Alkohol. ingen vanlig handelsvara. statens folkhälsoinstitut

Transkript

1 Alkohol ingen vanlig handelsvara statens folkhälsoinstitut

2 Alkohol: Ingen vanlig handelsvara

3 Översättning av Alcohol: no ordinary commodity Research and public policy utgiven av Oxford University Press, Författare: Thomas Babor, Raul Caetano, Sally Casswell, Griffith Edwards, Norman Giesbrecht, Kathryn Graham, Joel Grube, Paul Gruenewald, Linda Hill, Harold Holder, Ross Homel, Esa Österberg, Jürgen Rehm, Robin Room och Ingeborg Rossow. Oxford University Press 2003 Den här översättningen är publicerad i samarbete med Oxford University Press. Alcohol: No Ordinary Commodity Research and Public Policy was originally published in English in This translation is published by arrangement with Oxford University Press. Authors: Thomas Babor, Raul Caetano, Sally Casswell, Griffith Edwards, Norman Giesbrecht, Kathryn Graham, Joel Grube, Paul Gruenewald, Linda Hill, Harold Holder, Ross Homel, Esa Österberg, Jürgen Rehm, Robin Room and Ingeborg Rossow. Statens folkhälsoinstitut R 2004:45 ISBN: ISSN: Grafisk produktion: AB Typoform Omslagsfoto: Photos.com Tryck: Sandvikens tryckeri, 2004

4 Innehåll Förord 7 Inledning 10 Summary 12 Tack 14 Om författarna 16 Del I. Introduktion Att utforma den alkoholpolitiska agendan 21 Inledning 21 Alkoholpolitik en kort historisk överblick 22 Att definiera alkoholpolitik 25 Folkhälsan och det allmännas bästa 27 Alkohol, hälsa och offentlig politik 28 Bokens upplägg 29 Extraordinära åtgärder 30 Del II. Epidemiologi: att slå fast nödvändigheten av alkoholpolitik Alkohol ingen vanlig handelsvara 35 Inledning 35 Alkoholens kulturella och symboliska betydelser 35 Alkohol som handelsvara 37 Skademekanismer: giftverkan, berusning och beroende 40 Alkohol som giftig substans 41 Alkoholberusning 43 Alkoholberoende 46 Slutsatser Trender i alkoholkonsumtion och dryckesmönster 53 Inledning 53 Andelen alkoholkonsumenter och konsumtionsnivåer 54 Trender och dramatiska förändringar i alkoholkonsumption per capita 61 Effekten av den totala alkoholkonsumtionen 65 Dryckesmönster 66 Fördelningen av alkoholkonsumtion i demografiska undergrupper och genom livet 74 Sammanfattning och konsekvenser Alkoholens globala sjukdomsbörda 84 Inledning 84 Mätningar och därpå följande frågeställningar 85 Alkoholkonsumtion och hälsomässiga konsekvenser 92 Alkoholkonsumtion och sociala skador 106

5 Problemtal i förhållande till förändringar i alkoholkonsumtionen: den ryska erfarenheten 113 Jämförelser mellan hälsorelaterade och sociala konsekvenser av alkoholkonsumtion 116 Slutsatser 117 Del III. Verktyg: strategier och interventioner Strategier och interventioner för att reducera alkoholrelaterade skadeverkningar 129 Inledning 129 Bevisregler 130 Översikt del III Prissättning och beskattning 135 Inledning 135 Syften och mekanismer hos formell kontroll över dryckespriser 135 Tillgång och efterfrågan 137 Fördelningen av de alkoholhaltiga dryckernas priser 138 Att beskatta alkoholhaltiga drycker 140 Förändringar av priset på alkoholhaltiga drycker 141 Att undersöka och tolka elasticitetsvärden 142 Alkoholpriser och konsumtionen av alkoholhaltiga drycker 144 Priselasticiteten för olika konsumtionsgrupper 146 Alkoholpriser och alkoholrelaterade problem 147 Sammanfattning Att reglera den fysiska tillgängligheten till alkohol 154 Inledning 154 Förändringar i den generella tillgängligheten 155 Begränsningar av rätten att köpa alkohol 165 De alkoholhaltiga dryckernas alkoholstyrka 170 Att lansera alkohofria aktiviteter och evenemang 171 Kostnadseffektivitet och eventuella negativa effekter 172 Sammanfattning av följderna av att reglera den fysiska tillgången Att modifiera drickandets miljö 182 Inledning 182 En ansvarsfull policy och utbildning för dryckesservering 183 Tillsyn av regler för alkoholservering och potentiellt rättsligt ansvar 185 Frivilliga regler för praxis 186 Att handskas med aggressivitet och annat problembeteende 188 Att minska miljömässiga orsaker till att våld och andra problembeteenden uppstår 190 Metoder med lokal mobilisering 191 Andra metoder som kan begränsa skador 193 Sammanfattning 194

6 9. Förebyggande åtgärder mot rattfylleri 201 Inledning 201 BAK och förarens förmåga 201 Rattfylleriets mönster 202 Avskräckning som prevention 203 Prevention av återfall: behandling och brottsofferpaneler 209 Restriktioner för unga eller oerfarna förare 210 Utsedd förare och andra program för säker hemfärd 212 Sammanfattning Att reglera marknadsföringen av alkohol 220 Inledning 220 Att mäta effekten av alkoholreklam 220 Effekter på individer av exponering för alkoholreklam 222 Effekten av alkoholreklamens innehåll på ungdomar 225 Sponsring 226 Marknadsföring på Internet 228 Politiska interventioner 228 Sammanfattning Utbildning och opinionsbildning 239 Inledning 239 Mediainitiativ 240 Skolbaserade program 245 Program vid högskolor och universitet 250 Sammanfattning Behandling och tidig intervention 260 Inledning 260 Behandlingsservice och vårdsystem 260 Interventioner inriktade på riskkonsumenter 263 Specialistbehandling 264 Anonyma Alkoholister och andra självhjälpsorganisationer 267 Kostnadsmässiga hänsyn 268 Behandling och folkhälsa 269 Del IV: Processen: Att utforma en effektiv alkoholpolitik _ Att utforma alkoholpolitiska åtgärder: Att genomföra strategierna 279 Alkoholpolitikens områden 279 Trender inom alkoholpolitiken 280 Översikt: processen bakom politiken 283

