Anvisningar för. postural terapi. enligt Dr. Eugen Rasjev. POSTUROMED. neuroortopedisk rehabilitering sensomotorisk smärtterapi

Transkript

1 POSTUROMED Anvisningar för postural terapi enligt Dr. Eugen Rasjev neuroortopedisk rehabilitering sensomotorisk smärtterapi

2 Posturalt orsakade smärtor påverkar det sensomotoriska systemet Fler och fler människor utvecklar monoton hållning på grund av arbete i stående eller sittande position. Som ett resultat minskar den afferenta informationen från de propriocetiva och vestibulära receptorerna både omedelbart och långsiktigt. trots ansträngning genom ökat isometriskt statiskt arbete och visar nociceptiv aktivitet. Detta tillstånd är den kliniska orsaken till de vanligaste hållningsrelaterade ryggsmärtorna. Posturalfunktionen stabiliserar varje hållning och rörelse. Postural kontroll avgör det sensomotoriska systemet kvalitet Minskningen och enformigheten av den mottagna informationen är inte befrämjande för någon typ av cybernetisk kontroll. Kvaliteten för sensomotoriska systemets kontrollmekanismer sänks därmed. Detta skapar en funktionsrubbning för kontroll- och reglermekanismerna beträffande inter/segmental koordinering av bålens muskler och musklerna för viktbärande leder. Denna otillräckliga kontroll av den posturala kontrollen kallas postural dysfunktion. En annan orsak till postural dysfunktion är vertikalisering av människokroppen vilket, fylogenetiskt talat, är en senare utveckling. Vertikaliseringen kontrolleras av ett nyligen inträffat artspecifikt program som är mindre stabilt än de äldre fylogenetiska programmen t.ex. för flexion respons. Plötsliga ändringar i den mottagna informationen behandlas då otillräckligt. Detta är ganska likt hur datorprogram arbetar: vid jämförelse av ett enklare, men stabilare äldre datorprogram så som Windows 3:1 med ett senare program så som Windows 2000, finner vi att det nyare programmet crashar oftare när den inkommande informationen plötsligt ändras på ett ovanligt sätt. Effektiv behandling för sådana ryggsmärtor finns tack vare den posturala terapin i enlighet med Dr. Rasjev, som begagnar sig av den neuroortopediska POSTUROMED utrustningen (sedan 1992). Detta kräver, naturligtvis, att de terapeutiska övningarna utförs på rätt sätt. Läkemedel, injektioner etc. är fullständigt gagnlösa och onödiga för denna mycket vanliga typ av smärta. Dessa är endast angivna om en strukturell patomorfologi är ansvarig för ackumuleringen av nociceptiv information, vilket är sällsynt i detta fall. Postural terapi som använder POSTUROMED utrustning i enlighet med Dr. Rasjev förbättrar den funktionella intersegmentala stabiliseringen kliniskt, detta åberopas som segmental koordination av musklerna för viktbärande leder. Den otillräckliga stabiliseringen av den vertikala kroppspositionen är en av de vanligaste orsakerna till smärta i vår tid. Bra postural kontroll förebygger de vanligaste typerna av smärta som påverkar det sensomotoriska systemet. MUDr./Univ. Prag Eugen Rašev Institut für neuro-orthopädische Rehabilitation und Schmerztherapie Gartenstraße Schweinfurt HAIDER BIOSWING GmbH Dechantseeser Straße Pullenreuth Dessa smärtor orsakas på följande sätt: Den bristfälliga posturala funktionen för de intersegmentala musklerna anpassas av de långa polysegmentala musklerna. De ytliga polysegmentala musklerna kan dock inte helt stabilisera segmentet på grund av dess längd. Den momentana inställningen av frihetsgraden (=fininställning i rätt ögonblick) är en uppgift som utförs av den underliggande dynamiska intersegmentala muskulaturen. De polysegmentala musklerna som arbetar som grupp Dr. Eugen Rasjev Detta arbete är upphovsrättsskyddat. Återgivning, översättning, mikrofilmning, återanvändning av illustrationer, reproduktion av foto-mekaniska eller liknande medel, som lagras på datorsystem eller på elektroniska medier, samt tillhandahållande av innehåll på Internet eller andra kommunikationstjänster är olagligt utan föregående skriftligt medgivande av författarna även med endast partiell användning. 3

3 Innehållsförteckning 1. Neurofysiologins grundprinciper för rörelsekontroll 1.1. Två komponenter för motorkontroll = posturala och fasiska funktioner 1.2. Två lager av bålmuskulatur - intersegmentala & polysegmentala muskler Segmental muskulatur - även känt som intersegmental muskulatur Polysegmental muskulatur 1.3. Den posturala funktionen = kontroll av det sensomotoriska systemet (enligt Vele) Postural respons Segmental koordinering=inter-/ segmental stabilisering Kontrollprincip för synergistisk samaktivering av muskler i postural respons 1.4. Den fasiska funktionen för det sensomotoriska systemet Positionsändring Kontrollprincip för antagonistisk = växelverkande inhibering för den fasiska funktionen 1.5. Posturala program stabiliserar även varje rörelse 1.6. Cybernetisk kontroll av det sensomotoriska systemet 1.7. Receptorer som arbetar för det sensomotoriska systemet 1.8. Excitabilitet för toniska och fasiska muskler Förklaring av de klinisk funktionell segmental instabilitet med användning av knäleden som exempel 2. Smärta och motoriska funktioner 2.1. Nociception Strukturell nociception Funktionell nociception 2.2. Nociception och muskelton 2.3. Nociception och smärta 2.4. Isometrisk muskelaktivering och nociception 2.5. Nociception för postural etiologi = i händelse av postural dysfunktion 2.6. Posturalt orsakad ryggsmärta - den vanligaste typen av smärta i vardagslivet 2.7. Läkemedelsbehandling av smärta 2.8. Koncept för smärtterapi beträffande det sensomotoriska systemet 2.9. Den posturala responsens roll i smärtterapi Neuroortopedisk = sensomotorisk smärtterapi 3. Postural dysfunktion = funktionell segmental instabilitet 3.1. Två orsaker för postural dysfunktion Centrala orsaker för postural dysfunktion konsekvenser för terapi Yttre orsaker för postural dysfunktion konsekvenser för terapi 3.2. Den onda cirkeln för rörelserubbningar 3.3. Klinisk diagnos av posturala störningar 3.4. Maskinunderstödda diagnoser för att målinrikta posturala rubbningar 4. Grundprinciperna för varje smärtterapi beträffande det sensomotoriska systemet 4.1. Det första skedet i behandling av någon motordysfunktion (enligt Janda) 4.2. Det andra skedet för fysisk terapi 4.3. Det tredje skedet verklig postural terapi 4.4. Definition av postural terapi 4.5. Automatisering av postural respons 5. Konceptet för postural terapi enligt Dr. Rasjev 5.1. Principerna för postural proprioceptiv terapi (PPT) enligt Rasjev 5.2. Betydelsen av mätt justering av instabiliteten för den terapeutiska plattformen POSTURO- MED 5.3. Betydelsen av lämplig sekvens och passande varaktighet för övningar 5.4. Betydelsen av justerbarheten för frekvenserna för oscillerande rörelser vid användning av PRO- PRIOMED 5.5. Typer av övningar som ska utföras 5.6. Betydelsen av att finna korrekt svårighetsnivå för övningarna 6. POSTUROMED och dess inställningar 6.1. Vad är POSTUROMED? 6.2. Den dämpade instabiliteten för den terapeutiska plattformen (justerbar enligt behov) 6.3. Bromsarna 6.4. Patienten känner sig trygg 7. Postural Proprioceptiv Terapi (PPT) på POSTUROMED enligt Dr. Rasjev 7.1. De två komponenterna för PPT på POSTURO- MED Ny övningsteknik enligt Rasjev utvecklar framåtmatningpåett selektivt sätt Terapeutisk plattform med olika nivåer av instabilitet 7.2. Allmänna krav för postural terapi 7.3. Grundreglerna för Postural Proprioceptiv Terapi på POSTUROMED enligt Rasjev Grundläggande kroppsposition Promenad på stället Stå på ett ben Kasta och fånga 8. De 7 terapeutiska skeden för Postural Proprioceptiv Terapi (PPT) på POSTUROMED 9. De vanligaste misstagen i övningarna 10. Indikationer och kontraindikationer 11. Kvalitetsförsäkran i postural terapi 12. Det holistiska konceptet för postural terapi Primärt förebyggande av posturala rubbningar Sekundärt förebyggande av posturala rubbningar Sitta - HAIDER BIOSWING sittsystem fördelar härstammande från nya ergonomiskt införlivade neurofysiologiska effekter 13. Kurser i workshopserien: Neuroortopedisk Rehabilitering och sensomotorisk smärtterapi 1.9. Vegetativa nervsystem arbetar å det sensomotoriska systemet vägnar; bindväv 4 5

