Hur skadar högt blodtryck njurarna? Sänkt njurfunktion riskfaktor vid förmaksflimmer

Transkript

1 NR KRONOR TIDNINGEN FÖR PERSONAL INOM TRANSPLANTATION OCH NJURSJUKVÅRD I NORDEN Donation en känslig fråga Tilltro till egen förmåga avgör grad av övervätskning Sänkt njurfunktion riskfaktor vid förmaksflimmer Hur skadar högt blodtryck njurarna? DIALÄSEN

2 Det är ditt liv, det är ditt beslut Hembehandling 1 ett möjligt första 2 alternativ för många patienter RR 2010_024 Baxter Medical AB Referenser: 1. Med hembehandling avses här peritonealdialys och hemhemodialys., 2.Heaf J. NDT Vol.17, 2002, Blagg CR. Nephrology Vol. 10, 2005

3 INNEHÅLL 16 Magnus Lindberg visar i sin avhandling att patientens tilltro till sin egen förmåga spelar roll för graden av övervätskning. Niklas Jonsson 9 Starka samband mellan grad av njurfunktionsnedsättning, proteinuri och mortalitet. 12 Sänkt njurfunktion riskfaktor vid förmaksflimmer Per Åkes krönika: Utbildning minskade följsamhet. 16 Beteendemedicinskt förhållningssätt: Tilltro till egen förmåga avgör grad av övervätskning. 19 Hur skadar högt blodtryck egentligen njurarna? 22 Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeförening. 27 Örnsköldsviks omorganisation effektiviserade njurmedicinska arbetet. 30 Studiebesök i London: Undervisning för skolbarn vid behandling. 34 Vårmöte i Kalmar: Om egenvård, empowerment och individualisering Danskt förslag så fixerar du peritoneal katetern bättre. 38 Svensk Förening för Medicinsk Teknik och Fysik Dialys: Namnbyte och fristående förening. 41 Nordiatrans med Finlands Ulla Sandholm och Brita Krogerus. 43 Vägen till transplantation: Svårt ställa frågan om donation till sina nära. DIALÄSEN

4 Zemplar nu som Nu introduceras Zemplar i ny beredningsform, kapsel 1 µg och 2 µg Effektiv Selektiv Preventiv Indikationen omfattar CKD stadie 3, 4 och 5. SWE/108/27Apr2009 Zemplar kapsel är indicerat för profylax och behandling av sekundär hyperparatyreoidism hos patienter med kronisk njurinsufficiens, (Stadie 3 och 4) och patienter med kronisk njursvikt (Stadie 5), som behandlas med hemodialys eller peritoneal dialys. Zemplar Kapsel: (A11CC07): Receptbelagt läkemedel. Profylax och behandling av sekundär hyperparatyreoidism hos patienter med kronisk njurinsufficiens, (Stadie 3 och 4) och patienter med kronisk njursvikt (Stadie 5), som behandlas med hemodialys eller peritoneal dialys. Pris: För aktuellt pris se Senaste översyn av produktresume För dosering, kontraindikationer, varningar och försiktighet samt övrig information se Abbott Scandinavia AB Box 509, SOLNA telefon

5 TIDNINGEN FÖR PERSONAL INOM TRANSPLANTATION OCH NJURSJUKVÅRD I NORDEN Sänkt njurfunktion riskfaktor vid förmaksflimmer Hur skadar högt blodt r yc k njurarna? NR KRONOR Donation en känslig fråga Tilltro till egen förmåga avgör grad av övervätskning NUMMER Omslagsbild: science photo library Tidningen för personal inom transplantation & njursjukvård i Norden sänds till Transplantations- och njurmedicinska kliniker i Norden och medlemmar inom föreningarna alternativt nätverken: Nordiatrans, Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeförening, Svensk Njurmedicinsk Förening, Svensk Transplantationsförening, Svensk Förening för Medicinsk Teknik och Fysik-dialys, norska nefrologer, Dietisternas Riksförbunds referensgrupp i njurmedicin samt till övriga intresserade inom professionen. Dialäsen utkommer sex gånger per år med utgivningsveckor 6, 14, 22, 36, 44 och 51. Upplaga: exemplar (senaste TS kontroll exemplar.) Postadress: Tidningen Dialäsen, Getabocksvägen 4, Täby, Sverige. Tel/Fax: E-post: info@dialasen.com Hemsida: Ansvarig utgivare: Pia Lundström, pia.dialasen@telia.com Redaktionellt råd: Anna-Lena Byström, Ellinor Broms, Annette Lennerling och Ulla Winge Grafisk form: John Losciale, john@losciale.com Redaktion: Anna-Lena Byström, anna-lena.bystrom@comhem.se Ellinor Broms, ellinorbroms@gmail.com Karin Larsson, karinslarsson@gmail.se Annette Lennerling, annette.lennerling@vgregion.se Susanne Rydell, susanne@rydelltext.se Ulla Winge, sren.w@telia.com Illustration: Anna Svanfeldt, Eva Bergström Tryckeri: Trydells Tryckeri AB, Laholm Annonsering: Se eller Artikelförfattare och annonsör svarar för innehållet i publicerat material. Redaktionen förbehåller sig rätten att redigera insända bidrag, dock utan att förvanska innehållet i materialet. All redaktionell text och bild lagras elektroniskt för att kunna publiceras på Dialäsens hemsida Författare som ej accepterar detta måste meddela förbehåll. I princip publiceras inte artiklar med sådant förbehåll. Tidningen Dialäsen ansvarar inte för inskickat obeställt material. Manusstopp för Dialäsen 5/2010 är den 20/9 med utgivning v 44. Manusstopp för 6/2010 är den 8/10 med utgivning v 51. Sänd din artikel skriven i Word till: pia.dialasen@telia.com. Komplettera gärna med fotografier som sänds separat per post eller högupplösta digitala bilder med minst 300 dpi. Mer information finner du på Adressändring: Medlemmar i Nordiatrans, SNF, STF, SNSF och MTF-D kontaktar respektive förening. Övriga läsare gör sin adressändring på Prenumerationsärenden: Tel: Kostnad för sex nummer år 2010 är 210 sek. Uppge om du tillhör någon av ovan nämnda föreningar så erhåller du tidningen genom din förening. ISSN: LEDARE PIA LUNDSTRÖM ANSVARIG UTGIVARE Njuren en hjärtesak Människans kropp är finurlig och vidunderlig i alla fall när den fungerar. Min lycka är att få springa i skogen, känna att första stundens flås övergår till behaglig andhämtning. Hjärtat slår starkt och regelbundet. Några människor som springer förbi kontrollerar hjärtslagen med pulsklocka eller tar hjälp av andra enkla tekniska produkter för att ta reda på att hälsan är okej andra läser sig till vad som är hälsosamt och några gör ingenting går på magkänslan eller vill inte alternativt orkar inte bry sig. Världsnjurdagen, som infaller varje år andra torsdagen i mars, kom till för att öka allmänhetens kunskaper om vikten av god njurhälsa. Att njuren är en tidig varningsklocka för sjukdomar i hjärta och blodkärl är det många som idag inte känner till. Världsnjurdagen 2011 med tema»njuren en hjärtesak«vill belysa de bästa sätten att minska riskerna för problem med både njurar och hjärta. Du med professionell kunskap har ett lysande tillfälle att denna dag förmedla hur man kan bevara hälsa eller vilka möjligheter som finns om man får eller har problem med hälsan. Förhoppningen är att vi blir många som antar utmaningen och ser till att Världsnjurdagen uppmärksammas i njuren och hjärtats tecken! Njurförbundet rapporterar att denna sommar blev en trist repris från tidigare somrar för en del svenska hemodialyspatienter som tvingats stanna på hemmaorten på grund av svårighet att få tillfällig dialysbehandling på annan ort. Ännu värre var att man till exempel i Strömstad stängde (!) sin mottagning under flera veckor, och på andra håll minskade antalet behandlingar. Hur har sjukvårdshuvudmännen kommit fram till den planeringen kan man undra för behov av dialys har njursjuka året runt. Det är knappast så att folk tillfrisknar från sin njursvikt under sommaren. Som vanligt spelar ekonomi in. Men vissa ting måste få kosta så gör vårdpersonalens yrke mera attraktivt för att på sikt få mer tillgänglig personal - och kommande somrar kan måhända bli bättre. Pia Lundström Boktips:»Hur läkare tänker«av Jerome Groopman professor vid Harvard Medical School. Om hur läkare och patienter interagerar. Med hjälp av patienthistorier beskriver Jerome Groopman det medicinska tänkandets fallgropar och hur de kan undgås. DIALÄSEN