7 14. Alkoholpolitiken i ett internationellt sammanhang 286 Inledning 286 Internationella handelsavtal och ekonomiska överenskommelser 286 Effekter på alkoholpolitiken 288 Internationella ekonomiska organisationer och nationell alkoholpolitik 294 Alkoholkontroll på internationell nivå 296 Sammanfattning: alkohol och handelsavtal Den politiska arenan 302 Inledning 302 Kommersiella intressen 303 Massmedia 304 Forskarvärlden 305 Allmänna intressegrupper och ideella organisationer 307 Opinionsbildning och relaterade aktiviteter 308 Statsmakterna 309 Lokala koalitioner 311 Sammanfattning 314 Del V: Sammanfattning Alkoholpolitik: En konsumentvägledning 321 Beslutsfattare ska stå till svars gentemot medborgarna 321 Att välja effektiva strategier 322 Överväganden av olika alkoholpolitiska alternativ 330 Behovet av att göra vetenskapen mer tillgänglig för beslutsfattare 333 Försiktighetsprincipen 334 Alkoholpolitik och alkoholvetenskap i utvecklingsländer 335 Extraordinära möjligheter 336 Ordlista 339

8 förord 7 Förord Ända sedan starten 1948 har Världshälsoorganisationen (WHO) sett alkoholpolitik som ett viktigt styrmedel för folkhälsa. WHO har tagit en aktiv del, både genom resolutioner från Världshälsoförsamlingen (WHA) och rekommendationer från WHO:s expertkommittéer. Detta har skett inte bara genom att dokumentera de globala och regionala dimensionerna av alkoholrelaterade problem, utan också genom att undersöka resultatet av de åtgärder som ska förhindra dem. Även om denna satsning har letts både av WHO:s huvudkontor i Genève och WHO:s regionala kontor, är det ingen nyhet att WHO:s regionala Europakontor har haft särskilt stort intresse för alkoholfrågan. De europeiska länderna producerar en oproportionerligt stor del av världens alkohol, och de drabbas av en oproportionerligt stor del av den sjukdom, död och handikapp som beror på alkoholkonsumtion. För att bredda arbetet inom alkoholområdet tog WHO:s Europakontor initiativ till ett samarbetsprojekt med Addiction Research Foundation i Ontario och Finnish Foundation for Alcohol Studies. Här undersöktes den effekt som åtgärder på befolkningsnivå har haft på alkoholrelaterade problem. Resultatet av detta samarbete blev Alcohol Control Policies in Public Health Perspective (Alkoholpolitik och folkhälsa), en bok som återkommande har åberopats som en milstolpe i jakten på vetenskapligt baserade förhållningssätt när det gäller att förebygga alkoholrelaterade problem (Bruun m fl., 1975). Delvis på grund av de begrepp, resultat och rekommendationer som förekommer i den rapporten har det skett en enorm ökning av både studier om alkoholpolitik och dess utövning. Denna ökning har varit tillräckligt stor för att generera återkommande uppdateringar av resultat och rekommendationer allteftersom de tillämpas på nationer och samhällen. En sådan uppdatering var Alcohol Policy and the Public Good (Alkoholpolitik för bättre folkhälsa) (Edwards m fl., 1994), ett samarbete mellan WHO:s regionala Europakontor och en internationell grupp av alkoholexperter. Alcohol and Public Policy-gruppen samlades första gången 1992 under ledning av Cees Goos, då samordnare för alkohol-, drog- och tobaksenheten på det regionala kontoret, samt professor Griffith Edwards, då chef för National Addiction Centre, London, Storbritannien. Resultatet

9 8 alkohol: ingen vanlig handelsvara av det samarbetet, Alcohol Policy and the Public Good (Alkoholpolitik för bättre folkhälsa) (Edwards m fl, 1994), blev snabbt över hela världen en primär informationskälla om effektiv alkoholpolitik och innehållet i den låg till grund för den första europeiska handlingsplanen mot alkohol (European Alcohol Action Plan). Denna handlingsplan satte upp bestämda mål för minskning av alkoholrelaterade problem, samt rekommenderade olika åtgärder för att uppnå dessa. Mot bakgrund av den imponerande kunskapsbas som denna rapport representerar, kunde det regionala WHOkontoret också stödja ett regeringsbeslut 2001 gällande alkoholreklam från kommersiella intressen och servicesektorn (WHO, 2001) riktad mot ungdomar. WHOs huvudkontor i Genève följde upp med en kompletterande samarbetsstudie, Alcohol in Developing Societies: A Public Health Approach (Room m fl 2002), där den här typen av åtgärdsanalys utvidgas till de delar av världen som länge blivit förbisedda. Den visar att alkoholproblemen sannolikt kommer att öka mer i utvecklingsländer där det inte finns någon effektiv alkoholpolitik. Alla dessa satsningar genomförs i enlighet med det evidensbaserade förhållningssätt till alkoholpolitik som lagts fram av WHO. Generaldirektören har bildat ett råd för alkoholpolitisk strategi (Alcohol Policy Strategy Advisory Committee), som ska hålla WHO underrättat om den internationella utvecklingen när det gäller både vetenskapliga och politiska initiativ inom det här området. WHO är återigen stolt över att, i linje med den samarbetstradition som påbörjades för nästan 30 år sedan, kunna stödja en ny aktuell rapport i denna serie. Alcohol :no ordinary commodity: research and Public Policy (Alkohol: ingen vanlig handelsvara: forskning och alkoholpolitik) är mer än bara en uppdatering av alkoholproblemens epidemiologi och de lovande framsteg som gjorts det senaste decenniet inom forskningen kring preventionsåtgärder. Tack vare betoningen av de ekonomiska och kommersiella aspekterna gällande alkoholkonsumtion, ger den här boken ett nytt värdefullt perspektiv på utvecklingen av en effektiv alkoholpolitik. För att citera från denna boks titel, är vi stolta över att kunna bidra till påståendet att alkohol, ur ett folkhälsoperspektiv, inte är någon vanlig handelsvara. Vi hoppas att den här boken, som det senaste kapitlet i det som

10 förord 9 har blivit en pågående internationell diskussion om alkoholens roll i det moderna samhället, ska bidra till en fortsatt minskning av avståndet mellan vetenskap och alkoholpolitik. Dr Derek Yach, Verkställande direktör Noncommunicable Disease and Mental Health Världshälsoorganisationen, Genève, Schweiz