4 1. Neurofysiologins grundprinciper för rörelsekontroll Två komponenter för motorisk kontroll = posturala och fasiska funktioner Varje rörelse måste säkras mot gravitation. Annars skulle ingen målinriktad rörelse vara möjlig. Enligt tyngdlagen kroppar i rörelse, ändrar varje armrörelse kroppens gravitationscenter. Den cybernetiska kontrollen för CNS aktiverar muskelgrupper som säkerställer att justering i rätt tid av puncta fixa och puncta mobile. Innan någon rörelse måste CNS kalkylera intensiteten för den stabiliserande muskelaktiviteten. Av den anledningen, först inkorporerar rörelsekontrollen alltid den komponent som säkrar kroppen mot gravitation på ett målmedvetet sätt, följt av den andra komponenten för ändring av position. Varje ändring av position måste kontinuerligt övervakas (stabiliseras) av den första kontrollkomponenten annars blir varje målinriktad rörelse omöjlig (som kan ses hos barn omedelbart efter födseln). Beträffande det sensomotoriska systemet cybernetiska kontroll kallas dessa två komponenter funktioner som är likartade med operativsystem eller verkställande kontrollprogram för datorer. 1. Posturala "program" kontrollerar intagandet av vissa hållningar för lederna och stabiliserar det sensomotoriska systemet genom postural respons. Mål: Upprätthållande av position mot gravitation, riktandet av rörelser. 2. Faskontrollen (funktionen) för det sensomotoriska systemet sköter ändring av positionen. (phasis grekiska för "ändra") Mål: Ändra position förflyttning, armrörelse, etc. En nyfödd är det bästa exemplet på ett det sensomotoriska systemet som fortfarande uppvisar fullständigt outvecklad postural respons. Den posturala kontrollfunktionen aktiveras gradvis grundat på lämplig inkommande information (afferens). Efter födseln har inte den nyfödde förmåga till riktade rörelser på grund av att kroppens position ännu inte kan stabiliseras mot gravitationen Två lager av bålmuskulatur - intersegmentala & polysegmentala muskler Bålmuskler och, i allmänhet, alla ledmuskler kan delas in i två grupper. Först, den intersegmentala muskulaturen och den andra, de korta polysegmentala och långa polysegmentala musklerna Segmental muskulatur - även känt som intersegmental muskulatur Segmentala muskler täcker endast en led eller ett ryggsegment (enligt Junghans = 2 angränsande ryggkotor, den högra och den vänstra ryggkotans led och utrymmet innehållande intervertebral skiva). Dessa är först och främst mm. interspinosus, intertransversari och rotatores, m. transversus abdominis, i knäområdet, t.ex. m. vastus medialis, etc.. Obs: De segmentala musklerna säkerställer fininställningen inom segmentet. De ställer in ledkropparnas position inom rörelsesegmentet så väl som före utsatt tid innan rörelsen det vill säga, följer en intention att röra sig, inom anatomiska begränsningar. Kommentar: mm. rotatores longi och m. multifidus representerar en övergång till polysegmentala muskler. Vad gäller deras funktion stöder de den intersegmentala funktionen, som them. transversus abdominis. Om kontrollen av den segmentala muskulaturen (t.ex. efter lång och enformig aktivitet i stående eller sittande position eller följande accelererande skador) modifieras i fråga om en INHIBERING, utför de ytliga långa polysegmentala musklerna det STATISKA ARBETET. Men de polysegmentala musklerna är inte utrustade, avseende kontroll och metabolism, att utföra denna typ av arbete över längre tidsperioder. mm. interspinosi m. multifidus mm. rotatores mm. intertransversarii segmentala muskler korta polysegmentala muskler långa polysegmentala muskler Polysegmental muskulatur De polysegmentala musklerna kan delas in i två lager. De korta polysegmentala musklerna utgör det mittersta lagret och omfattar fyra till sex segment. De långa polysegmentala musklerna utgör det ytliga lagret och omfattar fler än sex segment. VIKTIGT mm. semispinalis mm. iliocostalis mm. trapezius mm. latissimus dorsi m. levator scapulae De polysegmentala musklerna i det ytliga lagret är först och främst för RÖRELSER som involverar större ändringar i muskellängd och ledvinkel. Dessa är, som exempel, m. latissimus dorsi, trapezius, levator scapulae, rectus femoris, etc. Om de polysegmentala musklerna måste utföra den STATISKA FUKTIONEN främst ISOMETRISKT under en längre tidsperiod, blir de ansträngda och, neurofysiologiskt talat, skickar de nociceptiv input information om dess överdrivna ansträngning till det centrala nervsystemet (se även 2.1 och 2.2 Nociception och smärta). Som resultat ändrar CNS inställningen för muskeltonen iden fortsatta rörelsekedjan och kan tyda denna funktionella (inte i meningen psykogena, men i fråga om reversibel överdriven ansträngning) potentiella skada som smärta. 6 7

5 Den posturala funktionen = kontroll av det sensomotoriska systemet (enligt Vele) Postural respons Postural respons stabiliserar varje rörelses beteende. Varje hållning måste kontrolleras mot gravitation på ett energibesparande sätt och utan att orsaka långvarig överdriven ansträngning av rörelseapparaten. Varje rörelse börjar i en viss ställning = startposition och kulminerar i en viss annan ställning = slutposition (Magnus). Postural kontroll säkerställer positionen för individuella kroppssegments omedelbart efter en rörelseintention formas genom en differentierad aktivering av de intersegmentala musklerna. Det är endast från denna riktade startposition som en rörelse eller förflyttning kan verkställas. Postural kontroll behöver reagera omedelbart på om man lyfter ett lätt eller tungt föremål, kastar ett föremål, sträcker sig efter eller försöker fånga ett föremål snabbt eller långsamt. Intensiteten för den synergistiska aktiveringen av de intersegmentala musklerna beror på motorintentionen. Detta åtföljs, naturligtvis, av aktiviteterna för de korta och långa polysegmentala musklerna vilka måste sträckas ut i tid eller spännas med kort varsel. Klinisk/postural respons ger uttryck för sig själv genom balanserad synergistisk aktivering av muskler, vilket förebygger onödigt vajande och svävande rörelser i varje ställning och rörelse dessa leder till ostadig ställning och rörelse eller till en ökning i nociceptiv afferens. Mindre vajande är nödvändig på grund av att det ökar afferent information på ett lämpligt sätt (se 1.6.). Stort vajande måste inte förekomma (yrsel); en stel, styv hållning är inte heller önskvärt, på grund av att det resulterar i överdriven ansträngning och ökande i nociceptiv afferens över en kortare tidsperiod. In processen hålls vissa leder (ryggrad) och kroppsdelars (t.ex. skulderblad, bäcken, etc.) stadiga mot gravitationen för en viss tid (= STABILISERADE), medan rörelsen uppstår. Dessutom avgör även de posturala programmen intensiteten för kontroll av excentrisk muskelaktivitet när en muskel sträcks ut. Som exempel, muskelaktiviteten för lårmuskeln, när man går nedför trappor. Sammanfattning: Den mest centrala aspekten för det neuroortopediska konceptet vid rehabilitering av det sensomotoriska systemet så väl som av sensomotorisk smärta är bedömningen av stabiliseringsfunktionen för CNS (= postural respons) Segmental koordinering = Inter-/segmental stabilisering Andning, hjärtslag och övriga uttryck för vitala processer orsakar kontinuerligt mindre variationer i gravitationscentret för en vertikalorienterad kropp. Åtgärder för att korrigera variationer i gravitationscentret vidtas i kroppens individuella segment, i synnerhet genom koordinerad aktivering av de segmentala musklerna, så att energiförbrukningen hålls på ett minimum under funktionsstabiliseringen för de viktbärande lederna projiceringen på kroppens gravitationscenter kvarstår i vad som är känt som den neutrala zonen. Detta kräver en mycket hög nivå av kvalitet vid kontroll av de segmentala musklernas samverkan = segmental koordination. Obs: intersegmental = segmental. En väl kontrollerad samverkan av de segmentala musklerna formar den nödvändiga grunden, under alla aktiviteter stående eller sittande, för smärtfritt statiskt arbete för de viktbärande ledernas muskler. De korta polysegmentala musklerna spelar även de sin roll i inställningen av graden av rörelsefrihet för viktbärande leder, men den viktigaste förväntningen inom segmentet uppnås först och främst av de segmentala musklerna. Med att göra så förlitar sig postural kontroll särskilt på den cybernetiska principen för synergistisk muskelaktivering, även kallat samaktivering Kontrollprincip för synergistisk (sam-)aktivering av muskler i postural respons Synergistisk muskelaktivering innebär att båda muskelns motparter, vilka även kan agera som antagonister vid andra tidpunkter, aktiveras SAMTIDIGT, men med varierande intensitet, som att hålla leden i en position. Aktiveringens intensitet förändras kontinuerligt, beroende på växlingar i för gravitationscentret. Av speciell betydelse är den excentriska aktiveringen av muskler, vilket minskar deras aktivitet på ett beräknat och målorienterat sätt. Det statiska arbetet får inte plötsligt avbrytas eftersom detta skulle resultera i ryckig rörelse (krampaktigt och avbrutet). Kontroll av excentrisk muskelaktivering är en av de svåraste uppgifterna för motorkontrollsystemet. Bildförklaring: + låg muskelaktivering (spänner) ++ medel muskelaktivering +++ intensiv muskelaktivering mindre inhibering (avslappning) moderat inhibering större inhibering Några exempel på synergistisk muskelaktivering

