplanering öppenvård som faxas. Sedan skickas ett meddelande till berörd hemsjukvårdsenhet som tar kontakt med vårdcentral för att gemensamt besluta om vårdplanering ska ske via telefon, via gemensamt besök eller på vårdcentralen. När väl vårdplaneringen blir av deltar sällan primärvården enligt de intervjuade utan det är kommunens sköterskor som fattar beslut om inskrivning i hemsjukvård eller ej. Om behov initierat från kommun, exempelvis inom hemtjänsten eller patienten själv kontaktas vårdcentralen. Vilken då gör en bedömning och kontaktar kommunens legitimerade personal via den samordnande sjuksköterskan enligt samma rutin som beskrivs ovan Enstaka hembesök Ett enstaka hembesök kan göras hos patienter som inte är inskrivna i hemsjukvården och innebär en eller ett fåtal insatser med ett identifierbart start- och slutdatum. Enstaka hembesök ordineras från vårdcentral och utförs av legitimerad personal inom kommunen. Viktigt att notera vid enstaka hembesök är att patientansvaret inte övergår till kommunen utan det är endast de ordinerade insatserna som utförs under en begränsad tid. En regionövergripande rutin finns och inom hemvårdsförvaltningen i Halmstad finns även en lokalt framtagen rutin för enstaka hembesök för patienter som ej är inskrivna i hemsjukvården. Utgångspunkten är att vårdcentralen faxar beställning/ordination till sjuksköterska i kommunen. Vårdcentralerna upplever förfarandet med faxmeddelanden mellan vårdcentralen och kommunens hemsjukvård för informationsöverföring och kring enstaka hembesök som osäkert. Faxhanteringen innebär bl.a. oklarheter om hembesöken blir genomförda eller ej samt att bekräftelse på mottaget meddelande om hembesök ibland saknas. Antal patienter med enstaka hembesök Sedan överenskommelsen trädde i kraft ser utvecklingen kring enstaka hembesök ut enligt diagrammen nedan. Antal invånare med enstaka hembesök har minskat med cirka 20 personer sedan augusti 2015 och uppgick i september 2016 till knappt 60 personer. Det finns dock månader med toppar och dalar och antalet har pendlat mellan cirka 60 och 115 patienter under perioden. Januari av 36

15 Samgranskning hemsjukvården i Halland Antal patienter med Enstaka hembesök Antal hembesök per patient Diagrammet visar ett snitt för antal enstaka hembesök per patient med enstaka hembesök under månaden. (Det totala antalet enstaka hembesök divideras med antal unika patienter med enstaka hembesök.). Det totala antalet enstaka hembesök har minskat under perioden, från 500 i augusti 2015 till 200 i september Figur 3. Totalt antal enstaka hembesök Antal Enstaka hembesök per patient Informationsöverföring Meddix är ett IT-stöd för informationsöverföring mellan vårdnivåer. Meddix används inte vid informationsöverföring från vårdcentral då i stället fax används. Enligt uppgift saknas modul i Meddix för öppenvård varför hanteringen idag sker via fax. Det finns fastställda riktlinjer för informationsöverföring mellan sjukhus/ primärvård/hemsjukvård/hemtjänst. Följsamheten till dessa rutiner är upplevs av de intervjuade variera. Brister som nämns är hur Meddix används samt dokumentationens kvalitet och att bristerna främst upplevs i informationsöverföringen mellan primärvård och kommun. Vissa delar avseende informationsöverföring sker inte elektroniskt utan i pappersform via fax mellan vårdcentraler och hemsjukvårdsteamet på kommunen. Detta upplevs från både kommun och vårdcentral som patientosäkert och tidskrävande samt att det finns en osäkerhetsfaktor i om meddelandet når fram. Januari av 36