11 10 alkohol: ingen vanlig handelsvara Inledning Det har ur ett folkhälsoperspektiv blivit allt mer uppenbart att alkoholkonsumtion spelar en avgörande roll för sjuklighet och dödlighet i hela världen. Under de senaste femtio åren har avsevärda vetenskapliga framsteg gjorts när det gäller sambandet mellan alkohol och hälsa. De samlade forskningsresultaten borde, idealiskt sett, utgöra en vetenskaplig bas för den allmänna debatten och den politiska beslutsprocessen. I akademiska tidskrifter presenteras dock en stor del av de vetenskapliga resultaten på ett sätt som har liten uppenbar relevans för preventions- eller behandlingspolicy. För att inrikta sig på behovet av en politiskt relevant granskning av litteraturen bildades år 1992, under ledning av professor Griffith Edwards, Alcohol and Public Policy Project (APPP) av en liten grupp experter. Gruppen rekryterade ett internationellt team av forskare och konsulterade experter över hela världen och gjorde på mindre än två år en kritisk utvärdering av den samlade kunskapen om hur man ska hantera alkoholproblem på den politiska arenan (Edwards m fl 1994; Holder och Edwards 1995). Det tillvägagångssätt som användes av APPP grundlades tjugo år tidigare under ledning av dr Kettil Bruun, som då samlade de främsta analytikerna av alkoholpolitik och alkoholforskning och skrev rapporten, Alcohol control policies in public health perspective (Alkoholpolitik och folkhälsa), utgiven i samarbete med Världshälsoorganisationens (WHO) Europa-kontor (Bruun m fl 1975). Som WHO:s regionala chef J.E. Asvall påpekar (Edwards m fl 1994, s vi): Få böcker har haft ett sådant inflytande på tänkandet och den faktiska politiken inom detta område, beroende på gruppens auktoritet, dess grundliga tillvägagångssätt och den praktiska form som gruppen gav sina slutsatser. Samma sak har sagts om dess efterföljare, Alcohol Policy and the Public Good (Alkoholpolitik för bättre folkhälsa) (Edwards m fl, 1994). Den grundlade inte bara en vetenskaplig bas för den europeiska handlingsplanen mot alkohol (European Alcohol Action Plan), utan var också en objektiv analys utifrån vilken man kan utforma relevanta politiska åtgärder på global nivå. Den presenterade på ett uttömmande och lättillgängligt sätt all den samlade vetenskapen i ämnet fram till Vid en konferens i Chicago 1998 enades en liten grupp av APPP-författarna om att börja planera för ytterligare en bok, baserad på den växande vetenskapen, det förändrade klimatet för alkoholpolitik, samt internatio-

12 inledning 11 nella trender gällande alkoholproblem. Texten i den här boken har vuxit fram utifrån arbete med bakgrundsrapporter, många stadier av utkast, diskussioner kring materialet på plenarmöten i Köpenhamn, London och Berkeley, samt bidrag från en liten redaktionell grupp som hållit ytterligare möten i Stockholm och London. Det här är en författad, inte en ihopredigerad, bok, som bygger på de förenade insatserna från alla inblandade. Denna samarbetsmetod har resulterat i en text som representerar den samstämmiga synen hos de 15 författarna, vilka har deltagit som enskilda vetenskapsmän och inte som representanter för någon organisation. WHO (Köpenhamn-kontoret och huvudkontoret i Genève) och Society for the Study of Addiction bidrog med en liten summa som basfinansiering för att täcka de organisatoriska kostnaderna för projektet. Ersättning utgick varken för skrivarbetet, konsultarbetet eller de bakgrundsrapporter som är kopplade till projektet. Alla författarna skrev på en försäkran om att det inte fanns någon intressekonflikt med WHO. Dessa dokument kan erhållas från den första författaren vid förfrågan. Största delen av bidragen till resekostnader och manusförberedelser har kommit från deltagarnas egna centra och universitet, vilka också har gett dem den tid som behövts för att genomföra projektet. Syftet med den här boken är att beskriva de nya framsteg som gjorts inom alkoholforskningen och som har direkt betydelse för utvecklingen av alkoholpolitiska åtgärder på lokal, nationell och internationell nivå. Även om den tilltänkta målgruppen innefattar forskare, personal inom missbruksvården, kliniker och personer som arbetar med preventionsåtgärder, är boken framför allt skriven för att informera och ge kraft till de beslutsfattare som är direkt ansvariga för folkhälsa och social välfärd.

13 12 alkohol: ingen vanlig handelsvara Summary From a public health perspective, alcohol consumption plays a major role in morbidity and mortality on a global scale. In the past fifty years, considerable progress has been made in the scientific understanding of the relationship between alcohol and health. Ideally, the cumulative research evidence should provide a scientific basis for public debate and governmental policymaking. However, much of the scientific evidence is reported in academic publications in a way that has little apparent relevance to prevention or treatment policy. To address this need for a policy-relevant review of the literature, a small group of experts, under the leadership of Professor Griffith Edwards, established in 1992 the Alcohol and Public Policy Project (APPP). The group recruited an international team of research scientists, consulted with experts throughout the world, and in the course of less than two years, critically evalutated the accumulated knowledge on how to deal with alcohol problems in the public policy arena (Edwards et al. 1994; Holder and Edwards 1995). The process used by the APPP was established twenty years earlier under the leadership of Dr Kettil Bruun, who at that time gathered the best analysts of alcohol policy and research to produce a report, Alcohol control policies in public health perspective, published in collaboration with the European Office of the World Health Organization (WHO) (Bruun et al. 1975). As noted by WHO Regional Director J.E. Asvall (Edwards et al. 1994, p. vi): Few books have had so much influence on the thinking and actual policymaking in this area. Its great impact was due to the authority of the group, to the very thorough way in which they did their work, and to the practical form in which they packaged their conclusions. The same has been said for its successor, Alcohol policy and the public good (Edwards et al. 1994). It not only established a scientific basis for the European Alcohol Action Plan, but also provided an objective analysis on which to build relevant policies globally. It represented, in a comprehensive and readily accessible way, the accumulated scientific knowledge on this subject up to At a 1998 alcohol policy conference in Chicago, IL, USA, a small group of the APPP authors unanimously agreed to begin plans for another volume, based on the increasing knowledge base, the changing climate of alcohol policy, and international trends in drinking problems. The text of the