6 Den fasiska funktionen för det sensomotoriska systemet (fasisk grekiska för "ändra") Positionsändring Om det aktuella målet för det sensomotoriska systemet är att ändra position för en kroppsdel eller hela kroppen, måste det posturala programmen inhiberas för ögonblicket. De är inte helt inhiberade eftersom detta skulle leda till diffusa och ostadiga rörelser. I stället måste den posturala responsen inhiberas för en viss tidsperiod på ett beräknat och varsamt sätt. Den cybernetiska kontrollen av det sensomotoriska systemet förlitar sig på, för positionsändring involverar större ändringar i ledvinkeln, kontrollprincipen för växelverkan = antagonistisk inhibering. Som exempel, ett kvickt steg framåt kan endast utföras medhjälp av en snabb och intensiv aktivering av höftböjarna, medan höftsträckarna på samma gång är inhiberade. Några exempel på växelverkande inhibering När det gäller rörelse är massans TRÖGHET ett annat viktigt stabiliseringselement som saknas vid arbete som utförs när man står upp eller sitter ned. I en stående eller sittande position, kontrolleras positioneringen i rätt tid inom segmentet av posturala program utan att förlita sig på massans TRÖGHET. I händelse av förflyttning hjälper likväl massans tröghet att kontrollera balansen. Man kan tänka sig, som exempel, att man cyklar långsamt eller snabbt. När man cyklar snabbt är det mycket enklare att hålla balansen tack vare att trögheten är en stabiliserande faktor. Likväl, när man cyklar långsamt, måste man koncentrera sig noga på att hålla balansen eftersom den största delen tröghet inte spelar någon roll Posturala program stabiliserar även varje rörelse När man tittar på en rörelses ursprung måste vi beakta två orsaker som resulterar i muskelkontraktion. Den utgående informationen som skickas till motorns ändplatta gör att muskeln kontraherar. Detta har sitt ursprung antingen i CNS eller utlöses av afferent information. Båda orsakerna kan utlösa respons som påverkar tonen för de olika musklerna på olika sätt. Muskelfibrernas känslighetsinställning ändras konstant. I viss mån är kontrollen av det sensomotoriska systemet hierarkiskt, som här visas i förenklade termer; i andra avseenden involverar processen aktiveringen av de övergripande holografiska relationerna (tredimensionell parallell aktivering av nervceller). "Varje rörelse är helt och hållet ett uttryck för kontrollarbetet som utförs av CN S!" (Henner, neurolog, 1946) Obs: För att kunna flytta bålen framåt krävs en koncentrisk aktivering av höftsträckarna för att stöda benet i förbindelse med excentrisk samverkan av höftböjarna. Återigen representerar detta det sensomotoriska systemet posturala funktion. Den posturala funktionen (stabiliseringen) kan aldrig separeras från den fasiska rörelsen! Kontrollprincip för antagonistisk = växelverkande inhibering för den fasiska funktionen Efter principen för antagonistisk = växelverkande inhibering, motparterna för de agerande musklerna försvagas antagonistiskt. Antagonistiskt innebär: Minskning av aktiveringen för en muskel = inhiberad = inhiberar aktiveringen av muskelns motpart. I den fasiska funktionen kallas denna motpart antagonisten. (I den posturala funktionen agerar dock denna muskel som synergistisk t.ex. när man står upp) Viktigt: Massans TRÖGHET bidrar till stabilisering under den fasiska rörelsen! 10 + Några exempel på växelverkande inhibering För bildförklaring,se sida 9 Postural kontroll kan inte simpelt förenklas till stående eller sittande positioner. Varje rörelse måste stabiliseras funktionellt. De posturala programmen avgör den harmoniska minskningen eller ökningen i excentrisk muskelaktivering under varje rörelse. Detta hjälper att förebygga alla överdrivna rörelser. Dessutom måste kroppens nyckelregioner (bröst och bäcken), som puncta fixa, hållas stadiga under varje rörelse utan att behöva någon större svävande manöver. Detta uppnås även genom postural kontroll Cybernetisk kontroll av det sensomotoriska systemet CNS bearbetar information det tar emot från sensorerna (receptorerna) och skickar därefter kommandon till verkställande organ efter bearbetning av den inkommande informationen. I ett sensomotoriskt system är musklerna de verkställande organen. Tabell över de 3 kontrollnivåerna för det sensomotoriska systemet i CNS 1. Cerebral cortex (cortex cerebri) Förverkligande av förnimmelser, associationer etc.. Initiering av avsiktliga rörelser etc. 2. Subkortikal (supraspinal) nivå Val av de automatiska motorposturala programmen Inställning av känslighet och muskelton i funktionella rörelsekedjor 3. Ryggradsnivå (ryggmärg) Förflyttningsalstrare för rygg, distribution av stimulans till alfamotors nervceller, aktivering av muskelfibrer Muskelfibrer kontrollera genom alfamotors nervceller; känsligheten för muskelspindeln ställs in av gammamotorns neuron. Interneuroner ansvarar för t.ex. intensiteten för oavsiktlig inhibering av agonist/antagonist och för distribution av stimulans till vänster/höger 11

7 Förenklat diagram som visar kontrollen av det sensomotoriska systemet: Visuell afferens Vestibulär afferens CNS = hjärna + ryggmärg Datorlikt system med program Informationsbearbetning CNS i För att förstå postural respons måste man förklara innebörden av följande grupper av receptorer: proprioceptorer (i mjukdelar) vestibulära receptorer (i innerörat) och visuella receptorer. Proprioceptorer rapporterar information om differenser i längd och ton för rörelseapparatens strukturer avseende ökning (+) eller minskning (-) så väl som ledpositioner, vinkelhastighet och acceleration eller nedsaktning av ledrörelser. Nociceptorer Nociception är en speciell typ avinformation. Den skapas i nociceptorerna. Dessa är fria nervändar i vävnaden. De levererar information om två riskförhållanden: 1. funktionell nociception ger information om ansträngning. För mjukdelar och eventuella möjliga risker för strukturerna (isometri, ischemi, etc.) utan skador på strukturerna identifierbara genom makroskopiska bildframställningsmetoder (röntgen, MRT, CT, etc.), Input INFORMATION Afferens Har sitt ursprung i receptorerna Proprioceptorer Exteroceptorer Nociceptorer 1.7. Receptorer som arbetar för det sensomotoriska systemet Receptorer är budbärare som rapporterar information om förändringar i externa förhållanden eller information om organismens inre processer till CNS. Receptorer svarar på mekaniska, kemiska och övriga biologiska stimulanser genom att ändra membranpotentialer. Dessa ändringar kalllas kodad data eller en typ av information. Nervfibrerna leder Output INFORMATION EFFERENS Återkopplingsrapport om förhållanden (All efferent information i ett sensomotoriskt system är samtidigt en ny källa av afferent information) Uppenbarar sig själva som en muskelaktivering denna information (= data) till CNS för bearbetning (afferens = input = input information) eller från CNS till de verkställande organen (efferens =output = output information). Förnimmelser överförs inte, endast information. Förnimmelser, pirrande, djup sensitivitet, smärta, etc. uppkommer endast efter att den afferenta informationen har bearbetats i CNS! Information är det enda som kan ordna upp ett kaos (N. Wiener). Klassificeringen av proprioceptorer förklaras utförligt i alla moderna böcker om människans fysiologi, vilket är orsaken till att vi har beslutat att göra utan illustrationer och detaljer. Funktionen för proprioceptorer: När längd- eller tonförhållandet ändras i rörelseapparaten, skickas omedelbart en rapport ryggmärgens nivå och denna nivå utlöser omedelbart påtvingade åtgärder för vidare ändringar i tonförhållandet för muskelns motparter t.ex. böjare/sträckare eller externa/interna rotatorer. Denna propriocetiva information skickas vidare till de subkortikala strukturerna och utlöser, utan någon rörelseintention, aktiveringen av hela muskelkedjan som konstant justerar kroppens och extremiteterna inom gravitationsfältet. Vestibulära receptorer Levererar information om gravitationens riktning, från det högra till det vänstra vestibulära systemet och, likt proprioceptorer, om statiska och dynamiska förhållanden. Visuella receptorer Ger information om horisontens position och om former, avstånd eller föremål som närmar sig i rummet. 2. strukturell nociception ger information om befintlig destruktion av rörelseapparatens strukturer (inflammation, hematom, irritation av nervrötter, kontusion, blåmärken, etc.), vilket kan diagnostiseras makroskopiskt med användning av standard bildframställningmetoder. Eftersom nociception avsevärt påverkar kontrollen av muskeltonen, ges fler detaljer i avsnitt 2. Obs: nociception är inte likställt med smärta eller förnimmelse av smärta! 1.8. Excitabilitet för toniska och fasiska muskler Människans muskler kan delas in i två grupper, vilka båda svarar kliniskt olika på ansträngning. Toniska muskler är mer hetsiga tillsammans med funktionell kontraktion, medan fasiska muskler är INHIBERADE, vilket kan diagnostiseras som en funktionell försvagning. Varken den begränsade elasticiteten eller musklernas försvagning är orsakade av destruktion av nervceller, utan av ändring av programmering gällande hyperexcitabilitet och inhibering