16 Samgranskning hemsjukvården i Halland När en patient skrivs ut från sjukhuset ska vidare en överrapportering ske från läkare till läkare. Detta innebär att slutenvårdens läkare ska förvissa sig om att det medicinska ansvaret kan övertas av läkare inom primärvården. Överrapporteringen kan enligt rutin inte delegeras. Den allmänna uppfattningen hos kommunen är att detta brister och att det kan hända att patienten kommit hem och att ansvarig läkare inom primärvården inte har erhållit aktuell information från sjukhusbesöket. Primärvården efterfrågar information efter att en vårdplanering är genomförd för att säkerställa sitt ansvar avseende exempelvis läkarmedverkan. I intervjuer med kommunen påtalas vidare att kommunikationen och informationen kring läkemedelslistor är tidskrävande. Dels att läkemedelslistorna är felaktiga alternativt att det finns olika versioner samt att det inte alltid framgår vem som är patientens läkare innebär ett merarbete för sjuksköterskorna inom hemsjukvården. Enligt de intervjuade i kommunen upplever de att definitionen av utskrivningsklar har förändrats över tid. I dag ser man strikt till den aktuella åkomman och behandlingen av denna utan helhetsbedömning avseende patientens mående som helhet. En utmaning som beskrivs med att patienter skrivs ut tidigare från sjukhuset är att fullfölja rehabilitering så att patienten får den nytta av den som avses. En annan risk som lyfts är att vårdplanering ibland upplevs ske lite för tidigt vilket kan leda till att förutsättningarna förändrats efter planeringen och ibland uppstår även konflikter och motsägelsefulla uppgifter om vad som krävs av kommunens hemsjukvård. En generell problematik kring informationshanteringen som beskrivs är att huvudmännen använder olika system. På grund av olika system kan exempelvis inte vårdcentralerna i systemet se om patienten är inskriven i hemsjukvården. För att till viss del komma runt detta problem används den nationella patientöversikten (NPÖ) där vårdcentral och sjukhus för journalanteckningar hemsjukvårdens sjuksköterskor i de fall där patienten lämnat sitt medgivande. NPÖ beskrivs som en fördel för att kunna tillskaffa sig information om patienten. Hemsjukvårdens personal har inte läsbehörighet i VAS, som är regionens journalsystem. Vidare har alla patienter i hemsjukvården en hempärm 2 som tas med vid inläggning på sjukhus. Pärmen tas även med till vårdcentral och pärmen beskrivs vid intervjuer med kommunen som en lösning då vårdnivåer har olika IT-system. Däremot ses den som osäker då risken för att den försvinner är påtaglig. Överlag finns en upplevelse av att det finns fungerande rutiner för att förhindra att avvikelser inträffar kring informationsöverföringen men att de inte alltid följs och att det fungerar olika mellan de olika vårdnivåerna. I dagsläget upplever vårdcentralerna bristande information om när patienter skrivs in i hemsjukvården. I vårdprocessen är det enligt den regionövergripande rutinen för samordnad vårdplanering sju delar som ska noteras som information i Meddix för att alla parter ska ha kännedom om patienten. I bilaga finns tabell som beskriver informationsflödet utifrån Meddix. Vid intervjuer beskrivs att vissa delar av informationen läggs in i Meddix och att systemet inte används enligt rutin. Konsekvensen av detta är att telefonkontakt ofta tas för muntlig information. 2 Hempärm, dokumentation som följer patienten. I pärmen finns det information om patienten. Januari av 36

17 Samgranskning hemsjukvården i Halland Om det skulle ske driftstopp i IT-systemet Meddix så finns en rutin för att säkerställa både dokumentation och läsbarhet för samordnad vårdplanering, Vid driftsstopp används en pappersblankett vid vårdplaneringen och information mellan sjukhus, primärvård och kommun bör enligt rutinen ske via telefon och ej via fax Återinskrivning till sjukhus Som tidigare nämnts ingår i projekt kring läkarmedverkan i hemsjukvården i Halmstad via en särskild verksamhet. Verksamheten riktar sig till patienter som är inskrivna i hemsjukvården med ett försämrat allmäntillstånd som innebär risk för inläggning på sjukhus, samt de patienter som nyligen är utskrivna från sjukhus och där risk för återinläggning bedöms som hög. Ett av syftena med projektet är att undvika inläggning på sjukhus och ge vård på rätt nivå samt stärka samverkan och samarbete mellan hemsjukvården, närvården och sjukhusen. Tillgängligheten på läkare inom hemsjukvården beskrivs vid intervjuer ha förbättrats sedan projektet startade. Vidare finns riktlinjer och beslutsstöd för sjuksköterskor som tagits fram gemensamt mellan regionen och kommunerna. Beslutsstödet är uppbyggt som en checklista och ska användas av sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården när patienternas allmäntillstånd försämras. Syftet med detta är också att minska antalet undvikbara återinläggningar genom att säkra en korrekt bedömning så patienten kan få vård på rätt nivå, samt att säkra informationsöverföringen vid skifte i vårdansvar mellan vårdnivåer. Vid intervjuer framkommer att detta beslutsstöd används allt oftare. Trygg hemgång skickas för de patienter som är inskrivna i Meddix. Trygg hemgång innebär vid utskrivning att patient och närstående ska bli välinformerade, att läkemedelsordinationen är korrekt och att epikris och eventuell remiss skrivs ut inom ett dygn efter hemgång. Om patienten är inskriven i hemsjukvården ska sjuksköterska inom kommunen kontakta patienten inom 24 timmar efter utskrivning. Om patienten inte tillhör hemsjukvård är det vårdcentralens sjuksköterska som kontaktar patienten och då inom 72 timmar. Som stöd kan mallen Trygg hemgång - stöd för tryggt kontaktsamtal användas. Vid intervjuer framkommer att trygg hemgång upplevs ha vissa positiva effekter, bland annat för kontinuiteten. Det är dock enligt de intervjuade oklart om det påverkat antal återinskrivningar. Sedan juni 2016 finns en regionövergripande rutin om direktinskrivning för läkare i hemsjukvården på Hallands sjukhus. Det innebär att multisjuka äldre inom hemsjukvården som är i behov av sjukhusvård ska kunna bli inskrivna utan att passera akutmottagningen. Tågordningen är att hemsjukvårdens sjuksköterska kontaktar hemsjukvårdens läkare som gör en bedömning. Inläggning på sjukhus sker på detta vis i dialog mellan hemsjukvårdens läkare, vårdplatskoordinator på sjukhuset samt respektive kliniks bakjour. Hjälpmedel ordineras av arbetsterapeuter och fysioterapeuter. Halmstad upplever att närheten till hjälpmedelscentralen är en fördel och från kommunens håll ges bilden av att rutinerna kring hjälpmedel fungerar. Kommunrehab följer upp hjälpmedel genom dels den mottagna fakturan och dels i ett digitalt verktyg. Från Kvalitetsportalen hämtas uppgifter till indikatorrapporten över oplanerade återinskrivningar. Diagrammet nedan visar perioden april 2015 till juni Sett till hela peri- Januari av 36