6 Retacrit Nu är det enklare för fler Retacrit (epoetin zeta) är nu godkänt för subkutan och intravenös administrering vid behandling av anemi vid kronisk njursjukdom och subkutan administrering vid behandling av kemoterapi-inducerad anemi 1 Nu även godkänd för subkutan injektion för behandling av anemi vid kronisk njursjukdom 1 epoetin zeta SE retacrit Indikationer: Symtomatisk anemi vid kronisk njursvikt hos barn och vuxna patienter i hemodialys samt vuxna patienter i peritonealdialys. Allvarlig anemi av renalt ursprung med kliniska symtom hos vuxna med nedsatt njurfunktion, som ännu inte påbörjat dialysbehandling. Anemi och reducering av transfusionsbehovet hos vuxna patienter som genomgår kemoterapi för solida tumörer, malignt lymfom eller multipelt myelom och som bedöms löpa risk för behov av transfusion utifrån allmäntillståndet t ex hjärt-/kärlstatus eller anemitillstånd före kemoterapins början. För att öka uttaget av autologt blod hos patienter vid förbehandling inför donation. Sådan användning måste vägas mot den rapporterade risken för tromboembolier. Behandling bör endast ges till patienter med måttlig anemi (utan järnbrist) och då blodsparande åtgärder ej finns tillgängliga eller anses otillräckliga inför planerad större elektiv kirurgi som bedöms kräva stor mängd blod (4 eller fler enheter blod för kvinnor och 5 eller fler enheter för män). ATC-kod B03XA01. Injektionsvätska, lösning. Förpackningar: Förfylld spruta 6 x 1000 IE/0,3 ml, 6 x2000 IE/0,6 ml, 6 x 3000 IE/0,9 ml, 6 x 4000 IE/0,4 ml, 6 x 5000 IE/0,5 ml, 6 x 6000 IE/0,6 ml, 6 x 8000 IE/0,8 ml, 6 x IE/1,0 ml, 1 x IE/0,5 ml, 1 x IE/0,75 ml, 1 x IE/1,0 ml. Texten är baserad på produktresumé F, R x. För pris och mer information se Referenser: 1. Retacrit produktresumé. Hospira Nordic AB, Box 34116, Stockholm. Besöksadress: Rålambsvägen tr. Tel , fax , info.se@hospira.com,

7 NYHETER Nyfunna gener visar samband med njursjukdom Kronisk njursjukdom är ett allvarligt hälsoproblem i USA och i stora delar av världen. Man beräknar att tio procent av den amerikanska befolkningen har sänkt njurfunktion. Forskning under de senaste tio åren har visat att kronisk njursjukdom ökar risken för hjärt-kärlsjukdom såsom hjärtinfarkt och stroke. En forskargrupp i USA har genomfört en meta analys av 20 befolkningsstudier som omfattade mer än individer av europisk härkomst. Man undersökte vanliga variationer av DNA och har identifierat mer än ett dussin gener som kan spela roll för etiologin vid vanliga former av njursjukdom. Vanliga variationer i flera gener visade sig vara mer frekventa hos personer med dålig njurfunktion än hos personer med normal njurfunktion. Studien är publicerad i tidskriften Nature Genetics. Källa: Gen kan öka risken för njurtransplantatsvikt Forskare har funnit en genvariant hos njurdonatorer som efter transplantationen visar ett samband med en ökad risk för transplantatsvikt. Variationen uppkommer i genen CAV1, en gen som normalt förhindrar utvecklingen av fibrosvävnad. Brittiska forskare analyserade DNA från flera hundra donatorer och deras recipienter i England och Irland. De fann att transplantatsvikt förekom hos 39 till 67 procent av dem som fått en njure med genotypen AA, hos 22 till 42 procent av dem som fått njure med genotypen CC och hos 22 till 44 procent hos dem som fått njure med genotypen AC. En minoritet av donatorerna, ungefär tio procent, hade genotyp AA. Denna genvariant gav mottagaren en ökad risk för transplantatförlust. Studien finns publicerad i Journal of the American Medical Association, JAMA. Källa: anna svanfeldt B-vitamin i högdos försämrar njurfunktionen snabbare för diabetiker En Kanadensisk studie har visat att hos patienter med diabetesnefropati som fick högdos behandling med vitamin- B försämrades njurfunktionen snabbare, de fick fler hjärtinfarkter och stroke jämfört med de patienter i studien som fick placebo. Flera tidigare observationsstudier har visat ett samband mellan höga koncentrationer av homocystein i plasma och risken för att utveckla diabetesnefropati, retinopati och hjärt- kärlsjukdom. B-vitamin behandling med folsyra, vitamin B-6 och B-12 har visat sig sänka plasmakoncentration av homocystein. I denna randomiserade kontrollerade studie ingick 238 patienter med typ-1 eller typ-2 diabetes. Syftet med studien var att undersöka om B-vitaminbehandling förlångsammade progressen för diabetesnefropati och om behandlingen var förebyggande för utveckling av hjärt-kärlsjukdomar jämfört med den grupp som fick placebo. Patienterna följdes upp i 36 månader och resultatet visade att gruppen där patienterna fick behandling med B-vitamintabletter hade en större sänkning av glomerulär filtrationsnivå, det vill säga en mer försämrad njurfunktion och signifikant fler hjärtinfarkter och stroke. Dödligheten var totalt sett större i gruppen som fick B-vitaminbehandling. Behovet av dialys var lika i båda grupperna. Homocysteinnivåerna i plasma var lägre i gruppen som behandlades med B.vitaminer. Studien finns publicerad i tidskriften JAMA, 2010;303[16]: Källa: DIALÄSEN