8 1. Fasiska muskler INHIBERING uttrycker sig själv som funktionell, snarare än paretisk, svaghet. Med andra ord orsakas inte svagheten av skada för nervtrakter eller destruktion av alfamotorns neuron, utan av mjukvaruliknande program som körs i CNS liknande utmattning. Dysfunktion (och inte destruktion) i synnerhet för de subkortikala kontrollmekanismerna kan leda till denna inhiberingsinducerade svaghet som kan vara i dagar, veckor eller till och med månader. Som ett resultat ändras tryckdistributionen i lederna långsiktigt. Detta är den främsta orsaken för degenererande ledsjukdom (artros). Postural terapi kan ändra detta tillstånd av "ogynnsam programmering" av postural respons (dysfunktion) på ett sammanhängande och signifikativt sätt (Rasjev 93). Toniska muskler De funktionellt kontraherade musklerna uppvisar en ökad excitabilitet (hyperexcitabilitet) och försämrar rörelse genom att aktiveras i förtid, även i situationer där de faktiskt borde vara inhiberade. Först diagnostiserar man de hypertoniska, funktionellt kontraherade musklerna. De ska behandlas med användning av autogena eller växelverkande inhiberingstekniker, i synnerhet i funktionella rörelsekedjor. Ofta resulterar detta i en spontan och signifikativ förbättring av styrkan (beträffande att kunna aktivera bättre) för de inhiberade antagonisterna. Men de hyperexcitabla musklerna och de inhiberade musklerna måste betraktas som en enda enhet. Reducerad excitabilitet i vissa muskler kan vara ganska störande i postural respons och kan påverkas av t.ex. exteroceptiv stimuli (funktionell tejpning, etc.) eller olika underlättande tekniker. Funktionell tejpning av den nedre delen av skulderbladen (vänster) som exteroceptiv underlättnad av tonen för de inhiberade fasiska musklerna. Enligt Rasjev, Vegetativa nervsystem arbetar å det sensomotoriska systemet vägnar; bindväv Varje uttryck från motorn måste förberedas genom energiinput och kontinuerligt stödjas. Biprodukterna från musklernas kontraktion måste avlägsnas. För dessa logistiska uppgifter (förse och avlägsna) ansvarar det neurohumerala = vegetativa nervsystemet. Detta system, som är underordnat motorkontrollen, karakteriseras genom följande: När en vegetativ respons en gång är utlöst startar det långsamt upp och fortsätter under en längre tid, även fast det inte längre krävs. Bindvävens elasticitet är signifikativt influerat av det vegetativa nervsystemet. Kontrollprogrammen är belägna i CNS (hjärnstam, talamus, etc.). Oberoende av enformigheten av input information, fortsätter kroppen att bli bättre skyddad mot temperaturändringar tack vare ständigt förbättrade kläder och luftkonditionering. Responsens från det centrala nervsystemet att ändra temperatur ofta inträffar endast i en begränsad omfattning under ens livstid. Som ett resultat förloras delar av den nödvändiga anpassningsförmågan (att ändra förhållanden) för det vegetativa nervsystemet. De vegetativa programmen är ganska mottagliga för plötsliga stötar mot hjärnstammen och övriga strukturer i hjärnan. Whiplashskador orsakade av påkörningar bakifrån vid låga farter skadar inte halskotpelarens struktur allvarligt. Det representerar endast belägenheten för det kliniska uttrycket av förändringar i kontrollmekanismen. Snabba "whiplash"-liknande rörelser skapar en kraftigt ändrad afferens i halskotpelaren för en kort tidsperiod. Förutom sensomotorisk kontroll påverkas även vegetativ kontroll ganska ofta för en längre tidsperiod. Detta framgår genom förändringar i vegetativ respons, så som ökad svettning. Det "programvaru"-liknande funktionsfelet för vegetativ kontroll manifesterar sig själv kliniskt som förändringar i elasticiteten för bindvävnaden, uttryckt i ökning (+) eller minskning (-). Vi kan antingen se en ökad tendens för tillbakadragande av bindvävnad eller en vävnadsförsvagning, vilket kan gå så långt som mesenkymal otillräcklighet och kan ofta åtföljas av allmän överrörlighet för leder. Sådan medfödd eller förvärvad överrörlighet för leder utgör alltid en svag punkt i det sensomotoriska systemet, även det inte är en egentlig sjukdom. Med ökad efterfrågan för precision i kontrollen av postural respons, signaleras den propriocetiva informationen från de hypotoniska mjukdelarna otillräckligt och, kanske, även för sent. Den resulterande dåliga svarstiden leder till en ökad tendens för störningar, etc. på grund av att kontrollen behöver förlita sig på otillräcklig och ofta modifierade afferens (ökning av nociception). Postural terapi med Posturomed kan hjälpa att normalisera dessa funktionsrubbningars; det är därför av stor betydelse vid behandling av whiplashskador och liknande Förklaring av de klinisk funktionell segmental instabilitet med användning av knäleden som exempel De polysegmentala musklerna täcker flera segment. Funktionellt talat är även knäet ett rörligt segment. M. rectus femoris är en tvåledad muskel = polysegmental muskel. Kliniskt är den ett typiskt exempel på en tonisk muskel. Mm. vasti är inter-/segmentala muskler för knäleden. De är typiska fasiska muskler och svarar med inhibering = funktionell svaghet. Funktionell instabilitet för knäleden innebär att mm. vasti Funktionell tejpning ovanför den inhiberade m.vastus medialis ofta aktiveras för statiskt arbete för sent och i detta fall måste den toniska m. rectus femoris ta på sig mer av den statiska funktionen. Den svarar kliniskt genom att bli hypertonisk, bildar utlösande punkter eller smärta i muskelfästet. Med andra ord, den är funktionellt förkortad vilket då förändrar knäledens biomekanik. Knäledens rullande, glidande rörelser förändras och degenerativ knäsjukdom (artros) är förprogrammerat att uppstå på grund av de långvariga förändringarna i ledens tryckförhållanden

9 2. Smärta och motorfunktioner Nociception Varje levande varelse behöver varnas i tid om inre risker (inifrån organismen) liksom även om yttre risker. Afferent information om risker till organismens integritet kan väcka respons i rätt tid som förhindrar kort- eller långsiktig skada. Uttrycket "nociception" anger information från fria nervändar (nociceptorer) som registrerar vissa typer av risker och rapporterar dessa till CNS. Nociceptorerna finns i alla mjukdelar (muskler, bindväv liksom även i invärtes organ, hud, benhinnan) men saknas i brosk, parenkyma organ, nervvävnad och inuti ben. Inte alla risker registreras av nociceptorer. Som med motorfunktioner, likväl, behöver vi skilja mellan två viktiga nociceptionkällor vilka kan definieras ganska bra. till och från hjärnan Strukturell nociception = nociception i händelse av att strukturer förstörs Strukturell nociception uppkommer när nociceptorerna desensibiliseras som resultat av (skada på) en struktur för det sensomotoriska systemet. Strukturer kan förstöras av fysisk eller kemisk stimuli. Denna nociceptiva information skickas vidare till CNS som omedelbart utlöser skyddande respons av varierande typer i det sensomotoriska och vegetativa systemen. Vissa kroppsområden innehåller inte några nociceptorer. Som exempel, om en metastas växer i levern eller i hjärnvävnaden känner den drabbade personen inte detta. Det är endast när organets bindvävs hölje (membran) brer ut sig som personen verkligen känner smärta, på grund av att vid den punkten retas nociceptorerna. Ett annat exempel är irritationen av en nervrots säck orsakat genom en skiftning för den intervertebrala skivans vävnad eller av osteofyt, en ledinflammation, etc. Diskbråck eller någon annan påtaglig patomorfologi är ofta helt tyst beträffande nociception. När två strukturer verkar vidröra varandra i en MRT bild, innebär detta inte automatiskt att de påverkar varandra nociceptivt (irritation), i synnerhet när kontrollmekanismens kvalitet är bra för segmental koordination. (se avsnitt och 1.2.2) Funktionell nociception = nociception i händelse av överansträngning för strukturerna Denna typ av nociception är den vanligaste i vardagslivet även om de flesta smärtterapeuter tenderar att ignorera den allt för ofta! Den uppkommer i händelse av överansträngning, så som ökad böjspänning i mjukdelarnas struktur eller som del av en isometrisk muskelaktivering under en längre tidsperiod. ISOMETRI är alltid nociceptiv! Varje påtagligt fall av muskulär ischemi är nociceptiv! Det skiljer sig mot strukturell nociception eftersom den är fullt reversibel. Efter eliminering av denna nociception, lämnas vävnaden helt och morfologiskt intakt. Om den dysfunktionella kontrollen av mjukdelar består, aktiveras dock fibrocyter vilket resulterar i en spridning av bindväven. Detta är ett övergångstillstånd och kan helt reverseras upp till en viss nivå av intensitet. "En ackumulering av funktionell nociception kan till och med orsaka mer smärta än vad som skulle vara fallet med ett patomorfologiskt känt, redan fullt kompenserat, tillstånd. Spondylolistes, förkalkning, dislokerade intervertebrala skivor, etc. utan någon allmän irritation är ofta nociceptivt tysta i MRT bilder." 2.2. Nociception och muskelton Nociceptiv afferens påverkar excitabiliteten för de neuronala nätverken och, följaktligen, även motorefferens. Enligt Brügger, orsakar detta att personen gör en oavsiktlig svävande rörelse. Skyddsprogrammet kontrollerar en svävande hållning eller rörelse på sådant sätt att nociceptiv placering undviks. Brügger förutsätter att motorfunktionen omprogrammeras av nociceptiv afferens på detta sätt eftersom målet är att förhindra skada på strukturen. Den initiala motorresponsen på nociceptiv afferens startar i ryggmärgen. Det uppstår i interneuronerna och manifesterar sig själv som förändringar i excitabiliteten för muskelfibrerna. På detta sätt förändras muskeltonen i segmentet utan att personer behöver känna smärta. Ett långsiktigt resultat kan dock vara en oekonomisk tryckfördelning i lederna = detta kan orsaka artros Nociception och smärta Smärta upplevs endast när nociception nått hjärnbarken. Denna moderna uppfattning har framkommit från förhållanden i vilka hjärnbarken har fått andra uppgifter. Smärta reduceras av distraktion genom ökad uppmärksamhet, medan positiva känslor också kan reducera smärta att uppstå när nociception förblir konstant. Detta faktum utgör den allmänna grunden för ett flertal psykoterapeutiska metoder. afferent bana receptorer skadlig yttre stimulans ryggmärg efferent bana Effektorer (muskler) undvikande reaktion (enligt McNaught) Varje nerv är nära till olika strukturer, men det betyder inte att den automatiskt stranguleras eller irriteras. En riktig nervirritation åtföljs alltid av tydliga kliniska symptom. Med effektiv postural programmering upplever patienten oftast ingen smärta alls, trots röntgenfynd som vilken som helst röntgenassistent skulle betrakta som anmärkningsvärt patologiskt. Det beror på den aktuella inställningen av den posturala kontrollmekanismen vilket är avgörande för den segmentala kontrollen av musklerna. Smärtintensiteten beror inte på om strukturerna redan är förstörda eller om nociception är fullt funktionell. Vad som är angeläget är kvantiteten av den aktuella nociceptiva afferensen och aktuellt tillstånd för CNS i synnerhet för hjärnbarken. Input ports kontrollmekanismer kan tjäna som en spinal eller supraspinal spärr mot nociception. Funktionell nociception har oftast posturala orsaker, som förorsakas av dysfunktionen för postural kontroll Viktigt! I de flesta fall är psykoterapi som smärtterapi eller läkemedelsbehandling fulständigt felaktigt utan att ha tittat på postural patologi för muskeltonen (funktionellt orsakad nociception). Men ett allmänt lättpåverkat tillstånd är avgörande för alla former av smärtpotatis. Personer med en negativ syn eller humör drar mindre fördel av terapiövningar och även morfinbaserade läkemedel sviker dem i de flesta fallen. Att ha rätt motivation är en viktig förutsättning för all postural terapi. Emedan den POSTUROMED-baserade posturala terapin är intressant för de flesta patienter eftersom den låter dem tidigt se kvalitativa och kvantitativa förändringar i deras egen koordination, denna förutsättning uppfylls i de flesta av fallen för behandling enligt Dr. Rasjev