14 summary 13 present volume has evolved through the development of background papers, many stages of drafting, the discussion of this material at plenary meetings held in Copenhagen, London, and Berkeley, and the contributions of a small editorial group, which held additional meetings in Stockholm and London. This is a written rather than an edited volume, built on the joint input of all those involved. This participatory exercise has resulted in a text that represents the consensus view of its 15 authors, who have contributed as individual scientists rather than as representatives of any organization. The WHO (Copenhagen regional office and Geneva headquarters) and the Society for the Study of Addiction provided a small amount of base funding to cover the organizational costs of the project. No fees were paid for any of the writing, consulting work, or background papers connected with the project. All authors provided WHO Conflict of Interest assurances, which are available from the first author upon request. Most of the support for travel costs and manuscript preparation came from the participants own centres and universities, as well as time donated by them to the project. The purpose of this volume is to describe recent advances in alcohol research that have direct relevance to the development of alcohol policy on the local, national, and international levels. Although the intended audience includes researchers, addiction service providers, clinicians, and prevention planners, this book above all is written to inform and empower policymakers who have direct responsibility for public health and social welfare. References

15 14 alkohol: ingen vanlig handelsvara Tack Förberedelserna av denna bok bygger på ett generöst stöd från en stor mängd personer, organisationer och akademiska institutioner. Projektet har haft stor nytta av det finansiella stödet från Society for the Study of Addiction samt Världshälsoorganisationens (WHO) Köpenhamnskontor och huvudkontoret i Genève. Speciellt tack riktas till Cees Goos (f.d. samordnare för Alcohol, Drugs, Tobacco Unit, WHO:s Europakontor, Köpenhamn), medlem av projektets ursprungliga planeringsgrupp som kom med värdefulla synpunkter även vid många senare tillfällen. Vid olika tillfällen under projektets gång har expertkonsultation getts av Carol Cunradi, PhD, Prevention Research Centre, Pacific Institute for Research and Evaluation, Berkeley, Kalifornien, USA; Christine Godfrey, PhD., Centre for Health Economics, University of York, York, Storbritannien; Barbara Leigh, PhD, University of Washington, Seattle, Washington(WA), USA; Paul Lemmens, University of Maastricht, Maastricht, Nederländerna, Shekhar Saxena, MD, Världshälsoorganisationen, Genève, Schweiz; och Tim Stockwell, PhD, National Drug Research Institute, Perth, Western Australia, Australien. Ett viktigt första bidrag till projektet gavs av författarna till de beställda rapporter som senare publicerades i en specialutgåva av Contemporary Drug Problems (höst 2000): Maggie Brady, PhD, Therese Reitan, PhD, och Jacek Moskalewicz, PhD. Ovärderligt stöd gavs också av de akademiska och vetenskapliga organisationer till vilka författarna var knutna under den tid projektet utfördes. Dessa institutioner har inte bara låtit de inblandade forskarna lägga tid på projektet utan har också i de flesta fall lämnat bidrag till resor. Hela projektteamet och redaktionsgruppen har hållit möten vid WHO (Köpenhamn, Danmark), National Addiction Centre (London, Storbritannien), Prevention Research Centre, Pacific Institute for Research and Evaluation (Berkeley, Kalifornien, USA) och Stockholms Universitet. Vi vill tacka dessa institutioner för att de har varit värdar för dessa möten. Sally Casswell och Linda Hill fick bidrag från fondmedel som Alcohol and Public Health Research Unit erhöll från Health Research Council i Nya Zeeland och Alcohol Advisory Council i Nya Zeeland. Jürgen Rehm stöddes av ett bidrag från Swiss Federal Office of Public Health ( ). De epidemiologiska uppgifterna om exponering och alkoholrelaterad sjukdomsbörda togs fram inom ramen

16 tack 15 för Global Burden of Disease Study, Comparative Risk Analysis, Alcohol (PI, J. Rehm). Detta projekt stöddes av olika bidrag från Världshälsoorganisationen, Swiss Federal Office of Public Health, och Swiss National Science Foundation. Raul Caetano stöddes delvis av bidrag R37-AA10908 från US National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) till University of Texas School of Public Health. Under tiden för projektet erhöll Robin Room ekonomiskt stöd för att kunna arbeta som gästforskare under sex månader vid Statens institutt for alkohol- og narkotikaforskning, Oslo, Norge. Hans ställning vid Stockholms Universitet stöds av Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS). Norman Giesbrecht och Kathryn Graham fick stöd av Centre for Addiction and Mental Health, Toronto, Ontario, Kanada. Speciellt tack är vi skyldiga University of Connecticut Alcohol Research Centre (NIAAA bidrag nr P50-AA03510), som, med hjälp av Deborah Talamini och Dominique Morisano, hjälpte till med logistiskt stöd och samordning av projektet. Slutligen vill vi tacka de nuvarande och före detta WHO-tjänstemännen Marestela Monteiro, Leanne Riley, Philip Lazarov, och Peter Anderson för råd och kommentarer.

17 16 alkohol: ingen vanlig handelsvara Om författarna Thomas Babor, PhD, MPH, Professor and Chairman, Department of Community Medicine and Health Care, University of Connecticut School of Medicine, Farmington, Connecticut, USA. Raul Caetano, MD, MPH, PhD, Professor of Epidemiology and Assistant Dean, The University of Texas School of Public Health, Dallas Regional Campus, Dallas, Texas, USA. Sally Casswell, PhD, Professor of Social and Health Research, Director, Centre for Social and Health Outcomes Research and Evaluation, Massey University, Auckland, Nya Zeeland. Griffith Edwards, DM, Emeritus Professor of Addiction Behaviour, National Addiciton Centre, London, Storbrittanien. Norman Giesbrecht, PhD, Senior Scientist, Social, Prevention and Health Policy, Research Department, Centre for Addiction and Mental Health, Toronto, Ontario, Kanada. Kathryn Graham, PhD, Senior Scientist, Head, Social Factors and Prevention Initiatives, Centre for Addiction and Mental Health, and Professor (adjunct), Department of Psychology, University of Western Ontario, London, Ontario, Kanada. Joel Grube, PhD, Director and Senior Research Scientist, Prevention Research Center, Pacific Institute for Research and Evaluation, Berkeley, Kalifornien, USA. Paul Gruenewald, PhD, Scientific Director and Senior Research Scientist, Prevention Research Center, Pacific Institute for Research and Evaluation, Berkeley, Kalifornien, USA.