8 NYHETER kronor utdelade till njurforskning Njurfonden är en nationell forskningsfond som ingår i Njurförbundets verksamhet. En gång årligen utdelar Njurfonden bidrag till vetenskaplig forskning som berör njursjukdomar, dialys och transplantation. Forskningsprojekt som kan få klinisk betydelse för njursjuka inom överskådlig framtid är prioriterade. Inför årets utdelning hade det inkommit sammanlagt 61 ansökningar, varav 17 projekt beviljades bidrag. Ett av dessa bidrag gick till docent Lars Wennberg, Stockholm, för arbetet med»förbättrad kvalitet på organ från avlidna donatorer. Experimentella studier på gris med direkt klinisk betydelse«. Docent Annika Wernersson, Stockholm, mottog också medel för projektet»identifiering av strukturella markörer av klinisk betydelse vid tillstånd med proteinuri«. Njurfonden delar även ut ett särskilt forskningsbidrag till Tommy och Gösta Anderssons minne för projekt med direkt koppling till njurtransplantationer med levande givare. I år gick detta bidrag på till med. Dr Richard Olssons forskning om»donatorschimerism för immunologisk monitorering efter njurtransplantation med levande «. Det behövs mycket pengar till forskning om njursjukdomar och förebyggande insatser som förhindrar utveckling av kronisk njursvikt. Njurförbundet har därför tagit initiativet till att tillsammans med andra aktörer bilda en stiftelse som stöder njurforskning i Sverige. Bidrag till Njurfonden är välkomna till plusgirokonto eller bankgiro Ansökningarna till Njurfonden granskas i samverkan med företrädare för Svensk Njurmedicinsk Förening och Svensk Transplantationsförening. Fördelning av årets bidrag till samtliga mottagare 2010 finner ni på: Nordiatrans kongress Helsingfors Tema: Den aktiva patienten Deadline för abstrakts, föreläsning och poster 1 oktober mars 2011 Scandinavian Transplant Prize Professor Gunnar Tydén, transplantationskirurgiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge har erhållit årets Scandinavian Transplant Prize på kronor. Han får priset för sina insatser inom pankreastransplantation, barnnjurtransplantation och AB0-inkompatibel njurtransplantation. Priset delades ut i samband med Scandinavian Transplantation Society XXV Congress i Helsingfors. Gunnar Tydén Källa: Karolinska Universitetssjukhuset 8 DIALÄSEN nordiatrans_88x115.indd

9 Njurfunktion och proteinuri som riskfaktorer för mortalitet Det finns starka samband mellan grad av njurfunktionsnedsättning, proteinuri och mortalitet. Det visar en meta-analys nyligen publicerad i Lancet. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium är en internationell sammanslutning av nefrologer och epidemiologer som initierats av Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO). Konsortiet har nyligen publicerat en meta-analys i Lancet där sambanden mellan njurfunktion, proteinuri och mortalitet undersökts i 21 populationskohorter med totalt deltagare. Njurfunktionen (egfr) beräknades med formel som framtagits från Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)- studien. Proteinuri mättes i sju av studierna med urinsticka (mer än 1,1 miljon deltagare) och i övriga med albumin/kreatininkvot (alb/krea, mer än deltagare). I multivariata analyser korrigerade för ålder, kön, etnicitet, tidigare hjärt/ kärlsjukdom, systoliskt blodtryck, diabetes mellitus, serum kolesterol och rökning fann man starka samband mellan grad av njurfunktionsnedsättning, grad av proteinuri och mortalitet. Risken för död var lägst vid egfr 95 ml/min/1,73 m 2 och ökade med sjunkande njurfunktion (se tabell 1). Redan en mycket liten ökning av albuminuri inom normalområdet var associerat med ökad risk för död (se tabell 2). Sambanden mellan dödlighet och proteinuri var snarlika mellan teststicka och alb/krea-mätning, och var något starkare för kardiovaskulär mortalitet jämfört med total mortalitet. Sambanden tenderade också att vara starkare hos unga och hos svarta. Trots vissa svagheter såsom olika studieupplägg och avsaknad av standardiserad kreatinin- och proteinurimetod är resultaten från denna meta-analys entydiga. Svagheten av att använda kreatininbaserad egfr-beräkning visas bl a av att hög egfr (>105 ml/min/1,73 m 2 ) var associerat med ökad risk för död. Detta kan åtminstone delvis förklaras av att mycket låga kreatininvärden är ett tecken på undernäring och därmed associerat till annan underliggande sjuklighet. Meta-analysen styrker att proteinuri och njurfunktion bör ingå i riskbedömningen vid ställningstagande till kardiovaskulär prevention och interventioner i allmänna befolkningen. Författarna föreslår också att proteinurigrad bör ingå som ytterligare en dimension i stadieindelning av kronisk njursjukdom. Text Peter Bárány, Njurmedicinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset peter.barany@karolinska.se. Källa: Lancet Jun 12;375(9731): Tabell 1 Beräknad relativ risk för död vid olika njurfunktionsnivåer. egfr ml/min/1,73 m2 Tabell 2. Beräknad relativ risk för död vid olika grad av albuminuri. U-albumin/ kreatininkvot mg/mmol Miljoner till forskning i Dalarnas landsting I maj fick landstingsanställda 1,9 miljoner till olika forskningsprojekt. Det är CKF, Centrum för kliniskt forskning som delat ut pengarna. Forskningen i CKF:s regi är kopplad till Uppsala Universitet. Av 16 ansökningar har tio olika projekt blivit beviljade. Det enskilt största är på kronor till Maria Hårdstedt vid Kardiologiska kliniken i Falun för ett projekt som handlar om avstötning när man transplanterar insulinproducerande celler vid diabetes. Vi tittar både på hur betydelsefull forskningen är och vilken kompetens forskarna har och om projektet är realistiskt, berättar Nygren. Ett annat beviljade forskningsprojekt gick till Mattias Tejde vid medicinkliniken i Falun som fick kronor för studier om vissa riskfaktorer vid hjärtkärlsjukdom vid njursvikt. Källa: Dala-demokraten Relativ risk (hazard ratio) Relativ risk (hazard ratio) 95 % konfidensintervall 95 1,0 (referens) 60 1,18 1,05 1, ,57 1,39 1, ,14 2,39 4,13 95 % konfidensintervall 0,6 1,0 (referens) 1,1 1,20 1,15 1,26 3,4 1,63 1,50 1,77 33,9 2,22 1,97 2,51 DIALÄSEN