10 2. Tabell över de 3 kontrollnivåerna för det sensomotoriska systemet gällande bearbetningen av nociception ZNS 1. Hjärnbark (cortex cerebri) Uppfattning av nociception, t.ex., som SMÄRTFÖRNIMMELSE Genomförande av förnimmelser, associationer, motivation, etc. 2. Subkortikal (supraspinal) nivå Val av automatiserade posturala motorprogram Nociception modifierar de posturala programmen (mer nociception, mindre proprioception, etc.) - den kliniska bilden uppenbarar svävande rörelser - 3. Spinal nivå (ryggmärg) Nociception förändrar excitabiliteten för alfa- och gamma motorns neuron och interneuron, vilket t.ex. ansvarar för oavsiktlig inhibering och lättnad NOCICEPTIV afferens Input information Efferens Output information i 2.6. Posturalt orsakad ryggsmärta - den vanligaste typen av smärta i vardagslivet Denna typ av ryggsmärta BEROR PÅ HÅLLNINGEN och uppstår med enformiga hållningar, när man står upp, går långsamt eller sitter ned och i synnerhet vid byte av positioner. Segmental koordinering är otillräckligt i dessa fall. Detta skapar smärtsam tendomyos i ytliga muskler. Dessa tendomyos indikerar förändringar i den posturala kontrollmekanismen. Under förflyttning (t.ex. rask promenad) stabiliseras kroppen genom massans tröghet, vilket är varför denna posturat orsakade smärta förbättras under förflyttning. Detta särskiljer den från strukturellt orsakad smärta så som den smärta som utvecklas i samband med en inflammation eller irritation för ryggmärgen eller spinala nervrötter i synnerhet på grund av rörelse och ansträngning. Organiskt eller strukturellt (med hänsyn till strukturens eller organens patomorfologi) orsakad smärta uppstår, lyckligtvis, sällan Läkemedelsbehandling av smärta Detta är enbart lämpligt i samband med en akut strukturellt orsakad nociception; enligt min egen erfarenhet gäller detta ung. 5% till 8% av patienter som rutinmässigt får smärtstillande medel av sin husläkare, ortopeder, kirurger eller neurologer. Hur som helst ska posturalt orsakad smärta inte behandlas med läkemedel. Behandling av postural smärta består av aktivering av kontrollmekanismerna för segmental koordination. Konceptet för postural terapi utvecklades 1992 med användning av POSTUROMED och den efterföljande PROPRIOMED av Dr. Rasjev. Obs: Vid fall med tumörer eller akuta episoder av kronisk polyartrits eller nociception förorsakat av trauma, är behandling av smärta med läkemedel, naturligtvis, det mest lämpliga förfaringssättet. Dessa fall hittar man dock först och främst i praktiserandet av reumatologi eller kirurgi som behandlar öppenvårdspatienter, men inte i praktiserandet av en husläkare, traditionell ortoped och absolut inte hos specialister som praktiserar fysisk medicin och rehabilitering. Den senare gruppen inkluderar fysioterapeuter som främst behandlar kronisk smärta som påverkar det sensomotoriska systemet, vilket ofta kan spåras tillbaka till posturala problem. Receptorer Återkopplingsrapport om förhållande Muskelaktivering Varför kan vi se mer och mer posturalt orsakad smärta? I vårt moderna samhälle, reduceras afferent sensorisk information från receptorerna (proprioceptorer, etc.) mer och mer på grund av faktumet att vår hållning enformigt ökar Isometrisk muskelaktivering och nociception En frekvent källa för funktionell nociception är den isometriska aktiveringen av de polysegmentala musklerna över en utdragen tidsperiod. Detta uppstår regelbundet i anslutning till en dysfunktion för segmental koordinering Nociception för postural etiologi = i händelse av postural dysfunktion Som ett resultat av den dysfunktionella justeringen av puncta fixa innan en rörelse, utsätts musklernas senor och fibrer för en överansträngning som måste hantera mer än av det statiska arbetet. Postural smärta är så vanlig under olika aktiviteter som utförs stående eller sittande eller när vi byter position eftersom antalet centrala dysfunktioner för de posturala programmen, som exempel, på grund av överansträngning samt även efter mindre kollisioner bakifrån, etc. ökar

11 Koncept för smärtterapi beträffande det sensomotoriska systemet Denna smärta är idag den vanligaste smärtan och kan aldrig behandlas permanent med läkemedel, utan endast genom posturala behandlingstekniker. 1. Lokalt koncept: Att betrakta etiologin för smärta på ett lokaliserat sätt är det vanligaste synsättet, men olyckligtvis är det fel i de flesta fallen. Det grundas på idén att orsaken till smärtan är belägen exakt där smärtan känns detta är den korrekta tolkningen i fall av trauma, men fel när det involverar orsakerna för postural smärta. Naturligtvis görs då ett försök att behandla den utpekade orsaken till smärta med lokala åtgärder injektioner, olika typer av fysisk terapi, etc. Av den anledningen uppstår återfall mycket ofta på grund av att den verkliga orsaken till smärtan inte behandlades. 2. Funktionellt koncept: I fall med organiska sjukdomar/tillstånd (diskbråck, etc.), kan postural terapi åstadkomma en fullt tillräcklig klinisk kompensation. Detta innebär att patienten är symptomfri, trots faktumet att tillståndet fortfarande kan identifieras genom CT eller MRT. Likväl, patienten kan få ett något begränsat rörelseomfång. Förutsatt att verkningsfull segmental koordinering tillräckligt kan stabilisera det intervertebrala utrymmets funktionalitet och det inte finns någon betydande irritation för hjärnryggmärgshinnan på grund av voluminös prolaps eller osteofyt, etc. Patientens hållning och gång analyseras, tester i andningsteknik och funktionstester om dynamisk stabilitet (postural respons segmental koordination testas) utförs för att identifiera den svagaste länken i funktionskedjan. De tre terapiskedena (avsnitt 4) tillämpas, under det att förändringar i muskelton konstant övervakas, efter varje åtgärd och efter varje teknik. Antalet återfall minimeras således om en förbättring i kvaliteten för postural respons åstadkoms Den posturala responsens roll i smärtterapi Termen "funktionell stabilisering" avseende hållning eller rörelse inkluderar två element: 1. CNS definierar automatiskt stödpunkter i kroppen vilka justeras av muskelområden på sådant sätt att de fungerar som stabila och stadiga punkter (på latin, puncta fixa) för rörelser. 2. Detta ställer in intensiteten av den synergistiska samkontraktionen för musklerna, i synnerhet beträffande inter-/ segmental och polysegmental koordination. Postural respons hjälper att stabilisera motorfunktionerna genom att konstant förändra intensiteten med vilken synergistiska muskelgrupper aktiveras. På detta sätt justeras frihetsgraden för lederna med varje rörelse och stabiliseras mot gravitationen utan obehövlig svajning. Om den funktionella stabiliseringen av motorfunktionerna kräver intensiv böjning av de långa polysegmentala musklerna över en utdragen tidsperiod, blir resultatet postural smärta. Dålig justering av puncta fixa vid höften på grund av ökad aktivering av m. iliopsoas. Bra justering av puncta fixa vid höften tillsammans med en väl utförd böjning av det fria benet Neuroortopedisk = sensomotorisk smärtterapi Vid behandling av smärta som påverkar det sensomotoriska systemet, går konceptet för postural terapi mer och mer framåt. Det består av tre komponenter eller faser, vilket beskrivs i avsnitt

12 3. Postural dysfunktion = funktionell segmental instabilitet = inter-/segmental dyskoordination = postural dysfunktion 3. Nomenklaturerna för fysioterapi och neuroortopedisk medicin utvecklades oberoende av varandra vilket är därför de två termerna ovan hänvisar till samma tillstånd. Detta för att understryka att i sensomotorisk smärtterapi används olika uttryck för samma innehåll beroende på respektive meningsinriktning. Funktionell instabilitet kan inte fastställas med passiva tester (finger-golv avstånd, fastställande av rörelseomfång, etc.), utan enbart genom standardiserade provokationstester. Funktionell = postural segmental instabilitet innebär att den inter-/segmentala muskulaturen aktiveras otillräckligt i statiskt arbete. I detta fall måste de polysegmentala musklerna ta över från de inter-/segmentala musklerna vilket resulterar i överansträngning och ofta smärta. Klinisk funktionell instabilitet diagnostiseras mot en grund av mer svajande i bröst och bäcken vid standardiserade, kliniska provokationstester t.ex. promenad på ställe med exakt koordinerad rörelse för det fria benet (viktigt, på grund av de standardiserade växlingarna i gravitationscentret) på POSTUROMED plattformen, vilkens instabilitet kan justeras noggrant, med oregelbundna övningar som stå på ett ben under en kort tid och distraktion av testpersonens uppmärksamhet (detta fungerar som test av framåtmatande kontrollmekanismer) Rasjev Obs: Uttrycket funktionell är inte alls likställt med psykogenisk. "Funktionellt postural" anger kliniska manifestationer av de posturala programmen beträffande muskelton. Det finns även psykogeniska orsaker, men de agerar globalt och manifesterar sig själva i en ökad tendens av böjning för bålen, med all statisk, posturala konsekvenser, posturalt orsakad smärta, etc Två orsaker för postural dysfunktion Allmänt gäller följande: A) alla längre verkande eller betydande förändringar i yttre input information kan ändra de centrala mjukvarulika kontrollmekanismerna, eller B) förorsakas ändringen i kontrollmekanismerna av dysfunktion som främst uppstår centralt (t.ex. efter hög feber, i händelse av lång tid av hjärnischemi, hjärnskakning, etc.) A) och B) kan orsakas av mjukvaruliknande ändringar (=INHIBERINGSTILLSTÅND!!) eller hårdvaruliknande tillstånd (destruktion av CNS strukturer genom inflammation, destruktion av celler, etc.) Centrala orsaker för postural dysfunktion konsekvenser för terapi A) funktionell orsak; i samband med kronisk utmattning, hjärnskakning, värmeslag, etc. Konsekvenser för terapi - prognoser: Konsekvenser för terapi - prognoser: Omprogrammering är inte möjligt på grund av förstörda strukturer; restitutio ad integrum är inte funktionsduglig; ersättningsprogram behöver upprättas t.ex. genom Vojta terapi, etc. Prognoserna beror på kvaliteten för afferent information och hur terapeuten ger behandling. Tidsfaktorn är avgörande, både beträffande övningar och återväxt Yttre orsaker för postural dysfunktion konsekvenser för terapi A) Funktionellt orsakade plötsliga förändringar i afferent information (whiplashskada) eller av enformig afferens (t.ex. sittande under lång tid) Konsekvenser för terapi - prognoser: Omprogrammering är möjlig, liksom restitutio ad integrum. B) Patomorfologisk orsak; orsakad av minskning av receptorer t.ex. polyneuropati, brännskador på stora hudområden, etc. Omprogrammering är möjlig; restitutio ad integrum är möjlig om cellintegriteten har bevarats. B) strukturell = patmorfologisk = organisk orsak; om viktiga nyckelområden för de neuronala nätverken har förstörts, t.ex. hjärnblödning, varbildning, demyelinisering, amyloidos, hjärnförtvining, tumör, metastaser, etc. Konsekvenser för terapi - prognoser: Omprogrammering på grundval av förstörda strukturer är möjlig endast under vissa omständigheter; restitutio ad integrum är endast funktionsduglig om antalet förstörda receptorer inte överskrider en viss nivå och om kvaliteten för den centraliserade bearbetningen av stimuli fortfarande är verkningsfull Om kvaliteten för de centrala programmen är dålig, är prognosen inte lovande