18 om författarna 17 Linda Hill, PhD, Researcher, Alcohol and Public Health Research Unit, University of Auckland, New Zealand Drug Foundation, Wellington, Nya Zeeland. Harold Holder, PhD, Senior Research Scientist, Prevention Research Center, Pacific Institute for Research and Evaluation, Berkeley, Kalifornien, USA. Ross Homel, PhD, Professor and Head, School of Criminology and Criminal Justice, Deputy Director, Key Centre for Ethics, Law, Justice and Governance. Mt Gravatt Campus, Griffith University, Queensland, Australien. Esa Österberg, MSc, Senior Researcher, Alkohol- och drogforskning, Forskning- och utvecklingscentralen för socialvård och hälsovård, Helsingfors, Finland. Jürgen Rehm, PhD, Professor, Public Health Sciences, University of Toronto, Canada; Director and CEO, Addiction Research Institute, Zurich, Schweiz; Senior Scientist and Co-Head, Section on Public Health and Regulatory Policies, Centre for Addiction and Mental Health, Toronto, Canada; Chair, Addiction Policy, University of Toronto, Kanada. Robin Room, PhD, Professor i socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning, Chef för Centrum för socialvetenskaplig alkohol och drogforskning, Stockholms Universitet, Stockholm, Sverige. Ingeborg Rossow, dr philos, forskningschef, Avdelningen för ungdomsforskning, Norska socialforskningsinstitutet (NOVA); Senior Scientist, Statens Institutt for alkohol- og narkotikaforskning, Oslo, Norg.e

19

20 DEL I. INTRODUKTION

21

22 1. ATT UTFORMA DEN ALKOHOLPOLITISKA AGENDAN Inledning Anatoly Iverianov, en 45-årig vedhuggare från Pitkyäranta i Ryssland, skyllde de två hjärtattacker han fick1998 på det faktum att: Jag har druckit och rökt mycket. Efter att en tredje hjärtattack hade tagit hans liv kort efter intervjun (Wines 2000), visade obduktionsresultaten mycket riktigt att kronisk alkoholism var den troliga orsaken till hans död. Här, liksom i andra delar av Ryssland, spelar våld, självmord och hjärt-kärlsjukdomar en stor roll för den kraftiga minskningen av medellivslängden som observerats under det senaste decenniet. Alkoholkontrollerande åtgärder som instiftades 1985 ledde till en minskning av alkoholkonsumtionen och en ökning av medellivslängden, men dessa åtgärder drogs snart tillbaka. I grannlandet Finland, tvärs över ryska gränsen i Nordkarelen, har epidemiologiska studier visat att de som arbetade i timmerindustrin en gång i tiden drack och rökte precis lika mycket som sina ryska grannar. Båda dessa regioner kännetecknades av att ha det högsta antalet hjärt- kärlsjukdomar i världen. Finlands reaktion på detta var att genomföra North Karelia Project (Wines 2000), en femårig satsning för att förändra folks mat-, motions- rök- och alkoholvanor genom en kombination av hälsokampanjer, sjukdomsprevention samt ekonomiska stimulansåtgärder. Tjugofem år efter att dessa åtgärder införts, var antalet hjärtsjukdomar bland invånare i arbetsför ålder betydligt lägre, delvis på grund av att man hade reducerat riskfaktorerna (Vartiainen m fl 2000). I november 2000, i Kenyas huvudstad Nairobi, orsakade en hemmagjord alkoholprodukt förstärkt med metanol att 121 personer dog, 495 personer hamnade på sjukhus och 20 av dessa blev blinda (Nordwall 2000). Särskilt många dödsfall förekom i den urbana slummen runt city, där caféer utan utskänkningstillstånd serverar olagliga brygder till arbetare från landsbygden som kommer till staden för att söka jobb. Åtgärder som

23 22 alkohol: ingen vanlig handelsvara begränsar den olagliga alkoholdestilleringen och försäljningen av rusdrycker utan tillstånd har varit svåra att få igenom. I Tokyo kunde man läsa följande tidningsrubrik: Fulla människor väller in på de japanska tågen efter nyårsfesterna, syftande på bonenkai som är semesterperioden i samband med nyår. Järnvägsanställda har gjort uppskattningen att åtminstone 60% av passagerarna uppträder berusade under den här perioden. Som reaktion på detta infördes två åtgärder. Extra säkerhetsvakter hyrdes in för att minimera skador, och women only -vagnar introducerades för att förhindra sexuella övergrepp. I artikeln nämndes inte om åtgärderna gav de förväntade resultaten eller inte (Zielenziger 2000). I Tennant Creek i Australien tvingade aborigingrupper fram restriktioner för torsdagshandeln (utbetalningsdagen för socialbidrag), försäljning av 4- liters vintunnor och uppehåll i försäljningen under vissa timmar. Det såkallade Thirsty Thursday -programmet förknippades med en minskning av alkoholrelaterade polisincidenter och intagningar på sjukhus och kvinnohärbärgen. Under samma period sjönk alkoholförtäringen med 19% (Brady 2000). Vad har dessa berättelser gemensamt? De visar alla hur alkoholkonsumtionen påverkar enskilda individer och befolkningsgrupper och sätter fokus på sökandet efter åtgärder som kan skydda hälsan, förhindra handikapp och rikta sig mot de sociala problem som sätts i samband med alkoholmissbruk. Den här boken är i grunden en vetenskaplig avhandling om alkoholpolitik; vad alkoholpolitik är, varför den behövs, vilka åtgärder som är effektiva, hur politiken utformas samt hur vetenskapliga resultat kan ge näring till den beslutsfattande processen. Alkoholpolitik en kort historisk överblick Det var i de framväxande urbana områdena i det antika Grekland, Mesopotamien, Egypten och Rom som reglering av alkoholproduktion, -distribution och konsumtion först utövades av lokala myndigheter (Ghalioungui 1979). På 500-talet f.kr införde grekiska statsmän festligheter under övervakning för att erbjuda ett alternativ till det dionysiska rumlande som uppmuntrade till fylla. År 594 införde Solon dödsstraff för fulla domare och krävde att allt vin skulle spädas med vatten innan det såldes. I mer än 2000 år tänktes sådana här sinnrika strategier ut av monarker, regeringar