18 Samgranskning hemsjukvården i Halland oden ligger antalet på en konstant nivå med vissa fluktuationer mellan månaderna. Hur stor andel av dessa patienter som tillhör hemsjukvården framgår ej. Figur 1 - Antal oplanerade återinskrivningar inom 1-30 dagar april 2015-juni Källa: Indikatorrapporten september 2016, uppgifter från Kvalitetsportalen Bedömning och rekommendationer Vår revisionella bedömning av de rutiner och riktlinjer som finns på både regional och lokal nivå för att säkerställa vårdkedjan och dess olika processer i allt väsentligt är ändamålsenliga. Vår bedömning är att det i flera delar finns brister avseende följsamhet till dessa rutiner och riktlinjer. Det finns dock rutiner fastställda för hantering av avvikelser från fastställda rutiner som enligt vår bedömning är tydliga men att dessa inte följs fullt ut. För att en patient ska bli inskriven i hemsjukvården krävs att en vårdplanering har ägt rum. Enligt uppgift kallas inte primärvården varför de inte heller deltar vid några vårdplaneringar. Primärvården framhåller att de ofta saknar information om när en patient skrivs in i hemsjukvården. Vår bedömning är att primärvården i större utsträckning behöver vara en del i vårdplaneringen oavsett om det är aktuellt med hemsjukvård eller ej. Det finns rutiner för informationsöverföring men dessa tillämpas inte fullt ut. Bland annat sker till viss del informationen via fax vilket kan innebära risker i patientsäkerhet och effektivitet. Vår revisionella bedömning i detta sammanhang är att det finns brister i informationsöverföringen som kan medföra risker för patientsäkerheten då information kan missas. När det gäller att undvika återinskrivning till sjukhus är vår bedömning att projektet avseende läkarmedverkan i hemsjukvården i Halmstad och Trygg hemgång är av vikt att följa och utvärdera. Projekten har vid granskningstillfället påvisat vissa positiva effekter, bland annat för kontinuiteten samt att tillgängligheten till läkare inom hemsjukvården har förbättrats men det är oklart om det påverkat antal återinskrivningar. Vår bedömning är att effekterna varit positiva och har en positiv effekt för patienterna. Januari av 36