10 SE.CEL CellCept (mykofenolatmofetil) L04 AA06 (Rx, F). Baserat på produktresumé Indikationer: Profylax mot akut transplantatavstötning efter njur-, hjärt- eller levertransplantation i kombination med ciklosporin och kortikosteroider. Varningar och försiktighet: CellCept skall inte användas under graviditet och är kontraindicerat vid amning. Förpackningar: CellCept finns i tabletter 500 mg, kapslar 250 mg, pulver till oral suspension 200 mg/ml, samt som pulver till koncentrat 10till infusionsvätska 500 mg. För aktuella priser och ytterligare information, se DIALÄSEN

11 NYHETER Ny transplantationsteknik för typ 1-diabetiker Typ 1-diabetes, så kallad ungdomsdiabetes, kan idag behandlas genom transplantation av insulinproducerande celler till levern. Men cellerna har låg överlevnad och därför blir patienten ofta beroende av sprutor igen efter några år. I en ny studie som publiceras i tidskriften Diabetes visar Uppsalaforskare att transplantation till en muskel kan vara betydligt effektivare. En av anledningarna till den dåliga överlevnaden och funktionen i levern är den bristfälliga blodkärlsnybildningen. I den nya studien fann forskarna att antalet blodkärl inne i Langerhanska öar som transplanterats till muskel istället för till levern var jämförbart med antalet i normala öar i bukspottkörteln. Öarna transplanterade till muskel hade dessutom full funktionalitet och botade diabetes hos möss mer effektivt än om de transplanterades till levern. Metoden testades kliniskt på tre patienter som fick isolerade öar transplanterade till underarmsmuskel. Med hjälp av magnetisk resonanstomografi kunde forskarna konstatera att blodflödet i de transplanterade öarna var betydligt högre än i intilliggande muskelvävnad, vilket pekar på att de goda resultat som uppnåtts hos möss även kan överföras till människa. Källa: Tidskriften Diabetes samt Uppsala universitet Pristagarna Irene Olsson och Monica Dubeck. Kvalitetsregister för dialyspatienter gav pris Bättre vård för dialyspatienter är resultatet av det kvalitetsregister som utvecklats av årets vinnare av SalusAnsvars Vårdpris; Irene Olsson, legitimerad sjuksköterska och Monica Dubeck, legitimerad sjuksköterska, vid dialysmottagningen vid Gävle sjukhus. Priset som är på kronor delas ut till medlemmar i Vårdförbundet som på ett tydligt sätt utvecklat vården inom temat säker vård. Priset är ett samarbete mellan Vårdförbundet och SalusAnsvar och delades ut i juli månad under Almedalsveckan på Gotland. En väl fungerande fistel är livlinan för den person som är beroende av dialysbehandling. Irene Olsson och Monica Dubeck vinner vårdpriset för sin utveckling av en databas som följer dialyspatienters accesser. Med en god access kan dialysen genomföras med mindre risker för komplikationer, det ökar livskvaliteten för patienten och minskar dödlighet. Genom att tidigt upptäcka tecken på komplikationer kan de åtgärdas i tid. Tromboser förträngningar i blodkärlen, infektioner, rubbningar i saltbalansen och andra komplikationer som kräver extra vårdinsatser minskar och antalet vårddagar blir färre. Källa: Nytt europeiskt projekt om organdonation I april startades ett tvåårigt EU-finansierat forskningsprojekt om levande organdonation i Europa. Målet med projektet är att öka tillgången på organ i Europa, att göra transplantationssystemen mer tillgängliga och effektiva samt att förbättra kvaliteten och säkerheten. Forskningsprojektet har beviljats 1.1 miljoner Euro av EU. European living organ donation (EULOD) är ett EU-finansierat europeiskt forskningsprojekt där Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, vid Göteborgs Universitet ingår. Forskningsansvarig är Annette Lennerling och projektassistent är Charlotte Lovén. Båda arbetar också på Transplantationscentrum respektive Donationsenheten på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Hela forskningsprojektet har beviljats 1.1 miljoner Euro varav har gått till Institutionen för vårdvetenskap och hälsa. Idag finns det inom Europa stora olikheter när det gäller lagar, etiska värderingar, skyddssystem och dataregister för levande donation. Syftet med den del av projektet som Göteborgs Universitet är involverat i är: 1) att inventera living-donor verksamheten i hela Europa både vad det gäller i vilken utsträckning levande donatorer används för transplantationsändamål och vilka relationer mellan givare och mottagare som accepteras, 2) att utforska vilka hinder som finns för att använda levande donatorer, och 3) att befrämja levande donation som ett sätt att öka tillgången på organ för transplantationsändamål samt ta fram riktlinjer som kan förbättra kvaliteten och säkerheten vid levande organdonation i Europa. Text: Annette Lennerling DIALÄSEN

12 Sänkt njurfunktion en riskfaktor vid förmaksflimmer Under de senaste åren har kopplingar mellan nedsatt njurfunktion och kranskärlssjukdom uppmärksammats. Nu riktas intresset även mot samband mellan förmaksflimmer och njursjukdom. Samtidigt är nya läkemedel vid förmaksflimmer under introduktion i sjukvården. Här presenteras resultaten av en studie som gjordes i Malmö under Förmaksflimmer, den vanligaste typen av hjärtrytmrubbning, drabbar i genomsnitt en procent av befolkningen. Förekomsten stiger med ålder, särskilt från och med 60 år. Man räknar med en prevalens på ungefär tio procent hos personer över 80 år. Sjukdomen kan medföra besvär i form av oregelbunden snabb puls, trötthet, andfåddhet och bröstsmärta. Dessutom innebär förmaksflimmer en ökad risk att drabbas av stroke. Blodpropparna som orsakar stroke bildas i förmaken när flimret förändrar blodflödet. På grund av risken för stroke behandlas många förmaksflimmerpatienter med blodförtunnande läkemedel. Syftet är att hindra proppbildning genom att hämma blodets koagulation. Det vanligaste läkemedlet är Waran. För hög dos Waran leder till risk för allvarlig blödning medan för låg dos 12 innebär sämre skydd mot stroke, se figur. Samtliga Waranbehandlade patienter måste därför regelbundet följas upp med blodprover och justering av läkemedelsdosen. Monitoreringen är tidsödande för patienten och kostnadskrävande för sjukvården. Forskning strävar efter att ta fram alternativ till Waran som har lika god effekt men är enklare att dosera. Flera läkemedel är under utveckling. Bland dem kan nämnas dabigatran (Pradaxa ) och rivaroxaban (Xarelto ). Mycket talar för att dessa läkemedel kommer att komplettera och i viss mån ersätta Waran som strokeprofylax vid förmaksflimmer. Eliminationen av Waran från kroppen sker i huvudsak via levern. Därför bör läkemedlet inte ges till allvarligt leversjuka patienter. Läkemedlen dabigatran och rivaroxaban utsöndras däremot huvudsakligen via njurarna och nedsatt njurfunktion är en relativ kontraindikation. I samtliga studier av dessa nya läkemedel har patienter med gravt nedsatt njurfunktion (kronisk njursjukdom, CKD, grad 4 och 5) exkluderats. Eftersom det är oklart hur ofta gravt nedsatt njurfunktion förekommer har vi studerat samtliga förmaksflimmerpatienter i Malmö som behandlades med Waran under Detta motsvarade patienter. Studien utgick från AURI- DIALÄSEN