13 Den onda cirkeln för rörelserubbningar Först, kroppen upplever en ökning i nociception av patomorfologiskt etiologi (t.ex. efter en kontusion eller en ledinflammation, etc.). Detta ger upphov till en förändring i CNS i sekvens och intensitet för muskelaktiveringen som påverkar det skadade eller nociceptivt aktiva stället. Detta kallas en skyddsfunktion. Musklerna som lindrar det nociceptiva stället blir hyperaktiva, medan musklerna som stöder nociceptionen inhiberas (enligt Brügger). Denna skyddsfunktion verkar helt riktig vid tidpunkten när kroppens integritet stöter på en akut risk. Men när den patomorfologiskt orsakade nociception klingar av ska även denna skyddsfunktion upphöra, eftersom om den består långsiktigt, kan tryckfördelningen i lederna bli oekonomisk. Skyddsfunktionen kan dock ofta fortsätta, även om den patomorfologiska nociceptionen redan avtagit (kontusion har läkt). Denna förändring i kontrollmekanismen orsakar kronisk häftig påkänning i mjukdelarna över en längre tid och utlöser ännu en nociceptiv rapport. Circulus vitiosus, den onda cirkeln är därigenom sluten. Den nya nociceptionen är en indikation på orimlig påkänning och signalerar inte en destruktiv process, som den patomorfologiskt orsakade nociceptionen gjorde i början. Detta fordrar omprogrammering av kontrollmekanismerna! 3.3. Klinisk diagnos av posturala störningar enligt Dr. Rasjev Funktionell segmental instabilitet karakteriseras av kraftig svajning i bröst och bäcken under utförande av standardiserade provokationstester. Om det inte finns någon rörelse, går det inte att fastställa funktionell instabilitet; det samma gäller när man står upp och blundar med ögonen eller någon position som kräver att man står på ett ben. Kraven på det kontrollarbete som CNS utför måste ökas avsevärt, mätas individuellt och genom standardiserade metoder för att komma fram till tillförlitliga slutsatser om klinisk postural respons. Diagnostiseringsproceduren måste systematiseras först så att vi kan tala om målinriktad diagnos och terapi. Det är denna målinriktade diagnos och terapi som nu är möjlig för första gången med POSTUROMED neuroortopediska terapiplattform. De sju nivåerna av svårighet i stimuleringen av postural respons på POSTUROMED har systematiserats på sådant sätt att varje terapeut kan nå samma målresultat för funktionell stabilitet eller instabilitet för en patient. Tillförlitlighet och validitet är därigenom säkerställt Maskinunderstödda diagnoser för att målinrikta posturala rubbningar Det är ett faktum att maskinunderstödda mätningar av muskelstyrka eller rörelseomfång säger mycket lite om kontrollen av funktionell stabilitet. Postural stabilisering kan endast fastställas genom vissa tester som följer provokation av CNS kontroll för att öka dess stabiliseringsförmåga. Dysfunktionen för funktionell stabilisering manifesterar sig själv i patientens oförmåga att hålla vissa kroppsregioner (punctafixa) stadiga. Detta innebär att vissa punkter på kroppen uppvisar förhöjda amplituder beträffande svajiga och pendlande rörelser i standardiserad postural respons under en viss tid. Sådana standardiserade situationer kan utlösas idealiskt på en plattform som hålls instabil i noggrant mätta doser. Detta kräver förmågan att flytta kroppsvikten från det ena benet till det andra utan övergång medan man promenerar på stället, som sker under förflyttning, men utan ytterligare stabilisering på grund av massans tröghet. Huvuduppgiften för CNS kontroll är att stabilisera ståendet på ett ben, omedelbart efter en promenad på stället utförd så snabbt som möjligt på plattformen, vilket görs instabilt på ett noggrant avvägt sätt och med tillräcklig balans. Sedan 1995, har Dr. Rasjev vid avdelningen för rehabiliterande medicin och fysioterapi och Dipl. Ing. Sladek, en ingenjör vid Prags tekniska universitet, utvecklat det nya somato-oscillografi (SOG) - multisegmental posturograpi med frekventa analyser av svajning och oscillering av kroppsdelar. Denna nya diagnostikmetod kan även användas vid analys av gång och fyller funktionen av kvalitetsförsäkran och funktionell diagnos av posturala rubbningar. Företaget ZEBRIS har stött denna forskning från allra första början. Programmet inkluderar frekvent analys av rörelse som kan erhållas från företaget ZEBRIS. Varje rörelse för en punkt på kroppen består av olika frekvenser, vilka, likväl, inte kan visas med kinematisk projektion. Av den anledningen används spektrogram. Ultraljudsignalerna överförs till spektrogram vilka har förts in i analysen av motorfunktioner av de två upphovsmännen. Ett spektrogram är en tredimensionell grafik som visar svävande rörelsers frekvens med tiden, med amplituden för frekvensen motsvarande färgerna (den tredje dimensionen). Färgskala: Blå ingen amplitud; purpur låg amplitud; gul hög amplitud; vit maximal amplitud Jämförelse av bra postural stabilisering med ett exempel på dålig stabilisering i en patient med typisk posturalt orsakad smärta, utan någon patomorfologi för rörelseapparatens strukturer: Båda testpersonerna tog två steg på den terapeutiska POSTUROMED plattformen var åttonde sekund, med båda bromsarna frisläppta och de stod upprepat på ett ben på ett fördefinierat sätt, i åtta sekunder. Detta är den typiska bilden av tydlig postural instabilitet vilket manifesterar sig självt kliniskt som allvarlig postural smärta som håller i sig i månader. Den psykologiskt balanserade patienten har fullt normal muskelstyrka, inga tecken på yrsel, inga neurologiska fel eller tecken på irritation och inga slående tecken vid diagnostiska bildframställningsmetoder (CT, MRT). Man kan mycket väl se de efterföljande frekvenserna på ung. 3 Hz under stående på ett ben med höga amplituder som motsvarar ett större antal svävande rörelser. En frisk, posturalt balanserad testperson helt utan ryggsmärta. Under helat perioden på åtta sekunder kan man se en idealisk stabilisering av stående på ett ben. Frekvensen är runt ung. 1 Hz motsvarande frekvensen för steg som togs på plats i båda fallen. Detta indikerar en effektiv användning av den inter-/segmentala muskulaturen. Bra segmental koordination och bra postural stabilitet. I båda fallen användes och upprätthölls samma kalibrering. Utvecklade år 2004, garanterade det nya mätsystemet MICROSWING från företaget HAIDER en mycket hög nivå av kvalitetsförsäkran beträffande stabiliserande postural kontroll vid användning i kombination med terapeutiska utrustningarna POSTUROMED och PROPRIOMED. Se sida 50 för en beskrivning av MICROSWING mätsystem