19 Samgranskning hemsjukvården i Halland 2.4. Uppföljning och utvärdering Uppföljning och utvärdering av vårdkedjan sker systematiskt. En del av uppföljning av vårdkedjan är genom en systematisk uppföljning av registrerade avvikelser. Statistik på avvikelser under perioden jan-sept 2016 visar att läkemedel är den vanligaste typen av avvikelse. Vid intervjuer med olika funktioner i kommunen lyfts just läkemedel som ett vanligt område där avvikelser sker. Exempelvis är läkemedelslistorna inte aktuella eller att patienten inte har med sig medicinen för tre dagar hem från sjukhus. Det upplevs tidskrävande för sjuksköterskor i kommunen att söka patientens läkare samt hitta de mediciner patienten ska ha. I informationen kring patienten uppges att det inte alltid framgår på ett tydligt sätt vem som är patentens läkare och därmed vem sjuksköterskan ska kontakta kring läkemedel. Avvikelser som rör annan huvudman återkopplas alltid till kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS). Vården följs upp via den årliga patientsäkerhetsberättelsen som upprättas av MAS. Denna presenteras för nämnden. I patientsäkerhetsberättelsen 2015 framgår att under året har ett arbete med åtgärder kopplat till avvikelser inom bland annat Trygg hemgång, läkarmedverkan och ett beslutsstöd för sjuksköterskor. Antal läkemedelsgenomgångar följs upp i patientsäkerhetsberättelsen och under år 2015 minskade antalet jämfört med de två föregående åren. redovisar statistik till nationella kvalitetsregister som Senior Alert 3 och Palliativa registret Hemsjukvårdens utveckling följs upp och utvärderas systematiskt I april 2015 började det nya hemsjukvårdsavtalet att gälla. Halland gjorde ingen skatteväxling utan ersättningen baserades på de tjänsteköp Regionen tidigare gjorde (2013) samt en uppräkning utifrån OPI 5. Detta gjorde att de kommuner som sålt mer till regionen fick en högre ersättning. Från hemsjukvårdsenheten är upplevelsen att Halmstad sålde lite till regionen innan vilket påverkat ersättningen negativt. I Hemvårdsnämndens verksamhetsberättelse 2015 beskrivs övertagandet av hemsjukvården som en stor förändring både ekonomiskt och personalmässigt. Hemsjukvården följs upp genom avvikelsehantering, patientsäkerhetsberättelsen och kommunens indikatorrapport. Kommunens indikatorrapport mäter delvis effekter och att kommunen följer volym och ekonomi för hemsjukvården. Rapportering av indikatorer sker löpande till regionen. Hemvårdsnämnden får ekonomisk rapportering löpande under året. 3 Senior Alert, Nationellt kvalitetsregister för att förbättra vård och omhändertagandet 4 Palliativa registret, Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister som är till för alla som vårdar människor i livets slut. 5 OPI omsorgsprisindex. Publicerar varje år i december. Januari av 36

20 Samgranskning hemsjukvården i Halland Bedömning och rekommendationer Vår bedömning är att uppföljning och utvärdering av hemsjukvården inte är tillräcklig. Hemvårdsnämnden följer vissa nyckeltal och indikatorer avseende kvantitet men enligt vår bedömning finns brister kring kvalitativ uppföljning. Vi bedömer dock att analyser kring effekter och ekonomiska konsekvenser kan förbättras. Vår bedömning är att nämnden behöver utveckla uppföljning och utvärdering som en del i sitt utvecklingsarbete för att i enlighet med hemsjukvårdens uppdrag säkerställa följsamhet till avtal och överenskommelser. Januari av 36