13 » Våra data indikerar att patienter med förmaksflimmer bör uppmärksammas vid insättning av läkemedel som elimineras via njurarna. Detta gäller inte bara nya antikoagulantia utan även andra preparat, exempelvis antibiotika och antiarytmika. «Figuren visar hur stroke- och blödningsrisk varierar med PK-INR hos Waranbehandlade förmaksflimmerpatienter. CULA, ett nationellt kvalitetsregister för patienter med förmaksflimmer ( Njurfunktionen beräknades från tidigare uppmätta kreatininvärden i serum. Förmaksflimmer (n=2603) Kontrollgrupp (n=655) Tabellen visar medelålder (95% KI), kön, medel-s-kreatinin samt justerat och ojusterat medel-egfr (95% KI). p-värden avser skillnader mellan grupperna. p-värde Medelålder (år) 75,4 (75,0 75,8) 69,7 (68,9 70,5) <0,001 Andel kvinnor/män (%) 42,6/57,4 63,8/36,2 <0,001 Medelvärde s-kreatinin 99.2 ( ) 75.9 ( ) <0.001 Ojusterat medel-egfr (ml/min/1,73m 2 ) Lund-Malmö MDRD CKD-EPI Justerat medel-egfr (ml/min/1,73m 2 ) Lund-Malmö MDRD CKD-EPI 56,2 (55,5 56,9) 64,7 (63,9 65,5) 64,0 (63,2 64,8) 57,1 (56,5 57,7) 65,5 (64,7 66,3) 65,0 (64,4 65,7) 68,7 (67,5 69,9) 80,8 (79,0 82,6) 78,8 (77,4 80,2) 65,1 (64,0 66,3) 77,8 (76,2 79,4) 74,6 (73,3 75,9) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Kreatinin är en molekyl som bildas av muskler och enbart utsöndras via njurarna. Med hjälp av kreatininvärde, ålder och kön kan njurarnas funktion den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) beräknas. Detta är numer ett etablerat sätt att värdera njurfunktion, särskilt hos patienter med GFR under 60 ml/ min/1,73m 2. I studien användes tre olika matematiska formler. De 655 patienter som genomgått elektiv höft- eller knäledsoperation i Malmö under 2008 utgjorde kontrollpopulation. I tabellen visas ålders- och könsfördelning hos förmaksflimmerpatienter och kontrollgrupp. Dessutom anges medelvärdet av beräknat GFR (egfr). Förmaksflimmerpatienternas medelegfr skiljer sig från kontrollgruppens. Skillnaden kvarstår även efter statistisk justering för skillnader i ålder och kön mellan grupperna. Diagrammet visar hur stor andel av patienterna som har CKD grad 4 och 5. Andelen är högre i förmaksflimmergruppen. Likaså skiljer sig andelen med egfr < 60 ml/min/1,73m 2 mellan grupperna. När beräkningarna begränsas till personer som är 80 år eller äldre uppgår ande- DIALÄSEN

14 10 Lund Malmö MDRD CKD-EPI 8 Andel CKD 4 & 5 (%) Förmaksflimmer Kontrollgrupp Kontrollgrupp Förmaksflimmer Diagrammet Diagrammet visar jämförelse visar av andelen jämförelse individer av andelen med egfr individer < 30 ml/min/1,73m med egfr 2. <30 ml/ De tre estimeringsformlerna redovisas var för sig. min/1,73 2. De tre estimeringsformlerna redovisas var för sig. Kontrollgrupp Förmaksflimmer len med CKD 4 eller 5 till 12,3 procent när Malmö-Lund-formeln används. Studien visar att en stor andel av förmaksflimmerpatienter har sänkt njurfunktion. Någon jämförelse med en frisk kontrollgrupp har inte gjorts. Det finns dock goda skäl att anta att patienter som genomgått elektiv höft- eller knäprotesoperation i övrigt är lika friska som Malmös bakgrundsbefolkning. Våra data indikerar att patienter med förmaksflimmer bör uppmärksammas vid insättning av läkemedel som elimineras via njurarna. Detta gäller inte bara nya antikoagulantia utan även andra preparat, exempelvis antibiotika och antiarytmika. Även patienter som har högre GFR än 30 ml/min/1,73m 2 kan tillfälligt försämras i sin njurfunktion, exempelvis vid vätskebrist. En sådan försämring kan få allvarliga konsekvenser om läkemedel ackumuleras i kroppen. Ett sätt att undvika för höga Referenser: 1. Sjalander A, Wallentin L, Rosenqvist M, Svensson P. [Antithrombotic treatment in atrial fibrillation. Background to new recommendations and therapeutic alternative]. Läkartidningen 2008 Sep 10-16;105(37): Garcia D, Libby E, Crowther MA. The new oral anticoagulants. Blood 2010 Jan 7;115(1): Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med 2006 Jun 8;354(23): Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF, 3rd, Feldman HI, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009 May 5;150(9): Bjork J, Back SE, Sterner G, Carlson J, Lindstrom V, Bakoush O, et al. Prediction of relative glomerular filtration rate in adults: new improved equations based on Swedish Caucasians and standardized plasma-creatinine assays. Scand J Clin Lab Invest 2007;67(7): läkemedelsdoser är att följa egfr hos förmaksflimmerpatienter. Studieresultaten skiljer sig åt beroende på vilken egfr-formel som använts. Globalt sett är MDRD-formeln mest accepterad. Formeln har framtagits på njursjuka patienter och underskattar därför GFR hos personer med god njurfunktion. Felet kompenseras delvis med CKD-EPI-formeln. När CKD-EPIoch MDRD-formeln jämförs skiljer sig data marginellt. Detta var väntat, eftersom formlerna tidigare har visat samstämmighet. Lund-Malmö-formelns resultat skiljer sig från de två andra formlernas. En anledning kan vara att åldersrelaterad minskning i muskelmassa är annorlunda hos svenskar jämfört med amerikaner. Sannolikt blir resultaten mer rätt när Lund-Malmö-formeln används, eftersom den är anpassad till svenska förhållanden. Sammanfattningsvis är grav njurfunktionsnedsättning förhållandevis vanlig hos Waranbehandlade förmaksflimmerpatienter. Kännedom om egfr är viktig i denna patientgrupp, särskilt vid hantering av nya antitrombotiska läkemedel. Överdosering innebär risk för ackumulering och därtill hörande blödningskomplikationer. Text Karl Jönsson, läkarstudent, Skånes universitetssjukhus, Malmö, e-post: karl.jonsson.562@student.lu.se Gunnar Sterner, docent, överläkare, Kliniken för Njurmedicin och Transplantation, Skånes universitetssjukhus, Malmö, e-post: gunnar. sterner@skane.se Peter Svensson, docent, överläkare, Koagulationscentrum, Skånes universitetssjukhus, Malmö, e-post: peter.svensson@med.lu.se 14 DIALÄSEN