24 introduktion 23 och prästerskap för att förebygga alkoholrelaterade problem. Men det var inte förrän vid den moderna medicinens genombrott och framväxten av nykterhetsrörelsen i världen under 1800-talet, som alkoholpolitik för första gången sågs som ett potentiellt styrmedel för att förbättra folkhälsan. Trots att man i mer än ett sekel har experimenterat med alla möjliga åtgärdsalternativ, beskrivs ofta den moderna alkoholpolitikens historia utifrån de utpräglade konflikter som ägde rum i många länder på grund av nationella och lokala förbud. Mellan 1914 och 1921 antogs lagar som förbjöd tillverkning och försäljning av rusdrycker i USA, Kanada, Norge, Island, Finland och Ryssland (Paulson 1973). Under och 1930-talen återkallades de flesta av dessa lagar, och utbyttes mot mindre extrema reglerande åtgärder. Men att se alkoholpolitiken ur ett snävt förbudsperspektiv är att bortse från det faktum att största delen av det senaste seklets uppläggning av politiken har gått stegvis, varit väl genomtänkt, samt på ett respektfullt sätt tagit hänsyn till människors rätt att dricka med måtta. Om alkoholpolitik kan sägas ha en lång historia, har de vetenskapliga studierna av alkoholpolitik som ett sätt att förbättra folkhälsan ett mycket kortare förflutet. Det växande intresse för alkoholpolitik som den här boken representerar, är en del av den mognadsprocess som studier av alkoholproblem genomgår, och som tog sin början 1975 i och med publiceringen av en nyskapande monografi med titeln Alcohol control policies in public health perspective (Alkoholpolitik och folkhälsa)(bruun m fl 1975), ofta kallad den lila boken. Monografin sponsrades av Världshälsoorganisationen (WHO) och satte fokus på att alkoholproblem till sin natur är möjliga att förhindra, och på den roll som nationella regeringar och internationella organ spelar i utformningen av en rationell och effektiv alkoholpolitik. Alcohol control policies gav upphov till en hetsig debatt inte bara mellan akademiker, utan också mellan beslutsfattare. Den mest betydelsefulla aspekten av boken var dess huvudsakliga tes: ju högre genomsnittlig mängd alkohol som konsumeras i ett samhälle, desto fler problem kommer det samhället att drabbas av. Ett sätt att förhindra alkoholproblem är alltså genom åtgärder som minskar den genomsnittliga alkoholkonsumtionen, särskilt sådana som begränsar tillgängligheten till alkohol. Under tidigt 1990-tal satte WHO igång ett nytt projekt för att granska utvecklingen av världslitteraturen om alkoholpolitik. Genom den nya studien tillkom Alcohol Policy and the Public Good (Alkoholpolitik för bättre

25 24 alkohol: ingen vanlig handelsvara folkhälsa), en bok som visade sig vara lika tankeväckande som sin föregångare (Edwards m fl 1994). I boken drogs slutsatsen att folkhälsoinsatser gällande alkohol nu låg rätt i tiden, på grund av de starka understödjande resultaten från den vetenskapliga forskning som sedan 1975 har vuxit i bredd och finess. Efter att ha granskat resultat gällande alkoholbeskattning, restriktioner för alkoholtillgänglighet, förebyggande åtgärder gällande alkohol och bilkörning, utbildning i skolorna, samhälleliga aktionsprogram samt behandlingsinterventioner, drog man slutsatserna att: Forskningen fastställer bortom allt tvivel att det finns bevisat effektiva folkhälsoinsatser att tillgå, vilket kommer att vara till nytta för det allmännas bästa genom att reducera den stora kostnad och det utbredda lidande som har samband med bruk av alkohol. För det ändamålet är det lämpligt att utveckla sådana åtgärder som påverkar både den totala mängd alkohol som en befolkning konsumerar, samt de högrisksammanhang och dryckesvanor som ofta förknippas med alkoholproblem. Det är ett misstag att se dessa egentligen komplementära förhållningssätt som helt motsatta alternativ. Förberedelsearbetet för den här boken, som följer traditionen med samarbetet mellan WHO och olika internationella alkoholforskare, påbörjades av tre anledningar: 1. Den epidemiologiska forskningen kring utbredningen av alkoholproblem och dess avgörande determinanter, har avslöjat nya rön om hur alkoholen påverkar hälsan och det sociala välbefinnandet hos befolkningsgrupper i olika delar av världen, särskilt i de framväxande staterna i forna Sovjetunionen samt i utvecklingsländerna. 2. På grund av de snabbt växlande trenderna när det gäller alkoholproblem, har det vuxit fram ett internationellt intresse för att genomförandet av hälsofrämjande åtgärder, inklusive preventionsprogram och behandlingsinrättningar, bör vara ett viktigt ansvarsområde för nationella och lokala myndigheter. 3. Under det senaste decenniet har stora förbättringar skett när det gäller hur man studerar alkoholproblem i förhållande till alkoholpolitik. Med en växande kunskapsbas och en mognare alkoholvetenskap, finns nu möjligheten att investera i evidensbaserade alkoholpolitiska åtgärder som styrmedel för att påverka folkhälsan.

26 introduktion 25 Att definiera alkoholpolitik Alkoholreglerande åtgärder definierades 1975 av Bruun och hans kollegor som alla de strategier som tillämpats av de styrande för att påverka alkoholtillgången. Hälsoutbildning, attitydförändring och informell social kontroll betraktades som ställt utanför en folkhälsosatsnings räckvidd kom Edwards och hans kollegor med en bredare syn på alkoholpolitik, där de betraktade det som en folkhälsoreaktion delvis formad av nationella och historiska angelägenheter. Även om det inte fanns någon uttalad definition av alkoholpolitikens natur, kunde betydelsen utvinnas ur den stora mängd politiska åtgärder som man övervägde: alkoholbeskattning, lagstiftning för att reglera alkoholtillgängligheten, åldersgränser för inköp av alkohol, informationskampanjer i media och utbildning i skolorna, för att nämna några. Den här boken utgår från sina föregångare i definitionen av alkoholpolitik, men utvidgar också begreppet genom att ta intryck av den framväxande nationella och internationella synen på folkhälsa. Offentlig politik utgörs av officiella beslut fattade av staten genom lagar, förordningar och föreskrifter (Longest 1998). Officiell innebär att besluten tas inom den legitima ramen för lagstiftare och andra statstjänstemän, inte det privata näringslivet eller närbesläktade lobbygrupper. När politiken rör förhållandet mellan alkohol, hälsa och social välfärd, betraktas det som alkoholpolitiska åtgärder. Således betraktas de lagar mot rattfylleri som utformats för att förebygga alkoholrelaterade olyckor, snarare än de som bara är till för att bestraffa lagbrytare, som alkoholpolitiska åtgärder. Alkoholpolitiken berör generellt sett specifika befolkningsgrupper (såsom underåriga alkoholkonsumenter eller gravida kvinnor) eller organisationer (såsom program och inrättningar inom hälso- och sjukvård). Alkoholpolitiska åtgärder kan indelas i två kategorier utifrån beskaffning och syfte: fördelningspolitiska och reglerande (Longest 1998). Fördelningspolitiska åtgärder är till för att skapa en nettovinst för en särskild grupp eller typ av organisation (ibland på bekostnad av andra grupper eller organisationer) för att nå ett visst allmännyttigt mål. Bidrag som stöder utbildning om alkoholfrågor i skolor, utbildningen av servitörer och servitriser i ansvarsfull alkoholserving, och möjlighet till behandling för personer som är alkoholberoende, är några exempel på åtgärder där man försöker reducera skador som orsakats av alkohol, eller göra det lätta-