21 Samgranskning hemsjukvården i Halland 3. Revisionell bedömning. Revisionskollegorna i Region Halland och länets kommuner har granskat vårdprocessen och hemsjukvården för de mest sjuka äldre inom Halland. Granskningen har utgått från huvudmännens respektive uppdrag och ansvar samt styrning, uppföljning och samverkan. Vår sammanfattande bedömning och svar på den övergripande revisionsfrågan är att hemvårdsnämnden i och den gemensamma nämnden för hemsjukvård och hjälpmedel i Region Halland inte helt har säkerställt att vårdkedjan och hemsjukvården för de mest sjuka äldre fungerar på ett tillfredsställande sätt. Vår revisionella bedömning avseende avtal och överenskommelser mellan huvudmännen i allt väsentligt är ändamålsenliga dock finns brister i följsamhet som behöver säkerställas. Vidare gör vi bedömningen att det finns rutiner avseende hantering av avvikelser från ingångna avtal och överenskommelser vilket vi erfar inte sker. Det finns en ändamålsenlig organisation på övergripande nivå som enligt vår bedömning är funktionell och i allt väsentligt är gynnsam för en fungerande samverkan. På verksamhetsnivå har kommunen att förhålla sig till ett antal vårdcentraler och där samverkan dem emellan skiljer. Organiserad och systematisk samverkan saknas helt mellan kommunen och några vårdcentraler medan det med andra finns en välfungerande och organiserad samverkad. Enigt vår bedömning behöver formerna för samverkan tydligare regleras och styras upp genom exempelvis avtal för att säkerställa en jämlik vård för kommunens alla medborgare oavsett var de bor och vilken vårdcentral de tillhör. Vår revisionella bedömning av de rutiner och riktlinjer som finns på både regional och lokal nivå för att säkerställa vårdkedjan och dess olika processer i allt väsentligt är ändamålsenliga. Vi gör dock bedömningen att det i flera delar finns brister avseende följsamhet till dessa rutiner och riktlinjer. För att en patient ska bli inskriven i hemsjukvården krävs att en vårdplanering har ägt rum. Enligt uppgift kallas inte primärvården varför de inte heller deltar vid några vårdplaneringar. Primärvården framhåller att de ofta saknar information om när en patient skrivs in i hemsjukvården. Vår bedömning är att primärvården i större utsträckning behöver vara en del i vårdplaneringen oavsett om det är aktuellt med hemsjukvård eller ej. Det finns rutiner för informationsöverföring men dessa tillämpas inte fullt ut. Bland annat sker till viss del informationen via fax vilket kan innebära risker i patientsäkerhet och effektivitet. Vår revisionella bedömning i detta sammanhang är att det finns brister i informationsöverföringen som kan medföra risker för patientsäkerheten då information kan missas. När det gäller att undvika återinskrivning till sjukhus är vår bedömning att projektet avseende läkarmedverkan i hemsjukvården i Halmstad och Trygg hemgång är av vikt att följa och utvärdera. Projekten har vid granskningstillfället påvisat vissa positiva effekter, bland annat för kontinuiteten samt att tillgängligheten till läkare inom hemsjukvården har för- Januari av 36

22 Samgranskning hemsjukvården i Halland bättrats men det är oklart om det påverkat antal återinskrivningar. Vår bedömning är att effekterna varit positiva och har en positiv effekt för patienterna. Vårdkedjan följs upp genom avvikelsehantering, patientsäkerhetsberättelsen och kommunens indikatorrapport. Kommunens indikatorrapport mäter delvis effekter och att kommunen följer volym och ekonomi för hemsjukvården. Rapportering av indikatorer sker löpande till regionen. Hemvårdsnämnden får ekonomisk rapportering löpande under året. Vi bedömer dock att analyser kring effekter och ekonomiska konsekvenser kan förbättras. Det finns ett behov av att fördjupa samverkan mellan huvudmännen och att sprida goda exempel på arbetsformer mellan hemsjukvård och vårdcentraler Carl-Magnus Stenehav Uppdragsledare Margaretha Larsson Projektledare Januari av 36

23 Samgranskning hemsjukvården i Halland 4. Bilaga 1 Flöde vårdplanering och beslut Hemsjukvård Källa: Rutin informationsöverföring i Meddix kopplat till samordnad vårdplanering (SVP). Region Halland. Januari av 36

24 Samgranskning hemsjukvården i Halland 5. Bilaga 2 Rutin informationsöverföring i Meddix kopplat till samordnad vårdplanering (SVP) Steg i vårdflödet Inskrivning på sjukhus Inskrivningsmeddelande från sjukhus Kallelse till SVP-möte Kallelse kvitteras av kallade parter i Meddix Bokning av SVP-möte SVP-möte Vårdplan upprättas Beskrivning Vid akut eller planerad inskrivning på sjukhus skickar kommunen och/eller regionens öppna hälso- och sjukvård ett Statusmeddelande sjukhuset. Om slutenvården bedömer att patienten kan behöva insatser efter utskrivning ska inskrivningsmedelande skickas till både berörda enheter i kommun och inom regionens öppna hälso- och sjukvård. När slutenvårdens läkare bedömer att patient behöver insatser efter utskrivning sänds kallelse till berörda parter. Kallelsen skickas alltid till mottagande kommun och till primärvården och psykiatrin om patienten bedöms ha behov av insatser därifrån efter utskrivning. Samtliga kallade parter ska kvittera kallelsen. Kommunens ska återkoppla senast dagen efter kallelsen mottagits. Kommunen bokar tid för mötet som ska hållas snarast möjligt. Sjukhusets vårdplanerare eller avdelningens ansvariga sjuksköterska ansvarar för att inleda mötet. Vårdplanen ska ge en samlad bild av patientens behov av fortsatta insatser efter utskrivning. Vårdplanen är ett gemensamt dokument där alla parter skriver sin del. När den markeras klar och delas i Meddix kan alla parter läsa planen. Januari av 36