14 4. Grundprinciperna för varje smärtterapi beträffande det sensomotoriska systemet (enligt Janda; modifierad) Det första skedet i behandling av någon motordysfunktion (enligt Janda) Detta inkluderar optimeringen av afferent information i synnerhet genom lokala åtgärder med exteroceptiva effekter och autogena eller växelverkande inhiberingstekniker. Exempel på terapeutiska tekniker under skede ett: Het rulle Myofascial release tekniker (mjukdelar) Manuell medicinsk- och kiropraktikterapi (olika tekniker) Triggerpunktterapi tekniker Neuralterapi Kryoterapi Exteroceptiva tekniker, etc. Dessa tekniker sägs signifikativt minska funktionellt orsakad nociceptiv afferens. Genom att följa åtgärderna i skede ett, normaliseras den posturala responsen för ungefär 30% av patienterna; det mesta av den posturala smärtan och de posturala programmen återfår bättre kontroll direkt efter behandling följt av en kort återhämtningsperiod. Låt oss använda en jämförelse: att klicka på rätt fil i programmet, gör att man kommer till den korrekta informationen genom optimal input från en dators tangentbord. Denna optimerade information skapas i hudens receptorer och mjukdelarna som ett resultat av tillämpning av teknikerna beskrivna ovan. Många terapiinrättningar ignorerar eller underskattar teknikerna i skede ett Det andra skedet för fysisk terapi Det består av terapi baserad på funktionella rörelsekedjor, samt att autogen och växelverkande inhibering även tillämpas för de mer avlägsna antagonisterna. Exempel på terapeutiska tekniker under skede två: Tekniker enligt Brügger PNF Bobath, etc. (i viss mån) Övningar som involverar Thera-Band och liknande elastiska band som hjälper att aktivera hela muskelkedjorna Efter övningarna och nyttan från autogen och växelverkande inhibering i funktionella rörelsekedjor, ser ytterligare ung. 30% - 40% av patienterna en normalisering av postural respons som har fortsatt som en påminnelse för skyddande respons när nociception väl har avtagit. Dessa patienter visar då inte några fler symptom. Framgången för dessa tekniker beror i stor utsträckning på om terapeuten kan applicera rätt motstånd för de rätta muskelkedjorna. Dynamiskt motstånd kräver en hög nivå av klinisk erfarenhet så väl som fördjupad kunskap vad beträffar muskelfibrernas vägar samt de viktigaste muskelkedjorna. Skede tvås tekniker för all smärtterapi beträffande det sensomotoriska systemet tillskrivs vanligtvis som fysisk övningsterapi. Ofta tillämpas dessa tekniker dock utan rätt förberedelse på basis av skede ett tekniker. Om så är fallet kommer inte patienterna erfara någon förbättring Det tredje skedet verklig postural terapi För uppskattningsvis 30% - 40% av patienterna (och ökande), är inte de två första skeendena tillräckligt. Dessa patienter fortsätter att uppleva problem vilka dock kan avhjälpas med postural terapi. Behandlingen består av aktivering av segmental koordinering på ytor vars nivå av instabilitet kan anpassas efter behov (POSTUROMED) och med oscillerande stänger (t.ex. PROPRIOMED). Förändringarna i postural respons är märkbara. Vid verklig postural terapi kan man direkt observera förändringarna i postural respons under terapin och ändra prioriteten för det automatiska valet av posturala strategier. Resultatet blir omprogrammerad synergistisk muskelaktivering under terapi så väl som utveckling av segmental koordinering. Andra exempel på terapeutiska tekniker för skede tre, inklusive manipulation av postural respons, inklusive: Vojta tekniken speciellt för personer som ännu inte är vertikaliserade, som lider av centraliserad postural dysfunktion i tekniker enligt Bobath, stärkande övningar enligt Brunkow, etc. Med dessa tekniker involverar i allmänhet inte tillräcklig vestibulär stimulering i händelse av att personer redan är vertikaliserade. En speciell typ av postural terapi är andningsterapi. Om den utförs på rätt sätt, med rätt patient, kan den ha betydande effekter på den funktionella stabiliseringen av motorfunktionerna. Dessutom inkluderar detta skede även andra tekniker så som Feldenkreis metod, yoga, etc. men dessa tekniker lärs ut på olika sätt. Stärkande övningar enligt Brunkow var en föregångare till postural terapi Definition av postural terapi Posturala terapier är sådana behandlingstekniker som resulterar i synergistiskt, funktionellt stabiliserande muskelaktivering i ryggen, höften och i lederna på ett målinriktat sätt. Den funktionella stabiliseringen är inte enbart av betydelse vid varje byte av kroppens gravitationscenter, utan även vid byte extremiteternas byte av gravitationscenter, t.ex. för skuldergördeln. De synergistiska muskelaktiveringarna kontrollera, på ett målinriktat och precist sätt, som manifestationer av de posturala programmen för CNS. Detta utförs föregripande innan någon rörelse och under varje rörelse genom att kombinera återkopplingskontroll och föregripande beträffande framåtmatande. Under en lång tid har de "propriocetiva" behandlingsteknikerna inom fysioterapin använts, tyvärr endast med återkoppling; den verkliga posturala propriocetiva terapin kräver även utvecklingen av framåtmatningen Automatisering av postural respons I vardagssituationer väljer CNS, från den lagrade reservoaren av strategier en lämplig åtgärd för att korrigera byten av kroppens gravitationscenter eller förlusten av en kroppsdels funktionella dynamiska balans. I denna process används både principerna framåtmatande (föregripande, föregripande av en rörelse) och återkopplingskontroll som anses vara viktiga. Genom upprepade övningar på POSTUROMED och med PROPRIOMED, utvecklas sådana reservoarer av nödvändiga strategier. Dessa är inte helt och hållet grov balansrespons (vilket ENT specialisten undersöker rutinmässigt), utan även, och i synnerhet så, om utvecklingen av segmental koordinering. (Rasjev 1994) 26 27

15 5. Konceptet för postural terapi enligt Dr. Rasjev Principerna för postural proprioceptiv terapi (PPT) enligt Rasjev I den posturala terapin enligt Rasjev, används mätt stimulering av segmental koordinering för första gången genom kombinering av utvecklingen av framåtmatningen (föregripande kontroll) och automatiseringen av återkoppling på en specialdesignad terapeutisk plattform (POSTUROMED). Den inställbara instabiliteten för POSTUROMED terapeutiska plattform stimulerar postural respons på ett individuellt mätt vis. Promenad på stället definieras precist, som vid att stå på ett ben i ett kort ögonblick, för att erhålla en idealisk växling av kroppens gravitationscenter. Under det kortvariga ståendet på ett ben, utförs en speciellt noggrann differentierad övning. Detta inkluderar både sagittalplan och rotationsövningar. Syftet med att avleda personens uppmärksamhet bort från hans eller hennes kroppsställning till specialövningar är att utveckla framåtmatningen för kontrollmekanismerna för segmental stabilitet. Genom att stegra afferenterna, proprioceptiv, vestibulär och visuell information på ett avvägt sätt, förbättras kvaliteten för postural respons (beträffande segmental koordinering) systematiskt. För första gången möjliggör detta tydlig kvalitetsförsäkran avseende utveckling av segmental koordinering genom att utvärdera patientens kommando för specifika svårighetsnivåer i den posturala terapin på POSTURO- MED. Obs: uttrycket "proprioceptiv" i "Postural Proprioceptiv Terapi" (PPT), som grundades 1992, avser den mätta ökningen i informationsflödet från proprioceptorer och det vestibulära systemet, kombinerat med visuell afferens. Denna ökning får inte vara godtycklig, utan behöver mätas noggrant så att den segmentala koordineringens kvalitet kan optimeras efter ackumuleringen av afferens. Under terapin på POSTUROMED, modifieras det sammansatta systemet som reglerar kroppsställningen och kontrollerar postural respons. Det vore fullständigt felaktigt att tolka "proprioceptiv" uttryckt som övning eller träning av proprioceptorer eller proprioception Betydelsen av mätt justering av instabiliteten för den terapeutiska plattformen POSTUROMED Patienter kommer aldrig till terapin i ett och samma tillstånd (utvilad, inte utvilad, etc.) vilket är varför behandlingens svårighetsnivå måste anpassas efter patientens tillstånd. Patienten kanske enkelt har genomfört, låt oss säga skede fyra, men en vecka senare när han/hon är drabbad av en lättare förkylning eller är utmattad, kan samma patient uppleva det omöjligt att genomföra samma skede han/hon kanske endast kan genomföra skede två eller tre i slutet av gruppen övningar. Vid vilken punkt är målet för PPT (postural proprioceptiv terapi) ansett uppnått med POSTUROMED enligt Dr. Rasjev? När, efter ett flertal terapeutiska enheter, patienten genomför ett terapeutiskt skede som är högre än skedet han eller hon genomförde i den första sessionen, och när patienten är nöjd med hans eller hennes funktionella stabilitet (t.ex. smärtfri) Betydelsen av lämplig sekvens och passande varaktighet för övningar Om patienten inte ägnar tillräckligt med tid åt en övning och av den anledningen inte har tillräcklig kontroll över den, begränsas han eller hon till att få följande övning fel, eftersom han eller hon sannolikt kommer att öka sin användning av sina polysegmentala muskler, utan den ideala utvecklingen av segmental koordinering. (se avsnitt 5.5.) 5.4. Betydelsen av justerbarheten för frekvenserna för oscillerande rörelser vid användning av PROPRIOMED För att bygga upp postural respons i skuldergördeln använder man, som exempel, denoscillerande stången PROPRIOMED. Genom att justera frekvenskontrollen på PROPRIOMED, kan frekvenserna för de oscillerande rörelserna modifieras och på samma gång Möjliggöra utveckling av inlärda effekter, som beskrivs under 5.2. (POSTUROMED). Justering av frekvenskontrollen på PROPRIOMED resulterar i olika nivåer av svårigheter för övningarna. Dessutom har övningar med användning av PROPRIO- MED gynnsam effekt på elasticitet i vävnaden Typer av övningar som ska utföras Syftet är att utföra övningar som systematiskt blir svårare och mer och mer krävande för patientens stabilitet Betydelsen av att finna korrekt svårighetsnivå för övningarna Om patienten utför en övning som är för svår för honom eller henne, ökar han eller hon användning av de polysegmentala musklerna. Som ett resultat stimuleras inte intersegmental koordination på rätt sätt och patienten lyckas inte utveckla den sensomotoriska prestandan som han eller hon borde och kunde utveckla. Obs: Som redan omnämns i avsnitt 5.2., samma patient kan nå olika svårighetsnivåer i sin terapi vid varje session

16 6. POSTUROMED och dess inställningar Vad är POSTUROMED? Hur man använder POSTUROMED POSTUROMED är en neuroortopedisk terapeutisk apparat med en terapeutisk plattform vars stabilitet kan justeras för behandling av patologisk postural respons, i synnerhet beträffande den funktionella segmentala instabiliteten för viktbärande leder. POSTUROMED används vid neuroortopedisk rehabilitering och smärtterapi samt även vid sensomotorisk träning med följande som mål: a) funktionell (segmental) stabilisering av viktbärande leder b) del av smärtterapi, i synnerhet i samband med kronisk ryggsmärta och postural smärta som påverkar det sensomotoriska systemet. c) förebyggande koordinationsträning 6.2. Den dämpade instabiliteten för den terapeutiska plattformen (justerbar enligt behov) Den terapeutiska plattformen är monterad på patenterade speciella oscillerande element som möjliggör dämpade svävande rörelser i olika frekvensområden och en viss amplitud. Dr. Rasjev utvecklade en ny typ av aktiv postural terapi med användning av denna terapeutiska plattform år Den terapeutiska apparaten hade då inte möjlighet att ställas in för lämpliga nivåer av instabilitet för den terapeutiska plattformen, men detta är nödvändigt för att säkerställa bra terapeutiska resultat. Att kunna justera den terapeutiska plattformens instabilitet är avgörande för den mätta utvecklingen av segmental koordinering. Övningarna som utförs på POSTUROMED terapeutiska plattform resulterar i konstant svävande aktion för plattformen, vilket destabiliserar patientens kortvariga stående på ett ben. Därefter, dämpningen av de speciella patenterade oscillerande elementen verkar och plattformen tenderar att stabiliseras. Med andra ord, destabiliseringen behöver inte alltid vara för stor, men måste noggrant mätas så att patienten kan behärska den, och därigenom skapa en lärande effekt. Det främsta målet är aktiveringen av segmental koordinering och inte aktiveringen av polysegmentala muskler Bromsarna Den terapeutiska plattformens instabilitet kan ställas in genom att enkelt frigöra bromsarna belägna i hörnen på den terapeutiska plattformen. Dra upp den svarta knoppen i änden på bromsen, vrid den 90 grader, frigör den, klart Patienten känner sig trygg Destabilisering ska åstadkommas genom växlingar av kroppens gravitationscenter genom standardiserad höftböjning med ett STABILISERAT bäcken, genom målinriktade rörelser med användning av de övre extremiteterna, etc. Destabilisering ska INTE sättas igång genom ytterligare extern stimuli. (Jordbävningar är sällsynta) Om ytliga rörelser utlöses av yttre faktorer, kan vara användbart för vissa typer av sporter, men det är inte till någon nytta för utvecklingen av segmental koordinering vilket formar grunden för varje enformig aktivitet som utförs stående, sittande, etc. Under övningarna är patienten aldrig rädd och det finns ingen risk för att halka. Övningarna är fullkomligt säkra, även för patienter som nyligen fått en höftprotes. Under hela denna tid, från 1992 till 2004, har ingen drabbats av någon skada eller indisposition under postural terapi på POSTUROMED. Det enda undantaget kan vara en tydlig form av Ménières sjukdom eller liknande tillstånd för vestibulocerebellarsystemet. Bromsar: frigjord = från Bromsar: låst = till 30 31