27 26 alkohol: ingen vanlig handelsvara re för vissa befolkningsgrupper att få tillgång till behandling. I motsats till fördelningspolitiska åtgärder är reglerande åtgärder till för att, via direkt kontroll av individer eller organisationer, påverka andra människors handlingar, beteenden och beslut. För att minska efterfrågan på rusdrycker och generera skatteintäkter, har man ofta använt ekonomisk reglering i form av priskontroll och beskattning. Man har länge använt lagar som föreskriver en minimiålder för inköp och som begränsar öppethållandet, i syfte att öka säkerheten och gynna hälsan genom att begränsa tillgången till alkohol. Exempel på andra reglerande åtgärder är nationella och lokala lagar gällande rusdryckers styrka och renhet, marknadsföring, samt tider och platser där de kan serveras eller köpas. Det centrala syftet med alkoholpolitiska åtgärder är, ur denna boks perspektiv, att tjäna folkhälsans och den sociala välfärdens intressen genom att påverka hälsa och avgörande sociala faktorer såsom dryckesmönster, dryckessammanhang samt vilka vårdinrättningar som finns tillgängliga för att behandla konsumenter med problem. Som avhandlas i kapitel 2 i den här boken kan dryckesmönster som leder till en snabbt förhöjd blodalkoholnivå resultera i problem som förknippas med akut berusning, såsom olyckor, skador och våld. Likaså sätts dryckesmönster som gynnar frekvent konsumtion och storkonsumtion i samband med kroniska hälsoproblem såsom levercirrhos, hjärt-kärlsjukdomar och depression. De avgörande miljöfaktorerna för alkoholrelaterade skador inkluderar den fysiska tillgängligheten till produkten, de sociala normer som bestämmer den lämpliga användningen av alkohol (t.ex. som måltidsdryck, som berusningsmedel, som medicin), samt de ekonomiska incitament som gynnar bruket av alkohol. Hälsofrämjande insatser och sociala åtgärder som påverkar tillgängligheten till alkohol, de sociala omständigheterna kring bruket av alkohol, samt dess detaljhandelspris kan sannolikt reducera de skador som orsakas av alkohol i ett samhälle. En annan viktig avgörande faktor för hälsa i förhållande till alkohol är tillgänglighet och tillgång till vårdinrättningar, särskilt sådana där man arbetar med alkoholberoende och alkoholrelaterade handikapp. Alkoholrelaterad vård kan vara förebyggande, akut eller rehabiliterande, antingen på frivillig basis eller som tvångsvård. Finansiering och organisation av hälso- och sjukvården har stor betydelse för medborgarnas möjlighet till förebyggande och behandlande vård av alkoholproblem.

28 introduktion 27 Folkhälsan och det allmännas bästa Den definition av alkoholpolitik som föreslås i den här boken, bygger till stor del på begrepp som är hämtade från folkhälsan, ett specialiserat kunskaps- och handlingsområde som varken allmänhet eller sjukvårdspersonal alltid förstår sig på. Folkhälsa handlar om omhändertagande och prevention av sjukdomar och skador i mänskliga populationer. Till skillnad från klinisk medicin, som fokuserar på att vårda och bota sjukdomar i individuella fall, arbetar folkhälsa med grupper av individer, så kallade befolkningsgrupper. Värdet med befolkningstänkande när det gäller alkoholpolitik ligger i dess förmåga att identifiera hälsorisker och föreslå lämpliga interventioner som sannolikt kan gynna det största antalet människor. Begreppet befolkning eller population grundar sig på förmodandet att olika grupper av individer uppvisar vissa gemensamma drag i kraft av sina gemensamma karaktärsegenskaper (t.ex. könstillhörighet), gemensam miljö (t.ex. by, stad, land) eller gemensamt yrke (t.ex. personal på utskänkningsställen), vilket ökar risken för dem att råka ut för sjukdom och handikapp, inklusive alkoholrelaterade problem (Fos och Fine 2000). Eftersom befolkningsgrupper som definieras av geografiska gränser oftast inte är homogena, kan det ibland vara mer fruktbart att fokusera på undergrupper än på hela befolkningar. Det är en stor skillnad mellan den här boken och monografin från 1975, Alcohol control policies in public health perspective (Alkoholpolitik och folkhälsa)(bruun m fl 1975), som begränsade analysen av alkoholreglerande åtgärder till hur de påverkade hela befolkningsgrupper. Varför är folkhälsobegrepp viktiga för en diskussion om alkoholpolitik? Under 1900-talet har folkhälsoåtgärder haft en anmärkningsvärd effekt på olika befolkningsgruppers hälsa över hela världen. Medellivslängden har ökat dramatiskt i världen under den här tiden, tack vare tillämpningen av folkhälsoåtgärder som utformats för att förbättra sanitära förhållanden, minska miljöförstöring och förebygga smittsamma sjukdomar (WHO 1998). Men medan epidemier av smittsamma sjukdomar har avtagit, har hälsorisker som förknippats med livsstilsbeteende och kroniska sjukdomar ökat som orsak till dödlighet och sjuklighet. När befolkningsanpassade förhållningssätt används i stället för, eller i samverkan med, medicinska åtgärder på individnivå, blir effekterna på hälsa och sjukdom dramatiskt mycket större.