15 KRÖNIKA PER ÅKE ZILLÉN PATIENT Hjärna och hjärta mer och fördjupad utbildning av transplanterade patienter fick till resultat att deras följsamhet minskade. Efter utbildningen skötte patienterna sitt intag av läkemedel sämre än innan, vilket förstås var precis motsatsen till målet för utbildningen. Det här resultatet överraskade många av deltagarna i den konferens om»improving Patient Outcomes«, som arrangerades av ITNS (International Transplant Nurses Society) i Berlin i juni. Det är väldigt normalt att föreställa sig att mer och bättre kunskaper mer eller mindre automatiskt ska ge en ökad förståelse och därmed också en ökad benägenhet att även i praktiken följa vad man lärt sig. Men det blev uppenbarligen inte fallet i den här amerikanska undersökningen och det»skakade om«de invanda tankemönstren hos rätt många av deltagarna. Men, när man tänker efter är det här resultatet kanske inte så konstigt. Det mest överraskande är kanske att samma eller liknande resultat inte visats i otaliga tidigare undersökningar. Men, kanske har tanken varit alltför främmande, alltför mycket på tvärs med de utbildningsprogram man jobbar med och tror på. För att kunna genomföra den för behandlingsresultatet så viktiga egenvården behöver vi patienter vissa kunskaper. En del av oss vill veta allt och hämtar mycket av motivation för egenvården ur tryggheten att ha kontroll på alla fakta och på att veta varför man gör det man gör. Andra behöver nästan ingen eller väldigt lite information för att till exempel ta läkemedlen exakt så som ordinerat de bara följer principen»just do it«och funderar inte mer på frågan. Hur mycket kunskaper vi behöver för att»göra rätt«är alltså väldigt individuellt och ökade kunskaper är ingen garanti för ökad motivation. Faktakunskaper hör hemma i intellektet, de sitter i hjärnan. Motivation är någonting helt annat. Motivation har» Evig motivation är säkert lika sällsynt som evig kärlek. Hos en nytransplanterad är motivationen oftast mycket stark, men den kan vara väldigt annorlunda några år senare. «med känslor att göra och sitter om ni så vill i hjärtat. Kopplingarna mellan hjärna och hjärta är oberäkneliga, ofta svaga och väldigt föränderliga, de är inte idag vad de var igår och vad de kommer att vara i morgon vet vi inte. Evig motivation är säkert lika sällsynt som evig kärlek. Hos en nytransplanterad är motivationen oftast mycket stark, men den kan vara väldigt annorlunda några år senare. Precis som alla andra känslor ändrar sig också motivationen över tid. Frågan är alltså: Hur vidmakthåller man motivationen och hur förbättrar man motivationen när den sviktar? Det är en ständigt närvarande och aktuell fråga i vår egenvård. I den amerikanska undersökningen satte man in mer och fördjupad utbildning i de två mest näraliggande områdena: Medicinska fakta och läkemedelsfakta. Uppenbarligen var det inte vad patienterna behövde för att förbättra sin motivation av precis samma skäl som att ny information inte alltid ger en nytändning i förhållande till något man ledsnat på eller nytändning i ett förhållande som falnat. Det är sålunda känslorna som ska bearbetas, eftersom motivationen sitter i själen. På många sätt tillhör motivation samma»kategori«som glädje och sorg, som kärlek och hat, som tilltro och fruktan. Känslor som kan och ofta bör bearbetas. Slutsatsen blir att hjärnan håller reda på fakta, men fakta räcker inte. Ska något avgörande hända med motivationen, då måste hjärtat vara med. Per Åke Zillén pazillen@telia.com DIALÄSEN

16 Beteendemedicinskt förhållningssätt kan hjälpa mot övervätskning Magnus Lindberg blev filosofie doktor i maj vid Uppsala universitet. Här är han framför biblioteket vid Högskolan i Gävle. Patientens tankar, känslor och tilltro till sin egen förmåga spelar roll för graden av övervätskning. Det visade dialyssjuksköterskan Magnus Lindberg i sin avhandling som han lade fram vid Uppsala universitet den 19 maj. I en mindre studie har Magnus också funnit att beteendemedicinskt förhållningssätt kan hjälpa individen att bli medveten om vilka situationer som kan innebära risk för ett stort vätskeintag. 16 Hos en hemodialyspatient med ingen eller mycket liten urinproduktion kan man förvänta sig en viktuppgång mellan 2,5 och 3,5 procent mellan behandlingarna. Det är en rimlig ökning om man har någorlunda god aptit. Är viktökningen mindre än så bör man istället misstänka malnutrition, menar Magnus. En ökning på 3,5 procent eller mer av ideal kroppsvikt (torrvikt) anses vara övervätskning. Det motsvarar 2,5 kilo för en person som väger 70 kilo. Risken för en för tidig hjärtkärldöd ökar vid 5,7 procents övervätskning, enligt DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study). I sin första delstudie kunde Magnus konstatera att hela 30 procent av hemodialyspatienterna har en riskabel viktuppgång mellan behandlingarna. Resultatet bygger på information från SDDB (Svensk Dialysdatabas). Jag tittade på patienter som var över 18 år och som hade gått i dialys minst ett halvår, tre gånger i veckan. Hänsyn togs då inte till graden av restfunktion, men Magnus menar att om man skulle räkna bort de patienter som hade restfunktion skulle andelen med riskabel viktuppgång bli ännu högre. Jag tittade på hur det såg ut för 4498 patienter under en femårsperiod. Av dem var 410 med under alla fem åren. Det är blodtrycksfallen under dialysen som är förödande för restfunktionen. DOPPS rekommenderar en ultrafiltrationshastighet på max 10 ml/kg kroppsvikt och timme, helst strax därunder. Men många patienter dras däremot kanske på 25 ml/ kg kroppsvikt och timme. Det visade sig att 20 procent av alla patienter ultrafiltreras alldeles för fort per tidsenhet, säger Magnus. På det problemet finns två lösningar, minskad viktuppgång eller förlängd dialystid. Det bästa vore om det fanns en minimitid ordinerad för optimal Kt/V, men att behovet av ultrafiltration är det som styr den slutliga dialystiden. En patient som har stora viktuppgångar mellan dialyserna saknar sällan vare sig kunskap eller information. DIALÄSEN