17 7. Postural Proprioceptiv Terapi (PPT) på POSTUROMED enligt Dr. Rasjev 7.3. Grundreglerna för Postural Proprioceptiv Terapi på POSTUROMED enligt Rasjev Grundläggande kroppsposition De två komponenterna för PPT på POSTUROMED Ny övningsteknik enligt Rasjev utvecklar framåtmatning på ett selektivt sätt Nyligen utvecklade alternerande övningar på det mediala sagittalplanet, övningar som involverar rotation samt övningar med bollar, Thera-Band, etc. hjälper att utveckla framåtmatningen medan patientens uppmärksamhet avleds bort från hans eller hennes odelade koncentration på att hålla balansen medan han/hon står på ett ben. Under övningar med rätt teknik och mätta växlingar av kroppens gravitationscenter, automatiseras de nyligen aktiverade cybernetiska posturala kontrollmekanismerna för segmental koordinering Terapeutisk plattform med olika nivåer av instabilitet Detta möjliggör promenad på stället medan kroppsvikten överförs från ena benet till det andra. Under de beskrivna övningarna stimuleras patientens segmentala koordinering på rätt sätt, utan ställa för höga krav på den, t.ex. patienten behöver inte använda de ytliga polysegmentala musklerna primärt för att stabilisera stående på ett ben eller promenera på stället. Viktig princip: De standardiserade växlingarna av kroppens gravitationscenter med varje steg på plats och medan man står på ett ben hjälper att aktivera den posturala stabiliseringens kontrollmekanismer på ett lämpligt sätt Allmänna krav för postural terapi enligt Rasjev A) Innan terapi med användning av POSTUROMED måste eventuell funktionellt orsakad muskulär obalans vara eliminerad så mycket som möjligt fler detaljer tas upp i kursen. (se avsnitt 13) B) För att åstadkomma bra resultat med postural behandlingsmetoder, är det nödvändigt att optimera patientens hållning först innan någon POSTUROMED terapi. En snabb blick på grundreglerna för PPT 1. Lyft bröstkorgen utan att svanka med ryggen, sträck på kroppen utan att puta med magen; dra inte samman skulderbladen 2. Dra skuldrorna nedåt och något bakåt 3. Nyckelpunkterna för skuldergördeln och höften måste hållas så stadiga som möjligt under övningarna (se förberedande åtgärder) och måste alltid hållas i en horisontal position 4. Som för promenad på stället, lyft det fria benets fots topp från det första momentet tills foten når sitt ändläge - se illustration 5. Vaden måste hela tiden vara vertikal och avståndet "fotsula/golv" måste vara mellan 10 och max. 15 cm i ändläget! (optimal aktivering av höftstabilisatorer - gluteusmuskeln) 6. När man flyttar bak foten måste fotens topp först vidröra POSTUROMED terapeutiska plattform (inte häl eller tåvalk) 7. Höftbenskam (höger och vänster) och akromion (höger och vänster) ska uppvisa så liten svävande rörelse som möjligt 8. Lyft alltid foten i mittposition och inte under supination 9. Böj alltid det fria benet vid höften i en återhållsam adduktion och i mittposition; det lyfta knäet får aldrig nudda eller övergå det mediala sagittalplanet 10. Kasta bollen: kasta aldrig bollen högre än ungefär 60-80cm. Kasta med enbart en hand och fånga sedan med båda händerna. i 1. Lyft bröstkorgen utan att svanka med ryggen, sträck på kroppen utan att puta med magen 2. Dra skuldrorna nedåt och något bakåt. Dra inte samman skulderbladen. 3. Nyckelpunkterna för skuldergördeln och höften måste hållas så stadiga som möjligt under övningarna (se förberedande åtgärder) och måste alltid hållas i en horisontal position fel fel fel x x korrekt korrekt korrekt x x 32 33

18 Promenad på stället 4. Som för promenad på stället, lyft det fria benets fots topp från det första momentet tills foten når sitt ändläge - se illustration 8. Lyft alltid foten i mittposition och inte under supination fel korrekt Vaden måste hela tiden vara vertikal och avståndet "fotsula/golv" måste vara mellan 10 och max. 15 cm i ändläget! (optimal aktivering av höftstabilisatorer - gluteusmuskeln) 9. Böj alltid det fria benet vid höften i en återhållsam adduktion och i mittposition; det lyfta knäet får aldrig nudda eller övergå det mediala sagittalplanet fel korrekt 10 till 15cm 6. När man flyttar bak foten måste fotens topp först vidröra POSTUROMED terapeutiska plattform (inte häl eller tåvalk) Kasta och fånga 10. Kasta bollen: kasta aldrig bollen högre än ungefär 60-80cm. Kasta med enbart en hand och fånga sedan med båda händerna 60 till 80 cm Stå på ett ben 7. Höftbenskam (höger och vänster) och fel korrekt akromion (höger och vänster) ska uppvisa så liten svävande rörelse som möjligt 34 35

19 8. De 7 terapeutiska skedena för Postural Proprioceptiv Terapi (PPT) på POSTUROMED enligt Dr. Rasjev Terapiskede 0 Terapiskede 0 involverar primärt diagnos av postural respons, men är även starten för postural terapi. Vid terapiskede 0 är båda bromsarna spärrade. Stå på ett ben B) B) Efter 3 (eller 5) stegs promenad på stället, stå på ett ben i 1 till 2 sekunder. D) Om du tappar balansen, flytta inte under några omständigheter stödbenet med en knyck; håll i stället i räcket på POSTUROMED kort och släpp direkt när du återfått balansen. Fortsätt därefter din övning. 8. Promenad på stället A) Patienten kliver upp på den terapeutiska plattformen barfota eller med tunna strumpor och börjar promeneras på stället. Obs: Promenera på stället handlar om den normaliserade och passande växlingen av kroppens gravitationscenter, vilket är anledningen till att alla grundläggande regler måste iakttas. C) Därefter ta ytterligare 3 steg och stå på det andra benet som definierats i 1 till max. 2 sekunder. E) När du har tagit 3 steg på POSTUROMED i åtminstone 20 sekunder följt av 2 sekunder sående på ett ben utan att hålla i emellan, kan du gå till terapiskede ett och börja dina bollkastarövningar. Det är särskilt viktigt att foten lyfts av frontalplanet, hellre än nedanför det bakre!! Det precisa sättet att lyfta benet på är till nytta för den normaliserade växlingen av kroppens gravitationscenter. Om det fria benet och foten är lyfta nedanför den bakre delen skulle vi inte se någon signifikant växling av kroppens gravitationscenter och, av den anledningen, ingen betydande aktivering av stabiliserande postural respons. pes planus för höger fot under stående på ett ben - på ett hårt underlag ett väl format fotvalv för samma fot - på POSTUROMED Första sekvensen Andra sekvensen Första steget Andra steget Tredje steget och stå på ett ben samtidigt 1 till max. 2 sekunder Första steget Andra steget Tredje steget och stå på ett ben samtidigt 1 till max. 2 sekunder Mycket viktigt: Vid varje steg måste det fria benets fot nå samma ändposition som för stå på ett ben! Med andra ord, medan promenad på plats måste patienten koncentrera sig på att hålla samma steglängd

20 Terapiskede 1 Båda bromsarna är låsta för terapiskede Terapeutisk teknik: Detta involverar samma teknik som för promenad på stället (terapiskede 0); skillnaden är att händerna är sysselsatta med en aktivitet under stående på ett ben som kräver ökad koncentration. Föregripande framåtmatning utvecklas. Kasta bollen: endast efter att en stabil enbent position är intagen igen! Starta med att kasta bollen, ta därefter 3 steg, etc. Efter att du har gjort övningen minst 3 gånger i rad utan att ha nuddat räcket på POSTUROMED eller utan större svajningar av bröstet och bäcken, kan du inta positionen stå på ett ben och kasta bollen två gånger, följt av 3 steg på stället, etc. Du kan placera en mjuk och lätt gummiboll med en mjuk yta i ena handen; därefter, i sagittalplanet, kasta upp bollen i luften ungefär 60 till 80 cm och fånga den med båda händerna. Obs: en tennisboll har inte idealisk storlek men dess vikt utlöser gripreflexen bra och patienten behöver inte koncentrera sig mycket på att fånga bollen, vilket går stick i stäv med denna posturala terapi. Bollen kastas alltid i det mediala sagittalplanet i terapiskeden 1, 3 och 5. Svårighetsnivån höjs genom att öka antalet kast till 5 medan man håller en stabil enbent position. När du behärskar det första terapiskedet perfekt med 5 kast stående på ett ben, går du nu vidare till terapiskede 2. Första sekvensen Startposition Ändposition för foten i det första steget Ändposition för foten i det andra steget Tredje steget och stå på ett ben Kasta bollen med en hand Första sekvensen Andra sekvensen, etc Innan fånga bollen med båda händerna Fånga bollen med båda händerna 38 Första steget Andra steget Tredje steg och stående på ett ben samtidigt som positionen för kast av boll påbörjas 39