29 28 alkohol: ingen vanlig handelsvara Som denna bok visar får man, genom att använda sig av folkhälsobegrepp, tillgång till ett viktigt redskap för att hantera befolkningsgruppers hälsa i förhållande till bruk och missbruk av alkohol. Där medicinska förhållningssätt orienterade mot enskilda patienter kan vara effektiva när det gäller att behandla alkoholberoende och alkoholrelaterade handikapp (kapitel 12), tar befolkningsbaserade förhållningssätt itu med grupper, samhällen och nationalstater för att öka fördelningen av mänskliga och materiella resurser till preventiva och vårdande inrättningar. De tillhandahåller också epidemiologiska data för att övervaka trender, utforma bättre interventioner samt utvärdera program och behandling. Alkohol, hälsa och offentlig politik Genom att den här boken placerar alkoholpolitik inom ramen för folkhälsa och socialpolitik snarare än ekonomi, kriminalvård eller socialvård, vill vi skapa uppmärksamhet kring den ökande tendensen att de styrande, på både lokal och nationell nivå, börjar betrakta alkohol som en avgörande faktor för ohälsa. Orsaken till det växande intresset för alkoholpolitik är att strävan efter hälsa har blivit ett av det moderna samhällets mest omhuldade värden. Men detta skapar också en speciell utmaning, eftersom folkhälsa ofta tävlar med andra sociala värden såsom fri handel, öppna marknader och individuell frihet. I den här boken ses inte hälsa enbart som frånvaron av sjukdom och skador, utan också som ett tillstånd där en persons biologiska, psykologiska och sociala funktioner är maximerade i vardagslivet (Brook och McGlynn 1991). Hur hälsa definieras och värderas inom ett samhälle har stor betydelse för alkoholpolitiken. Om man enbart definierar det som frånvaron av sjukdom, hamnar fokus ofta på behandlingen av alkoholberoende och den kliniska skötseln av alkoholrelaterade handikapp, som levercirrhos och traumatiska skador. Om hälsa definieras mer brett, kan alkoholpolitiken riktas mer mot förebyggande interventioner som hjälper många fler att uppnå en optimal hälsonivå.

30 introduktion 29 Bokens upplägg Besläktat med folkhälsobegreppets befolkningstänkande är vetenskapen epidemiologi, som är ett nyckelverktyg för forskning, planering, prevention och behandling. Epidemiologi är den vetenskapliga studien av förekomsten av och orsakerna till sjukdomar och andra hälsorelaterade tillstånd (t.ex. skador) i mänskliga populationer, samt tillämpningen av denna information för att begränsa hälsoproblem (Mausner och Kramer 1985). Del II av den här boken ägnar sig åt den epidemiologi som handlar om alkoholrelaterade problem. Del III handlar om olika sätt att förhindra nya fall (så kallad primär prevention), tidiga interventioner för begynnande fall (så kallad sekundär prevention) och behandling och rehabilitering av aktiva fall (så kallad tertiär prevention). Hälsa påverkas av ett antal olika faktorer, inklusive de fysiska, sociala och ekonomiska miljöer som människor lever i, och av deras genuppsättning, personliga livsstil samt den behandling de har tillgång till. Som del II av den här boken kommer att visa, påverkas alkoholproblem och sociala problem av samma faktorer. Följaktligen måste alkoholpolitiken, för att vara ett effektivt styrmedel för folkhälsa och social välfärd, åtminstone ta med alla dessa områden i beräkningen, och inte begränsas till ett snävare fokus på antingen alkohol som ämne eller alkoholberoende som ett resultat av kroniskt drickande. Del IV av den här boken undersöker de internationella och nationella sammanhang som påverkar den alkoholpolitiska beslutsprocessen. Den här delen av boken tillhandahåller ett brett ramverk för att förstå den alkoholpolitiska beslutsprocessen och hur den kan tjäna folkhälso- och välfärdsintressen. I bokens sista kapitel försöker vi göra syntes av det som är känt om de evidensbaserade interventioner som kan omvandlas till politiska åtgärder. Genom att jämföra olika interventionsstrategier i termer av effektivitet, vetenskapligt stöd, allmängiltighet och kostnad, blir det möjligt att utvärdera den relativa lämpligheten hos olika strategier, både var för sig och i kombination, för att presentera problem och kommande behov. Allteftersom den vetenskapliga basen för alkoholpolitik börjar ta form, blir det uppenbart att det inte finns något enskilt definitivt tillvägagångssätt för att förhindra alkoholproblem, särskilt inte ett som är politiskt acceptabelt. En kombination av strategier och åtgärder är nödvändig. Om

31 30 alkohol: ingen vanlig handelsvara denna insikt verkar avkylande, så är det också fallet med den övertygelse som läggs fram på denna boks sidor: att alkoholpolitik är en process i ständig förändring som konstant behöver anpassa sig till den tid den verkar i om den ska kunna tjäna folkhälsans intressen. Extraordinära åtgärder Oavsett om det är semesterfirande i Tokyo, Japan, avlöningsfester i Tennant Creek i Australien eller perestroikaparty i Pitkyäranta i Ryssland, är alkohol en produkt som ingår i många aspekter av det sociala livet i praktiskt taget varje hörn av världen. Men som den här boken kommer att visa, är alkohol ingen vanlig handelsvara. Av denna anledning krävs det, för att man ska kunna agera alkoholskadeförebyggande ur ett folkhälsoperspektiv, extraordinära åtgärder, några av dem relativt smärtfria för ett samhälle att införa, andra mer krävande i termer av resurser, uppfinningsrikedom och allmänhetens stöd. Referenser

32 introduktion 31

33

34 DEL II. EPIDEMIOLOGI: ATT SLÅ FAST NÖDVÄNDIGHETEN AV ALKOHOLPOLITIK

35

36 2. ALKOHOL INGEN VANLIG HANDELSVARA Inledning Alkoholen fyller åtskilliga funktioner i alla samhällen. Alkoholhaltiga drycker har en viktig kulturell och symbolisk innebörd. De är dels varor som köps och säljs på försäljningsställen. Men alkohol är också en drog med giftverkan med reella faror såsom berusningseffekt och beroende. I det här kapitlet undersöks dessa olika funktioner, och särskild uppmärksamhet ägnas åt kontrasten mellan alkoholens olika roller som vara och som drog. En förståelse för den här kontrasten är essentiell för bokens centrala syfte. Under senare år har man i den allmänna debatten alltför ofta ignorerat eller bagatelliserat nödvändigheten av att förstå både medlets natur och dess skadliga egenskaper. Det har underförstått funnits en acceptans för åsikten att alkohol bara är en vanlig handelsvara, precis som vilken annan säljbar produkt som helst. Giltigheten i detta antagande ifrågasätts genom resultat som visar att alkoholberusning, alkoholberoende samt giftverkan av alkohol på olika kroppsorgan är viktiga mekanismer som kopplar alkoholkonsumtion till en lång rad negativa konsekvenser. Alkoholens kulturella och symboliska betydelser De alkoholhaltiga dryckernas historia visar att konsumtionen har tjänat många syften för individen och samhället. Som Heath (1984) påpekar kan alkohol, på en och samma gång, vara mat, en drog, samt en mycket utstuderad kulturell artefakt med viktiga symboliska betydelser. Nuförtiden brukas alkohol huvudsakligen som dryck att servera till måltider, som törstsläckare, som hjälpmedel för att socialisera och roa sig, som tecken på gästfrihet samt som berusningsmedel.