17 Istället handlar det om vilka tankar och känslor patienten har kring sitt vätskeintag, säger Magnus. Fenomenet samlas i begreppet self-efficacy, som inte är helt lätt att översätta till svenska, men som handlar om tilltro patienten har för sin förmåga att klara av en viss situation. Min avhandling visar att patienter med hög tilltro till sin förmåga också har mindre viktuppgång jämfört med den som har låg tilltro. 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 Participant A Baseline Recruitment Intervention Post-invention Figur 1 visar ett exempel på hur vätskeintaget förändras under pågående samtal. I den första boxen redovisas vätskeintaget som viktuppgång mellan dialysbehandlingar innan samtalen inleds (Baseline). Det vågräta strecket i boxen anger medianen och används för jämförelse mellan de olika perioderna. Den fjärde boxen (Post-intervention) redovisar vätskeintaget efter genomförda samtal. Den streckade vågräta linjen anger gränsen för rekommenderad daglig vätskekonsumtion. Att sista boxen ligger under strecket innebär att patienten klarat hålla sin vätskerestriktion efter genomförda samtal. Som en del i sin avhandling tog Magnus fram ett reliabelt och validerat självskattningsformulär (the Fluid Intake Appraisal Inventory) för att kunna mäta self-efficacy. Formuläret utvecklades mycket noggrant, där olika patientgrupper har fått svara på frågor som förstår du det här påståendet, hur tolkade du påståendet och vad skulle du ha svarat om du fick den här frågan? Ytterligare en grupp bedömde lämpligheten i frågan och hur relevant den bedömdes vara i den givna situationen. I skarpt läge besvarade sedan totalt 144 patienter från 11 olika dialyscentra formuläret. Patienterna har fått svara på ett antal påståenden som handlar om vad de tror om sin förmåga att klara vätskerestriktioner i olika situationer. När svaren analyseras får man fram om patientens tilltro till sin egen förmåga är hög, medel eller låg. Self-efficacy handlar inte om yttre omständigheter som socialt nätverk eller utbildningsnivå. Hög tilltro är heller inte lika med bra självkänsla eller hög kunskap. Magnus berättar om en patient med hög self-efficacy och hög viktuppgång, vilket förstås inte är bra. Vid samtal visade det sig att denne patient bar på katastroftankar kopplat till sitt salt- och vätskeintag. Det visade sig också att patienten hade dålig kunskap om hur det kunde vara kopplat till viktuppgång. Men bedömningen av den egna förmågan att klara av situationen var god. Självskattningsformulär mätte ytterligare två parametrar: förekomst av depression och hur man hanterar att ta emot hotande medicinsk information, attentional style. Här talar man antingen om attentional seeker, som söker all tillgänglig information eller om attentional distracters, som istället stänger av och inte är mottagliga för information. Det är olika hur man reagerar på information som man uppfattar som hotande, säger Magnus. Som sjuksköterska är det viktigt att veta hur just den patient man ska hjälpa att minska sitt vätskeintag reagerar på sådan information. I resultatet kunde patienterna delas in i tre olika subgrupper som hade en liknande profil i hur de tänker och känner,»låg self-efficacygruppen«,»depressions- och distraktionsgruppen«samt»hög self-efficacy gruppen«. Här sågs att gruppen med hög self-efficacy hade lägst viktuppgång, medan gruppen med lägst self-efficacy gick upp mest i vikt mellan dialyserna. Mittengruppen hade högst poäng när det gällde förekomst av depressiva symtom och här fanns också flest attentional distracters. Men här verkar den relativt höga poängen på self-efficacy hjälpa dem till ett mindre vätskeintag. För sjuksköterskan finns mycket att göra för att hjälpa patienten till ett minskat vätskeintag. Inom ramen för sin avhandling tittade Magnus på hur ett beteendemedicinskt förhållningssätt kan vara till hjälp i sjuksköterskans arbete. Studien var en single-case studie som innebär att var och en som ingår är sin egen kontroll. Resultatet kan inte analyseras på gruppnivå. Sex patienter med stora viktuppgångar tillfrågades om de ville delta, av dem tackade fyra ja. Metoden bygger på att man genom samtal hjälper patienten att sätta ord på sina tankar, känslor, handlande och agerande. Man talar även om fysiologiska symtom, i det här fallet kopplat till vätskeintag. Det gäller att hitta vad som är problemet för just den här personen, och vilka risksituationer som finns för omedvetet vätskeintag. Samtalet sker en gång per vecka och går ut på att medvetandegöra patienten sitt vätskeintag, säger Magnus. Patienten får även hemläxa, som går ut på att stegvis ändra beteendet. Lyckas man så stärks också self-efficacy. Hos de fyra patienterna som ingick i studien kunde en snabb förbättring märkas redan efter något enstaka samtal. Bara genom att någon är villig att lyssna och prata om det som patienten upplever vara ett problem innebär många gånger en lättnad. DIALÄSEN

18 Parallellt med sitt arbete vid hemodialysmottagningen vid Gävle sjukhus kommer Magnus att ta fram en utbildningsplan för beteendemedicinskt förhållningssätt för sjuksköterskor. Patienten, som inte alls förstod kopplingen mellan vätskeintag och viktuppgång, fann ganska snart att tandborstning var ett omedvetet tillfälle till stort vätskeintag. Vätska som patienten inte tänkte på, men som visade sig vara ganska mycket när det medvetandegjorts. På så sätt kunde patienten också minska sitt vätskeintag (se figur 1). Vägen fram till avhandlingen och dess ämne började när Magnus skrev en magisteruppsats om nutrition hos njursjuka i hemodialys. Jag hade inte tänkt fortsätta, men jag hade en handledare som övertalade mig att bli hans doktorand och börja på forskarutbildning. Magnus gjorde då en intervjustudie om följsamhet när det gäller fosfatbindare och vilka hinder som fanns för patienten att följa ordinationer. Jag fann då ett återkommande tema, nämligen att det alltid förekom någon form av vätska i samband med intaget av läkemedlen, säger Magnus. För att dölja obehaglig smak, lindra magsmärta eller skölja ner tabletterna helt enkelt. Läkemedelsterapin blev alltså en ingång för vätskeintag. Så leddes tankarna vidare, och när han fick två psykologer till handledare ringades problematiken in kring vilka tankar och känslor hos patienten som bidrar till övervätskning. Sedan vårmötet i Linköping 2005 sitter han med i SNSFs utbildningsgrupp och har nu fått stipendium av SNSF för att skapa en utbildningsplan för beteendefokuserad omvårdnad för sjuksköterskor. Planen är att det blir en nätbaserad kurs. Parallellt med detta fortsätter han som sjuksköterska vid hemodialysmottagningen vid Gävle sjukhus. Text Anna-Lena Byström Foto Niklas Jonsson Hela avhandlingen Excessive Fluid Overload Among Haemodialysis Patients: Prevalence, Individual Characteristics and Self-regulation of Fluid Intake kan laddas ner från Uppsala universitets hemsida Önskas hellre avhandlingen som en tryckt bok eller vid frågor, skicka ett e-postmeddelande till Magnus, magnus.lindberg@lg.se Reagensstickor Besök Acid Test-Citrosteril mäter ph i dialysat Blodläcksticka RenalCheckPX- Dialox (Peroxidtest) WaterCheck2- Klor (0,1mg/liter) kontroll efter RO. Krav i SLS. WaterSoft- Vattenhårdhet Herbahealth, Norrholmsv. 250, Saltsjö-Boo, Sverige Tel: Fax: Mobil: E-post: gm@telia.com Reagensstickorna förvaras i rumstemperatur. Enkelt handhavande. Analyserna ger svar inom 1/2 minut. Reagensstickorna för klor, peroxid och citronsyra används för resttest efter desinfektion av dialysapparater och vattenrenare. Blodläckstickan reagerar på hemoglobin 0,1 mg/dl och albumin 10 mg/dl. Den detekterar blod och proteinläckage i dialysfiltret. WaterSoft används för kontroll av avhärdare för RO. 18 DIALÄSEN

19 ? Hur skadar högt blodtryck njuren Gregor Guron är docent vid Sahlgrenska akademin och specialistläkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset och bedriver forskning bland annat kring hur njurarna kan skyddas vid högt blodtryck. Men hur skadar högt blodtryck egentligen njurarna? Här beskriver Gregor Guron kunskapsläget och framtidsvisionerna närmare. Det är väl känt att högt blodtryck kan ge upphov till njurskada och njursvikt. Dessutom har flera studier visat att högt blodtryck ökar hastigheten med vilken njurfunktionen avtar vid kronisk njursjukdom (CKD) och aktuella guidelines rekommenderar ett systoliskt målblodtryck < mmhg för denna patientgrupp. En förutsättning för att ett högt blodtryck ska kunna utöva sina negativa effekter på njuren är att trycket fortleds till njurens arterioler och kapillärer. Experimentella studier har visat att förhöjt glomerulärt kapillärtryck kan åstadkomma glomerulära skador och accelerera progressen av befintliga glomerulära avvikelser. Intressant är att friska njurar uppvisar en mycket effektiv autoreglering av renalt blodflöde (RBF), glomerulärt kapillärtryck och glomerulär filtrationshastighet (GFR). Det innebär att mekanismer inom njuren håller glomerulärt kapillärtryck konstant trots stora variationer i systemblodtrycket. Vid en blodtrycksstegring kommer alltså den friska njuren att svara med konstriktion av preglomerulära små artärer och arterioler, vilket förhindrar att tryckstegringen fortleds till glomeruli. Sett ur detta perspektiv är det långt ifrån självklart att ett högt blodtryck vid primär hypertoni skall skada njuren. Det är snarare anmärkningsvärt att så sker. Man skulle till och med kunna fråga sig om inte den primära orsaken till tryckutlöst njurskada i vissa fall står att finna i njuren och inte i ett förhöjt systemblodtryck. Hur autoreglerar njuren glomerulärt kapillärtryck? Det sker främst genom två olika mekanismer: via den myogena responsen och via tubuloglomerulär feedback (TGF). Den myogena responsen innebär att arteriolernas glatta muskelceller kan registrera tryckförändringar i kärlet och anpassa sin tonus för att hålla distalt blodflöde konstant, en mekanism som inte är unik för njuren utan ses i alla organ med autoreglering av blodflödet. Således, vid blodtrycksstegring svarar arteriolerna med kontraktion och vid sänkt tryck med dilatation. Den myogena responsen sker snabbt och är fullbordad inom 5 10 sekunder. Kontraktionen som den myogena responsen ger upphov till vid tryckstegring är beroende av ökat intracellulärt Ca 2+ i glatta muskelceller via aktivering av spännings-känsliga Ca 2+ -kanaler i cellmembranen. Dessa Ca 2+ -kanaler blockeras av kalciumantagonister av dihydropyridin typ (ex. felodipin, amlodipin) som ofta används vid hypertonibehandling. I teorin skulle alltså dessa läkemedel kunna störa den myogena responsen, öka fortledningen av systemiskt blodtryck till glomeruli och därigenom vara mindre renoprotektiva än andra blodtryckssänkande läkemedel. Det har dock inte kunnat säkerställas i stora kliniska studier att kalciumantagonisterna skulle ha sämre njurskyddande egenskaper än andra antihypertensiva läkemedelsklasser. En förklaring kan vara att kalciumantagonister effektivt sänker systemblodtrycket vilket skulle motverka de DIALÄSEN

20 Figuren visar schematiskt ett nefron med tillhörande kärlsystem. Notera afferent och efferent arteriol som leder blod till, respektive från, glomeruli. Observera också att en del av distala tubuli, som utgörs av macula densa, ligger an mot den afferenta arteriolen. Denna anatomiska konstruktion är en förutsättning för autoreglering av renalt blodflöde och GFR genom den tubuloglomerulära feedback-mekanismen. leder till att glomerulärt kapillärtryck sjunker tillbaka till utgångsnivån. TGF mekanismen äger rum inom ett och samma nefron och tar cirka sekunder att fullbordas.» Om det föreligger en defekt autoreglering av någon orsak, som till exempel vid diabetes eller vid CKD, är njurarna känsliga och även ett lätt förhöjt systemblodtryck fortleds till glomeruli och kan åstadkomma, eller accelerera, glomerulär skada. «negativa konsekvenserna av en samtidig försämring av autoregleringsförmågan. TGF mekanismen är unik för njuren och mer komplex. I korthet, vid ökat glomerulärt kapillärtryck (sekundärt till exempelvis blodtrycksstegring) stiger GFR vilket i sin tur leder till förhöjd koncentration av kloridjoner i distala tubuli. Den förhöjda koncentrationen av kloridjoner registreras av macula densa celler i distala tubuli som skickar en feedback-signal till intilliggande afferent arteriol att konstringera, vilket 20 Finns något att lära från djurexperimentella studier? Autoreglering av RBF och GFR är relativt svårt att studera på människa. Dels är det svårt att mäta RBF och GFR med hög tidsupplösning. Vidare är det inte tekniskt möjligt att mäta glomerulärt kapillärtryck. Det finns emellertid flera noggrant genomförda djurexperimentella studier som undersökt sambanden mellan systemblodtryck, renal autoreglering samt uppkomst och progress av njurskada. Något som är slående i dessa studier är att utvecklingen av njurskada varierar stort mellan olika djurexperimentella hypertonimodeller trots jämförbara blodtrycksnivåer. Exempelvis ses minimal njurpåverkan hos spontanhypertensiva råttor från Okamoto-stammen (SHR), en råttstam som har normal autoregleringsförmåga. SHR får njurskada först då blodtrycket provoceras till nivåer ovan det tryckintervall inom vilket autoregleringen fungerar. Däremot utvecklar andra hypertensiva råttstammar, såsom»fawn-hooded«råttor och salt-känsliga Dahl råttor, proteinuri och glomeruloskleros redan vid måttligt förhöjt blodtryck. Man har kunnat visa att»fawn-hooded«råttor har en defekt autoreglering av RBF och GFR redan innan de visar tecken på njurpåverkan och sannolikt kan avsaknaden av fungerande autoreglering vara orsak till uppkomsten av njurskada hos dessa djur. Dessutom har råttor med diabetes försämrad förmåga till autoreglering av RBF och glomerulärt kapillärtryck vilken åtminstone delvis kan förklaras av en nedsatt myogen respons. Den vanligaste djurexperimentella modellen för kronisk njursvikt är 5/6 nefrektomi på råtta. Dessa djur har också en kraftigt försämrad förmåga att autoreglera glomerulärt kapillärtryck och en stegring av system- science photo library DIALÄSEN